ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN STROKE NON HEMORAGIKASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN STROKEDefinisiGangguan peredaran darah diotak (GPDO) atau dikenal dengan CVA (Cerebro Vaskuar Accident) adalah gangguan fungsi syaraf yang disebabkan oleh gangguan aliran darah dalam otak yang dapat timbul secara mendadak (dalam beberapa detik) atau secara cepat (dalam beberapa jam) dengan gejala atau tanda yang sesuai dengan daerah yang terganggu.(Harsono,1996, hal 67).Stroke atau cedera cerebrovaskuler adalah kehilangan fungsi otak yang diakibatkan oleh berhentinya suplai darah ke bagian otak sering ini adalah kulminasi penyakit serebrovaskuler selama beberapa tahun. (Smeltzer C. Suzanne, 2002, hal 2131). Penyakit ini merupakan peringkat ketiga penyebab kematian di United State. Akibat stroke pada setiap tingkat umur tapi yang paling sering pada usia antara 75 85 tahun. (Long. C, Barbara;1996, hal 176).EtiologiPenyebab-penyebabnya antara lain:Trombosis ( bekuan cairan di dalam pembuluh darah otak )Embolisme cerebral ( bekuan darah atau material lain )Iskemia ( Penurunan aliran darah ke area otak)(Smeltzer C. Suzanne, 2002, hal 2131)Faktor Resiko pada StrokeHipertensiPenyakit kardiovaskuler: arteria koronaria, gagal jantung kongestif, fibrilasi atrium, penyakit jantung kongestif)Kolesterol tinggiObesitasPeningkatan hematokrit ( resiko infark serebral)Diabetes Melitus ( berkaitan dengan aterogenesis terakselerasi)Kontrasepasi oral( khususnya dengan disertai hipertensi, merkok, dan kadar estrogen tinggi)Penyalahgunaan obat ( kokain)Konsumsi alkohol (Smeltzer C. Suzanne, 2002, hal 2131)Manifestasi KlinisGejala - gejala CVA muncul akibat daerah tertentu tak berfungsi yang disebabkan oleh terganggunya aliran darah ke tempat tersebut. Gejala itu muncul bervariasi, bergantung bagian otak yang terganggu. Gejala-gejala itu antara lain bersifat:SementaraTimbul hanya sebentar selama beberapa menit sampai beberapa jam dan hilang sendiri dengan atau tanpa pengobatan. Hal ini disebut Transient ischemic attack (TIA). Serangan bisa muncul lagi dalam wujud sama, memperberat atau malah menetap.Sementara,namun lebih dari 24 jamGejala timbul lebih dari 24 jam dan ini dissebut reversible ischemic neurologic defisit (RIND)Gejala makin lama makin berat (progresif)Hal ini desebabkan gangguan aliran darah makin lama makin berat yang disebut progressing stroke atau stroke inevolutionSudah menetap/permanent(Harsono,1996, hal 67)Pemeriksaan PenunjangCT Scan Memperlihatkan adanya edema , hematoma, iskemia dan adanya infarkAngiografi serebral Membantu menentukan penyebab stroke secara spesifik seperti perdarahan atau obstruksi arteriPungsi Lumbalmenunjukan adanya tekanan normaltekanan meningkat dan cairan yang mengandung darah menunjukan adanya perdarahan MRI : Menunjukan daerah yang mengalami infark, hemoragik.EEG: Memperlihatkan daerah lesi yang spesifikUltrasonografi Dopler : Mengidentifikasi penyakit arteriovenaSinar X Tengkorak : Menggambarkan perubahan kelenjar lempeng pineal(DoengesE, Marilynn,2000 hal 292)PenatalaksanaanDiuretika : untuk menurunkan edema serebral.Anti koagulan: Mencegah memberatnya trombosis dan embolisasi.(Smeltzer C. Suzanne, 2002, hal 2131)KomplikasiHipoksia SerebralPenurunan darah serebralLuasnya area cedera(Smeltzer C. Suzanne, 2002, hal 2131)PengkajianPengkajian PrimerAirwayAdanya sumbatan/obstruksi jalan napas oleh adanya penumpukan sekret akibat kelemahan reflek batukBreathingKelemahan menelan/ batuk/ melindungi jalan napas, timbulnya pernapasan yang sulit dan / atau tak teratur, suara nafas terdengar ronchi /aspirasiCirculationTD dapat normal atau meningkat , hipotensi terjadi pada tahap lanjut, takikardi, bunyi jantung normal pada tahap dini, disritmia, kulit dan membran mukosa pucat, dingin, sianosis pada tahap lanjutPengkaian SekunderAktivitas dan istirahatData Subyektif:Kesulitan dalam beraktivitas ; kelemahan, kehilangan sensasi atau paralysis.Mudah lelah, kesulitan istirahat ( nyeri atau kejang otot )Data obyektif:Perubahan tingkat kesadaran Perubahan tonus otot ( flaksid atau spastic), paraliysis ( hemiplegia ), kelemahan umum.Gangguan penglihatanSirkulasiData Subyektif:Riwayat penyakit jantung ( penyakit katup jantung, disritmia, gagal jantung , endokarditis bacterial ), polisitemia.Data obyektif:Hipertensi arterial- Disritmia, perubahan EKG- Pulsasi : kemungkinan bervariasi - Denyut karotis, femoral dan arteri iliaka atau aorta abdominalIntegritas egoData Subyektif:Perasaan tidak berdaya, hilang harapanData obyektif:Emosi yang labil dan marah yang tidak tepat, kesediahan , kegembiraanKesulitan berekspresi diriEliminasiData Subyektif:Inkontinensia, anuriadistensi abdomen ( kandung kemih sangat penuh ), tidak adanya suara usus( ileus paralitik )Makan/ minumData Subyektif:Nafsu makan hilangNausea / vomitus menandakan adanya PTIKKehilangan sensasi lidah , pipi , tenggorokan, disfagiaRiwayat DM, Peningkatan lemak dalam darahData obyektif:Problem dalam mengunyah ( menurunnya reflek palatum dan faring )Obesitas ( faktor resiko )Sensori neural Data Subyektif:Pusing / syncope ( sebelum CVA/ sementara selama TIA )Nyeri kepala : pada perdarahan intra serebral atau perdarahan sub arachnoid.Kelemahan, kesemutan/kebas, sisi yang terkena terlihat seperti lumpuh/matiPenglihatan berkurangSentuhan : kehilangan sensor pada sisi kolateral pada ekstremitas dan pada muka ipsilateral ( sisi yang sama )Gangguan rasa pengecapan dan penciumanData obyektif:Status mental ; koma biasanya menandai stadium perdarahan , gangguan tingkah laku (seperti: letergi, apatis, menyerang) dan gangguan fungsi kognitifEkstremitas : kelemahan / paraliysis ( kontralateral pada semua jenis stroke, genggaman tangan tidak imbang, berkurangnya reflek tendon dalam ( kontralateral )Wajah: paralisis / parese ( ipsilateral )Afasia ( kerusakan atau kehilangan fungsi bahasa, kemungkinan ekspresif/ kesulitan berkata kata, reseptif / kesulitan berkata kata komprehensif, global / kombinasi dari keduanya.Kehilangan kemampuan mengenal atau melihat, pendengaran, stimuli taktilApraksia : kehilangan kemampuan menggunakan motorikReaksi dan ukuran pupil : tidak sama dilatasi dan tak bereaksi pada sisi ipsi lateralNyeri / kenyamananData Subyektif:Sakit kepala yang bervariasi intensitasnyaData obyektif:Tingkah laku yang tidak stabil, gelisah, ketegangan otot / fasialRespirasiData Subyektif:Perokok ( factor resiko )eamananData obyektif:Motorik/sensorik : masalah dengan penglihatanPerubahan persepsi terhadap tubuh, kesulitan untuk melihat objek, hilang kewasadaan terhadap bagian tubuh yang sakitTidak mampu mengenali objek, warna, kata, dan wajah yang pernah dikenaliGangguan berespon terhadap panas, dan dingin/gangguan regulasi suhu tubuhGangguan dalam memutuskan, perhatian sedikit terhadap keamanan, berkurang kesadaran diriInteraksi socialData obyektif:Problem berbicara, ketidakmampuan berkomunikasi(Doenges E, Marilynn,2000 hal 292)Diagnosa KeperawatanGangguan mobilitas fisik b.d. kerusakan neuromuskuler, kelemahan, hemiparesePasien mendemonstrasikan mobilisasi aktifKriteria hasil :a. tidak ada kontraktur atau foot dropb. kontraksi otot membaikc. mobilisasi bertahapINTERVENSI:1. Pantau tingkat kemampuan mobilisasi klien2. Pantau kekuatan otot3. Rubah posisi tiap 2 jan4. Pasang trochanter roll pada daerah yang lemah5. Lakukan ROM pasif atau aktif sesuai kemampuan dan jika TTV stabil6. Libatkan keluarga dalam memobilisasi klien7. Kolaborasi: fisioterapi2. Perubahan perfusi jaringan serebral b.d terputusnya aliran darah : penyakit oklusi, perdarahan, spasme pembuluh darah serebral, edema serebralDibuktikan oleh :Perubahan tingkat kesadaran , kehilangan memoriPerubahan respon sensorik / motorik, kegelisahanDeficit sensori , bahasa, intelektual dan emosionalPerubahan tanda tanda vitalTujuan Pasien / criteria evaluasi ;Terpelihara dan meningkatnya tingkat kesadaran, kognisi dan fungsi sensori / motorMenampakan stabilisasi tanda vital dan tidak ada PTIKPeran pasien menampakan tidak adanya kemunduran / kekambuhanIntervensi :Independen - Tentukan factor factor yang berhubungan dengan situasi individu/ penyebab koma / penurunan perfusi serebral dan potensial PTIK Monitor dan catat status neurologist secara teratur Monitor tanda tanda vitalEvaluasi pupil (ukuran bentuk kesamaan dan reaksi terhadap cahaya )Bantu untuk mengubah pandangan , misalnay pandangan kabur, perubahan lapang pandang / persepsi lapang pandangBantu meningkatakan fungsi, termasuk bicara jika pasien mengalami gangguan fungsiKepala dielevasikan perlahan lahan pada posisi netral. Pertahankan tirah baring , sediakan lingkungan yang tenang , atur kunjungan sesuai indikasiKolaborasiberikan suplemen oksigen sesuai indikasiberikan medikasi sesuai indikasi : Antifibrolitik, misal aminocaproic acid ( amicar ) Antihipertensi Vasodilator perifer, missal cyclandelate, isoxsuprine. ManitolKurang kemampuan merawat diri b.d. kelemahan, gangguan neuromuscular, kekuatan otot menurun, penurunan koordinasi otot, depresi, nyeri, kerusakan persepsiKemampuan merawat diri meningkatKriteria hasil :a. mendemonstrasikan perubahan pola hidup untuk memenuhi kebutuhan hidup sehari-harib. Melakukan perawatan diri sesuai kemampuanc. Mengidentifikasi dan memanfaatkan sumber bantuanINTERVENSI :1. Pantau tingkat kemampuan klien dalam merawat diri2. Berikan bantuan terhadap kebutuhan yang benar-benar diperlukan saja3. Buat lingkungan yang memungkinkan klien untuk melakukan ADL mandiri4. Libatkan keluarga dalam membantu klien5. Motivasi klien untuk melakukan ADL sesuai kemampuan6. Sediakan alat Bantu diri bila mungkin7. Kolaborasi: pasang DC jika perlu, konsultasi dengan ahli okupasi atau fisioterapi4. Risiko cedera b.d. gerakan yang tidak terkontrol selama penurunan kesadaranKlien terhindar dari cedera selama perawatanKriteria hasil :a. Klien tidak terjatuhb. Tidak ada trauma dan komplikasi lainINTERVENSI:1. Pantau tingkat kesadaran dan kegelisahan klien2. Beri pengaman pada daerah yang sehat, beri bantalan lunak3. Hindari restrain kecuali terpaksa4. Pertahankan bedrest selama fase akut5. Beri pengaman di samping tempat tidur6. Libatkan keluarga dalam perawatan7. Kolaborasi: pemberian obat sesuai indikasi (diazepam, dilantin dll)Kurang pengetahuan (klien dan keluarga) tentang penyakit dan perawatan b.d. kurang informasi, keterbatasan kognitif, tidak mengenal sumberPengetahuan klien dan keluarga tentang penyakit dan perawatan meningkat.Kriteria hasil :a. Klien dan keluarga berpartisipasi dalam proses belajarb. Mengungkapkan pemahaman tentang penyakit, pengobatan, dan perubahan pola hidup yang diperlukanINTERVENSI:1. Evaluasi derajat gangguan persepsi sensuri2. Diskusikan proses patogenesis dan pengobatan dengan klien dan keluarga3. Identifikasi cara dan kemampuan untuk meneruskan progranm perawatan di rumah4. Identifikasi factor risiko secara individual dal lakukan perubahan pola hidup5. Buat daftar perencanaan pulangKetidakefektifan bersihan jalan napas b.d kerusakan batuk, ketidakmampuan mengatasi lenderKriteria hasil: Pasien memperlihatkan kepatenan jalan napasEkspansi dada simetrisBunyi napas bersih saat auskultasiTidak terdapat tanda distress pernapasanGDA dan tanda vital dalam batas normalIntervensi:- Kaji dan pantau pernapasan, reflek batuk dan sekresiPosisikan tubuh dan kepala untuk menghindari obstruksi jalan napas dan memberikan pengeluaran sekresi yang optimal Penghisapan sekresiAuskultasi dada untuk mendengarkan bunyi jalan napas setiap 4 jamBerikan oksigenasi sesuai advisPantau BGA dan Hb sesuai indikasiPola nafas tak efektif berhubungan dengan adanya depresan pusat pernapasanTujuan : Pola nafas efektifKriteria hasil:RR 18-20 x permenitEkspansi dada normalIntervensi : Kaji frekuensi, irama, kedalaman pernafasan.Auskultasi bunyi nafas.Pantau penurunan bunyi nafas.Pastikan kepatenan O2 binasalBerikan posisi yang nyaman : semi fowlerBerikan instruksi untuk latihan nafas dalamCatat kemajuan yang ada pada klien tentang pernafasanA. Pengkajian Keperawatan 1. Identitas Nama : Ny. R Diagnosa : Stroke HemorogikUmur : 40 tahun Tgl dan Jam Masuk : 24 Juli 2009 Jenis Kelamin : Perempuan Sumber Informasi : CM dan keluarga Agama : Islam Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Suku / Bangsa : Jawa / Indonesia Alamat : Gebog Kota Kudus Pendidikan : SD 2. Status Kesehatan Saat ini - Keluhan utama : Klien mengatakan pusing dan muntahP : Saat bergerak Q : seperti diremas remasR : Nyeri pada kepala S : Skala 4 T : Waktu tidak tentu- Alasan Masuk Rumah Sakit Keluarga klien mengatakan, klien muntah-muntah 3 hari sebelum di bawa ke rumah sakit 24 Juli 2009 dan dalam keadaan cemas (apatis) di rumah. RPS : Klien sakit sejak 3 hari lalu dibawa ke rumah mantri desa setempat kemudian di rujuk ke rumah sakit melalui IGD dengan dipasang infus RL 20 tpm dan terapi piracetam 4 x 3 gr. Kemudian dipindah di B II 3. Riwayat Kesehatan yang Lalu a. Penyakit yang pernah dialami : Klien mengatakan punya riwayat hipertensi. b. Alergi : Klien mengatakan tidak mempunyai alergi terhadap makanan dan obat-obatan. c. Obat-obatan : Klien mengatakan tidak terlalu sering mengkonsumsi obat-obatan yang dijual di warung dan klien juga minum obat dari resep mantri dan dokter. 4. Riwayat Kesehatan Keluarga a. Genogram Keterangan : : Laki-laki : Perempuan : Klien : Satu Rumah : Ibu klien menderita hipertensi : Meninggalb. Penyakit yang pernah di derita anggota keluarga klien mengatakan ibu klien menderita penyakit hipertensi. c. Penyakit yang sedang di derita oleh keluarga Klien mengatakan dalam keluarganya yaitu ibu, menderita penyakit hipertensi. 5. Riwayat Kesehatan Lingkungan a. Kebersihan Rumah dan Lingkungan Klien mengatakan kebersihan rumah terjaga. b. Kemungkinan terjadinya bahaya Daerah klien dekat dengan gunung dan di lingkungan klien tidak begitu aman. 6. Data Biologis a. Pola Pernafasan Pernafasan melalui hidung, klien tidak mengalami sesak nafas. b. Kebutuhan Nutrisi Data sebelum sakit : Klien makan dengan frekuensi 3x/hari dengan porsi makan 1 piring jenisnya yaitu nasi dan lauk pauk. Data selama sakit : Klien makan 3x/hari dengan habis 1/2 porsi yaitu nasi, lauk-pauk dan sayuran. A : BB sebelum sakit : 43 kg BB selama sakit : 39 kg TB : 150 cm B : GDS I: 157 mg/dl GDS II :150 mg/dlC : Mukosa bibir kering. Turgor kulit cukup. D : Nasi, lauk pauk dan sayur c. Kebutuhan Eliminasi Data sebelum sakit BAB : klien mengatakan setiap hari BAB 1x/hari dengan warna kuning kecoklatan, konsistensi lembek dan BAB pada waktu pagi hari, klien tidak menggunakan obat pencahar. Data selama sakit BAB : klien mengatakan selama sakit, klien BAB 2x/hari dengan warna kecoklatan, konsistensi agak keras dan BAB pada waktu pagi hari. Data sebelum sakit : Pasien BAK dengan frekuensi 5-6 x/hari, warna kuning pekak seperti teh dengan bau khas. Data selama sakit : Klien terpasang kateter (sementara) 4 hari yang lalu. d. Kebutuhan Istirahat Tidur Klien tidur mulai pukul 21.30 WIB, selama + 6-7 jam, klien mengatakan tidak ada kesulitan dalam tidur siang maupun malam. Sebelum ataupun selama sakit. e. Kebutuhan Aktivitas dan LatihanKeluarga klien mengatakan, dalam melakukan aktivitas seperti makan dan minum obat klien dibantu oleh keluarga. Sebelum sakit : klien melakukan aktivitasnya dengan mandiri dan tanpa bantuan orang lain. Setelah sakit : klien mengatakan kalau klien mengalami gangguan dalam memenuhi aktifitasnya, klien memerlukan bantuan dan pengawasan. Kode tingkat fungsi : 2 memerlukan bantuan dan pengawasan orang lain karena kelemahan fisik. 7. Kebutuhan Psikososial a. Pola pikir dan persepsi Klien tidak menggunakan alat bantu kacamata dan alat pendengaran. Keluarga klien mengatakan bahwa klien tingkat sensitivitasnya nyeri agak meningkat, dengan skala nyeri 2-3 dari 1-10. b. Persepsi Klien terhadap Penyakitnya Klien berpikir bahwa keadaan yang dialaminya saat ini adalah sebuah ujian dari Allah. Keluarga klien berharap setelah sembuh klien dapat melakukan kegiatan sehari-hari tanpa ada masalah. c. Suasana hati/air muka/sikap Klien mengatakan suasana hatinya saat ini merasa sedih, muka terlihat sedih dan lemas. d. Hubungan / komunikasi / sosialisasi Klien mengalami kesulitan dalam berhubungan maupun komunikasi dengan orang lain karena klien tidak bisa berbicara dengan jelas. e. Kebutuhan seksual Keluarga klien mengatakan hubungan kasih sayang klien dengan keluarganya tidak ada masalah. Klien mendapatkan perhatian penuh dari keluarganya, terutama dari suaminya. f. Pertahanan koping Dalam mengambil keputusan klien dibantu oleh keluarganya yaitu suami, saat mengalami masalah klien mencari pertolongan. 8. Data Spiritual a. Sumber kekuatan klien adalah keluarganya. b. Klien menganggap Allah adalah hal yang sangat penting bagi klien. c. Klien beribadah sesuai dengan ajaran agama yang dianutnya yaitu Islam, setelah sakit klien perlu dibantu dalam beribadah. 9. Pemeriksaan Fisik a. Tingkat Kesadaran Kesadaran klien yaitu apatis (terlihat mengantuk tetapi mudah dibangunkan dan reaksi penglihatan, pendengaran dan perabaan normal). M: 4 V : 3 E : 6Nilai total 14b. Penampilan Klien terlihat lemah dan pucat c. Vital sign Tensi : 120/90 mmHg, suhu : 36,7OC, Nadi : 64 x/mnt d. Kepala Bentuk : Mesocepal, tidak terdapat benjolan. Rambut : berwarna hitam, kebersihan cukup, terdapat rontok dan sedikit ketombe. e. Kulit Turgor cukup,terdapat lesi pada punggung klien, warna kulit sawo matang. f. Mata Sklera tidak ikterik, pupil kanan dan kiri bereaksi terhadap cahaya, konjungtiva tidak anemis. g. Hidung Bentuk simetris, agak sedikit kotor, tidak terdapat polip. h. Telinga Telinga kanan dan kiri normal dalam pendengaran, dan klien tidak menggunakan alat bantu pendengaran. i. Dada Pemeriksaan Jantung Inspeksi : Ictus cordis tidak nampak Palpasi : Ictus cordis tidak teraba muklavikula IV-V Perkusi : bunyi pekak Auskultasi : bunyi jantung terdengar jelas (S1 dan S2) j. Paru-paru Inspeksi : Bentuk dada simetris Palpasi : Vocal fremitus kanan dan kiri sama. Perkusi : terdengar bunyi sonor Auskultasi : Suara nafas terdengar wheezing k. Abdomen Inspeksi : Bentuk datar/simetris Auskultasi : Peristaltik usus 10x/mnt Perkusi : terdengar suara thympani Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan l. Genetalia Tidak terdapat hemoroid, dan pemasangan kateter pada hari ke-4m. Ekstremitas atas dan bawah Klien mengatakan pada bagian kanan/ekstremitas atas sebelah kanan tidak bisa digerakkan, tingkat kekuatan otot 1 yaitu tidak ada gesekan, teraba/terlihat adanya kontraksi otot 10% dalam melakukan ROM klien dapat melakukan miring kanan dan kiri, pada ekstremitas atas atau lengan kanan terpasang infus RL 20 tpm, tidak terdapat oedem pada ekstremitas atas dan bawah. Pengkajian Neurologi : a. Pengkajian Kranial 1) Nervus I Olfatorius : Tidak ada gangguan 2) Nervus II Optikus : Terdapat gangguan penglihatan 3) Nervus III Okulomotoris : Dilatasi reaksi pupil normal, terjadi pengecilan pupil ketika ada pantulan cahaya. 4) Nervus IV Troklearis : Tidak ada gangguan dalam pergerakan bola mata. 5) Nervus V Tigeminus : Tidak ada gangguan pada kornea kanan dan kiri. 6) Nervus VI Abdusen : Tidak dapat menggerakkan bola mata ke samping. 7) Nervus VII Fasialis : Terdapat gangguan pada otot wajah. 8) Nervus VIII Auditorius : Tidak ada gangguan pendengaran. 9) Nervus IX Vagus : Ada gangguan dalam kemampuan menelan. 10) Nervus X Vagus : Palatum simetris, periksa keras bicara klien. 11) Nervus XI Asesorius : Kepala klien susah digerakkan dan susah mengangkat bahu. 12) Nervus XII Hipoglosus : Respon lidah tidak baik, klien tidak bisa menggerakkan lidah dari sisi yang satu ke yang lain, terdapat kesulitan dalam menelan. b. Pengkajian Reflek a. Reflek fisiologis 1) Reflek kornea : berkedip (baik) 2) Reflek faring : + 3) Reflek cahaya : + 4) Reflek abdominal : + 5) Reflek kremaster : + 6) Reflek anal : - 7) Reflek bulbocavernosa : - 8) Reflek bicep : fleksi lengan bawah kanan : - dan fleksi lengan bawah kiri : + 9) Reflek tricep : pada lengan kanan : - pada lengan kiri : + 10) Reflek brachioradilia : pada pergelangan tangan kanan : - pada pergelangan tangan kiri : + 11) Reflek quandriceps : + b. Reflek Patologis 1. Reflek Hofman Tromner : jari tangan kanan : - jari tangan kiri : + 2. Reflek Jaw : + 3. Reflek Babinski : + 4. Reflek Chaddock : + 5. Reflek Oppenheim : + c. Reflek Regresi 1. Reflek Glabella : - 2. Reflek Snout : - 3. Reflek Svcking : - 4. Reflek graps : telapak tangan kanan : - Telapak tangan kiri : + 5. Reflek Palmomental : + c. Pengkajian tingkat kesadaranGCS : M : 4V : 3 E : 6 KO : Oedem ROM : 10. Pemeriksaan Penunjang a. Data Laboratorium Tanggal 24-Agustus-2008 Jam : 17.45WBC : 13,3 H 103/mm3 RBC : 4,47 106/mm3 HGB : 14,0 g/dlHCT : 36,2 % PLT : 393 H 103/mm3 DIFF : % Lym : 13,9 L % (17,0-48,0) % MOT : 2,4 L % (4,0-10,0) % GRA : 83,7 H % (43,0-76,0) MCU : 81 mm3 (80-97) MCH : 31,2 pg (2 6,5-33,5) MCHT : 38,6 H g/dl (31,5-35,0) RDW : 15,1 H % (10,0-15,0) MPV : 6,4 L m3 (6,5-11,0) PDW : 10,3 % (10,0-18,0) # Lym : 1,8 103/mm3 (1,2-3,2) # MON : 0,3 L 103/mm3 (0,3 0,8) # GRA : 11,2 H 103/mm3 (1,2-6,8) I. PENGKAJIAN A. Indntitas Klien 1. Inisial Klien : Yn. S 2. Umur : 70 tahun 3. Jenis Kelamin : Prempuan 4. Alamat : Patebon Kendal 5. Agama : Islam B. Riwayat Keperawatan 1. Keluhan utamaAnggota gerak bagian kanan lemas 2. Riwayat penyakit sekarang3 hari yang lalu pasien jatuh , lalu sulit bicara, anggota gerak bagian kanan lemas. 3. Riwayat penyakit dahuluHipertensi sejak 5 tahun terakhir. 4. Riwayat pennyakit keluargaTidak ada keluarga klien yang menderita penyakit DM, hipertensi, jantung, dan pernafasan. C. Pengkajian Primer 1. AirwayTidak ada sumbatan jalan nafas 2. BreathingRR : 22x/mnt, menggunakan O2 kanul : 2 liter/mnt, SPO2 : 100 3. CirculationTD :195/93 mmhg, N : 85x/mnt, S : 36,5c , Akral dingin 4. DisabilityGCS : 7 E : 3 , M : 3 , V : 1 D. Pengkajian Sekunder 1. Kepala : bentuk mesocepal, rambut beruba , ikal , danmudah dicabut 2. Mata : congjtiva anemis habis 3. Telinga : tidak ada serumen 4. Hidung : tidak ada sekret, terpasang NGT 5. Mulut : mukosa bibir lebab, gigi masih ada 6. Leher : tidak ada pebesaran kelenjar tiroid 7. Abdomen : I : datarAa : bising usus 30x/mntPa : hepar tak terabaPe : timpani 8. Genetalia : bersih, terpasang DC 9. extremitasatas : akral tidak dingin, sianosal tidak, edema ,terpasanginfus.Bawah : akral dingin, sianosis tidak, edema tidak, varisestidak. 10. KulitWarna : pucat pada bagian wajahAkral : hangatTurgor : jelek E. Pemeriksaan penunjang1. Hasil laboratorium tanggal 22-3-2012WBCEYMOGRLY%MO%GR%RBCHGBHCTMCVMCHMCHCROWPLTPCTMPVPOW11,3 1,6 0,29,514,11,884,15,2111,633,664,422,234,519,72260,1607,112,610/uL10/uL10/uL10/uL%%%10/uLg/dl%FlPdg/dl%10/uL%FlFl(4,0 11,0)(1,4 3,0)(0,1 0,7)(2,8 5,8)(25,0 45,0)(4 7)(45 70)(3,5 5,6)(11 18)(32 54)(79 101)(26 36)(31 37)(11,5 14,5)(120 500)(0,130 0,280)(6- 17)(11,5 14,5)2. Terapi medikInf. Rl 20x/mntNeurotom 3 x 1 grCefotaxime 3 x 500mgMetronidasol captopril 3 x 25 grNifiditin 3 x 5 grRanitidin 2,5 mg3. Diit sondeB. Analisa DataTgl/JamData FokusProblemEtiologiTtd11/8/200912.30DS : Klien mengatakan kepalanya pusing. P : saat bergerak Q : seperti diremas. R : nyeri pada kepala S : skala 4 T : waktu tidak tentu.DO : Klien tampak kesakitan, gelisah. TTV :Td : 120/90 mmHg, S : 36,7OC, N : 64 x/mntHasil ST Scan : kesan stroke hemorogikGangguan perfusi jaringan otak. Perdarahan intra cerebral11/8/200916.00DS : klien mengatakan tangannya sebelah kanan tidak bisa digerakkan. DO : tangan sebelah kanan tidak bisa digerakkan. Tonus: tangan kanan menurun N (kiri). KO : Oedem ROM : Gangguan mobilitas fisik.Hemiplegia11/8/200918.00DS : Klien mengatakan tidak nafsu makan, kesulitan dalam menelan. DO : - Makanan yang disediakan masih setengah porsi. Klien tampak makan habis porsi. A :BB sblm sakit:43 kg BB selama sakit : 39 kg TB : 150 cm B : GDS : 157 mg/dl C : Mukosa bibir kering. Turgor kulit cukup. D : Nasi, lauk pauk dan sayur .Resiko gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh.Kelemahan otot mengunyah dan menelan12/8/200910.30DS : Klien mengatakan dadanya sesak waktu batuk dan batuknya susah dikeluarkan. DO : Klien bernafasnya tampak kesusahan terdengar ronchi. Resiko terjadinya ketidak efektifan bersihan jalan nafas. Menurunnya reflek batuk dan imobilisasi.12/8/200913.00DS : klien mengatakan kalau punggung sebelah kanan agak sakit. DO : - di punggung klien sebelah kanan ada lecet-lecet. - wajah klien tampak menahan sakit. Gangguan integritas kulit. Tirah baring lama.12/8/200918.00DS : Klien mengatakan agak sulit berbicara dengan jelas. DO : Klien kelihatan kesulitan untuk berbicara. Gangguan komunikasi verbal. Terganggunya nervus 12 C. Diagnosa Keperawatan dan Prioritas Diagnosa 1. Gangguan perfusi jaringan otak b.d pendarahan intra cerebral ditandai dengan : DS : klien mengatakan kepalanya pusing. P : saat bergerak Q : seperti diremas. R : nyeri pada kepala S : skala 4 T : waktu tidak tentu.DO : klien tampak kesakitan, gelisah. TTV : T : 120/90 mmHg S : 36,7 x/mnt N : 64 x/mnt2. Gangguan mobilitas fisik b.d hemiplegia ditandai dengan : DS : Klien mengatakan tangannya sebelah kanan tidak bisa digerakkan. DO : Tangan sebelah kanan tidak bisa digerakkan. Tonus : tangan kanan menurun, cu (kiri) Kekuatan otot : oedem : ROM : 3. Resiko gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d kelemahan otot mengunyah dan menelan ditandai dengan :DS : klien mengatakan tidak nafsu makan, kesulitan dalam menelan DO :- makanan yang disediakan masih setengah porsi -klien makan tampak pelan-pelan dan makannya sedikit-sedikit dan disuapinA :BB sblm sakit:43 kg BB selama sakit : 39 kg TB : 150 cm B : GDS : 157 mg/dl C : Mukosa bibir kering. Turgor kulit cukup. D : Nasi, lauk pauk dan sayur 4. Resiko terjadinya ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d menurunnya reflek batuk dan imobilisasi ditandai dengan :DS : klien mengatakan dadanya sesak waktu batuk dan batuknya susah dikeluarkanDO : klien bernafasnya tampak kesusahan5. Resiko gangguan integritas kulit b.d tirah baring lama ditandai dengan :DS : klien mengatakan kalau punggung sebelah kanan agak sakitDO : dipunggung klien tampak menahan sakit6. Gangguan komunikasi verbal b.d terganggunya nervus 12 ditandai dengan : DS : klien mengatakan agak kesulitan berbicara. DO : klien kelihatan kesulitan berbicara. D. Planning / IntervensiTgl/JamNo. DxTujuan dan Kriteria HasilIntervensiRasional11/08/0912.301Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam klien perfusi jaringan otaknya dapat tercapai dengan optimal dengan KH :- klien tidak gelisah- tidak ada keluhan nyeri kepala- TTV normal- observasi dan catat TTV tiap 2 jam sekali- berikan kepala lebi tinggi- anjurkan klien untuk bed rest total- berikan penjelasan kepada keluarga tentang sebab-sebab gangguan perfusi jaringan otak dan akibatnya- kolaborasi dengan tim dokter dalam pemberian( piracetam 4 x 3 gr)Untuk mengetahui setiap perubahan yang terjadi pada klien secara dini dan untuk penetapan tindakan yang tepat- mengurangi tekanan arteri dengan meningkatnya draimage vena- untuk mencegah pendarahan ulang- keluarga berpartisipasi lebih dalam proses penyembuhan- memperbaiki sel yang masih reviseabel11/08/0916.302Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam klien mampu melaksanakan aktivitas fisik sesuai dengan kemampuannya dengan KH :- tidak terjadi kontraktur sendi- bertambahnya kekuatan otot- klien menunjukkan tindakan untuk meningkatkan mobilitas- ubah posisi klien tiap 2 jam- ajarkan klien untuk melakukan latihan gerak aktif pada ekstrimitas yang tidak sakit- lakukan gerak pasif pada ektrimitas yang sakit- observasi KU- Kolaborasi dengan fisioterapi- menurunkan resiko terjadinya iskemia jaringan akibat sirkulasi darah yang jelek pada derah yang tertekan- gerakan aktif memberikan massa, tonus, dan kekuatan otot serta memperbaiki fungsi jantung dan pernafasan- otot akan kehilangan tonus dan kekuatannya bila tidak dilatih untuk digerakkan- untuk mengetahui kebutuhan nutrisi klien11/08/0912.003Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam, tidak ada gangguan nutrisi lagi pada klien dengan KH :- BB dapat dipertahankan / ditingkatkan- Nafsu makan bertambah- tentukan kemampuan klien dalam mengunyah, menelan- letakkan posisi kepala lebih tinggi pada waktu selama dan sesudah makan- berikan makan dengan perlahan pada lingkungan yang tenang- anjurkan klien menggunakan sedotan meminum cairan- untuk menetapkan jenis makanan yang akan diberikan pada klien- untuk klien lebih mudah menelan karena gaya gravitasi- klien dapat berkonsentrasi pada mekanisme makan tanpa adanya distraksi- menguatkan otot tasial dan otot menelan dan menurunkan resikoterjadinya tersedak12/08/0910.304Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam klien jalan nafasnya tetap efektif dengan KH :- klien tidak sesak nafas- tidak terdapat ronchi- observasi pola dan frekuensi nafas dan bunyi nafas- berikan intake yang adekuat- berikan penjelasan kepada klien dan keluarga tentang sebab dan akibat ketidak efektifan jalan nafas- Rubah posisi tiap 2 jam sekali- untuk mengetahui ada tidaknya ketidak efektifan jalan nafs- air yang cukup dapat mengencerkan secret- klien dan keluarga mau berpartisispasi dalam mencegah terjadinya ketidak efektifan bersihan jalan nafas- perubahan posisi dapat melepaskan secret dari saluran nafas12/08/0915.305Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam klien mampu mempertahankan keutuhan kulit, dengan KH :- tidak ada tanda-tanda kemerahan / luka- nyeri berkurang- observasi keadaan kulit pasien- jaga kebersihan dan kelembaban kulit- rubah posisi tiap 2 jam- untuk mengetahui keadaan kulit pasien secara dini dan untuk penetapan tindakanb yang tepat- mempertahakan keutuhan kulit- menghindari tekanan dan meningkatnya aliran darahDAFTAR PUSTAKALong C, Barbara, Perawatan Medikal Bedah, Jilid 2, Bandung, Yayasan Ikatan Alumni Pendidikan Keperawatan Pajajaran, 1996Tuti Pahria, dkk, Asuhan Keperawatan pada Pasien dengan Ganguan Sistem Persyarafan, Jakarta, EGC, 1993Pusat pendidikan Tenaga Kesehatan Departemen Kesehatan, Asuhan Keperawatan Klien Dengan Gangguan Sistem Persarafan , Jakarta, Depkes, 1996Smeltzer C. Suzanne, Brunner & Suddarth, Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah, Jakarta, EGC ,2002Marilynn E, Doengoes, 2000, Rencana Asuhan Keperawatan, Edisi 3, Jakarta, EGC, 2000Harsono, Buku Ajar : Neurologi Klinis,Yogyakarta, Gajah Mada university press, 1996