richiesta di ricovero alla clinica foniatrica · ecg rm tc ecografia elettromiografia 1 di 3. 2r 2s...
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Richiesta di ricovero alla Clinica FoniatricaCompilare tutti i campi in digitale o in stampatello e inviare a: MAIL o via fax: N TEL
1a
1b
1c
1d
2c
2b
2a
1. DATI DEL PAZIENTE
2. ANAMNESI E ATTUALI CONDIZIONI CLINICHE DEL PAZIENTE
Data
Mod
. 9.2
Rev
. 11
01/0
9/20
15
Cognome
Nato a
Città
Telefono
Altezza del paziente (m) Peso del paziente (Kg) Data inizio patologia
Diagnosi di natura e sede della lesione, che giustifica il ricovero
Nome
Provincia
Provincia
E-mail (facoltativo)
il
CAP
Il paziente necessita di isolamento per malattie contagiose
M F
Si No
2d
Obiettivo riabilitativo
2e
2f
2g
Reparto
Terapia in atto
Quando
Precedenti ricoveri per riabilitazione Si No
Ha subito intervento chirurgico
Data
SiQuale
2h Esami strumentali eseguiti: (IMPORTANTE: allegare eventuali referti)
ECG RM TC Ecografia Elettromiografia
1 di 3
2r
2s
2q
2t
Condizioni generali
Stato della coscienza
Difficoltà respiratorie
Alimentazione
Tracheostomia in atto
Lesioni da decubito
Motilità volontaria Arto superiore destro
Arto inferiore destro
Arto superiore sinistro
Arto inferiore sinistro
Vescica
Alvo
Tossicomania, tossicofilia, alcolismo
Collabora
3. DEFICIT MOTORI, NEUROPSICOLOGICI E DEL LINGUAGGIO
3a
3b
Buone
Vigile
Si
Conservata
Conservata
Conservata
Conservata
Si
Si *
Continente
Si
Continente
per OS
Si
Discrete
Obnubilato
No
Limitata
Limitata
Limitata
Limitata
No
No
Incontinente
No
Incontinente
Enterale
No
Assente
Assente
Assente
Assente
Scadenti
Confuso
si, con necessità di ossigeno-terapia
Parenterale
2i
2m
2n
2o
2p
2l
Limitazioni articolari
Seduta3c SiNo No
Afasia Disartria Aprassia No
Mantiene posizione Eretta Si
Deambula
Controindicazioni al carico
De icit neuropsicologici e del linguaggio
Disfagia
3d
3e
3f
3g Si No
* Specificare durataSi * No
Si No
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Si
Si
Si
Si
Si
No
No
No
No
No
Il paziente fissa e segue con lo sguardo
Esegue ordini
Presenta agitazione psico-motoria
Si alimenta per OS
Presenta ipertermie e/o infezioni ricorrenti
MEDICO CHE PROPONE IL RICOVERO
ESITO DELLA RICHIESTA DI RICOVERO
4. SINDROME POST-COMATOSA(Se il paziente ha avuto periodo di coma per il quale viene chiesto ricovero, si prega di compilare questa sezione)
(sezione riservata alla Fondazione Santa Lucia Irccs)
Codice idenificativo regionale (se assegnato al medico)
Recapito telefonico del Medico
Annotazioni/Motivazione
Reparto
Email o fax a cui la Fondazione Santa Lucia deve inviare risposta
Firma del MedicoData
Richiesta accettata Paziente in lista d’attesa
Richiesta respinta Paziente verrà chiamatoper valutazione
Si richiedono ulteriori informazioni
Si
Si
No
No
Muove spontaneamente uno o più arti
È in postura di decorticazione o decerebrazione
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4e
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Firma per la Commissione MedicaData
Cognome Nome
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