richtlijnen inzake het omgaan met medische gegevens

Richtlijnen inzake het omgaan met medische gegevens Januari 2010

Richtlijnen inzake het omgaan met medische gegevens Vastgesteld door de Algemene Vergadering van de KNMG op 15 december 2009, in werking getreden op 1 januari 2010. www.knmg.nl/publicatie/medischegegevens www.knmg.nl/dossier/medischegegevens Overname van teksten uit deze Richtlijnen is toegestaan onder vermelding van de volledige bronvermelding: Richtlijnen inzake het omgaan met medische gegevens, KNMG, januari 2010. Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst Postbus 20051 3502 LB Utrecht www.knmg.nl

http://www.knmg.nl/dossier/medischehttp://www.knmg.nl/

Inhoud

Inhoud Voorwoord Leeswijzer

1 Dossier en bewaartermijn......................................................................................... 2 1.1 Dossierplicht........................................................................................................................... 2 1.2 Omvang van het dossier ........................................................................................................ 3 1.3 Persoonlijke werkaantekeningen ......................................................................................... 4 1.4 Beheer van dossier ................................................................................................................. 5 1.5 Eigendom van het dossier ..................................................................................................... 5 1.6 Overdracht dossier bij ontstentenis van de arts ................................................................. 6 1.7 Overdracht dossier bij verandering van (huis)arts ............................................................ 6 1.8 Digitaliseren van papieren dossiers en documenten........................................................... 7 1.9 Bewaartermijnen ................................................................................................................... 7

1.9.1 Hoofdregel .................................................................................................................. 7 1.9.2 Afwijken van hoofdregel ............................................................................................ 8

2 Patintenrechten met betrekking tot het dossier .................................................11 2.1 Inzage en afschrift van het dossier..................................................................................... 11 2.2 Verklaring toevoegen aan dossier, recht op correctie en afscherming........................... 12 2.3 Recht op verwijdering en vernietiging .............................................................................. 13 2.4 Het beroepsgeheim en het recht op geheimhouding......................................................... 14

2.4.1 Het beroepsgeheim ................................................................................................... 14 2.4.2 Algemene uitzonderingen op het beroepsgeheim..................................................... 16

3 Omgaan met medische gegevens: enkele specifieke situaties..............................19 3.1 Algemeen uitgangspunt bij gegevensverstrekking op verzoek van derden ................... 19 3.2 Geneeskundige verklaringen .............................................................................................. 20 3.3 Rechtstreeks betrokkenen en vervanger ........................................................................... 21 3.4 Verwijsbrief en specialistenbrief........................................................................................ 22 3.5 Gegevensverstrekking aan vertegenwoordigers ............................................................... 23

3.5.1 Gegevens aan vertegenwoordigers van minderjarigen ............................................. 23 3.5.2 Informatie aan ouders na echtscheiding ................................................................... 25 3.5.3 Meerderjarige wilsonbekwamen............................................................................... 26

3.6 Gegevensverstrekking na de dood ..................................................................................... 26 3.7 Gegevensverstrekking in het kader van de Wet Bopz ..................................................... 29 3.8 Gegevensverstrekking in het kader van de Wet publieke gezondheid ........................... 30 3.9 Medische keuringen............................................................................................................. 32 3.10 Gegevensverstrekking in het kader van arbeid, arbeidsverzuim en rentegratie ......... 34 3.11 Gegevensuitwisseling in het kader van wettelijke sociale verzekeringen....................... 35 3.12 Gegevensverstrekking in het kader van letselschade en private schadeverzekeringen 36 3.13 Gegevensuitwisseling met zorgverzekeraars..................................................................... 38 3.14 Gegevensverstrekking aan levensverzekeraar na overlijden .......................................... 39 3.15 Gegevensuitwisseling in het kader van indicatiestelling Wmo/ AWBZ ......................... 40 3.16 Elektronische gegevens ....................................................................................................... 41 3.17 Identificatie .......................................................................................................................... 43 3.18 Beeld- en geluidsopnamen .................................................................................................. 44 3.19 Informatie in het kader van incidentmeldingen ............................................................... 46 3.20 Gegevensverstrekking aan de IGZ..................................................................................... 48

Inhoud

3.21 Gebruik van gegevens voor wetenschappelijk onderzoek, statistiek en onderwijs ....... 49 3.22 Verwijsindex risicojongeren, kindermishandeling en huiselijk geweld ......................... 51

3.22.1 Verwijsindex Risicojongeren ................................................................................... 51 3.22.2 Kindermishandeling.................................................................................................. 53 3.22.3 Huiselijk geweld ....................................................................................................... 54

3.23 Politie en justitie .................................................................................................................. 54 3.24 De arts in rechte................................................................................................................... 57

3.24.1 De arts als getuige..................................................................................................... 57 3.24.2 De arts als aangeklaagde........................................................................................... 58

Bijlage I : Weigeringsbriefje .................................................................................. 60

Bijlage II : De prijs van een afschrift .....................................................................62

Bijlage III : Aanvraagformulier medische informatie ...........................................63

Bijlage IV : Stappenplan bij Meldcode Kindermishandeling ...............................65

Voorwoord en leeswijzer

Voorwoord De federatie KNMG1 besteedt veel aandacht aan vraagstukken rondom het beheer van patintengegevens en de uitwisseling daarvan. In dit kader stelt de KNMG van oudsher Richtlijnen inzake het omgaan met medische gegevens vast. Al in 1949 verscheen het Rapport inzake Geneeskundige Verklaringen, vanwege de groene kaft ook wel het groene boekje genoemd. In dit rapport werd alleen ingegaan op de problematiek van de geneeskundige verklaringen. In de loop der jaren zijn verschillende onderwerpen aan het groene boekje toegevoegd, omdat de uitwisseling van gegevens binnen de zorg steeds vaker tot discussies leidde. De titel van het boekje is daarom gewijzigd in Richtlijnen inzake het omgaan met medische gegevens, verder kortweg de Richtlijnen genoemd. De laatste wijziging dateert uit 2003. In de Richtlijnen komen de uitwisseling, opslag en vernietiging van medische gegevens aan bod. Bestaande wetgeving wordt beschreven, alsmede de interpretatie en de aanvulling daarvan door de KNMG. De onderwerpen die aan de orde komen, lenen zich in het algemeen voor een bredere bespreking. Gekozen is voor een benadering waarbij - zoveel mogelijk - alleen wordt ingegaan op gegevensbeheer of verstrekking. In verschillende (KNMG-)publicaties wordt op andere aspecten van die onderwerpen nader ingegaan. Waar nodig wordt naar deze publicaties verwezen. Leeswijzer Dit boekje is opgedeeld in drie hoofdstukken. In de eerste twee hoofdstukken worden de dossierplicht, de bewaartermijn en de patintenrechten (waaronder het recht op geheimhouding) in algemene zin besproken. In het derde hoofdstuk komen enkele specifieke situaties aan de orde over het omgaan met medische gegevens. Bent u op zoek naar een antwoord op een specifieke vraag over het al dan niet verstrekken van gegevens en het beroepsgeheim? Ga dan direct naar hoofdstuk 3. In hoofdstuk 2 vindt u een meer algemene beschouwing van het beroepsgeheim. Heeft u vragen over de Richtlijnen, over ander KNMG-beleid of over medisch-ethische of juridische zaken, neem dan telefonisch contact op met de KNMG Artseninfolijn: (030) 28 23 322, e-mail: [email protected]. Ook kunt u de website bezoeken: www.knmg.nl/artseninfolijn. De wetten waarnaar in de tekst wordt verwezen kunt u vinden op www.overheid.nl onder de rubriek Wet- en Regelgeving. Omwille van de leesbaarheid zijn steeds mannelijke aanduidingen gebruikt.

Richtlijnen inzake het omgaan met medische gegevens | KNMG, januari 2010

1 De federatie KNMG bestaat uit de Landelijke vereniging van Artsen in Dienstverband (LAD), Landelijke Huisartsen Vereniging (LHV), Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde (NVAB), Orde van Medisch Specialisten (Orde), Vereniging van specialisten in ouderengeneeskunde en sociaal geriaters (Verenso) en de Nederlandse Vereniging voor Verzekeringsgeneeskunde (NVVG).

- 1 -

1 Dossier en bewaartermijn


1.1 Dossierplicht 1.2 Omvang van het dossier 1.3 Persoonlijke werkaantekeningen 1.4 Beheer van dossier 1.5 Eigendom van het dossier 1.6 Overdracht dossier bij ontstentenis van de arts 1.7 Overdracht dossier bij verandering van (huis)arts 1.8 Digitaliseren van papieren dossiers en documenten 1.9 Bewaartermijnen

1.1 Dossierplicht De arts richt een dossier in met betrekking tot de behandeling van een patint. De Regeling inzake de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst (ook wel de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst genoemd, hierna: Wgbo) verplicht hulpverleners (waaronder ook artsen) om met betrekking tot de behandeling van een patint een dossier in te richten.2 In het dossier moet de arts alle gegevens omtrent de behandeling en de begeleiding van de patint bijhouden, voor zover dit voor een goede hulpverlening noodzakelijk is. Ook dient de arts andere stukken met relevante gegevens over de patint in het dossier op te nemen. Deze verplichting is opgenomen, omdat een zorgvuldig bijgehouden dossier van belang is voor zowel de kwaliteit als de continuteit van zorg aan de patint. Het doel van het dossier is een goede hulpverlening aan de patint. De arts, maar bijvoorbeeld ook de waarnemer, de opvolger en de arts-assistent moeten uit het dossier kunnen begrijpen wat de medische achtergrond en situatie van de patint is. De dossierplicht dient ook het recht van de patint op goede informatievoorziening; dit recht kan de patint effectueren via het recht op inzage en het recht op afschrift (zie hierna onder 2.1). Het dossier wordt daarnaast gebruikt voor een aantal andere doelen. Zo speelt het dossier een belangrijke rol bij de verantwoording en toetsbaarheid van het medisch handelen van de arts in bijvoorbeeld juridische procedures. Daarnaast wordt het dossier gebruikt voor kwaliteitstoetsing, kwaliteitsbewaking en wetenschappelijk onderzoek. Voor het afhandelen van klachten en claims is een zorgvuldig bijgehouden dossier van groot belang. Uit de jurisprudentie volgt dat van de arts mag worden verlangd dat hij voldoende feitelijke gegevens verstrekt en ervoor zorgt dat de patint bij de bewijslevering niet met lege handen staat. Er zal een evenwicht moeten worden gevonden tussen enerzijds het borgen van de kwaliteit en continuteit van zorg, door zoveel mogelijk te noteren en anderzijds de administratieve lasten die dat meebrengt. Mede met het oog op gegevensuitwisseling via het landelijk EPD, dienen artsen de gegevens helder geordend in het dossier bij te houden. De kwaliteit van het dossier bepaalt immers mede de kwaliteit van de zorg aan de patint. Met name als meerdere artsen betrokken zijn bij de behandeling is een goede verslaglegging door ieder van die hulpverleners essentieel. In paragraaf 3.16 wordt nader ingegaan op het EPD. Dossier in instelling Alle gegevens die in een instelling over een patint beschikbaar zijn, vormen gezamenlijk het dossier van de patint. Hiertoe horen onder meer medische gegevens, administratieve gegevens en verpleegkundige gegevens. De instelling is verantwoordelijke in de zin van de Wbp. Hier wordt in paragraaf 1.4 nader op ingegaan.

2 Artikel 7:454 lid 1 BW.


- 2 -


1.2 Omvang van het dossier In het dossier bewaart de arts gegevens omtrent de gezondheid en de behandeling van de patint. Slechts die gegevens die voor een goede hulpverlening in de toekomst noodzakelijk zijn, moet de arts in het dossier opnemen. De arts beoordeelt per situatie welke gegevens hij in het dossier opneemt. Globale inhoud van het dossier Het is niet mogelijk om voor elke situatie precies aan te geven welke gegevens de arts in het dossier moet opnemen. De wet eist dat in het dossier gegevens worden opgenomen omtrent de gezondheid van de patint en de verrichtingen die bij de patint zijn uitgevoerd voor zover dit voor een goede hulpverlening aan de patint noodzakelijk is. De inhoud van het dossier kan voor de verschillende medische beroepsgroepen (zoals basisartsen, huisartsen, medisch specialisten, sociaal geneeskundigen) verschillend zijn. Over het algemeen wordt in een medisch curatief dossier het volgende vastgelegd: (I) de inhoud van het medisch handelen, (II) gegevens die een rol spelen bij het onderhouden van de continuteit van zorg, (III) gegevens die voor een patint ook bij de volgende behandeling of een onderzoek relevant zijn en (IV) schriftelijke wilsverklaringen van de patint.3 Ad I. Informatie over de inhoud van het medisch handelen In ziekenhuizen geldt bijvoorbeeld dat in het dossier moet worden opgenomen: gegevens zoals de diagnose, het behandelingsplan, de onderzoeken, aantekeningen van gesprekken, voortgangrapportages, PA-verslag, anesthesieverslag, operatieverslag, CTGs, CTs, MRIs, belangrijke laboratoriumuitslagen, verwijs- en ontslagbrieven, rntgenfotos en bevindingen van vroegere hulpverleners of geraadpleegde deskundigen. Ook het consultatieverslag inzake euthanasie, dat door de geconsulteerde arts wordt gemaakt, is onderdeel van het dossier. Tot het dossier behoort ook (een samenvatting van) het dossier dat van de vorige hulpverlener is overgenomen. Verpleegkundige gegevens behoren eveneens tot het dossier. Deze gegevens worden vaak apart van de medische gegevens opgeslagen. Na beindiging van de behandelings-overeenkomst kan vaak volstaan worden met het opnemen van een samenvatting van het verpleegkundig dossier in het medisch dossier. Ad II. Gegevens die een rol spelen bij het onderhouden van de continuteit van zorg Dit betreft bijvoorbeeld gegevens over bepaalde behandelepisoden, gegevens van de waarnemer en levensloopgerelateerde gegevens, zoals gegevens over chronische ziekten. Ad III Gegevens die bij de volgende behandeling relevant zijn Dit betreft relatief vaste, persoonsgebonden gegevens zoals naam, adres, woonplaats en verzekeringsgegevens. Ad IV Schriftelijke wilsverklaringen Hieronder vallen onder andere non-reanimatieverklaringen, euthanasieverklaringen en het donorcodicil. Zie voor meer informatie over schriftelijke wilsverklaringen: KNMG consult arts en schriftelijke wilsverklaringen op www.knmg.nl/publicatie/wilsverklaringen Verklaringen op verzoek van de patint Op verzoek van de patint voegt de arts een door de patint afgegeven verklaring over de stukken die in het dossier zijn opgenomen stukken toe aan het dossier toe (artikel 7:454, tweede lid BW). Een dergelijke verklaring kan bijvoorbeeld gaan over het oordeel van de patint met betrekking tot de bevindingen van de arts of over de bevindingen van een andere hulpverlener, bijvoorbeeld in het kader van een second opinion. Met de verklaring kan de patint bereiken dat een in zijn ogen volledig en juist beeld van zijn persoon of van zijn gezondheidstoestand wordt geschetst. Informed consent in dossier vastleggen?


3 Van wet naar praktijk. Implementatie van de Wgbo, deel 3, Dossier en bewaartermijn, p. 18-19. KNMG, juni 2004.

- 3 -

http://www.knmg.nl/publicatie/wilsverklaringen


Op grond van de artikelen 7:448 en 7:450 BW moet de patint op duidelijke wijze genformeerd worden over het voorgenomen onderzoek of de voorgenomen behandeling. De patint kan op basis van die informatie besluiten toestemming te geven voor een behandeling. Met het oog op de kwaliteit en de continuteit van zorg noteert de arts in het dossier of en welke informatie is gegeven. Ook mag in het dossier worden vastgelegd of de patint (of diens vertegenwoordiger zie hierna onder 3.5) toestemming heeft gegeven voor de behandeling. Op verzoek van de patint moet de arts noteren voor welke verrichtingen van ingrijpende aard toestemming is gegeven (artikel 7:451 BW). Dit geldt alleen voor verrichtingen van ingrijpende aard. Het is dus niet verplicht om op verzoek van de patint elke vorm van toestemming in het dossier te noteren. Dat mag overigens wel. Ook mag in het dossier opgenomen worden voor welke verrichtingen de patint geen toestemming heeft gegeven. Dossier van de bedrijfsarts Voor de inrichting en overdracht van het bedrijfsgeneeskundig dossier gelden specifieke eisen. Deze zijn opgenomen in een advies van de KNMG aan de NVAB. Zie voor de inrichting van het bedrijfsgeneeskundig dossier: het KNMG-advies over de inrichting en de overdracht van het bedrijfsgeneeskundig dossier op www.nvab-online.nl Zie ook paragraaf 3.10: Gegevensverstrekking in het kader van arbeid, arbeidsverzuim en rentegratie. FONA-MIP-VIM-gegevens en andere gegevens, die niet in het dossier horen Gegevens die in het kader van incidentmeldingen worden verzameld behoren niet tot het dossier, maar worden apart bewaard. Het doel van deze registraties is de kwaliteit van zorg te verbeteren door te leren van fouten en bijnaongelukken. Deze registraties kunnen niet worden aangemerkt als activiteiten die betrekking hebben op de hulpverlening aan een individuele patint en behoren derhalve niet tot het dossier. Wel is het wenselijk dat een patint van een incidentmelding op de hoogte wordt gesteld. Correspondentie over schadeclaims en klachten hoort ook niet in het dossier thuis. Deze gegevens dienen immers niet primair het doel van de dossierplicht, te weten een goede hulpverlening aan de patint. Datzelfde geldt voor keuringsgegevens die niet door de patint zijn verstrekt. Bopz dossiers In de Wet Bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen (hierna: Wet Bopz) en het bijbehorende Besluit patintendossier Bopz is omschreven welke gegevens tenminste in het dossier van onvrijwillig opgenomen psychiatrische patinten moeten worden opgenomen.4 Het betreft hier onder andere het behandelingsplan, de voortgangrapportages, medewerking van de patint aan het behandelingsplan, de reden waarom over het behandelingsplan geen overeenstemming is bereikt, welke behandeling is toegepast, welke middelen of maatregelen zijn toegepast, welke beperkingen in het recht op bewegingsvrijheid zijn genomen, de ontvangen afschriften van rechterlijke beslissingen, de opname- en ontslaggegevens, rapporten uitgebracht door of aan de inrichting over de uitvoering van de opgelegde maatregel van terbeschikkingstelling.

1.3 Persoonlijke werkaantekeningen Persoonlijke werkaantekeningen zijn tijdelijke aantekeningen, die bedoeld zijn voor de eigen, voorlopige gedachtevorming en die bij de arts gerezen indrukken, vermoedens of vragen bevatten. In de praktijk leggen artsen en andere hulpverleners, naast de voor een goede hulpverlening noodzakelijke aantekeningen, ook werkaantekeningen vast. Persoonlijke werkaantekeningen zijn aantekeningen die


4 In artikel 56 Wet Bopz en artikel 2 Besluit patintendossier Bopz staan alle gegevens beschreven die tenminste in het dossier opgenomen moeten zijn.

- 4 -


bedoeld zijn voor de eigen, voorlopige gedachtevorming en die bij de arts gerezen indrukken, vermoedens of vragen bevatten. De aantekeningen zijn per definitie tijdelijk van aard en zijn niet bedoeld om onder ogen van anderen dan de arts te komen. Wordt de inhoud aan een derde verstrekt (schriftelijk of mondeling), dan is geen sprake meer van een persoonlijke werkaantekening.5 Vanwege de aard van dit soort aantekeningen maken ze geen onderdeel uit van het dossier. De rechten die de patint met betrekking tot dossiergegevens heeft (zoals het recht op inzage of het recht op afschrift) zijn derhalve niet op persoonlijke werkaantekeningen van toepassing. Na verloop van tijd moeten persoonlijke aantekeningen vernietigd worden of moeten de aantekeningen overgenomen worden in het dossier. Aanbevolen wordt om zeer terughoudend gebruik te maken van persoonlijke werkaantekeningen. In elektronisch opgeslagen dossiers is vaak apart ruimte voor het maken van persoonlijke werkaantekeningen. Hiervoor geldt ook dat ze in een afzonderlijk deel van het dossier opgeslagen moeten worden en dat ze niet voor anderen toegankelijk mogen zijn. Is dat niet het geval, dan kunnen deze gegevens niet aangemerkt worden als persoonlijke werkaantekeningen.

1.4 Beheer van dossier Het beheer van het dossier rust op de instelling of de individuele arts. De dossierplicht rust ingevolge artikel 7:454 BW op de arts. Werkt de arts niet in een instelling, dan is hij verantwoordelijke voor het dossier, in de zin van de Wbp. Binnen een instelling is dat de Raad van Bestuur. De verantwoordelijke dient het dossier in stand te houden en te beheren. Onder een instelling wordt onder andere verstaan een ziekenhuis, verpleeghuis, instelling voor gehandicaptenzorg, psychiatrische instelling, verslavingskliniek, consultatiebureau, gezondheidscentrum, ZBC of een instelling voor medisch specialistische zorg (IMSZ). Naast de instelling blijft overigens de individuele arts medeverantwoordelijk voor het beheer van de dossiers. Hij is bovendien aanspreekbaar op de inhoud van het dossier en moet betrokken worden als de patint gebruik wil maken van zijn patintenrechten (zie hoofdstuk 2). De Wbp legt aan de verantwoordelijke verschillende plichten op. Deze plichten moeten door de individuele arts of, in een instelling, door de Raad van Bestuur worden uitgevoerd. De verantwoordelijke heeft een informatieplicht jegens degene van wie hij gegevens bewaart. Deze informatieplicht omvat de identiteit van de verantwoordelijke en het doel van de gegevensverwerking. Daarnaast moet de verantwoordelijke overige gegevens verstrekken die relevant zijn. Dit komt er bijvoorbeeld op neer dat hij aan moet geven wie nog meer toegang tot de gegevens hebben. Ook moet de verantwoordelijke passende beveiligingsmaatregelen nemen, zodat gewaarborgd is dat een onbevoegde geen toegang tot de dossiers heeft. Daarnaast is de verantwoordelijke verplicht om (deels) geautomatiseerde dossierbestanden te melden bij het College Bescherming Persoonsgegevens (CBP) via de website www.cbpweb.nl. Over verantwoordelijkheden van de verantwoordelijke wordt nader ingegaan in de KNMG-Handleiding voor artsen Privacy- wetgeving en het omgaan met patintgegevens, Utrecht november 2001. www.knmg.nl/publicatie/privacy.

1.5 Eigendom van het dossier De arts of de instelling is eigenaar van de gegevensdrager waarop het dossier wordt vastgelegd. Noch de arts nog de patint heeft het juridisch eigendom van het medisch dossier. Wel is de arts of de instelling eigenaar van de gegevensdrager (de computer of het papieren dossier) waarop het dossier wordt 5 Kamerstukken II, 1991-92, nr. 21 561, nr. 10, p. 22.


- 5 -

http://www.cbpweb.nl/http://www.knmg.nl/publicatie/privacy


vastgelegd. Bovendien heeft de arts zeggenschap over de opneming en wijziging van gegevens in het dossier. Immers, op hem rust de verplichting een dossier bij te houden (art. 7:454 BW). De patint kan het originele dossier niet opeisen. Ook niet nadat de behandelingsovereenkomst is beindigd. De patint heeft met betrekking tot de gegevens die over hem in het dossier zijn opgenomen wel bepaalde rechten. Onder meer het recht de gegevens in te zien en zonodig aan te vullen, te vernietigen of daarvan een afschrift te krijgen (zie hierna in paragraaf 2.2 en 2.3). Uit de zorg van een goed hulpverlener vloeit voort dat de arts het dossier ter beschikking stelt aan de arts die de behandeling voortzet of overneemt.6

1.6 Overdracht dossier bij ontstentenis van de arts Als een arts (plotseling) stopt met zijn praktijk is het meestal de opvolger die de bewaarplicht voor de dossiers overneemt. In de praktijk kan zich het probleem voordoen dat er geen opvolger voor de praktijk gevonden kan worden. De arts die zijn praktijk neerlegt blijft dan zelf verantwoordelijk voor de dossiers die in zijn praktijk achterblijven. Problematischer is het als de arts zelf niet meer in staat is om de dossiers te beheren, bijvoorbeeld omdat hij overlijdt. Om deze laatste situatie zoveel mogelijk te voorkomen dient de arts tijdig te regelen waar en door wie zijn dossiers bewaard zullen worden nadat hij is overleden of op andere wijze plotseling niet meer in staat is zelf de dossiers te beheren. Deze plicht vloeit voort uit de wettelijke plicht om dossiers te bewaren. Patinten moeten op de hoogte worden gebracht van de regeling die de arts heeft getroffen voor het beheer van zijn dossier na zijn ontstentenis. Voor meer informatie over dit onderwerp wordt verwezen naar de KNMG-richtlijn Overdracht van dossiers na ontstentenis van de arts zonder opvolging op www.knmg.nl/publicatie/overdracht

1.7 Overdracht dossier bij verandering van (huis)arts Uit de zorg van een goed hulpverlener vloeit voort dat de arts op verzoek van de patint het dossier aan de nieuwe arts ter beschikking stelt. Als een patint de behandelingsovereenkomst met de arts opzegt omdat hij een nieuwe (huis)arts gevonden heeft, kan de patint niet zonder meer beschikken over het originele dossier. Wel vloeit uit de zorg van een goed hulpverlener voort dat de arts in dat geval zijn dossier aan de nieuwe arts ter beschikking stelt. De hoofdregel bij verandering van huisarts is dat de arts het dossier van de patint met diens toestemming en zonder tussenkomst van de patint en bij voorkeur persoonlijk of via (aangetekende) post overdraagt aan de nieuwe huisarts. Voor meer informatie zie KNMG-advies Overdracht patintendossier bij verandering van huisarts, een actualisering. KNMG, Utrecht juni 2007 op www.knmg.nl/publicatie/advies-overdracht.

6 TK 1990-1991, 21561, nr. 6, p. 46 en nr. 15, p. 22.


- 6 -

http://www.knmg.nl/publicatie/overdrachthttp://www.knmg.nl/publicatie/advies-overdracht


1.8 Digitaliseren van papieren dossiers en documenten Papieren dossiers en andere dossierstukken mogen, nadat ze digitaal zijn opgeslagen, vernietigd worden. Uitzondering: geadviseerd wordt authentieke schriftelijke wilsverklaringen en andere belangrijke authentieke stukken in originele vorm te bewaren. In het verleden werden dossiers doorgaans uitsluitend op papier bijgehouden. Tegenwoordig gebeurt dat vaak digitaal. Om te bereiken dat er een eenduidig digitaal dossier beschikbaar is wordt vaak overwogen bestaande (papieren) dossiers als digitaal bestand aan het elektronisch dossier toe te voegen. Dit kan bijvoorbeeld door van het oude dossier een scan te maken. Dit roept de vraag op of de oude (originele) dossiers, nadat deze als digitaal bestand zijn opgeslagen, vernietigd mogen worden of alsnog bewaard moeten blijven. Eenzelfde soort vraag doet zich voor als ontvangen correspondentie digitaal aan een dossier wordt toegevoegd. De Wgbo stelt geen inhoudelijke eisen aan de wijze waarop een dossier wordt ingericht of vormgegeven. De dossierplicht houdt in dat de betreffende arts relevante informatie noteert (zie paragraaf 1.1.) Over de wijze waarop dat gebeurt, bevat de wet geen voorschriften. Dit betekent dat een arts ook een scan van een origineel als dossierstuk mag opslaan. Belangrijk is wel dat dossiergegevens, dus ook een opgeslagen scan, voldoende toegankelijk en raadpleegbaar moeten zijn en blijven. Ook gelet op de levensduur en elektronische toegankelijkheid van gegevensdragers. Bovendien moet de patint zijn rechten met betrekking tot die stukken (zoals inzage, afschrift, vernietiging) kunnen blijven uitoefenen. Omdat gescande documenten statisch zijn en in sommige gevallen niet makkelijk raadpleegbaar, is het verstandig om bepaalde belangrijke informatie daaruit over te nemen in het digitale dossier. Op die manier wordt de inhoud van het gescande bestand beter toegankelijk. Belangrijke originele documenten moeten apart bewaard worden, ook nadat ze gescand zijn. Een voorbeeld hiervan is een schriftelijke wilsverklaring. Hoewel de Wgbo niets zegt over de authenticiteit en bewijskracht van het dossier is dit wel een belangrijk punt. Dit speelt met name als het dossier gebruikt wordt in een (civiele) procedure. Als bij een procedure het dossier als bewijsmiddel wordt gebruikt, zal de rechter aan dat dossier bewijskracht moeten toekennen.7 Het is de vraag of een rechter aan een ingescand dossier of document dezelfde bewijskracht toedicht als aan het originele (papieren) document. Van belang hierbij is onder andere de kwaliteit van de scan. Ook zal de procedure die wordt gebruikt bij het digitaliseren van de originele stukken van belang zijn. De procedure die gevolgd wordt bij het digitaliseren van de stukken moet zodanig ingericht zijn dat over de authenticiteit van de ingescande documenten geen twijfel kan bestaan, bijvoorbeeld door dit proces door een extern bureau te laten verrichten.8

1.9 Bewaartermijnen

1.9.1 Hoofdregel Medische dossiers worden volgens de wet tenminste gedurende vijftien jaar bewaard. Op grond van een overgangsbepaling geldt dat alle dossiers tenminste tot april 2010 bewaard moeten blijven, ook als ze op dat moment ouder zijn dan vijftien jaar.

7 Artikel 152, tweede lid Wetboek van Rechtsvordering.


8 I.M.Tempelman, Digitalisering doet bewijskracht documenten de das om?, Trema, nr. 9, 2008, p. 404-408.

- 7 -


Op de arts rust de wettelijke verplichting om het door hem bijgehouden dossier te bewaren. Bewaren van het dossier houdt onder andere in dat toegang tot het dossier mogelijk moet zijn en blijven voor daartoe geautoriseerde personen. In de Wgbo is bepaald dat medische gegevens die in het dossier zijn opgenomen voor een periode van vijftien jaar bewaard moeten worden.9 De periode van vijftien jaar begint volgens de wet te lopen op het moment dat de gegevens zijn vervaardigd. Dit kan met name praktische problemen opleveren bij dossiers van patinten, die gedurende een langere periode behandeld worden, bijvoorbeeld in de huisartsenzorg of bij chronisch zieken. Volgens de letter van de wet moeten dan jaarlijks delen van het dossier die ouder dan vijftien jaar zijn, vernietigd worden, terwijl de behandeling nog loopt. Algemeen wordt daarom aangenomen dat het begin van de bewaartermijn start op het moment dat de behandeling is afgerond. Binnen de bedrijfsgeneeskunde zal dit doorgaans het einde van het dienstverband van de werknemer zijn (zie ook paragraaf 3.10). In andere sectoren kan dat anders zijn. Na vijftien jaar moeten de gegevens vernietigd worden, tenzij er sprake is van een uitzondering (zie subparagraaf 1.9.2 ). In 2004 adviseerde de Gezondheidsraad de termijn te verlengen tot minstens dertig jaar.10 Om zich gedegen op dit advies te kunnen beraden, besloot het kabinet een tijdelijke wetswijziging door te voeren. De overgangsregeling voor gegevens die voor 1995 zijn opgeslagen, is daardoor met vijf jaar opgerekt. Als algemene regel geldt daarom dat alle dossiers tot tenminste april 2010 bewaard moeten blijven, ook als ze op dat moment ouder zijn dan vijftien jaar. Naar verwachting zal de bewaartermijn die door de Gezondheidsraad is geadviseerd overgenomen worden. Het advies is derhalve om, in afwachting van een nadere regeling van de bewaartermijnen, ook na april 2010 geen gegevens te vernietigen. Binnen de sociaalgeneeskundige zorg kunnen afwijkende bepalingen voor het bewaren en vernietigen van gegevens gelden. In de UWV-richtlijn Beheer gegevens vallend onder het medisch beroepsgeheim van de verzekeringsarts is dit voor de UWV uitgewerkt.

1.9.2 Afwijken van hoofdregel Goed hulpverlener Langer bewaren mag, indien dit uit de zorg van een goed hulpverlener voortvloeit. Van de hoofdregel (vijftien jaar bewaren) mag afgeweken worden als het langer bewaren van medische gegevens redelijkerwijs uit de zorg van een goed hulpverlener voortvloeit. Een voorbeeld is als de arts alleen in staat is goede (continue) zorg te (blijven) bieden als hij kan beschikken over alle dossiergegevens. Dit doet zich bijvoorbeeld voor bij langlopende of terugkerende behandelingen, zoals bij chronische ziekten of in de huisartsenzorg. In de jeugd- en gehandicaptenzorg worden dossiers vaak bewaard tot vijftien jaar na het moment waarop de patinten/clinten de leeftijd van 19 bereiken. Een ander voorbeeld van goed hulpverlenerschap in dit kader is als er sprake is van erfelijke aandoeningen. In dat geval kan het van groot belang zijn voor familieleden om de gegevens langer te bewaren. Daarover moeten (bij voorkeur schriftelijke) afspraken gemaakt worden met de patint. Wettelijke plicht Als een wet dat voorschrijft, moet van de bewaartermijn worden afgeweken. Dit kan inhouden dat het dossier langer of juist korter dan de voorgeschreven bewaartermijn bewaard moet worden. Van de hoofdregel moet afgeweken worden als wetgeving dit voorschrijft. De Wet op de Medische keuringen (hierna: WMK) en de Wgbo schrijven bijvoorbeeld voor dat keuringsgegevens slechts bewaard worden zolang dat noodzakelijk is in verband met het doel waarvoor de keuring werd gedaan. Vaak zal dit aanzienlijk korter zijn dan vijftien jaar.

9 Artikel 7:454 lid 3 BW.


10 Bewaartermijn patintgegevens. Pleidooi voor wetswijziging. Gezondheidsraad, 1 april 2004.

- 8 -


In de Wet Bopz en het bijbehorende Besluit patintendossier Bopz is bepaald dat het dossier van Bopz-patinten bewaard moet blijven tot vijf jaar na het tijdstip waarop het verblijf op grond van de Bopz werd beindigd. Deze termijn mag worden verlengd indien dit redelijkerwijs uit de zorg van een goed hulpverlener voortvloeit. Dit is bijvoorbeeld aan de orde als het redelijkerwijs te voorzien is dat de patint opnieuw zal worden opgenomen. Vernietiging van het dossier na vijf jaar ligt dan niet voor de hand. Gedurende de eerste vijf jaar mag de patint geen beroep doen op zijn vernietigingsrecht. Na die periode zal een beroep op vernietiging in beginsel gehonoreerd moeten worden, tenzij bewaring van belang is voor een ander dan de patint of een wet zich verzet tegen het vernietigen van deze gegevens. Rechterlijke beslissingen, de last van de Burgemeester en de in verband daarmee afgegeven geneeskundige verklaringen moeten tenminste tot vijf jaar na dagtekening bewaard worden en maximaal vijf jaar na het einde van de Bopz-opneming vernietigd worden. De Archiefwet schrijft voor dat Universitair Medische Centra een aantal basisdocumenten 115 jaar moeten bewaren.11 Deze bewaartermijn begint te lopen op de geboortedatum van de betreffende patint. Het betreft hier documenten zoals de ontslagbrief, het operatieverslag, het anesthesieverslag, het PA-verslag, het verslag van spoedeisende hulp en bescheiden die gegevens over calamiteiten bevatten. Voor de overige gegevens geldt de hoofdregel uit de Wgbo. De Wet op de jeugdzorg bepaalt dat gegevens die in dat kader opgeslagen worden gedurende vijftien jaar worden bewaard. Bepaalde gegevens echter moeten worden bewaard tot het jongste kind in dat gezin meerderjarig is geworden. Een en ander voor zover aannemelijk gemaakt kan worden dat het bewaren een bijdrage kan leveren aan het beindigen van een mogelijke situatie van kindermishandeling, of van belang kan zijn voor een situatie waarin een maatregel overwogen dient te worden met betrekking tot het gezag over een minderjarige. In het Arbeidsomstandighedenbesluit is bepaald (artikel 4.10C), dat de resultaten van het arbeidsgezondheidskundig onderzoek voor iedere werknemer die is blootgesteld aan bepaalde gevaarlijke stoffen bewaard moeten worden tot ten minste veertig jaar na beindiging van diens blootstelling. Ook de lijst met werknemers die worden of kunnen worden blootgesteld aan kankerverwekkende of mutagene stoffen moeten veertig jaar bewaard blijven. Datzelfde geldt voor de lijst van werknemers die blootgestelde zijn aan asbest. In het Besluit stralingshygine is bepaald (artikel 100) dat dossiers van werknemers die zijn blootgesteld aan ioniserende straling worden bewaard totdat de werknemer de leeftijd van vijfenzeventig jaar heeft bereikt of zou hebben bereikt, maar ten minste dertig jaar nadat de persoon de handelingen heeft beindigd. Er zijn nog andere wettelijke bepalingen met betrekking tot de bewaarplicht die een uitzondering op de bewaartermijn kunnen opleveren. Voor de bewaartermijn in het kader van gegevens die door het UWV zijn verkregen, wordt verwezen naar de Richtlijn Beheer gegevens vallend onder het medisch beroepsgeheim van de verzekeringsarts, te vinden op www.nvvg.nl of www.uwv.nl. Verzoek van de patint Op verzoek van de patint mag het dossier langer of korter dan de voorgeschreven vijftien jaar worden bewaard. De patint mag de arts verzoeken (delen van) zijn dossier, in afwijking van de hoofdregel, langer te bewaren. In het kader van goed hulpverlenerschap ligt het voor de hand aan dit verzoek gehoor te geven. Aan een verzoek van de patint om (delen van) zijn gegevens te laten vernietigen dient de arts in beginsel gehoor te geven, tenzij sprake is van een uitzondering (zie paragraaf 2.3). Als op verzoek gegevens worden vernietigd, dan vervalt daarmee de bewaartermijn die op die gegevens rust.


11 De Universitair Medische Centra van Amsterdam (VuMC en AMC) en Nijmegen (UMCN) vallen niet onder de archiefwet, maar hebben zich daaraan wel geconformeerd (bron: Nationaal archief).

- 9 -

http://www.nvvg.nl/http://www.uwv.nl/


Geanonimiseerde gegevens Op geanonimiseerde gegevens rust geen wettelijke bewaartermijn. Deze gegevens kunnen bewaard blijven zolang dat noodzakelijk wordt geacht. Medische gegevens mogen in andere dan de zojuist genoemde gevallen langer dan vijftien jaar bewaard worden, mits deze gegevens geanonimiseerd zijn. Er is sprake van geanonimiseerde gegevens als deze niet of alleen met onevenredig veel moeite herleidbaar zijn tot een persoon. Het bewaren van geanonimiseerde gegevens is vooral van belang in het kader van wetenschappelijk onderzoek. Bewaren van keuringsgegevens Gegevens verkregen in het kader van een medische keuring worden bewaard zolang dat redelijkerwijs nodig is gezien het doel van de medische keuring. Op de keurend arts en/of de medisch adviseur rust de verplichting om de gegevens verkregen in het kader van de medische keuring te bewaren zolang dat redelijkerwijs relevant is. Dit kan variren, afhankelijk van het doel van de keuring en/of de naar aanleiding van de medische keuring genomen beslissing. Als bijvoorbeeld na een medische keuring voor acceptatie van een levensverzekering de gewenste verzekering daadwerkelijk tot stand komt, dan zullen de keuringsgegevens gedurende de looptijd van de verzekeringsovereenkomst relevant blijven en dienen te worden bewaard. Als echter de gewenste verzekeringsovereenkomst niet tot stand komt, dan moeten de keuringsgegevens binnen drie maanden na die beslissing worden vernietigd. Hetzelfde kan worden gesteld voor situaties waarin de beslissing, waarbij de keuringsgegevens van belang waren, onherroepelijk is geworden. Een voorbeeld hiervan is het afgeven van een verklaring van rijvaardigheid naar aanleiding van een (rijbewijs-)keuring.


- 10 -

2 Patintenrechten met betrekking tot het dossier

2 Patintenrechten met betrekking tot het dossier 2.1 Inzage en afschrift van het dossier 2.2 Verklaring toevoegen aan dossier, recht op correctie en afscherming 2.3 Recht op verwijdering en vernietiging 2.4 Het beroepsgeheim en het recht op geheimhouding

2.4.1 Het beroepsgeheim 2.4.2 Algemene uitzonderingen op het beroepsgeheim

Wettelijke bepaling De rechtstreeks betrokken hulpverlener, waarnemer en vertegenwoordiger Toestemming van de patint Conflict van plichten Zwaarwegend belang

Op de arts rust de verplichting om een dossier bij te houden en dat te bewaren. De patint kan met betrekking tot dat dossier een aantal rechten uitoefenen. Deze rechten vloeien met name voort uit de Wet bescherming persoonsgegevens (Wbp), de Wgbo en de Wet Bopz. Hierna worden de volgende rechten besproken: het recht op inzage en het recht op afschrift (paragraaf 2.1; het recht een verklaring toe te voegen aan het dossier, het recht op correctie en afscherming (paragraaf 2.2); het recht op verwijdering en vernietiging (paragraaf 2.3). Als laatste wordt aandacht besteed aan het beroepsgeheim en het recht op geheimhouding (paragraaf 2.4).

2.1 Inzage en afschrift van het dossier De patint heeft recht op inzage in en afschrift van zijn dossier. In de Wgbo is aan de patint het recht toegekend op inzage in en afschrift van zijn medisch dossier.12 Het recht van de patint op kennisneming van de gegevens, die over hem worden opgeslagen heeft een fundamenteel karakter. Dit betekent onder andere dat het de patint niet onthouden mag worden zijn dossier in te zien en/of daarvan een kopie op te vragen. Zelfs niet als de patint dit recht wenst uit te oefenen en de arts mondeling informatie heeft achtergehouden op grond van de therapeutische exceptie (art. 7:448 derde lid BW). Dit is de uitzondering op de plicht om de patint te informeren als het verstrekken van informatie kennelijk ernstig nadeel voor de patint zou opleveren. Er wordt van uitgegaan dat de arts de patint die inzage wenst zo goed mogelijk begeleidt.13 Uitzondering Er wordt geen inzage in, of afschrift van (een deel van) het dossier verleend als de persoonlijke levenssfeer van een ander daardoor wordt geschaad, en diens belang een overwegend karakter heeft. Op de hoofdregel dat de patint zijn dossier mag inzien, bestaat slechts n uitzondering: geen inzage in, of afschrift van (een deel van) het dossier wordt verleend als de persoonlijke levenssfeer van een ander daardoor wordt geschaad, en diens belang een overwegend karakter heeft. Hierbij valt te denken aan gegevens die door de partner van de patint of door een familielid aan de arts zijn verstrekt in het vertrouwen dat de patint ze niet te zien krijgt. De arts mag dergelijke gegevens overigens alleen in het dossier opnemen als ze van belang zijn voor de behandeling van de patint (zie paragraaf 1.2). De uitzondering op het inzagerecht geldt alleen als beargumenteerd kan worden dat de persoonlijke levenssfeer van de ander door inzage zou worden geschonden. Daarbij geldt dat het belang bij bescherming van de privacy van de ander zwaarder moet wegen dan het belang dat de patint heeft op inzage in zijn dossier. De genoemde uitzondering kan zich ook voordoen bij gescheiden ouders, die gezamenlijk gezag over een kind hebben. Beiden hebben dan als vertegenwoordiger recht op inzage in het dossier. Hoe ver dat recht op 12 Artikel 7:456 BW of specifiek voor UWV Regeling inzage- en correctierecht UWV, Stcrt 2009, nr. 11907. 13 Kamerstukken II, 21 561, nr. 3, p. 37.


- 11 -


inzage strekt is overigens afhankelijk van de leeftijd van het kind en het doel van de inzage (zie paragraaf 3.5). Het inzagerecht mag door de arts worden beperkt als het geven van inzage aan de ene ouder, de privacy van de andere ouder zou schaden. Bijvoorbeeld omdat de betreffende informatie van die ouder is verkregen. Als de patint om inzage of afschrift vraagt moet de arts hier zo spoedig mogelijk gehoor aan geven. Algemeen wordt aangenomen dat dit in ieder geval binnen twee tot vier weken dient te gebeuren. Afschrift en de kosten daarvan De arts mag voor de verstrekking van het afschrift een redelijke vergoeding in rekening brengen. In bijlage 2 is hiervoor een richtlijn opgenomen.

2.2 Verklaring toevoegen aan dossier, recht op correctie en afscherming Verklaring toevoegen Op verzoek van de patint voegt de arts een door de patint afgegeven verklaring aan het dossier toe, die betrekking heeft op de in het dossier opgenomen stukken.14 De patint kan daarmee bijvoorbeeld zijn eigen visie in het dossier laten opnemen. Ook als de arts het niet eens is met de verklaring van de patint moet die verklaring opgenomen worden in het dossier.15 De patint heeft er ook recht op om zijn toestemming voor een verrichting van ingrijpende aard in het dossier te laten vastleggen.16 Recht op correctie De patint heeft het recht feitelijke onjuistheden in het dossier te corrigeren. Met feitelijke onjuistheden wordt bijvoorbeeld bedoeld een foute vermelding van adresgegevens of onjuiste gegevens over onderzoeken en behandelingen in het verleden.17 Het recht op correctie strekt niet zo ver dat bijvoorbeeld de diagnose mag worden gewijzigd. Is de patint het met die diagnose niet eens, dan mag hij een verklaring aan het dossier laten toevoegen, waarin zijn (afwijkende) visie op de diagnose wordt weergegeven (zie hiervooronder Verklaring toevoeg

en).

Afschermen De arts dient op verzoek van de patint gegevens af te schermen die feitelijk onjuist zijn, voor het doel of de doeleinden van de verwerking onvolledig of niet ter zake dienend zijn dan wel anderszins in strijd met een wettelijk voorschrift worden verwerkt,.18 In deze betekenis komt dit er op neer dat de betreffende gegevens beschikbaar blijven, maar niet meer zichtbaar zijn in het dossier en niet meer gebruikt worden. Afschermen kan bijvoorbeeld nodig zijn als de verwerking van de persoonsgegevens weliswaar onrechtmatig is, maar de gegevens toch bewaard moeten blijven met het oog op mogelijke gerechtelijke procedures.19 In het kader van het uitwisselen van medische gegevens via het Landelijk EPD (zie paragraaf 3.16) heeft de term afschermen ook een andere betekenis. In dat geval wordt daarmee ook bedoeld dat de patint aangeeft dat bepaalde gegevens niet met andere artsen/ hulpverleners mogen worden uitgewisseld via het landelijk schakelpunt (LSP) (blokkering). Termijn De arts moet binnen vier weken na het indienen van het verzoek tot correctie of afscherming gemotiveerd aangeven of en in hoeverre hij aan het verzoek voldoet. Honoreert hij het verzoek, dan moet hij de correctie of de afscherming zo spoedig mogelijk in het dossier aanbrengen.20

14 Artikel 7:454 lid 2 BW. 15 Kamerstukken II, 21 561, nr. 6, p.46. 16 Artikel 7:451 BW. 17 Artikel 36 Wbp. 18 Artikel 36 Wbp 19 Tekst en toelichting Wet bescherming persoonsgegevens, pag. 174


20 Artikel 36 lid 1, 2 en 3 Wet bescherming Persoonsgegevens (WBP).

- 12 -


2.3 Recht op verwijdering en vernietiging De patint heeft het recht om op hem betrekking hebbende patintgegevens te laten vernietigen. Een verzoek daartoe dient in beginsel te worden gehonoreerd. Aangeraden wordt het verzoek tot vernietiging schriftelijk te laten indienen en dit schriftelijke verzoek te bewaren. De patint heeft het recht onjuiste of irrelevante gegevens uit zijn dossier te laten verwijderen.21 Op grond van de Wgbo heeft de patint bovendien het recht dossiergegevens te laten vernietigen, ongeacht of dit relevante gegevens zijn.22 Aangeraden wordt het verzoek tot vernietiging schriftelijk te laten indienen en dit verzoek te bewaren. Het verzoek kan alleen betrekking hebben op de gegevens die de arts in het kader van zijn dossierplicht heeft opgeslagen. Verzoekt de patint vernietiging van het gehele dossier, dan kan de arts aanbieden om (in plaats van vernietiging) het originele dossier aan de patint af te staan. Zodoende wordt bereikt dat de patint op een later tijdstip de gegevens alsnog aan een arts te beschikking kan stellen. De arts is niet verplicht dit te doen. Een arts mag een patint die om vernietiging van zijn hele dossier vraagt wijzen op de gevaren daarvan en aanraden niet tot vernietiging over te gaan. Volhardt de patint in zijn wens het dossier te vernietigen, dan gaat de arts daartoe over. Degene die verantwoordelijk is voor het beheer van het dossier dit is doorgaans de instelling of de arts (zie paragraaf 1.4) moet binnen drie maanden aan het verzoek gehoor geven, tenzij er sprake is van een uitzondering op het vernietigingsrecht.23 Uitzondering op het vernietigingsrecht Op het recht op vernietiging bestaan drie uitzonderingen. A. Een andere wet schrijft een afwijkende bewaartermijn voor waarbinnen de gegevens niet vernietigd mogen worden, B. een ander dan de patint heeft een aanmerkelijk belang bij het bewaren van de gegevens, en C. goed hulpverlenerschap staat de vernietiging in de weg. A. Een andere wet schrijft een afwijkende bewaartermijn voor waarbinnen de gegevens niet vernietigd

mogen worden. Een voorbeeld van een dergelijke bepaling is de Wet Bopz en het bijbehorende Besluit patintendossier Bopz. Hierin is bepaald dat bepaalde medische gegevens pas vijf jaar na beindiging van de opname op grond van de Wet Bopz vernietigd mogen worden. In die periode mag de patint zijn vernietigingsrecht niet uitoefenen. Andere gegevens mogen langer bewaard worden, indien de noodzaak daartoe uit de zorg van een goed hulpverlener voortvloeit. Een ander voorbeeld is de lijst van te vernietigen archiefbescheiden van universitaire medische centra, die op basis van de Archiefwet (zie paragraaf 1.9.2) is opgesteld. Op die lijst is aangegeven dat bepaalde gegevens (het zogenaamde kerndossier) vanwege het belang van de overheid 115 jaar bewaard moeten worden. Het belang dat de overheid heeft bij het langer bewaren van medische gegevens zou ondermijnd worden als op verzoek van een patint deze gegevens tussentijds vernietigd worden. Op gegevens die door het UWV zijn verzameld rust een afwijkende bewaartermijn, op grond waarvan het vernietigingsrecht niet volledig kan worden uitgevoerd.24

21 Artikel 36 Wbp. 22 Artikel 7:455 BW. 23 Artikel 36 lid 1, 2 en 4 WBP en artikel 7:455 BW.


24 Zie bijvoorbeeld de UWV richtlijn Beheer gegevens vallend onder het medisch beroepsgeheim van de verzekeringsarts www.NVVG.nl

- 13 -

http://www.nvvg.nl/


B. Een ander dan de patint heeft een aanmerkelijk belang bij het bewaren van de gegevens. Een verzoek om vernietiging van bepaalde gegevens mag worden afgewezen als een ander dan de patint een aanmerkelijk belang heeft bij het bewaren van de gegevens. De arts moet aannemelijk maken dat het belang van die ander groter is dan het belang van de patint bij vernietiging. Denk bijvoorbeeld aan het belang van een familielid van de patint met het oog op een onderzoek naar erfelijke ziekten. Een ander voorbeeld is het gegeven in het dossier van de moeder dat haar kind met donorzaad is verwekt. De arts moet een verzoek om vernietiging van dat gegeven weigeren, als hij van mening is dat het belang van het kind om te weten dat hij uit donorzaad is geboren bijvoorbeeld om in de toekomst zijn genetische achtergrond te onderzoeken zwaarder weegt dan het vernietigingsrecht van de moeder. Terzijde zij overigens opgemerkt dat het kind niet zonder meer recht heeft op deze gegevens.25 De arts (of een medewerker) kan ook een aanmerkelijk belang hebben bij het bewaren van bepaalde gegevens, bijvoorbeeld als de patint een gerechtelijke procedure tegen hem heeft aangespannen (of als er rele gronden zijn om aan te nemen dat een dergelijke procedure gestart zal worden) en de arts voor zijn verdediging gegevens uit dat dossier wil gebruiken. C. Goed hulpverlenerschap staat vernietiging in de weg De arts mag een verzoek tot vernietiging van bepaalde dossiergegevens eveneens weigeren op grond van goed hulpverlenerschap. Deze algemene grond is ontleend aan artikel 7:453 BW, waarin is bepaald dat de arts bij zijn werkzaamheden de zorg van een goed hulpverlener in acht neemt. Daarbij dient hij te handelen in overeenstemming met de op hem rustende verantwoordelijkheid, die voortvloeit uit de professionele standaard. Dit mag slechts in situaties waarin overduidelijk is dat vernietiging van het dossier niet in het belang van de patint wordt geacht. Gedacht kan worden aan een verzoek van een ouder om informatie over vermeende mishandeling uit het dossier van het kind te halen. Of aan informatie die zo cruciaal is voor de behandeling, dat door vernietiging daarvan de arts zich genoodzaakt zou voelen de behandelingsovereenkomst op te zeggen. De arts moet de weigering op grond van goed hulpverlenerschap kunnen motiveren. De patint mag, indien de arts weigert de informatie te vernietigen op grond van een van bovenstaande gronden, de beslissing van de arts laten toetsen door een klachtencommissie of de rechter. Voor meer informatie over deze en andere patintenrechten kunt u het KNMG-consult Arts en Patintenrechten raadplegen op www.knmg.nl/publicatie/rechten-van-de-patient

2.4 Het beroepsgeheim en het recht op geheimhouding

2.4.1 Het beroepsgeheim De arts heeft de plicht te zwijgen over alles wat hem bekend wordt in het kader van de behandeling. Van oudsher hebben artsen een beroepsgeheim. Het beroepsgeheim dient zowel het collectieve belang van de maatschappij als het individuele belang van de patint. Het algemeen belang van de zwijgplicht bestaat eruit, dat iedereen zich vrijelijk voor hulp en bijstand tot een arts moet kunnen wenden wat bijdraagt aan het gelijke recht op gezondheidzorg voor iedereen. Het individuele belang bestaat eruit dat een patint weet dat de informatie die hij aan zijn arts verschaft niet zonder zijn toestemming voor andere doeleinden wordt


25 Op dergelijke gegevens rust het beroepsgeheim. Er moet een grond zijn om deze gegevens uit het dossier van de moeder aan het kind te verstrekken.

- 14 -

http://www.knmg.nl/publicatie/rechten-van-de-patient


gebruikt of aan derden wordt verstrekt. De patint weet derhalve dat hij volledige openheid kan betrachten jegens zijn arts. Het beroepsgeheim bestaat uit twee componenten: een zwijgplicht en een verschoningsrecht. Zwijgplicht De arts heeft de plicht te zwijgen over al hetgeen hem tijdens zijn beroepsuitoefening over een patint bekend wordt. Dit moet ruim uitgelegd worden. Zekerheidshalve zwijgt de arts over alles wat hij over de patint in het kader van de behandeling te weten is gekomen. Het enkele feit dat een patint onder behandeling is bij een arts, valt bijvoorbeeld ook onder de zwijgplicht. De arts moet ervoor zorgen dat aan anderen dan de patint geen inlichtingen over de patint, dan wel inzage of afschrift van (een deel van) het dossier worden verstrekt. De zwijgplicht (ook wel de geheimhoudingsplicht genoemd) van artsen komt in verschillende wetten en regelingen aan de orde. Een voorbeeld daarvan is de artseneed. Artsen leggen van oudsher een eed af waarin ze aangeven te zullen zwijgen over alles dat ze tijdens de behandeling van de patint, maar ook daarbuiten, te zien of te horen krijgen.26 In de KNMG-gedragsregels is ook een bepaling over de zwijgplicht van een arts opgenomen.27

De arts heeft de plicht tot zwijgen over alles wat hem bekend wordt in het kader van de behandeling. Hij is hiervan ontheven bij toestemming van de patint, door wettelijke plicht tot gegevensverstrekking, in het overleg met hulpverleners die deel uitmaken van de behandeleenheid en bij conflict van plichten. De arts heeft tot taak zijn ondersteunend personeel te wijzen op het afgeleid beroepsgeheim en toe te zien op het respecteren daarvan.

Ook in wetgeving komt de zwijgplicht aan de orde. In de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG) is de zwijgplicht voor alle beroepsbeoefenaren in de individuele gezondheidszorg geregeld.28 In andere wetten komt de geheimhoudingsplicht ook aan de orde, bijvoorbeeld in de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO).29 Het opzettelijk schenden van de geheimhouding is in het Wetboek van Strafrecht strafbaar gesteld.30 De zwijgplicht is geen recht van de arts, maar een recht van de patint; de patint heeft recht op geheimhouding en de arts heeft daartoe een plicht. Verschoningsrecht Het verschoningsrecht geeft de arts het recht zich tegenover de rechter te verschonen van het afleggen van een getuigenverklaring of van het beantwoorden van vragen als hij, door te spreken, zijn geheimhoudingsplicht zou schenden.31 De arts beoordeelt of hij zich ten aanzien van de gestelde vragen op zijn verschoningsrecht moet beroepen.32 De toestemming van de patint heft het verschoningsrecht van de arts niet zonder meer op.33 Ondanks die toestemming kan de arts besluiten niet te spreken. Het verschoningsrecht vindt zijn grondslag immers in het algemeen belang van de maatschappij, dat men zich vrijelijk voor hulp en bijstand moet kunnen wenden tot een arts. Toestemming van de patint verplicht de arts dus niet om te spreken. De rechter toetst een beroep op het verschoningsrecht marginaal.34 Niet alle beroepsbeoefenaren met een geheimhoudingsplicht hebben overigens een eigen verschoningsrecht.35 Ook andere medewerkers zoals secretaresses, telefonistes en portiers zullen zich moeten beroepen op een van de arts afgeleid verschoningsrecht. Het verdient aanbeveling om in de

26 VSNU/ KNMG, Nederlandse artseneed, Utrecht, augustus 2003. 27 Gedragsregels II-15, Gedragsregels voor artsen, KNMG 2003. 28 Artikel 88 Wet BIG. 29 Artikel 7:457 lid 1 BW. 30 Artikel 272 Wetboek van Strafrecht (WvSr). 31 Artikel 165 lid 2 sub b RV; artikel 218 WvSv; artikel 8:33 lid 3 Awb; 68 lid 5 Wet BIG. 32 HR 12 februari 2002, NJ 2002, 440, met noot Y.B. 33 HR 26 mei 2009, GJ 2009/82, r.o. 2.6.3. met verwijzing naar: HR 2 oktober 1990, NJB 1990, nr. 45/46, p. 1877. 34 Hof Amsterdam, d.d. 8 mei 2001, TvGR 2002/8, en Hof Amsterdam, 18 juli 2002, TvGR 2002/70.


35 Hoge Raad 15 oktober 1999, TvGR 2000/8 m.nt. J.C.J. Dute, de vertrouwensarts komt geen verschoningsrecht toe.

- 15 -


arbeidsovereenkomst van deze personen hierop te wijzen.36 De raad van bestuur van een instelling heeft ook een afgeleid verschoningsrecht.

2.4.2 Algemene uitzonderingen op het beroepsgeheim Het beroepsgeheim is niet absoluut. Op de hoofdregel dat geen informatie aan derden mag worden verstrekt, bestaat een aantal uitzonderingen. Deze uitzonderingen leiden tot een spreekrecht van de arts, en soms ook tot een spreekplicht. Hieronder worden deze uitzonderingen in algemene zin besproken. In hoofdstuk 3 wordt op een aantal specifieke situaties met betrekking tot het beroepsgeheim ingegaan. Toestemming van de patint Met toestemming van de patint mag de arts gegevens aan derden verstrekken. De patint kan die toestemming slechts geven als hij vooraf is ingelicht over het doel, de inhoud en de mogelijke consequenties van de gegevensverstrekking. De toestemming kan zowel mondeling als schriftelijk gegeven worden. Het is raadzaam om de toestemming in het dossier aan te tekenen of de schriftelijke toestemming aan het dossier toe te voegen. De toestemming van de patint verplicht de arts overigens niet om te spreken. Veronderstelde toestemming In sommige gevallen kan de toestemming van de patint verondersteld worden. Dit kan zich in twee situaties voordoen: I. De patint is op de hoogte van de gegevensverstrekking. Bij een verwijzing naar een medisch specialist is het gebruikelijk dat medische informatie over de patint wordt meegestuurd (de zogeheten verwijsbrief, zie ook paragraaf 3.4). Omdat de patint instemt met de verwijzing, wordt verondersteld dat hij ook voor het verstrekken van informatie aan die medisch specialist toestemming geeft. De patint kan bezwaar maken tegen deze gegevensverstrekking. In dat geval mogen er geen gegevens worden verstrekt. II. De patint is niet op de hoogte van de gegevensverstrekking Is de patint niet (meer) in staat toestemming te geven voor een gegevensverstrekking, dan kan de arts in bepaalde gevallen die toestemming veronderstellen. De arts doet dit aan de hand van aanwijzingen of gedragingen uit het verleden, waaruit de toestemming is af te leiden. Dit betekent onder meer dat als de patint bezwaar heeft gemaakt tegen de gegevensverstrekking, het niet mogelijk is de toestemming daarvoor te veronderstellen. Vaak is het mogelijk om op grond van veronderstelde toestemming bepaalde gegevens aan een echtgenoot van de patint of aan familie te verstrekken. Wettelijke bepaling Een arts is niet gehouden aan zijn beroepsgeheim indien een wettelijke bepaling hem verplicht bepaalde informatie aan een derde te verstrekken. In dat geval moet de arts aan die plicht voldoen. Voorbeelden zijn de verplichte melding van een infectieziekte op grond van de Wet publieke gezondheid (paragraaf 3.14) en de meldingsprocedure euthanasie (paragraaf 3.6). Daarnaast kan een wet de arts een recht geven het beroepsgeheim te doorbreken. In dergelijke gevallen moet een arts de afweging maken of hij van die wettelijke mogelijkheid gebruik maakt. Een voorbeeld hiervan is de mogelijkheid om zonder toestemming gegevens te verstrekken aan het Bureau Jeugdzorg, als dat noodzakelijk is om kindermishandeling te stoppen of een redelijk vermoeden daarvan te laten onderzoeken. De wettelijke basis is gelegen in art. 53 lid 3 van de Wet op de jeugdzorg. Voor het verstrekken van medische gegevens op grond van een wettelijke mogelijkheid of een wettelijke plicht is geen toestemming van de patint vereist. Het ligt echter in veel situaties voor de hand dat de arts de patint informeert over de (voorgenomen) gegevensverstrekking. Alleen gegevens die noodzakelijk zijn in verband met het doel van de betreffende wetsbepaling mogen worden verstrekt.


36 Zie voor een voorbeeld: bijlage 2 van De KNMG Handleiding voor artsen privacy-wetgeving en het omgaan met patintgegevens, Utrecht, november 2002, p. 28.

- 16 -


De rechtstreeks betrokken hulpverlener, vervanger en vertegenwoordiger Artikel 7:457 tweede lid BW, bepaalt dat de geheimhoudingsplicht niet geldt ten opzichte van:

a. degene die rechtstreeks betrokken is bij de behandeling van de patint, voor zover die gegevens noodzakelijk zijn voor het verrichten van de werkzaamheden (paragraaf 3.3);

b. de vervanger van de arts, voor zover de gegevens noodzakelijk zijn bij het verrichten van diens werkzaamheden (zie verder paragraaf 3.3);

c. degene die optreedt als vertegenwoordiger van de patint, bijvoorbeeld als ouder, curator of een mentor (zie verder paragraaf 3.5).

De onder a. en b. genoemde uitzonderingen gelden slechts voor zover de patint geen bezwaar heeft gemaakt tegen de gegevensverstrekking. Het maken van bezwaar impliceert een actieve handeling van de patint. De arts mag er van uitgaan dat de patint geen bezwaar heeft tot anders blijkt. Conflict van plichten Er zijn situaties denkbaar waarin de arts meent zijn zwijgplicht te moeten doorbreken, omdat een ander belang zwaarder weegt en daardoor een ernstig nadeel voor een ander kan worden voorkomen. Dit kan een belang van de patint zijn, maar ook een belang van een (willekeurige) ander. In het eerste geval kan gedacht worden aan een 21-jarige anorexiapatint die weigert haar ouders op de hoogte te stellen van haar eetstoornis, terwijl dat voor haar verzorging van belang is. De omstandigheden van het geval kunnen maken dat het belang van die patint vordert dat de ouders op de hoogte worden gesteld. Dit belang (een goede verzorging door de ouders) kan zwaarder wegen dan het belang dat de patinte heeft bij het bewaren van het geheim. De arts zou in een dergelijk geval kunnen besluiten de ouders, in weerwil van zijn beroepsgeheim, over de eetstoornis in te lichten. In het tweede geval het belang van een ander dan de patint kan gedacht worden aan de situatie waarin de patint aangeeft dat hij een met naam genoemde ander iets ernstigs wil aandoen. Het belang van die ander kan zwaarder wegen dan het belang van de patint op geheimhouding. In deze situatie zou de arts kunnen besluiten de politie in te lichten over het voorgenomen plan van de patint. In beide gevallen moet de arts een afweging maken tussen verschillende belangen: het belang van de patint dat het geheim bewaard wordt versus een ander belang. De beslissing om de zwijgplicht al dan niet te doorbreken, ligt bij de arts. Besluit een arts zijn zwijgplicht te doorbreken, dan is hij niet strafbaar als hij zich met succes kan beroepen op overmacht (artikel 40 WvSr.). Alle onderstaande voorwaarden moeten in beginsel zijn vervuld om een beroep te kunnen doen op het conflict van plichten:

Alles is in het werk gesteld om eerst toestemming van de patint te verkrijgen. De arts verkeert in gewetensnood door het handhaven van de zwijgplicht. Er is geen andere weg dan doorbreking van het geheim om het probleem op te lossen. Het niet doorbreken van de zwijgplicht levert voor een ander ernstige schade op. Het moet vrijwel zeker zijn dat door de geheimdoorbreking die schade kan worden voorkomen of

beperkt.37 Het geheim dient zo min mogelijk geschonden te worden. Slechts direct relevante gegevens mogen verstrekt worden. Indien het mogelijk is, moet de arts aan de patint melden dat hij de gegevens aan een ander heeft verstrekt. Zwaarwegend belang In de civielrechtelijke jurisprudentie is het zwaarwegend belang als uitzondering op de geheimhoudingsplicht aangenomen. Dat zwaarwegend belang wordt dan afgezet tegen het belang van de geheimhouding. Het verschil met het conflict van plichten is dat het criterium dat er ernstig nadeel kan worden voorkomen, geen vereiste is. Of sprake is van een zwaarwegend belang, zal afhangen van de omstandigheden van het geval. Volgens de Hoge Raad kan er reden zijn voor een inbreuk op het belang van geheimhouding als er voldoende concrete aanwijzingen bestaan dat een ander zwaarwegend belang geschaad zou kunnen


37 H.J.J. Leenen, J.K.M. Gevers en J. Legemaate, Handboek Gezondheidsrecht: Deel I: Rechten van mensen in de gezondheidszorg. Houten: Bohn Stafleu van Loghum 2007, p.243.

- 17 -


worden.38 In de jurisprudentie is onder meer het recht op informatie over afstamming als zwaarwegende reden geaccepteerd alsmede, in bepaalde gevallen, het aanvechten van een testament. Degene die meent dat hij een zwaarwegend belang heeft bij het verstrekken van gegevens, zal de arts daarvan moeten overtuigen. Zie voor zwaarwegend belang in het kader van het aanvechten van een testament paragraaf 3.6. Voor strafrechtelijke aspecten, zie paragraaf 3.23.


38 Zie onder meer: HR 20 april 2001, www.rechtspraak.nl.

- 18 -

http://www.rechtspraak.nl/

3 Omgaan met medische gegevens: enkele specifieke situaties

3 Omgaan met medische gegevens: enkele specifieke situaties 3.1 Algemeen uitgangspunt bij gegevensverstrekking op verzoek van derden 3.2 Geneeskundige verklaringen 3.3 Rechtstreeks betrokkenen en vervanger 3.4 Verwijsbrief en specialistenbrief 3.5 Gegevensverstrekking aan vertegenwoordigers 3.6 Gegevensverstrekking na de dood 3.7 Gegevensverstrekking in het kader van de Wet Bopz 3.8 Gegevensverstrekking in het kader van de Wet publieke gezondheid 3.9 Medische keuringen 3.10 Gegevensverstrekking in het kader van arbeid, arbeidsverzuim en rentegratie 3.11 Gegevensuitwisseling in het kader van wettelijke sociale verzekeringen 3.12 Gegevensverstrekking in het kader van letselschade en private schadeverzekeringen 3.13 Gegevensuitwisseling met zorgverzekeraars 3.14 Gegevensverstrekking aan levensverzekeraar na overlijden 3.15 Gegevensuitwisseling in het kader van indicatiestelling Wmo/ AWBZ 3.16 Elektronische gegevens 3.17 Identificatie 3.18 Beeld- en geluidsopnamen 3.19 Informatie in het kader van incidentmeldingen 3.20 Gegevensverstrekking aan de IGZ 3.21 Gebruik van gegevens voor wetenschappelijk onderzoek, statistiek en onderwijs 3.22 Verwijsindex risicojongeren, kindermishandeling en huiselijk geweld 3.23 Politie en justitie 3.24 De arts in rechte

3.1 Algemeen uitgangspunt bij gegevensverstrekking op verzoek van derden Behandelend artsen worden regelmatig benaderd met het verzoek (medische) informatie te verstrekken aan derden, die buiten de curatieve sector werkzaam zijn. Het gaat dan vaak om informatie uit het dossier van een patint. Van artsen wordt in het algemeen verwacht dat ze aan dergelijke verzoeken meewerken, onder meer om te voorkomen dat dubbel onderzoek plaatsvindt (dit is vaak kostbaar en voor de patint belastend). Bij gegevensverstrekking op verzoek van derden geldt in algemene zin het volgende: Bij een verzoek om informatie geeft de aanvrager aan met welk doel hij gegevens opvraagt en (indien van toepassing) over welke gegevens hij al beschikt. De aanvrager stelt voorts gerichte vragen aan de behandelend arts met betrekking tot de gegevens die hij wenst te verkrijgen. De behandelend arts beperkt zich tot het beantwoorden van de gerichte vragen waarbij hij slechts relevante medische informatie van feitelijke aard verstrekt. Op vragen van oordelende aard geeft een behandelend arts geen antwoord. De arts dient zich immers te onthouden van het geven van oordelen of conclusies (zie ook paragraaf 3.2). Wordt hierbij informatie verstrekt die onder het kopje subjectief of S in het dossier is opgenomen, dan dient dit kenbaar te worden gemaakt. Bijvoorbeeld door in een begeleidend schrijven erop te wijzen dat de gegevens voorzien van de letter S mededelingen van de patint zijn en geen objectieve, door de arts vastgestelde of waargenomen gegevens.39


39 Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg, 2007/221, r.o. 4.9.GJ 2008/128.

- 19 -


Toestemming voor het verstrekken van informatie Het beroepsgeheim van de arts verhindert in beginsel dat hij (medische) informatie verstrekt. De patint dient expliciete, gerichte toestemming te geven alvorens gegevens verstrekt mogen worden. Dit betekent dat de patint moet weten met welk doel de gegevens opgevraagd worden, wat de inhoud is van de informatie en wat mogelijke consequenties van de gegevensverstrekking zijn. In de wet is niet voorgeschreven dat de toestemming schriftelijk moet worden gegeven, maar dit verdient wel de voorkeur. De arts mag van de patint verlangen dat hij schriftelijk toestemming geeft. Is voor de arts mondelinge toestemming voldoende, dan is aan te bevelen dat de arts dat aantekent in het dossier. Vaak maakt de opvrager van de gegevens gebruik van schriftelijke toestemmingsformulieren. Dergelijke formulieren moeten voldoende specifiek aangeven voor welke gegevensoverdracht de patint toestemming verleent en met welk doel. Schriftelijke toestemmingsformulieren met een te brede of algemene toestemming zijn doorgaans onvoldoende basis voor het verstrekken van specifieke, privacygevoelige gegevens.

3.2 Geneeskundige verklaringen Behandelend artsen wordt ontraden geneeskundige verklaringen af te geven ten behoeve van eigen patinten. Een geneeskundige verklaring is een (schriftelijke) verklaring die door een arts is opgesteld, ten behoeve van een patint die onder behandeling van die arts staat of stond. Een geneeskundige verklaring bevat een op medische gegevens gebaseerd waardeoordeel over de patint en diens gezondheidstoestand. De behandelrelatie tussen arts en patint dient vrij te blijven van belangenconflicten, die mogelijk kunnen spelen bij het al dan niet afgeven van een geneeskundige verklaring. Het geven van een waardeoordeel dat een ander doel dient dan behandeling of begeleiding moet objectief en deskundig gebeuren, door een onafhankelijke arts die deskundig is op het gebied van de vraagstelling. Een behandelend arts wordt niet geacht objectief te zijn ten opzichte van zijn eigen patint. Daarnaast beschikt een behandelend arts meestal niet over de specifieke deskundigheid die nodig is voor het geven van een waardeoordeel. Ook is de arts veelal niet op de hoogte van de medische criteria waaraan de instantie die de verklaring nodig heeft de verklaring toetst. Een diagnose wordt over het algemeen niet gezien als een waardeoordeel, een prognose over het algemeen wel. Een met medische feiten onderbouwde prognose die een behandeldoel dient wordt doorgaans ook niet als waardeoordeel gezien. Verstrekken van feitelijke informatie Een behandelend arts mag wel, met toestemming van de patint, feitelijke medische informatie verstrekken. Een arts die onafhankelijk en deskundig is op het gebied waarop de vraagstelling betrekking heeft mag wel een geneeskundige verklaring afgeven. Hij kan daarvoor gegevens van de behandelend arts nodig hebben. In het algemeen geldt dat de behandelend arts deze gegevens slechts mag verstrekken als de betreffende patint daar gerichte, schriftelijke toestemming voor heeft gegeven. Deze gegevensverstrekking moet zich echter beperken tot antwoorden op een specifieke vraagstelling waarbij slechts relevante, feitelijke informatie wordt verstrekt. (Zie ook paragraaf 3.1) De KNMG-weigeringsbriefjes De KNMG heeft een zogeheten weigeringsbriefje opgesteld. Dit briefje, dat in verschillende talen beschikbaar is, kunt u aan de patint meegeven ter ondersteuning en als toelichting bij uw weigering een geneeskundige verklaring af te geven. In bijlage 1 is het als voorbeeld opgenomen. U kunt het weigeringsbriefje downloaden op de KNMG-website en vervolgens aan uw patint meegeven. Zie www.knmg.nl/publicatie/weigeringsbriefje


- 20 -

http://www.knmg.nl/publicatie/weigeringsbriefje


3.3 Rechtstreeks betrokkenen en vervanger Rechtstreeks betrokkenen De zwijgplicht geldt niet tussen hulpverleners die rechtstreeks betrokken zijn bij de uitvoering van de behandelingsovereenkomst. Op grond van artikel 7:457, tweede lid, BW geldt de zwijgplicht niet tussen hulpverleners die rechtstreeks betrokken zijn bij de uitvoering van de behandelingsovereenkomst, tenzij de patint hiertegen bezwaar heeft gemaakt. Dit worden ook wel rechtstreeks betrokkenen genoemd. Rechtstreeks betrokkenen zijn over het algemeen personen die als team, op gelijkgerichte wijze, betrokken zijn bij het doel waarvoor de gegevens worden verstrekt. Te denken valt aan personen die de arts bij zijn werkzaamheden assisteren, zoals verpleegkundigen, doktersassistenten en ditisten. Datzelfde geldt voor de collega-vakgenoot aan wie advies gevraagd wordt in het kader van de behandeling. Maar ook de patholoog die op verzoek van de behandelend arts weefsel van een patint beoordeelt. Het is voorstelbaar dat ook spelbegeleiders op een kinderafdeling hieronder vallen. Omvang van gegevensuitwisseling De wet bepaalt dat slechts die informatie mag worden verstrekt, die noodzakelijk is voor het functioneren van de hulpverlener in relatie tot de behandeling of begeleiding van de patint. De aard en de omvang van de benodigde informatie vloeit voort uit de taak die deze personen vervullen. De spelbegeleider zal op grond hiervan bijvoorbeeld alleen bijzondere feiten en omstandigheden te horen krijgen die voor het uitvoeren van het werk noodzakelijk zijn. De behandelend arts moet nagaan welke gegevens relevant (kunnen) zijn. Hierbij zal hij extra alert moeten zijn bij het verstrekken van zeer privacygevoelige gegevens, zoals gegevens over seksuele geaardheid, mishandeling, een incestverleden of psychiatrische behandelingen. Vervanger De zwijgplicht geldt eveneens niet jegens de arts die als vervanger van de behandelend arts optreedt. Op grond van artikel 7:457, tweede lid, BW geldt de zwijgplicht niet jegens de arts die als vervanger van de behandelend arts optreedt. De vervanger heeft derhalve toegang tot de dossiers van patinten die hij in de waarneming ziet, tenzij de patint hiertegen bezwaar maakt. Een huisarts kan voor de avond-, nacht- en weekenddiensten en bepaalde feestdagen een huisartsenpost inschakelen. De huisartsenpost en de daar beschikbare dienstdoende artsen worden beschouwd als vervanger van de behandelend arts. In dat kader hebben zij, indien mogelijk en noodzakelijk, toegang tot het dossier. De patint mag hiertegen bezwaar maken. In dat geval mag de vervanger het dossier niet inzien. De vervanger mag de patint er in dat geval wel op wijzen dat het niet kunnen inzien van het dossier nadelig kan zijn voor de behandeling. Waarschuwingsbericht In het kader van de waarneming van huisartsen wordt soms gebruik gemaakt van zogeheten waarschuwingsberichten. Dit zijn berichten van de eigen huisarts aan de waarnemer (of de huisartsenpost/ dienstdoende huisarts) waarin over specifieke patinten informatie wordt verstrekt aan de waarnemer. Bijvoorbeeld om de waarnemer voor te bereiden op een zorgvraag, die tijdens de waarneming wordt verwacht. Het bericht kan medische informatie bevatten. Op grond van de Wgbo mag de waarnemer deze gegevens zonder toestemming van de patint ontvangen. Immers, de waarnemer mag medische gegevens van de patint inzien. Het bericht maakt onderdeel uit van het medisch dossier van de patint. Waarneembericht Nadat een patint gezien is door een waarnemer is het gebruikelijk dat de eigen arts hiervan op de hoogte wordt gesteld. De patint dient hiervan op de hoogte te zijn. De waarnemer verstrekt alleen relevante


- 21 -


gegevens aan de eigen arts. Het waarneembericht wordt niet verstrekt als de patint heeft aangegeven daartegen uitdrukkelijk bezwaar te hebben. In sommige gevallen (bijvoorbeeld bij passanten) kan het waarneembericht in de vorm van een brief aan de eigen huisarts aan de patint worden meegegeven. Het is vervolgens de verantwoordelijkheid van de patint om deze brief al dan niet aan de (eigen) huisarts te geven. De eigen huisarts die een verwijsbrief ontvangt, dient kennis te nemen van de inhoud van het waarneembericht. De inhoud van het bericht kan in zijn geheel of gedeeltelijk worden overgenomen in het dossier van de patint en maakt daarvan onderdeel uit. De patintenrechten (inzage en afschrift) zijn derhalve op deze gegevens van toepassing

3.4 Verwijsbrief en specialistenbrief Verwijsbrief Het verstrekken van medische gegevens in het kader van een verwijzing gebeurt op grond van veronderstelde toestemming van de patint. Bij een verwijzing naar een andere arts wordt vanuit het oogpunt van kwaliteit en continuteit van zorg vaak een verwijsbrief aan die arts gestuurd. Daarin geeft de verwijzend arts in het algemeen aan wat de reden voor de verwijzing is, wat de medische achtergrond van de patint is en wat eventuele medicatie is die de patint voorgeschreven heeft gekregen. In de verwijsbrief worden alleen gegevens opgenomen die relevant zijn voor de verwijzing. Het verstrekken van medische gegevens in het kader van een verwijzing gebeurt op grond van veronderstelde toestemming (zie paragraaf 2.4.2.). Omdat de patint instemt met de verwijzing, wordt verondersteld dat hij ook voor het verstrekken van informatie toestemming geeft. De patint mag bezwaar maken tegen de gegevensuitwisseling. De verwijsbrief wordt aan het dossier van de patint toegevoegd. Het is aan te bevelen om de verwijsbrief in een open enveloppe aan de patint mee te geven, zodat de patint deze kan overhandigen aan de arts waarnaar verwezen wordt. Specialistenbrief Met het oog op de kwaliteit en continuteit van zorg is het gebruikelijk dat de medisch specialist die een patint heeft behandeld de huisarts/verpleeghuisarts van die behandeling op de hoogte stelt. Dit gebeurt via een zogenaamde specialistenbrief.40 In de specialistenbrief geeft de medisch specialist bijvoorbeeld aan welke diagnose bij de patint is gesteld, welke behandeling is verricht en welke medicatie is verstrekt. De medisch specialist mag tevens eventuele opmerkingen over de nazorg aan de huisarts verstrekken. De medisch specialist mag de brief met toestemming van de patint aan de huisarts verstrekken. In veel gevallen kan de toestemming van de patint worden verondersteld. In bijzondere gevallen (bijvoorbeeld na psychiatrische behandeling) is expliciete toestemming noodzakelijk. In die gevallen is het immers vaak niet evident dat de toestemming verondersteld kan worden. De huisarts neemt de specialistenbrief of relevante delen daarvan op in het dossier van de patint. De patintenrechten (zoals het recht op inzage en afschrift) zijn daarop van toepassing.


40 Soms wordt eerst een voorlopige brief aan de patint meegegeven waarna later de definitieve brief aan de huisarts/verpleeghuisarts wordt gestuurd.

- 22 -


3.5 Gegevensverstrekking aan vertegenwoordigers De zwijgplicht geldt niet jegens degenen die op grond van de Wgbo toestemming moeten geven voor een behandeling.41 Het gaat hierbij kortweg om vertegenwoordigers van patinten. Deze situatie doet zich voor bij minderjarige en wilsonbekwame meerderjarige patinten. De vertegenwoordigers moeten voldoende genformeerd zijn om hun taak (al dan niet toestemming geven voor een behandeling) naar behoren te kunnen vervullen. De arts verstrekt echter geen informatie aan een vertegenwoordiger als hij daardoor niet handelt met de zorg van een goed hulpverlener.

3.5.1 Gegevens aan vertegenwoordigers van minderjarigen De Wgbo onderscheidt vier categorien minderjarigen:

a. minderjarigen tot 12 jaar. b. minderjarigen van 12, 13, 14 of 15 jaar. c. minderjarigen van 16 en 17 jaar. d. minderjarigen die wilsonbekwaam zijn.

Ad a. Minderjarigen tot 12 jaar De ouder(s) of voogd(en) hebben recht op informatie. Minderjarigen tot 12 jaar worden vertegenwoordigd door de ouder(s) of voogd (en). Alle verplichtingen die uit de Wgbo voortvloeien, worden door de arts jegens hen nagekomen. Zo is voor het sluiten van de behandelingsovereenkomst en het uitvoeren van verrichtingen uit die overeenkomst de toestemming van de ouder(s)/ voogd(en) nodig. Daarnaast hebben de ouder(s) of voogd(en) recht op informatie. De minderjarige moet eveneens genformeerd worden over de voorgenomen behandeling en wel op een manier die past bij het bevattingsvermogen van het kind (art. 7:448, eerste lid, BW). De overige patintrechten, zoals het vernietigingsrecht en het recht op aanvulling van het dossier, worden ook door de vertegenwoordiger uitgevoerd. Voor gegevensverstrekking aan derden is de toestemming van de ouder(s) of voogd(en) noodzakelijk. De arts mag in het kader van goed hulpverlenerschap afwijken van de wensen van de ouder(s)/ voogd(en). Het moet duidelijk zijn dat de wens van de ouder(s)/ voogd(en) niet in het belang van het kind is. In het kader van goed hulpverlenerschap mag de arts ook afzien van het verstrekken van informatie aan de ouder(s)/ voogd (en) (artikel 7:457, derde lid). Ad b. Minderjarige van 12 tot 16 jaar De ouder(s) of voogd(en) hebben recht op informatie voor zover die informatie noodzakelijk is voor het verrichten van hun taak. Als dit strijd oplevert met de zorg van een goed hulpverlener, dan wordt geen informatie verstrekt. De minderjarige van 12 tot 16 jaar oefent de patintenrechten die uit de Wgbo voortvloeien zelfstandig uit. Dit betekent onder meer dat de minderjarige zelf toestemming dient te geven voor het verstrekken van gegevens aan derden. De arts zal bij de uitvoering van deze rechten doorgaans rekening moeten houden met de betrokkenheid van de ouder(s) of voogd(en). Deze groep minderjarigen mag echter niet zelfstandig een behandelingsovereenkomst sluiten. Dat doen de ouder(s) of voogd(en) namens de minderjarige. Voor een verrichting ter uitvoering van die behandelingsovereenkomst is het noodzakelijk dat zowel de minderjarige als de ouder(s)/voogd(en) toestemming geven.42 Voordat de ouder(s) of voogd(en) toestemming geven, dienen ze (net als de minderjarige) genformeerd te worden. De arts moet in dat kader aan de ouder(s) of voogd(en) informatie

41 Artikel 7:457, derde lid, BW. 42 Artikel 7:450 lid 2 BW.


- 23 -


verstrekken die relevant is voor het geven van die toestemming. In het kader van goed hulpverlenerschap mag de arts ook afzien van het verstrekken van informatie aan de ouder(s) of voogd(en) (artikel 7:457, derde lid). De verrichting mag in afwijking van de hoofdregel zonder toestemming van de ouder(s)/ voogd(en) worden uitgevoerd als:

1) de verrichting kennelijk nodig is om ernstig nadeel voor de minderjarige te voorkomen. Denk bijvoorbeeld aan de behandeling van een geslachtsziekte bij een minderjarige. Een behandeling is dan doorgaans kennelijk noodzakelijk om ernstig nadeel te voorkomen. Het is in die situatie voorstelbaar dat de minderjarige niet wil dat de ouders eerst om toestemming wordt gevraagd. In de memorie van toelichting van de Wgbo staat dat een abortus bij een minderjarige niet val

richtlijnen inzake het omgaan met medische gegevens

Documents