Immunisering

Rikke Bek Helmig

Alloimmunisering

• Allo: græsk allos ”en anden” fra samme art

= isoimmunisering = immunisering imod fremmede celler (blod eller organer)

• Erytrocyt – alloimmunisering

• Trombocyt ‐ alloimmunisering

RhD(rhesus) immunisering

• 15% af de gravide har RhD negativ blodtype

(ca 10.000 gravide)

• 60% bærer på et foster med RhD positiv blodtype

(ca 6.000 gravide)

• RhD immunisering ved graviditet og fødsel stadig i ca 1.5% af tilfældene dvs ca 100 pr år.

• Ca 10 af tilfældene alvorlige

Erythrocyt immunisering

• Hydrops føtales eksisterer stadig i DanmarkIntrauterin død

• Kernicterus eksisterer stadig i DanmarkSpasticitet

Døvhed

Inferioritas

Hydrops foetalis

Kernicterus

Erythrocyt immunisering

1969: postpartal Rh‐D profylakse

Rh‐neg mødre med Rh‐pos børn

2009: Rh‐D profylakse uge 25: us hos e.lFøtal genotypning på maternel blodprøve

Hvis RhD pos barn (og mor uden antistoffer) da profylakse ved jdm uge 29

Overvejelse: Postpartal profylakse afhængigt af størrelsen af føtomaternel blødning

Erythrocyt immunisering

• De fleste behøver et ret stort volumen (>1ml) fosterblod for at blive immuniseret

• ABO uforlig medfører hæmolyse affosterceller i moderens blod, hvilket beskytter

• Sing Sing 1962: anti‐D dagen før injektionaf Rh‐pos blod beskyttede imodimmunisering (også < 3 døgn efter)

• RhIG har halveringstid på 16 dage

Alloimmunisering

• Føto‐maternel blødning ved fødsel75% har større eller mindre blødning

1% 5 ml; 0,25% 30 ml

øget risiko:spontane og provokerede aborter > 8 uger

ekstern vending

Kejsersnit

amniocentese/CVS

Blodtype immunisering

• Følgende antistoffer er potentielt

farlige: 

anti‐D, anti‐C, anti‐E, anti‐c, anti‐e,

anti‐K, anti‐k, anti‐Fya, anti‐Fyb, anti‐

Jka og anti‐Jkb.

Antistofbestemmelse

• Indirekte Coombs’

• Rh

– 1, 2, 4, 16, 32, 64, 128, 256, 512, 1024

• Kell (K for kill)

– 1, 2, 4, 16, 32, 64, 128, 256, 512, 1024

Immunisering ‐ erytrocytter

• Definition: Forekomst hos gravide af IgG‐erytrocytantistoffer, som kan passere placenta og forårsage erytroblastose hos fosteret. IgM‐antistoffer kan ikke passere placenta, og er derfor uden betydning i denne sammenhæng. 

• Diagnose: Ved første lægeundersøgelse får alle gravide bestemt blodtype og bliver screenet for antistoffer. 

Rhesus immunisering

ABO uforligelighed

• 20 % af alle graviditeter

• Moder type 0, foster type A og BType 0 har IgG antistoffer mod A og B

Type A og B har kun IgM antistoffer

• Føtal hæmolyse sjælden (2%) og mildsvag A og B antigen ekspression

A og B antigen i alle væv

Sygdom hos foster: •Anæmi•(hæmolyse)•hydrops•død

Sygdom hos den nyfødte:•Hyperbilirubinæmi•Icterus•Kernicterus•Anæmi•Hydrops•død

Blodtypeimmunisering

• Peak Systolic Velocity = PSV

PSV og blodtypeimmunisering

• Antistoftitre hos moderen på under 64 er

harmløse, men titeren bør kontrolleres

hver 4. uge fra 24. uge, eventuelt hos

egen læge.

• Antistoftitre på over eller lig med 64 kan

give erytroblastose.

Case immunisering

• G4, P2, RhD negativ, henvist uge 31+4 til vurdering obs foetal anæmi

• 1999, partus 1, barnet rh pos, der blev givet anti D

• 2001 abort efter uge 8, + anti D

• 2003, partus 2, Barnet rh pos, + anti D

Case immunisering 2

• Første svangrekontrol: indirekte Coombs 1

• Kontrol e.l. uge 25: titer 64, ikke henvist

• Undersøgt RC obs placenta prævia

• Nævner antistoftiter: UL scan PSV >1,5 MOM.

• Skejby: 1,7 MOM aftalt transfusion Rigshospitalet

Case immunisering 3

• 31+5, transfusion RH, hgB før 2,2, fik 160 ml blod

• 32+2, 33+4

• 34+2, PSV 1,7 MOM, transfusion RH, HgB 3,3, fik 120 ml

• 36+2, PSV 1,3, vægt 2800, ‐ hydrops + bevægelse

• 37+1: sectio

Case immunisering 4

• Ny graviditet efter 10 mdr

• Titer af anti D 1024

• + rh immunisering

• 34+3 forløst ved sectio

PSV og blodtypeimmunisering

• Kontrolhyppighed ved blodtypeimmunisering:

PSV = 1,4: ny PSV efter 2 ‐ 3 dage

PSV = 1,3: ny PSV efter 4 ‐ 6 dage

PSV = 1,2: ny PSV efter 6 ‐ 9dage

PSV = 1,1: ny PSV efter 8 ‐ 12dage

PSV = 1,0: ny PSV efter 10 – 15 dage

PSV og blodtypeimmunisering

• Ved påvirket foster (høj PSV, typiske CTG

forandringer, hydrops)< 32. uge intrauterin transfusion.

> 32 + 0 uge forløses.

• Et upåvirket fosterforløses ca. 37+0 – 38+0.

Intrauterin transfusion

• Cave overload

• Gentagne transfusioner ‐ bestemt af Hgb, hct

• Overlevelse: hydrope 75% ‐ nonhydrope 95%

• Follow‐up: få kræver transfusion i en måned post partum

• 2 år efter alle normale (n=38)

Indikation for lysbehandling

RASKE BØRN, S-bilirubingrænsen for lysbehandling:• (fødselsvægten i gram divideret med 10) + 50, udtrykt i mikromol/l.• For børn med fødselsvægt >3000 g dog altid 350 mikromol/l

LET SYGE BØRN, S-bilirubingrænsen for lysbehandling:• fødselsvægten i gram divideret med 10, udtrykt i mikromol/l.• For børn med fødselsvægt < 1000 g dog altid 100 mikromol/l• For børn med fødselsvægt > 3000 g altid 300 mikromol/l.

Indikation for udskiftningstransfusion:Se-bilirubin 100 mikromol/l højere end grænsen for lysbehandling.

Ved Rhesus-immunisering gælder specielt:• navlesnorsbilirubin > 68 mikromol/log/eller navlesnorshgb < 7,4 mmol/l.Eller• En stigning i se-bilirubin > 8,5 mikromol/l/time.

Profylakse

• IgG anti‐Dforhindrer IgM syntese ved at blokere

antigener på føtale erytrocytter

gives inden det primære IgM respons (<48 timer)

gives i passende dosis (300 μg)

dækker for 12 ml blødning

Trombocyt‐alloimmunisering

• Antistof (IgG)Anti‐HPA‐1a (80‐90%)

Anti‐HPA‐5b (5‐10%)

• 10% af HPA‐1a negative

• incidens 1:2000

• 50% hos førstegangsfødende

Trombocyt‐alloimmunisering

• Risiko:føtal trombocytopeni (<50x109 /l)

intracerebrale blødning• Subpartum

• intrauterint (10%)

Hydrocephalus

• Gentagelsesrisiko: 75‐90%

• Ikke maternel trombocytopeni

Trombocyt‐alloimmunisering

• Håndtering (næste graviditet):

vir’s HPA status og forliglighed med moderen

bestemmes

evt CVS mhp fosterets HPA‐type

• Immunoglobulinbehandling

Ret effektiv

200.000 kr

• Fødsel (hvis foster HPA‐1a pos):

sectio uge 36+0