risqprevention

rééducateurs paramédicaux : des professionnels de santé à part entière“

“

Risque & Prévention - Numéro spécial Rééducateurs - avril 2007

Moins médiatisées que les médecins et lesinfirmières, les sept professions de la familledes rééducateurs représentent tout de mêmeplus de 130 000 professionnels.Créées en France successivement par « spécification » du type de prise en charge,entre 1946 et 1995, ces professions setrouvent confrontées à une nécessaireévolution permanente tenant compte tantdes progrès scientifiques et technologiques

que des réformes du système de santé ou encore de la commandesociale, de l’exigence de l’usager.Encore trop souvent assimilées,voire cantonnées - dans l’esprit dela population, des tutelles et autrespartenaires - à des professionsdédiées à la seule rééducation,elles font pourtant preuve depuisde nombreuses années de leuraptitude à mettre leur art à disposi-tion de la population sur tout lechamp de la santé, depuis la préven-tion jusqu’à la réhabilitation en passant par le diagnostic, la thérapeutique,l’éducation à la santé, le conseil, voire l’expertise. A l’évidence, cet élar-gissement de compétence(s) ne saurait bénéficier d’une pleine recon-naissance sans que les professionnels et le « système de santé » ne s’entendent sur la notion et le niveau de la responsabilité qui en découle.Construites au fil de l’eau, souvent en échelle de perroquet, voire« en creux » ou par opposition entre les professions et en couchessuccessives, la législation et les réglementations des exercices deces professions sont - malgré un début d’harmonisation amorcédepuis une douzaine d’années - encore aujourd’hui trop disparates.L’existence légale, la protection du titre, le diplôme d'Etat, les décretsrelatifs aux actes et à l’exercice - quand ils existent - disposentd’architectures des plus variées tant sur la forme que sur le fond.

L'accroissement d'actes et de pratiques professionnelles conduit àun accroissement de responsabilité(s) et certainement aussi desrisques. En effet, l'usager devient acteur-auteur de sa santé et use,comme la loi l'y autorise, de sa possibilité de donner son avis, sonconsentement éclairé, mais aussi d'exprimer ses inquiétudes, sesréclamations, ses contestations.Aucun secteur n'est à l'abri : l'exercicesalarié comme l'exercice libéral, et c'est somme toute juste.Les protocoles, procédures et autres attentions bienveillantes, desécurité, de qualité auxquels tous les professionnels de santé sontattentifs n'excluent pas les « cas interstitiels », les erreurs involontaires,les accidents, bref tout ce qui, sans crier gare, peut brutalement

vous tomber dessus.Trop de pro-fessionnels se bandent les yeux,vivent « cachés » par rapport à cesujet et croient vivre heureux. Ilssont en fait ignares involontairestant le silence a été grand sur cesujet durant leurs études. C'est unsujet d'importance que nous espé-rons voir mieux traité dans lecadre de la réforme de la forma-tion attendue.

Ce numéro de Risque & Prévention, élaboré par les juristes du SouMédical, conforte l'intérêt que la mutuelle d'assurance MACSFporte depuis longtemps à nos professions et la justesse de l’analysede l’UIPARM (Union interprofessionnelles des associations derééducateurs et médico-techniques) quant à la nécessité d’assurerl'ensemble de nos pratiques professionnelles de rééducateurs - et de s’assurer de leur qualité.

Hélène HERNANDEZ, cadre ergothérapeute,directrice IFE Université Paris 12,

vice-présidente de l’UIPARM

Numéro spécial - Rééducateurs - avril 2007

spéc

ialR

éédu

cate

urs

SOMMAIRENouveaux textes P. 2

Le point sur… P. 4… mode d’exercice et responsabilité… prescription et la responsabilité

Conseils … P. 6… respect de l’intimité… extubations… orthèses

… infections nosocomiales… matériel défectueux… chute du patient… contention du patient… consentement des incapables… attitude face à la maltraitance

Cas pratiques P. 10Un accident de bicyclette lors d’une rééducation

Brûlure par un appareil d’électrothérapieKinésithérapie respiratoire et fracture decôtes ?

Protection juridique P. 11Les clauses de non-concurrenceLe secret professionnelIntérêt de la SEL

Un accroissementdes pratiquesprofessionnelles etdes responsabilités

“

“

NOUVEAUX TEXTES / NOUVEAUX TEXTES / NOUVEAUX TEXTES / NOUVEAUX TEXTES / NOUVEAUX TEXTES

nouveaux textes“

“Risque & Prévention - Numéro spécial Rééducateurs - avril 2007

Pour chaque profession, nous présentons, parmi d’autres, le texte définissant l’exercice et celui relatif aux actes professionnels.

ORTHOPTISTELa profession a été introduite au code de la santé publique (CSP) en1964 à l’article L. 4342-1 (et suivants) modifié en 2006 : Est considéréecomme exerçant la profession d'orthoptiste toute personne qui exécutehabituellement des actes professionnels d'orthoptie, définis par décreten Conseil d'Etat pris après avis de l'Académie nationale de médecine.Les orthoptistes ne peuvent pratiquer leur art que sur ordonnancemédicale ou, dans le cadre notamment du cabinet d'un médecin ophtalmologiste, sous la responsabilité d'un médecin.

Actes professionnels Art. R. 4342-1 CSP - L'orthoptie consiste en des actes de rééducationet de réadaptation de la vision utilisant éventuellement des appareilset destinés à traiter les anomalies fonctionnelles de la vision.Art. R. 4342-2 - Sur prescription médicale, l'orthoptiste établit un bilanqui comprend le diagnostic orthoptique, l'objectif et le plan de soins.Ce bilan, accompagné du choix des actes et des techniques appropriées,est communiqué au médecin prescripteur.L'orthoptiste informe le médecin prescripteur de l'éventuelle adaptationdu traitement en fonction de l'évolution et de l'état de santé de la personneet lui adresse, à l'issue de la dernière séance, une fiche retraçant l'évolution du traitement orthoptique.Art. R. 4342-3 - Les orthoptistes sont seuls habilités, sur prescriptionmédicale et dans le cadre du traitement des déséquilibres oculomoteurset des déficits neurosensoriels y afférents, à effectuer les actes professionnels suivants :1º Détermination subjective et objective de l'acuité visuelle, les médicamentsnécessaires à la réalisation de l'acte étant prescrits par le médecin ;2º Détermination subjective de la fixation ;3º Bilan des déséquilibres oculomoteurs ;4º Rééducation des personnes atteintes de strabisme, d'hétérophories,d'insuffisance de convergence ou de déséquilibres binoculaires ;5º Rééducation des personnes atteintes d'amblyopie fonctionnelle.Ils sont en outre habilités à effectuer les actes de rééducation de lavision fonctionnelle chez les personnes atteintes de déficience visuelled'origine organique ou fonctionnelle.Art. R. 4342-4 - Les orthoptistes sont habilités à participer aux actionsde dépistage organisées sous la responsabilité d'un médecin.Art. R. 4342-5 - Les orthoptistes sont habilités, sur prescription médicale,à effectuer les actes professionnels suivants : 1º Périmétrie ;2º Campimétrie ; 3º Etablissement de la courbe d'adaptation à l'obscurité ;4º Exploration du sens chromatique.L'interprétation des résultats reste de la compétence du médecinprescripteur.Art. R. 4342-6 - Les orthoptistes sont habilités à participer, sous laresponsabilité d'un médecin en mesure d'en contrôler l'exécution etd'intervenir immédiatement, aux enregistrements effectués à l'occasiondes explorations fonctionnelles suivantes :1º Rétinographie ; 2º Electrophysiologie oculaire.

ORTHOPHONISTELa profession est régie par l’article L. 4341-1 CSP (et suivants) : Estconsidérée comme exerçant la profession d'orthophoniste toute personne qui, non médecin, exécute habituellement des actes derééducation constituant un traitement des anomalies de nature patho-

logique, de la voix, de la parole et du langage oral ou écrit, hors la présence du médecin.Les orthophonistes ne peuvent pratiquer leur art que sur ordonnance médicale.

Actes professionnelsArt. R. 4341-1 - L'orthophonie consiste :1º A prévenir, à évaluer et à prendre en charge, aussi précocement quepossible, par des actes de rééducation constituant un traitement, lestroubles de la voix,de l'articulation,de la parole,ainsi que les troubles asso-ciés à la compréhension du langage oral et écrit et à son expression ;2º A dispenser l'apprentissage d'autres formes de communication nonverbale permettant de compléter ou de suppléer ces fonctions.Art.R. 4341-2 - Dans le cadre de la prescription médicale, l'orthophonisteétablit un bilan qui comprend le diagnostic orthophonique, les objectifset le plan de soins. Le compte rendu de ce bilan est communiqué aumédecin prescripteur accompagné de toute information en possessionde l'orthophoniste et de tout avis susceptible d'être utile au médecinpour l'établissement du diagnostic médical, pour l'éclairer sur l'aspecttechnique de la rééducation envisagée et lui permettre l'adaptation dutraitement en fonction de l'état de santé de la personne et de son évolution.Art.R. 4341-3 - L'orthophoniste est habilité à accomplir les actes suivants :1º Dans le domaine des anomalies de l'expression orale ou écrite :a) La rééducation des fonctions du langage chez le jeune enfant présentant un handicap moteur, sensoriel ou mental ;b) La rééducation des troubles de l'articulation, de la parole ou du langageoral, dysphasies, bégaiements, quelle qu'en soit l'origine ;c) La rééducation des troubles de la phonation liés à une division palatineou à une incompétence vélo-pharyngée ;d) La rééducation des troubles du langage écrit,dyslexie,dysorthographie,dysgraphie, et des dyscalculies ;e) L'apprentissage des systèmes alternatifs ou augmentatifs de la communication ;2º Dans le domaine des pathologies oto-rhino-laryngologiques :a) La rééducation des troubles vélo-tubo-tympaniques ;b) La rééducation des fonctions oro-faciales entraînant des troublesde l'articulation et de la parole ;c) La rééducation et la conservation de la voix, de la parole et du langage,la démutisation et l'apprentissage de la lecture labiale, y compris dansle cas d'implants cochléaires ou d'autres dispositifs de réhabilitationou de suppléance de la surdité ;d) La rééducation des troubles de la déglutition, dysphagie, apraxie etdyspraxie bucco-lingo-faciale ;e) La rééducation des troubles de la voix d'origine organique ou fonctionnelle pouvant justifier l'apprentissage des voix oro-oesophagienneou trachéo-pharyngienne et de l'utilisation de toute prothèse phonatoire.3º Dans le domaine des pathologies neurologiques :a) La rééducation des dysarthries et des dysphagies ;b) La rééducation des fonctions du langage oral ou écrit liées à deslésions cérébrales localisées, aphasie, alexie, agnosie, agraphie, acalculie ;c) Le maintien et l'adaptation des fonctions de communication dansles lésions dégénératives du vieillissement cérébral.Art. R. 4341-4 - La rééducation orthophonique est accompagnée deconseils appropriés à l'entourage proche du patient.L'orthophoniste peut proposer des actions de prévention, d'éducationsanitaire ou de dépistage, les organiser ou y participer.

PROTECTION JURIDIQUE / PROTECTION JURIDIQUE / PROTECTION JURIDIQUE / PROTECTION JURIDIQUE


exercice professionnel : Conflits et solutions“

“

LES CLAUSES DE NON-CONCURRENCE

En pratique libérale, les clauses de non-concurrence ou de non-réinstallation serencontrent à la suite d’un rachat de clientèle,d’une rupture d’association, de collaborationou de remplacement ou dans le cadre d’unerelation avec un établissement de soins.

A l’occasion d’un rachat de cabinet,l’engagement de présenter sa clientèle estconforté par une obligation, par celui qui seretire, de ne pas se réinstaller dans un certainpérimètre et pendant une certaine durée.Comme toute obligation de non-concurrence,cette obligation de non-réinstallation ne seprésume pas et doit être précisée dans l’actede cession. Cette clause, même si elle nedoit pas être générale et absolue mais limitée,doit permettre d’éviter tout détournementde clientèle alors même que le praticiencédant aura perçu une indemnité de rachatde sa clientèle en contrepartie de cet enga-gement de ne pas se réinstaller.

En matière d’association, un contrat peutégalement prévoir une clause de non-concurrence et donc de non-réinstallation,souvent liée à la présentation d’un successeur.Pour être licite, cette clause doit être limitéedans le temps et dans l’espace afin d’éviterune concurrence anormale et réellementpréjudiciable pour l’associé restant. D’unefaçon générale, les clauses de non-réinstallationprévues dans un contrat d’exercice en communou dans les statuts d’une société d’exercicesont valables dès lors qu’elles ne rendent pasimpossible, pour l’associé qui se retire,l’exercice de son activité.

La pratique des remplacements permetau remplaçant de se faire connaître. Il peutêtre tenté de s’installer à proximité, à l’issuedu remplacement. A défaut de clause denon-concurrence prévue dans le contrat deremplacement, le principe de la liberté d’ins-tallation prévaut.Toutefois, la liberté de réin-stallation trouve sa limite dans le principe del’interdiction de la concurrence déloyale. Siles remplacements sont réguliers et s’éche-lonnent sur plusieurs mois, une clause denon-concurrence devra figurer dans lecontrat de remplacement afin de protéger letitulaire. Cette clause devra être limitéedans l’espace et dans le temps (durée detrois à cinq ans, espace géographique por-tant sur l’activité habituelle du cabinet).

Le collaborateur libéral n’est ni un remplaçant ni un associé, même s’il peut ledevenir. Le collaborateur travaille sur laclientèle du titulaire mais il peut se constituerune clientèle personnelle. En cas de sépara-tion, le collaborateur libéral pourra-t-il s’ins-taller librement et ainsi conforter sa clientè-

le personnelle au risque de détourner cellede son confrère, ou sera-t-il tenu par uneobligation de non-concurrence lui faisantabandonner la clientèle personnelle qu’il s’étaitconstituée ? Certaines professions, etnotamment les médecins, par le biais de leurOrdre, estiment qu’un collaborateur libéraldoit pouvoir s’installer librement à l’issue ducontrat. En l’absence de dispositions légalesou déontologiques, titulaire et collaborateurdoivent négocier dans leur contrat une liber-té d’exercice à l’issue de celui-ci ou l’inser-tion d’une clause de non-concurrence.

Une clinique peut proposer à un praticienun contrat d’exclusivité l’obligeant à ne pasexercer dans un établissement concurrentou à ne pas se réinstaller au terme ducontrat. Cette clause de non-réinstallation,pour être acceptée, devra être compenséepar une indemnité.

Un mauvais arrangement vaut mieuxqu’un bon procès

Le non-respect d’un engagement de non-concurrence ou de non-réinstallation peut inciterle praticien lésé à forcer son cocontractant, parvoie judiciaire, à l’exécution de la conventionlorsqu’elle est possible, ou à en demander larésolution avec dommages et intérêts. Lerecours à une procédure judiciaire peut êtreévité par l’intervention de conciliateurs oud’arbitres, à condition d’avoir prévu uneclause de conciliation ou d’arbitrage dans soncontrat. Ce recours amiable, lorsqu’il aboutit,permet un règlement souvent beaucoup plusrapide.

Nicolas LOUBRY, juriste,

Le Sou Médical - Groupe MACSF

Et pour les salariés ?

Il est possible d’inclure une clause de non-concurrence dans un contrat de travail. Sonapplication a donné lieu à de nombreusesdécisions de justice qui vont dans le sensd’une interprétation restrictive des conditionsde validité de cette clause. La jurisprudence adéfini en effet un certain nombre deconditions pour qu’elle soit licite :

- L’employeur ne peut imposer une restrictionà la liberté du travail que si la clause estindispensable à la protection des intérêts del’entreprise. Cette condition s’apprécie aucas par cas en fonction d’une part de lanature de l’emploi, de la qualification et desfonctions exercées par le salarié, d’autrepart de l’activité de l’entreprise. La Cour de

Cassation dans un arrêt du 18 septembre2002 a confirmé la possibilité pour les jugesdu fond d’exercer un pouvoir demodération de la clause de non-concurrence. Le juge peut en effetrestreindre l’application de la clause dèsl’instant où elle prive le salarié de sapossibilité de travailler, et ce en fonction dela spécificité de son emploi.

- Le champ d’application de la clause doit êtrelimité dans le temps, dans l’espace etégalement quant à la nature des activitésexercées. La jurisprudence a été amenée àse prononcer sur ces limites. En pratique, ladurée moyenne d’une clause de non-concurrence est de deux ans. La durée peutnéanmoins varier en fonction du degré dequalification du salarié. La zone géographiqueoù l’activité ne peut être exercée doit êtredéfinie et ne doit pas interdire au salarié lapossibilité de retrouver un travail en fonctionde sa qualification.

- La clause de non-concurrence doit enfinpour être licite comporter une contrepartiefinancière pour le salarié. Un arrêt du 15novembre 2006 apporte une précision quantau montant de cette contrepartie qui ne doitpas être dérisoire au risque d’entraîner lanullité de la clause.

Bénédicte NASSE-DESMURS, juriste, Le Sou Médical - Groupe MACSF

LE SECRET PROFESSIONNEL

Le secret professionnel réside dansl’obligation de ne pas révéler à des tiers desinformations d’ordre médical ou privéconcernant la personne soignée. Cetteobligation trouve son origine dans le sermentd’Hippocrate : « Admis (e) dans l’intimité despersonnes, je tairai les secrets qui me sontconfiés ».Le respect du secret professionnelest une obligation à la fois morale et juridiquepermettant de maintenir la relation de confianceinstaurée entre le soignant et le soigné.

Il s’impose à tout professionnel de santé dansles conditions établies par la loi. L’article 226-13du code pénal (CP) dispose : « La révélationd’une information à caractère secret par unepersonne qui en est dépositaire, soit par état, oupar profession, soit en raison d’une fonction oud’une mission temporaire, est punie d’un and’emprisonnement et de 15 000 € d’amende ».L’article 226-14 CP décrit des situations danslesquelles le secret professionnel peut être levé.

Il est par ailleurs rappelé dans les codes dedéontologie des professions concernées.

JURISPRUDENCE / JURISPRUDENCE / JURISPRUDENCE / JURISPRUDENCE / JURISPRUDENCE / JURISPRUDENCE

Un accident de bicyclettelors d’une rééducationAu cours d’une séance habituellesur un vélo de rééducation le 22mars 1995, un jeune garçon de 9ans, souffrant d’une hémiplégiecongénitale droite, se prend la maingauche dans la chaîne et le majeuret l’annulaire sont sectionnés.Troisopérations de greffe sont prati-quées à l’hôpital en mars et mai1995. Considérant qu’il a commisune faute consistant en un défaut

de surveillance, la mère de l’enfant assigne le kinésithérapeute etdemande le paiement d’une indemnisation provisionnelle de 3 000 €ainsi que la désignation d’un expert. Pour sa part, la caisse primaired’assurance maladie demande le remboursement des frais engagés à lasuite de l’accident, soit 7 305 €.Dans leur jugement du 26 mai 1997, les magistrats du tribunal degrande instance rappellent les principes généraux de la responsabilitédes kinésithérapeutes qui est de nature contractuelle et trouve sonfondement dans l’article 1147 du code civil. Le kinésithérapeute « s’engage à dispenser des soins attentifs et à exécuter les prescriptionsconsciencieusement, conformément aux données de la science ».Cette obligation « de diligence » concerne l’acte paramédical mais « se traduit aussi par la nécessité de surveiller le patient dans l’exécutionde ses exercices, le plus étroitement possible, en évitant par consé-quent de le laisser seul ». Cette obligation est renforcée lorsque lekinésithérapeute utilise des appareils pouvant s’avérer dangereux,faisant peser sur lui « une obligation contractuelle de sécurité ». Ellel’était encore plus en l’espèce du fait du handicap de l’enfant.Considérant que la simple survenance de l’accident mettait en évidencele non respect par le kinésithérapeute de ses obligations puisque,bien qu’il soit resté près de l’enfant, il lui a laissé la possibilité d’effectuerce geste, le tribunal de grande instance retient la responsabilité dupraticien. Il écarte l’argument selon lequel le geste de l’enfant avaiteu un caractère imprévisible et irrésistible, susceptible d’exonérer lekinésithérapeute de sa responsabilité : du fait de son état, l’enfant nepouvait avoir de mouvements brusques et rapides et une surveillancedirecte et constante aurait dû permettre au kinésithérapeute d’anticipercelui à l’origine de l’accident.Le tribunal ordonne une expertise pour évaluer les préjudices subis[incapacité temporaire totale (ITT), incapacité permanente partielle(IPP), préjudices de douleur, esthétique et d’agrément] et condamnele kinésithérapeute au versement à ce titre d’une provision de 3 000 €à la mère, ainsi qu’au versement à la CPAM de 7 305 € correspondantaux prestations versées à la suite de l’accident et de 900 € à la mèreet 300 € à la caisse au titre de frais de justice.L’expert retient une ITT d’un peu plus de trois mois, une IPP de 8 %,un pretium doloris de 4/7 et un préjudice esthétique de 2/7 mais pasde préjudice d’agrément.A la suite de cette expertise, une transactionamiable est intervenue entre l’assureur du kinésithérapeute et lamère prévoyant le versement (hors provision) de 13 500 €.

Brûlure par un appareil d’électrothérapieLe 9 juin 1989, une enfant de 8 mois, qui suivait une rééducationpour paralysie obstétricale du plexus brachial, est gravement brûléepar un appareil d’électrothérapie utilisé par le kinésithérapeute,alors qu’elle se trouvait seule dans la pièce et pleurait en continu. Ilen résulte d’importantes séquelles au bras gauche : coude bloqué,

impotence totale de la main, abduction de l’épaule limitée à 90° avecrétropulsion et antépulsion impossibles. Les parents déposent uneplainte pénale et se constituent partie civile.Le 24 février 1992, le tribunal correctionnel déclare le kinésithérapeutecoupable de blessures involontaires ayant entraîné une ITT supérieureà trois mois et le 2 avril 1992, il le déclare civilement responsable etordonne une expertise.Dans leur rapport, les experts concluent à une ITT de 41 mois, à laconsolidation de l’état de l’enfant sous réserve de la revoir à la finde sa croissance car son état était susceptible de s’aggraver, à uneIPP de 50 %, à un pretium doloris de 7/7, à un préjudice esthétiqueimportant et à un préjudice d’agrément. Ils estiment que les séquellesfonctionnelles de cet accident constituent une perte de chance pourl’apprentissage et l’exercice d’une profession à l’âge adulte.Le 30 mars 1993, le tribunal condamne le kinésithérapeute à verser 537 077 € au titre des différents préjudices de l’enfant,15 000 € au titredu préjudice moral des parents et 1 798 € au titre de frais de justice.Saisie à la fois par le kinésithérapeute et par les parents dont lademande de tierce personne avait été rejetée, la cour d’appel, par unarrêt du 27 janvier 1995, confirme ce jugement en ce qui concerneles sommes accordées au titre du préjudice moral des parents et defrais de justice. Mais elle l’infirme en ce qu’il a évalué « de manièreexcessive » le préjudice corporel de l’enfant, qu’elle fixe à 393 750 €ainsi répartis : 18 750 € d’ITT, 300 000 € pour l’IPP à 50 % résultantde l’impotence du bras, 30 000 € pour le pretium doloris résultantdes multiples hospitalisations, opérations et traitements, 30 000 €au titre du préjudice esthétique résultant, outre l’impotence du bras,de cicatrices chéloïdes à plusieurs endroits et 15 000 € au titre dupréjudice d’agrément. La cour décide que cette somme ne pourraêtre utilisée jusqu’à la majorité de l’enfant que sous le contrôle dujuge des enfants. Elle réserve le préjudice résultant d’une aggravationou d’une perte de chance qui ne pourra être examiné qu’en fin decroissance de l’enfant.

Kinésithérapie respiratoire et fracture de côtes ? La mère d’une enfant de trois ans assigne un kinésithérapeute aumotif que celui-ci aurait fracturé des côtes de son enfant lors deséances de kinésithérapie respiratoire pour bronchiolite effectuéesà domicile en janvier 2000, précédées de séances identiques à l’hôpital.L’expert désigné par le tribunal d’instance pour définir l’origine desfractures conclut dans son rapport déposé en janvier 2002 que celles-ci

peuvent avoir trois origines : lesséances de kinésithérapie effec-tuées à l’hôpital, celles réalisées àdomicile par ce kinésithérapeute,les manœuvres de maintiennécessaires à une paracentèsepratiquée le 19 janvier 2000.La mère invoquait les pleurs del’enfant lors des séances à domicilecomme preuve de l’accident.L’expert ayant indiqué que la douleurpouvait être le signe de fracturespréexistantes, le tribunal d’instancele 27 mai 2002 écarte cet argument.Il déboute la mère de sa demandeau motif qu’elle n’apportait pas lapreuve que le kinésithérapeuteétait par sa faute responsable desfractures subies par l’enfant

“

“ cas pratiques




Il peut participer à des actions concernant la formation initiale etcontinue des orthophonistes et éventuellement d'autres profession-nels, la lutte contre l'illettrisme ou la recherche dans le domaine del'orthophonie.

ERGOTHERAPEUTELa profession est ainsi définie par l’article L. 4331-1 CSP : Est considéréecomme exerçant la profession d'ergothérapeute toute personne qui,non médecin, exécute habituellement des actes professionnels d'ergothérapie, définis par décret en Conseil d'Etat pris après avis del'Académie nationale de médecine.Les ergothérapeutes exercent leur art sur prescription médicale.

Actes professionnels Art. R. 4331-1 - Les personnes remplissant les conditions définies auxarticles L.4331-2 et L.4331-4 peuvent contribuer, lorsque ces traitementssont assurés par un établissement ou service à caractère sanitaire oumédico-social régi par le livre Ier de la partie VI du présent code oupar le livre III du code de l'action sociale et des familles, aux traite-ments des déficiences, des dysfonctionnements, des incapacités ou deshandicaps de nature somatique, psychique ou intellectuelle, en vue desolliciter, en situation d'activité et de travail, les fonctions déficitaireset les capacités résiduelles d'adaptation fonctionnelle et relationnelledes personnes traitées, pour leur permettre de maintenir, de récupérerou d'acquérir une autonomie individuelle, sociale ou professionnelle.Les actes professionnels qu'au cours de ces traitements ces personnessont habilitées à accomplir, le cas échéant, au domicile des patients, surprescription médicale, sont :1º Des bilans ostéo-articulaires, neurologiques, musculaires, trophiques,fonctionnels, d'autonomie ou d'évaluation des difficultés relationnelles ;2º La mise en condition articulaire et musculaire ou la facilitation d'unefonction permettant d'accomplir les actes définis au 3º, à l'exclusiondes actes mentionnés à l'article L. 4321-1 ;3º Par l'organisation d'activités d'artisanat, de jeu, d'expression, de lavie quotidienne, de loisirs ou de travail :a) La transformation d'un mouvement en geste fonctionnel ;b) La rééducation de la sensori-motricité ;c) La rééducation des repères temporo-spatiaux ;d) L'adaptation ou la réadaptation aux gestes professionnels ou de lavie courante ;e) Le développement des facultés d'adaptation ou de compensation ;f) Le maintien des capacités fonctionnelles et relationnelles et la prévention des aggravations ;g) La revalorisation et la restauration des capacités de relation et decréation ;h) Le maintien ou la reprise de l'identité personnelle et du rôle social ;i) L'expression des conflits internes ;4º L'application d'appareillages et de matériels d'aide technique appropriésà l'ergothérapie.Ces actes professionnels peuvent, le cas échéant, être assortis d'actionssur l'environnement.

DIETETICIENLa profession est définie par l’article L. 4371-1 CSP modifié par la loidu 30 janvier 2007 : Est considérée comme exerçant la profession dediététicien toute personne qui, habituellement, dispense des conseilsnutritionnels et, sur prescription médicale, participe à l'éducation et àla rééducation nutritionnelle des patients atteints de troubles dumétabolisme ou de l'alimentation,par l'établissement d'un bilan diététiquepersonnalisé et une éducation diététique adaptée.

Les diététiciens contribuent à la définition, à l'évaluation et au contrô-le de la qualité de l'alimentation servie en collectivité, ainsi qu'aux activitésde prévention en santé publique relevant du champ de la nutrition.Cependant, les textes restent muets quant aux actes professionnels.

PSYCHOMOTRICIENLa profession est régie par l’article L. 4332-1 CSP (et suivants) : Estconsidérée comme exerçant la profession de psychomotricien toutepersonne qui, non médecin, exécute habituellement des actes profes-sionnels de rééducation psychomotrice, définis par décret en Conseild'Etat pris après avis de l'Académie nationale de médecine.Les psychomotriciens exercent leur art sur prescription médicale.

Actes professionnelsArt. R. 4332-1 - Les personnes remplissant les conditions définies auxarticles L. 4332-2, L. 4332-4 et L. 4332-5 sont habilitées à accomplir,sur prescription médicale et après examen neuropsychologique dupatient par le médecin, les actes professionnels suivants :1º Bilan psychomoteur ;2º Education précoce et stimulation psychomotrices ;3º Rééducation des troubles du développement psychomoteur ou desdésordres psychomoteurs suivants au moyen de techniques de relaxationdynamique, d'éducation gestuelle, d'expression corporelle ou plastiqueet par des activités rythmiques, de jeu, d'équilibration et de coordination :a) Retards du développement psychomoteur ; b) Troubles de la maturationet de la régulation tonique ; c) Troubles du schéma corporel ;d) Troubles de la latéralité ; e) Troubles de l'organisation spatio-temporelle ;f) Dysharmonies psychomotrices ; g) Troubles tonico-émotionnels ;h) Maladresses motrices et gestuelles, dyspraxies ; i) Débilité motrice ;j) Inhibition psychomotrice ; k) Instabilité psychomotrice ; l) Troublesde la graphomotricité, à l'exclusion de la rééducation du langage écrit ;4º Contribution, par des techniques d'approche corporelle, au traitementdes déficiences intellectuelles,des troubles caractériels ou de la personnalité,des troubles des régulations émotionnelles et relationnelles et destroubles de la représentation du corps d'origine psychique ou physique.

PEDICURE-PODOLOGUELa profession est régie par l’article L. 4322-1 CSP (et suivants) : Seulsles pédicures-podologues ont qualité pour traiter directement lesaffections épidermiques, limitées aux couches cornées et les affectionsunguéales du pied,à l'exclusion de toute intervention provoquant l'effusionde sang.Ils ont également seuls qualité pour pratiquer les soins d'hygiène,confectionner et appliquer les semelles destinées à soulager les affectionsépidermiques.Sur ordonnance et sous contrôle médical, les pédicures-podologuespeuvent traiter les cas pathologiques de leur domaine de compétence.

Actes professionnels Art.R.4322-1 :Les pédicures-podologues accomplissent, sans prescriptionmédicale préalable et dans les conditions fixées par l'article L. 4322-1,les actes professionnels suivants :1º Diagnostic et traitement des :a) Hyperkératoses mécaniques ou non, d'étiologie ou de localisationsdiverses ;b) Verrues plantaires ;c) Ongles incarnés, onychopathies mécaniques ou non, et des autresaffections épidermiques ou unguéales du pied, à l'exclusion des interventions impliquant l'effusion de sang ;2º Exfoliation et abrasion des téguments et phanères par rabotage,



LE POINT SUR... / LE POINT SUR... / LE POINT SUR... / LE POINT SUR... / LE POINT SUR... / LE POINT SUR...“

“ ...mode d’exercice et responsabilitéLes métiers de la rééducation peuvent, comme tous ceux de lasanté, être exercés sous plusieurs statuts, ceci pouvant influer demanière considérable sur leur niveau de responsabilité. Il est ainsitrès important de pouvoir identifier le statut afin de connaître laresponsabilité qui s’y rapporte, statut qui n’est pas nécessairement trèsclair. Nous en distinguerons cinq : libéral, agent public, salarié dedroit privé, intérimaire, élève.Nous attirons l’attention sur la nécessité de rentrer dans l’un de cesstatuts afin de pouvoir identifier la responsabilité encourue et, le caséchéant, demander le bénéfice des prises en charges correspondantespar l’employeur ou un assureur. Certains professionnels sortent descadres réglementés et ont une pratique très à risque, comme parexemple le travail non déclaré pour un établissement ou une personne physique.Aucune couverture de cette forme d’activité nepeut être proposée, l’illégal ne pouvant être assuré. D’autre part,aucune protection ne pourra être mise en œuvre en cas d’accidentdont serait victime le professionnel concerné (accident du travail,accident de trajet).Il existe plusieurs sortes de responsabilité professionnelle, selonl’objectif poursuivi par la victime ou ses ayants droit si celle-ci estdécédée.

Si l’objectif est purement indemnitaire, la victime pourra :- tout d’abord tenter un règlement amiable avec l’assureur du

responsable, ce qui nécessite de remplir trois conditions cumulatives. Ilfaudra qu’une ou plusieurs fautes susceptibles d’engager la responsabilité de leur auteur soient identifiées et admises. Puis il estnécessaire, en cas de pluralité de responsables, de trouver un accordentre les assureurs respectifs, sauf s’il s’agit d’un seul assureur pourtous. Enfin, il faudra parvenir à un accord sur le montant de l’indemnisation et il est difficile en cas de dommage corporel dedéterminer une correspondance en euros tant cela est subjectif.

- en cas de dommage grave, la victime peut envisager la saisine de lacommission régionale de conciliation et d’indemnisation (CRCI) quiest une sorte de gare de triage entre les accidents qui sont la conséquence d’une faute professionnelle et ceux liés à la survenued’un aléa médical. Dans la première hypothèse, la CRCI orientera lavictime vers le ou les assureurs du ou des fautifs, dans la seconde elletransmettra le dossier à l’Office national d’indemnisation des accidents médicaux (ONIAM). La personne vers qui la victime estorientée va, dans la plupart des cas, suivre l’avis de la CRCI, mais n’yest pas obligée, notamment si elle estime que l’indemnisation ne luiincombe pas.

- après l’échec d’une tentative amiable, ou directement, le patientpeut mettre en œuvre une procédure judiciaire qui, le plus souvent,va commencer par la désignation d’un expert afin d’éclairer le jugesur l’aspect technique du dossier et se poursuivra par les discussions

fraisage et meulage ;3º Soins des conséquences des troubles sudoraux ;4º Soins d'hygiène du pied permettant d'en maintenir l'intégrité : surveillanceet soins des personnes,valides ou non,pouvant présenter des complicationsspécifiques entrant dans le champ de compétence des pédicures-podologues ;5º Prescription et application des topiques à usage externe figurantsur une liste fixée par un arrêté du ministre chargé de la santé prisaprès avis de l'Académie nationale de médecine ;6º Prescription, confection et application des prothèses et orthèses,onychoplasties, orthonyxies, orthoplasties externes, semelles orthopédiques et autres appareillages podologiques visant à prévenirou à traiter les affections épidermiques et unguéales du pied.

MASSEUR-KINESITHERAPEUTELa profession est régie par l’article L. 4321-1 CSP (et suivants),modifié par la loi du 4 mars 2002 : La profession de masseur-kinésithérapeute consiste à pratiquer habituellement le massage et lagymnastique médicale.La définition du massage et de la gymnastique médicale est préciséepar un décret en Conseil d'Etat, après avis de l'Académie nationale demédecine.Lorsqu'ils agissent dans un but thérapeutique, les masseurs-kinésithé-rapeutes pratiquent leur art sur ordonnance médicale et peuventprescrire, sauf indication contraire du médecin, les dispositifs médicaux nécessaires à l'exercice de leur profession. La liste de cesdispositifs médicaux est fixée par arrêté des ministres chargés de lasanté et de la sécurité sociale après avis de l'Académie nationale demédecine.

Actes professionnelsArt. R. 4321-7 : Pour la mise en oeuvre des traitements mentionnés àl'article R. 4321-5, le masseur-kinésithérapeute est habilité à utiliser lestechniques et à réaliser les actes suivants :1º Massages, notamment le drainage lymphatique manuel ;2º Postures et actes de mobilisation articulaire mentionnés à l'articleR. 4321-4 ;3º Mobilisation manuelle de toutes articulations, à l'exclusion desmanoeuvres de force, notamment des manipulations vertébrales etdes réductions de déplacement osseux ;4º Etirements musculo-tendineux ;5º Mécanothérapie ;6º Réalisation et application de contentions souples, adhésives ou non, d'appareils temporaires de rééducation et d'appareils de postures ;7º Relaxation neuromusculaire ;8º Electro-physiothérapie : a) Applications de courants électriques :courant continu ou galvanique, galvanisation, diélectrolyse médicamenteuse, le choix du produit médicamenteux étant de lacompétence exclusive du médecin prescripteur, et courant d'électro-stimulation antalgique et excito-moteur ; b) Utilisation desondes mécaniques, infrasons, vibrations sonores, ultrasons ;c) Utilisation des ondes électromagnétiques, ondes courtes, ondes centrimétriques, infrarouges, ultraviolets ;9º Autres techniques de physiothérapie : a) Thermothérapie et cryothérapie, à l'exclusion de tout procédé pouvant aboutir à unelésion des téguments ; b) Kinébalnéothérapie et hydrothérapie ;c) Pressothérapie.

CONSEILS ... / CONSEILS ... / CONSEILS ... / CONSEILS ... / CONSEILS ... / CONSEILS ... / CONSEILS ...

du patient incapable. Comment demander à une personne qui ne peutcomprendre sa maladie, les soins proposés, d’exprimer son consente-ment dont, de toute façon, la validité sera relative ? Peut-on, dans cescirconstances, se dispenser de l’informer et de recueillir son consen-tement et agir au mieux de ses intérêts ?

L’article L. 1111-4 CSP prévoit à ce propos que « lorsque la personneest hors d’état d’exprimer sa volonté, aucune intervention ou investigationne peut être réalisée, sauf urgence ou impossibilité, sans que la personne deconfiance, ou la famille ou à défaut un de ses proches ait été consulté ».Ainsi la loi n’a pas imposé de manière absolue que l’on ne peut pren-dre en charge une personne que si l’on peut recueillir son consente-ment ; elle a prévu, en cas d’impossibilité, d’associer de préférence lapersonne de confiance prévue à l’article L. 1111-6 CSP. Mais, en raisondu petit nombre de personnes de confiance désigné, la loi permet deconsulter un proche, si possible de la famille, qui pourra être associéaux décisions, tout en tentant de préserver au mieux le secret pro-fessionnel.

Par ailleurs, les textes insistent sur la nécessité d’informer le repré-sentant légal de l’incapable mais également de tenter le plus possibled’associer ce dernier aux décisions le concernant. L’article L.1111-2CSP dispose ainsi : « Les droits des mineurs ou des majeurs sous tutellesont exercés, selon les cas, par les titulaires de l’autorité parentale ou par letuteur. Ceux-ci reçoivent l’information prévue au présent article, sous réservedes dispositions pour les mineurs. Les intéressés ont le droit de recevoir eux-mêmes une information et de participer à la prise de décision les concernant, d’une manière adaptée soit à leur degré de maturité soit à leursfacultés de discernement s’agissant des majeurs sous tutelle ». Celademande beaucoup de temps et de patience mais comment pourrait-on travailler autrement ? Il apparaît aujourd’hui important de trouverdans le dossier du patient une trace de cette ébauche d’échange avecl’incapable lui-même et du dialogue qui s’est institué avec le représentantlégal, au cas où, ultérieurement, les soins seraient contestés.

Le cas des mineurs est particulier en ce que la loi du 4 mars 2002 leura permis de consentir seuls aux soins indispensables proposés, quandleurs capacités le leur permettent, sans que la loi ne donne aucun âgeprécis. Néanmoins pour eux, la règle reste l’accord parental, les réédu-cateurs devant faire tout leur possible pour convaincre les mineursd’associer leurs parents aux soins.

Pour les incapables majeurs, la situation est aujourd’hui préoccupanteen raison du nombre croissant de personnes concernées dû au vieillis-sement de la population et des moyens insuffisants dont disposent lesjuges des tutelles. Une réforme des tutelles est en cours (1) , prévoyantnotamment une intervention importante des régions, sans que lesmoyens nécessaires semblent avoir été prévus, et voulant par ailleursinclure dans les incapables les personnes ayant des difficultés à gérerleurs ressources, ce qui va, là aussi, impliquer des moyens supplémen-taires…

Les rééducateurs, qui ont souvent à prendre en charge des incapables,doivent participer pleinement à la mise en place des principes dégagéspar les textes réglementaires, impliquant un simple respect de l’huma-nité de leurs patients et de leur famille et la préservation de l’intérêtde ceux-ci.

Tout rééducateur, témoin de maltraitances ou simplement suspectantde tels agissements à l’encontre d’un patient, à son domicile ou eninstitution, doit agir pour assurer la protection de la victime, surtouts’il s’agit d’une personne vulnérable (mineurs, personnes âgées ouhandicapées, femmes enceintes…). Selon la gravité des faits et surtout

l’urgence de la situation, cela implique de prendre des mesures maté-rielles mais aussi de procéder à un signalement auprès des servicessociaux ou du procureur de la République. L’article 434-3 du codepénal (CP) dispose en effet dans son alinéa 1 que « le fait, pour qui-conque ayant eu connaissance de mauvais traitements ou privations infligésà un mineur de quinze ans ou à une personne qui n’est pas en mesure dese protéger en raison de son âge, d’une maladie, d’une infirmité, d’une défi-cience physique ou psychique ou d’un état de grossesse, de ne pas en infor-mer les autorités judiciaires ou administratives est puni de trois ans d’em-prisonnement et de 45 000 € d’amende ». L’article 226-14 CP a prévudans ce cas une dérogation au principe du secret professionnel auquelest tenu tout professionnel de la santé (article 226-13) (voir page 11)mais le rééducateur doit toujours se cantonner au signalement de lamaltraitance, en se gardant bien de désigner l’agresseur, ce qui ne relève nullement de sa compétence mais de celle du juge.

Ne rien faire serait pour lui s’exposer de plus à d’éventuelles pour-suites pour non-assistance à personne en péril. L’article 223-6 CPdispose en effet que « quiconque pouvant empêcher par son action immé-diate, sans risque pour lui ou pour les tiers, soit un crime, soit un délit cont-re l’intégrité corporelle de la personne s’abstient de le faire est puni de cinqans d’emprisonnement et de 75 000 € d’amende. Sera puni des mêmespeines quiconque s’abstient volontairement de porter à une personne enpéril l’assistance que, sans risque pour lui ou pour les tiers, il pouvait lui prê-ter soit par son action personnelle, soit en provoquant un secours ». Cettenon-assistance à personne en péril est appréciée de façon beaucoupplus sévère s’il s’agit d’un professionnel de santé, en raison de son activité.

Germain DECROIX


“... que doit faire un rééducateur face

à une situation de maltraitance ?“

(1) Loi n° 2007-308 du 5 mars 2007 portant réforme de la protection juridique des majeurs(JO du 7 mars).

Les rééducateurs sont également responsables de l’environnement deleurs actes, notamment en ce qui concerne les locaux, le matériel etla présence d’un personnel sensibilisé au risque de chute. Plusieursdécisions ont ainsi retenu la responsabilité d’un rééducateur en raisonde chutes liées à un sol glissant, par exemple autour d’une piscine derééducation.

Les conséquences des chutes sont imprévisibles, allant du simplehématome à la fracture du col du fémur, voire à la fracture du crâneavec décès. Plus le dommage est grave, moins il sera accepté et plus lerisque de réclamation sera grand, les magistrats ayant, pour leur part,tendance à tenir compte de la disproportion entre le caractère bénindes soins réalisés et le préjudice subi pour qualifier la chute de fauti-ve et permettre ainsi à la victime d’être indemnisée.

Il est important, après chaque chute, d’en rechercher la cause afin demettre ensuite en place les moyens de prévention adaptés et d’éviterle renouvellement de cet accident. Ce qui est en effet le moins accep-table est la reproduction du même accident, au même endroit, alorsque la persistance de la cause était visible et que personne n’a rien faitpour y remédier (par exemple une marche mal éclairée ou signalée,un sol en mauvais état…).

La loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades a consacré laliberté des patients hospitalisés qui doivent être associés aux déci-sions les concernant et conserver le plus possible leur liberté d’alleret venir. Les principales exceptions à ce principe concernent lespatients atteints de troubles mentaux ou d’orientation ne leur per-mettant plus d’avoir conscience des conséquences de leurs gestes.Ainsi la contention doit toujours être justifiée, ne peut pas être systé-matique et doit être proportionnée aux besoins sécuritaires dupatient. Un compromis entre cette liberté et la sécurité physique despatients doit être trouvé pour chaque patient selon ses capacités res-tantes, tant motrices que mentales. Attacher systématiquement lespersonnes âgées au fauteuil paraît inhumain mais une chute avec unefracture compliquée risque bien de ne pas être acceptée par la famille.

Il s’agit d’un travail de collaboration au sein de l’équipe soignante etles recommandations de l’ANAES (devenue la Haute Autorité desanté) sur les moyens de contention préconisent l’intervention dumédecin dans la décision puis des agents dans la mise en œuvre. Lesprotocoles ont ici une grande utilité, notamment pour éviter desexcès vis-à-vis de certains patients. Si les juges demandent à ce quechaque patient soit considéré individuellement, avec ses spécificités, ilsreconnaissent que l’on a correctement agi quand on a mis en œuvrele protocole de service.

Le rééducateur doit ainsi alerter le médecin sur le besoin en conten-tion du patient, par rapport au risque de chute qu’il connaît et auxaides dont il est en mesure d’apprécier la nécessité. Il ne peut pas sedésintéresser complètement de la question, surtout vis-à-vis depatients particulièrement atteints et qu’il voit régulièrement. Ceciconcerne en priorité ce qu’il connaît personnellement (mode detransport, contention pendant son acte, assistance et surveillance parun accompagnant) plus que les conditions d’hébergement relevant dela responsabilité du personnel des services concernés.

Le transfert dans un autre service ou établissement implique unebonne transmission des informations entre les deux équipes, la per-sonne chargée de ce transfert étant un vecteur privilégié, en plus du

dossier qui reste l’élément principal. Les chutes antérieures, les malai-ses, vertiges, difficultés statiques doivent être mentionnés ainsi que lescontentions précédemment utilisées. Il est très important que toutévénement marquant se produisant pendant le transfert soit signaléimmédiatement au médecin devant recevoir le patient pour qu’ilréagisse, parfois en posant d’emblée l’indication d’une contention.

Enfin, concernant le risque, c’est plus le défaut de contention qui vacomprendre un danger, à l’origine le plus souvent d’une chute, quel’excès qui ne donne lieu que rarement à un dommage (hématome,strangulation…) et donc à une réclamation. Pour les magistrats, le faitd’utiliser le moyen de contention disponible et recommandé constitueune action de mise en sécurité du patient rentrant dans la mission dessoignants, leur permettant d’invoquer le respect des bonnes pratiquesprofessionnelles et donc leur absence de responsabilité, même s’il està l’origine d’un dommage.

Le principe du consentement aux soins, d’origine très ancienne, a étérécemment officialisé dans les textes et c’est la loi du 4 mars 2002 quien a défini clairement les contours, désormais insérés dans le code dela santé publique (CSP).Ainsi l’article L. 1111-4 CSP prévoit : « Aucunacte médical ni aucun traitement ne peut être pratiqué sans le consentementlibre et éclairé de la personne et ce consentement peut être retiré à toutmoment ». Ceci est largement rentré dans la pratique et la transparenceexigée pour les décisions thérapeutiques et la mise en œuvre dessoins est une réalité tant en ce qui concerne l’information préalableque l’expression du consentement des patients. Cela n’est pas toujoursaisé,notamment quand la pathologie est grave ou les soins particulièrementlongs ou pénibles, mais la situation la plus difficile à gérer est celle



“... dans quelle mesure la contention

des patients engage-t-elle la respon-sabilité des rééducateurs ?

“

“... faut-il demander aux incapables

leur consentement aux soins ?“

LE POINT SUR... / LE POINT SUR... / LE POINT SUR... / LE POINT SUR... / LE POINT SUR... / LE POINT SUR...

au fond sur la responsabilité et le montant de l’indemnisation. Si lessoins ont été réalisés en secteur privé (libéral ou établissement desanté privé, même s’il participe au service public), c’est le tribunald’instance ou de grande instance qui est compétent, le tribunal administratif devant, de son côté, être saisi quand les soins ont étédélivrés en secteur public (hôpital public,maison de santé municipale…).Quand un patient a été pris en charge à la fois en secteur privé eten secteur public, il devra mettre en œuvre deux procédures distinc-tes, ce qui peut se révéler complexe et dissuasif puisqu’il n’y a aucu-ne communication entre les deux ordres de juridictions.Alors que laprocédure administrative va opposer un usager au service publichospitalier, ce qui signifie qu’il n’y a pas besoin d’identifier un fautifprécis, cela va être différent pour la procédure civile qui va impliquerl’identification de la personne (physique ou morale) ayant commis lafaute à l’origine du dommage et ainsi l’assureur qui devra procéderà l’indemnisation. Plusieurs fautifs peuvent être retenus, avec alors unpartage de responsabilité entre eux, et donc entre leurs assureursrespectifs.

Si la victime a pour objectif d’obtenir la sanction du professionnel,elle pourra :- déposer une plainte pénale sur la base d’une des infractions habi-tuellement invoquées contre les professionnels de santé : homicideinvolontaire [article 221-6 du code pénal (CP)], plus fréquemmentblessures involontaires (art. 222-19 CP), non-assistance à personneen péril (art. 223-6 CP), mise en danger d’autrui (art. 223-1 CP) ouviolation du secret professionnel (art. 226-13 CP). Les procéduressont suivies devant le tribunal correctionnel et les peines peuventprendre la forme d’une amende (que la personne condamnée devrarégler elle-même), d’un emprisonnement (avec sursis si l’infractionest involontaire) ou, très exceptionnellement, d’une interdictiond’exercer.- saisir l’Ordre de la profession d’une plainte pour manquement à ladéontologie qui peut conduire à une sanction disciplinaire pouvantaller de l’avertissement à l’interdiction d’exercer. Ainsi la loi du 9 août 2004 [art. L.4321-13 et suiv. du code de la santé publique(CSP)] a créé l’ordre des masseurs-kinésithérapeutes et la loi du 26août 2005 a précisé son fonctionnement, avec notamment les chambresdisciplinaires de première instance au niveau régional et la chambredisciplinaire nationale. La mise en place de ces différentes instancesest aujourd’hui encore en cours.Enfin, si l’auteur des manquements est salarié, son employeur peut,indépendamment de toute demande de la victime, décider de prononcer une sanction disciplinaire contre son employé, dont lagradation varie de l’avertissement au licenciement. La procédure àrespecter varie selon le type de l’établissement, son règlement intérieur et la convention collective applicable, et peut-être plus oumoins protectrice des droits du salarié.

Le mode d’exercice conditionne la forme de responsabilité encourueet va avoir une influence directe sur l’étendue de la responsabilitéprofessionnelle, donc sur celle du rôle de l’assurance de responsabilité,donc sur le montant de la prime.

Ainsi un rééducateur libéral engage, outre sa responsabilité pénale(comme pour tous les modes d’activité), sa responsabilité civileprofessionnelle personnelle. C’est la raison pour laquelle la loi du4 mars 2002 a prévu une obligation d’assurance. Celle-ci figureaujourd’hui dans l’article L. 1142-2 CSP et concerne tous « lesprofessionnels de santé exerçant à titre libéral », acception particulièrement large comprenant, entre autres, tous les métiersde la rééducation. Le non-respect de cette obligation d’assuranceest sévèrement puni puisque l’article L. 1142-25 CSP prévoit uneamende d’un montant maximum de 45 000 €.Le rééducateur salarié engage sa responsabilité pénale et disciplinaireet doit pouvoir, dans ce cas, être défendu de manière autonomepar rapport à son employeur. C’est la raison pour laquelle il a tout

intérêt à souscrire une assurance de responsabilité de salarié.Comme la prise en charge de l’indemnisation incombe à l’employeur du rééducateur (sauf quelques rares exceptions), lemontant de la prime d’assurance est réduit.Le cas de l’intérim est complexe notamment quant à la détermi-nation de l’employeur susceptible d’assumer pécuniairement les conséquences de la faute du rééducateur intérimaire. Est-ce lasociété d’intérim, établissant le bulletin de salaire, ou l’établissementbénéficiant des services de l’intérimaire ? Devant l’hésitation de lajurisprudence sur cette question et l’incertitude qui en résulte àpropos de la couverture par l’assurance de l’employeur, il estconseillé aux intérimaires de souscrire un contrat d’assurance delibéral.Enfin, l’élève est, comme les professionnels diplômés, responsablepénalement de ses actes, notamment en cas de dommage provoquépendant ses stages. Sur le plan pécuniaire, il n’est pas certain qu’ilpuisse compter sur l’assurance de l’école ou du lieu de stage.Ainsiil doit souscrire un contrat d’élève qui le garantira pendant sascolarité pour ce qui est en lien avec celle-ci.

Ainsi toutes les formes d’activité engagent, à des niveaux variés, laresponsabilité du rééducateur et nécessitent une assurance professionnelle. L’assureur doit connaître précisément les conditionsd’exercice de son assuré (et être informé immédiatement de toutchangement dans celles-ci) afin de lui proposer la couverture lamieux adaptée.

Germain DECROIX, juriste,Le Sou Médical – Groupe MACSF

L’arrêté du 6 janvier 1962 modifié notamment par celui du 22 février2000 renseigne sur l’habilitation des paramédicaux ainsi que sur leurcadre d’exercice. Ce texte (article 4) pose comme principe l’exercicesur prescription médicale. Ce principe suppose donc qu’une ordonnancemédicale soit rédigée. Elle prend la forme d’un document écrit, datéet signé. Les bonnes pratiques professionnelles imposent que cedocument soit obtenu avant toute prise en charge afin d’assurer lasécurité du patient et de permettre le contrôle de la prescriptionavant son exécution. Les prescriptions en rééducation sont généra-lement libellées de façon générique - sans indications qualitativesprécises - et elles sont quantitatives bien que les prescriptions enkinésithérapie ne le nécessitent plus. Par conséquent, il convient dese rapprocher du prescripteur afin d’obtenir toute précision utile àla mise en œuvre sécurisée de la prescription.A défaut, la responsabilitédu rééducateur pourra être engagée en cas de dommage résultantd’une interprétation fautive de la prescription ou de l’applicationd’une prescription erronée.Précisons enfin que l’article 48 de la loi du 4 mars 2002 (article L. 4321-1du code de la santé publique) complété par un arrêté du 9 janvier 2006déroge au principe énoncé ci-dessus en accordant aux kinésithérapeutesun droit de prescription en matière de dispositifs médicaux. Le décret du6 avril 2006 modifie le code de la sécurité sociale afin de permettre leurremboursement.

Pascale OSVALD-SOULE, juriste, Centre d’Information

des Professions de Santé


““ ...prescription et responsabilité

Les rééducateurs, tels que les psychomotriciens, se trouvent de plusen plus confrontés à des difficultés liées à la réalisation de certainestechniques.C’est le cas notamment de la rééducation uro-gynécologiquequi, pratiquée sur des enfants, pose parfois problème. Ainsi, certainspsychomotriciens se sont vu reprocher par les parents des actes d’attouchements sur leur enfant mineur, accusations pouvant êtrelourdes de conséquences sur le plan pénal.Afin de tenter de prévenirce risque, il est nécessaire de rappeler l’importance de l’informationdu patient dans la prise en charge. En effet, la loi du 4 mars 2002 imposeaux professionnels de santé d’informer le patient sur les grandes étapes de sa prise en charge ainsi que sur les techniques utilisées.

Dans le cas présent, l’information devra donc être délivrée de façoncompréhensible et adaptée au patient mais aussi et surtout à sesparents. L’objectif est bien d’obtenir le consentement des parents quinécessite des explications détaillées. Les parents devront avoir comprisle déroulement de la prise en charge sur le plan technique ainsi queles bénéfices escomptés. Le dialogue constitue un rempart aux incompréhensions face à ces situations particulières où l’intimité et lapudeur se trouvent, de fait, atteintes par des choix thérapeutiques.

L’exercice de la kinésithérapie en service de réanimation questionneparfois les professionnels sur leurs limites de compétence. Certainessituations conduisent les kinésithérapeutes à pratiquer seuls des extubations. Le risque lié aux extubations est l’arrêt respiratoirenécessitant alors de réintuber le patient. Or, la réglementation nedonne pas aux kinésithérapeutes la compétence pour procéder à desextubations, et a fortiori à des intubations. Rappelons que seuls lesactes appris et maîtrisés peuvent être réalisés en toute sécurité. Ladécision d’extubation est de toute façon exclusivement médicale et lemédecin ne peut imposer un acte à un professionnel qui n’a pas lacompétence légale pour le réaliser.

N’oublions pas que la responsabilité pénale et disciplinaire est personnelleet qu’il est inutile d’invoquer un ordre donné pour tenter d’y échapper.L’exercice illégal d’une profession est basé sur des dépassements

objectifs par rapport aux actes autorisés. L’existence d’une pratiquerépandue ne saurait constituer une excuse tant que les textes n’ontpas été modifiés. Il est prudent que l’activité de l’équipe paramédicalesoit encadrée par des protocoles et que les professionnels reçoiventdes formations spécifiques et adaptées à leur cadre d’exercice afind’assurer la sécurité des patients mais aussi celle des professionnels auregard de leur responsabilité. Néanmoins, un protocole ne saurait justifier le non-respect des textes régissant les professions.

La réalisation d’orthèses par les professionnels de la rééducation suscitedes questions dont la réponse fait appel au bon sens plus qu’à la réglementation en vigueur. Ainsi, la prévention des escarres ou desdéformations orthopédiques en milieu hospitalier suppose la réalisationd’orthèses par les ergothérapeutes ou podologues. Ces orthèses sontréalisées à partir de divers éléments de mousse, liège ou matières synthétiques, de résistance et densité variables. L’assemblage de cesmatériaux s’effectue par collage et c’est là que la difficulté apparaît. Eneffet, la réglementation hospitalière interdit l’utilisation de produitscontenant des solvants car trop inflammables. Or les colles existantsur le marché contiennent toutes ce type de composant. Commentalors rester dans la légalité et répondre à l’exigence de soins et dequalité ?

Le dispositif de sécurité sanitaire applicable dans les établissements desoins impose en la matière la mise en place d’actions destinées à prévenir les effets ou risques indésirables ou inattendus résultant del’utilisation de dispositifs médicaux. Il semble donc qu’en l’absence deproduits de substitution autorisés, les professionnels et leurs cadresdoivent mettre en place des actions visant à diminuer le risque.L’utilisation et le stockage de ces produits dans des locaux aérés etéloignés de toute source de chaleur semble faire partie des procéduresadaptées, à défaut d’externalisation des tâches, voire de sous-traitance…

L’exercice en cabinet, tout comme en établissement, suppose lerespect des bonnes pratiques professionnelles. L’adoption d’unelogique hygiéniste par les professionnels de santé contribue à améliorerla qualité du système de santé et donc la sécurité des patients. Parmiles risques d’infection répertoriés, celui lié aux infections croisées nedoit pas être négligé. Il résulte de l’infection d’un patient, du matérielou du praticien lui-même et peut affecter les patients mais aussi lesprofessionnels. Les mauvaises habitudes ou certaines négligences sontsouvent à l’origine d’infections.

La prévention de la transmission des agents infectieux passe par lerespect des règles d’hygiène de base. Ainsi, le lavage des mains et ladésinfection du matériel entre chaque patient sont un minimumindispensable et constituent l’expression des bonnes pratiques professionnelles. La conservation et l’amélioration de l’état de santédes personnes passent donc par le respect de ces règles réaliséesconformément aux protocoles et aux recommandations afin d’enassurer l’efficacité, et ce quel que soit le type d’activité, libéral, salariéou hospitalier.

Depuis les lois des 4 mars et 30 décembre 2002,ce sont les établissementsde santé qui sont responsables des conséquences des infections contractéesen leur sein. Si le dommage provoqué est grave (décès ou IPP supérieure à 24%), l’indemnisation du patient appartient à la solidarité



... comment respecter l’intimité des

patients ?

“

“

“

... les kinésithérapeutes peuvent-ils

pratiquer des extubations ?“

“... orthèses : qu’impose la régle-

mentation hospitalière ?“

“... comment prévenir les infections

nosocomiales ?“


nationale représentée par l’ONIAM. Les professionnels restentresponsables des conséquences de leurs fautes, parfois bien difficiles àdéterminer chez des patients déjà infectés. Ces fautes se retrouventessentiellement dans la préparation du malade et du matériel, la miseen œuvre de la technique choisie ou l’absence de réaction face auxpremiers symptômes de l’infection.

Pascale OSVALD-SOULE

La prestation de soins est soumise à une obligation de moyens, ce quisignifie que le rééducateur est responsable des seules conséquencesde ses fautes professionnelles et non pas systématiquement de tousles dommages qui pourraient résulter de son activité. Celle-ci comporte nécessairement un risque qu’il convient de prévenir aumieux mais qui n’est pas nécessairement évitable, la survenue de celui-ci n’engageant alors pas la responsabilité du professionnelconcerné. Pour prétendre engager la responsabilité du rééducateur, lepatient doit ainsi prouver la faute de celui-ci, mais aussi son dommageet le lien de causalité entre les deux. Ceci a été consacré par la loi du4 mars 2002 prévoyant que « hors le cas où leur responsabilité est encourue en raison d’un défaut d’un produit de santé, les professionnels desanté mentionnés à la quatrième partie du présent code, ainsi que tout établissement, service ou organisme dans lesquels sont réalisés des actesindividuels de prévention, de diagnostic ou de soins ne sont responsables desconséquences dommageables d’actes de prévention, de diagnostic ou desoins qu’en cas de faute ». Hormis le cas des infections nosocomialesqui engagent sans faute la responsabilité des établissements de santé,la principale exception à la responsabilité pour faute se situe dans lafourniture d’un produit comportant un défaut.

- Quand le rééducateur est simplement fournisseur d’un produit surlequel il ne procède à aucune modification, le régime des produitsdéfectueux issu de la directive européenne du 25 juillet 1985 ettransposé en France dans les articles 1386-1 à 18 du code civil s’applique. Il prévoit que le fabricant est responsable de plein droit dudéfaut, sauf s’il ne peut être identifié ou retrouvé, le fournisseur étantalors responsable. Il est alors très important de pouvoir désigner rapidement le fabricant, les délais étant très courts (trois mois), enfournissant par exemple la facture ou le bon de livraison.

- En cas d’adaptation du matériel, le rééducateur est tenu à une obligation de moyens car cela correspond à sa prestation de

professionnel ; il ne sera responsable que s’il ne respecte pas les bonnes pratiques en la matière et devra alors répondre des conséquences provoquées par sa faute. De son côté, le fabricant seraresponsable sans faute des défauts du produit livré. Mais il sera biensouvent difficile d’imputer l’accident survenu (par exemple une rupture de prothèse) à un défaut du produit ou à une erreur dans l’adaptation de celui-ci ; la solution du litige risque d’être longue etcomplexe, d’autant plus que l’existence d’une faute d’une des personnespoursuivies peut permettre à celle qui est poursuivie sur une basesans faute d’obtenir une exonération totale de responsabilité.

Intervenir sur du matériel engage ainsi pleinement la responsabilité durééducateur et implique une bonne information du patient sur ce quiva être réalisé (avantages et inconvénients) et sur les précautions àprendre après l’adaptation, tout en respectant les préconisations dufabricant.

La surveillance des patients fait partie du rôle de chaque rééducateur,quels que soient sa profession et son statut. Il s’agit en effet de la sécuritégénérale des patients, indépendante des soins eux-mêmes, et qui estdonc l’affaire de tous. Les magistrats ont une vision très sécuritairedes pratiques professionnelles et considèrent qu’à partir du momentoù un moyen de prévention est disponible, il convient de l’utiliser. Sitoutes les chutes ne sont pas évitables, notamment celles qui sontimprévisibles, les tribunaux exigent une attention toute particulièreaux patients fragiles du fait de leur jeune ou grand âge (1).

Les chutes peuvent se produire à tout moment : avant, pendant ouaprès le soin, et même en dehors de tout soin. D’une manière générale,les juges vont rechercher qui était présent auprès du patient aumoment de la chute et, le plus souvent, considérer que c’est celui-ciqui est susceptible d’engager sa responsabilité, d’où la nécessité deconserver une attention de tous les instants. L’absence de tout professionnel au moment de la chute n’est pas nécessairement unecause d’exonération de responsabilité et peut même constituer unesource de responsabilité, le tribunal pouvant considérer que l’état dupatient ou les soins en cours rendaient nécessaire une surveillancedirecte. Il en a été ainsi dans un dossier de chute lors d’un exercice àl’espalier hors la présence du kinésithérapeute. Le tribunal a retenu laresponsabilité de ce dernier en considérant que l’état du patient rendaitcet exercice périlleux sans accompagnement et qu’en conséquencel’absence du praticien constituait une faute à l’origine du dommage.

Toutes les chutes entraînent-elles la responsabilité du rééducateur ?La plupart oui, surtout si elles ont lieu pendant les soins,mais le rééducateurne peut être tenu pour responsable des initiatives malheureuses dupatient.Ainsi il ne peut être considéré comme fautif si le patient prendla décision de se lever de la table ou du fauteuil, ou de quitter l’instal-lation dans laquelle il se trouvait sans rien demander et tombe, parexemple à cause d’un malaise vagal.Ceci ne signifie pas que le rééducateurne doit pas insister auprès du patient sur la nécessité de respecter lesconsignes et de demander un avis avant toute mobilisation. Par contre,si la chute a lieu suite à une demande formulée par le rééducateur,celle-ci engagera sa responsabilité car il a l’obligation de procurer l’ac-compagnement nécessaire afin de l’éviter ; par exemple quand on dit«Vous pouvez vous lever » en ayant le dos tourné.

L’accompagnement peut avoir été fourni correctement sans avoir per-mis pourtant d’éviter la chute, entre autres chez un patient particuliè-rement agité ou obèse. Les circonstances peuvent alors permettred’affirmer que l’obligation de moyens a été respectée, sans certitudeque les magistrats ne considèrent pas, pour leur part, que les moyensutilisés n’étaient pas adaptés à ce patient.


“... matériel et prothèses, quelles

responsabilités ?“

“... chute du patient, le rééducateur

est-il responsable ?“

(1) La Haute Autorité de santé a élaboré avec la Société française de documentation et derecherche en médecine générale des recommandations professionnelles sur la préventiondes chutes accidentelles chez la personne âgée (www.has-sante.fr).

PROTECTION JURIDIQUE / PROTECTION JURIDIQUE / PROTECTION JURIDIQUE / PROTECTION JURIDIQUE

3001

048

-04

/200

7-

Cré

atio

n&

Impr

essi

onG

roup

eM

AC

SF

Enfin, l’article L. 1110-4 du code de santépublique inséré par la loi du 4 mars 2002 érigele secret au rang de droit de la personne etaffirme la légalité du secret partagé entreprofessionnels de santé.

Qui est tenu au secret ?

Sont considérés comme dépositaires desinformations concernant le patient, et partanttenus au secret, tous les professionnels desanté tels que les médecins et les internes, lesdentistes, les pharmaciens, les sages-femmes,les infirmiers, les masseurs-kinésithérapeutes,les pédicures, les podologues, les diététiciens,les ergothérapeutes, les psychomotriciens, lesorthophonistes, les orthoptistes…

Sont également concernés les membres desprofessions de santé détenant un résultat d’examenet une ordonnance pouvant renseigner sur undiagnostic, par exemple les laboratoiresd’analyses et leurs laborantins ainsi que lespréparateurs en pharmacie.

Enfin, les médecins du travail et les médecins-conseils des caisses de sécurité sociale amenés àconnaître l’état de santé d’un patient, en dehorsde tout contexte de soins, sont également tenusau respect du secret.

Quelle est sa portée ?

Le secret couvre l’ensemble des informationsconcernant la personne venues à laconnaissance du professionnel de santé, c’est-à-dire tout ce qui lui a été confié, mais aussitout ce qu’il a vu, lu, entendu,constaté oucompris. Sont ainsi protégés par le secret lesdéclarations et confidences du patient et deson entourage, les faits découverts au coursde soins, les faits ou circonstances en rapportavec l’état du patient, les éléments dutraitement (prescriptions, médicaments,pronostics, diagnostics…) mais aussi toutélément de la vie privée du patient (conflitfamilial, difficultés matérielles…).

Les dérogations au secret

Il existe tout d’abord une dérogation liée aupatient : le secret est inopposable au patientqui doit être totalement informé de son étatde santé afin de se soigner. En cas de décès dupatient, les ayants droit peuvent avoir accèsaux informations contenues dans le dossiermédical du défunt pour connaître la cause dela mort, faire valoir leurs droits ou biendéfendre la mémoire du patient défunt.

D’autres dérogations sont prévues par la loi. Ils’agit de divulgations d’intérêt public, telles

que la déclaration des maladies professionnelles,des accidents du travail,des maladies contagieuses,mais aussi l’établissement des certificats médicauxpermettant la protection des majeurs incapablesou l’hospitalisation des malades mentaux, etenfin la déclaration des naissances et des décès.

De plus, l’article 226-14 CP énonce : « L'article226-13 n'est pas applicable dans les cas où la loiimpose ou autorise la révélation du secret. Enoutre, il n'est pas applicable :

1- A celui qui informe les autorités judiciaires,médicales ou administratives de privations ou desévices, y compris lorsqu'il s'agit d'atteintes oumutilations sexuelles, dont il a eu connaissance etqui ont été infligées à un mineur ou à unepersonne qui n'est pas en mesure de se protégeren raison de son âge ou de son incapacitéphysique ou psychique ;

2- Au médecin qui, avec l'accord de la victime,porte à la connaissance du procureur de laRépublique les sévices ou privations qu'il aconstatés, sur le plan physique ou psychique, dansl'exercice de sa profession et qui lui permettent deprésumer que des violences physiques, sexuellesou psychiques de toute nature ont été commises.Lorsque la victime est un mineur ou une personnequi n'est pas en mesure de se protéger en raisonde son âge ou de son incapacité physique oupsychique, son accord n'est pas nécessaire ;

3- Aux professionnels de la santé ou de l'actionsociale qui informent le préfet et, à Paris, le préfetde police du caractère dangereux pour elles-mêmes ou pour autrui des personnes qui lesconsultent et dont ils savent qu'elles détiennentune arme ou qu'elles ont manifesté leur intentiond'en acquérir une.

Le signalement aux autorités compétenteseffectué dans les conditions prévues au présentarticle ne peut faire l'objet d'aucune sanctiondisciplinaire ».

Face à la justice, le secret peut faire l’objetd’une révélation dans une certaine mesure. Larecherche de preuves en matière médicalepermet à l’expert judiciaire désigné d’obtenircommunication de certaines informations envue de mener à bien sa mission. Enfin, leprofessionnel de santé dont la responsabilitéest mise en cause a la possibilité de révélercertaines informations strictement nécessairesà sa défense.

Les sanctions

La violation du secret peut donner lieu à dessanctions pénales, civiles et ordinales pour les

professions constituées en ordre professionnel.L’article 226-13 CP prévoit une peine pouvantaller jusqu’à un an d’emprisonnement et 15 000 € d’amende. Sur le plan civil, le patientqui subit un préjudice en raison de larévélation d’informations couvertes par lesecret peut obtenir des dommages etintérêts. Enfin, sur le plan disciplinaire, lesordres professionnels peuvent infliger auxprofessionnels de santé une peine disciplinaire(avertissement, blâme, suspension temporaired’exercice, radiation du tableau de l’Ordre).

Nadège BERNACKI, juriste,

Le Sou Médical - Groupe MACSF

INTERET DE LA SEL

La société d’exercice libéral (SEL) constituel’adaptation des sociétés de capitaux auxprofessions libérales. Elle permet l’apport decapitaux extérieurs, limité par décret, ainsi quela constitution d’un patrimoine professionneldistinct du patrimoine privé. La SEL présentel’avantage de doter un professionnel d’unestructure dont les règles de fonctionnementlui permettront d’augmenter sa capacité àinvestir en vue d’optimiser son activité. Lechoix de la SEL doit donner lieu à une étudepréalable, réalisée par un spécialiste au regarddu patrimoine d’ensemble. Cette étudepermettra d’appréhender les conséquences etd’évaluer les impacts d’un passage en SEL maisaussi d’obtenir tous les conseils nécessairespour éviter le risque de requalification pourabus de droit par les services fiscaux.

Pascale OSVALD-SOULE


Pour en savoir plus : www.macsf.fr

11 rue Brunel 75017 PARIStél. : 01 71 23 77 [email protected]

Comité de directionM. Dupuydauby, Dr PY. Gallard, Dr G. PioudDirecteur de la publicationDr PY. GallardRédactionRédacteur en chefG. DecroixSecrétaire de rédactionC. Chabrun-RobertConception grahique et réalisationService PAO du Groupe MACSF

ÉditeurÉditions du GAMM10 cours du Triangle de l’ArcheTSA 40100 - 92919 LA DEFENSE CedexDépôt légal : 04/2007ISSN : 1770-4200Imprimé par la MACSF10 cours du Triangle de l’ArcheTSA 40100 - 92919 LA DEFENSE CedexTél. : 3233

risqprevention

Documents