5/28/2018 RM 2011 - blok

1/35

Assalaamu alaikum wr wbSalam sejahtera

Selamat siang

5/28/2018 RM 2011 - blok

2/35

MANUALREKAM MEDIS

KONSIL KEDOKTERAN INDONESIA

Indonesian Medical Counci l

2006

drg. A.Gunadi, M.S., Ph.D

5/28/2018 RM 2011 - blok

3/35

REKAM MEDIS YANG BAIK ADALAHCERMIN DARI PRAKTIK KEDOKTERAN YANGBAIK

REKAM MEDIS YANG BAIK ADALAHWUJUD DARIKEDAYAGUNAAN DAN KETEPATGUNAANPERAWATAN PASIEN

5/28/2018 RM 2011 - blok

4/35

BAB IPENDAHULUANA. Latar Belakang Penyelenggaraan upaya kes hrsdilakukan oleh drdan drgyg memiliki etik danmoral tinggi, keadilandan kewenangan yg secaraterus menerus hrs ditingkatkan.

Sesuai dengan amanah UU No 29 Thn 2004 ttg PraktKedokteran 06-10-04). setiap dr dan drg wajibmengacu pd standar, pedomandan prosedurygberlaku sehingga masy mendapat pelayanan medissecara profesional dan aman.Salah satu fungsi pengaturan dlm UU PraktKedokteran adl pengaturan ttg RM yaitu pd Pasal 46dan Pasal 47.

5/28/2018 RM 2011 - blok

5/35

Permasalahan dan kendala utama pd pelaks RM adldr dan drg tdk menyadari manfaat dan kegunaanRM, baik pd sarana pelayanan kes maupun pdpraktik perorangan, akibatnyaRM dibuat tdklengkap, tdk jelas dan tdk tepat waktu. diperluk n cu n rek m medis

5/28/2018 RM 2011 - blok

6/35

B. Tujuan Penyusunan Manuala. Sbg acuandlm pelaksanaan prakt kedokteran

dlm upaya pelayanan kes.

b. Sbg acuan utk membuat RM.

c. Sbg acuanagar dpt lebih mengetahui

perlunya membuat RM utk kepentingan

dokter, pasien, sarana pelayanan kes dan

perkembangan ilmu pengetahuan.

C. Manfaat ManualMemandudr dan drg dlm membuat RM

5/28/2018 RM 2011 - blok

7/35

D. Ruang Lingkup ManualSbg salah satu perwujudan dari fungsidan tugasKonsil Kedokteran Indonesia yaitu pembinaanterhadap dr dan drg

Dlm penyelenggaraan prakt kedokteran maka

Konsil Kedokteran Indonesia membuat manual RMutk dr dan drg

Dlm penyelenggaraan prakt kedokteran. Manual inilebih menekankan pd pemahaman ttg RM bagi dr

dan drg, manfaat, isi RM, aspek hukum, disiplindan etik.

5/28/2018 RM 2011 - blok

8/35

BAB II PENGERTIANA. Rekam Medis

Pasal 46 ayat 1) UU Prak Kedokteran, yg dimaksuddg RM adl berkas yg berisi catatan dan dokumenttg identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan,tindakan dan pelayanan lain yg telah diberikan kpdpasien.Dlm PeraturanMenkesNo49a/Menkes/Per/XII/1989ttg RM dijelaskan bhw RM adl berkas yg berisikancatatan dan dokumen ttg identitas pasien,pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayananlain kpd pasien pada sarana pelayanan kes.

5/28/2018 RM 2011 - blok

9/35

Kedua pengertian RM diatas menunjukkanperbedaan yaitu Permenkes hanya menekankan pdsarana pelayanan kes, sedangkan dlm UU PraktKedokteran tidak.

Ini menunjukan pengaturan RM pd UU PraktKedokteran lebih luas, berlaku baik utk sarana kesmaupun di luar sarana kes.

5/28/2018 RM 2011 - blok

10/35

B. Isi Rekam Medisa. Catatan, merupakan uraian ttg identitas pasien,

pemeriksaan pasien, diagnosis, pengobatan,tindakan dan pelayanan lain baik dilakukan oleh drdan drg maupun tenaga kes lainnya sesuai dgkompetensinya.

b. Dokumen, merupakan kelengkapan dari catatantersebut, a.l. foto rontgen, hasil laboratorium danketerangan lain sesuai dg kompetensi keilmuannya.

C. Jenis Rekam Medisa. RM konvensional

b. RM elektronik

5/28/2018 RM 2011 - blok

11/35

D. Dokter dan Dokter GigiPengertian dr dan drg dlm UUPrakt Kedokteran adldr, dr sp, drgdan drg sp lulusanpendidikankedokteran atau kedokteran gigi baik di dlm

maupun diluar negeri yg diakui Pemerintah RI

5/28/2018 RM 2011 - blok

12/35

E. Tenaga KesehatanDlm UU No 23 Tahun 1992 ttg Kes ditegaskan bhwtenaga kes adl setiap orang yg mengabdikan diridlm bidang kes serta memiliki pengetahuan danatau keterampilan melalui pendidikan di bidang kesyg utk jenis tuntutan memerlukan kewenangan utk

melakukan upaya kes.

5/28/2018 RM 2011 - blok

13/35

Tenaga kes yg diatur dlm Pasal 2 ayat (2)sampai dg ayat (8) Peraturan Pemerintah No 32Thn 1996 ttg Tenaga Kes terdiri dari :

1. Tenaga medis meliputi dr dan drg;2. Tenaga keperawatan meliputi perawat dan bidan;3. Tenaga kefarmasian meliputi apoteker, analis

farmasi dan asisten apoteker;

4. Tenaga kes masy meliputi epidemiologkes, entomolog kes, mikrobiolog kes, penyuluhkes, administrator kes dan sanitarian;

5. Tenaga gizi meliputi nutrisionis dan dietisien;6. Tenaga keterapian fisik meliputi fisioterapis,

okupasiterapis dan terapis wicara;7. Tenaga keteknisian medis meliputi radiografer,

radioterapis, teknisi gigi, teknisi elektromedis,analis kes, refraksionis optisien, othotik prostetik,teknisi tranfusi dan perekam medis;

5/28/2018 RM 2011 - blok

14/35

Dlm UU Prakt Kedokteran yg dimaksud dg

Petugas adl dr, drg atau tenaga kes lain ygmemberikan pelayanan langsung kpd pasien.

Bila menyimak ketentuan perundangundangan yg

ada (PP No. 32 Tahun 1996), maka yg dimaksudpetugas dlm kaitannya dg tenaga kes adl dr, drg,perawat, bidan, dan keteknisian medis.

5/28/2018 RM 2011 - blok

15/35

F. Sarana Pelayanan KesehatanMenurut UU Prakt Kedokteran yg dimaksud SaranaPelayanan Kes adl tempat penyelenggaraan upayapelayanan kesyg dpt digunakan utk praktkedokteran atau kedokteran gigi.

meliputi balai pengobatan, pusat kes masy, RSU,

RS khusus dan praktik dokter (sesuai dg UU Kes).

5/28/2018 RM 2011 - blok

16/35

BAB III MANFAAT REKAM MEDISA. Pengobatan Pasienbermanfaat sbg dasar dan petunjuk utkmerencanakandan menganalisis penyakit sertamerencanakan pengobatan, perawatandantindakan medis yg hrs diberikan kpd pasien.

B. Peningkatan Kualitas PelayananRM ygjelasdan lengkap akan meningkatkan

kualitas pelayanan utk melindungi tenaga medis

dan utk pencapaian kes masy yg optimal.

5/28/2018 RM 2011 - blok

17/35

C. Pendidikan dan Penelitianmerupakan informasi perkembangan kronologis penyakit,pelayanan medis, pengobatan dan tindakan medis,bermanfaat utk bahan informasi bagi perkembanganpengajarandan penelitiandi bidang profesi kedokteran dankedokteran gigi.

D. Pembiayaanutk menetapkan pembiayaan dlm pelayanankes. Catatan tsb

dpt dipakai sbg bukti pembiayaan kpd pasien.E. Statistik Kesehatan

sbg bahan statistik kes, khususnya utk mempelajariperkembangan kes masy dan utk menentukan jumlahpenderita pd penyakit-penyakit tertentu.

F. Pembuktian Masalah Hukum, Disiplin dan Etikmerupakan alat bukti tertulis utama, sehingga bermanfaatdlm penyelesaian masalah hukum, disiplindan etik.

5/28/2018 RM 2011 - blok

18/35

BAB IV ISI REKAM MEDISA. Rekam Medis Pasien Rawat Jalan

Isi rekam medis sekurang-kurangnya memuatcatatan/dokumen tentang :

- Identitas pasien

- Pemeriksaan fisik

- Diagnosis/masalah- Tindakan/pengobatan

- Pelayanan lain yg telah diberikan kpd pasien

5/28/2018 RM 2011 - blok

19/35

B. Rekam Medis Pasien Rawat InapSekurang-kurangnya memuat :

- Identitas pasien- Pemeriksaan

- Diagnosis/masalah

- Persetujuan tindakan medis (bila ada)

- Tindakan/pengobatan- Pelayanan lain yg telah diberikan kpd pasienC. Pendelegasian Membuat Rekam Medis

Selain dr dan drg yg membuat/mengisi RM, tenagakes lainyg memberikan pelayanan langsung kpdpasien dpt membuat/mengisi RMatasperintah/pendelegasiansecara tertulisdari dr dandrg yg menjalankan prakt kedokteran.

5/28/2018 RM 2011 - blok

20/35

BAB V TATA CARA PENYELENGGARAAN REKAM MEDIS

A. Tata Cara Penyelenggaraan Rekam MedisPasal 46 ayat (1) UU Prakt Kedokteran menegaskanbhw dr dan drg wajibmembuat RM.

Setelah memberikan pelayanan kpd pasien, dr dandrg segera melengkapi RM dg mengisiatau menulis

semua pelayanan prakt kedokteran yg telahdilakukannya.

5/28/2018 RM 2011 - blok

21/35

Setiap catatan dlm RM hrs dibubuhi nama, waktu, dan

tanda tangan petugas yg memberikan pelayanan

atau tindakan.

Apabila dlmpencatatan RM menggunakan teknlogiinformasi elektronik, kewajiban membubuhi tandatangan dpt diganti dg menggunakan no identitas

pribadi/personalidentification number (PIN).

Dlm hal terjadi kesalahan saat melakukan pencatatanpd RM, catatan dan berkas tdk boleh dihilangkan /dihapus dg cara apapun. Perubahan catatan atas

kesalahan dlm RM hanya dpt dilakukan dgpencoretandan kemudian dibubuhi paraf petugasyg bersangkutan.

5/28/2018 RM 2011 - blok

22/35

B. Kepemilikan Rekam MedisberkasRM menjadi milik dr, drg, atau sarana

pelayanan kes, sedangkan isi RM dan lampirandokumen menjadi milik pasien.

C. Penyimpanan Rekam MedisRM hrs disimpan dan dijaga kerahasiaan oleh dr,drg dan pimpinan sarana kes. Batas waktu lamapenyimpanan menurut Peraturan Menkes palinglama 5tahun dan resume RM paling sedikit 25tahun.

5/28/2018 RM 2011 - blok

23/35

D. Pengorganisasian Rekam MedisPengorganisasian RM sesuai dg Peraturan Menkes

No 749a/Menkes/Per/XII/1989 ttg RM (saat inisedang direvisi) dan pedoman pelaksanaannya.

E. Pembinaan, Pengendalian dan PengawasanUtk Pembinaan, Pengendalian dan Pengawasantahap RM dilakukan oleh pemerintah pusat, KonsilKedokteran Indonesia, pemerintah daerah,organisasi profesi.

5/28/2018 RM 2011 - blok

24/35

BAB VI ASPEK HUKUM, DISIPLIN, ETIK DANKERAHASIAAN REKAM MEDIS

A. Rekam Medis Sebagai Alat BuktiRM dpt digunakan sbg salah satu alat bukti tertulis

di pengadilan.

5/28/2018 RM 2011 - blok

25/35

B. Kerahasiaan Rekam MedisSetiap dr atau drg dlm melaksanakan praktkedokteran wajib menyimpan kerahasiaan yg

menyangkut riwayat penyakit pasien yg tertuangdlm RM. Rahasia kedokteran tsb dpt dibuka hanyautk kepentingan pasien utk memenuhi permintaanaparat penegak hukum (hakim majelis), permintaanpasien sendiri atau berdasarkan ketentuan

perundang-undangan yg berlaku.

Berdasarkan Kitab UU Hukum Acara Pidana, rahasiakedokteran (isi RM) baru dpt dibuka bila diminta

oleh hakim majelis di hadapan sidang majelis.Dr dan drg bertanggung jawab atas kerahasiaanRMsedangkan kepala sarana pelayanan kesbertanggung jawab menyimpan RM.

5/28/2018 RM 2011 - blok

26/35

C. Sanksi Hukum

Pasal 79 UU Prakt Kedokteran : dr atau drg yg dgsengaja tdk membuat RM dpt dipidana dg pidanakurunganpaling lama 1(satu) tahunatau dendapaling banyak Rp 50.000.000,- (lima puluh jutarupiah).

Selain tanggung jawab pidana, dr dan drg yg tdkmembuat RM juga dpt dikenakan sanksi secaraperdata, krn dr dan drg tdk melakukan ygseharusnya dilakukan (ingkar janji/wanprestasi)dlm hubungan dr dengan pasien.

5/28/2018 RM 2011 - blok

27/35

D. Sanksi Disiplin dan EtikSelain mendapat sanksi hukumjuga dpt dikenakansanksi disiplin dan etiksesuai dg UU Prakt

Kedokteran, Peraturan KKI, Kode Etik KedokteranIndonesia (KODEKI) dan Kode Etik Kedokteran GigiIndonesia (KODEKGI).

Dlm Peraturan Konsil Kedokteran Indonesia No16/KKI/PER/VIII/2006 ttg Tata Cara PenangananKasus Dugaan Pelanggaran Disiplin MKDKI danMKDKIP, ada tigaalternatif sanksi disiplin yaitu :

a. Pemberian peringatan tertulis.

b. Rekomendasi pencabutan surat tanda registrasi

atau surat izin praktik.c. Kewajiban mengikuti pendidikan atau pelatihan di

institusi pendidikan kedokteran atau kedokterangigi.

5/28/2018 RM 2011 - blok

28/35

Selain sanksi disiplin, dr dan drg yg tdk membuatRM dpt dikenakan sanksi etik oleh organisasiprofesi yaitu Majelis Kehormatan Etik Kedokteran(MKEK) dan Majelis Kehormatan Etik KedokteranGigi (MKEKG).

5/28/2018 RM 2011 - blok

29/35

BAB VII REKAM MEDIS KAITANNYA DENGANMANAJEMEN INFORMASI KESEHATAN MIK)Di bidang kedokteran dan kedokteran gigi,RMmerupakan salah satu bukti tertulis ttg prosespelayanan yg diberikan oleh dr dan drg.

Di dlm RM berisi data klinis pasien selama prosesdiagnosis dan pengobatan (treatment).Oleh krn itu setiap kegiatan pelayanan medis hrsmempunyai RM yg lengkapdan akuratutk setiap

pasien dan setiap dr dan drg wajib mengisi RM dgbenar, lengkapdan tepat waktu.

5/28/2018 RM 2011 - blok

30/35

Dg berkembangnya evidence based medicinedimana pelayanan medis yg berbasis datasangatlah diperlukan maka data dan informasipelayanan medis yg berkualitas terintegrasi dg baikdan benar sumber utamanya adl data klinis dariRM.

Data klinis yg bersumber dari RM medis semakinpenting dg berkembangnya RM elektronik, dimanasetiap entrydata secara langsung menjadi masukan(input) dari sistem/manajemen informasi kes.

5/28/2018 RM 2011 - blok

31/35

Manajemen informasi kesehatan adl pengelolaanyg memfokuskan kegiatannya pd pelayanan kesdan sumber informasi pelayanan kes dg

menjabarkan sifat alami data, struktur danmenerjemahkannya ke berbagai bentuk informasidemi kemajuan kes dan pelayanan kes perorangan,pasien dan masy.

Penanggung jawab manajemen informasi kesberkewajibanutk mengumpulkan,mengintegrasikan dan menganalisis data pelayanankes primer dan sekunder, mendesiminasi

informasi, menata sumber informasi bagikepentingan penelitian, pendidikan, perencanaandan evaluasi pelayanan kes secara komprehensifdan terintegrasi.

5/28/2018 RM 2011 - blok

32/35

Agar data di RM dpt memenuhi permintaan

informasi diperlukan standaruniversal yg meliputi :a. Struktur dan isi RM

b. keseragaman dalam penggunaan simbol, tanda,

istilah, singkatan dan ICD

c. kerahasiaan dan keamanan data.

5/28/2018 RM 2011 - blok

33/35

RM sangat terkait dg manajemen informasi kes krndata-data di RM dpt dipergunakan sbg :a. alat komunikasi (informasi) dan dasar

pengobatan bagi dr, drg dlm memberikanpelayanan medis.

b. Masukan utk menyusun laporanepidemiologipenyakit dan demografi (data sosial pasien)

serta sistem informasi manajemen RSc. Masukan utk menghitung biaya pelayanand. Bahan utk statistikkese. Sbg bahan/pendidikan dan penelitian data.

5/28/2018 RM 2011 - blok

34/35

BAB VIII PENUTUPManual RM ini disusun utk melengkapi BukuPenyelenggaraan Praktik yg Baik di Indonesia,Peraturan-peraturan dan perundang-undangan ygberlaku agar dr dan drg mudah menyelenggarakanRM.

Sangat disadari bahwa manual ini masih jauh darikesempurnaan maka sangat diharapkan masukandari setiap insan kedokteran dan kedokteran gigiguna melengkapi isi buku ini.

5/28/2018 RM 2011 - blok

35/35

semoga bermanfaat