rodriguez - constipation laspghan 2012

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Leonel Rodriguez MD, MSCenter for Gastrointestinal Motility and Functional Disorders

Children’s Hospital Boston

Harvard Medical School

Constipacion Funcional1. Criterio de Roma III2. Dieta3. Medicamentos

Evaluacion y Manejo de Constipacion Intratable1. Definicion2. Causas3. Radiografia Abdominal4. Enema de bario5. Biopsia rectal6. Resonancia Magnetica de espina lumbar7 Estudios de transito colonico7. Estudios de transito colonico

1. Marcadores radiopacos (Sitzmarks)2. Medicina nuclear

8. Defecografia1. Fluoroscopia2. Medicina Nuclear3. Resonancia Magnetica

9. Manometria Anorectal1. Acalasia del esfinter anal interno2. Disfuncion del esfinter anal interno3. Toxina del C Botulinum

10. Manometria colonica11. SmartPill12. Medicamentos

1. Bisacodil2. Lubiprotone

13. Cirugia14. Conclusion


Evaluacion y Manejo de Constipacion Intratable1. Definicion2. Causas3. Radiografia Abdominal4. Enema de bario5. Biopsia rectal6. Resonancia Magnetica de espina lumbar7. Estudios de transito colonico


8 D f fi8. Defecografia1. Fluoroscopia2. Medicina Nuclear3. Resonancia Magnetica





Constipacion Funcional1. Criterio de Roma III

Ninos <4 anosPor lo menos 2 de los siguientescriterios de por lo menos 1 mes de duracion:• Dos o menos defecaciones por

semana

Ninos >4 anosPor lo menos 2 de los siguientescriterios de por lo menos 2 mesesde duracion:• Dos o menos defecaciones por

semanasemana• Por lo menos 1 episodio de

incontinencia luego del entrenamiento

• Historia de retencion excesiva de heces

• Historia de dolor durante la defecacion o heces duras

• Masa fecal en el recto• Masas fecales que obstuyan el

bano

semana• Por lo menos 1 episodio de

incontinencia luego del entrenamiento

• Historia de posicion retentiva• Historia de dolor durante la

defecacion o heces duras• Masa fecal en el recto• Masas fecales que obstuyan el

bano


2. Dieta

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2

A la fecha no hay estudios que demuestren la utilidad real de el uso de fibra, los hallazgosactuales no son suficientes para apoyar la recomendacion de el suplemento con fibra

Aun asi se recomeinda una dieta balanceadacon granos, frutas y vegetales como parte del tratamiento

La implementacion forzada de fibra dieteticano es recomendada


2. Dieta

3. Medicamentos

PEG es actualmente el medicamento mas utilizado

El aceite mineral, hidroxido de magnesio, hidroxido de aluminio, lactulosa y sorbitol parecen ser igualmente efectivos y la eleccionp g yentre ellos se debe basar en el costo, efectosadversos, preferencia del paciente, facilidad de la administracion y la experiencia personal del medico

El uso intermitente y por periodos cortos de un laxante estimulante como medicina de rescatepuede ser necesario para evitar la recurrenciade impactaciones fecales


2. Dieta

3. Medicamentos

Evaluacion y Manejo de ConstipacionIntratableIntratable

1. Definicion

Constipacion asociada a pobre calidad de viday que no responde a los tratamientos

i l i d (l tconvencionales ya mencionados (laxantes y suavizantes de heces)


2. Dieta

3. Medicamentos


1. Definicion

2. Causas

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Medicamentos: opioides, antiacidos quecontienen aluminio y calcio, bloqueadores del los canales de calcio, medicamentos antiparkinson, antidepresivos, anticonvulsivantes, hierro, antiespasmodicos, diureticos.

Allergia a la proteina de leche de vaca u otrascomidas

Paralisis cerebral Enfermeda Celiaca Hipotiroidismo Hipercalcemia (hiperparatiroidismo) Fibrosis quistica

Syndrome FG Malrotacion intestinal Sindrome de Chilaiditis Diabetes mellitus tipo I p Lichen Escleroso Anogenital Sindrome de ulcera rectal solitaria Triada de Currarino Epidermolisis bulosa distrofica Agenesia del sacro


2. Dieta

3. Medicamentos


1. Definicion

2. Causas

3. Radiografia Abdominal

• Evaluar la cantidad de heces

Busqueda en MEDLINE: 392 publicaciones y solo 2 con alta metodologia evidenciaron datosconflictivos:

1. Asociacion entre el diagnostico clinico y radiografico de constipacion

2. Asociacion entre examen rectal digital e impactacionfecal en radiografia

Evidencia limitada en la asociacion entre historia de heces duras y los hallazgos radiograficos

Reuchlin-Vroklage LM et al. Arch Pediatr Adolesc Med. 2005 Jul;159(7):671-8

Tres radiologos usaron el criterio de Leech 2 veces en la mismaradiografia en 52 ninos con constipacion, 6 con dolor abdominal y 31 con incontinencia fecal no retentiva

Importante variabilidad entre observadores entre 2 radiologos(P=0.005 and P<0.0001) y no diferencia con el otro radiologo(P=0 89)(P 0.89)

Importante variabilidad entre los valores entre los 3 radiologos con poco valor diagnostico (area bajo la curva de 0.68 (95% CI 0.58-0.80)

De Lorijn F et al. Pediatr Radiol. 2006 Jan;36(1):43-9

Dos radiologos pediatras utilizaron los criterios de Leech, Barr y Blethyn en 2 ocasiones separadas en 40 ninos con constipacion y el criterio de Leech fue el mas reproducible

van den Bosch M et al. Pediatr Radiol. 2006 Mar;36(3):224-6

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Evaluar impactacion fecal en:A. Pacientes que rehusan el examen rectal

B. Pacientes obesos

C. Pacientes con problemas conductuales

Descartar obstruccion mecanica

Evaluar el grado de distencion colonica

Evaluar el progreso despues de ciertasintervenciones

• Evaluar el progresode intervencionesde intervencionescomo el uso de tubosrectales paradecompresion


2. Dieta

3. Medicamentos


1. Definicion

2. Causas


4. Enema de bario

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2. Dieta

3. Medicamentos


1. Definicion

2. Causas


4. Enema de bario

5. Biopsia rectal

Diagnostico de Enfermedad de Hirschsprung (HD)

Evaluar neuropatias y miopatias intestinales

Evaluar displasia neuronal intestinal

Evaluar la calidad y cantidad de las celulasintersticiales de Cajal


2. Dieta

3. Medicamentos


1. Definicion

2. Causas


4. Enema de bario

5. Biopsia rectal

6. Resonancia Magnetica de espina lumbar

12

Filar lipoma withTethered CordFilar lipoma withoutTethered CordSacral Teratoma

Syrinx

Fatty Filum with

3

1

1

Fatty Filum withTethered Cord

Number of patients

• 88 pacientes con constipacion intratable que tuvieron un MR• 9% con lesiones espinales (75% con espina atada) • 5/8 no tenian sintomas o signos de lesion espinal• 6/7 mejoraron luego de la cirugia

Rosen R et al. J Pediatr. 2004 Sep;145(3):409-11

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2. Dieta

3. Medicamentos

Evaluacion y Manejo de Constipacion Intratable1. Definicion

2. Causas


4. Enema de bario

5. Biopsia rectal

6. Resonancia Magnetica de espina lumbar

7. Estudios de transito colonico1. Marcadores radiopacos (Sitzmarks)

1 capsula

Hinton J et al. Gut 10:842-847, 1969

1 capsula (20 markers) por 3 dias consecutivos y radiografia abdominal en el 4to diaradiografia abdominal en el 4to dia

Metcalf AM et al. Gastroenterology 92:40-47, 1987

1 capsula (24 markers) diaria por 5 dias seguidode radiografia abdominal en el 6to dia

Knowles J et al. Gastroenterology 114:A3210, 1998

Metodo SimplificadoA. 1 capsula en el dia 0 y radiografia abdominal en el dia 5B. <6 marcadores indica transito colonico normal

Metodo por Segmento ColonicoA. 1 Capsula en dias 1, 2 y 3 y radiografia abdominal en dia 4:

>50 k l i d t di fi>50 markers es anormal y requiere de otra radiografiaabdominal en dia 7

B. El numero de marcadores en cada segmento indica el transitoC. Valores normales:

I. Colon derecho: 11.3 horasII. Colon izquierdo: 11.3 horasIII. Rectosigmoide: 12.4 horasIV. Total: 35 horas

20 marcadores en dia 1 seguido de radiografiaabdominal en los siguiesntes 4 dias, tambienmanometria anorectal en 16 ninos con paralisis cerebral (grupo 1) comparado a 15 ninos de la misma edad/sexocon constipacion funcional (group 2)

Grupo 1: 18 8% con transito colonico izquierdo Grupo 1: 18.8% con transito colonico izquierdoprolongado, colon izquierdo y recto en 56.2% y recto en 25%

Grupo 2: 20% con transito colonico izquierdoprolongado y colon izquierdo y recto en 80%

La complacencia rectal fue mayor en ninos con constipacion funcional

Staiano A et al. Pediatrics. 1994 Aug;94(2 Pt 1):169-73

13 adolescentes con constipacion y 13 controles: 20 marcadores diario por 3 dias y radiografia 4to dia demostrotransito prolongado en constipados (p < 0.05)

Zaslavsky C et al. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 1998 Aug;27(2):138-42

30 controles y 38 ninos con constipacion: marcadores por 6 dias y radiografia en dia 7: transito colonico normal en 50% de constipados (37% a expensas del colon izquierdo y 13% global)

Gutierrez C et al. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2002 Jul;35(1):31-8


Evaluacion y Manejo de Constipacion Intratable1. Definicion2 Causas2. Causas3. Radiografia Abdominal4. Enema de bario5. Biopsia rectal6. Resonancia Magnetica de espina lumbar7. Estudios de transito colonico


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Tecnecio-99m o Indio-111 administrado por sonda al ciego (via oral) o pormedio de capsula sensitiva a pH

Adultos

Imagenes obtenidas a las 24 y 48 horas correlacionan con transito pormarcadores radiopacos y es sensible para identificar transito prolongadoen pacients con constipation de transito lento con dosis de radiacioni ilsimilar

Bharucha A. Gastroenterology Clinics 2001 (30):1

Ninos

Un total de 101 con constipation intratable: 50 con retencion en el colon proximal a las 48 horas (constipation de transito lento), 24 con transitonormal (<30 horas), 22 con retencion rectal (retencion fecal funcional) y 5 inconclusos

Cook BJ et al. J Pediatr Surg. 2005 Mar;40(3):478-83

Un total de 64 ninos con constipacion: 11 con transito normal, 7 con retencion rectal y 46 con constipation de transito lento (P < 0.001)

Sutcliffe JR et al. Pediatr Surg Int. 2009 Jun;25(6):465-72


Evaluacion y Manejo de Constipacion Intratable1. Definicion2. Causas

R di fi Abd i l3. Radiografia Abdominal4. Enema de bario5. Biopsia rectal6. Resonancia Magnetica de espina lumbar7. Estudios de transito colonico


8. Defecografia1. Fluoroscopia

Pasta de Bario irrigada en el recto seguido de defecacionvisualizada bajo fluoroscopia

E l l f i d l i l i Evaluar la funcion del piso pelvico

Evaluar problemas defecatorios en pacientes con enfermedadde Hirschsprung y ano imperforado

Zhang SC et al. Zhongguo Dang Dai Er Ke Za Zhi. 2007 Jun;9(3):188-92

Zhang SC, et al. Am J Surg. 2007 Jul;194(1):40-7

Zhang SC et al. J Pediatr Surg. 2005 Nov;40(11):1766-72




8. Defecografia1. Fluoroscopia2. Medicina Nuclear

Un total de 25 ninos con constipacion y 11 controles

Diferencia significativa en el tiempo medio de defecacion, tasa de vaciamiento rectal y residual

Yuan ZW et al. Zhonghua Er Ke Za Zhi. 2004 May;42(5):358-61

G d 30 i ti i l d t Grupo de 30 ninos con constipacion evaluados antes y despues de tratamiento: en 14/20 patients (mejoraronclinicamente con trratamiento) la fraccion de excrecionaumento de 43.6% a 62.2% y no cambio en los que no respondieron a la terapia

Kiristioglu I et al. Eur J Pediatr Surg. 2000 Dec;10(6):382-6





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Un total de 23 pacientes (3-21 anos) con incontinencia urinary y/o fecal o constipacion asociada a malformaciones congenitas

Evaluar la morfologia y funcion dle piso pelvico

E l l i l i d i i i f l/ i i Evaluar la etiologia de incontinencia fecal/urinaria

La disfuncion del piso pelvico puede ser detectada por mediode defecografia por MR

Boemers TM et al. J Pediatr Surg. 2006 Jul;41(7):1267-71


Evaluacion y Manejo de Constipacion Intratable1. Definicion2. Causas3. Radiografia Abdominal4. Enema de bario5. Biopsia rectal6 Resonancia Magnetica de espina lumbar6. Resonancia Magnetica de espina lumbar7. Estudios de transito colonico




ARM

Normal Acalasia EAE

Terapia conductual/laxantes Biopsia rectal/MR espina lumbar

Mejoria Falla MR anormal Biopsia normal + HD

Megarecto

Colonic manometry

Cirugia EAI botox

Mejoria Falla

Considerar MR espina lumbar

Cirugia

MejoriaFalla

MR normal

Rodriguez L et al. Sem Colon Rect Surg 2006 Mar;17(1):29-37

Ausencia de relajacion del EAI y biopsia normal Mas comun en ninas Inyeccion de toxina de C. Botulinum al EAI es

segura y efectiva con un efecto variable y no sostenido (1 semana-18 meses)

Ciamarra P et al. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2003 Sep;37(3):315-9

Alternativa: esfinterotomia cuando la inyeccion de toxina falla y la manometria demuestra anomaliaspersistentes

Cuando la inyeccion de toxina falla y la subsecentemanometria es normal es importante considerar unamanometria colonica para evaluar disfuncioncolonica como la causa de los sintomas

Rodriguez L, Flores A J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2005 Oct;41(4):496

Un total de 24 ninos con constipacion intratable y manometria anorectal anormal EAI con pressionelevada (>100 mm Hg) y/o reflejo rectoanal ausente

Inyeccion con toxina de C Botulinum resulto en mejoria en 22/24 con efecto de duracion entre 2 semanas y 6 meses (seguimiento minimo de 6 meses)

Irani K, Rodriguez L et al. Pediatr Surg Int. 2008 Jul;24(7):779-83

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10. Manometria colonica

Cateter de motilitdad colonica es puesto via colonoscopia y/o fluoroscopia

Hallazgos normales:

a. Respuesta gastrocolonica a la comida

b. Contracciones peristalticas de alta amplitud(an ayunas, con la comida o luego de irrigacioncolonica con bisacodil)

Ausencia de respuesta gastrocolonica

Ausencia de contracciones

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Contracciones comienzan en el colon derecho y no se propagan distalmente

Normal Disfuncion colonica distal Disfuncion colonica total

RFF Considerar bisacodil diarion

Tratamientoconductual/laxantes

MejoriaFalla

Fallo

Considerar bisacodil diario

Inercia colonica

Falla

Apendicostomia/cecostomia Apendicostomia/cecostomia

MejoriaFallo

Considerar reseccion partial ?

Fallo

Ileostomia

Mejoria Falo

Repetir MC

Evaluar motilidad intestinal

Normal Anormal

Reconectar Colectomy con anastomosis ileoanal o ileorectal

MejoriaFallo

Mejoria Fallo

Rodriguez L et al. Sem Colon Rect Surg 2006 Mar;17(1):29-37

150 estudios divididos en 4 gruposA. Constipacion: Normal en 39/68; 24 normal en proximal y

simultaneo en izquierdo; 39 otras anormalidadesB. Pseudoobstruccion: normal en 5/11 y ausencia de

contracciones en el restocontracciones en el restoC. Ileostomia/colostomia: normal en 4/10D. Enfermedad de Hirschsprung (14 patients): 43% normal

En base a los hallazgos se cambiaron Bterapias en un 93% (cirugia en 68%)

En general el 88% mejoraronPensabene L et al. Am J Gastroenterol. 2003 May;98(5):1052-7

Grupo de 152 pacientes con constipacion intratable: Constipation/encopresis (89%), incontinencia fecal (5%), evaluacion preoperatoria (3%) y pseudo-obstruccion intestinal (3%)

Normal en 14% of cases Recomendacion/Respuesta:

Medicamentos (57%): 72% con respuesta positiva, Bisacodil en 59/109 (54%), lubiprostone en 6/13 (46%) y tegaserod en 4/10 (40%)

Cirugia (35%): 81% con buena respuesta, appendicostomia/cecostomiaen 28/33 (85%), ileostomia en 13/13 y reseccion parcial en 7/9 (77%)

Ninguna (5%)

En general el resultado a la recomendacion basada en el estudio fue satisfactoria en 114/152 (75%)

Rodriguez L, et al NASPGHAN 2009






10. Manometria colonica11. SmartPill

La La capsulacapsula inalambricainalambrica de de motilidadmotilidad tienetiene 3 3 sensoressensores: : PresionPresion ((contractilidadcontractilidad), pH (), pH (transitotransito) y ) y temperaturatemperatura ((evaluarevaluar

excrecionexcrecion))

TransitoTransito gastricogastrico, , intestinointestino delgadodelgado, , colonicocolonico y y dd t t lt t lporpor endeende total total

UtilidadUtilidad: : ambulatorioambulatorio, , transitotransito y y presionpresionsimultaneossimultaneos, no , no dependeldependel operadoroperador

LimitacionesLimitaciones: : costocosto, , disponibilidaddisponibilidad, , requiererequiereexperienciaexperiencia, , retencionretencion puedepuede causarcausar obstruccionobstruccion, , tamanotamano de la de la capsulacapsula limitalimita susu usouso en en ninosninos

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UtilUtil en la en la clasificacionclasificacion de de trastornostrastornos digestivosdigestivos de de motilidadmotilidad generalizadosgeneralizados o o porpor regionesregiones con con buenabuenacorrelacioncorrelacion con con estudiosestudios convencionalesconvencionales de de motilidadmotilidad

Rao S et al. J Clin Gastroenterol, 2010

Ha demostrado excelente correlacion con transito pormarcadores radiopacos

Camilleri M, et al Neurogastroenterol & Mot 2010 (22) 8: 874

Rao S, et al. Arch Gerontol Geriatr. 2012 Sep;55(2):289-94

Estudio normal

Rodriguez L. Pediatric Neurogastroenterology: Gastrointestinal Motility and Functional Disorders in Children. Springer Ed. In press.

Estudio anormal

Rodriguez L. Pediatric Neurogastroenterology: Gastrointestinal Motility and Functional Disorders in Children. Springer Ed. In press.







1. Bisacodil

No hay estudios doble ciego Megarecto: 13/15 pacientes tratados con desimpactacion manual

y bisacodil rectal diario con un seguimiento medio de 16 mesesmejoraron, en contraparte 11 pacientes usaron bisacodil oral y reportaron exito limitado y 3 requirieron cirugia

Gobdole PP et al. Eur J Pediatr Surg. 2001 Feb;11(1):48-51.

P d i i t Puede ser carcinogenico en ratasBorrelli F et al. Life Sci. 2001 Sep 7;69(16):1871-7

Toyoda K et al. Cancer Lett. 1994 Aug 15;83(1-2):43-9

O talvez no Stoll Re et al. Toxicol Sci. 2005 Dec 22

Seguro y efectivo para uso prolongado (respuesta puede serpredecida con la manometria colonica)

Rodriguez L. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2007 Oct;45(4):E9







1. Bisacodil2. Lubiprostone

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Activa selectivamente el canal del cloro-2 (CIC-2) Aumenta la secrecion de

liquidos intestinales Facilita motilidad Puede ayudar en la restauracion

de la funcion de la barreramucosa

Aprovado en US por el FDA en Enero de 2006 paraconstipacion cronica idiopaticaen adultos y para Colon Irritable-constipation en 2008

El estudio en ninos ha finalizado

Unica informacion disponiblees por series de casos

Am J Physiol Cell Physiol. 2004; 287: C1173.

Med Lett Drugs Ther. 2006; 48: 47.

Gastroenterology. 2005; 128 (4 Suppl 2); A-539.

Gastroenterology. 2004; 126 (4 Suppl 2); A-298.








13. Cirugia

Seguro y efectivo en ninos

Respuesta: 1. Aumenta la calidad y cantidad de defecaciones

2. Mejora la calidad de vidaj

3. Disminuye el uso de medicamentos

4. Disminuye el numero de ausencias en la escuela y visitas al medico

Pensabene L et al. Pediatr Med Chir 2003;25(2):126-30.

Youssef NN et al. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2002;34(4):402-5.

Via cecostomia o apendicostomia

Mousa H et al. J Pediatr Surg. 2006; 41: 730

Cirugia guiada por resultados de la manometriacolonica

Segmento anormal puede ser resecado?

En presencia de disfuncion colonica total y En presencia de disfuncion colonica total y disteincion importante: considerar ileostomia y repetir la manometria colonica en 9-12 meses

En presencia de fallo de la ileostomia esimportante investigar la motilidad del intestinodelgado y el ileo

Revision de 19 ninos que tuvieron cirugia luego de la manometria colonica

Resultados: colon proximal anormal en 2 pacientes, colon distal y rectosigmoide en 13, disfuncion total en 2 y acalasia anal en 2

Resultado de la cirugia: g1. Aumento en frequencia de defecacion por semana (8.1 v 1.9; P

<.005)2. Disminucion en encopresis por semana (2.20 v 4.7; P <.01) 3. Disminucion en uso diario de medicamentos (0.8 v 2.3; P <.05)

Padres reportaron resolucion de los sintomas luego de la cirugia en 89% de los pacientes

Youssef N et al. J Pediatr Surg. 2004 Jan;39(1):73-7

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Primary Procedure

Satisfactory Outcome

Age (yrs)[Range]

Follow-up (or time to 2nd operation) (mos) [Range]

Secondary Procedure(s)

Secondary Outcome

ACE (n=16) 10 (63%) 10 [3-17] 19 [6-45]

Satisfactory (n=10) 8 [3-14] 23 [12-45] None N/A

Unsatisfactory (n=6) 12 [5-17] 12 [6-15] 4 2-well post resection1-well diverted1-resected, then diverted now welldiverted, now well

Diversion (n=19) 18 (95%) 8 [1-21] 24 [6-60]

Satisfactory (n=18) 8 [1-21] Reversal: 4Resection: 9

4 of 4 well7 of 9 well

Unsatisfactory (n=1) 16 1 Reversal, then resection twice, now improved

Resection (n=9) 2 (22%) 9 [1-17] 39 [5-168]

Satisfactory (n=2) 11 [7, 15] None N/A

Unsatisfactory (n=7) 9 [1-17] Diversion: 2Re-Resection: 2

2 of 2 well0 of 2 well

Christison-Lagay E, Rodriguez L et al. J Pediatr Surg. 2010 Jan;45(1):213-9 Villarreal J et al. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2001 Nov;33(5):588-91









Radiografia abdominal es util para indicacionesespecificas

Enema de bario y biopsia rectal util en el diagnostico de HDg

Resonancia magnetica deespina lumbar es util paradiagnosticar neuropatias espinaels asintomaticas

Estudios de transito: no hay estandares pediatricosni consenso para su uso

Defecografia muy poco estudiada en ninos

Manometria Anorectal1. No-invasivo2. Puede requerir sedacion3. Evaluacion de HD4. Acalasia od disfuncion de EAI

C l i ibl i i l5. Correlaciona con possibles neuropatias espinales

Manometria Colonica1. Invasivo2. Diagnosis fisiologico de dismotilidad colonica3. Puede predecir y ayudar en el manejo medico4. Puede ayudar a guiar procedimeintos quirurgicos, principalmente

enemas colonicos antegrados e ileostomia/colostomia

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Medicamentos1. Bisacodil is seguro y efectivo

2. Rol de lubiprostone en ninos es desconocido

3. Otros prokineticos aun bajo investigacion

Cirugia1. ACE es seguro, efectivo y bien tolerado en ninos

2. Ileostomia/colostomia es mas efectiva en dismotilidadsevera asociada a importante distencion abdominal

3. Rol de resecciones colonicas parciales es controversial

rodriguez - constipation laspghan 2012

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