�0 Studia i Materiały – Wydział Zarządzania UW

Zakłady opieki zdrowotnej należą do organizacji, dla których zapewnienie jak naj-wyższej jakości swoich świadczeń jest wartoś-cią priorytetową, bowiem dobra jakość prze-kłada się na zdrowie, zaufanie, bezpieczeństwo, a przede wszystkim życie pacjenta. Ostatnie lata przyniosły wiele zmian w obszarze jako-ści usług medycznych. Wraz z wejściem w ży-cie w 1��� roku ustawy o powszechnym ubez-pieczeniu zdrowotnym wzrosło znaczenie efektywności działań zakładów opieki zdro-wotnej, wzrosła rola pacjentów, a także poja-wiło się zjawisko konkurencji oraz zabiegania o świadczeniobiorcę. Razem z rosnącą świa-domością i wymaganiami ze strony konsu-mentów świadczeń zdrowotnych większego znaczenia nabrały również prawa pacjenta.

Ponieważ pojęcie jakości w usługach medycznych jest bardzo trudne do jedno-znacznego zdefiniowania, autorki postano-wiły przedstawić problem przede wszystkim z perspektywy klienta zewnętrznego, którym w tym przypadku staje się pacjent zakładu opieki zdrowotnej, zgłaszający się po oczeki-wany przez niego produkt w celu rozwiązania swojego problemu zdrowotnego. Niniejsze opracowanie posiada charakter naukowo­­refleksyjny, podkreśla znaczącą rolę i prawa pacjenta w obszarze jakości świadczeń zdro-wotnych, a także skłania do dalszych rozwa-żań i dyskusji na ten temat.

1. Wstęp„Każdy zna swojego klienta, a jeżeli nie wie, kim jest ten klient, jakie są jego oczekiwania... to nie rozumie swojej pracy.”

Edward Deming

Wysoka jakość produktów i usług jestjednym z priorytetowych celów każdegoprzedsiębiorstwa. Od kilku lat dotyczytorównież zakładów świadczących usługimedyczne,przyczymusługamedycznajestproduktemdośćspecyficznymitrudnymdozinterpretowaniaorazporównaniazinnymi

typamiświadczeń.Wobecnychczasachniewystarczyjużjedynieskutecznieleczyć,byzdobyć zaufanie klienta zewnętrznego,jakim jest pacjent. Pojawiająca się corazwiększa konkurencja na rynku świadczeńzdrowotnych,acozatymidzie,możliwośćwyboru placówki medycznej, wymusiłaszukanie nowych metod zainteresowaniapacjentów oferowanymi im usługami. Zewzględu na swoją nietypową specyfikęrynkumedycznegopodmiotyoferującenanimusługi,w szczególności szpitale, zmu­szonesąwkładaćwięcejwysiłkuwceluzdo­bycia„klientów”iichutrzymanianiżinneinstytucje.Wprzeciwieństwiedofirmzsek­toraprodukcyjnego,któremogązapewnićswoichnabywcówowysokiejjakościsprze­dawanychproduktówpoprzezpróbkitowa­rów, placówki medyczne mogą jedyniebazowaćnazaufaniupacjentówiwłasnymwizerunku.

2. Specyfika usług medycznychDziałaniamającezwiązekzprzyciągnię­

ciemiutrzymaniemklienta,zapewnieniemjegozaufaniailojalnościnajczęściejpostrze-ganesąwwymiarzeorganizacji,którychgłów-nymcelemjestosiągnięciezysku.Jednakżeod pewnego czasu działania zmierzającedowytworzeniawłaściwegostosunkuklientado organizacji są podejmowane równieżprzezinstytucjenienastawionenaosiąganiezysku, a więc zakłady opieki zdrowotnej.Podstawę tych przemian stworzyła ustawazdnia 30 sierpnia 1991 roku o zakładachopiekizdrowotnej(Dz.U.Nr91,poz.408ze zm.), na mocy której między innymimogąbyćtworzonepubliczneiniepublicznezakłady opieki zdrowotnej oraz ustawazdnia5grudnia1996rokuozawodzieleka­rza(Dz.U.z1997r.Nr28,poz.152zezm.),na mocy której między innymi mogą byćotwieranepraktykilekarskie:indywidualne,indywidualne specjalistyczne i grupowe,jakonoweformyorganizacyjnedziałalności

Rola i prawa pacjenta w obszarze jakości usług zdrowotnych

Agnieszka Maciąg, Izabela Sakowska

511/2006

ambulatoryjnejopiekizdrowotnej,umożli­wiająceprywatnympodmiotomświadczenieusług zdrowotnych dla ogółu ludności,aprzedewszystkimustawazdnia6 lutego1997 roku o powszechnym ubezpieczeniuzdrowotnym(Dz.U.Nr28,poz.153zezm.),na mocy której między innymi zniesionazostałarejonizacjaświadczeńzdrowotnych,aubezpieczonymaprawowyboruzarównokasypowszechnegoubezpieczenia,jakile­karzapodstawowejopiekizdrowotnej,tzw.lekarza pierwszego kontaktu lub rodzin­nego). Jedną z metod umożliwiającychpacjentomwybórodpowiedniodobrejpla­cówkimedycznej,azakładomopiekizdro­wotnej„przyciągnięcie”izdobyciezaufaniaświadczeniobiorcówjestakredytacja.Nowe-lizacja ustawy o Zakładach Opieki Zdro-wotnej z listopada 1997 roku w art. 18cuznajeakredytacjęjakozewnętrznąmetodęocenyjednostkiochronyzdrowia.„Akredy-tacja to system dobrowolnej, zewnętrznejibezpośredniejoceny,mającynaceluwska­zanie placówek zapewniających dobrypo-ziomświadczeń”(Fedorowski,Niżankowski2002:78).Placówka,która„pomyślnieprze­szła proces akredytacji – zdaniem załógmającychzasobątodoświadczenie–zmie­niasiędogłębnieimawięcejszansnarynkuusług medycznych, jest wiarygodna dlawszystkich, z którymi wchodzi w relacje:inwestorów,darczyńców,decydentówwro­dzajuregionalnychkomitetówsterujących”(Kleszcz2001:12–13).Standardyakredyta­cyjne,wedługktórychocenianyjestzakładopieki zdrowotnej, są wzorem opisującymstanpożądanyzoz-ów,opartynamożliwiekompleksowej i wyczerpującej oraz wiary­godnejocenieplacówkiwkilkunastukate­goriach1. Znalazły w nich swoje miejscemiędzyinnymi:prawapacjentaorazpoprawajakości.Wobszarzeprawpacjentastandardyakre-

dytacyjne obejmują komunikację wewnę-trzną, między innymi dotyczą informacjioprzysługujących mu prawach w trakcieleczenia(np.wymaganazgodachoregonawykonywanezabiegi,udziałweksperymen­cie medycznym, plan opieki i stosowaneleczenie), a także możliwość uzyskaniaopieki duszpasterskiej oraz korzystaniaztelefonu.W sformułowanych standardach doty­

czącychpoprawyjakościopróczopracowy­wania i wdrożenia programu zarządzaniajakością zaznacza się kluczową pozycjępacjenta, staje się on postacią centralną,

podmiotem wszelkich działań, zaś całepostępowanie toczy się wokół niego i dlaniego,finalnegokonsumentausługimedy-cznej. W szerokim znaczeniu „usługa todowolnedziałanie,jakiejednastronamożezaoferować innej. Jest ono nienamacalneinieprowadzido jakiejkolwiekwłasności.Jej produkcjamoże być związana lub niezproduktemfizycznym”(Kotler1994:426).Jednak w przypadku świadczeń zdrowot­nychounikalnościusługidecydująjejcechyodróżniającejąod„zwyczajnych”produk­tów(zawyjątkiemusługstomatologicznych,gdzie produktem staje się konkretny pro­dukt,np.protezazębowa).„Usługamedycznamacharakterproce­

sualny, np.: psychoterapia, czasem doraź-ny,np.:usunięciewyrostkarobaczkowego,irozgrywasięwkonkretnymczasie.Usługimedyczne cechuje znacznypoziompraco­chłonnościiwymagająonewysokichkwali­fikacji” (Kautsch, Whitfield, Klich 2001:150).Sązróżnicowanezarównopodwzglę­demilościowym,jakijakościowym,zaśjejkształt, cel oraz konstrukcja musza opty­malniespełniaćpotrzebyklientówzewnętrz­nych–pacjentóworaz ich rodzin (zapew­nienienależytejopiekiczłonkowirodziny).Pojawia się pytanie dotyczące specyfikiusługmedycznych,amianowicie: jakzde-finiować i podejść do produktu, którymjestniewymierne, niedokreślone, zmienneświadczenie zdrowotne? Ponieważ per-cepcja produktu jest odmiennau różnychklientów, możemy skupić niniejsze roz-ważanie na finalnym konsumencie usługmedycznych,którymjestpacjent,ipodpo­rządkować„konstrukcje”produktu(usługizdrowotnej)dojegopotrzeb.

3. Pacjent w systemie świadczeń zdrowotnychWzakładachopiekizdrowotnej,podob­

nie jakw innychprzedsiębiorstwachusłu­gowych,kluczowąrolęodgrywaklientzew-nętrzny, czyli w tym przypadku pacjent.Według Światowej Organizacji Zdrowiapacjentem jest każda osoba korzystającazusług medycznych niezależnie od tego,czyjestzdrowa,czychora.„Wysokąjakośćświadczonychusługosiągasiędziękizrozu­mieniuispełnieniujego(pacjenta–przyp.autorek) wymagań. Nie można traktowaćklienta(pacjenta)jakpetenta,trzebauznaćgo za najważniejszą część struktury orga-nizacji, któremu powinny być podporząd­

�2 Studia i Materiały – Wydział Zarządzania UW

kowane wszystkie działania organizacji”(Opolski,Dykowska,Możdżonek2003:57).Wrazzwejściemwżyciereformywsyste­mieochrony zdrowiapermanentnie rosnąoczekiwaniapacjentówwzględemoferowa­nych im usług medycznych. Przedmiotemocenyniejestjużwyłączniedostępdoleka­rza pierwszego kontaktu czy specjalisty,lecz przede wszystkim czynniki wpływają-cena jakość realizacji usługi, kształtującepoziom satysfakcji świadczeniobiorców,międzyinnymisposóbtraktowaniapacjen-ta,jakość dostarczanych informacji, czasiuwaga poświęcona pacjentowi przezlekarza, bezpieczeństwo oraz dostępnośćdoświadczeńzdrowotnych.Jakwynikazba-dańodnośnieopiniinatematpublicznegosystemuochronyzdrowia:„wprawiewszyst­kich aspektach oceny opinie pozytywnenieprzekraczają 55% opinii ogółu res-pondentów,coniezależnieododnotowanejstabilizacjilubpoprawytrudnopotraktowaćjako sytuację dobrą” (Borkowska-Kalwas,Pączkowska2004:67).Oznaczato,żepla­cówkimedyczne zmuszone są stale dążyćdowzrostuzadowoleniapacjentów,uwzględ-niając ichpotrzebyioczekiwania.Wedługkonsumentausługipobytwszpitalupowi­nienwiązaćsięnietylkozbezpieczeństwemfizycznym (błędy techniczne), ale i psy-chicznym (błąd merytoryczny). W pierw­szym przypadku chodzi przede wszystkimowyeliminowanie błędów wynikającychznieprawidłowegowykorzystaniaaparaturylub zastosowania nieodpowiednichmetod(technik) leczenia, np. podczas zabieguoperacyjnego. W drugim przypadku„pa-cjentchcebyćprawidłowoleczony,czućsiędobrzew placówce służby zdrowia, na coskładaćsięmusząopróczdużychmożliwo­ścidiagnostycznych i leczniczych,godziwewarunkibytu,prawidłowekontaktyzleka­rzami i innymipracownikamisłużbyzdro­wiaorazprawidłowaopieka,dającapoczu­cie bezpieczeństwa” (Świątek 2004: 12).Syntetyzując powyższe rozważania może-mywyróżnić trzy kluczowe sfery jakościusług medycznych, których systematyczneusprawnianieoptymalniezaspokajapotrze-byioczekiwaniapacjentów:A. Sfera organizacyjna –„abyzwiększyćbez­pieczeństwoizdobyćzaufaniepacjentówinstytucje opieki zdrowotnej powinnyspełniać oczekiwania dotyczące takichcechjakościjak:niezawodność,dostęp­ność oraz odpowiedzialność” (Maciąg2004:43).

Niezawodność oznacza zmniejszenieliczbyreklamacji(skarg)zestronypacjen-tów. Do tej pory najczęstsze powodyskarg zgłaszane przez pacjentów byłynastępujące:brakzadowalającychefek­tów leczenia, długie oczekiwanie nawizytęulekarzyspecjalistów,nieetycznezachowaniepersonelumedycznego, złajakośćświadczeńzdrowotnych,anawetodmowa wykonania usługi. W kwestiidostępnościPolacyoczekująradykalnejpoprawy łatwości uzyskania leczeniadobrej jakości oraz większej odpowie­dzialności ze stronypersonelumedycz­nego (lekarskiego i pielęgniarskiego).Dotyczy to głównie przestrzegania ter­minówwizyt.

B. Sfera informacyjna–należydopodstawo-wych zasobów placówki medycznejod-działującychnabezpieczeństwo i satys­fakcjępacjenta.

Ograniczony dostęp chorych do infor­macji prowadzi do formalizacji infor-macji i wiedzy, komunikacji formalnej,głównienapapierze,coowocujeograni­czoną możliwością dyskusji, spadkiemzaufaniaisatysfakcjizotrzymanejusługimedycznej. Podstawowym celemwpro­wadzaniausprawnieńwsferzeinforma­cji jest zbudowanie otwartego systemuinformacyjnego na poziomie lekarz--pacjent orazmożliwościwymianywie­dzy. Szczególnie istotne jest tutaj two­rzeniemożliwościczęstszejbezpośredniejkomunikacjipomiędzy lekarzemacho­rym. „Komunikacja bezpośrednia jestnajbardziej efektywną formą przekazy­waniaskomplikowanejwiedzy.Kontaktosobisty pozwala na dyskusję, wymia-nępoglądów,ułatwiaporozumienieido-chodzeniedokompromisów”(Nestoro-wicz2001:161).Ułatwionakomunikacja,umiejętność słuchania potrzeb pacjen­tów, kompetentna i wiarygodna infor-macja zmniejszają barierę nieufnościpomiędzyświadczeniobiorcąaświadcze­niodawcą.

C. Sfera techniczna –związanazprzestrze­ganiem procedur pod względem tech­nicznym,awięcwyeliminowaniemprzy­czynpotencjalnychusterek.

Poziomsprawnościsprzętumedycznegowpływazarównonajakośćleczenia,jakibezpieczeństwopacjentów.Bezpieczeń-stwochorychzwiązanejestzbezpieczeń­stwemfizycznym(szczególniedużąrolęodgrywajakośćaparaturypodczasskom­

531/2006

plikowanych zabiegów chirurgicznych),atakże ograniczeniem niepotrzebnegostresuwśródpacjentów.Medycyna jest tą dyscypliną naukową,

wramach której dążenie do najwyższegopoziomu jakości świadczeń zdrowotnychstało się wieloletnią tradycją, lecz jakwynikazdanychstatystycznychdotyczącychpracy sądów lekarskich, przybywa liczbaniezadowolonych pacjentów. Konsumenciusługmedycznychcorazczęściejdomagająsięupomnieniabądźukarania lekarza, bywprzyszłościwyeliminowanezostało ryzy-kopopełnieniapodobnegobłędu.Wciąguostatnich kilku lat wzrosła presja społe­czeństwadomagającegosięwyższejjakościusługmedycznych.Przedmiotemniezado­woleniapacjentówsąmiedzyinnymi:brakczasupersonelumedycznegowkontaktachz chorymi, brak należytej informacji orazbłędy medyczne. Dane statystyczne doty­czącepracysądówlekarskichpokazują,żecoraz więcej Polaków czuje się ofiaramibłędumedycznego,niekompetencjilekarzylub braku należytej informacji. Od 1998rokudo2003rokuliczbaukaranychnaganąlekarzywzrosłaz16do46osób2.Pacjenci(klienci)systematyczniedoma­

gająsięwprowadzeniawszelkichudoskona­leń tych elementów świadczeń zdrowot­nych,którewpływająbezpośredniona ichżycie.

4. Badania satysfakcji pacjentaPodstawowym wyznacznikiem sukcesu

danejplacówkiopiekizdrowotnejjestsatys­fakcjapacjentazotrzymanejusługimedycz­nej.Dodziałańpodejmowanychprzezszpi­talezmierzającychdousatysfakcjonowaniapacjentów należą badania marketingowemającena celuocenęzadowolenia świad­czeniobiorców z oferowanych im usługzdrowotnych. Badania satysfakcji pacjen­tów stwarzają możliwość wysondowania,cosądząświadczeniobiorcyooferowanychim usługach, a także określić dysfunkcjeiniedomaganiawanalizowanychobszarachfunkcjonowania placówki opieki zdrowot­nej.Wynikitegorodzajubadańumożliwiająrównież podjęcie działańmarketingowych(np.lansowanieswojegozakładunarynku),a także ocenę i przygotowanie placówkimedycznej dowdrożenia systemów zarzą­dzania jakością. Wyniki badań satysfakcjipacjentów stwarzają szansę wykazania,żeich atutem jest opiekuńczość, troska

odobro pacjenta, a nie diagnostyka. Sto-sowanie tego rodzajubadańpozwalauzy­skaćopinięojakościświadczeńwróżnychobszarach funkcjonowania zakładu opiekizdrowotnej,wpływającychzarównobezpo­średnio (np. niezawodność), jak i pośred-nio(np. przestrzeganie prawpacjenta) nafinalnykształtusługi.Nastosunekpacjentadodanejjednostkimedycznejwpływawieleczynników.Należądonichmiędzyinnymi:czasoczekiwanianausługę,szybkośćwyko­nywanychzabiegów,atakżemożliwośćzdo­byciainformacjiitp.Należyjednakpamię­tać,iżjakośćzpunktuwidzeniapacjentatojakość świadczeń medycznych, mierzonawedług kryteriów subiektywnych. Związa-nejest to z faktem, że każdy pacjent nawłasny,określonypułapoczekiwańiwyma­gańdotyczącychopiekimedycznej,własne„doświadczenia”, a także istotny wpływczynnikówpsychologicznych, emocji zwią­zanychzleczeniem.Trzebauwzględnićfakt,że wynik oceny placówki przez pacjentauwarunkowany będzie indywidualnymna-stawieniem emocjonalnym świadczenio­biorcy. Przykładowo chory zgłaszający sięzchorobąnowotworowąlubsilnymbólembędzie inaczej postrzegał otoczenie niżpacjentoczekującynawykonanieprofilak­tycznegozabiegu.Wleczeniunowotworówmedycynieosiągająsatysfakcji,nawetgdyprocentcałkowitychwyleczeń– tak jak tomamiejscewnajlepszychośrodkach–prze­kraczapołowęliczbychorych.Niskieocenyna oddziałach takich jak traumatologiaiortopediaczychirurgiaurazowasąbezpo­średniozwiązaneprzedewszystkimzesta­nememocjonalnymchorych,wynikającymz sytuacji zdrowotnej hospitalizowanych.Wynikająonemiędzyinnymizumiejętno­ści radzenia sobie ze stresem, jakim jestchoroba.Rzeczywistezachowaniaiodczu­cia człowieka, emocje takie jak nadzieja,lęk, stres przeżywane przez pacjentówwtrakcie choroby utrudniają obiektywnąocenęsytuacji.Niebezznaczeniapozostajerównież lojalność pacjenta, w przypadkuktórejnawetjeślisamniebędzieodczuwałproblemów zdrowotnych, poleci usługizakładu opieki zdrowotnej innym poten­cjalnympacjentom.Wprzypadkupozytyw­negoodbioruusługipokolejnychwizytachklient nadal buduje swoje oczekiwania,którezazwyczajsąwzbogaconeodoświad­czenie własne, najbliższej rodziny, znajo­mych lub ewentualnie o opinie wyrażoneprzezinnychpacjentów.Zpunktuwidzenia

54 Studia i Materiały – Wydział Zarządzania UW

jakościowego,związanegozusługamimedy-cznymi, najbardziej dostrzegany elementprzezpacjentastanowiinformacja.„Stwo-rzonaatmosferaniepewności, lęku,brakuzaufania,informacjeprzesyłanew«mowieciała»orazfachowychterminachsprawiają,żepacjenci,podejmującdecyzjedotycząceswojego stanu zdrowia, widzą szerzej tłospołeczne, bardziej zawierzając własnejintuicjiiemocjom”(Maciąg2004:43).Reasumując,podnoszeniejakościświad­

czeń medycznych jest procesem ciągłym.Jakośćopiekinadchorymitonietylkowar­tośćstosunkówmiędzyludzkich(komunika­cjanapoziomielekarz–pacjent),alerów­nieżwartośćtechnicznaoraztakieelementyjak: komfort, estetyka itp., które należypermanentnieoceniaćiudoskonalać.Zastosowanie wybranego narzędzia

oceny satysfakcji pacjentów pozwala uzy­skaćopinięojakościświadczeńwróżnychobszarachdziałalnościplacówki,wpływają­cych zarówno bezpośrednio jak i pośred-niona finalny kształt usługi. W praktycezakłady opieki zdrowotnej jako narzędziewykorzystują najczęściej skonstruowaneprzez siebie (działa marketingu) ankiety,zbierając za ich pomocą informacje natemat:opiekilekarskiejikontaktupacjen-taz personelem medycznym, dostępnościświadczeń oraz tzw. warunków hotelo-wych.Perspektywaocenysferyinformacyj­nejmanaceluuzyskanie informacjidoty­czącychżyczliwościpersonelumedycznego,prawadoprywatności,zachowaniadyskre-cjiitajemnicylekarskiejorazwsparciapsy­chicznego chorego, polegającego przedewszystkim na podejmowaniu działań dlazmniejszenialęku,dyskomfortuorazbólu.Kolejnym determinantem satysfakcjipa-cjentówjestdostępnośćświadczeń.Kwestio-nariusz do badańopinii pacjentów zawie­rainformacjena temat czasuoczekiwanianaplanowany zabieg, czasu oczekiwanianawizytę u lekarza pierwszego kontaktu,dostępnościporadspecjalistów,badańdia-gnostycznych, zabiegów rehabilitacyjnychoraz dodatkowych kosztów usług prywat­nychzpowoduniemożnościuzyskaniatychświadczeń w placówkach publicznych. Nazadowolenie pacjentów wpływa równieżwieleelementów,którewymagająszczegó­łowejanalizy.Zpunktuwidzeniaświadcze­niobiorcyjesttonietylkodostępdousługzdrowotnychorazopiekalekarska,alerów­nieżwarunkihotelowewplacówceleczni­ctwa zamkniętego. Przez warunki pobytu

rozumiemyprzedewszystkimwyglądzew-nętrzny i wewnętrzny pomieszczeń, wy-posażenie, środki przekazu oraz jakośćposiłków.Metodologicznapoprawnośćtegorodzaju badań marketingowych wynikaprzedewszystkimzcelu,jakichcesięosiąg­nąć.Poprawnieskonstruowanaankietapo-winnabyćjasna,zrozumiaładlawszystkichrespondentów, wyczerpująca, ale jedno­cześnie niezbyt długa, aby nie zniechęcićrespondentów-pacjentówdouczestniczeniaw badaniu. Badania najczęściej obejmująnie mniej niż 100 badanych. Jednakżenależy uwzględnić, iż dobór liczby bada­nychzależyprzedewszystkimodspecyfikioddziałów,natereniektórychprowadzonejestbadanie,orazodśredniegoczasuhospi­talizacji. Ogólne korzyści z prowadzeniabadańsatysfakcjipacjentadlaposzczegól­nychzakładówopiekizdrowotnejtoprzedewszystkim:– możliwość pozyskania cennego narzę­dziamarketingowego,

– zidentyfikowanie obszarów, w którychistniejenajwiększapotrzebaimplemen­tacjiusprawnień,

– możliwość polepszenia bezpieczeństwapacjentów w obszarach wymagającychwdrożeniaudoskonaleń,

– zinterpretowanie czynników świadczą­cychowyższejjakościusługmedycznychw różnych porównywalnych zakładachopiekizdrowotnej.Najlepiej przeprowadzoną i sprawdzo-

nąankietę powinno poprzedzać badaniepilotażowepolegającenauzyskaniuopiniipacjentówna tematpoprawnościkwestio­nariusza,jegozrozumiałościoraztrafności.WpytaniachoskalęnajczęściejstosowanąjestpięciostopniowametodaocenyzwanaskaląE/P(ang.excellent/poor),np.:Jakoce­nia Pan(i) pracę personelu lekarskiego?(możliweodpowiedzi:bardzodobrze,dob-rze,raczejdobrze,źle,bardzoźle).Innymipopularnymi skalami są skala satysfakcjiVS/VD(very satisfied/very dissatisfied–bar­dzo zadowolony, bardzo niezadowolony),pięciostopniowa skala atrybutów (bardzożyczliwie/bardzo nieżyczliwie) oraz skalaLikerta(zdecydowaniesięzgadzam/zdecy­dowanie się nie zgadzam) (Fedorowski,Niżankowski2002:89). Innym,„bezpiecz­niejszym” sposobem prowadzenia badańsatysfakcji pacjentów jest korzystanie zesprawdzonychistosowanychmetod.Pomimoiż w zakładach opieki zdrowotnej gotoweinstrumenty pomiaru jakości świadczeń

��1/2006

wykorzystywanesązazwyczajrzadko,jednązpomocnychwprzeprowadzeniu tegoro-dzajubadań,pasującychdospecyfikianali­zowanej instytucji jest metoda servqual.Metoda ta umożliwia dogłębne zbadaniesatysfakcji pacjentów z oferowanych imusług,prezentującjakośćświadczeńmedycz-nych z perspektywy klienta zewnętrznego(pacjenta)orazklientawewnętrznego(pra­cownika).Metodaservqualstanowinarzę­dziebadaniajakościświadczeń.Powszechniewykorzystywana jest w bankach, szkołachwyższych,kancelariachprawniczych,atakżewsłużbiezdrowia.Metoda ta została opracowana przez

Parasuramana, Zeithalma i Berry’egooraz szczegółowoopisanawartykule tych

autorówpt.AConceptual Model of Service Quality and Its Implications for Future Research, opublikowanym w „Journal ofMarketing” w 1985 r. Według wymienio­nych wyżej badaczy, jest to instrumentsłużącyoceniejakościusług,dokonywanejprzez klienta (pacjenta), uwzględniającywystępowanie pięciu luk w sferze jakościusług(patrztabela1.).– luka 1. – określana jest jako różnicapomiędzyoczekiwaniamipacjentaapo-strzeganiemtychoczekiwańprzezkiero-wnictwoplacówkimedycznej,

– luka 2. – stanowi różnicę pomiędzypostrzeganiem oczekiwań pacjentówprzezkadręzarządzającą i specyfikacjąjakościusług,

Komunikacja werbalna Osobiste potrzeby klientów

Oczekiwania klientaw stosunku do usługi

Usługa dostarczonauwzględniająca kontakty

ex ante i ex post

Umiejętności usługodawców

w zakresie komunikacji

Doświadczenia

Postrzeganie usługi

Transformacja percepcji

Postrzeganie oczekiwań klientów przez kadrę

zarządzającą

Luka 5.

Luka 3.

Luka 4.

Luka 1.

Luka 2.

Rys. 1. Model jakości usług. Źródło: A. Paraseraman, V.A. Zeithaml, L. Berry, A conceptual Model of Service Quality and Its Implications for Future Research, Journal of Marketing, Fall 1985, s. 49.

�� Studia i Materiały – Wydział Zarządzania UW

Analizowane obszary

1. Wymiar materialnyS1.Szpitalzaopatrzonyjestwnowoczesnysprzęt;S2.Oddziałyszpitalaposiadająatrakcyjnywygląd;S3.Poszczególnepomieszczeniaszpitalasączysteizadbane;S4.Wszpitalachmateriałyreklamowe(ulotkileków,itp.)sąwizualnieatrakcyjne.

2. NiezawodnośćS5.SzpitalreagujenaPana(i)potrzeby;S6.KiedyzwracasięPan(i)dopersonelumedycznegoszpitalazproblemem,personeltenstarasięgorozwiązać;S7.SzpitalrealizujePana(i)usługęwczasie,wktórymsięzobowiązał(np.:zabiegoperacyjny);S8.Informacjaozasadachżywieniawoddziale;S9.Porapodawaniaposiłków;S10.Temperaturaposiłków;S11.Jakośćiestetykapodawaniaposiłków

3. Reakcja na oczekiwania pacjentaS12.PersonelmedycznyszpitalainformujePana(ą)nabieżącoorealizowanejusłudze(przebiegprocesuleczenia);S13.Personelmedycznyszpitalarealizujeusługęmożliwiesprawnie;S14.PersonelmedycznyszpitalajestwobecPana(i)zawszepomocnyiżyczliwy;S15.Personelmedycznyszpitalanigdyniejestnatylezajętypracą,abyniereagowaćnaPana(i)prośbyipotrzeby;S16.Informacjeopodawanychlekachisposobieichzażywania;S17.Informacjeocelowościwykonywaniabadańizabiegów;S18.Kulturaiuprzejmośćpersoneluwpracowniachdiagnostycznych.

4. Fachowość i zaufanieS19.Zachowaniepersonelumedycznegoszpitala;S20.PersonelmedycznyszpitalajestwobecPana(i)zawszeuprzejmyiżyczliwy;S21.Personelmedycznyszpitalajestnatylekompetentny,abyzawszeudzielićodpowiedzinaPana(i)pytania;S22.PersonelmedycznytraktujePana(ą)indywidualnie;S23.Szpitalfunkcjonujewgodzinachdogodnychdlaswoichpacjentów(godzinyodwiedzin,posiłków);S24.personelmedycznyszpitalazajmujesięindywidualniePana(i)problemami;S25.SzpitaldążydojaknajlepszejrealizacjiPana(i)potrzeb;S26.PersonelmedycznyszpitalarozumiePana(i)potrzeby;S27.Czypolecił(a)byPan(i)naszszpitalznajomym?

5. Przestrzeganie praw pacjentaS28.Czyzostał(a)Pan(i)poinformowany(a)o„karcieprawpacjenta”?S29.Czymiał(a)Pan(i)prawodoodmowylubwyrażeniazgodynawykonywanieokreślonegoświadczeniamedycznego?S30.Czymiał(a)Pan(i)zapewnionewarunkidozaspokojeniapotrzebreligijno-duchowych?S31.Czymiał(a)Pan(i)poczucieintymnościiposzanowaniagodnościosobistejwczasieudzielaniaświadczeńzdrowotnych?

Tab. 1. Zmodyfikowana ankieta servqual. Źródło: opracowanie własne na podstawie A. Parasuraman, V.A. Zeithaml, L. Berry, A conceptual Model of Sernice Quality and Its Implications for Future Research, Journal of Marketing, 1985.

��1/2006

– luka3.–różnicapomiędzyspecyfikacjąjakości usługi a jakością świadczeniausługi,

– luka4.–określaróżnicęmiędzyjakościąświadczeniausługiainformacjami,któreuzyskujepacjentnajejtemat,

– luka5.–miararóżnicypomiędzypozio­memspełnieniaoczekiwańapostrzega­niemusługiprzezpacjenta.

Wpływ na wielkość luki pierwszej mająprzede wszystkim badania marketingoweorazefektywnośćkomunikacjiwtegorodzajuanalizie. Brak pełnego zaangażowania kie­rownictwawpracęnadproblemem jakościusługmożepowiększaćlukędrugą.Wwieluprzypadkach zaangażowanie kierownictwaograniczone jestdokrótkotrwałychdziałańwywołanychsporadycznieprzezskargiklien­tówbądźuczestnictwow spotkaniachzod-biorcami usług (Karaszewski 2001: 199).Lukatrzeciazwiązanajestzniezdolnościądoświadczenia usługi przez pracowników naodpowiednimpoziomie.Lukaczwarta,czylikomunikacjapionowaoraztendencjedoza-wyżaniaobietnic,wpływaznacznienapoziomświadczonychusług.Komunikacjapionowaodnosisiędoprzepływuinformacjiwewnątrzipomiędzydziałamiorganizacji.Zawyżanieobietnic natomiast rozumieć należy jako„podnoszenieoczekiwańklientadopoziomu,którego przedsiębiorstwo nie jest w staniespełnić” (Karaszewski 2001: 199). W celuukazania wrażliwości systemu opieki zdro­wotnej na potrzeby pacjentów wykorzysty­wanajestluka1.Wielkośćróżnicypomiędzywielkościąpostrzeganąaoczekiwanąwska­zuje miejsca, gdzie powinny być wprowa­dzaneudoskonalenia.Wceluocenyposzcze­gólnych poziomów jakości usług analiziepoddawanesąnastępującewymiary:– wymiar materialny –wyglądzewnętrznyiwewnętrznypomieszczeń,wyposażenie,środkiprzekazu,personel,

– niezawodność –zdolnośćsolidnegoipra­widłowegozrealizowaniausługi,

– reakcja na oczekiwania pacjenta – chęćudzielaniapomocypacjentom,szybkośćdziałańireagowanianawymogistawianeprzezodbiorcówusług,

– fachowość i niezawodność–wiedzamery­toryczna personelu oraz umiejętnośćzdobywaniapacjentów,

– empatia–utożsamianiesięzpotrzebamipacjentów.Zewzględu na specyfikę sektora usług

zdrowotnychmetoda servqual jest rozsze­

rzanadodatkowoojedenwymiar,amiano­wicieoprawapacjenta.Uwzględnianietegoczynnika w badaniach ma na celu poka-zaniestopniaspełnieniaiutożsamianiasięplacówkimedycznej z potrzebamipacjen­tów. „W założeniu karta praw pacjentamapomagać Narodowej Służbie Zdrowiawsłuchaniu i reagowaniu na opinie ipo-trzebySłużbyZdrowia,prowadzeniuwyraź-nych standardów jakości Służby, zapew-nieniu Służby Zdrowia zmieniającej testandardy”(Halik1996:26).Pacjentpowinienznaćswojeprawaobej­

mująceprzedewszystkiminformacjedoty­cząceosób,którebędąsięnimopiekowałyi odpowiadały za jego leczenie, a takżewykonywanychwczasiehospitalizacjibadańizabiegów.

5. Prawa pacjentaWedług Światowej Organizacji Zdrowia

prawapacjentamożnapodzielićnaindywidu­alneispołeczne(WHO1994:6).Prawaspo­łecznetotaczęśćuprawnieńjednostki,którawynikazprzynależnościdookreślonegospo­łeczeństwa.Należydonichnp.prawodorów­nego dostępu do świadczeń zdrowotnych,zakaz dyskryminacji (ze względu na wiek,płeć, narodowość, wyznanie oraz sytuacjęspołeczna lub ekonomiczną). Prawa spo­łeczneniezawszesąpostrzeganeprzezjed­nostkę jako uprawnienia, ponieważ częstoograniczają dostęp poszczególnych osób doświadczeń wysokospecjalistycznych lub naj­nowszychtechnologiimedycznych,abywtensposóbzapewnićpodstawowypoziomświad­czeńcałemuspołeczeństwu.Prawaspołecznemają znaczeniegłównieprzyocenie jakościcałegosystemuochronyzdrowia.Zpunktuwidzeniajakościopiekizdro­

wotnejjakooferowanychusługpodstawoweznaczeniemająprawaindywidualne.Wywo-dząsięonebezpośredniozprawiwolnościczłowiekaijakotakieprzynależąkażdemu.Należą do nich: prawo do poszanowaniaswojejosobyjakoosobyludzkiej,samode­cydowaniaosobie,poszanowaniaintegral­nościfizycznejipsychicznejorazpoczuciebezpieczeństwa swojej osoby, poszanowa­nieprywatności,atakżewyznawanychprzezjednostkę wartości moralnych i kultural­nychorazprzekonańreligijnychifilozoficz­nych.Samakoncepcjanie jestwięcnowa.Istotne jest jednak stosowanie tych prawwobszarzeochronyzdrowia,gdziewwynikurozwoju nowych, coraz bardziej skompli-

�� Studia i Materiały – Wydział Zarządzania UW

kowanych, wymagających specjalistycznejwiedzymetod,częstopotrzebującychwspół­pracy całych zespołów profesjonalistówdochodzi dodepersonifikacji i dehumani­zacjipacjenta(WHO1994:5).Wprawiepolskimzapisydotyczącepraw

pacjenta znajdują się w Konstytucji orazwwieluustawach.Najważniejszeznichto:ustawaozawodzielekarza,ustawaozawo­dach pielęgniarki i położnej, ustawa oza-kładachopiekizdrowotnej,ustawaoświad­czeniachopiekizdrowotnejfinansowanychześrodkówpublicznych,ustawaoochroniezdrowiapsychicznego,ustawaopobieraniuiprzeszczepianiukomórek,tkanekinarzą­dów,ustawaopublicznejsłużbiekrwi,ustawaoplanowaniurodziny,ochroniepłoduludz­kiegoiwarunkachdopuszczalnościprzery­wania ciąży. Samorząd lekarski uchwaliłrównież Kodeks Etyki Lekarskiej, któryobowiązuje lekarzy zrzeszonych w IzbachLekarskich, do których przynależność jestobowiązkowa. Kierownik zakładu opiekizdrowotnej zobowiązany jest do zapew-nienia dostępności informacji o prawachpacjenta. Jest to realizowane najczęściejprzez wywieszenie w widocznym miejscuKartyPrawPacjenta,którastanowiwyciągzobowiązującychaktówprawnych.

5.1. Zgoda i informacjaPodstawowymprawempacjentajestprawo

dowyrażeniazgody(lubodmowy)napropo­nowanesposobypostępowaniamedycznego(art.32ust.ozaw.lek.).Dotyczytozarównoleczeniajakidiagnostyki,profilaktyki,reha­bilitacjiiinnychświadczeńzzakresuochronyzdrowia.Sytuacje,wktórychmożnaprzepro-wadzićleczeniepomimosprzeciwupacjenta,sąbardzoograniczone,dotyczągłówniepa-cjentów chorych psychicznie, zagrażającychswojemu życiu lub życiu i zdrowiu innychosób (art. 22 i 23 ust. o ochronie zdrowiapsychicznego)(Wilkowska-Płóciennik2004:25). W przypadku osób małoletnich lububezwłasnowolnionych decyzję podejmujeprzedstawicielustawowy,jednakwprzypadkuosoby małoletniej należy wysłuchać opiniipacjenta (art. 31 i 32 ust. o zaw. lek.),awprzypadku osób ubezwłasnowolnionychcałkowicie, ale zdolnych z rozeznaniemwypowiedzieć opinię w sprawie badania,konieczne jestponadtouzyskaniezgodytejosoby(art.32ust.ozaw.lek.).Należyzauwa­żyć,żeprawowyrażeniazgodylubsprzeciwuprzysługujeosobom,któreukończyły16rokżycia.Jesttotzw.zgodapodwójnalubrów­

noległa,tzn.opróczzgodysamegopacjentaniezbędnajestzgodaprzedstawicielaustawo­wego, brak którejkolwiek z nich powodujedelegalizujezabiegmedyczny.Wedługobec­nieobowiązującegokodeksukarnegoprzy­prowadzeniezabieguleczniczegobezzgodypacjentajestprzestępstwem(art.192kk).Zgoda może być wyrażona w dowolny

sposób (ustnie, pisemnie lub przez takiezachowaniepacjenta, którew sposóbnie­budzącywątpliwościwskazujenawolępod­dania się proponowanym przez lekarzaczynnościommedycznym,zgodniezart.32ust.ozaw.lek.),jednakmusitobyćwyraźnazgoda,aniejedyniebraksprzeciwulubmil­czenie.Wprzypadkachszczególnych,takichjaknp.przeprowadzeniezabieguoperacyj­nego lub zastosowanie metody leczenialubdiagnostyki stwarzającej podwyższoneryzykodlapacjentaalboudziałwekspery-menciemedycznym,ustawodawcawymagapobrania zgody w formie pisemnej. Nie-mniejjednakwiększośćspecjalistówuznaje,żewpowyższejsytuacjizgodawyrażonawfor-mie ustnej jest również ważna, a wymógpisemnymaraczejułatwićewentualnepostę-powaniedowodowe(Filar2000:274).Należyzwrócićuwagęnafakt,żezgoda

powinnabyćwyrażonaprzedwykonaniemzabiegu,aniepofakcie(wceluuzupełnie­niadokumentacji),jaktoniekiedymamiej­sce(Niemczyk,Łazarska2005:51).Często zdarza się jednak, że pacjent,

który nie posiada przedstawiciela ustawo­wego, nie jest zdolny do wyrażenia swojejwoli; np.: stracił przytomność w wynikuwypadku lub nagłego zachorowanie, alboniejestwstanieocenićsytuacjizewzględuna wiek lub choroby ograniczające świa-domość (np. chorobaAlzheimera lub innestanyprzebiegającezdemencją).Wtejsytua-cjiwzastępstwiepacjentazgodyudzielasąd,który podejmując decyzję ma na uwadzedobropacjentaoraz,jeżelicośnatentematwiadomo,jegoewentualnąwolę(art.32ust.ozaw.lek.).Zdarzasię,żepodczasprzeprowadzania

zabieguupacjentapoddanegoznieczuleniuogólnemuzachodzi sytuacja,której lekarznieprzewidywałwcześniej.Lekarzuważa,żenależałobyzmienićczęściowolubcałko­wicie sposób leczenia, niemniej brakujezgodypacjentainiemamożliwościuzyska­niajejwtrakciezabiegu.Wtakiejsytuacji,jeżelinieuwzględnienienowychokoliczno­ści groziłoby pacjentowi niebezpieczeń­stwemutratyżycia,ciężkimuszkodzeniem

591/2006

ciała lub poważnym rozstrojem zdrowia,lekarzma prawo bez uzyskania tej zgodyzmienićzakreszabiegulubdiagnostykibądźleczeniewsposóbumożliwiającyuwzględ­nienie tych okoliczności. O zaistnieniutakiej sytuacji orazwprowadzonych zmia­nachlekarzinformujepacjentaorazdoko­nujeadnotacjiwdokumentacjimedycznej(art.35ust.ozaw.lek.)(Niemczyk,Łazar-ska2005:58).Zprawemdowyrażeniazgodynaudziele­

nie świadczenia zdrowotnego związane jestprawodoinformacji,niemożnabowiempod­jąć właściwej decyzji, nie dysponując odpo­wiedniąinformacją(Nesterowicz2005:116).Informacjapowinnadotyczyćnastępują­

cych kwestii: stanu zdrowia, rozpoznania,proponowanych oraz możliwych metoddiagnostycznych, leczniczych, dających sięprzewidzieć następstw ich zastosowaniaalbo zaniechania, wyników leczenia orazrokowań (art. 31ust.o zaw. lek.).Lekarzmaobowiązekudzieleniapacjentowiinfor­macjiwwyżejwymienionymzakresiezwłas-nej inicjatywy,nieczekającnapytaniapa-cjenta.Niemniej,jeżelipacjentniechcebyćinformowanyoswoimstaniezdrowia,tonajego wyraźne żądanie lekarz niema obo­wiązkuudzielaćmuomawianychinformacji.Jest to jedyna sytuacja, gdy pacjentmożewyrazićzgodę„inblanco”nawszystkiepro­ponowane zabiegi diagnostyczne i leczni­cze. Co jednak, jeżeli lekarz uważa, żepacjent powinien jednak wiedzieć o nie-których dotyczących go faktach? Wydajesię,żewtakiejsytuacjilekarzmożejednakinformowaćpacjenta(brakobowiązkunieoznaczaprzecieżzakazu).Informacja powinna być przekazana

pacjentowiw sposób przystępny, dostoso­wanydojegopoziomurozumienia,awiecniepowinnazawieraćskomplikowanejter­minologii.Niemniejlekarzniejestwstaniestwierdzić,czypacjentrzeczywiścierozumieprzekazywane informacje, dlatego częstoniemówisięoświadomejzgodziepacjenta,ale o zgodzie po poinformowaniu (ang.informedconsent).Pacjent,któryukończył16lat,otrzymuje

pełną informację, tak jak osoba pełnolet­nia. W przypadku pacjentów młodszychinformacjaudzielanajestwzakresieifor­miepotrzebnejoprawidłowegoprzebieguprocesu diagnostycznego lub terapeutycz­nego(art.31ust.ozaw.lek.).W przypadkach szczególnych zakres

informacjijestrozszerzony.Dlaprzykładu,

jeżelipacjentmabyćpoddanyeksperymen­towimedycznemumusibyćpoinformowanyrównież o celach, sposobach i warunkachprzeprowadzenia eksperymentu, spodzie­wanychkorzyściachleczniczychlubpoznaw­czych, ryzykuorazomożliwościodstąpie-niaodudziałuweksperymenciewkażdymjegostadium(art.24ust.ozaw.lek.).Takwięcniewystarczypoinformowaćpacjentao bezpośrednio dotyczących go aspektacheksperymentu. Musi on również widziećocelachnaukowych,jakiebadaczespodzie­wają się osiągnąć, hipotezie, jaką zamie­rzająsprawdzićitp.W przypadku transplantacji komórek,

tkaneklubnarząduodżyjącegodawcy,bio­rcamusi zostać poinformowany o ryzyku,na które narażony jest dawca w związkuzzabiegiem pobrania oraz o możliwychnastępstwach pobrania dla stanu zdrowiadawcy.Dawcamaprawodowycofaniaswo­jejzgodynakażdymetapieprzygotowaniadozabiegu.Wzwiązkuztymmusionzostaćuprzedzony o skutkach takiej decyzji dlabiorcy,związanychzostatnią faząprzygo­towaniabiorcydodokonaniaprzeszczepu.Wwyjątkowychsytuacjach,kiedyroko­

waniejestniepomyślne,informacjaprzeka­zywana pacjentowi może zostać ograni­czone przez lekarza. Jednakmusi on byćprzekonany,żezaograniczenieminforma­cjiprzemawiadobropacjenta(art.31ust.ozaw.lek.).Jesttotzw.przywilejterapeu­tyczny.Wtakiejsytuacjilekarzprzekazujeinformacje osobie upoważnionej przezpacjenta.Jeżelijednakpacjentzażądapeł­nejinformacji,należymujejudzielićnieza­leżnieodspodziewanychkonsekwencji.Niewolnorównieżprzekazywaćinformacjinie­prawdziwych,czylinp.podawaćinnegoroz­poznania.Pacjentmaprawowglądudodotyczącej

go dokumentacji medycznej prowadzonejprze zakład opieki zdrowotnej, może jąprzeglądać,robićnotatki,atakżekopiować,jednakzwiązanymiz tymkosztamizakładopiekizdrowotnejmożeobciążyćpacjenta(art.18ust.ozoz).

5.2. Poufność informacjiLekarzmaobowiązekzachowaniawta-

jemnicyinformacjizwiązanychzpacjentem,a uzyskanychw związku zwykonywaniemzawodu. Artykuł 40 ustawy o zawodzielekarzasformułowanyjestwtakisposób,żeobejmuje wszystkie informacje, zarównomedyczne,jakiniemedyczne,którewinnej

�0 Studia i Materiały – Wydział Zarządzania UW

sytuacji nie byłyby prawnie chronione.Tajemnicąlekarzzwiązanyjestrównieżpośmierci pacjenta, co może prowadzić dotrudnychsytuacji,ponieważzgodniezliterąprawawprzypadkuzgonupacjentawszpi­talu rodzina nie ma prawa do uzyskaniajakichkolwiekinformacjiojegostaniezdro­wiawmomencieprzyjęcia,rozpoznaniuczyprzebieguleczenia.Katalog sytuacji, w których lekarz jest

zwolnionyzdochowaniatajemnicy,jestści­śle określony. Przede wszystkim lekarzmoże zostać zwolniony z tego obowiązkuprzezpacjenta,którywyrażazgodęnaprze­kazywanieinformacjiwokreślonymzakre­siewskazanejprzezsiebieosobie;lekarzmawtedy obowiązek poinformować pacjentaoewentualnychniekorzystnychskutkachjejujawnienia. Inny wyjątek to sytuacja, gdyzachodzi potrzeba przekazania informa-cjiopacjencie związanych z udzielaniemświadczeń zdrowotnych innemu lekarzowilubuprawnionymosobomuczestniczącymwudzielaniutychświadczeń.Informacjesąwtedyprzekazywanewyłączniewzakresieniezbędnymdowykonaniatychświadczeń.Lekarzmożeujawnićinformacjeopacjen­cieinnymosobom,jeżelizachowanietajem­nicymożestanowićniebezpieczeństwodlażycia lub zdrowia pacjenta bądź innychosób,jesttoniezbędnedlacelównaukowychlubdopraktycznejnaukizawodówmedycz­nych,badanielekarskiezostałoprzeprowa­dzone na żądanie uprawnionych organówiinstytucjilubjestzwolnionyzapisamiinnejustawy(art.40ust.ozaw.lek.)(Szczygieł,Bagan-Kurluta2004:30).

5.3. Poszanowanie intymności i godności pacjentaLekarz ma obowiązek poszanowania

intymności i godności osobistej pacjentaoraz dbania, aby przestrzegał go równieżinnypersonelmedyczny(art.36ust.ozaw.lek.). Przy udzielaniu świadczeń zdrowot­nychpowinienuczestniczyćwyłącznienie­zbędny personel, a obecność innych osóbjest dopuszczalna wyłącznie za zgodąpa-cjenta i lekarza.Niedotyczy toAkademiiMedycznychorazinnychplacówekzajmu­jącychsiękształceniempersonelumedycz­nego,niemniejwprzypadkudemonstracjio charakterze wyłącznie dydaktycznymkoniecznejestuzyskanizgodypacjenta.Pacjentmarównieżprawodoumierania

wspokojuigodności,wprzypadkunarusze­niategozapisurodzinamożedomagaćsię

przed sądem zasądzenia odpowiedniejsumypieniężnejnawybranyprzezsiebiecelspołeczny(art.19i19aust.ozoz).

5.4. Kontakty z rodziną i opieka duszpasterskaJeżeli pacjent pozostaje w zakładzie

opiekizdrowotnejudzielającymświadczeńcałodobowych ma on prawo do kontaktuosobistego, telefonicznego lub korespon­dencyjnegozosobamizzewnątrz.Ograni-czeniu może ulec jedynie prawo do kon­taktuosobistegojeżelijesttopodyktowanezagrożeniem epidemiologicznymi lub zewzględu na warunki przebywania innychchorych(art.19ust.ozoz).Pacjentmarównieżprawodododatko­

wej opieki pielęgnacyjnej sprawowanejprzezosobębliskąlubinną,wskazanąprzezsiebie,osobę(art.19ust.ozoz).Wszpitalachiinnychzakładachpobytu

całodobowegopacjentmaprawodoopiekiduszpasterskiej(art.19ust.ozoz).

5.5. Dostępność i jakość świadczeń zdrowotnychW przypadku nagłego zachorowania,

gdyzwłokawuzyskaniupomocymedycznejzagrażażyciulubzdrowiupacjenta,zarównolekarz, indywidualnie, jak i zakład opiekizdrowotnej,doktóregozgłaszasiępacjent,jestzobowiązanytakiejpomocymuudzielić(art.30ust.ozaw.lek.iart.7ust.ozoz).Względyfinansowelubbrakubezpieczenianiemogąw takiej sytuacji stanowić prze­szkody(Kubot2004:33).Abyzapewnićodpowiedniąjakośćświad­

czonychusług,pomieszczeniaiurządzeniazakładuopiekizdrowotnejpowinnyodpo­wiadaćokreślonymwymaganiomfachowymisanitarnymokreślonymwrozporządzeniuMinistraZdrowia(art.9ust.ozoz).Zakładopieki zdrowotnejmoże równieżwystąpićzwnioskiemowydaniecertyfikatuakredy-tacyjnego w celu stwierdzenia spełnieniaokreślonychpodawanychdoogólnejwiado­mościstandardówjakości,poprzezdobro­wolnepoddaniesięprzeglądowiprowadzo­nemuprzezwizytatorówośrodkaakredyta­cyjnego(art.18cust.ozoz).Wynikleczeniamożnaprzewidziećzpewną

doząprawdopodobieństwa,ależadenlekarzniemożepodjąćzobowiązańcodorezultatupodejmowanychprzezsiebiedziałań.Dlategotakważnejestpodczasudzielaniaświadczeńzdrowotnychprzestrzeganiepewnychzasadostrożności mającym zapewnić uniknięcie

611/2006

sytuacji,którymmożnabyłozapobiec.Świad-czenia zdrowotne powinny odpowiadaćwskazaniomaktualnejwiedzymedycznej,niewolnostosowaćmetodprzestarzałychinie­sprawdzonych, a zwłaszcza metod, którezostały uznane za nieskuteczne (art. 4 ust.ozaw.lek.iart.19ust.ozoz).Wprzypadkuograniczonegodostępudoświadczeńpacjentmaprawokorzystaniazrzetelnej,opartejnakryteriachmedycznychprocedurzeustalają­cejkolejnośćdostępudotychświadczeń(art.19ust. o zoz i art. 20ust. o świadczeniachzdrow.finans.ześrodkówpublicznych).Czasoczekiwania ustalany jest indywidualniewprzypadku każdego pacjenta na podsta-wienastępującychkryteriów: stanu zdrowiapacjenta, dotychczasowego przebiegu jegochoroby oraz rokowań co do dalszego jejprzebiegu(rozporządzenieMinistraZdrowiawsprawiesposobuikryteriówustalaniado-puszczalnegoczasuoczekiwanianawybraneświadczeniaopiekizdrowotnej).Ponadtolekarzzobowiązanyjestdoprze­

strzeganiazasadetykizawodowejspisanychwkodeksieetykilekarskiejorazpostępowa­niaznależytąstarannością(art.4ust.ozaw.lek.).Doobowiązkówszpitalanależy również

zapewnienieprzyjętemupacjentowi,opróczświadczeńzdrowotnych,środkówfarmaceu­tycznychimateriałówmedycznych,pomiesz­czeniaiwyżywieniaodpowiedniegodostanuzdrowia(art.20ust.ozoz).

6. WnioskiWykorzystaniemożliwości,jakieoferują

dobrzeprzemyślaneizaplanowanebadaniasatysfakcji pacjentów, a także koncentro-wanieszerokiegozakresudziałańnaświad­czeniuusługzorientowanychnapacjentówiprzestrzeganieichprawpozwalanaszyb­sze, skuteczniejsze działanie oraz lepszedostosowanie się do zmieniających siępotrzebświadczeniobiorców,atymsamymprzyczyniasiędozwiększeniaichsatysfakcjioraz podniesienia efektywności zakładówopiekizdrowotnej.

Informacje o autorkachDr Agnieszka Maciąg–adiunktwZakładzieJakościŚwiadczeń,StandardówiProcedurMedycznychnaUniwersytecieMedycznymwŁodzi,pracowniknaukowyPaństwowegoZakładuHigienywWarszawiewZakładzieOrganizacjiiEkonomikiOchronyZdrowiaorazSzpitalnictwa.E-mail: agnm84@esculap.pl.E-mail:agnm84@esculap.pl.

Lek. med. Izabela Sakowska–pracownikPaństwowegoZakładuHigienywWarszawiewZakładzieOrganizacjiiEkonomikiOchronyZdrowiaorazSzpitalnictwa.

Przypisy 1Podzielonesąonena15zestawówtematycznych:zarządzanieogólne(ZO),zarządzaniezasobamiludzkimi(ZZ),zarządzanieinformacją(ZI),kon­trola zakażeń szpitalnych (KI), prawa pacjenta(PP), ocena stanu pacjenta (OS), opieka nadpacjentem(OP),anestezjologia(AN),leki(LI),odżywianie(OD),ciągłośćopieki(CO),poprawajakości (PJ), zarządzanie środowiskiem opieki(ŚO), Izba Przyjęć (IP), laboratorium (LA),patrz:http://www.cmj.org.pl.

2Dane liczbowe dotyczące Sądów Lekarskich,porównanie danych za lata 1998-2003, Sąd IInstancji,(OSLiNSLwIInstancji)–NaczelnaIzbaLekarska.

BibliografiaBorkowska-Kalwas,T.iM.Pączkowska.(red.)2004.Dostępność świadczeń zdrowotnych w opinii Polaków 1��8–���3,Warszawa:CentrumSystemówInforma-cyjnych Ochrony Zdrowia, Zakład Analiz Socjo-logicznych.Fedorowski,J.iR.Niżankowski.2002.Ekonomika medycyny,Warszawa:PZWL.Filar, M. 2000. Lekarskie prawo karne, Kraków:Zakamycze.Halik,J.1996.PrawaPacjenta,Biuletynnr18,Nr08,CentrumOrganizacjiiEkonomikiOchronyZdrowia,s.26.Karaszewski,R.2001.TQM. Teoria i praktyka,Toruń:DomOrganizatora.Kautsch,M.,Whitfield,M. I J. Klich (red.) 2001.Zarządzanie w opiece zdrowotnej,Kraków:Wyd.UJ.Kleszcz,H.2001.Niestaćnasnabylejakość.Gazeta Lekarska,nr7–8,s.12–13.Kotler,Ph.1994.Marketing,Warszawa:Gebethner&S-ka.Kubot,Z.2004.Znaczenieart.7ustawyozakładachopiekizdrowotnejwzakresieudzielaniaifinanso­wania świadczeń zdrowotnych.Prawo i Medycyna,nr2/2004,(15,vol.6),s.30–51.MaciągA.2004.Rolainformacjiwprocesietworze­niajakościusługmedycznych.Zdrowie i Zarządzanie,tomVI,nr6,s.43.Maciąg,A.2004.Systemy zapewnienia jakości jako składnik użytkowy usług medycznych,MakówMazo-wiecki,IIIKonferencja:„JakośćwOpieceZdrowot-nej–MazowieckieForumDyskusyjne”.Nesterowicz,P.2001.Organizacja na krawędzi chaosu,Kraków:Wyd.ProfesjonalnejSzkołyBiznesu.

�2 Studia i Materiały – Wydział Zarządzania UW

Nesterowicz,M.2005.Prawo medyczne,Toruń:DomOrganizatora.Niemczyk,S.iA.Łazarska.2005.Materialnoprawneelementy aktu zgody pacjenta w ujęciu prawnymimedycznym. Prawo i Medycyna, nr 5/2005, (19,vol.7),s.48–65.Opolski,G.,Dykowska,G.iM.Możdżonek.2003.Zarządzanie przez jakość w usługach zdrowotnych. Teoria i praktyka,Warszawa:Cedetu.Parasuraman,A.,Zeithaml,V.A.iL.Berry.1985.A Conceptual Model of Service Quality and ItsImplications for Future Research. Journal of Marketing,nr49.Szczygieł, G. i K. Bagan-Kurluta. 2004. Zasadarespektowaniatajemnicylekarskiejoochronainte­resówosób trzecichw związku z zagrożeniem ichzdrowia lub życia AIDS/HIV. Prawo i Medycyna,nr3/2004,(16,vol.6),s.30–42.

Świątek,B.2004.Błąd medyczny w praktyce medyka sądowego,Warszawa,materiałyzkonferencji:„Bez-piecznyPacjent,BezpiecznySzpital”.Ustawazdnia5XII1996ozawodzielekarzaileka­rzadentysty(tekstjednolity)(Dz.U.z2002r.,Nr21,poz.204,zpóźn.zm.)Ustawa z dnia 30VII1991 r. o zakładach opiekizdrowotnej(Dz.U.z1991r.,Nr91,poz.408,zpóźn.zm.)Ustawa z dnia 19VIII1994 o ochronie zdrowiapsychicznego (Dz.U. z1994 r.,Nr111,poz.535,z.późn.zm.)Wilkowska-Płóciennik,A.2004.Przesłankiprzymu­sowego umieszczenia w szpitalu psychiatrycznym.Prawo i Medycyna,nr4/2004(17,vol.6),s.23–33.WorldHealthOrganization. 1994.Declaration on the Promotion of Patients’ Rights in Europe.