Anomalías renales congénitas en neonatos con reflujo vesicoureteral fetal. Detección con gammagrafía

renal Tc99m-DMSA

Autores: A. Orsola, G.M. Fraga, J. Parra Roca, M. Estorch, E. Monserrat, J M.Garat, G. Ginovart y J. Cubellus

Catalina Bevan

Rebeca Loyola

David Puyó

Objetivos

• Determinar por gammagrafía renal Tc99m- DMSA, la incidencia de anomalías renales congénitas en lactantes con RVU detectado postnatalmente por hidronefrosis prenatal o por cribado familiar.

• Definir la relación entre daño renal y RVU estéril.

• Evaluar la correlación de los hallazgos ecográficos con las alteraciones detectadas mediante gammagrafía.

Introducción

• RVU fetal es la principal uropatía de detección prenatal, gracias al diagnóstico ecográfico de hidronefrosis prenatal.

• Preponderancia masculina de hasta el 80%, elevada frecuencia de reflujo de alto grado.

• Podría producirse durante la embriogénesis , probablemente por el retraso en la maduración del sistema vesicoesfinteriano en los varones.

• No tiene relación con ITU.

Introducción

• RVU-GI: relleno ureteral bajo.• RVU-GII: relleno ureteral y pielocalicial sin dilatación.• RVU-GIII: relleno ureteral y pielocalicial, amputación de los cálices y

dilatación leve o moderada de la pelvis renal sin tortuosidad del uréter.

• RVU-GIV: dilatación de toda la vía urinaria con tortuosidad leve. • RVU-GV: dilatación y tortuosidad masiva de toda la vía.

Pacientes y métodos

• Niños con diámetro pélvico mayor o igual a 5mm en ecografía prenatal son incluidos en un programa que comprende:

- Quimioprofilaxis- Ecografía postnatal (luego de 4 días de nacido)- Sedimento y cultivo de orina- CUMS

De estos, en los que se confirma RVU son sometidos a gammagrafía renal.

Pacientes y métodos

• Solo se han incluido los pacientes que hubieran iniciado la quimioprofilaxis al nacimiento, en los que el sedimento y cultivo de orina fuera negativo y la gammagrafía hubiera sido realizada dentro de los primeros 6 meses de vida.

• Se adecua la dosis de Tc99m- DMSA según la superficie corporal y peso del paciente (0,1mg/Kg en niños).

• Se toman imágenes posteriores y posteriores oblicuas.

• Se marca ROI en las posteriores para calcular la captación diferencial, bajo un 40% indica lesión renal.

Resultados

• De un total de 78 pacientes estudiados, finalmente solo 18 cumplían con todos los parámetros impuestos. 15 eran niños y 3 eran niñas.

• RVU era bilateral en 9 casos y unilateral en otros 9, lo que hace un total de 27 unidades renales con RVU.

• De los 18 pacientes, 9 presentaron anomalías parenquimatosas al estudio con gammagrafía.

• De las 27 unidades renales afectadas, 9 presentaron RVU.

RVU GI RVU GII RVU GIII RVU GIV RVU GV--

6 unidades22%

6 unidades22%

10 unidades37%

5 unidades18.5%

Resultados

Imagen gammagráfica que muestra hipocaptación del radiotrazador en el riñón derecho.

Ocho riñones presentaron esta característica.

Resultados

Unidades renales con reflujo vesicoureteral(RVU) mostrando la distribución por grados(columnas posteriores) así como aquellos casos con afectación parenquimatosa en la gammagrafía (columnas del medio) y correlación con ecografía (columna anterior).

Resultados

Correlación entre grado de reflujo vesicoureteral (RVU) y afectación parenquimatosa renal por gammagrafía renal 99mTc-DMSA. De las 9 unidades renales con alteraciones gammagráficas, seis se asociaron a reflujo de alto grado (3 unidades presentaron RVU GV y 3 GIV), dos a reflujo GIII y uno a reflujo GII.

Resultados

• En el estudio ecográfico postnatal, de las 27 unidades renales afectadas con RVU:

• Por lo tanto, esto es indicador de una sensibilidad global del 48% para la detección de signos de sospecha de RVU.

Normales Hidronefrosis

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Discusión

• Hay dos formas de detección de RVU, por detección de hidronefrosis prenatal o por cribado familiar.

• Se da mayoritariamente en varones, y con RVU predominante de grado alto (GIV-GV)

• Escasa sensibilidad de parte de la ecografía postnatal para indicar signos de lesión renal y moderada sensibilidad para detectar signos indirectos de RVU, como es la hidronefrosis.

• Limitación del estudio es que no están incluidos los seguimientos de los casos.

Discusión

• Hallazgos de lesiones focales se pueden debatir, ya que el signo característico de lesión renal congénita en la gammagrafía es la disminución de la captación global del radiotrazador.

• Defectos focales pueden ser atribuidos a alteraciones renales asociadas al RVU, y atribuidos a efectos indirectos del reflujo intrarrenal estéril.

• Ecografía postnatal tiene escasa sensibilidad para detectar signos de lesión renal, no debe emplearse como sustituto de la gammagrafía.

• Estudio ecográfico postnatal normal no descarta existencia de RVU, hay necesidad de estudiar con cistografía a los pacientes con hidronefrosis postnatal.

Discusión

• Detección precoz de las alteraciones son importantes en estos pacientes ya que se pueden prevenir futuras ITU, las cuales tienen potencial de provocar lesiones renales.

• RVU fetal se supone distinto al diagnosticado por una ITU.

• Estudios consideran que RVU de este tipo se asocia la displasia renal, y a una unión ureterovesical incompetente.

• Pacientes con RVU grave presentan hipercontractilidad renal con baja capacidad y altas presiones de vaciado.

• Tratamiento inicial debe tener en cuenta la posible obstrucción y disminuir las presiones vesicales.

Discusión

Obstrucción vesical transitoria

Teoría de la yema ureteral anómala

Efectos de la presión por RVU Displasia congénita

Lesión renal Nefropatía renal por RVU

Discusión

• En evidencia de la sensibilidad que posee la ecografía se propone que estos pacientes sean estudiados con gammagrafía independiente del grado de reflujo en la CUMS inicial y de los hallazgos ecográficos.

• Si bien el estudio se realizo con un universo bastante pequeño, no existen estudios como este en nuestro país por lo cual se considera un buen parámetro.