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RX PARA EL CAMBIODejar de fumar con asistencia
médica
Adaptado de
Rx for Change: Clinician-Assisted Tobacco Cessation
http://rxforchange.ucsf.edu/
Copyright © 2004-2011 The Regents of the University of California. All rights reserved.
PANORAMA GENERAL DE LA CAPACITACIÓN
Beneficios de dejar de fumar Pincipios de la adicción a la nicotina Ayudando a los pacientes en la cesación del tabaco
“5A´s” Preguntar-Aconsejar-Referir
Auxiliares para dejar de fumar Materiales de apoyo
BENEFICIOS DE DEJAR DE FUMAR
BENEFICIOS de DEJAR DE FUMAR
Las cilias pulmonares recuperan su función normal.
Aumenta la capacidad de los pulmones para eliminar la mucosidad.
La tos, la fatiga, la falta de aire disminuyen.
Disminuye el riesgo de enfermedad cardíaca a la
mitad.El riesgo de ACV se reduce al nivel del no fumador.La tasa de mortalidad
atribuible al cáncer de pulmon disminuye a la mitad
comparados con los que siguen fumando.
El riesgo de cáncer de boca, garganta, esófago, vejiga,
riñón, y páncreas disminuye.
El riesgo de enfermedad cardíaca es similar al de los que nunca fumaron.
2 semanas
a 3 meses 1 a 9
meses
1año
5años
10años
Después de
15 años
Tiempo desde que se abandonó Mejora la circulación, el
caminar se hace más fácil.
La función pulmonar aumenta un 30%
BENEFICIOS al DEJAR de FUMAR: EFECTOS EN EL PULMON
Reimpreso con autorización. Fletcher & Peto. Br Med J 1977;1(6077):1645–1648.
Incapacidad
Muerte
Fumador regular y susceptible a los efectos de
fumar
Nunca fumó o no es susceptible a fumar
Dejo de fumar a los 45 años (EPOC leve)
Deja de fumar a los 65 años (EPOC severa)
25
VE
F1 (
% d
el
valo
r a
los
25 a
ño
s)
25
50
75
100
0
50 75
Edad (años)
EPOC = enfermedad pulmonar obstructiva crónica
A CUALQUIER EDAD, hay beneficios al A CUALQUIER EDAD, hay beneficios al dejar de fumardejar de fumar
Reducción del riesgo
acumulado de muerte por cáncer de pulmón en hombres
Reimpreso con autorización. Peto et al. Br Med J 2000;321:323–329.
Rie
sg
o A
cum
ula
do
(%
)
Edad en años
ABANDONO DEL CIGARRILLO: RIESGO REDUCIDO de MUERTE
Estudios prospectivos de 34,439 médicos británicos
Mortalidad específica fue monitoreada por 50 años (1951-2001)
0
2
4
6
8
10
12
30 40 50 60
Añ
os
de
vid
a g
anad
os
Edad de abandono
En promedio, los fumadores mueren aproximadamente
10 años antes que los no-fumadores.
Entre los que siguieron fumando, por lo menos la mitad va a morir debido a una enfermedad
ocasionada por el fumar.
IMPACTO FINANCIERO OCASIONADO POR FUMAR
0 250 500 750 1000
Cientos de miles de dolares perdidos
$1,090,270
$726,847
$363,423Paquetes diarios
Comprando cigarrillos todos los dias por 50 años a $3.75 por paqueteDinero ahorrado mensualmente, a una tasa de interes de 5.5%
PRINCIPIOS DE ADICCION A LA NICOTINA
ADICCION a la NICOTINAREPORTE del CIRUJANO GENERAL de EEUU (1988)
Los cigarrillos y otras formas de tabaco generan adicción.
La nicotina es la droga del tabaco que produce adicción.
Los procesos farmacológicos y conductales responsables de la adicción al tabaco son similares a los que determinan la adicción a otras drogas; como la cocaína y la heroína.
U.S. Department of Health and Human Services. Office on Smoking and Health. The Health Consequences of Smoking: Nicotine Addiction. A Report of the Surgeon General , 1988.
EFECTOS FISIOLOGICOS de la NICOTINA(cont)
Sistema nervioso central Placer Alerta, aumento de la
vigilancia Mejora la realización de tareas Alivia la ansiedad
Otros Disminuye el apetito Incrementa el metabolismo
basal Relaja el musculo esquelético
Sistema cardiovascular Frecuencia cardíaca Gasto cardíaco Presión arterial Vasoconstricción
coronaria Vasoconstricción cutánea
EXPLORANDO la DEPENDENCIA a la NICOTINA
Test de Fagerström para la Dependencia a la Nicotina (FTND)
Desarrollado en 1978 (8 items); revisado en 1991 (6 items)
Es el más usado en investigación; a veces se usa en la práctica clínica
Los puntajes más altos indican mayores niveles de dependencia
Los puntajes van de 0 a 10; un score mayor de 5 indica dependencia significativa
Test de Fagerström Modificado para la Tolerancia a la Nicotina (para Adolescentes)
Heatherton et al. British Journal of Addiction 1991;86:1119–1127.
FARMACOLOGIA de la NICOTINA y de la ADICCION
Los cigarros son efectivos sistemas de distribución para la nicotina.
La nicotina es una droga altamente adictiva que induce una constelación de efectos en varios sistemas.
Los fumadores dependientes de nicotina autoregulan la ingesta de tabaco para mantener los efectos placenteros y evitar la abstinencia.
La dependencia a la nicotina es una forma de enfermedad cerebral crónica.
El tratamiento de esta adicción requiere de una aproximación multidisciplinaria.
AYUDANDO A LOS PACIENTES EN LA CESACIÓN DE TABACO
EFECTO DE LAS INTERVENCIONES CLINICAS
Fiore et al. Treating Tobacco Use and Dependence. Clinical Practice Guideline. Rockville, MD: USDHHS, PHS, 2000.
0
10
20
30
No medico Autoayuda Medico noclínico
Médico clínico
Tipo de profesional
Abst
inenci
a e
spera
da a
+ d
e
5 m
ese
s
1.0 1.1(0.9,1.3)
1.7(1.3,2.1)
2.2(1.5,3.2)
n = 29 estudios
Las 5 A´s
ASK …. preguntar
ADVISE…aconsejar
ASSESS….evaluar
ASSIST…..ayudar
ARRANGE….organizar
LAS 5 “A” …
Las 5 A (continuación)
Ask Preguntar acerca del uso de tabaco
Fuma o ha fumado algún tipo de tabaco?
“Generalmente pregunto a mis pacientes acerca del uso de tabaco por que creo que es importante…”
ASK
Las 5 “A” (continuación)
Aconsejar la cesación a todos los fumadores, en forma clara, firme y personalizada… “Es importante que Ud. deje de fumar lo antes
posible, yo puedo ayudarlo.”
“Sé que es difícil dejarlo. Pero es lo más importante que Ud. puede hacer para proteger su salud. Yo estoy entrenado para ayudarlo. Cuando Ud. esté listo, trabajaré con Ud. en realizar un plan de tratamiento adecuado .”
ADVISE
Las 5 A (continuación)
Assess Evaluar la preparación del individuo
para realizar el intento
ASSESS
Assist Asistir el intento de abandonar
el tabaco.
ASSIST
Arrange Organizar el seguimientoARRANGE
Las 5 “A” (continuación)
Número de sesiones
% Estimado de abandono *
0 a 1 12.4%
2 a 3 16.3%
4 a 8 20.9%
Más de 8 24.7%* 5 meses o más postcesación
Fiore et al. Treating Tobacco Use and Dependence. Clinical Practice Guideline. Rockville, MD: USDHHS, PHS, 2000.
PROPORCIONAR ASISTENCIA DURANTE EL INTENTO PROPORCIONAR ASISTENCIA DURANTE EL INTENTO DE ABANDONODE ABANDONO
LAS 5 “A”: REVISIÓN
ASK Preguntar acerca del uso de tabaco
ADVISE Aconsejar el abandono del tabaco
ASSESS Evaluar la disposición para el intento
ASSIST Asistir el intento de abandono
ARRANGE Organizar el seguimiento
Al enfrentarse con cambios, mucha gente no está lista para actuar.
El cambio no es un simple paso, sino un proceso.
Generalmente, requiere de múltiples intentos.
LA (DIFÍCIL) DECISION DE ABANDONAR EL TABACO.
Los pacientes difieren en su disposición para realizar el intento de cesación
ADECUAR LA INTERVENCIÓN A LAS NECESIDADES DEL PACIENTE
Personas NO LISTAS PARA EL ABANDONO: Intervenciones motivacionales
Personas LISTAS PARA EL ABANDONO (en 30 días): Tratamiento conductual Farmacoterapia
Personas con RECIENTE ABANDONO (últ. 6 meses): Intervenciones para la prevención de la recaída
Hablaremos de estos 3 estadíos a continuación
ESTÁ EL PACIENTE LISTO ?El paciente fuma actualmente ?
Está el paciente listo?
Proporcionar
tratamiento
Las 5 “A”
Promover motivación
Si
SiNo
Alguna vez fumó?
Prevenir recaídas*
Alentar abstinencia
Si
No
No
La prevención no es necesaria si el paciente no usó tobaco por muchos años y no presenta riego de re-inicio.
Fiore et al. Treating Tobacco Use and Dependence. Clinical Practice Guideline. Rockville, MD: USDHHS, PHS, 2000.
Ex-fumadores
Reciente ex
fumador
Preparado para abandonar
No preparad
o para abandona
r
Recaída
Disposición para la cesación:
No piensa en
abandonar
Piensa en abandona
rpero no
está listo
No piensa abandonar en el próximo mes.
Paciente con ambivalencia para el cambio. Aún no preparado para el cambio. Los pros del tabaco pesan más que las
contras.OBJETIVO: Que el paciente comience a pensar en abandonar.
ESTADIO 1: Paciente no listo para la cesación
ESTRATEGIAS: ACONSEJANDO A PACIENTES NO LISTOS PARA EL ABANDONO
No: Persuadir Estimular Hablar de
manera crítica. Proveer de un
plan de tratamiento
Si: Aconsejar la cesación. Proveer información. Preguntas no invasivas:
identificar razones para el uso de tabaco.
Incrementar el conocimiento de los daños del tabaco.
Demonstrar empatía, fomentar la comunicación.
La decisión es del paciente.
METODOS PARA INCREMENTAR LA MOTIVACIÓN: LAS 5 “R”
Para pacientes no listos: Relevancia
Riesgos
Recompensa
Barreras para el cambio
Repetición
Fiore et al. Treating Tobacco Use and Dependence. Clinical Practice Guideline. Rockville, MD: USDHHS, PHS, 2000.
ADECUAR
EL
MENSAJE
CASO: Sra. Jiménez
Ud. es el médico de la Sra.
Jiménez, de 55 años. Ella usa dos diferentes broncodilatadores para su
enfisema.No desea dejar de fumar.
ESTADIO 1: Paciente no listo para la cesación
ESTADIO 1: PUNTOS CLAVES
Preguntar sobre uso de tabaco Relacionar la pregunta con la enfermedad
Evaluar la disposición al abandono ¿Consciente de la necesidad de abandonar?
Aconsejar la cesación Discutir las implicaciones para la progresión de su
enfermedad
“Cuando Ud. esté lista, la podré ayudar”
Preparado para abandonar el tabaco en los próximos 30 días
Los pacientes son conscientes de la necesidad y de los beneficios de la cesación haciendo cambios en su conducta.
Pacientes preparados para la acción.
ESTADIO 2: Preparado para la cesación
OBJETIVO: cesación.
ESTRATEGIAS: PACIENTES PREPARADOS PARA LA CESACIÓN
Si: Elogiar la disposición del paciente Evaluar la historia del uso de tabaco Consumo actual:
Tipo de tabaco, marca, cantidad
Consumo pasado: duración, cambios recientes
Intentos previos de abandono: Número, fecha, tiempo de abstinencia Métodos usados, adherencia, duración Razones para la recaída
Si: Discutir puntos claves:
Razones/motivación para la cesación Rutina/situaciones asociadas al uso de tabaco
(Desencadenantes) Preocupación por la abstinencia y por el aumento
de peso ¡Establecer una fecha! Consejo conductual /Apoyo social para la
abstinencia Usar un registro diario Farmacoterapia: como apoyo
ESTRATEGIAS:PACIENTES PREPARADOS PARA LA CESACIÓN
USO DE UN REGISTRO DIARIO DEL USO DE TABACO
Es apropriado para pacientes preparados para la cesación.
Documentar el uso de tabaco ayuda a comprender dónde y por qué.
Identificar actividades o situaciones que desencadenan el consumo.
Información puede usarse para desarrollar estrategias dirigidas a superar la tentación.
ESTRATEGIAS:PACIENTES PREPARADOS PARA LA CESACIÓN
Discutir y desarrollar estrategias:
Cognitivas
Conductuales
AFRONTANDO LA CESACIÓN (continuación)
Estrategias cognitivas:
Revisión del compromiso para la cesación
Pensamientos perturbadores
Pensamientos positivos
Relajación a través de la fantasía
Ensayo mental y visualización
AFRONTANDO LA CESACIÓN (continuación)
Ejemplos:
Desear un cigarrillo no significa haberlo fumado… “Sólo por haber deseado un cigarrillo no significa quelo
fumó!” Pensar “Es sólo un pensamiento” o “Estoy en control” Decir la palabra ¡BASTA! en voz alta.
Cuando Ud. desee fumar, recuerde que:
“La necesidad de fumar solo desaparecerá si Ud. no fuma.”
Al levantarse por la mañana, mírese al espejo y dígase a sí mismo:
“Estoy orgulloso de haber estado sin fumar otro día.”
AFRONTANDO LA CESACIÓN (continuación)
Estrategias conductuales: Controle su ambiente:
Favorezca la creación de ambientes libre de humo en su casa y trabajo.
Quite ceniceros y encededores de lugar habitual. Modifique aquellas conductas que Ud. asocie con el tabaco:
cuando, que, donde, como y con quien. Evite activamente las situaciones que le provoquen deseos
de fumar. Utilice sustitutos del cigarrillo: agua, chicle o caramelos
(sustitutos orales)
Camine y respire profundamente Apóyese en su entorno Trabaje activamente en reducir el stress.
MANEJO DEL STRESS
Fumar me libra del stress
No puedo relajarme sin fumar
Siempre habrá stress en
nuestras vidas
Hay muchas maneras de relajarse sin fumar.
MITOS REALIDADES
Sugerencias para el manejo del stress:Respirar profundamente, cambiar el foco de
atención, tomar descanso
Los fumadores confunden el alivio de los síntomas de abstinencia con relajación.
APOYO SOCIAL PARA LA CESACIÓN.
Ingredientes claves para una exitosa cesación: Soporte social como parte del tratamiento
(intratratamiento) Soporte social fuera del tratamiento
(extratratamiento)
Los pacientes que reciben apoyo social y estímulo son más exitosos en la cesación
ACONSEJAR A LOS PACIENTES DE: Pedir apoyo en su familia, amigos, compañeros de
trabajo – solicitándoles que no fumen y que no dejen cigarrillos a su alrededor.
Solicitar consejo individual, grupal, o telefónico
Hablando acerca de la ganancia de peso luego de la cesación…
La mayoría de los ex fumadores engordan La mayoría < 10 Kg, pero existe un rango amplio
Desalentar una dieta estricta durante la cesación
Recomendar actividad física Alentar la ingesta de una dieta sana Incrementar la ingesta de agua Chicles sin azúcar No utilizar comida como recompensa
La farmacoterapia retrasa la ganancia de peso
Derivar al paciente a especialista o programa
Agitación
Somnolencia
Fatiga
Alteración en el desempeño de tareas
Nerviosismo
Alteraciones del sueño
Irritabilidad
Ansiedad
Deseo de fumar
Dificultad para concentrarse
Apetito/peso
Impaciencia
Debemos estar preparados para enfrentar la abstinencia:
Hughes et al. Arch Gen Psychiatry 1991;48:52–59.
La mayoría desaparece en 2 a 4 semanas después de la cesación.
El deseo de fumar puede durar varios meses o años.
Frecuentemente disminuye con estrategias cognitivas o conductuales.
Proveer de información por escrito. Síntomas, causa, duración, atenuantes
Los síntomas de abstinencia….
Pacientes que han abandonado el tabaco en los pasados 6 meses y están intentando continuar exitosos.
Los síntomas de abstinencia ocurren.
Riesgo para recaídas.
ESTADIO 3: Ex-fumadores recientes
OBJETIVO: Permanecer sin fumar al menos por 6 meses.
ESTRATEGIAS PARA EX-FUMADORES RECIENTES:
Si: Elogiar el progreso. Evaluar:
Estado de la abstinencia “Deslices” y relacaída Uso de medicación y cómo dejar de usarla
Averiguar acerca del apoyo social. Identificar tentaciones y posibles desencadenantes de
recaídas. Efectos negativos, otros fumadores, alimentación,
alcohol, deseos de fumar y stress Estimular conductas alternativas saludables que
reemplacen el uso de tabaco Ofrecer consejos para la prevención de recaídas.
PREVENCIÓN DE LA RECAÍDA:
¡Felicitar al paciente por su éxito! Estimular la continuidad de la abstinencia
Promover ambientes libres de tabaco Resaltar los beneficios de la cesación y del éxito
alcanzado Discutir problemas y potenciales barreras para la
continuidad de la abstinencia. ¿Síntomás de abstinencia importantes o prolongados?
Combinar o extender el uso de fármacos. Apoyo social
Fuentes de apoyo social Organizar visitas de seguimiento o llamadas
telefónicas; derivar a grupos de apoyo
Los pacientes permnecen vulnerables a
las recaídas.
ESTADIO 4: Ex-fumadores en abstinencia por más de 6 meses
OBJETIVO: Mantenerse sin fumar por el resto de su vida
ESTRATEGIAS: CONSEJOS PARA EX-FUMADORES
Si:
Felicitar por el éxito Continuar ofreciendo consejos para
la prevención de recaídas Evaluar tentaciones y desencadenantes
Sugerir estrategias Estimular conductas alternativas Proveer refuerzos positivos
DISPOSICIÓN PARA LA CESACIÓN: RESUMEN
Ex-fumadores recientesNo preparado Ex-fumadores
Fecha de
cesación
PREPARADO PARA EL
ABANDONO
- 30 dÍAS + 6 meses
PROMOVER MOTIVACION
TERAPIA CONDUCTUAL
TERAPIA FARMACOLÓGICA
TERAPIA
CONDUCTUAL
PREVENCION
RECAÍDAS
Consejería Breve
Preguntar Aconsejar Referir
Preguntar Aconsejar Referir
No todos los clínicos tienen el tiempo o la experiencia para implementar el plan de 5 A’s.
Este programa se enfoca en intervenciones clínicas breves seguidas de referir al paciente a servicios de cesación.
En nuestros países estos recursos son limitados.
Consejería Breve: Preguntar, Aconsejar, Referir
PREGUNTAR sobre el USO de tabaco
ACONSEJAR a los fumadores a DEJARLO
REFERIR a los servicios de cesación
ASISTIR
ARREGLAR seguimiento
El paciente recibe asistencia, se arregla una
consejeria de seguimiento y continúa con los servicios de
cesación (como una línea telefónica)
Sobre el uso de tabaco
“¿En su casa , alguna vez fuman, usted o alguien más?”
“Nos gusta preguntarle a nuestros pacientes sobre el uso de tabaco porque tiene el efecto
potencial de interactuar con muchos medicamentos.”
“Nos gusta preguntarle a nuestros pacientes sobre el uso de tabaco por que contribuye a
muchas condiciones médicas.”
PREGUNTAR
PASO 1: PREGUNTAR
a los fumadores a dejarlo (de manera clara, fuerte y personalizada)
“Es imporante que lo deje lo antes posible y Yo puedo ayudarlo.”
“Dejar de fumar mientras está enfermo no es suficiente.”
“Fumar ocasionalmente o cigarros light tambien es dañino.”
“Yo entiendo que dejarlo es difícil. Es la accion más importante que puede hacer para proteger su salud. Yo tengo el entrenamiento para ayudar a mis pacientes a
dejarlo. Cuando Ud este lista, vamos a diseñar juntos un plan de tratamiento.”
ACONSEJAR
PASO 2: ACONSEJAR
a los servicios de apoyo de cesación
Buscar los servicios de cesación
Disponibles en su país
En la institución donde trabaja
Otras instituciones especializadas en terapia de cesación.
Quitlines.
REFERIR
PASO 3: REFERIR
Que es una “QUITLINE”?
Es consejería para abandonar el tabaco, via telefónica de manera gratuita.
Manejada por especialistas entrenados Suelen dar de 4 a 6 sesiones personalizadas En algunos países ofrecen medicamentos para
dejar de fumar gratuitos (o a un menor costo) Logran hasta un 30% de éxito en los pacientes
que completan las sesiones.
Limitaciones• Los servicios de cesación son limitados en nuestros países.
• El clínico debe conocer los servicios disponibles en su localidad, con sus respectivas capacidades y limitaciones.
•Esperamos que los participantes de este curso obtengan los conocimientos necesarios para dar una consejeria de cesación completa y adecuada.
*Este curso evidencia la necesidad de servicios de apoyo para dejar de fumar en cada país.
Investigue el uso de tabaco en todos sus pacientes.
Como mínimo, incorpore intervenciones breves de tabaco como parte del cuidado rutinario de sus pacientes.
Pregunte, Aconseje y Refiera.
COMPROMETASE…
AUXILIARES PARA DEJAR DE FUMAR
Métodos para dejar
Nofarmacológicos
Farmacológicos
Es preferible la terapia combinada
MÉTODOS NO FARMACOLOGICOS
Cesación abrupta: ¡Solo déjelo!
Reducción sin ayuda (esfumarse) Disminuir el consumo de cigarrillos Cigarrillos con bajo nivel de nicotina Filtros especiales o boquillas
Reducción asistida QuitKey / SmokeSignals
Redes sociales de ayuda Electrónicas
MÉTODOS NO FARMACOLOGICOS(cont)
Programas formales de cesación Programas de autoayuda Consejo individual Consejo telefónico:
¿Existen en su país? Programas grupales
Programas alternativos Tratamiento por aversión Hipnoterapia Acupuntura / Masoterapia
METODOS FARMACOLOGICOSTRATAMIENTOS 1a ELECCION
Dos grupos de drogas han sido aprobadas por la FDA para la cesación:
1. Reemplazo de nicotina (NRT)
Chicles, parches, comprimidos, spray nasal, inhaladores
2. Psicofármacos
Bupropión de liberación prolongada
Chicles Polacrilex Nicorette (OTC) Chicle genérico (OTC)
Comprimidos Commit (OTC)
Parches transdérmicos Nicoderm CQ (OTC) Nicotrol (OTC) Parches genéricos (OTC,
Rx)
Spray nasal Nicotrol NS (Rx)
Inhalador de nicotina Nicotrol (Rx)
PRODUCTOS
Bupropión Un antidepresivo de liberación prolongada Zyban (GlaxoSmithKline), genérico
PRECAUCIONESComo cualquier medicamento conlleva riesgos y efectos adversos.
Los más serios, NO SON LOS UNICOS, son en pacientes con:
Enfermedad cardiovascular (NRT)
Síndromes convulsivos (Bupropión)
En general, NO usar en:
- Embarazo y lactancia - Menores de Edad
MATERIAL DE APOYO
En este curso también encontrará…
Guía para aconsejar en la cesación
Cuestionario de FAGERSTRÖM para medir la dependencia a la Nicotina (adultos)
Cuestionario de FAGERSTRÖM modificado para tolerancia (adolescentes)
Interacciones farmacológicas con el cigarrillo
Diario de consumo de tabaco
Estrategias cognitivas y conductuales para manejar la cesación
Hoja de información acerca de los síntomas de abstinencia
Reciba el Curso Completo en línea
Rx for change: Clinician-Assisted Tobacco Cessation
http://rxforchange.ucsf.edu/
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