T.C. ÇUKUROVA ÜNĐVERSĐTESĐ SAĞLIK B ĐLĐMLER Đ ENSTĐTÜSÜ MĐKROBĐYOLOJ Đ ANABĐLĐM DALI

PĐTYRĐASĐS VERSĐCOLOR TANISINDA KL ĐNĐK ÖRNEK

ALMA YÖNTEMLER ĐNĐN ve ÇEŞĐTL Đ BESĐYERĐ

SONUÇLARININ KAR ŞILA ŞTIRILMASI

Pınar ALTINTOP

YÜKSEK L ĐSANS TEZĐ

TEZ YÖNET ĐCĐSĐ

Prof. Dr. Macit ĐLK ĐT

ADANA-2009

T.C. ÇUKUROVA ÜNĐVERSĐTESĐ SAĞLIK B ĐLĐMLER Đ ENSTĐTÜSÜ MĐKROBĐYOLOJ Đ ANABĐLĐM DALI

PĐTYRĐASĐS VERSĐCOLOR TANISINDA KL ĐNĐK ÖRNEK

ALMA YÖNTEMLER ĐNĐN ve ÇEŞĐTL Đ BESĐYERĐ

SONUÇLARININ KAR ŞILA ŞTIRILMASI

Pınar ALTINTOP

YÜKSEK L ĐSANS TEZĐ

TEZ YÖNET ĐCĐSĐ

Prof. Dr. Macit ĐLK ĐT

ADANA-2009

iii

TEŞEKKÜR

Eğitim sürem boyunca bilimsel desteklerini esirgemeyen, her zaman hoşgörülü

davranan, her konuda rahatlıkla ulaşıp danıştığım, büyük desteklerini gördüğüm ve

engin deneyimlerinden yararlandığım hocalarım; Sayın Prof Dr Macit Đlkit, Sayın Prof

Dr Mehmet Karakaş ve Sayın Prof Dr Fatih KÖKSAL’a, ve Çukurova Üniversitesi Tıp

Fakültesi Mikrobiyoloji Anabilim Dalı’ndaki diğer tüm hocalarıma, meslektaşım Taner

BOZKURT’a, Teknisyen Seher ÖKSÜZ’e, çalışma arkadaşlarıma ve bölüm

çalışanlarına sonsuz teşekkürlerimi sunarım.

Ayrıca, eğitim sürem boyunca maddi ve manevi desteğini esirgemeyen annem,

babam ve kardeşlerime sonsuz teşekkür ve saygılarımı sunarım.

Pınar ALTINTOP

iv

ĐÇĐNDEKĐLER

Sayfa No

Kabul ve Onay ıı

TEŞEKKÜR ııı

ĐÇĐNDEKĐLER ıv

ŞEKĐLLER DĐZĐNĐ vı

TABLOLAR DĐZĐNĐ vıı

SĐMGE VE KISALTMALAR D ĐZĐNĐ vııı

ÖZET-ANAHTAR SÖZCÜKLER ıx

ABSTRACT-KEYWORDS xııı

1.GĐRĐŞ 1

2.GENEL BĐLGĐLER 2

2.1. Tarihçe 2

2.2. Filogeni ve Taksonomi 5

2.3. Morfoloji 7

2.4. Fizyoloji 7

2.5 Yapı 8

2.6. Biyokimya 9

2.7.Malassezia’nın Karekteristiği 9

2.7.1. Đzoloasyon ve Đn vivo Đdentifikasyon 9

2.7.2. Đn vitro Đdentifikasyon 11

2.8. Malassezia’nın ekolojisi 16

v

2.9. Epidemiyoloji 18

2.10. Koleksiyonlardaki Malassezia’nın Korunması 20

2.11. Tanı 21

2.12. Kommensalizm 22

2.12.1. Normal Derideki Malassezia’nın türlerinin 22

Yayılımı

2.13. Deri Đmmun Sistemi 24

2.14. Malassezia Đle Đlgili Yüzeysel Hastalıklar 24

2.14.1. Pityriasis versicolor 25

2.14.2. Seboreik Dermatit 30

2.14.3. Atopik Dermatit 33

2.14.4. Malassezia (Pityrosporum)Folliküliti 34

2.14.5. Gougerot-Carteaud’un Retikulat (ağsı) ve 36

Birleşik Papillomları

2.14.6. Psöriasis 36

2.14.7. Malassezia Yenidoğan Püstülozu 37

2.14.8. Otitis 37

2.14.9. Onikomikoz 38

2.15. Moleküler Đdentifikasyon Yöntemi 38

2.16.Tedavi 39

2.16.1.Topikal Tedavi 39

2.16.1.1.Non-spesifik antifungal tedavi 39

2.16.1.2. Spesifik topikal anifungal tedavi 39

vi

2.16.2. Oral Tedavi 40

3. GEREÇ VE YÖNTEM 41

3.1. Klinik örnek alma yöntemi 41

3.2. Wood ışığı muayenesi 41

3.3. Mikolojik inceleme 42

3.3.1. Doğrudan mikroskop incelemesi 42

3.3.2. Kültür 42

3.3.3. Tanı Testleri 44

4. BULGULAR 49

5. TARTIŞMA 70

6. SONUÇLAR VE ÖNERĐLER 83

7. KAYNAKLAR 85

8. ÖZGEÇMĐŞ 112

vii

ŞEKĐLLER D ĐZĐNĐ

Şekil no Sayfa no

Şekil 2.1. Wood ışığı 22

Şekil 2.2. Örneğin laktofenol ile görünen köfte- makarna( blastospor ve hif) 26

Şekil 2.3. Pityriasis versicolor (Hipo-pigmente) 30

Şekil 2.4. Pityriasis versicolor (Hiper-pigmente) 30

Şekil 3.1. Lezyondan alınan örneğin %10’luk 42

KOH ile incelemesi (spor ve hif)

Şekil 3.2. Tween identifikasyon testi 45

Şekil 4.1. Pigmentasyon özelliğinin cinsiyete göre dağılımı 50

Şekil 4.2. Hastalığın süresi ile lezyonunu özelliği arasındaki ilişki 52

Şekil 4.3. Malassezia türlerinin pigmentasyon özelliğine göre dağılımı 55

Şekil 4.4. Modifiye-Dixon besiyeri a (Malassezia) 66

Şekil 4.5. Modifiye-Dixon besiyeri b (Malassezia) 66

Şekil 4.6. Modifiye-Dixon besiyeri- presipitasyon 66

Şekil 4.7. Modifiye-Dixon besiyeri-selofan- bant ile alınmış örnek 66

Şekil 4.8. CCA’da pigment ve presipitasyon 67

Şekil 4.9. Leeming-Notman besiyeri 67

Şekil 4.10. Modifiye-Dixon besiyeri-Büyük koloni 67

Bistüri ile alınmış örnek

Şekil 4.11. Tween 60-eskülin besiyeri-siyah zon (3+) 67

viii

Şekil 4.12. Tween-60 eskülin besiyeri siyah ve gri zon 67

Şekil 4.13. Tween 60-eskülin besiyerinde oluşan farklı renkteki zonlar 68

Şekil 4.14. Chremophor EL besyerinde üreme 68

Şekil 4.15. Gram boyamada tomurcuklanan blastosporlar (maya hücreleri) 68

Şekil 4.16. Tween identifikasyon testi, Tween 20, 40, 60 ve 80 (M. furfur) 68

Şekil 4.17. Üre testi (pozitif) 68

Şekil 4.18: %10’luk KOH ile doğrudan mikroskop incelemesi 79

( köfte-makarna)

ix

TABLOLAR D ĐZĐNĐ

Tablo no Sayfa no

Tablo 2.1. modifiye-Dixon agardaki Malassezia spp. nin koloni morfolojisi 16

Tablo 4.1. Pityriasis versicolor’lu olguların yaş gruplarına göre dağılımı 49

Tablo 4.2 Bistirü ve selofan bantla alınan klinik örneklerin 56

mantar üremesine göre dağılımı

Tablo 4.3. Đzolatların CCA, C-EL ve Tween 60 eskülin besiyerindeki 58

üreme özellikleri ile katalaz aktivitelerinin sonuçları

Tablo 4.4. Örneklerin 37°C, 40°C ve SGA besiyerindeki üreme sonuçları 61

Tablo 4.5. Tween identifikasyon testi (Tween 20, 40, 60 ve 80) 63

Tablo 4.6. Pityriasis versicolor’da klinik ve laboratuvar bulguların 65

Pigmentasyon durumuna göre dağılımı

x

KISALTMALAR

PV :Pityriasis versicolor

P :Pityrosporum

M :Malassezia

rRNA : Ribozomal Ribonükleik asit

ITS :Internal transcript sequensing

KOH :Potasyum hidroksit

DNA :Deoksiribonükleik asit

AIDS :Acquired Immune Deficiency Syndrome

PCR :Polymerase chain reaction

SD :Seboreik Dermatit

IgG :Immünglobulin G

AD :Atopik Dermatit

IgE :Immunglobulin E

MF :Malassezia follüküliti

CPR :Gougerot-Carteaud’un retikulat ve birleşik papillomları

ÇÜTF :Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi

MD :Modifiye-Dixon Agar

LN :Leeming-Notman Agar

SGA :Sabouraud Glikoz Agar

CCA :Chromogenic Candida Agar

T-60 eskülin :Tween-60 eskülin

ID :Đdentifikasyon

xi

ÖZET

Pityriasis versicolor tanısında klinik örnek alma yöntemlerinin

ve çeşitli besiyeri sonuçlarının karşılaştırılması

Pityriasis versicolor (PV, tinea versicolor) daha çok üst kol, boyun gibi üst gövdede ve yüzde görülen derinin yüzeysel mantar infeksiyonudur. Bu

infeksiyonpembeden kahverengi hatta siyah rengine kadar değişen renklerde lezyonlara neden olabilir. Lezyonlarda pullanma tipiktir. Lezyonlar hipo ve hiper-pigmente olabilir. Genelde lezyonlar yuvarlak veya oval, maküler veya papüler olabilir. Bazı hastalarda hafif kaşıntı görülebilir. PV genelde asemptomatiktir ve çoğu hasta kozmetik bozukluktan şikâyet eder.

Çalışmada, PV tanılı 57 hasta incelendi. Đnfeksiyonun tanısı hastaların lezyonlarından alınan klinik örneklerinin %10’luk K OH ile incelemesinde köfte-makarna görünümü ile konuldu. Lezyonlardan bistüri ve selofan-bantla alınan klinik örnekler modifiye Dixon ve Leeming-Notman agara ekildi ve beş gün süre ile 37C°’de bekletildi. Katalaz testi, Chremophor-EL, Sabouraud glikoz agar (SGA) besiyerinde üreme durumu ve Tween-60 eskülin besiyerindeki siyah zon oluşumu değerlendirildi. Candida Chromogenic Agar (CCA) besiyerindeki pigment oluşumu ile Tween 20, 40, 60 ve 80’deki presipitasyon zonlarına göre tür tanımı yapıldı. Đzolatların 37°C ve 40°C’deki ısı toleransları incelendi. Ayrıca, izolatlara laktofenol pamuk mavisi ve gram boyamayla blastospor morfolojisi değerlendirildi. Çalı şmada, lezyonlardan alınan örneklerin KOH ile incelemesinde köfte-makarna görüntüsü belirlendi. Đzolatların hepsi katalaz pozitif idi. Klinik örnekl erin 6’sı (%10.5) hiçbir besiyerinde üremedi, 7’sinde üreme oldu, ancak çoğaltılamadı için tür tayini yapılamadı. Diğer örnekler pasajlarda üredi ve identifiye edildi. Klinik örneklerin 27’sinde M. furfur, 10’unda M. slooffiae, dördünde M.sympodialis, ikisinde M. globosa saptandı. Diğer iki örnekte atipik Tween paterni görüldü ve identifiye edilemedi. Klinik örnek alma yöntemleri karşılaştırıldı ğında bistüri yönteminin daha iyi olduğu ve daha çok kepek alınımı gerçekleştirdi ği ve daha iyi üreme olduğu görüldü. Bant yönteminin ise örnek almada yeterli olmadığı görüldü. Besiyeri performanslarına bakıldığında modifiye-Dixon besiyerinde daha çok koloni ürediği, ve üreyen kolonilerin çaplarının daha büyük olduğu görüldü. Çalışmada, Chremophor-EL ve Tween 60-eskülin testlerinin tür identifikasyonu ile uyumlu olmadığı görüldü. Anket sonuçları değerlendirildi ğinde PV’un daha çok erkeklerde ve en çok 20-30 yaş grubunda olduğu görüldü. PV’un daha çok rekürren ve her iki cinste boyun sırt, göğüste olduğu görüldü. Wood ışığı ve pigmentasyon çeşidinin tür ile bir ili şkisi olmadığı belirlendi. Anahtar kelimeler: Malassezia, Pityriasis versicolor, bistüri, selofan-bant, modifiye-Dixon agar, Leeming- Notman agar, Tween identifikasyon testi

xii

ABSTRACT

Comparison of clinical sample collection methods and different isolation media results in diagnosis of Pityriasis versicolor

Pityriasis versicolor (PV,tinea versicolor) is a superficial fungal infection of the skin, appearing most commonly on the upper trunk, as well as on the upper arms, neck and face. PV may causes in different colours, ranging from pink or tan to dark brown or even black. The lesions have a characteristic flaking appearance, although in larger lesions this can be evident only at the border of the macule, and can be hypopigmented or hyperpigmented. Generally, the lesions take the form of round or oval macules or papules, although in advanced cases the lesions may become confluent. Whereas some patients experience mild pruritus, PV is generally asymptomatic, and most patients complain primarily about the cosmetic appearance of the disease.

In the study, diagnosed that 57 PV patient included. The diagnosis of PV that sampling from PV lesions was established by the characteristic “spaghetti and meatballs” appearance. Samples from with a sterile scrapel and cellotape inoculated on modifiye-Dixon and Leeming- Notman agar. Culture were incubated at 32 °C and were waited for 5 days. After growth, catalase test was tested. Growth in Chromophor-EL, Sabouraud glicose agar was evaluted. Pigment on Chrom Candida Agar(CCA) was examined. As identification of Malassezia was used Tween test which prespitating Tween 20, 40, 60, 80 was determined. To examine blastospor morphology, lactophenol cotton blue and Gram stain was done. In the study, samples from lesions that was examined with KOH direct microscopy were showed “spaghetti and meatball” appearance. All of isolates were catalase pozitive. Six of samples did not grow on both medium. Seven of samples were not determinated because of the fact that they could’t isolated more. Other samples that were isolated well, were applied Tween asimilation test and diagnose tests. 27 of samples were M. furfur, 10 of samples were M. slooffiae, four of them M. sympodialis, two of them M. globosa and another two of them were not compatible with Tween compound.

When comparing collection of samples, scraping method were more beter then cellotape band and when using scraping method collection of dandruff were much more than other. Eventuality much contain of microorganisms were seen. Cellotape method was seen unusefull. As performing media, coloni on modifiye-Dixon media grew much more and very bigger than Leeming- Notman media. In the study, ın addition Chremophor-EL and Tween 60-eskülin test were not compatible with species identification.

When results of survery were evaluated, PV was more commen men. As an age it was commenly seen between 20-30 age. Another results of the study was that PV was more recurren and the lesions in both sex were observed commonly on neck, back and chest. Correlation wood light and pigmentation between species was not associated with. Key words: Malassezia, Pityriasis versicolor, scrapel, cellotape, modifiye-Dixon medium, Leeming- Notman medium, Tween identification test.

1

1. GĐRĐŞ ve AMAÇ

Pityriasis versicolor (PV) Malassezia maya mantarının sebep olduğu kronik

yüzeysel bir infeksiyondur. Bu hastalık bütün dünyada yaygın olarak görülür. PV,

deride hipo ve hiper–pigmentasyona sebep olur. PV vücüdun yağdan zengin olan

boyun, sırt, göğüs gibi bölgelerde görülür. Lezyonlarda kaşıntı meydana gelebilir. PV

asemptomatiktir ve kozmetik bozukluğa sebep olur. PV’nun tropikal bölgelerdeki

prevalansı % 40-60’dır. Ilık ve nemli hava bu hastalığın gelişmesinde önemli bir

faktördür. Hastalık en sık 20-30’lu yaşlarda görülür. Lezyonlardan alınan örneğin KOH

ile incelemesinde tipik “köfte- makarna”(spor ve hif) görüntüsü görülür. PV’ye sebep

olan Malassezia maya mantarı 13 türü vardır: M. furfur, M. sympodialis, M. slooffiae,

M. pachydermatis, M. globosa, M. obtusa, M. dermatis, M.japonica, M. nana, M.

resticta, M. equina, M. caprae.

Bugüne dek ülkemiz adresli çalışmalarda; Pityriasis versicolor etkenlerini

sorgulayan, bu mikro-organizmaların vücut bölgelerine, infeksiyon süresine ve nüks

durumuna göre dağılımını araştıran bir araştırma bulunmamaktadır. Bu çalışma ile

Malassezia cinsi maya mantarlarının laboratuvar tanısı, üreme ve üretilme özelliklerinin

belirlenmesi ve tür düzeyinde tanımlamada çeşitli yöntemler denenecektir. Bu amaçla

laboratuvarımızda geniş bir kolleksiyon oluşturulmuş ve standart kökenler ile kalite

kontrolünün sağlanması amaçlanmıştır.

Bu çalışmada klinik örnek alma tekniklerinin ve izolasyon amaçlı kullanılan

besiyerlerinin laboratuvar tanıda yeri tartışmaya açılacaktır. Pityriasis versicolor tanılı

lezyon bölgesinden hem steril bistüri yardımı ile epitel kazıntı örnekleri ve hem de sellofan

– bant yöntemi ile örnek alınacaktır. Bu örnekler hem Modifiye- Dixon agar’a hemde

Leeming- Notman agar’a inoküle edilecek ve 32 °C’de 7 gün inkübasyon sonunda üreme

özellikleri belirlenmiştir.

2

2. GENEL BĐLGĐLER

2.1. Tarihçe

Sinonimleri pityriasis versikolor’a eş anlamlı olarak, dermatomikosiz furfuraz,

tineaflava, liver spots, kromofitozis ve Eichstedt hastalığı kullanılmıştır1.Đnfeksiyon

başka uzun süreler değişik diskromilerle karıştırılmış, 1801'de Willan tarafından özgül

bir klinik olarak kabul edilmiş ve pityriasis versicolor ismi verilmiştir1.

Pityriasis versikolor (PV)’un etkeni Malassezia cinsi maya mantarlarıdır. Maya

hücrelerinin varlığı ilk kez 1835’de Eichstedt tarafından deri kazıntı örneklerinde

tanımlanmıştır2. Robin 1853’de PV lezyonlarından bir mantar izole etmiş ve bunun bir

dermatofit olduğunu düşünerek Microsporum furfur olarak adlandırmıştır3. Rivolta,

1873’de bir psöriasis lgusunda çift çeperli, tomurcuklu hücreleri tanımlamıştır.4

Malassez, 1874’de mikro-organizmaya ilişkin yumurtamsı ve yuvarlak hücreleri

tanımlamıştır5. Đzleyen yıllarda Bizzozero, Malassez’in sporlarına benzer şekilde hem

küresel hem de yumurtamsı şekilde tomurcuklana maya hücrelerini tanımlamıştır. Bu

organizmalar sırasıyla Saccharomyces sphaericus ve Saccharomyces ovalis olarak

adlandırılmıştır6. Sabouraud, bu maya hücrelerin değişken morfolojilerini incelemiş

maya ve miçelli şekillerin biribirleri ile ilişkili olabileceğini ileri sürmüş ve

Pityrosporum malassezi ismini önermiştir.7 Castellani ve Chalmers 1913’de ilk kültürü

yapmış ve mantar Pityrosporum ovale olarak yeniden isimlendirilmiştir.8 Weidman,

1925’de lipit bağımlı olmayan hayvanlarda kolonize olan ve insan derisinde nadir

olarak bulunan bir tür bulmuş ve Malassezia pachydermatis ismini vermiştir11.

Malassezia’nın ilk tanımlaması 1846’de yapılmasına ve birkaç araştırıcının in vitro

şartlarda mantarı üretmesine karşın, kültürde ilk başarılı izolasyonu 1927’de Panja

tarafından yapılmıştır12.

Mayanın ikinci şekli 1951’de Gordon tarafından isimlendirilmiştir. Gordon hem

lezyonlu hem de lezyonsuz bölgelerden küresel ve yumurtamsı şeklinde olan maya

hücrelerini bulmuş ve P. orbiculare ismini vermiştir9. P. orbiculare ve P.ovale’ nin aynı

mikro- organizmalar veya aynı mikro-organizmanın farklı şekli olup olmadığı uzun bir

süre tartışma konusu olmuştur. P.ovale ve P.orbiculare’ nin prevalansı farklı coğrafik

3

bölgelere göre değişiklik göstermiştir. Örneğin P.orbiculare Đsveç’ten; P.ovale

Đngiltere’den ve Amerika’dan rapor edilmiştir10. Borrelli, tropikal bölgelerde çalışmalar

yapmış ve aynı hastada Pityrosporum’un iki şeklini bulmuştur13. P. orbiculare’ nin esas

olarak göğüs, boyun, yüz ve üst bacakta; P.ovale’ nin ise belden aşağıda olan gluteal

bölgeden izole etmiştir14,15. Borrelli, P.ovale’ nin aynı zamanda yaşlı popülasyonlarda

daha az görüldüğünü belirtmiştir. Bununla beraber, Borelli, PV‘un iki şekli olduğunu

söylemiştir. Bunlardan biri M. furfur diğeri P.ovale’dir. Mikolojik, mikroskobik,

immünolojik çalışmalar; M. furfur ve M. ovalis aynı mayanın morfolojik varyantı

olduğunu ve belki de kompleks hayat siklusunun farklı evresini gösterdiğini işaret

etmiştir. Benham 1939’da organizmanın üretilmesi için yağ maddesine gereksinimi

olduğunu görmüş ve kültürde üretilmesinin zor olduğunu açıklamıştır17. Ayrıca lipit

gereksinimin belirlenmesinden sonra çeşitli besiyerlerinin formülasyonu için

kolaylaştırıcı bir yol olmuştur ve bu organizma kolayca izole edilmiş ve saklanabilmiştir 18,19.

Đlk resmi taksonomik sınıflandırma olarak Pityrosporum cinsi içinde yapılmıştır

ve iki tür tanımlanmıştır: P. ovale ve hayvanlarda bulunan P. pachydermatis20. Gordon

yuvarlak hücre çeperine dayanarak P. orbiculare’ yi eklemiştir 21. 1970‘lere kadar üç tür

bilinmekteydi; P. ovale, P. orbiculare ve P. pachydermatis. Maya ve miselli şekiller

arasında ilişki bulunduğu kabul edilmekle beraber faz dönüşümü hiç gösterilmedi ve iki ayrı

cins olarak sürdürüldü22. Bu karışık durum 1977 yılında çözümlendi. Birbirinden bağımsız

üç grup araştırıcı in vitro şartlarda maya hücrelerinin misel üretmesini başardılar23-25.

Çeşitli kültür koşullarını kullanarak PV’de görülenlerden ayırt edilemeyen hifler

ürettiler.

Hem yuvarlak hem de yumurtamsı hücrelerin hif üretebildiği gözlemlendiğinden yuvarlak ve

yumurtamsı hücrelerle, hiflerin aynı tek bir organizmanın yaşam çevrimindeki stratejiler

olduğuna işaret ettiği ortaya konuldu25. 1986 yılında maya formundan misel formuna

dönüşümü saptanmasıyla ile M. furfur (Robin Baillon(P.orbiculare, P.ovale ve

Malassezia furfur) ve Malassezia pachydermatis (P.pachydermatis) isimlerini

kapsamak üzere bu iki cins birleştirilmi ştir26.Birçok araştırıcı türlerin koloni

morfolojilerinin ve hücre yapılarının farklı olmasına rağmen P.ovale ve P. orbiculare

ismini kullanmaya devam etmişlerdir27.1990 yılında Simmon ve Guého yeni bir lipofilik

tür olan, Malassezia furfur’a oranla daha düşük G+S içeriğine ve simpodiyal

tomurcuklanmasına dayanarak Malassezia sympodialis’i tarif ettiler29. Cunningham ve

4

ark. farklı yüzey antijenleri ile belirlenen, farklı ekolojik özelliklerine karşılık gelen kültür ve

morfoloji özelliklerine göre A, B, C olarak üç serovar ayırt ettiler30. Fakat 1990 yılının

başlarında Malassezia cinsinin sınıflaması hala karışıktı.1995 yılında Simmon ve Gueho’ nun

yayınladıkları yeni bir çalışma ile bu karışıklık sona erdi31. Bu araştırıcılar farklı araştırma

gruplarının farklı şemalarda sınıflandırdığı Malassezia türlerinden 104 tane toplamışlar ve

bunların büyük alt birim rRNA ve nükleer DNA komplementerlerinin sekanslama çalışmaları

ile sonuçlanan fizyoloji, morfoloji ve ultrastrüktürel özellikleri ile birleşerek bilinen üç türe

ilaveten, dört yeni Malassezia türünü tanımladılar. Bu yedi türler: M. furfur, M. sympodialis,

M. obtusa, M. globosa, M. restricta, M. slooffiae, and M. pachydermatis’dir32. Bu

türler başka taksonomistlerce de doğrulandı34-37. Cinsin taksonmisini incelemek için birçok

moleküler yöntemler geliştirilmi ştir ve birçoğu Guillot tarafından tanımlanan ayrı yedi türün

varlığını doğrulamıştır. Karyotipleme, kitin sentez 2 genini dizi analizi, mitokondrial rRNA’ nın

büyük alt biriminin dizi analizi, ITS veya rDNA’ nın dizi analizi, gradient jel elektroforez gibi

birçok moleküler yöntemler bu ayrı yedi türü doğrulamaktadır. Saadatzadeh et al.

(Malassezia türlerini Malassezia furfur serovar A olarak sınıflamıştır38. Ardından,

Sugita ve ark2002’de atopik dermatitli hastalardan ayırdıkları kökenlerden yeni bir tür

M. dermatis’ i tanımladılar39. Yine yakın tarihlerde Sugita ve ark. tarafından sağlıklı bir

japonun deri mikroflorasından Malassezia japonica’ yı izole ettiler402004 yılında Hirai

ve ark. Japonya ve Brezilya’da hayvanlardan ayırdıkları bir grup kökeni fenotipik ve genotipik

yöntemlerle tanımlayarak M. nana yeni türünü tanımlamışlardır41. Aynı yıl Sugita ve ark.

Japonya’ da seboreik dermatitli bir hastadan M. yamatoensis’ i tarif ettiler42. Halen Malassezia

cinsi 13 tür içermektedir; M. japonica, M. globosa, M. restricta, M. obtusa, M.

slooffiae, M. furfur, M. nana, M. sympodialis, M. dermatis, M. pachydermatis, M.

yamatoensis, M.equina, M. caprae. Bunlardan onikisi zorunlu lipofilik olup M.

pachydermatis zorunlu lipofilik bir tür değildir, insan derisinde seyrek olarak

kolonizasyon yapabilmektedir ve birkaç hayvan deri hastalığıyla ilişkilidir.

Birçok çalışmada tanınan türlerin alt grupları da bulunmuştur44(M. furfur45, M.

sympodialis46, M.pachydermatis47). Malassezia cinsinin yeniden sınıflandırılması

önceki yöntemlerle sınıflandırılmış kökenlere dayanan birçok çalışmanın tekrarlanması

gereğini birlikte getirdi. Bir kısım çalışma kökenlerinin halen stok kültür

koleksiyonlarında bulunduğu bilinmektedir. Saadatzadeh38. M. furfur serovar A

kökenlerinin M. sympodialis’e karşılık gelmesi gerekirken her zaman böyle olmadığını

buldu. Böylece M. furfur serovar A, B ve C’nin M. sympodialis, M. globosa,

5

M.restricta’ya karşı geldiği sonucunun da her zaman doğru olmadığı ortaya kondu.

Önceki çalışmalarda kullanılan spesifik suşlar test edilmiştir ve yeni bir taksonomik

sınıflandırma içine alınmıştır. Eski ve yeni sınıflandırma içinde olan taksonmik suşlar

arasındaki direkt ilişki uyumlu olmayabilir. Bu problem kültürde saklanan türlerde daha

çok belirtilir. Amerika’daki kültür saklama koleksiyonundan 42132 suş P.orbiculare

(sinonimi M. globosa) olarak saklanmıştır. Halen, koleksiyonlardaki kökenler yeniden

taksonomik olarak incelenmekte, ayrıca bu türlerin hastalık etkeni veya hastalığı

tetikleyici olarak rolleri araştırılmaktadır.

2.2 Filogeni ve Taksonomi

Malassezia cinsinin bazı türlerinin telemorfu bulunamamasına karşın

basidiomycetes sınıfının karekterlerini taşır. Malassezia cinsi çok tabakalı hücre

duvarına sahiptir. Tekrarlayan tek kutuplu tomurcuklanma yapar. Üreyi hidroliz etme

yeteneği vardır. Diazonyum B mavisi ile kırmızı renk verir.

Ribozomal RNA dizi analizi gibi yeni moleküler yöntemlere geçişle beraber

araştırıcılar yedi tane tür identifiye edilmiştir48. Buna ek olarak bilinen türler Malassezia

furfur, M. pachydermatis, M. sympodialis, iken M. globosa, M. Obtusa, M. restricta ve

M. slooffiae cinse eklenmiştir. Tüm türler fizyolojik ve morfolojik karakterlere

sahiptir49

Sonra Malassezia’nın yedi türünün de filogenetik olarak Basidiomycota sınıfında

olduğu doğrulanmıştır. Bu türler bir kökenden türemiştir. Malasseziales alt sınıfında,

Ustilaginomycetes sınıfında yer alır. Bununla beraber sürprizdir ki bu köken

Exobasidium ve Tilletia olarak bilinen ve bitkilerde patojen olan cinslerle, insan ve

hayvanlarda patojen olan Trichosposporonales ve Tremellales sınıflarında yer alan

Cryptococcus neoformans ve Trichosporon’dan çok daha yakın akrabadır51.

Alem: Fungi

Bölüm: Basidiomycota

Alt bölüm: Agaricomycotina

Sınıf: Heterobasidiomycetes

6

Alt sınıf: Malasseziales

Ordo: Tremellales

Cins: Malassezia

Bu yedi tür medikal laboratuvarlarda rutinde kolayca morfolojik ve fizyolojik

olarak identifiye edilebilir51-53. Şüphesiz ki sequensing (dizi analizi) türlerdeki

karışıklığı ortadan kaldırmıştır54.Üstelik dizi analizinin güvenilir olmasından dolayı,

Malassezia maya mantarının moleküler identifikasyon için birkaç teknikler

geliştirilebilir.

Đdentifikasyondaki bu farklı yöntemler birkaç çalışmaya yol açmıştır ki sağlıklı ve

hastalıklı derilerin her ikisinden de farklı türler arasındaki yakın ilişkiler de

araştırılmıştır. Bu çalışmalardan bazılarında şu sonuç çıkmıştır; M. globosa PV’de esas

türdür. Bu sadece kutanöz hastalıktır ki Malassezia‘nın ili şkisi tartışılmazdır. Ancak bu

türler normal florada da Malassezia furfur, M. sympodialis, M. restricta türlerinde biri

veya karışık olarak ta bulunabilir55( Sugita et al). Malassezia maya mantarı ile ilgili

dermatolojik bozukluklardaki rolü tartışmalıdır. Seboreik dermatit, atopik dermatit,

follükülit gibi hastalıklardaki çalışmalar immunolojik olarak odaklanmıştır. Bu da

patojenik mekanizmayı açıklayabilir56,57,58,59,60,61,62(Ashbee et al 1994a,b;Devos and van

der valk 2000; Kesavan et al 2000;Koyama et al 2000;Tengvall Linder et al

2000;Faergemann et al.2001;Asbee and Evans2002;Faergermann et al 2001). Confluent

retikulat, papilomatosis, yeni doğan püstülosis, psöriasis, bilefarit, otitis ve

onikomikozis gibi hastalıklarda Malassezia’nın varlığı ve önemi hala tartışmada

sorundur.

7

2.3. Morfoloji

Malassezia maya mantarı dimorfiktir, saprofit ve parazitik miçel formu vardır.

Malassezia hem maya hem hif şeklinde bulunabilen, normal deride ekseri maya şekli ile

karşılaşılan bir mantardır. Bazı kökenlerde hifle karşılaşılsa da bu şekil kültürde de önde gelen

şekildir49,63.Çeşitli besiyerlerinde124,25,64in vitro miselli şekile dönüşüm gösterilebilir, bazı

kökenler dönüşüm yeteneğinden yoksundur.38 Eşeysiz üreme tek kutuplu enteroblastik

tomurcuklanma iledir; ana hücre yavru hücreden bir bölme ile ayrılır. Tomurcuk ana hücreden

fission ile (transversal yönde bölme duvarı oluşturarak) ayrılır ve ana hücrede belirgin bir

kopma yeri izi kalır65. Tomurcuğun geniş dipli62 olması karakteristiktir, ancak dar da olabilir66.

Kültürler karakteristik olarak meyve kokar25. Sekiz Malassezia türü tipik morfoloji ve fizyoloji

özellikleri göstermektedir49,51. Maya hücreleri küremsi, yumurtamsı, şişe veya silindir biçimli

olabilir. Cinsin en önemli özelliği en iç yüzeyi dalgalı olan çok katlı kalın bir hücre duvarına

sahip olmasıdır. Protoplazma zarı hücre duvarının iç yüzüne sıkıca bağlıdır. Hücre duvarının

başlıca bileşenleri mannoproteinler (%75-80), lipidler (%15-20) ve kitin 67(%1-2)’dir.

2.4 Fizyoloji

Malassezia’nın fizyolojik özellikleri, kültür zorlukları sebebiyle tam olarak

açıklanamamıştır. Benham 1939’da şekerleri fermente etmediğini bildirmiştir68.Mantar, lipidi

tek karbon kaynağı olarak kullanabilir68,vitamin gereksinimi yoktur69. In vitro aerop koşullarda

normal olarak üreyebildiği gibi mikroaerofilik ve anaerop koşullarda da üreyebilir70. Lipidleri

tek karbon kaynağı olarak kullanabildiklerinden M. pachydermatis dışındaki türler lipofiliktir.

Uzun zincirli yağ asitlerini oluşturamaz ve üreme sırasında mutlak gereksinim duyduğu yağ

asitlerini enerji için olmaktan çok metabolize etmeden doğrudan hücre lipidlerinin yerine

koyar62. Normal insan saçlı derisinde bulunan yağların mantarın lipid isteğini yerine koyabildiği

gösterilmiştir62. Yapılan çalışmalarda yağ asitlerindeki C zincirinin uzunluğu 10’dan

fazla olması üremeyi desteklediğini rapor etmişlerdir ve zincir uzunluğunun tek tek

veya artarak olup olmadığını sorun olmadığını vurgulamışlardır71.Büyüme sırasında

kullanılan lipit kaynağı organizmanın bileşimindeki yağ asitlerini etkiler. Yağ asitleri

enerji kaynağı olarak kullanılmaz. Bunlar metabolize edilmeksizin direkt olarak

hücresel lipitlerle birleştirilir 72. Wilde ve Stewart insanların normal kafa derisindeki lipit

varlığının organizmanın lipit gereksinimini doldurbildiğini buldular. Malassezia türleri

8

birçok enzimleri metabolize eder. Đn vitro ve in vivo şartlarda lipolitik aktivitesi vardır

ve lipaz üretimi belirtilmiştir. Lipaz hücre duvarında lokalizedir ve /veya sitoplâzma

membrana yerleşmiştir73,74. Ran ve ark. optimum ph‘nın 5.0 olduğunu bulmuşlar ve

lipaz üretiminin üremenin logaritmik fazı sırasında en fazla olduğunu ve bunun substrat

konsantrasyonu ile ilişkili olduğunu buldular. Bu araştırıcılar Malassezia’nın üremesi

için en az üç lipite ihtiyacı olduğunu buldular. Malassezia in vitro da ayrıca fosfolipaz

üretir75. Bu fosfolipaz aktivitesi Hep-2 hücresindeki arakidonik asitin yeniden

metabolitleri deride inflamasyonu içerir76. Bu durum Malassezia’yı bir mekanizma yolu

harekete geçirir. Malassezia türleri lipoksigenaz aktivitesi ile bir enzim üretir. Bu olay

kolestrol, skualen, doymamuş ve serbest yağ asitlerini okside ederek bu aktivitesi

gösterilmiştir24. Lipoperoksidazların üretimi hücre zarına zarar verir ve sonuç olarak

derideki pigmentasyon değişikli ğine sebep olur77. Malassezia tipik olarak meyve

kokusu verir. Bu ilk olarak Van Abbe tarafından tanımlanmıştır78.Lipit içeren

besiyerinde Malassezia’dan gelen gazın uçucu gamma laktonlar oluşturduğunu

göstermiştir. Bu karekter Malassezia için tektir ve diğerlerinden bu genusu ayırmak için

mümkün olan bir yoldur. Bir başka metabolitte azeleik astittir. Azeleik asit dikarboksilit

asit üretir. Malassezia oleik asit varlığında üretildiği zaman tirozinaz enziminin

inhibitörünü üretir. Bu enzim melanin üretiminde görev alır79. Azeleik asit birkaç tümör

hücresinin metabolizmasını inhibe ederek nötrofillerdeki reaktif oksijen üretimini

azaltır80. Mayser ve ark81., M. furfur, M. sympodialis, M. globosa, M. obtusa, M. restricta,

M. slooffiae, ve M. pachydermatis kökenlerini, başlıca nitrojen kaynağı olarak triptofan

içeren besiyerinde pigment ve florokrom oluşturmaları bakımından incelemişler;

yalnızca M. furfur kökenlerinin bu özelliğe sahip olduklarını; bunun dışındaki tüm

lipofilik türlerin bu besiyerinde üremediğini, oysa triptofan yerine pepton içeren Dixon

agar (DA)’da hepsinin geliştiğini ve hızla kahverengi bir hale oluşturduklarını

gözlemlemişlerdir.

2.5. Yapı

Malassezia türleri monopolar üreme yoluyla seksüel olmayan bir bölünme geçirir ve

geniş karekteristik bir tomurcuklanma yapar. Anna ve kız evlad hücre bir septum (bölme)

yoluyla ayrılır. Malassezia cinsinin hücre duvarı zayıf bir şekilde belirtilmiştir, diğer birçok

9

mayalar gibi bileşimi çok kalındır (0,12 µm) ve hücre hacminin % 26 -37’ye hadar

oluşmaktadır82. Hücre duvarının major bileşeni şeker (%70), protein (%10), lipid (%15-20) ve

az miktarda nitrojen ve sülfürdür83,84. Bir çok araştırıcı hücre duvarının iki tabakadan

oluştuğunu söylerken, diğer araştırıcılar kompleks bir duvarın olduğunu bulmuşlardır85,86.

Ayrıca önceki çalışmalarda hücre duvarınınetrafında dış lameller tabaknın olduğunu

söylerler87,88. Lameller tabakası membran benzeri yapıdadır. Lameller yapı insan derisine invaze

olmasına hemde katatere kolonize olmasına yardımcı olur89. Sitoplazmik membran hücre

yüzeyüne yakından bağlanır ve körfezi takib eder90,89,86,91. Her bir hücrenin mitokondrisin şekli

ve sayısı değişkenlik gösterebilir, yuvarlak ve oval şekilde olabilir82. Çekirdekte iyi tanımlanmış

bir membran vardır ve granüler homojen bir nükleoplazma ile çevrilidir. Vakuoler hücre içinde

lipitle çevrilmiştir ve hücrenin yapısına göre büyüklüğü değişkenlik gösterir90.

2.6. Biyokimya

Malassezia türleri zengin enzimlere ve metabolitlere sahiptir. Mantar hem in vitro62 hem in

vivo 73,92 lipaz üretimine işaret eden lipolitik aktivite gösterir. Lipaz hücre duvarında ve/veya

sitoplazma zarında yerleşmiştir73,93. Malassezia türleri in vitro fosfolipaz da üretirler96. Ayrıca

antibakteriyel94 ve antifungal95 özellik gösteren metabolitlere de sahiptir.

2.7. Malassezia’nın Karekteristi ği

2.7.1.Đzoloasyon ve Đn vivo da Đdentifikasyon

Malassezia maya mantarının sebep olduğu kutanöz patoloji yeterince

karekteristiktir ki dermatologlar tarafından kolayca tanınır. Genelde kültürde üretmek

için ekipmanlara ihtiyaç olmadığından dolayı dermatologlar lezyonlardan mantarı izole

etmezler fakat sık sık lezyonlardan alınan materyalden direk mikroskobik incelemeyle

mantarın varlığını doğrularlar. Aslında mayalar dokular arasında çok küçük görünür

fakat tekrarlayan tek kutuplu tomurcuklanma ana hücrede çok tipik kalıcı bir iz (skar)

bırakır. Bu olguda görünen en tatmin edici metod mürekkeple (Parker Kalıcı mavi ve

siyah boyası) boyandığı zaman görünür. Eşit şartlarda KOH ile % 20-30 oranında

10

birleştirilir 97. Malassezia’nın hücreleri (maya ve hif) hemen boyayı alır ve beyaz

zeminde mavi görünür. Daha selektif boyama olarak kalkaflor beyazı kullanılır. Bu

boya sadece floresan mikoskobunda görünür. Bu teknik seboreik dermatitte güzel bir

görüntü sağlar. Dokulardaki mantarın görünümü maya görünümündedir. Hiflerin

varlığı, yokluğu ve sıklığı hastalık hakkında bilgi verir. Sadece M. furfur insanlarda98

(Yarrow ve Ahearn 1984) ve hayvanlarda, M. pachydermatis tanımlandığı zaman

kültürden daha çok izolasyon gerekli değildi. Malassezia’ nın patolojisindeki ilginçliğin

yeniden tanımlanmasıyla, birkaç lipit bağımlı Malassezia türleri insanlarda ve

hayvanlarda görülmeye başlandı. Ve bunlar sağlıklı ve hastalıklı deriden izole edildi.

Yıllarca Malassezia lipofilik maya mantarı derideki kepeklerden, tırnaktan, diğer

infekte materyallerden Sabouraud besi yerinde ( %2glukoz, % 1pepton, % 2agar ) veya

zeytinyağı eklenmiş Sabouraud besiyerinde üretildi. Her iki besiyerinde bakteri ve maya

kontaminasyonunu önlemek için %0.5 kloramfenikol ve %0.5 siklohekzimit ilave

edildi. Sabouraud besiyeri lipofilikleri izole etmek için yeterliydi. Fakat lipit bağımlı

olmayan türler yani Malassezia pachydermatis yeterli değildi. Oysaki aynı besiyerine %

1 zeytinyağı ilave edilirse, lipit bağımlı M. furfur’un izolasyonu için çok kullanışlıydı99

(Gueho ve Meyer 1989). Taksonomi incelemede zeytinyağı birkaç tür için toksik

olduğunu vurgulamıştır. Bundan dolayı bu besiyeri çok seçicidir ama çok uzun sürede

kullanılamaz. Bu iki besiyeri şu anda Malassezia türlerini üretmek için geniş ölçüde

kullanılmaktadır. Dikson besiyeri 1964’te Van Abbe tarafından tanımlanmış ve formüle

edilmiştir. Bu formül; % 3.6 malt ekstrat, % 0.6 pepton, % 2.0 oksbile,% 1 tween 40, %

2 gliserol, % 0.2 oleik asit ve %1.2 agar. 1987’de Leeming ve Notman besiyeri

tanımlamışlardır. Malassezia sıcakkanlı hayvanların normal flora üyesinin bir parçası

olduğu için bu besiyerine kloramfenikol ve siklohekzimit ilave edilmesi tavsiye edilir.

Modifiye diskon ve Leeming- Notman besiyerlerinin avantajı koyu renkleriyle koloni

sayımına kolaylık sağlar. Özelliklede birkaç tür karışık olduğu zaman morfolojilerini

daha iyi tanımlanmasının sağlar. Önce kültürler sistematik olarak 37°C de inkübe

ediliyordu. Yapılan çalışmalarda zeytinyağının 37°C de birkaç türü inhibe ettiğini

göstermiştir. Böylece bütün kültürler simdi laboratuar özelliklerine göre 30 ile 35°C

lerde inkübe edilmektedir. Üremenin maksimum sıcaklığını göstermenin dışında 37°C

ve yukarısı asla kullanılmamaktadır.

11

2.7.2. Đn vitro da Đdentifikasyon

Malassezia’nın yedi türü genetik olarak açıkça ayrılmıştır100( Guillot ve Guého

1995). Bununla beraber karekterlerine, vücuttaki yerlerine, koloni morfolojilerine,

üreme sıcaklıklarına, Tween asimilasyonlarına, cremophor-EL kullanma ve β-

glukosidaz (eskülini ayırma) aktivitelerine dayanarak bazı mikrobiyoloji

laboratuarlarında rutin teknikler kullanarak kolaylıkla ayrılabilir.

Taksonomide101(Guého 1996) çeşitli konsantrasyonlarda olan Tween’deki (polietilen

sorbitan yağları) üremeleri değerlendirilmiştir. Çalışmalarda maksimum üreme ve

katalaz aktivitesine bakılmıştır. Kolaylaştırılan identifikasyon metodu Tween ilave

edilmiş Sabouraud agar plaklarındaki sonuçları ile anlaşılmıştır51(guillot).

Đdentifikasyon şeması Mayser ve ark. tarafından geliştirilmi ştir52. Sabouraud difüzyon

plaklarına ilave edilen cremophor EL ve eskülin kullanılarak bakılan β-glukosidaz

aktivitesinin değerlendirilmesini desteklemiştir. Tamamlanan identifikasyon sistemi

Guého ve ark. tarafından gösterilmiştir. Malassezia türlerini tanımlamak için birçok

yaklaşımlar olmuştur. Kültür odaklı meteodlar, guanin sitozin yüzdesini, DNA‘yı,

hücre morfolojisini, farklı non-iyonik Tween deterjanları, katalaz varlığı, üreme

sıcaklığı, β-glukozidaz aktivitesini, eskülin ayırımını ve kromofor EL’de üreme gibi

paremetreleri içerir50,101,102,103,52.

Malassezia furfur kalın, konveks, yumru şeklinde ve 4-5 mm çapında olan

kolonileri vardır. Yapısı yumuşaktır ve hücreleri kolaylıkla emülsiyon yaparlar. Bu

durum bütün türler için böyle değildir. Tür morfolojik olarak heterojendir ki

yumurtamsı, yuvarlak (globose) ve silindirik olabilir. 4.0-5.0 ve 6.0 µm uzunluğundadır.

Bazı suşlar kendiliğinden veya kültür koşulları altında hif oluşturabilir. Bu hifler

mantarın doliporlarının olmadığından beri pseudohif olarak bilinmektedir ve bunlar

Basidiomycetes içindeki gerçek hifleri kapatır. Bu tür genellikle genetik olarak yüksek

oranda ribozomal RNA ‘ya benzerdir.

Fakat iki tanede karyotipi vardır103(Boekhout ve ark.1998). Buna karşılık M. furfur

fizyolojik olarak homojendir. Bütün karekterleri ile beraber her zaman identifiye

edilebilir. Bu karekterler şunlardır: 37°C de ürer, güçlü katalaz aktivitesi vardır, β-

glukosidaz aktivitesi zayıftır veya hiç yoktur, Tween 20, 40, 60, 80 ‘i eşit olarak asimile

eder ve chremophor-EL gibi lipit bileşiğini kullanır. Gerçekte M. furfur’un üremesi için

12

birkaç lipitin yeterli olduğu için lipit bağımlılığı zayıftır. Mayser ve ark52. kastor yağı ve

risinoleik asit gibi yağların M. furfur’un üremesi için yeterli olduğunu vurgulamıştır.

2002 de Murai ve ark.104 M. furfur’un glisinin üreme üzerinde en az etkisi olan tek tür

olduğunu göstermişlerdir. Spesifik karekterler bütün türler için sabittir. Ancak atipik

varyantlar meydana gelebilir. Örneğin M. furfur köpek izolatı gibi. Bu varyant rDNA

dizi analizi yoluyla doğrulanmıştır fakat chremophor-EL de üremez54. Türün normal

izolatları düzenlidir fakat fazla miktarda hayvanlardan izole edilmez105,106. M.furfur

doymuş yağ asitlerini 20 karbonlu yağ asitlerinden daha çok ihtiyaç duyar71.

Malassezia pachydermatis tarihsel olarak tanımlanan ikinci türdür. Rutin

kullanılan zengin besiyerinde107(Sabouraud ve mikosel) üreyebilir. M. pacyhdermatis

mDixon besiyerinde de ürer, kolonileri kalın, krem renginde, mat bir yüzeyde konveks

ve genellikle nazik bir yapısı vardır bu yüzden emülsiyonu zordur. Hücreleri küçüktür

ve 2.5-4.0 µm çapında, yumurtamsı veya silindiriktir. Ayrıca tomurcukları geniştir.

Midgley108 1998’de hayvanlardan pembe izolatlar rapor etmiştir. Köpeklerden izole

edilen bu izolatların küçük kolonileri olduğunu ve kültürde lipit bağımlı olduğunu

göstermiştir. Duarte ve ark54.(2002) M. pachydermatis’in atipik lipit bağımlı olan

suşunu izole etmiştir ki bu atopik suş transferden sonra lipit bağımlı olarak kalmıştır. Bu

yüzden Malassezia’nın insan ve hayvan kaynaklı bütün epidemiyolojik kaynakları lipit

içerikli besiyerini kullanmalıdır. Taksonomik inceleme tek bir genetik türü

korumaktadır100. Fakat karekterlerin birçoğu değişebilmektedir konakçı içindeki

spesifiteye adaptasyon olabilir109. Bütün izolatlar 37° C de ürer ama farklılıkları katalaz

aktivitesiyle, β-glukosidaz aktivitesi, chremophor-EL deki üreme özelliği ve Tween

20,40, 60, 80 asimilasyonu ile meydana gelir110. Bu bileşiklerden özelliklede Tween 20

ve kromophor-EL bu türün üremesini inhibe eder. M.pachydermatis epidemik sepsise

sebep olsada insanlarda nadir rastlanır ve genellikle prematürlerde komplikasyona sebep

olur111(Mickelsen ve ark.) Đnsanların derilerinden izole edilmesi tesadüf olarak

düşünülmektedir. Bunun aksine bu tür sıcakkanlı hayvanlarda özellikle köpeklerde

kulak iltihabı ve seboreik dermatitten sorumludur112.

13

M. sympodialis identifiye edilmesi kolay olan bir türdür. Şekli geniştir ki çapı 5-

6 µm çapındadır. Kolonileri düzdür ve sık sık bir merkezden yükselir. Bunlar krem

renklidir, yumuşak ve parlak bir yüzeyi vardır. Yapısı homojendir ve emülsiyon

yapması çok kolaydır. Hücreleri küçüktür ve 2.5 – 5.0 µm, şekli ovaldir. Aynı zamanda

simpodiyal tomurcuklanmanın bir sonunu olarak maya hücresinin bazıları “yonca

yaprağı” şeklinde kalabilir. Bu tür Malassezia furfur serovar A ile ilişkilidir 113.37°C’de

ürer ve rutinde β-glukosidaz aktivitesi ile kolaylıkla karekteriz edilir. Eskülin

besiyerinde 37°C de 24 saatte siyah zon yapar ve Tween 40, 60 ve 80 de asimile eder.

Ancak Tween 20’yi asimile edemez. Kromofor aktivitesi zayıftır. Đlk izolatlar kromofor

kaynağından uzak olan bölgelerde küçük koloniler meydana getirebilirler.

Sugita ve ark114. 2002 de atopik dermatitli olan bir hastadan yeni bir tür olan

Malassezia dermais’i izole ettiler. 26 S lik ribozamal DNA analizi ve ITS( iç trankripte

bölgeleri) dizi analizi bu türün M. sympodialis ile yakından ilişkili olduğunu

görülmüştür. Bu iki türün rDNA’ları sadece %1.2 oranında farklıdır. Bunların koloni

özellikleri arasında tek bir farklılık vardır115.Fakat onlar basit laboratuar testleri ile

ayrılamayabilirler5. M. dermatis gibi M. sympodialis güçlü katalaz aktivitesi vardır.

Dört çeşit Tween’i de asimile eder. Bununla beraber eskülin ve kromofor EL

besiyerlerinde üremesi zayıftır. Aynı şekilde atlardaki Malassezia izolatları da rDNA

dizi analizi ile bulunmuştur ki bunlar yeni iki yeni tür gösterilirler116. Malassezia

equi’nin yeni bir türlerden biri olarak adlandırılmasına karşılık, kâğıt üzerinde henüz

tanımlanmamıştır. M. dermatis gibi bu hayvansal kökenli (zoofilik) türler filogenetik

olarak M. sympodialis ile yakından ilişkilidir. Birçok çalışma ile bunların daha iyi

tanımlanmasına olanak verecektir. M. nana hayvanlardan izole edilen başka yeni bir

türdür, M. sympodiyalis’e benzemektedir. Fakat farklı olarak eskülini

ayıramazlar117(hirai ve ark2004). Sensu stricto türü kedilerde dış kulak yolu iltihabı

(otitis eksterna) ile ilişkili olduğu bulunmuştur 118.

M. globosa morfolojik olarak Gordon tarafından tanımlanan P.orbiculare’nin

orijinal tanımlaması ile benzerdir119. Bu spesifik isim korunmamıştır. Çünkü geçmişte

P.orbiculare’nin M. globosa ile veya diğer lipit bağımlı türlerle ilişkili olduğunu

belirten yayınlar gösterilmiştir. Đmmünolojik olarak M. globosa, serovar B ile

ili şkilidir 1. Bu tür tanınabilen koloniler üretir ki 4 mm çapındadır. Yüzeyi pürtüklü ve

14

buruşuk, krem rengindedir. Yapısı kırılgan, özelliklede emülsiyonu zordur. Hücreleri

küre biçiminde; bazılarının 6 ile 8 µm çapında tomurcukları vardır. PV lezyonlarında,

bu maya düzenli olarak yalancı hifler (pseudohif) oluştururlar. Bunlar çoğunlukla ilk

kültürlerde jerm tüp gibidir. Fakat birkaç pasajdan sonra bu hifler görünmezler. M.

globosa 37°C de üremez veya çok zayıf ürer, eskülini ayırmaz ve herhangi bir lipit

eklenmiş besiyerlerinde üremez. Taze izolatlar Tween varlığında özelliklede Tween 20

çok küçük koloniler üretebilirler. M. globosa çok sık olarak M. sympodialis’le ili şkilidir

fakat M. furfur, M. slooffiae ve M. restricta ile de ilişkilidir 105. Bazen geviş getiren

hayvanlardan ve atlardan izole edilmiştir106.

M. obtusa morfolojik olarak M. furfur ile karıştırılabilir fakat fizyolojik olarak

değil. Bu tür yavaş ürer. Böylece koloniler küçük çaplı ve nemli olur. Bunun aksine

silindirik hücreler cinsin içersinde en büyük kolonilerdi ki ana hücreye bağlandığı

zaman 10 µm çapındadır. M.obtusa 37°C de üremez. M. globosa ve M. restricta gibi

beş lipitlerin bazılarını identifikasyon kriteri olarak kullanır. Fakat güçlü β-glukosidaz

aktivitesi vardır. Şu ana kadar bilinen en az rastlanan türdür ki sadece sağlıklı insan

derisinden görülür. Hayvanlarda M. furfur ile köpeklerde kulak iltihabı olgusundan120ve

sağlıklı atlar ve keçilerden106 izole edilmiştir.

M. restricta, P.ovale’nin bir formu olabilir fakat eski literatürle ile bağlantısı

azdır. Restricta ismi onun zayıf perfomansından dolayı verilmiştir. Çok yavaş ürer,

kolonisi küçüktür (2mm çapında), krem rengindedir ve zor bir yapısı vardır.

Emülsiyonu zordur. Küreselden yumurtamsı kadar değişen hücreleri vardır ve 2.0-4.0

µm çapındadır. Mikromorfolojisi M. sympodialis’e benzer fakat makromorfolojileri

farklıdır. Bu yeni türler serovar C ile ilişkili olabilir. Üçüncü serotip Cunningham ve

ark. 113(1990) tarafından lipit bağımlı Malassezia maya mantarı tarafından

tanımlanmıştır. Bu noktada serotipi belirtmek için önemlidir. Aspiroz ve ark. 121(1999)

biyotiplemesini önererek sadece üç tür tanımlamıştır. Bunlar: M. sympodialis, M.

restricta, M.globosa. Diğerlerini (M. furfur ve M. slooffiae) önemsememiştir.

Đdentifikasyonda ilginç bir durum vardır ki lipit bağımlı olduğu halde katalaz aktivitesi

negatiftir. Bu test ilk identifikasyonda özellikle de kafadan çok sayıda sınırlı Malassezia

kolonisi elde edildiğinde ilk adım olarak tavsiye edilir. Ek olarak bu tür 37°C de

üremez, eskülini ayırmaz, Tween ve cromophor varlığında üremez. Bu tür M. obtusa

15

gibi ilk defa evcil hayvanlardan izole edilmiştir122.Bu türün sayımındaki büyük

zorluktan dolayı, insanlardaki ve belki hayvanlardaki varlığı muhtemelen azdır. Ayrıca

izolasyondaki birçok zorluklar, yeterli kültür elde etmede ve korumada seboreik

dermatit, atopik dermatit gibi birçok dermatolojik hastalıkları anlamada bir engel

olmaktadır.

M. slooffiae, dört yeni türden birisidir ve daha az sıklıkla insanlardan izole edilir

fakat düzenli olarak domuzların derisiyle ilgilidir. Morfolojik olarak M. furfur gibi

yanlış tanımlanabilir. Kolonilerin kenarları katlanmış, 3 mm çapında krem renklidir ve

hassas bir yapısı vardır. Hücreleri küçük, silindirik, 1.5-3.5 µm uzunluğundadır. Asla

küresel, uzun veya Malassezia furfur gibi değişken değildir. Bununla beraber fizyolojik

olarak identifikasyonda belirsizliği yoktur. Türün katalaz aktivitesi vardır ve M. furfur

gibi 40°C ye kadar ürer. Fakat eskülini ayırmaz, Tween 80 de üremesi zayıftır ve

chremophor-EL de üremez. M. slooffiae sağlıklı insan derisinde bulunabilir. Ama her

zaman deride az sıklıkla bulunur. Đnsanlarda ana patojen olması muhtemel değildi.

16

Tablo 2.1.: Dixon agardaki Malassezia spp. nin koloni morfolojisi

2.8. Malassezia’ nın Ekolojisi

Malassezia’nın üremesi ve gelişmesi için kesinlikle lipite ihtiyacı vardır ve

Malassezia mezofiliktir. Optimal üreme ısıları 30-35°C’dir. Bu iki özellik Malassezia

’nın neden sadece sıcakkanlı hayvanlardan izole edildiğini gösterir. Laboratuvarda

spesifik maddeler ilave edilirse ve uygun sıcaklı sağlanırsa, üretilebilirler ve

saklanabilirler. Veterinerler, köpeklerde kulak infeksiyonuna yol açan M.

pachydermatis’i uzun bir süre araştırmışlardır123,112. Son zamanlarda M. furfur ve M.

obtusa’nın da köpeklerde dış kulak infeksiyonundan izole edildiği rapolar vardır ve

kedilerden de M. sympodalis elde edilmiştir105,118.Önceki birçok çalışmalarda lipit

17

bağımlı Malassezia’nın birçok hayvanın (maymun, domuz, ayı, kuş, gergedan)

derisinden izole edildiği gösterilmiştir 108,124,125.

Sağlıklı derideki Malassezia spp. varlığı 19. yüzyılın başlarında fark edilmiştir.

Kolonizasyonun sıklığı ve yoğunluğu kişinin yaşıyla ve yağ bezleriyle ilgilidir126

(Marcon ve Powell 1992). Yeni tanımlamalardan beri bazı çalışmalarda insan

derisindeki Malassezia’nın tam yayılımına odaklanmıştır. Crespo Erchiga ve

ark105,127,106 yaklaşık olarak 300 kişide üç başarılı çalışma yapmışlardır ve sağlıklı

deride özelliklede M. sympodialis‘in baskın tür olduğunu göstermişlerdir. Bundan başka

M. globosa ile beraber düşük oranda bulunur. Diğer türler vücutta % 10 kadar bulunur.

Devam eden yeni çalışmalarda M. restricta kafa derisinde baskın olan tür olarak

bulunmuştur. Yetişkinlerin kafa derisinde M. restricta % 20 oranında bulunur ve bu

durum genelde kepeklerin şiddetiyle ilgilidir. Bundan başka, Aspiroz ve ark121. 1990’da

M. restricta türünün özellikle kafa derisinde, M. sympodialis’ in ise sırtta yaygın olarak

bulmuştur. Ancak M.globosa’ yı kafa derisinde, alın ve gövde de eşit oranda bulmuştur.

Bu veriler Midgley ‘in128 (UK) 2000’de M. globosa türünü kafada % 45-50 gibi yüksek

oranında bulmasına rağmen yayınladığı verilerle benzerdir. Bu farklı durumda, M.

furfur sensu stricto izolatının sayısı çok düşüktür128,106 ve hatta Japonya’da 35 normal

objede yapılan çalışmada gövdeden sadece M. globosa ( % 51) ve M. sympodialis (%

26) izole edilmiştir. Kafa ve yüzden alınan örneklerin % 60’ı kültürde negatif iken, M.

globosa, M. furfur ve M. sympodialis çok az olgudan izole edilmiştir129.

Rusya’da 32 tane sağlıklı bireyin derisinden alınan örnekler arasında M. sympodialis en

yaygın tür iken M. globosa çok az miktarda bulunmuştur130.

Kanada’da 20 tane sağlıklı bireyden yapılan bir çalışmada M. sympodialis en yaygın tür

olarak bulunmuştur131. Bu çalışmada M. globosa kafa, alın ve gövdede eşit olarak

bulunmuş, omuzlarda ve bacaklarda çok az izole edilmiştir. Oysaki M. slooffiae ve M.

restricta kafa ve alında diğer vücut bölgelerine göre daha fazla izole edilmiştir. Bu

çeşitli çalışmalar arasındaki karşılaşılan farklılık; farklı örnek alma yöntemleri,

kullanılan besiyerleri 131, 128,129,122(Gupta ve ark. 2001a tarafından Leeming-Notman

besiyeri, Midgley 2000, Nakabayashi 2002 ve Crespo Erchiga ve ark.2002’de mDikson

besiyeri) ayrıca etnik ve coğrafik faktörlerle açıklanmıştır.

18

Son olarak Sugita ve ark.132 2001’de nested polimeraz zincir reaksiyonu(PCR)

metodunu kullanarak, sağlıklı derinin baş ve ense kısmından alınan 18 tane örnekteki

Malassezia DNA’sını % 78‘ini ortaya çıkarmıştır. Bu izolatlar arasında M. restricta, M.

sympodialis, M. globosa ve M. furfur % 61’den 11’e kadar dizilen sıklıkta bulunmuştur.

Bu durum en az dört tane Malasezia türünün; M. sympodialis, M. restricta, M. globosa

ve M. furfur insan derisinde flora elemanı olduğu sonucunu doğrulamaktadır.

Đsveç’te Hellgren ve Vincent’in133 yaptığı bir çalışmada bu hastalığın insidansında

iklimin önemini belirtmişlerdir ve onlar PV’yi Đsveç’te yaygın bir hastalık olmadığını

vurgulamıştır.

Bu araştırıcıların açıkladığı verilere göre, tropikal iklimler göz önüne alındığında, en

yüksek prevalansı Yeni Gineden Mc Lennan ve O’Keeffe (1996) (% 42) rapor

etmişlerdir.

2.9. Epidemiyoloji

Pityriasis versicolor genellikle 13-19 yaş arası gençlerde ve genç erişkinlerde

görülür. Malassezia’lar lipit gereksinimi olduğundan PV küçük çocuklar ve yaşlılarda

nadiren görülür. Yağ miktarı arttığı dönemde PV görülmeye başlar. Normal floradaki

yayılımı seböz bezlerinin yoğunlu ile ilgilidir ve yüz, göğüs ve sırtta yüksek oranda

mantar bulunur. Saçta, tırnakta ve mukozalarda bulunmaz. Đnsan derisinin normal

florasında bu maya mantarı vardır. Mantarın maya formundan hif formuna dönüşümü

ile birlikte PV oluşur. Bu dönüşüm, endojen ve ekzojen faktörlerle ilgilidir134,135.

Pityriasis versicolor’a yol açan endojen faktörler; beslenme bozukluğu136, doğum

kontrol hapı alımı, kortikosteroitlerin kullanımı, bağışıklık sistemi bozuk olanlar ve aşırı

terleme137,138 dir. PV, ılıman iklimlere oranla tropik iklimlerde sık görülür. Ayrıca, yaz

aylarında daha yaygındır. Sıcaklığın ve nemin artması patogenezde rol oynar. Özellikle

sporcular bu hastalığa yatkındır. Bu durumun aşırı terlemeden olup olmadığı açık

değildir139,140. (Hijyen bu hastalığın gelişmesinde önemli bir etmen değildir. Ancak,

deriye krem veya losyon uygulaması bu hastalığın gelişmesinde kolaylaştırıcı bir

etkendir141,142,143. PV ile beslenme bozukluğu ve sosyo-ekonomik düzey arasındaki

ili şki yoktur. Ancak PV’un gelişimi organizmanın bağışık yanıtının değişmesiyle de

19

ilgili olabilir 144,147. AIDS146,147, visseral Layşmanyoz gibi bağışık sistemi baskılanmış

insanlarda PV daha sık görülür145,146,147,148,149. Bununla beraber, AIDS’lilerde diğer

mantar hastalıklarının çok sık görülmesine karşılık PV’un daha sık görülmediğini

gösteren çalışmalarda vardır. PV’un, ışın tedavisi ve lityum tedavisi alan kişilerde

görüldüğü rapor edilmiştir150,151.

Endojen faktörler PV gelişimini kolaylaştırır. Birçok çalışma PV’un erkeklerde

daha sık görüldüğünü belirtmesine karşılık137,152,153 farklı görüşlerde bildirilmiştir21,154.

Ancak, birçok çalışma PV’un gelişiminde cinsiyetin çok önemli olmadığını

göstermiştir. Bir kere PV görülürse, multifaktoryal kalıtımdan dolayı ikinci ve üçüncü

akrabalarda da görülmeye başlar156.

PV, tropikal iklimlerde yaygın görülmesine karşılık, çocuklarda nadirdir157.

Çocuklarda PV Kuzey Amerikaya160 oranla Avrupa’dan158,159daha sık rapor edilmiştir.

Çocukların yüzünde erişkinlerden daha fazla görülür158,159,160,161. PV iki yaşın altındaki

çocuklarda ve prematürlerde nadiren görülür162. Bir olgu sunumunda iki haftalık

yenidoğanın göğüs bölgesinde saptandığı rapor edilmiştir163. Bu olguda ortamın

sıcaklığı ve neminin sebep olduğu düşünülmüştür. Prematüre doğanların derilerinde bu

maya mantarı vardır, ancak lezyonların gelişip gelişmediği gözardı edilir. Bu durumun

bebeklerin doğumundan sonra sağlık personeli tarafından elle dokunulmasından ileri

geldiği düşünülmüştür164.Birçok sağlıklı yenidoğanda yaşamın ilk altı ayında deri

florasında Malassezia türleri gelişmeye başlar. Đklim ve genetik faktörlerinde etkisi ile

Malassezia’ ların ilk kolonizasyonu meydana gelir165.

PV, yaşlılarda ender görülür166. Bunun sebebi yaşlılıkla beraber yağ üretiminin

azalmasıdır. Bununla beraber, hastanede yatan yaşlı insanlar PV’un gelişimi için yüksek

risk oluştururlar167. Bu durum şu şekilde açıklanır; bu insanların bağışıklık sistemi

baskılanmıştır ve vücutları daha çok ısınır ve terler. Özellikle de giysilerini

değiştirmezlerse daha çok risk altına girerler. Bu durum, sık sık banyo yapılması ile

azalır.

Pityriasis versicolor, Malassezia’ların sebep olduğu kozmetik bir

infeksiyondur168. Hastalığın oluşumu mikro-organizmanın kolonizasyonun

yoğunluğunun artışı ile ilgilidir. Pityrosporum folliküliti saç folliküllerinin

20

inflamasyonu ile tarif edilir. Akne benzeri kızarıklıkla sonuçlanır169,170. Seboreik

dermatit Malassezia cinsi maya mantarlarının artışıyla ilgili 162 iken, seboreik dermatitli

hastaların lezyonlu ve lezyonsuz bölgelerindeki Malassezia’ ların miktarında bir

farklılık bulunmamıştır. Bu araştırıcılar, Malassezia’ ların deri üzerinde aşırı üremesi

sonucu olduğunu söylemişlerdir171.

Pityriasis versicolor’un prevalansı Đskandinavya ülkelerinde popülasyonun %1’i

kadardır 154,133, 172. Tropikal ülkelerde PV oranı daha sık görülür ve bazı bölgelerde %

50’ye ulaşır173,174. Hatta bu ülkeler arasında hassasiyeti değişkenlik gösterebilir 175 ve bu

ülkeler infeksiyona eğilimlidir ve devamlı nüks eder. Afrika’da yapılan bir çalışmada

kronik PV lezyonlarının kendiliğinden kaybolduğu gösterilmiştir. Ancak diğer

çalışmalar bunun mümkün olmadığını ileri sürmüşlerdir.

Pityriasis versicolor lezyonlarının görüldüğü bölgeler sırt, boyun, ense, yüz ve

üst kollardır. Ancak diğer bölgelerde de görüldüğü rapor edilmiştir. Pityriasis versicolor

saçlı deride de meydana gelebilir, lezyonları kepekli veya kepeksiz olabilir176,177.

Yetişkinlerin yüzünde olan lezyonlar genelde gövde ve üst kollarda görülen PV’a ikincil

gelişir 178,179.

Lezyonlar peniste te görülebilir149,180,181. Bundan başka lezyonlar gövdeye dahil

olmayan bölgelerde de rapor edilmiştir. Bu bölgeler boyun, kasık, meme145, periareolar

bölge (erkek hastalarda)183, koltuk altı, genital bölge182, ellerde, antekubital bölge,

önkol184. Bu bölgelerde PV lezyonları ender görülmesine karşılık, PV tanısı kabul

edilmemektedir. Çünkü klinik deri erüpsiyonu anatomik yayılımı yansıtmaz.

2.10. Koleksiyonlardaki Malassezia’nın Korunması

Malassezia cinsinin uzun yıllar boyunca neden tartışma konusu olduğunu

açıklayabilen birkaç sebep vardır. Bunlardan birincisi; lipofilik aktivitesini

anlaşılamaması ve yıllarca mantar koleksiyonu olmadan yalnızca literatürdeki

özelliklerinin bilinmesidir. Mantar kültüründe izolasyonunun yapılabilmesi ile izolatlar

saklanabilmiştir. Bununla beraber, zamanla sadece daha az kalan türler özelliklede M.

furfur ve M. pachydermatis sağ kalabilmiştir. Guého ve Meyer 1989’da99 Malassezia

21

cinsini ilk kez genom karşılaştırmasına dayanarak yeniden değerlendirmiş ve

bulgularını yayınlamıştır( liyofilize suşlar ve Utrecht Hollanda’daki Centralbureau voor

Schimmelcultures mantar koleksiyonunda). Ayrıca lipit bağımlı suşlar zeytinyağı

eklenmiş besiyerinde üremiştir. Gerçekte, yalnızca M. furfur, M. pachydermatis ve M.

slooffiae liyofilizasyonla yaşar. Yarrow ve Ahearn, 1984’te bu cinsi yalnızca iki türle

sınırlamıştır. Guého ve ark. 1996’da101 koleksiyonlarda saklanan suşlarla, taze izolatları

karşılaştırmış ve başarılı bir taksonomik çalışma yapmışlardır. Bütün türler, modifiye-

dixon besiyerinde değerlendirilmiş ve bu durum mikro-organizmaların daha iyi

saklanmasına olanak vermiştir. Bu araştırıcı asla mikroorganizmayı oda sıcaklığında

inkübe etmemiş ve saklamamıştır. Ancak, her ay 34°C’de yeniden kültürünü yapmıştır.

Koleksiyonu daha sonra dondurup kurutarak -80°C’de saklanmıştır. Crespo ve ark.185

Malassezia için kullanılan saklama koşullarının önemini doğrulamıştır.

2.11.Tanı

Genelde pityriasis versikolor’un tanısı kolaydır. Bununla beraber lezyonların

görünümündeki farklılık deneyimli olmayan bir klinisyen için karışık olabilir. Wood

ışığı muayenesi pityriasis versicolor’un tanısına yardımcı olabilir. Wood ışığı altında

(filtre edilmiş UV ışını, 365nm) pityriasis versicolor lezyonları sarı-yeşil renkte floresan

verir. Bu floresan klinik olarak görülebilir lezyonları içine alır56,186.Wood ışığı ayırıcı

tanı için faydalı olabilir. Çünkü floresanın rengi Malassezia’nın hifleri için

karekteristiktir. Bununla beraber Wood ışığı olguların sadece 1/3’inde pozitif bir cevap

sağlar ve daha çok bu Malassezia furfur’ dur186,187.

Mikolojik incelemede pityriasis versicolor’un tanısını doğrulanabilir. Lezyonlardan

alınan klinik materyal ışık mikroskobunda incelenmelidir. Lezyonlu bölgeler fazla

miktarda mikroorganizma içerir. Lezyonlardan bistirü ile kazıma yönteminden başka

selofan bant yöntemi de kullanılabilir. Đlk önce, lezyonlardan alınan klinik materyal

%10-15 ilave edilmiş KOH ile lam lamel arası preparat yapılarak ışık mikroskobunda

incelenir. KOH keratini eriterek mantar elemanlarının görülmesini kolaylaştırır. KOH

ile muameleden sonra 15-20 dakika beklenmelidir. Lam hafif ısıtılırsa keratinin erimesi

hızlanır, sonra ışık mikroskobunda incelenir. Işık mikroskobu muayanesinde hif ve

22

maya hücreleri görünür. Bu görüntü karekteristiktir ki buna “köfte- makarna” görüntüsü

denir. Potasyum hidroksitin yerine Albert solüsyonu189 ve toludin mavisi( 0.15gr,

malaşit yeşili 0.2 gr, 1ml asetik asit, 2 ml % 95 lik etanol, 110 ml distile su 190)

kullanılabilir.

PV’un tanısında deri biyopsisine gerek yoktur. PV etkeni mikroorganizmanın üretilmesi

için lipitten zengin bir besiyerine gereksinim vardır. Bu yüzden Malassezia’lar standart

besiyerlerinde üremez. Ayrıca, Malassezia maya mantarı normal popülasyonun hemen

tamamında (%90-100) bulunur191. Bu nedenle mikroorganizmanın besiyerinde üremesi

PV tanısını doğrulamaz. PV, etken mantarın mantarın maya şeklinden mantarın

patolojik olan hif şekline dönüşümü ile ilgilidir. Bu durum, daha çok kişiye özel

endojen faktörlerle ilişkilidir 192 .

Şekil 2.1: Wood ışığı

2.12. Kommensalizm

2.12.1. Normal Derideki Malassezia türlerinin Yayılımı

Malassezia normal insan derisinin flora üyesi olan bir mikroorganizmadır ve

özelliklede göğüs, sırt ve kafa bölgesi gibi yağ bakımından zengin bölgelerden izole

edilebilir193,194. Birçok çalışmalarda farklı populasyonlardaki ve farklı yaş gruplarındaki

taşıyıcılık oranı incelenmiştir. Bununla beraber ilkönce yapılan çalışmalarda örnek alma

yöntemlerinin ve besiyerlerinin sınırlı olmasından dolayı, taşıyıcılık oranı sık sık düşük

bulunmuştur. Leeming ve ark. tarafından, çeşitli vücut bölgelerindeki Malassezia

türlerinin dağolımıyla ilgili geniş bir çalışma yapmıştır. Bu çalışmada optimize edilmiş

besiyeri kullanmıştır194. Bütün vücut yüzeyinden 20 tane klinik örnek almışlardır.

Malassezia türleri gögüs, sıttan, kafa derisinden, kulaktan, kalçadan izole edilmiştir. Bu

bölgeler arasında gögüs, kulak, sırtın üst kısmında, alında ve yanaktaki izolasyon en

yüksektir. Erkekler ve bayanlar arasındaki farklılılar not edildi. Populasyonun yüksek

yoğunluğuyla beraber erkeklerin belinde ve gövdesinde daha düşüktü. Aynı besiyerini

23

kullanan daha sonraki çalışmalar büyük ölçüde bu bulguları doğruladı195. Bergbrant ve

Faergemann196 derideki Malassezia yoğunluğunun yaş arttıkça derideki yağ miktarından

dolayı azaldığını belirtmiştir. Bu yüzden 30’ lu yaşlarda Malassezia türlerinin sayısı, 40

-80 yaş arası kişilerden önemli ölçüde daha fazladır. M. pachydermatis genellikle insan

derisinden izole edilir ama bu türün varlığı geçicidir ve insanların derilerinde

kommensal olarak bulunmaz195.

Son zamanlardaki çalışmalar sağlıklı insan derisindeki yeni tanımlanan Malassezia

türlerinin dağılımını incelemişlerdir. Bu durum çeşitli çalışmalar arasında farklılık

göstermektedir ve bunun için muhtemel olan iki tane açıklama vardır. Birincisi farklı

ülkelerdeki kişilerin derilerindeki Malassezia yayılımının farklı olmasıdır. Çünkü farklı

coğrafik bölgelerdeki insanların kökenleri farklıdır. Bu durum önceki çalışmalarda

açıklamıştır. Bununla beraber Đspanya’da iki çalışma yapılmış ve farklı sonuçlar

çıkmıştır. Đkinci açıklama ise kullanılan örnek alma yöntemleri, sayılamayan ve göreceli

olarak yapılan yöntemlerdir. Bu yöntemler, farklı yerlerde yapılan çalışmalarla hangi

türün baskın olduğunu tanımlamak için ve sayılabilir veriler elde etmek için yetersizdir.

Bu yüzden insan derisindeki yeni türlerin yayılımındaki sayılabilir veriler hala

beklemededir.

Çocuklardaki kolonizasyon oranı, tartışma konusudur. Erişkinlerle beraber rapor

edilen kolonizasyon oranı, kullanılan besiyerini ve örnek alma yönteminin kısmen

yansıtır. Özellikle genç çocuklarda ve yeni doğanlarda, uygun olmayan tekniklerden

beri uygun örnek alma yöntemleri pratik olabilir. 60 sağlıklı çocuktan biri, sırasıyla 2

aylıktan 14 yaşına kadar olan çocuklarda Malassezia türleri pozitif bulunmamıştır. Bu

diğer çalışmalarla çelişmektedir ki sağlıklı çocuklardaki taşıyıcılık oranı kafada %74,

sırtta %93 ve alında % 87 olarak bulunmuştur. Genelde Malassezia’ nın taşıyıcılık oranı

puberteyle arttığı görülmüştür. Bu durum aynı zamanda seböz bezlerinin artmasıyla

ilgilidir 197.

Prematüre doğanlarda kataterle ilişkili fungemiyaların olarak Malassezia’nın

tanınmasının artması, prematürlerde ve 40 haftayı doldurmamış bebeklerdeki

kolonizasyon oranını çalışmak için hızlı desteklemiştir. Hastanedeki yenidoğanlarda

kolonizasyon oranı % 37’den % 100’e kadar olduğu rapor edilmiştir. Küçük yaşlardaki

gebelik, düşük doğum ağırlıklı bebeklerin olması ve uzun süre hastanede kalınması gibi

24

faktörler bu grubun kolonizasyonu için kolaylaştırıcı olabilir. Bununla beraber sağlıklı

yenidoğanlardaki kolonizasyon orandaki hiçbir sistematik inceleme olmamıştır. Bu

yüzden bu durum hala kapalıdır.

2.13. Deri Đmmun Sistemi

Malassezia kutanöz kommensal bir mikroorganizmadır. Bu yüzden onun immun

sistemle ilişkisinin ilk noktası muhtemelen deri yoluyla olmaktadır. Deri vücudun en

geniş olmaktadır. Đnsan ve çevre arasındaki ara yüzeydir198. Deri mikroorganizmaların

geçiçi ve kalıcı florasından dolayı geniş antijenlerle karşı karşıya kalır. Yıllarca derinin

yıllarca duran bir bariyer olarak bilinmesine rağmen, şimdi deri kompleks ve immun

sistemin parçası olan bir organ olarak bilinmektedir ki hem spesifik hem de nonspesifik

immun cevapta rol oynar.

Deride Malassezia gibi birçok mikroorganizma kommensal olarak bulunur. Bu

mikroorganizmalar besin ve yer ihtiyacı için yarışırlar. Bu mikroorganizmalar ayrıca

patojenlerle de yarışırlar. Sonunda epidermisteki hücrelerin şekli sık sık değişir ve

inflamasyon sırasında hücrelerin değişme oranı artar. Bu değişiklik mikroorganizmalara

zarar verir ki infekte olmuş veya kolonize olmuş bu hücreler, deri tabakasının daha

derinine invaze olmayı engeller. Ayrıca derinin bariyer fonksiyonu ve onun kommensal

florası, fagositik hücreler nonspesifik kutanöz immun cevapta önemlidir.

2.14. Malassezia Đle Đlgili Yüzeysel Hastalıklar

Malassezia cinsi maya mantarları, insanlarda çeşitli hastalıklara sebep olur.

Bunlar arasında başta PV olmak üzere, seboreik dermatit, atopik dermatit, follikülit,

Gougerot-Carteaud’un retikülat ve birleşik papillomları, psöriasis, yenidoğan püstülozu,

otitis eksterna ve onikomikoz yer alır. Malassezia geçmiş yıllarda prematürlerde ve

kataterden lipitle beslenenlerde sistemik infeksiyonlara111, sebep olmasına rağmen esas

olarak deriyi etkiler. M. pachydermatis her ne kadar kalalikülitise, yara ve yeni doğanda

sistemik infeksiyonlara sebep olsa da, insanlardaki hastalıkla ilişkili değildir. Ayrıca

25

hayvanlarda önemli bir patajendir ki dermatis, otitis eksternaya sebep olur. Bu yüzden

insanlarda bu organizmaya karşı oluşan immun cevap çalışılmamıştır.

2.14.1. Pityriasis Versicolor

Malassezia, Pityriasis versicolor PV (sinomimi Tinea versicolor)’un etiyolojik

ajanı olarak bilinen kronik, iyi huylu kutanöz hastalıktır ki çoğunlukla asemptomatik

olan hafif ve kronik durumlu olan bir hastalıktır. Gövdenin üzerinde yer alan

değişebilen renklerde (pembe, beyaz, kahverengi) görülen kepeklerle karekterize edilir.

Lezyonlar genellikle sırt, göğüs, karın ve üst ekstremitelere yerleşir. 199Mantar, melanositleri

bozar, hücreler ya pigmentlerini kaybederler ve akromik bir tablo ortaya çıkar ya da pigment

artışı olur ve koyu sütlü kahverenginde lezyonlar meydana gelir. Gövdede ve omuzlarda Wood

ışığı (365 nm dalga boylu UV ışığı) altında ekseri altın rengi floresans verir. Kronik ve

tekrarlayıcı bir mikozdur199. Mantarın maya fazından miçel fazına dönüşmesiyle meydana

gelmektedir. Daha sonra mantar stratum corneum tabakasına geçer. Korneositlerin

arasına penetre olur hafif kaşıntıyla beraber hipo-veya hiperpigmentasyolu lezyonlara

sebep olur. Bu durum sebase (yağ) bezlerinin çok aktif olduğu zaman meydana gelir200.

Çocuklarda ve yaşlılarda rapor edilmesine rağmen çoğunlukla adolesanlarda ve orta

yaşlılarda meydana gelir. Kolaylaştırıcı etmenler; genetik hassaslık137, hastalık veya

yetersiz beslenme, malnütrisyon62 plazmadaki artmış kortizol düzeyi137 yüksek çevre

sıcaklığı ve nem. Ilıman iklimlerdeki insidansı % 1 dir138. Fakat tropikal bölgelerdeki

insidansı % 40-60 gibi yüksek bir oran rapor edilmiştir. Tropikal bölgelerdeki lezyonlar

daha çok yoğundur201 ve lezyonlardan alınan örneklerin mikroskobik görüntüsü ılıman

iklimlerde alınan lezyonlardan farklı görülebilir. PV gövde üzerindeki klasik görüntüsü,

muhtemelen giyinmeden dolayı oluşan kapanmayla ilgilidir. Bu durum genellikle

sağlıklı ki şilerde de görülür ve insidansı AIDS’liler kadar yüksek değildir. Tanı

genellikle direkt olarak tipik 3-8 µm çapında olan maya hücrelerinin gözlemlenmesiyle

konulur ve lezyonlardan kepeklerin potasyum hidroksitle incelemesinde 1.5-4 µm

çapındaki kısa güdük pseudo-hiler görülür. Bu tipik görüntüye “köfte-makarna” denir

(Şekil 2). Ilıman bölgelerde mikroskobik görüntüde hifle beraber kümelenmiş maya

hücresi görülür. Tropikal bölgelerde ise hifle beraber yumurtamsı ve silindirik hücreler

görülür201. Mayalar esas ajan olan M. globosa gibi küremsidir bazen M. furfur gibi

26

yumurtamsı olabilir. Taksonomik sınıflandırmada sadece M. globosa ve M. furfur

kendiliğinden az veya çok hif oluşturabilir49.

Şekil 2.2: Örneğin laktofenol ile görünen köfte- makarna( blastospor ve hif)

PV’nin mikolojisi yoğun olarak çalışılmıştır. PV lezyonlarındaki Malassezia’nın

hif formu, Neuman 1871 yılında lezyonlardan hifi gördüğü zaman tanımlamıştır.

Malassezia ile daha başarılı çalışma62 1938 yılında PV lezyonlarından izole edilmiştir.

Gordon hem PV lezyonlarından hem de normal deriden yuvarlak maya hücresi

tanımlanmıştır119 Robert(1969) PV’li 25 hastayı incelemiştir ve lezyonlarını kazımıştır

ve 25 tane hastada Malassezia maya mantarını bulmuştur. Bununla beraber maya ve

hiflerin sayısı değişkenlik göstermiştir. 25 tane örnek zeytinyağı eklenmiş malt agarda

üretmiştir. 25 tane izolatın hepsinde P. orbiculare izole etmiştir. Ayrıca bunların 6 tane

sinde P. ovale de üretildi. Robert hastaların normal derilerindeki klinik izolattan hifleri

bulmuştur.62

Takip edilen yıllarda McGinley ve ark. 31 tane PV’li hasta çalışmıştır. Hem

normal deride ve hem de lezyonlarda, maya ve hiflerin miktarını hesaplamıştır.

Lezyonlardaki hiflerin miktarı 295,300 cm-2 iken mayalar 155,900 cm-2, oran 2:1:1dir.

Normal derideki örnekte mayalar 18,900 cm-2 ve hif ise 5,800, oran 1:2:1 dir. Ayrıca

McGinley ve ark. lezyonlardaki korneositleri saymışlar ve korneosit miktarının normal

deriden üç kez daha yüksek olduğunu bulmuştur. Ve bu durum organizmanın kolonize

olmasını destekler. Sonuç olarak Malassezia’nın sebep olan bir mikroorganizmadır202.

Faergemann ve Bernander (1979) 30 tane PV’li hasta örnekleri toplamışlar. Hem

normal deriden hem de lezyonlu bölgeden bistirü ile kazıyarak örnek almışlardır. Bütün

hastaların lezyonlarından mantarı izole etmişlerdir 24 hastanın normal derisinden P.

orbiculare’yi izole etmişlerdir. Fakat P. ovale’yi hiçbir örnekten izole etmemişlerdir.

Bu araştırıcılar yaptıkları çalışmada Đsveç populasyonunda P. ovale’nin yaygın

olmadığını söylemişlerdir.

27

Ashbee ve ark. PV’nin mikrobiyolojik olarak çalışmışlardır. 10 tane PV’li

hastanın gövdesinden ve kafasından örnekler almışlardır ve her bir vücut

Malassezia’nın toplam sayımını ve özellikle sevovarların hastalıkla ilgisi olup

olmadığını anlamak için de her bir serovar (A, B ve C) miktarını ölçmüşlerdir. Bu

çalışmanın sonucunda; serovar A’nın gövdede baskın olduğunu ve hem hasta grubunda

hem de kontrol grubunda aynı olduğunu ve bu sonucun hastalıkla ilgisi olmadığını

bulmuşlardır. Hiçbir serovarın kafada baskın olmadığını bulmuşlardır. Sonuçta hem

kontrol grubunda hem de lezyonlu deride aynı bölgedeki serovarların dağılımı veya

Malassezia’nın yoğunluğu açısından farkı olmadığını rapor etmişlerdir. Bu bulgular

McGinley’in çalışmasını doğrulamaktadır fakat McGinley ve ark. mikroskop yoluyla

toplam sayımı rapor etmişlerdir. Ashbee ise kültürdeki yaşayabilen sayımı çalışmıştır bu

yüzden sonuçlar direkt olarak karşılaştırılabilir değildir.

Yeni taksonomideki izleyen tanımlamalarda, birkaç epidemiyolojik çalışmalar

farklı ismlendirmelere yol açmıştır. Japonya’da Nakabayashi ve ark. (2000) 22 tane PV’

li hastanın lezyonlarının %55‘inde M. globosa’yı bulmuştur. Ayrıca diğer türleri %

10’un altında bulmuştur. Bu tür patojenitede rol oynar. Bundan başka Crespo Erchiga

(1999) bu türü patojen olarak tanımlamıştır.

Kanada’da Gupta ve ark.(20001) yaptığı çalışmada 111 tane PV’li hastadan M.

sympodialis %59, M. globosa %25 ve M. furfur %11 bulmuştur. Bu çalışmada

mikroskobisi pozitif olan olgular kültürde üretmeyi başarmıştır.

Güney Đspanya’da Crespo Erchiga ve ark. (2000) üç tane başarılı epidemiyolojik

çalışma yapmışlardır. Bu çalışmada PV, seboreik dermatitli aynı hastaların lezyonlu

bölgelerinden ve sağlıklı deriden klinik örnek alarak Malassezia maya mantarını

izolasyonu karşılaştırmışlardır. Lezyonlardan alınan örneklerin mikroskobik

incelemesinde tipik yuvarlak maya hücreleri ve hifleri görmüşlerdir. Araştırıcılar bu

çalışmanın sonucunda, lezyonun merkezinden alınan klinik örneğin, kenardan alınan

örneğe göre daha az uygun olduğunu bulmamışlardır. Bunun aksine tinea gibi

dermatomikolarda, maya mantarı ve pseudohif etkilenmiş vücudun her tarafına aynı

sayıda yayılır. Bu çalışmadaki son grup ise 96 hastadan erişkin hastaların %97‘sinde M.

globosa izole edildi. Olguların sadece 60 M. globosa, % 29’unda M. sympodialis,

%7’sinde M. slooffiae izole edildi. Bu iki tür (M. sympodialis ve M. slooffiae) klinik

28

olarak etkilenmemiş gövdede benzer oranda bulunmuştur. Fakat M. globosa lezyonsuz

bölgelerden izole edilmemiştir. Bununla beraber alında olguların %12’sinde M. globosa

az miktarda izole edilmiştir. Bu türün seboreik dermatitte ve sağlıklı derideki maya

hücrelerinin varlığı lokal faktörleri (nem, terleme, ısı, yağ) işaret eder. Bununla beraber

kişinin yatkınlığı ve özel durumları hif formuna dönüşümünden ve klinik lezyonların

gelişmesinden sorumludur. Crespo Erchiga ve ark. (2002) 210 PV’li olgudan yapılan bir

çalışmada yeni sonuçlar elde etmişlerdir. Bu yeni sonuçlar önceki verilerle uyumludur

ki PV etiyolojisinde ılıman iklimlerde M. globosa’nın rolü olduğunu doğrulamaktadır.

Üç başka çalışma bu sonucu doğrulamaktadır. Aspiroz ve ark.203 (2002, Đspanya,

Zaragoza), 79 PV’ li hastanın % 90’ında M. globosa ve % 41’inde M. sympodialis

bulmuştur. Japonya’da Nakabayashi(2002) Malassezia türlerini PCR ile identifiye etmiş

ve M. globosa % 97 oranında bularak en yaygın tür olarak tanımlamıştır. Sonra M.

restricta (%79) ve M. sympodialis (%68) takip etmiştir. Son olarak Yunanistan’dan

Gaitanis ve ark. (2002) DNA-PCR metodunu kullanarak PV lezyonlarından sadece M.

globosa‘ yı identifiye etmiş ve tanımlamıştır. Ayrıca bu sonuç kültür ve biyokimyasal

testleriyle de doğrulanmıştır.

Önceki yapılan çalışmalarda ilginç bir nokta tartışmaya sebep olmuştur. PV’a sebep

olan türlerin klinik ve coğrafik yayılımına göre değişiklik gösterebileceği

vurgulanmıştır. Ingham ve Cunningham 1993’de bu tartışmayı doğrulamıştır. Castelleni

1925’te tropikal bölgelerde görülen Pityriasis’i bağımsız olarak ayırdı ve Panja(1927)

hastalığı iki gruba ayırdı; Pityriasis versicolor (Malassezia furfur) ve Pityriasis flava (M

.tropica). Ilıman bölgelerde lezyonlar üst gövdeyi etkiler ve miksoskop altında farklılık

göstermesine rağmen genelde küresel hücreler görülür. Ancak tropikal iklimlerde bunun

aksine lezyonlar daha çok yüzü ve enseyi etkiler. Mikroskopta yumurtamsı veya

silindirik hücreler görülür. Midgley PV’den sorumlu olan türlerin vücut bölgelerine

göre değişiklik gösterdiğini belirtmiştir. Crespo Erchiga’ya göre PV olguların sadece %

1’i görünür, direkt mikroskop altında oval ve silindirik hücreler görülür. Tropikal

bölgelerdeki hastalarda lezyonlar yüz, bacak gibi atipik bölgeleri etkilediği görülmüştür.

M. furfur’ un sebep olduğu PV olgularının sayısı, lezyonlardan alınan örnekler 37° C de

üretildiği zaman önemli ölçüde gösterilebilir99(Guého ve Meyer1989). M. furfur deride

düzenli olarak bulunur ve bu tür lipit bağımlılığından dolayı derin infeksiyonlardan

29

sorumludur43 (Boekhout ve ark.1998; Theelen ve ark. 2001). Bununla beraber bu tür son

zamanlardaki araştırmalarda nadirdir. M. furfur ayrıca düzenli bir tür olarak

düşünülmesine rağmen, insan derisinde seyrek olarak bulunmaktadır.

PV hastalarında Malassezia’nın immünolojik cevabı belirsiz şartlarda

incelenmiştir. Wu ve Chen(1985) artmış humoral Malassezia antikorları bulmuş,

kontrol grubu ile karşılaştırmıştır. Ancak diğer çalışmalar bu iki grup arasında bir fark

bulamamıştır56 (Faergemann 1983; Midgley ve Hay 1988; Asbee ve ark.1994). Çelişkili

sonuçlar hücresel immünite araştırmalarda sonuçlandırılmıştır.

PV’nun başka bir bakış açısı ise lezyonlardaki deri pigmentasyondaki

değişikliktir. Birkaç teoride derideki hipopigmentasyonu açıklama amaçlanmıştır. Buna

göre lipoksigenaz veya azeleik asitin melanin üretiminin ihibisyonu ve keratinositin

melanozomlara transferinin engellenmesine sebep olur. Diğer araştırıcılar

hiperpigmente lezyonlarının inflamasyondan204, deri kalınlığının artması veya derideki

mikroorganizmanın sayısının artmasından dolayı olduğunu savunmuşlardır. Bu

çalışmaya rağmen pigmentasyon mekanizmasının değişmesi çoğunlukla çözülmemiştir.

PV tedavisi basittir. Farklı antifungal ilaçlarla tedaviden (oral veya topikal)

sonra lezyonlar hızlıca kaybolur. Akromik alanlar haftalarca bir kaç ay devam edebilir.

Topikal olarak en sık kullanılan ilaçlar selenyum sülfit, propilen gliserol ve antifungal

azoller. Yoğun olgularda ketakonazol ve itrokonazol gibi kısa zamanlı sistemik ilaçlar

kullanılır. Bununla beraber tedavinin çok yüksek olmasına rağmen, bir yıldan sonra %

60, iki yıldan sonra % 80 oranında rekürrens meydana gelir. Çünkü altta yatan koşullar

ve lokal faktörler değiştirilmemiş olarak kalır. Yağ bezlerinin içinde bulunan mayalar

çoğunlukla KOH ile ortaya çıkar. Bu durum rekürrensin sıklık oranını açıklar.

Profilaktik itrakonazol tedavisi 6 ay boyunca günde 200 mg verilir. Olguların % 88’

inde mikolojik iyileşme görülür.

30

Şekil 2.3 : Pityriasis versicolor (Hipo-pigmente)

Şekil 2.4: Pityriasis versicolor ( Hiper- pigmente)

2.14.2. Seboreik Dermatit

Seboreik dermatit (SD) kronik, nüksedici bir deri hastalığıdır. Kafa, kirpik,

burun gibi yağ bakımından zengin bölgelerde meydana gelen ve bunun sonucu olarak

yağlı görünüm veren, pullanmaya sebep olan ve kırmızı lekelerin oluşmasıyla

karekterize edilen bir hastalıktır. Seboreik dermatit belki Malassezia ile ilgili en yaygın

hastalıktır ki toplumun % 1-3‘ünde görülür62. Kepek son yıllarda daha çok dikkat

çekmeye başladı. Kepeğin varlığı toplumda saygınlığın azalmasına ve negatif imaj

olmasına yol açabilir. Bunun yanı sıra SD bir hastalıktır ki genelde kafadaki

kepeklerden dolayı tartışma konusudur. SD ve kepek arasındaki ilişki tartışma

konusudur. Bazı araştırmacılar, kepeğin şiddetiyle kafadaki SD‘in tanısına bakmışlardır.

Buna karşılık diğer araştırıcılar kaynağı ne olursa olsun, kepek adının kafadaki dökülen

pul için kullanılması gerektiğine inanmışlardır205. Kepekler erişkin populasyonunun %

31

5-10’unu etkiler. Bu durum hastalığın başlangıç veya orta aşaması olduğunu

düşündürür. SD’ nin gelişiminde Malassezia’nın yeniden aktiflik kazanmasının rolü,

kanıtlarla desteklenmiştir ki birçok olguda kepek SD’ in ılımlı bir formudur. Bazı

araştırıcılar kepek SD’in non-inflamatuvar formu olduğunu düşünmüşlerdir56. Tüm

mevcut olan verilere bakıldığında, SD ve kepek benzer orijinlerin farklı görünümleri

olarak düşünülmüştür.

Son zamanlardaki verilerin çoğunda Malassezia ile kepek arasında direk bir

bağlantı olduğunu destekler. Birincisi, etkili tedavi şartlarında geniş bir madde türlerini

çinko tuzları, selenyum tuzları gibi yüksek spesifik azoller meydana getirebilir. Bu

materyaller mantarın antifungal aktivitesi olarak bilinmektedir. Đkinci faktör ise, SD’

deki gelişmeler kafadaki Malassezia üretimi miktarı beraber olmaktadır.

SD’nin insidansı AIDS gibi immun supresif kişilerde daha yüksektir. Bu oran

AIDS’ lilerde % 30- 33 oranında görülür206. Bu durum immün sistem, hastalığın

patogenezinde önemli bir rol oynar. Đnsidansı Parkinson hastalığı, mutiple skleroz ve ay

depresyonu gibi hastalarda daha yüksektir. Nadirde olsa Malassezia blefarit olgusu

hastalıkla ilgisi olabilir.

SD’nin gelişiminde Malassezia’nın yeniden aktiflik kazanmasının rolü,

kanıtlarla desteklenmiştir ki birçok olguda kepek SD’in ılımlı bir formudur. Bazı

araştırıcılar kepek SD’ in non-inflamatuvar formu olduğunu düşünmüşlerdir56.Tüm

mevcut olan verilere bakıldığında, SD ve kepek benzer orijinlerin farklı görünümleri

olarak düşünülmüştür.

Son zamanlardaki verilerin çoğunda Malassezia ile kepek arasında direk bir bağlantı

olduğunu destekler. Birincisi, etkili tedavi şartlarında geniş bir madde türlerini çinko

tuzları, selenyum tuzları gibi yüksek spesifik azoller meydana getirebilir. Bu

materyaller mantarın antifungal aktivitesi olarak bilinmektedir. Đkinci faktör ise, SD’

deki gelişmeler kafadaki Malassezia üretimi miktarı beraber olmaktadır.

SD’in diğer hastalıklarla da ilgisi vardır. Bu hastalıklar Parkinson Hastalığı,

depresyon, spinal yaralanmalar ve pityriasis versicolor. SD genelde erkeklerde daha

yaygın görülmektedir ve çoğunlukla gençlerde ve genç erişkinlerde daha sık görülür ve

50 yaşın üzerindeki insanlarda da yeniden görülür. Adolesan çağındaki insanlarda ve

32

genç erişkinlerdeki SD’in ilgisi çoğunlukla puberte dönemindeki artmış yağ

miktarından dolayıdır207. Hastalık mevsimlerde de etkilenmektedir. En kötü lezyonlar

kış ayında görülür ama güneş ışığı hastalığın klinik görünümünü iyileştirir. Malassezia

güçlü bir UV koruyucusu (Pityriacitrin) sekrete eder208.

SD’nin lezyonları görünüşte değişiklik gösterir. Karekteristik özelliği kırmızı

leke, pul pul dökülen ve yağlı cilttir. Özelliklede kafada, burun ve dudak kısmında,

kulaklarda, kirpiklerde ve göğüste görülür. SD hastaları yağlı cilde sahip olmasına

rağmen, bu önemli bir sebep değildir.

Đlk yapılan çalışmalarda, Malassezia maya mantarını SD’ye yol açan bir etmen

olarak görülmüştür. Bununla beraber daha sonra araştırmacılar hiperproliferasyonun bir

sonucu olarak bu koşulları incelemeye başlamışlardır. Bu hipotez keratolitiğin

etkisinden ve SD’nin tedavisindeki anti-inflamasyon ajanıdır (salisilik asit ve

kortikosteroid). Keratolitik terapi inflamayon ve hiperproliferasyonun daha az

şiddetinden dolayı SD’ye göre kepekte daha az etkilidir. Selenyum sülfit ve çinko

pitrion gibi geniş spekturumlu antifungallar topikal tedavide etkilidir.

Malassezia maya mantarı ile SD arasındaki ilişki hala bir tartışma konusudur.

Sabouraund (1932) geçen yüzyılın ilk yarısında, Pityrosporum malassezii’nin bu

hastalığa yol açan etmen olarak düşünmüştür. Literatürde yeniden yapılan

incelemelerde Shuster(1984) P. ovale’yi etiyolojik ajan olarak düşünmüştür. Sonra bir

çok çalışmalar SD‘nin şiddeti ve kepeklerde görülen Malassezia hücreleri arasında bir

yakın bir ilişki olduğunu göstermiştir. Taksonomik incelemeler birkaç çalışmayı

meydana getirmiştir ve SD’deki lezyonlarında bulunan farklı türlerin dağılımını

bulmayı amaçlamıştır. Japonya’da Nakabayashi ve ark.(2000) 42 SD’li hastanın

yüzünden %35 M. furfur’u, %22 M. globosa izole etmiştir ve normal kişilerden daha az

izole etmiştir.

Kanada’da Gupta ve ark102.(2001) kontak plaklar kullanarak 28 SD’li hastadan

yaptığı çalışmada M. globosa, M. sympodialis, M. slooffiae azalan oranlarda bulmuştur.

Đspanya’da Crespo Erchiga ve ark.(1999) 75 SD’li hastanın kafa ve yüzünde M

.restricta (% 43), M. globosa (% 34) ‘yı baskın bulmuştur. Gerçekte M. sympodialis(%

19), M. slooffiae (% 2.5) ve M. furfur ( % 0.8) daha az baskındır. Buna karşılık sağlıklı

33

derinin bazı bölgelerinde( alın) örneklerin % 90’ı steril kaldı, bunun aksine aynı

hastanın sağlıklı gövde örneklerinin % 62’sinde baskın tür M. sympodialis’ti. Burda

farklı olarak dikkat çeken şey, antifungal içeren şampuanların kulanımından dolayıdır.

Crespo Erchiga ve Delgado Florencio (2002) SD’li 100 hastadan yeni bir

çalışma yapmışlardır. Bunun sonucunda SD lezyonlarında % 65 M. restricta, % 64 M.

globosa‘ yı baskın bulmuşlardır. Sonra esas olarak gövdede M. sympodialis (%27)

bulmuştur. Gövdede M. furfur’u % 4 oranında bulmuştur. Sağlıklı derinin alın

bölgesinde, hastaların % 20’ sinde M. sympodialis, % 10 M. globosa iken omuzlarda

kişilerin % 58’ inde M. sympodialis ve % 7 M. globosa bulmuştur. Aynı yıl Amerika’

da( Cincinnati) Gemmer ve ark. SD’li 70 hastanın kafa örneklerinden, direk floresan,

nested DNA PCR yöntemini kullanarak alınan kepeklerde % 50-72 M. restricta % 33-

45 M. globosa’yı baksın bulmuş iken % 7-8 gibi az miktarda M. sympodialis’i

bulmuştur ama M. furfur’u hiçbir örnekte bulmamıştır.

Tedavi seçenekleri olarak selenyum sülfit, priton çinko, prakton olamin veya

ketokonazol içeren şampuanlar, topikal terbinafin solusyonu veya ketakonazol krem

aynı zamanda topikal kortikosteroidler uygulanabilir. Kortikosteroidler hatta yumuşak

olan hidrokorsiton asetat kafa ve deri lezyonlarındaki iyileşmesi hızlı sağlar ve nüksü

kortikosteroid içeren ketakonazol tarafından geciktirilebilir. Bu iyi tedavi, Malassezia

maya mantarının özellikle M.restricta ve M globosa‘ nın SD etiyolojisinde ve kepekte

önemli olduğunu gösterir.

2.14.3. Atopik Dermatit

Atopik dermatit veya atopik egzema etiyolojisi bilinmeyen kronik, kaşıntılı

yaygın bir inflamasyon deri hastalığıdır. Karektersitik özelliği eritremayla beraber

egzamatöz lezyonlar ve epidermiste kalınlaşmadır. Bu hastalığa ilk defa Clemmensen

ve Hjorth 1983’de Malasezia maya mantarının yol açtığını belirtmişlerdir. Dahası bu

araştırıcılar AD’li hastaların tedavisinde oral ketakonazollerin önemli etkisini de

bulmuşlardır. Bundan sonra birçok raporda AD’deki mayaların önemliliği belirtilmiştir.

Bu hastalıkta genetik faktörler önemli bir rol oynamaktadır ve birçok hastanın ailesinde

AD, alerjik rinit, astım veya bunların kombinasyonları vardır. Eğer evli çiftlerin her

34

ikisi bu hastalığı varsa, onların çocukları % 70 gibi büyük bir oranda risk taşır. Birçok

hastada AD çocukluk çağında görülür ve büyüme bozukluğu olan çocuklarda % 60-70

oranında görülür. Erişkinlerde AD’nin insidansı % 2 olarak bilinmektedir.

Erişkinlerdeki AD başlangıcı göreceli olarak yaygın değildir. Batı ülkelerinde AD’in

insidansı yüksektir209,210

Erişkinlerdeki AD’in meydana gelmesinde Malassezia maya mantarı önemli bir rol

oynamaktadır. Özellikle bu hastalık başta ve boyunda meydana gelir. AD’li erişkin

hastaların % 83’ünde Malassezia izole edilebilir ve bu hastalık sistemik ketakonazole

cevap verir212. Mayalar kontrol grubunda da sıklıkla izole edilebilir. Đnfeksiyoz ajanlara

kıyasla mayalar hassas kişilerde alerjen olarak rastlanırlar. Bu hipotez gösterilerek

desteklenmiştir ki AD’li hastalar mayalara karşı pozitif reaksiyon gösterirler. Son

yıllarda moleküler çalışmalar Malassezia’dan çıkrılan bazı alerjenlerin yapısı

açıklanmıştır211.

Sugita ve ark. 2002’ de AD’li üç hastadan M. sympodialis ile yakın ilişkili olan M.

dermatis’i tanımladılar59. AD’li hastalardan Malassezia’nın kutanöz kolonizsyonu

incelemesi sırasında, hastaların derileinde yeni bir tür buldular. Toplam 19 AD’li hasta

bu çalışmaya dahil edilmiştir. Toplam beş tane Malassezia dermatis suşundan iki

hastadan izole etmişlerdir. Üç suş tek bir hastadan izole edilmiştir. Ancak diğer ikisi her

bir hastadan izole edilmiştir. M. dermatis’ in fizyolojik olarak karekteristik özelliği M.

furfur’ la özdeştir fakat taksonomik olarak M. sympodialis’ e yakındır. 26 S’lik ve ITS

bölgelerinden rekombinant DNA dizi analizi ile bunu tanımlamışlardır. Beş suş M.

sympodialis’ in bir varyantından farklı türü göstermiştir39. Sonraki tarihlerde yine Sugita

ve ark. AD’lilerde yeni bir tür olan M. japonica‘yı tanımladılar. Bu tür Tween 40,

Tween 60’ı asimile edebilirken; Tween 20 ve Tween 80‘i asimile edemez37 .

2.14.4. Malassezia (Pityrosporum )Folliküliti

Pityriasis versicolor gibi Malassezia follükülitide Malassezia’nın kolonizasyou

ile ilgilir. Malassezia follüküliti (MF), iyi huylu bir hastalıktır ki özellikle boyun ve

gögüste püstüller ve papüller şeklinde karaekterize edilir. Şartlar genellikle yaygındır ve

sık sık akne gibi iyi tanınmaz. MF’yi ilk olarak Weary 1969’da tanımlamıştır ve Potter

35

ve ark. 1973’de histolojik ve klinik olarak ayırarak identifiye etmiştir. Kaşıntı,

komedonların varlığı ile ilgilidir ve yüzdeki lezyonlar iki hastalık arasındaki farkı

kolaylaştırır. MF çoğunlukla tropikal ülkelerde veya ılıman bölgelerde yazın meydana

gelir. Derideki tıkanma bu hastalıkta önemli bir rol oynar ve antibiyotik tedavisi

(tetrasiklin), kortikosteroid ve immunsupresiflikle ilgilidir. Diabetes mellitus,

immunsistemi bozuk olan kişiler, Cushing ve Hodgkin hastaları, sistemik kandidozis gibi

altta yatan bazı durumlar bu hastalığa zemin hazırlar ve bu kişilerde mortaliteye sebep

olabilir. Hastalık gençlerde ve orta yaşlılrda görülmekle beraber en sık 13-45 yaş arası

kişilerde görülür213.

Her ne kadar maya hürelerinin hiflere transformasyonu sadece PV görülsede, MF’li

hastaların histolojik muayenesinde da benzer şey görülür. Wood ışığı muayenesinde

beyaz mavi veya beyaz renkte floresan verir. Malassezia maya mantarı’ nın büyük bir

miktarı saç folüküllerine invaze olur. Bu invazyon, eritramatöz papüllerin gelişimi ile

sonuçlanır ve bazen papüller hem asemptomatik veya kaşıntılı olabilir. Folüküllerdeki

steroid aknenin bileşiminde ve akne vulgariste M. furfur (orbiculare ve ovale)

tanımlanmıştır. Genelllikle folüküllerde Staphylococcus ve Propionibacteri ile birlikte

Malassezia maya mantarı da görülür. Bazı araştırıcılara göre Malassezia follükülütleri

polimorf bir bozukluktur. Onlar en yaygın lezyonları, molluskoid ve kubbe

komedopapül (2-3 mm çapında) olarak tanımlamışlardır. Bununla beraber, birkaç oluda

hastalar nodül, püstül ve kist içerir. Bu durum tropikal iklimlerde görüldüğü

için(Filipinler), Malassezia follükülleri ılıman iklimlerde daha yaygın görülür214,215.

Eğer follükülitli olgularda, follükülüten biyopsi alınırsa, folüküllerde bol miktarda

tomurcuklanmış maya hücreleri ve birkaç hifler görülür. Aynı zamanda direk

mikroskobik incelemeyle mikroorganizma de görülmektedir. Bu tartışmalar bu

hastalıkta Malassezia’nın patojenik rolü olduğunu göstermektedir. Pityriasis versicolor

gibi Malassezia follükülütleri daha çok sırt, gögüs, omuzların üst kısmında görülür214,216

.Bazı coğrafik bölgelerde özellikle nemli bölgelerde ve tropikal bölgelerde yüzde de

görülür.

Saç folükülleri de ayrıca kendine ait karakteristik bir görünümü vardır. Saç folükülleri

genişlemiş ve şişme eğilimindedir ve sık sık keratin materyali ile doludur. Ayrıca

mayalar aşırı ürer ve folükülleri tıkamasına izin verir.

36

Tedavide topikal veya oral antifungallar MF‘nin tedavisinde en etkili ajanlardır.

Hastalar oral itrakonazolle veya haftalık flukonazolle başarıyla tedavi edilebilir.

2.14.5. Gougerot-Carteaud’un Retikulat (ağsı) ve Birleşik Papillomları

Malassezia’nın deride yapmış olduğu nadir kutanöz hastalıklardan biridir.

Birbirine karışan hiperkeratik papüller, gri-kahverenkli pigmentleri ile karekterize

edilir. Gövde üzerinde lokalize olur ki bu durum tartışmaya yol açar. Gougerot-

Carteaud’ un retikulat ve birleşik papillomları (CRP)’nın tanısı MF gibidir. Her ikisi de

tanısı stratum corneumda lipofilik maya mantarının direk mikroskop ve histopatoloji

incelemesine dayanır ve sistemik topikal ve antifungal cevaba karşı olumlu cevap verir.

Robert ve Lachapelle 1969’ da, CRP’ de P. orbiculare’ nin kolonizasyonuna karşı

konakçıda özel bir cevap oluşturabileceğini göstermişlerdir. Ancak, Nordby ve Mitchell

986’ da sadece 19 hastanın 5’ inde selenyum sülfitli topikal tedaviye karşı cevap

verdiklerini söylemişlerdir. Ayrıca iki olguda vitamin D’ nin analogları topikal ile

birlikte kalsipotriol ve takalsitol başarıyla uygulanmıştır217.

2.14.6. Psöriasis

Psöriasis hastalığındaki Malassezia’nın rolü hala tanımlanmamıştır. Fakat

birkaç raporda psöriasin gelişimi ile Malassezia maya mantarı arasında bir ilişki vardır.

Psöriasis epidermisteki hiperkeratinizayon ve hiperproliferasyon olarak tanımlanır.

Genelde en yayagın olgu mayayla ilgilidir ki maya hücreleri kafa bölgesini kapsama

eğilimindedir. Bu hipotez, kafa psöriaslilerde ketakonazole karşı oluşan cevabı destekler

ve kafada olan M. ovalis ( M. restricta) olduğunda kafa psöriasis ile aralarında bir ilişki

olduğu bulunmuştur. Ama psöriasislilerde sünnet derisinde Malassezia maya mantarı

rol oynayabilir218 .

Klinik olarak psöriasis lezyonları SD’ye benzer ancak lezyonların histolojik

görünüşü farklıdır. SD’lilerden alınan biyopsi örnekleri, eski lezyonlar bu karakterlerini

kaybetse ve psöriasise benzemeye başlamasına rağmen, SD süngerimsi şekilde görünür.

37

Bu lezyonlar sık sık ortokeratotik ve parakeratotik hücrelerin tıkanmasıyla ve sinir

hücrelerinin düzensiz olmasıyla tanımlanır220.

Psöriasis ayrıca genetik faktörler etkilidir. Bu yüzden araştırmacılar psöriasisli

hastaların immun reaksiyonlarını incelemişledir. Bu kişiler hem Malassezia maya

mantarına hem de bu mantarın ayrılmış proteinlerine karşı immunolojik cevap

vermişlerdir.

Gupta ve ark., SD ve psöriasisli hastaların hepsinde altı tane Malassezia türünü

izole etmişlerdir ama en çok ta M. globosa türünü izole etmişlerdir. Bu tür eşit sıklıkla

gövde, kafa ve alından izole etmiştir. Ancak son zamanlarda148 yapılan çalışmada hem

sağlıklı ki şilerde hem de psöriasisli kişilerde yapılan çalışmalarda Malassezia türlerinin

yayılımı önemli ölçüde farklı yayılım göstermiştir. M. globosa ( %55) ve onun maya

formu psörisisli hastalarda en baskın türdür. Sonra M. slooffiae ( % 18) ve M. restricta (

%10) en yaygın tür olarak izole edilmiştir219.

2.14.7. Malassezia Yenidoğan Püstülozu

1999 yılından beri çok az olguda yenidoğanın yüzünde ve boynunda non-

folüküler papüllopüstüller tanımlanmıştır. Tanı direk mikroskobi ve histopatoloji

yoluyla yapıldığında tipik Malassezia maya mantarı gösterir. Dahası, lezyonlar

ketakonazolle topikal terapiden sonra ortadan kalkar. Rapalanoro ve ark. bu durumu

neonatal akne olarak farztmişlerdir. Đki çalışmada M. sympodialis bu lekelerin

başlamasına neden olduğu gösterilmiştir221.

2.14.8. Otitis

2000’de Avusturalya’ da M. sympodialis’in otitis eksternanda maling bir tümör

olsusu rapor edilmiştir. Bu hasta tip II diabetes mellitusu vardı. Bu kişide birkaç

infeksiyon gelişti. Bu infeksiyon dış kulak kanalı etrafında olmaya başladı ve temporal

kemiğik ve yanındaki yumuşak dokunun yıkımıyla ilerledi. Đnfeksiyon intravenöz

amfoterisin B ve flukonazol terapisinden sonra total iyileşme gösterdi.

38

Hayvanlarda özellikle köpeklerde otitiste M. pachydermatis türlerinin rolü veteriner

takımları tarafından iyice tanımlanmıştır118,.

2.14.9. Onikomikoz

Malassezia’nın da dahil olduğu birkaç onikomikozis rapor edilmiştir. Ayrıca,

tırnak materyalinde Malassezia’nın varlığı seyrek olarak bulunmaktadır. Kutanöz

floranın bir üyesi olarak subungual kolonizasyon tarafından sebep olur ki birçok belirsiz

olgunun ilişkisi belirtilmiştir. Malassezia maya mantarı, sıklıkla Candida spp. ile ilgili

tırnağın distalinde olan onikolizislilerden elde edimiştir. AIDS’ lilerin infekte

tırnağından M. furfur izole edilmiştir. Ve Brezilya’da onikomikozisli hastalarda ciddi

bir şekilde izole edilmiştir222.

2.15. Moleküler Đdentifikasyon Yöntemi

Lipofilik olan Malassezia cinsi maya mantarı yıllarca kompleks ve

tanımlanmayan bir grup olarak kalmıştır ve mikolojik özellikten çok epidemiyolojik ve

klinik özelliklere dayanmıştır. Önceden dört tür gösterilmiştir: P. ovale, P. orbiculare,

P. pachydermatis ve P. canis. Seksüel döngü yokluğunda maya morfolojisinin uygun

sınıflandırması ve üreme için kompleks besi yeri gereksinimi bu durum için bir sebeptir.

Moleküler metodolojiye geçince, özellikle geniş ribozomal RNA altbirim dizi

analizi(LSU) bu pronlemlerin çözümüne yol açmıştır. Bir kez veriler genetik olarak

tanımlandı. Rutin mikrobiyoloji laboratuarında kullanılan karekteristik anahtar olan

uygulamalar tanımlamak için moleküler yöntem mümkündür. Bununla beraber birçok

metod zaman alıcıdır( kültürse üremeden 4 gün sonra) ve laboratuar çalışmasındaki

yüksek bir standart ister. Git gide laboratuvarlar PCR ile donanımlıdır. Bununla beraber

moleküler yöntemler çalışmanın çalışmanın amacına(tür identifikasyona, epidemiyoloji

için tür tayini) odaklanmalıdır 51,99,100.

39

2.16.Tedavi

Pityriasis versicolor topikal ve oral antifungal ajanların geniş bir kısmına cevap

verir. Malassezia’nın maya formundan hif formuna dönüşümü endojen faktörlerden

dolayı düşünülür. Rekürrensi yaygındır ve klinisyenler bunun için profilaktik tedaviyi

düşünürler.

2.16.1.Topikal Tedavi

2.16.1.1. Non- spesifik antifungal tedavi

Bu ajanlar göreceli olarak konuşulur, pityriasis versicolor için eski tedaviler

mümkündür ve büyük bir kısmı esas olarak fungal ajanlara karşı direk olarak aktiviteye

sahip değildir. Genel olarak fiziki olarak davranırlar ve/veya kimyasal olarak stratum

korneumdaki dokuları uzaklaştırırlar.

Selenyum sülfid, %2.5 losyon içerir, krem veya şampuandır. Pityriasis versicolor‘

un tedavisinde etkilidir. Bazı hastalar bu ilaçların tatsız kokusundan şikayeçidir.

Propilen glikol, a keratolitik ajan diğer topikal medikasyonlar içinde baz alarak

sık sık kullanılır. Kendi kendine pityriasis versicolor’ da etkili olduğu gösterilmiştir.

Salisilik asitli merhemler, benzoik asit ve salisilik asit içerir. Benzoik asit fungisitik

aktivitesi için salisilik asit kertolitik asit içindir. Bu tedavi pityrisis versicolor’ a karşı

etkili olduğu gösterilmiştir.

Sülfür ve salisilik asit, birkaç çalışmada PV’a karşı bu kombinasyonun etkili olduğu

gösterilmiştir.223-225

2.16.1.2 Spesifik topikal antifungal tedavi

Azoller, azoller fungisitik bir etkisi vardır. Ergesterol biyosentezini inhibe eder ve mantar hücre membranını formasyonunu parçalar.

Ketakonazol: % 2 krem formülasyonu rapor edilmiştir. % 2’lik ketakonazol şampuan ve jeli tedavinin ilk gününde etkili olabilir.

40

Flukonazol: Diğer topikal azoller gibi pityriasis versicolor’ un tedavisinde kullanılan bir triazoldur. % 2’ lik şampuanı tedavide etkilidir.

Terbinafin: Terbinafin alkil amin sınıfının bir antifungal üyesidir. Bu ilaç

tiyokarbonat gibi sterol sentezi sırasında squalen oksitlenmesini inhibe eder. Bu yüzden

mantarlardaki membran sentezini parçalar226.

2.16.2. Oral tedavi

Oral tedavinin avantajı artmış hasta uyumunu içerebilir. Oral tedavi daha uygun ve

hasta için daha az zaman alıcıdır. Bununla beraber bazı klinisyenler pityriasis versicolor

derinin geniş bir kısmını etkilediği zaman oral tedaviyi sistemik tedaviden ayırmak için

tercih edebilirler.

Ketakonazol: Pityriasis versicolor’a karşı geliştirilen ilk etkili oral tedavidir.

Đtrakonzol: Đtrakonazolun ilaç absorbsiyonu, ağızdan alındığında artar. Đtrakonazol

5 veya 7 gün 200mg/dozda alındığında etkilidir.

Flukonazol: Pityriasis versicolor’un tedavisinde potansiyel kullanımı araştırılmıştır.

Flukonazol etkili bir tedavidir.

41

3.GEREÇ VE YÖNTEM

Çalışmada, Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Dermatoloji Anabilim Dalı

Polikliniğine pityriasis versicolor nedeni ile Eylül 2008 - Mayıs 2009 tarihleri arasında

başvuran 24’ü kadın, 33’ü erkek toplam 57 olgu incelendi. Bu olgularda, farklı klinik

alma yöntemleri (bistüri ve selofan bant) ve farklı besiyerleri (modifiye-Dixon agar ve

Leeming-Notman agar) karşılaştırıldı. Tür düzeyinde tanı, Çukurova Üniversitesi Tıp

Fakültesi Mikrobiyoloji Anabilim Dalı, Mikoloji Bilim Dalı laboratuvarında yapıldı.

Çalışmada katılımcıların oluru alındı ve önceden hazırlanan anket formunda yer alan

soruları yanıtlamaları istendi. Çalışma öncesinde Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi

Etik Kurulunun onayı alındı.

3.1. Klinik örneklerin alınması

Pityriasis versicolor’lu olguların lezyonlu bölgesi önce %70’lik etil alkolle

silindi ve kuruması için 3-5 dakika beklendi. Sonra steril bir bistüri yardımı ile klinik

örnekler alındı. Epitel kazıntı örnekleri modifiye-Dixon ve Leeming-Notman agar’a

ekildi ve 32°C’de etüvde 5 gün bekletildi. Sonra, aynı olgunun aynı lezyonlu bölgesine

steril bir selofan-bant yapıştırıldı. 10-15 saniye kadar bekletilip çekildi ve banta gelen

kepek örnekleri yine modifiye-Dixon ve Leeming Notman agarların yüzeyine bastırıldı

ve 3-5 sn. sonra çekidi.

3.2. Wood ışığı muayenesi

Pityriasis versicolor’lu olguların lezyonlu bölgesi karanlık bir odada Wood

ışığında incelendi. Sarı-yeşil renkte flöresans varlığı araştırıldı. Bu renkte flöresans

oluşturanlar pozitif olarak kabul edilirken, renk oluşturmayanlar ise negatif olarak

değerlendirildi.

42

3.3. Mikolojik inceleme

3.3.1 Doğrudan mikroskop incelemesi

Bu amaçla, lezyonlu bölgeden alınan klinik örnekten %15’lik KOH ile lam-

lamel arası preparat hazırlandı. Kuru zeminde 20 dakika süre ile bekletildi. Daha sonra

ışık mikroskobunda x10’luk ve x40’lık büyütme ile köfte-makarna (kalın duvarlı spor

ve kısa-güdük hif) varlığı yönünden incelendi.

Şekil 3.1: Lezyondan alınan örneğin %10’nluk KOH ile incelemesi (spor ve hif)

3.3.2 Kültür

Bistüri ve selofan-bant ile alınan örnekler steril petride hazırlanan modifiye

Dixon ve Leeming- Notman agar’a ekildi ve en çok sonra iki saat içerisinde ÇÜTF

Mikrobiyoloji Anabilim Dalı Mikoloji Bilim Dalı laboratuvarına ulaştırıldı. Besiyerleri

aerop koşullarda, 32°C’de 5 gün süre ile inkübe edildi. Üreme varlığı yönünden günlük

olarak incelendi. Bu süre sonunda üreme sonuçları değerlendirildi ve tanı testleri

yapıldı.

modifiye-Dixon besiyeri (MD)

% 3.6 Malt extract

% 0.6 Pepton

% 2 Öküz safrası

% 1 Tween 40

Hif

Spor

43

% 0.2 Gliserol

% 0.2 Oleik asit

% 1.2 Agar

% 0.5 Kloramfenikol (Sigma, Steinheim, Germany)

1g/ L Siklohekzimit (Sigma, Steinheim, Germany)

pH= 6

Hazırlanmış karışım otoklavda 121°C’de 15 dk. steril edildi. Daha sonra besiyeri

42°C‘ye soğutulduktan sonra oleik asit, gliserol, Tween 40, kloramfenikol ve

siklohekzimit ilave edildi. Steril petrilere 4 mm kalınlığında döküldü. Aerop koşullarda,

32 °C’de 5 gün inkübasyona bırakıldı.

Leeming-Notman besiyeri (LN)

Pepton 10 gr

Glikoz 5 gr

Yeast extract 0,1 gr

Öküz safrası 4 gr

Gliserol 1 ml

Gliserol monosterat 0,5 gr

Agar 12 gr

Tween 60 0,5 ml

Đnek sütü 10 ml

Kloramfenikol 50 gr/ ml (Sigma, Steinheim, Germany )

Siklohekzimit 20 mg (Sigma, Steinheim, Germany)

pH= 6,2

Hazırlanan karışım otoklavda 121°C’ de 15 dk. steril edildi. Daha sonra besiyeri

42°C‘ye soğutulduktan sonra gliserol, Tween 60, inek sütü, kloramfenikol ve

siklohekzimit ilave edildi steril petrilere 4 mm kalınlığında döküldü. Besiyeri

44

soğuduktan sonra tüm klinik izolatların pasajları yapıldı. Aerop koşullarda 32°C’de bir

hafta inkübe edildi. Leeming-Notman besiyeri hem klinik izolatların saklanması hem de

besiyerlerinin karşılaştırılması amacı ile kullanıldı.

3.3.3.Tanı testleri

Sabouraud glikoz agar (SGA, Merck, Darmstadt, Germany)

Glikoz 40 gr

Pepton 10 gr

Agar 15 gr

Damıtık su 1000 ml

Ticari olarak elde edilen besiyeri otoklavda 121°C’de 15 dk. steril edildi. Klinik

örneklerden izole edilen maya mantarlarının SGA’a pasajları yapıldı. Aerop koşullarda,

32°C’de 5 gün süre ile inkübe edildi. Üreme olmaması lipofilik maya mantarının varlığı

açısından kanıt oluşturdu.

Katalaz aktivitesi

Katalaz reaksiyonu mikro-organizmada hidrojen peroksidaz enziminin varlığını

belirlemek amacıyla yapıldı. Bunun için steril bir lama bir damla hidrojen peroksit

damlatıldı. Üzerine bir öze maya kolonisi ilave edildi. Gaz çıkışına göre oksijenin

varlığına bakıldı.

45

Tween identifikasyon testi

Klinik izolatların modifiye-Dixon veya Leeming-Notman besiyerinde pasajı

yapıldı. Önce SGA besiyeri hazırlanıp otoklavda 121°C’de steril edildi. Yeteri kadar

soğuduktan sonra % 0.05 kloramfenikol ve % 0.05 siklohekzimit ilave edildi. Sonra

steril tüplere 5 ml steril distile su kondu ve üzerine bir öze dolusu maya kolonisi alınıp

10-15 saniye kadar vortekslendi. Hazırlanan maya karışımında steril enjektör

yardımıyla 2 ml alınıp steril petrilere dağıtıldı. Petrilere 16 ml SGA dağıtılıp hafifçe

karıştırılıp soğumaya bırakıldı. Soğuma işleminden sonra steril pipet ucu ile petride

karşılıklı dört tane ve tam ortasına da bir kuyu açıldı. Bu kuyuları sırası ile Tween 20,

Tween 40, Tween 60 ve Tween 80 ve ayrıca tam ortadaki ortasındaki kuyuya

chremophor-EL’den bir damla ilave edildi. Aerop koşullarda, 32°C’de bir hafta

inkübasyona bırakıldı ve presipitasyon zonu varlığı yönünden incelendi. Sonuçlar

günlük olarak kaydedildi.

O Şekil 3.2: Tween identifiksyon testi

Chremophor-EL slant (polyether of oil and ethylene )

65 gr SGA (SGA, Merck, Darmstadt, Germany)

10 ml chremophor EL (Fluka Biochemika Germany)

Ticari olarak hazırlanmış olan SGA besiyeri otoklavda 121°C’de 15 dk. steril

edildi. 45°C’ye soğuduktan sonra steril bir pipet yardımıyla Chremophor-EL (polyether

T 20

2222

T40

C-EL

T 60 T80

46

of oil and ethylene) 10 ml damlatıldı. Karıştırıldıktan sonra steril tüplere dağıtıldı ve

yatık olarak soğumaya bırakıldı. Tüm izolatlar steril bistüri ile yatık olarak ekildi.

Aerop koşullarda, 32°C’de 15 gün inkübasyona bırakıldı. Üreme sonuçları günlük

olarak takip edildi ve Chremophor-EL’yi kullanma özelliği araştırıldı.

Tween 60 eskülin besiyeri

10 gr pepton (Acumedia, Baltimore, Maryland)

10 gr glikoz

2 gr yeast extract

0.5 gr ferric amonyum sitrat

5 ml Tween 60

15 gr agar

Karışımlar hazırlandı. Ticari olarak hazırlanmış olan Tween-60 eskülin besiyeri

otoklavda 121°C’de 15 dk. steril edildi. 45°C’ye soğuduktan sonra steril bir pipet

yardımıyla Tween 60 ilave edildi. Steril tüplere dağıtılıp yatık olarak donmaya bırakıldı.

Soğuma işleminden sonra tüm izolatlar steril öze yardımıyla dibe batık olarak ekildi.

32°C ve 37°C’lerde 15 gün etüvde inkübasyona bırakılarak β- glikozidaz aktivitesine

bakıldı ve siyah zon oluşumu günlük olarak izlendi.

Chromogenic Candida Agar (Oxoid, Basingstoke, Hampshire, England)

15.6 gr Chromogenic Candida Agar (Oxoid, Basingstoke, Hampshire, England)

500 ml Distile su

Hazırlanan karışım 95°C’de benmaride 1.5-2 saat bekletilip steril edildi. Sonra

45°C’ye kadar soğutuldu ve üzerine etil alkolde çözülmüş Chromogenic Candida

selektif suplementi konuldu. Steril petrilere 4 mm kalınlığında döküldü. Besiyeri

47

donduktan sonra klinik izolatlar ekildi ve aerop koşullarda, 32°C’de 5 gün

inkübasyona bırakıldı. Koloninin rengi ve presipitasyon yönünden incelendi.

modifiye-Dixon besiyerinde presipitasyon testi

% 3.6 Malt extract (Oxoid, Basingstoke, Hampshire, UK)

% 0.6 pepton (Oxoid)

% 2 Ox bile (Oxoid)

% 1 Tween 40 (Sigma, St Louis, Missouri, USA)

% 0.2 gliserol (Tokyo, Tokyo, Japan)

% 0.2 Oleik asit

% 1.2 Agar (Oxoid)

% 0.5 Kloramfenikol (Sigma, Steinheim, Germany)

1g/ L Siklohekzimit (Sigma, Steinheim, Germany)

pH: 6

Hazırlanan karışıma belirli oranda distile su ilave edildi ve otoklavda besiyeri

otoklavda 121° C’de 15 dk. steril edildi. 45°C’ye soğuduktan sonra steril bir pipet

yardımıyla Tween 40, gliserol, oleik asit ilave edildi. Steril petrilere 4 mm kalınlığında

döküldü ve soğumaya bırakıldı. Tüm klinik izolatlar aerop koşullarda, 32°C’ de 5 gün

inkübasyona bırakıldı. Süre sonunda koloninin etrafındaki presipitasyon zonu varlığı

araştırıldı.

Isı testi

Klinik izolatlar her iki çalışma besiyerlerine pasajlandı ve 32°C, 37°C ve 40°

C’lerde üreme yetenekleri yönünden 7 gün süre ile değerlendirildi.

48

Laktofenol pamuk mavisi (Merck, Darmstadt, Germany)

Temiz bir lama bir damla laktofenol pamuk mavisi damlatıldı. Üzerine steril bir

öze ile alınan bir miktar maya kolonisi konup karıştırıldı ve temiz bir lamel ile kapatıldı,

x10’luk ve x 40’lık objektifte incelenerek küremsi, silindirik ve/veya oval şekilde olan

maya hücrelerinin varlığı incelendi.

Gram boyama

Maya hücrelerinin morfolojisi ayrıca Gram boyası ile incelendi.

Virkon

Mikoloji laboratuvarlarında sık görülen kontaminasyon sorununun önlenmesi

amacı ile Virkon’un 10gr’nın 1 lt distile su içerisinde çözülmesi sonucu elde edilen

karışım haftada iki kez, güvenlik kabini her çalışmadan sonra düzenli olarak kullanıldı.

Đstatistiksel inceleme

Đstatistiksel incelemede SPSS 10.0 paket programı ve Epi Đnfo version 3.2 kullanıldı.

Gruplar arasında farkın değerlendirilmesinde Chi-Square testi, Kruskal-Wallis ve

Mann-Whitney testi kullanıldı. P < 0.05 anlamlı kabul edildi.

49

4. BULGULAR

Çalışmada, pityriasis versicolor tanılı 57 olgu incelendi. Olguların yaş ortalaması

± 26,2 idi. Hastaların 34’ü (%56.1) erkek ve 23’ü (%43.9) bayan idi. Hastalar yaş

gruplarına göre beş gruba ayrıldı: grup I,1-15 yaş; grup II, 16–30 yaş; grup III, 31–45

yaş; grup IV, 46–60 yaş ve grup V>60 yaş. Hastların yaş gruplarına göre dağılımı Tablo

1’de gösterilmiştir. PV’lu hastaların klinik özellikleri Tablo 2’de, bistirü ve selofan

bantla alınan klinik örneklerin modifiye-Dixon ve Leeming-Notman agar’da üreme

durumu Tablo 3’de; katalaz tepkimesi, Candida Chromogenic agarda pigment oluşumu,

Chremophor EL ve Tween 60 eskülin besiyerindeki üreme sonuçları ve presipitasyon

oluşumu Tablo 4’de; Sabouraud glikoz agarda, 37°C ve 40 C°’deki üreme özellikleri

tablo 5’de gösterilmiştir. Tween asimilasyon test sonuçları Tablo 6’da gösterilmiştir.

Tablo 4.1. Pityriasis versicolor’lu olguların yaş gruplarına göre dağılımı

Grup Yaş Sayı

I 1-15 10

II 16-30 29

III 31-45 11

IV 46-60 6

V >60 1

Toplam - 57

50

Şekil 4.1: Pigmentasyon özelliğinin cinsiyete göre dağılımı

Olguların lezyonlara göre dağılımı incelendiğinde hastaların; 18’i (%31,6) hipo-

pigmente iken, 39’u (%68,4) ise hiper-pigmente idi. Hastaların hiçbirinde hem hipo-

hem de hiper-pigmentasyon görülmedi.

Wood ışığı sonuçları incelendiğinde; hastaların 32’sinde (%56.1) olumlu (+) iken,

25’inde (% 43.9) olumsuz (-) idi. Wood ışığı olumsuz olanların % 68.0’ı hiperpigmente

iken % 32.0’ı hipopigmente olarak bulundu. Wood ışığı pozitif olanların % 68.8’i

hiperpigmente, % 31.2’si hipopigmente idi. Wood ışığı ile lezyon özelliği arasındaki

ili şki incelendiğinde anlamlı bir ilişki olmadığı belirlendi (p=0.952).

Doğrudan mikroskop incelemesi

Pityriasis versicolor tanılı 57 olgunun boyun, sırt, göğüs, yüz ve diğer

bölgelerinden alınan örneklerin, KOH ile lam-lamel arası incelemesinde; 48’inde

51

(%84.2) köfte-makarna (spor ve hif) görüntüsüne rastlandı, ancak 9’unda (%15.8)

yalnızca spor görüldü. Doğrudan mikroskopi ile lezyon özelliği arasındaki ilişki

incelendiğinde direkt mikroskopisi negatif olanların %55.6’sı hiperpigmente iken,

%44.4’ü hipopigmente idi. Doğrudan mikroskopisi pozitif olanların %70.8’i

hiperpigmente iken %29.2’si hipopigmente idi. Doğrudan mikroskopi ile lezyon özelliği

açısından anlamlı olmadığı görüldü (p=0.366).

Klinik örnekler

Pityriasis versicolor tanılı 57 olgudan alınan klinik örneklerin üreme sonuçlarına

göre dağılımının incelemesinde; yalnızca bistüri ile alınan epitel kazıntısı örneklerinin

48’inde (%84.2), yalnızca selofan bantla alınan örneklerin 22’sinde (%38.6), hem

bistüri hem de selofan bantla alınan örneklerin 26’sında (%45.6) modifiye Dixon veya

Leeming-Notman agarda üreme oldu. Bistüri ve selofan bantla alınan klinik örneklerin

6’sı (%10.5) ne modifiye Dixon ne de Leeming-Notman agarda üremedi. Ayrıca,

yalnızca bistüri ile alınan örneklerin 7’si (%12.3) modifiye-Dixon besiyerinde üredi

ancak pasajlarında üreme olmadığı için tür tanısı yapılamadı ve Malassezia sp. olarak

adlandırıldı.

Modifiye-Dixon ve Leeming-Notman besiyerlerinde oluşan presipitasyonun

araştırılmasında; 37 izolatta (%64.9) 5 günde presipitasyon saptandı, ancak 17 izolatta

(% 29.8) presipitasyon görülmedi. Üreme olmayan izolatlarda presipitasyon oluşumu

değerlendirilemedi.

Hastalarda kepeklenme varlığı araştırıldığında; 55’inde (% 96.5) kepek vardı, ikisinde

(%3.5) ise kepek yoktu. Kepeklenme olmayan 2 olgununda lezyonları hipogigmente idi.

Kepeği olanların % 67.3’ü hiperpigmente, 32.7’si hipopigmente idi. Bu sonuca göre

kepek ile lezyon arasında istatistiksel açıdan bir ili şki olmadığı görüldü (p=0.328).

Hastalığın süresi incelendiğinde; hastaların %52.6’sı rekürren, %47.4’ü primer

infeksiyondu. Hastalığın süresi ile lezyon arasındaki ilişki incelendiğinde primer

infeksiyonların %51.9’u hiperpigmente, %35.9’u hipopigmente idi. Rekürren

infeksiyonların %83.3’ü hiperpigmente iken %16.7’si hipopigmente idi (Şekil 5).

52

Hastalığın süresi ile lezyonun özelliği arasında istatiksel olarak anlamlı ilişki olduğu

belirlendi (p=0.01).

Primer/ Rekürren

RekürrenPrimer

Per

cent

80

60

40

20

0

Lezyon Özelliğ

Hiperpigmente

Hipopigmente

28

72

64

36

Şekil 4.2: Hastalığın süresi ile lezyonunu özelliği arasındaki ilişki

Biyokimyasal Testler

Katalaz aktivitesi

Üreme saptanan 52 klinik örneğin katalaz aktivitesi olumlu (%100) bulundu

(Tablo 4).

53

Tanı testlerinin sonuçları

Chremophor EL besiyerinde üreme

Chremophor EL besiyerinde izolatların 45‘i 32°C’de 6-7 günde presipitasyon

oluşturdu, chremophor EL’yi kullandı (Tablo4).

Tween 60-eskülin agar’da üreme

Tween 60-eskülin besiyerindeki β-glukozidaz aktivitesi 32°C’de beş günlük

inkübasyon ile değerlendirildi. Đzolatların 21’i eskülini kullandı ve tüm besiyerinin

rengini siyaha çevirdi. Örneklerin 14’ü besiyerini rengini griye çevirdi ve tam siyah

renk oluşumu gözlenmedi ve hafif siyah zon oluşturdu. Bu besiyerinde izolatlar

besiyerinin hemen üst kısmında hafif siyah zon oluştururken, dip kısmında herhangi bir

zon oluşturmadı. Đzolatların 10 tanesi eskülini kullanmadı ve siyah renk vermedi ve

besiyerinin renginde bir değişiklik olmadı (Tablo 4).

Chromogenic Candida Agar’da Üreme

Candida Chromogenic Agar’da (CCA) izolatların pigment oluşumu incelendiğinde;

izolatların 45’i 32°C’de dört günlük inkübasyondan sonra pembe mor rengini verdi ve

başka bir renk oluşturmadı (Tablo 4).

Isı testi ve SGA’da Üreme

Klinik izolatların 37°C ve 40°C’deki üreme performanslarına incelendiğinde; 45

örneğin hepsi 37°C’de 5. günde iyi ürediği; 40°C’de örneklerin 20‘si iyi, 5’inin ise

hafif ürediği görüldü (Tablo 5). Diğer 27 izolatın 40°C’de ürediği saptandı. Isı testinin

tür dağılımına göre incelendiğinde; 37°C deki üremenin anlamlı olduğu, 40°C ile

uyumlu olmadığı görülmüştür.

54

Tween 20, 40, 60 ve 80 ile üreme

Malassezia’ların identifikasyon testi olan Tween testinin sonuçları

incelendiğinde; izolatların 26’sı (%45,6) Tween 20, 40, 60 ve 80’nin hepsinde

presipitasyon görüldü. Bu sonuca göre 26 izolat M. furfur olarak tanımlandı. Đzolatların

9 tanesi (%15.8) Tween 20, 40, 60 da presipitasyon zonları oluşturdu ve M.slooffiae

olarak identifiye edildi. 4’ü (%7.0) Tween 40, 60, 80 de presipitaston zonu oluşturdu ve

M. sympodialis olarak tanımlandı. Đki klinik (%3,5) izolat Tween paternlerinin

hiçbirinde presipitasyon zonu oluşturmadı ve M. globosa olarak değerlendirildi. Üç

izolat (%19.7) ise Tween 40 ve 60’da presipitasyon zonu oluşturdu, ancak tür

identifikasyonu yapılamadı. Đzolatların 10’un (%19.6) tür identifikasyonu yapılamadı.

Bu sonuçlar Tablo 6’da gösterilmiştir. Tür ile lezyonun özelliği arasındaki ilişki

incelendiğinde tür tanımı yapılamayan hastaların %75.0’ı hiperpigmente, %25.0’ı

hipopigmente idi. Malassezia slooffiae olanların %77,8’i hiperpigmente, %25,0’ı

hipopigmente idi. Malassezia furfur olanların %57,7’si hiperpigmente, %42,3’ü

hipopigmente idi. Malassezia sympodialis olanların %100’ü hiperpigmente idi.

Malassezia globosa olanların %50’si hiperpigmente iken %50’si hipopigmente idi.

(Şekil 4.6). Đstatistiksel açıdan incelendiğinde tür ile lezyon özelliği arasında anlamlı bir

ili şki olmadığı görüldü (p=0.4).

55

Lezyon Özelliði

HipopigmenteHiperpigmente

Cou

nt

16

14

12

10

8

6

4

2

0

TUR

Tür yok

M.slooffiae

M. furfur

M.globosa

M.sympodialis

Şekil 4.3: Malassezia türlerinin pigmentasyon özelliğine göre dağılımı

Örnek alma yöntemleri karşılaştırıldığında Pityriasis versicolor’lu hastalardan

bistirü ile alınan klinik örneklerin daha iyi ve anlamlı olduğu; selofan bant ile alınan

örnekteki üremelerin daha zayıf olduğu belirlendi.

Örnek alma yöntemleri ile lezyon özelliği arasındaki ilişki incelendiğinde

hiperpigmente olan lezyonların %66.7’si (n=6) bistüri ile alınan örnekte üremedi;

%68.8’i (n=33) üredi. Hipopigmente olanların %33.3’ü (n=3) bistüri ile alınan örnekte

üremedi; %31.2’si (n=15) üredi. Bantta üreyen örneklerin %72.7’si hiperpigmente,

%27,.’ü hipopigmente idi. Bant ile alınan örneklerin fakat üremeyen örneklerin %

65.7’si hiperpigmente, % 34.3’ü hipopigmente idi.

Besiyeri performansları karşılaştırıldığında; klinik örneklerin modifiye-Dixon

besiyerinde daha iyi ürediği (% 82.5), Leeming-Notman besiyerinde ise daha az ürediği

(%73.7) belirlendi.

56

Besiyerlerine göre koloni morfolojisi ve sayısı incelendiğinde; modifiye Dixon

besiyerinde üreyen mayaların kolonilerinin daha büyük olduğu ve bu besiyerinde daha

çok ürediği; Leeming-Notman besiyerinde kolonilerin daha küçük ve az olduğu

gözlendi.

Modifiye-Dixon besiyerinde üreyen kolonilerin zon çaplarının tür dağılımı ile

ili şkisi incelendiğinde; literatürde belirtilen tür dağılımı ile uyumlu olduğu görüldü.

Çalışmada, vücudun güneş gören ve görmeyen bölgelerinin lezyon ile ilişkisi

araştırılmış ve istatiksel olarak güneş gören bölgeler ile lezyonun özelliği arasında

anlamlı bir ilişki bulunmuştur (p=0.096). Güneş gören bölgelerin %59.4’ü

hiperpigmente, %40.6’sı hipopigmente idi. Güneş görmeyenlerin %80’i hiperpigmente,

%20’si hipopigmente olarak bulundu.

Ayrıca, çalışmada saptanan bulgular Tablo 4.2-6’da verilmiştir.

Tablo 4.2. Bistirü ve selofan bantla alınan klinik örneklerin üreme sonuçlarına göre dağılımı

Klinik

izolat

Bistüri

(MD,LN) Selofan-bant(MD,LN)

Đzolat 1 Ø Ø

Đzolat 2 + +

Đzolat 3 + +

Đzolat 4 + +

Đzolat 5 + -

Đzolat 6 + -

Đzolat 7 + +

Đzolat 8 + +

Đzolat 9 + -

Đzolat 10 + -

57

Đzolat 11 + +

Đzolat 12 Ø Ø

Đzolat 13 + +

Đzolat 14 + +

Đzolat 15 + +

Đzolat 16 + -

Đzolat 17 + +

Đzolat 18 + -

Đzolat 19 + +

Đzolat 20 + +

Đzolat 21 + +

Đzolat 22 + -

Đzolat 23 + -

Đzolat 24 + +

Đzolat 25 + +

Đzolat 26 + -

Đzolat 27 + -

Đzolat 28 Ø Ø

Đzolat 29 + -

Đzolat 30 + -

Đzolat 31 + -

Đzolat 32 + +

Đzolat 33 + -

Đzolat 34 + +

Đzolat 35 + +

Đzolat 36 Ø Ø

Đzolat 37 + -

Đzolat 38 + +

Đzolat 39 + -

Đzolat 40 + -

Đzolat 41 + -

58

Đzolat 42 + -

Đzolat 43 + -

Đzolat 44 + +

Đzolat 45 + -

Đzolat 46 + -

Đzolat 47 + +

Đzolat 48 + -

Đzolat 49 + -

Đzolat 50 + -

Đzolat 51 + +

Đzolat 52 + -

Đzolat 53 + -

Đzolat 54 + -

Đzolat 55 + +

Đzolat 56 Ø Ø

Đzolat 57 Ø Ø

MD: Modifiye-Dixon agar;

LN: Leeming-Notman agar

Tablo 4.3. Đzolatların CCA, C-EL ve Tween 60 eskülin besiyerindeki üreme özellikleri, katalaz

aktivitelerinin sonuçları

Klinik

izolat CCA C-EL T-60 Eskülin Prespitasyon(MD,LN) Katalaz

Đzolat 1 Ø Ø Ø Ø Ø

Đzolat 2 Pembe-mor + 2+ ++ +

Đzolat 3 Pembe-mor + 3+ ++ +

Đzolat 4 Pembe-mor + 3+ ++ +

Đzolat 5 Pembe-mor + - ++ +

Đzolat 6 Pembe-mor + 2+ ++ +

59

Đzolat 7 ØØ ØØ ØØ -- ØØ

Đzolat 8 ØØ ØØ ØØ ++ ØØ

Đzolat 9 Pembe-mor + - ++ +

Đzolat 10 Pembe-mor + 3+ ++ +

Đzolat 11 Pembe-mor + - ++ +

Đzolat 12 Ø Ø Ø Ø +

Đzolat 13 Pembe-mor + 2+ ++ +

Đzolat 14 Pembe-mor + 3+ ++ +

Đzolat 15 Pembe-mor + - ++ +

Đzolat 16 Pembe-mor + - ++ +

Đzolat 17 Pembe-mor + 2+ ++ +

Đzolat 18 Pembe-mor + 2+ -- +

Đzolat 19 Pembe-mor + 3+ -- +

Đzolat 20 Pembe-mor + 3+ ++ +

Đzolat 21 Pembe-mor + 3+ ++ +

Đzolat 22 Pembe-mor + 2+ ++ +

Đzolat 23 ØØ ØØ ØØ ++ ØØ

Đzolat 24 Pembe-mor + 1+ -- +

Đzolat 25 Pembe-mor + - ++ +

Đzolat 26 Pembe-mor + 2+ ++ +

Đzolat 27 Pembe-mor + 2+ ++ +

Đzolat 28 Ø Ø Ø Ø Ø

Đzolat 29 Pembe-mor + 2+ ++ +

Đzolat 30 Pembe-mor + 3+ ++ +

Đzolat 31 Pembe-mor + 3+ ++ +

Đzolat 32 Pembe-mor + 3+ ++ +

Đzolat 33 Pembe-mor + 3+ ++ +

Đzolat 34 Pembe-mor + 3+ ++ +

Đzolat 35 Pembe-mor + 3+ -- +

Đzolat 36 Ø Ø Ø Ø Ø

Đzolat 37 Pembe-mor + 3+ -- +

60

Đzolat 38 Pembe-mor + 3+ ++ +

Đzolat 39 Pembe-mor + - -- +

Đzolat 40 Pembe-mor + 3+ ++ +

Đzolat 41 Pembe-mor + - -- +

Đzolat 42 Pembe-mor ± 1+ -- +

Đzolat 43 Pembe-mor + 2+ -- +

Đzolat 44 Pembe-mor + 3+ --

Đzolat 45 ØØ ØØ ØØ -- +

Đzolat 46 ØØ ØØ ØØ ++ +

Đzolat 47 Pembe-mor + 3+ -- +

Đzolat 48 ØØ ØØ ØØ ++ +

Đzolat 49 ØØ ØØ ØØ -- +

Đzolat 50 Pembe-mor + 3+ -- +

Đzolat 51 Pembe-mor + 2+ ++ +

Đzolat 52 Pembe-mor + 2+ -- +

Đzolat 53 Pembe-mor + 3+ -- +

Đzolat 54 Pembe-mor + 3+ ++ +

Đzolat 55 Pembe-mor + 3+ ++ +

Đzolat 56 Ø Ø Ø Ø Ø

Đzolat 57 Ø Ø Ø Ø Ø

+: pozitif üreme, -: negatif zon, 3+:simsiyah zon,

2+:hafif siyah zon,++: presipitasyon var,--

:presipitasyon yok, 1+:çok hafif siyah zon Ø:

üreme olmadı, ØØ: üredi ancak çoğaltılamadı

61

Tablo 4.4. Örneklerin 37°C, 40°C ve SGA besiyerindeki üreme sonuçları

Klinik

izolat 37°C 40°C SGA

Đzolat 1 Ø Ø Ø

Đzolat 2 + - -

Đzolat 3 + + -

Đzolat 4 + + -

Đzolat 5 + + -

Đzolat 6 + + -

Đzolat 7 ØØ ØØ ØØ

Đzolat 8 ØØ ØØ ØØ

Đzolat 9 + - -

Đzolat 10 + + -

Đzolat 11 + - -

Đzolat 12 + + -

Đzolat 13 + + -

Đzolat 14 + - -

Đzolat 15 + - -

Đzolat 16 + - -

Đzolat 17 + - -

Đzolat 18 + - -

Đzolat 19 + + -

Đzolat 20 + + -

Đzolat 21 + + -

Đzolat 22 + - -

Đzolat 23 ØØ ØØ ØØ

Đzolat 24 + - -

Đzolat 25 + + -

Đzolat 26 + - -

Đzolat 27 + + -

62

Đzolat 28 Ø Ø Ø

Đzolat 29 + - -

Đzolat 30 + - -

Đzolat 31 + - -

Đzolat 32 + + -

Đzolat 33 + + -

Đzolat 34 + - -

Đzolat 35 + + -

Đzolat 36 Ø Ø Ø

Đzolat 37 + ± -

Đzolat 38 + + -

Đzolat 39 + - -

Đzolat 40 + ± -

Đzolat 41 + - -

Đzolat 42 + ± -

Đzolat 43 + ± -

Đzolat 44 + + -

Đzolat 45 ØØ ØØ ØØ

Đzolat 46 ØØ ØØ ØØ

Đzolat 47 + + -

Đzolat 48 ØØ ØØ ØØ

Đzolat 49 ØØ ØØ ØØ

Đzolat 50 + + -

Đzolat 51 + - -

Đzolat 52 + - -

Đzolat 53 + + -

Đzolat 54 + - -

Đzolat 55 + + -

Đzolat 56 Ø Ø Ø Đzolat 57 Ø Ø Ø

+: pozitif üreme, -: negatif üreme, Ø: Üreme olmadı, ØØ: Üredi ancak çoğaltılamadı, ±: zayıf üreme

63

Tablo 4.5. Tween identifikasyon testi (Tween 20, 40, 60 ve 80)

Klinik

izolat Tween 20 Tween 40 Tween 60 Tween 80 Tür

Đzolat 1 Ø Ø Ø Ø Ø

Đzolat 2 + + + - M. slooffiae

Đzolat 3 + + + + M. furfur

Đzolat 4 + + + + M. furfur

Đzolat 5 + + + + M. furfur

Đzolat 6 + + + + M. furfur

Đzolat 7 ØØ ØØ ØØ ØØ ØØ

Đzolat 8 ØØ ØØ ØØ ØØ ØØ

Đzolat 9 + + + + M. furfur

Đzolat 10 + + + + M. furfur

Đzolat 11 + + + - M. slooffiae

Đzolat 12 Ø Ø Ø Ø Ø

Đzolat 13 + + + + M. furfur

Đzolat 14 - + + + M. sympodialis

Đzolat 15 + + + - M. slooffiae

Đzolat 16 + + + - M. slooffiae

Đzolat 17 + + + + M. furfur

Đzolat 18 + + + + M. furfur

Đzolat 19 + + + + M. furfur

Đzolat 20 + + + + M. furfur

Đzolat 21 + + + + M. furfur

Đzolat 22 + + + - M. slooffiae

Đzolat 23 ØØ ØØ ØØ ØØ Malassezia sp.

Đzolat 24 + + + + M. furfur

Đzolat 25 + + + + M. furfur

Đzolat 26 + + + + M. furfur

Đzolat 27 + + + + M. furfur

64

Đzolat 28 Ø Ø Ø Ø Ø

Đzolat 29 + + + + M. furfur

Đzolat 30 + + + + M. furfur

Đzolat 31 + + + + M. furfur

Đzolat 32 + + + + M. furfur

Đzolat 33 + + + + M. furfur

Đzolat 34 + + + - M. slooffiae

Đzolat 35 + + + - M. slooffiae

Đzolat 36 Ø Ø Ø Ø Ø

Đzolat 37 + + + + M. furfur

Đzolat 38 - + + + M. sypodialis

Đzolat 39 - - - - M. globosa

Đzolat 40 - + + - Malassezia sp.

Đzolat 41 + + + + M. furfur

Đzolat 42 + + + - M. slooffiae

Đzolat 43 - - - - M. globosa

Đzolat 44 + + + - M. slooffiae

Đzolat 45 ØØ ØØ ØØ ØØ Malassezia sp.

Đzolat 46 ØØ ØØ ØØ ØØ Malassezia sp.

Đzolat 47 - + + + M. sympodialis

Đzolat 48 ØØ ØØ ØØ ØØ Malassezia sp.

Đzolat 49 ØØ ØØ ØØ ØØ Malassezia sp.

Đzolat 50 + + + + M. furfur

Đzolat 51 + + + + M. furfur Đzolat 52 + + + + M. furfur Đzolat 53 + + + - M. slooffiae Đzolat 54 + + + + M. furfur Đzolat 55 - + + - Malassezia sp. Đzolat 56 Ø Ø Ø Ø Ø Đzolat 57 Ø Ø Ø Ø Ø

+: presipitasyon olanlar, -: presipitasyonu olmayanlar, Ø: üreme olmadı, ØØ:

üredi ancak çoğaltılamadı.

65

Tablo 4.6. Pityriasis versicolor’da klinik ve laboratuar bulguların pigmentasyon durumuna göre

dağılımı

Lezyon özelliği

Hiperpigmente

n(%)

Hipopigmente

n(%)

p

Cinsiyet 0,277

Kadın 19(76,0) 6(24,0)

Erkek 20(62,5) 12(37,5)

Güneş 0.096

güneş gören 19(59,4) 13(40,6)

güneş görmeyen 20(80,0) 5(20,0)

Primer/rekürren 0.011

Primer 14(51,9) 13(48,1)

Rekürren 25(83,3) 5(16,7)

Kepek var/yok 0.328

Kepek var 37(67,3) 18(32,7)

Kepek yok 2(5,1) 0(0,0)

Wood ışığı 0.952

Wood + 22(68,8) 10(31,3)

Wood - 17(68,0) 8(32,0)

Direk mikroskopi 0.366

+ 34(70,8) 14(29,2)

- 5(55,6) 4(44,4)

Bistüri örneği 0.902

üredi 33(68,8) 15(31,3) üremedi 6(66,7) 3(33,3) Bant örneği 0.579

üredi 16(72,7) 6(27,3) üremedi 23(65,7) 12(34,3) ModifiyeDixon

besiyeri

0.906

üredi 32(68,1) 15(31,9) üremedi 7(70) 3(30) Leemig-Notman

besiyeri 0.633

66

üredi 28(66,7) 14(33,3) üremedi 11(73,3) 4(26,7) Tür 0.4

ID yapılamadı 12(75,0) 14(25,0) M. slooffiae 7(77,8) 2(22,2) M. furfur 15(37,7) 11(42,3) M. globosa 1(50,0) 1(50,0) M. sympodialis 4(100) 0(0,0)

ID: Đdentifikasyon

Şekil 4.4. Şekil 4.5.

Şekil 4.6. Şekil 4.7.

67

Şekil 4. 8. Şekil 4.9.

Şekil 4. 10.

Şekil 4.11. Şekil 4.12.

68

Şekil 4.13. Tween 60- eskülin besiyeri Şekil 4.14.C-EL besiyerinde üreme

farklı renkteki zonlar

Şekil 4.15. Gram boyamadaki tomurcuklanan Şekil 4.16. Tween identifikasyon testi

Blastosporlar (maya hücreleri) Tween 20, 40, 60 ve 80 M. furfur

Şekil 4.17. Üre testi

69

Şekil 4.18. %10’luk KOH ile doğrudan mikroskop incelemesi (köfte-makarna görüntüsü)

70

5. TARTI ŞMA

Pityriasis versicolor (PV) derinin normal florasında bulunan ve dimorfik bir

maya mantarı olan Malassezia spp.’nin stratum corneum tabakasına kolonize olarak

sebep olduğu kronik ve yüzeysel bir deri hastalığıdır1. Robert Willian 19. yüzyılın

başlarında bu infeksiyona PV ismini vermiştir 229. David Gruby’nin 1846’da tinea

capitis ve favus’un etiyolojisi üzerindeki çalışmasından sonra, Eichstedt deri

lezyonlarında mantar elemanlarının varlığını bildirmiştir. Bu maya mantarı deri

pigmentinin değişmesine sebep olarak hipo ve/veya hiperpigmentasyonlu lezyonların

ortaya çıkmasına yol açar. PV genelde kozmetik bir infeksiyondur. Hastalığın en

belirgin semptomlarından biriside derinin kepek kepek dökülmesidir229. Lezyonlar

yumurtamsı veya yuvarlak şekilde olabilir. Bazı olgularda kaşıntı oluşabilir230.

Bu hastalık dünyanın hemen her bölgesinde görülmesine karşılık, tropikal iklimlerdeki

insidansı %40-60 gibi yüksek oranlardadır. Sıcak ve nemli havanın bu infeksiyonun

ortaya çıkmasında etkili olduğu anlaşılmaktadır228. Hastalık her yaşta görülmekle

birlikte özellikle genç erişkinleri etkiler. Çünkü yağ bezleri en çok gençlerde aktiftir.

Çocuklarda ve yaşlılarda nadiren görülür. Bu hastalık normal florada kolonize olan

Malassezia maya mantarının maya formundan patojen hif şekline dönüşmesi ve stratum

corneum tabakasına invazyonu sonucunda oluşur. PV daha çok yaz aylarında ve

tropikal bölgelerde meydana gelir. Bu hastalığın gelişmesinde endojen faktörlerin

önemi büyüktür. Bu faktörler; malnütrüasyon, doğum kontrol haplarının ve sistemik

kortikosteroidlerin alınması, immünsüpresyon ve aşırı terlemedir230.

Pityriasis versicolor’un tanısı kolaydır ve genellikle klinik bulgular yeterlidir.

Đnfeksiyon yağdan zengin bölgelerinde daha çok gövde ve omuzlarda görülür. Ayrıca,

yüz, ense, boyun, sırt veya vücüdun diğer bölgelerinde de görülebilir. PV’nun tanısı

doğrudan mikroskopi veya Wood ışığı (filtre edilmiş 365 nm dalga boyundaki UV ışını)

ile kolayca doğrulanır. Lezyonlu bölgenin epitelyum kazıntısı etken mikro-

organizmanın tanısı yararlanılır. Mikroorganizmayı elde etmek için örnekler lezyonlu

bölgeden kazıma yoluyla alınabilir. Klinik örnekteki keratin ve deri kalıntıları %10-

15’lik KOH ile kolaylıkla çözülür. Mantar elemanları, spor ve hif, açığa çıkar.

71

Lezyonlardaki spor miktarı normal floradan daha fazladır. Bu tipik bulguya “köfte-

makarna” görünümü denir. Buna ek olarak PV’ nin Wood ışığı muayenesinde

lezyonların olduğu bölge sarı-yeşil renkte flöresans verir. Bununla beraber, Wood ışığı

pozitif olan olguların sadece üçte birinde görülür. Son yıllardaki çalışmalarda sadece

Malassezia furfur’ un indol bileşenleri ürettiği belirtmiş ve yalnızca bu türün Wood

ışığında altında flöresans oluşturduğunu göstermiştir230.

Genelde PV lezyonlarından izole edilen en yaygın Malassezia türü M. globosa

ve M. sympodialis’dir. M. slooffiae ve M. furfur gibi türlere daha az rastlanır. Bu

çalışmalardaki farklı sonuçların farklı coğrafik bölgelerin sonuçlarının

karşılaştırılmasından da kaynaklanabileceği vurgulanmıştır230.

Son yıllarda, bu mantarın Seboreik dermatit, atopik dermatit, follikülit ve

parenteral beslenenlen yeni doğanlarda görülen sistemik hastalıklarla ilişkili olabileceği

bildirilmi ştir Malassezia pachydermatis dışındaki türler lipofiliktir. Bu maya mantarı

lipit bağımlı olduğu için in vitro uzun zincirli yağ asitlerinin olması gerekmektedir.

modifiye-Dixon ve Leeming-Notman agarın (LNA) kullanımı gelişimi Malassezia

spp.’nin izolasyonu büyük ölçüde gelişmiştir. Malassezia cinsinden yumurtamsı,

elipsoidal ve silindirik hücrelere sahiptir. Malassezia genusunudan M. furfur’un

pleomorfik hücreleri vardır, büyüklüğü değişkendir, silindirik, yumurtamsı maya

hücreleri geliştirir. Bu tür sağlıklı insan ve hayvan derisinde görülebilir. M. globosa

tipik küremsi hücre morfolojisi ile tanınır. Maya hücreleri dar bir noktadan

tomurcuklanır. M. sympodialis insan derisinde en yaygın olan maya mantarıdır. M.

sympodialis kültür ve biyokimyasal özelliği ile tanınır ve esas olarak güçlü β-

glukozidaz aktivitesi vardır ve eskülin hidrolizi hızlıdır. M. slooffiae Midgley tarafından

Pityrosporum ovale olarak tanımlanmıştır. M. restricta fizyolojik ve biyokimyasal

aktivitesi sınırlı bir türdür. Kültürde zor ürer ve zor saklanır. Katalaz aktivitesi olmayan

tek türdür. Saçlı deri ve yüz bölgesinden izole edilir. Oval ve silindirik hücreden oluşur.

M. obtusa çok nadir görülür. Morfolojisi M. furfur’la benzerdir, ancak fiziksel olarak M.

restricta’ya yakındır231.

Pityrisis versicolor’un tanısı kolaydır, klinik ve mikroskobik muayene ile hemen

tanınır.

72

Erchiga ve ark. PV’lu 96 hastanın %10’luk KOH incelemesinde, tüm örneklerin

doğrudan mikroskobisinde köfte-makarna (blastospor ve hif) görüntüsünü bulmuştur229.

Gupta ve ark., Kanada’da PV’li 523 hastanın 386’sının (%68.1)

mikroskopisinin pozitif olduğunu bulmuşlardır232.Aspiroz ve ark. Đspanya’da yaptıkları

bir çalışmada PV’lu 79 hastanın örneklerinin KOH incelemesinde hepsinde tipik köfte-

makarna görünümüne rastlamışlardır.231.Jena ve ark.’nın çocuklarda yaptığı çalışmada

olguların %72.3’ünde köfte-makarna görüntüsünün olduğunu belirtmiştir235. Payle ve

ark. Pityriasis versicolor’lu 20 hastada KOH solüsyonu ile Albert solüsyonunu

karşılaştırmışlardır. KOH ile görüntülenen 20 klinik izolatın hepsinde tipik maya

hücresi ve hifleri görmüşlerdir. Tarazooie ve ark. PV’ li 94 hastanın % 89.4’ünde spor

ve hife rastlamışlardır237. S. Maheswari Amma PV’lu tanılı 100 hasta ve 100 kontrol

olgusunda, lezyonlu bölgeden aldıkları %100’ünün KOH ile doğrudan mikroskop

incelemesinde blastospor ve hifleri görmüştür238.

Prohic ve ark., 90 PV’lu olguyu incelemiş; lezyonlu bölgelerden alınan örnekler

%30’luk KOH incelemişler ve örneklerin 88’inde (%98) tipik spor ve hifleri

görmüşlerdir. Đki olguda hem spor hem de hifleri görmemişlerdir39.

McGincley ve ark,. 30 PV’lu olguyu çalışmış lezyonlardan alınan örneğin

doğrudan mikroskop incelemesinde 23 olguda sadece maya hücresini, 18 olguda hif

elemenlarını görmüşlerdir202.

Çalışmada, PV tanılı 57 hasta incelendi ve 52’sinde üreme gözlendi. Örneklerin

48’ ünde (%84.2) % 10’luk KOH ile doğrudan mikroskop incelemesinde tipik köfte-

makarna (spor ve hif) görüldü. 9’unda (%15.8) ise belirlenemedi. Doğrudan

mikroskopisi negatif olan 8 örneğin 3’ünde (%37.5) hiç üreme olmadı. Doğrudan

mikroskop sonuçları ile lezyon özelliği arasındaki ilişki incelendiğinde istatistiksel

olarak anlamlı olmadığı görüldü (p=0.366). Çalışmada PV’ nun tanısı direkt bakı ile

kolayca konuldu. Ancak, klinik bulguların olmasına karşın, doğrudan mikroskop

incelemesinin olumsuz olmasının birkaç sebepten dolayı olabileceği düşünüldü. Bunlar

arasında, duş alma, terleme, lezyonlu bölgeye krem benzeri ürünlerin sürülmesi veya

herhangi bir antifungal ilacın kullanılmasının kepeklenmeyi azaltabileceğine ve

kepeklerdeki mantar elemanların görünmemesine neden olabileceği düşünüldü.

73

Mantar kültürü, Malassezia türlerinin morfolojik, fizyolojik ve biyokimyasal

özelliklerine göre ayrılması için gereklidir237. Bu nedenle, Malassezia identifikasyon

testlerinin yapılabilmesi için ilk önce kültürde üretilmesi gereklidir.

Erchiga ve ark, PV tanılı 96 hasta çalışmış 93’ünün (%97) kültür pozitif olarak

bulmuştur229. Aspiroz ve ark. PV’li 79 hastanın %99’unda kültür pozitifliğini

bildirmişlerdir231. Gupta ve ark., PV kuşkulu 523 hastanın 129‘unda kültürde mantar

izole etmiştir. Bu örneklerin 111’ini saf kültür olarak üretmiş, kültür sonucuna göre

bunların 84’ünü PV olarak tanımlamıştır, 27’sinde kuşkulu PV olarak tanımlanmıştır.

Çünkü, bu olguların mikolojik incelemesinde hif saptanmış ve kültürlerinde üreme

olmamıştır.232.

Amma SM’nin 100 PV’lu hastada yapmış olduğu bir çalışmada lezyonlu

bölgeden alınan 100 örneğin %70’inde kültür pozitifliğini bulmuştur. Klinik örneklerin

% 30’unda ise üreme olmamıştır. Buna gerekçe olarakta besiyerinde kontaminan olan

mikroorganizmaların Malassezia maya mantarlarının üremesini engellemesi ve

besiyerindeki yetersiz yağ miktarının olduğunu vurgulamıştır. Daha iyi besiyeri ve

üretme yöntemi kullanarak mantarın izolasyon oranının artacağını belirtmiştir238.

Krisanty ve ark., PV’lu 98 hastanın 91’ini (%92.8) kültürde izole etmiş ve

identifiye etmişlerdir. Diğer 7 (%7.1) örnek biyokimyasal ve morfolojik olarak

uyuşmazlık göstermiş ve identifiye edilememiştir. Gupta ve ark., Kanada’da PV’ lu 245

hastanın %70’inin kültürünü pozitif bulmuşlardır. Neves ve ark., Brezilya‘da PV’lu 15

klinik örnek toplamışlardır. Ve 5’inin (%33.33) kültürünü pozitif bularak identifiye

testlerini yapmışlardır. Prohic ve ark., PV’lu 90 olguyu çalışmış ve hepsini kültürde

üretmiştir239.

Çalışmada PV’lu 57 olgu incelendi. Bu olguların 6’sında (%10.5) her iki

besiyerinde (MD ve LN) hiç üreme olmadı, 7’sinde (%12.2) bu iki besiyerinin birinde

üreme oldu, ancak koloninin pasajı yapıldığında çoğalmadı. Diğer 44 (%77.1) örnek ise

kültürde üredi. Diğer çalışmalarda lezyonlardan alınan örneklerin çoğu kültürde üreme

gösterdi. Ancak, çalışmamızda hiç üremeyen örnekler olduğu gibi üreyip

çoğaltılamayan klinik örnekler de vardır.

74

Çalışmada lezyonlardan alınan örneklerin hepsinde üreme olmamasının sebebi

mevsimsel sebeplerden dolayı olabilir. Klinik örneklerin yapıldığı mevsim sonbahar ve

kış mevsimi yani infeksiyonun prevalansının en az olduğu mevsimde üreme oranının az

olabileceği düşünülmüştür.

PV ile yapılan çalışmalarda değişik örnek alma yöntemleri karşılaştırılmıştır.

1ml TritonX-100203 ile emdirilmiş pamuk çubukları; Nakabayashi ve arkbez, bant ve

saç fırçasını; Gupta ve ark., Rodac plaklarını kullamışlardır240,241.

Gupta ve ark.,Kanada’da PV etkeni olarak tropikal bölgelerde M. globosa’nın (%62)

baskın olmasına rağmen, ılıman iklimlerde M. sympodialis’i (%59) baskın tür olarak

rapor etmişlerdir232.

Buna karşılık, Prohic ve ark., PV’lu 79 hastanın % 100’ünde etkeni üretmiş ve en çok

M. globosa’yı (%63), sonra sırası ile, M. sympodialis’i (%14), M. obtusa (%8) ve M.

slooffiae (%4) izole etmişlerdir. M. restricta ve M. pachydermatis ise izole

edilmemiştir. M. sympodialis şu ana kadar en yaygın tür olarak bildirilmesine karşılık

bu araştırıcılar 33 (%37) olguda bulmuşlardır. Yine M. furfur’u beş (%5) olguda izole

etmişlerdir. Araştırıcılar M. sympodialis’i infekte deride olduğu kadar sağlıklı deride

bulmuş ve ikinci baskın tür olarak bulmuşlardır. Bu tür diğer PV çalışmalarında da en

yaygın ikinci tür olarak bulunmuştur. Bu türün patojen olarak rolü hala

açıklanamamıştır239. Yazarların bulduğu bu sonuçlar, Salah ve ark., Nakabayashi ve

ark., nın PV lezyonlarında, sırasıyla ile, %65 ve %55 oranında M. globosa’yı izole

etmeleri ile uyumludur 241. M. globosa’nın yüksek patojenitisi, PV lezyonlarındaki

yüksek oranda lipolitik aktivitesiyle ilgili. Bununla beraber M. globosa sağlıklı deride

baskın türdür (% 49)239.

M. furfur’un özellikle tropikal iklimlerde deri hastalıklarından sorumlu olarak

doğrulanmıştır. Bu tür, Gupta ve ark., ile Prohic ve ark. yaptıkları çalışmalar %10

oranında izole edilmiştir..Ancak Tunus’ta yapılan bir çalışmada M. furfur %25 oranında

bulunmuş ve ikinci baskın tür olduğu saptanmıştır242. Son yıllarda yapılan çalışmalarda

M. obtusa ve M. slooffiae insan derisinde yaygın olarak bulunmamış ancak PV ve

sağlıklı bireylerde ki olgulardan izole edilmiştir. Buna karşın Gupta ve ark.232, Crespo

ve ark229. bu türlere rastlamamıştır. M. restricta, seboreik dermatitli hastaların ve

75

normal bireylerin yüz ve saçlı deri kafa bölgelerinden izole edilmiştir. Ancak, gövde de

nadir görülür. M. pachydermatis prematürlerde septik epidemilere sebep olabilir, ancak

bu tür hayvanlarda daha çok görülür. Đnsanlarda bu türün varlığı nadir ve geçicidir.

Crespo ve ark., PV’lu hastalarda olguların %97’sinde M. globosa’yı izole

etmişlerdir. Yazarlar M. sympodialis %32 ve M. globosa %28 oranında bulmuştur. 7

olguda M. slooffiae izole etmişlerdir. Bu sonuçlara göre M. globosa baskın bir rol

oynar229.

Aspiroz ve ark. PV lezyonlarında M. globosa’yı (%90) izole etmişlerdir.

Lezyonların KOH incelemesinde maya hücreleri ve kısa hifleri görmüşlerdir. Đkinci

baskın tür olarak M. sympodialis (%40.5), bir olguda ise M. slooffiae’yi bulmuşlardır.

M. restricta’yı ayrıca M. obtusa’yı hiç izole etmemişlerdir. Đlginç olarak patojen tür

olarak bilinen M. furfur’u, PV lezyonlarından hiç izole etmemişlerdir. Bununla beraber

M. furfur lipit bağımlı mikroorganizmadır. Hızlı ürer, büyük kolonileri vardır, saklama

koşullarına dayanıklıdır. 37°C’de iyi ürer; 32°C ve 41°C’lerde üreyebilir. Yazarların

bulduğu bu sonuçlar Crespo ve ark.’ nın yaptığı çalışma ile uyumludur231.

Tarazooie ve ark. PV lezyonlarında en sık M. globosa’yı (% 53.3) sonra sırası ile

M. furfur ( % 25.3), M. sympodialis (% 9.3), M. obtusa (%8.1) ve M. slooffiae’yi (%4.0)

bulmuşlardır. Araştırıcılar PV lezyonlarında M. globosa’ yı baskın tür olarak

bulmuşlardır. Bu sonuçlar dünyanın farklı bölgelerinde yapılan başka çalışmaların

bulguları ile uyumludur tartış.19, 31, 32, 38. Makimura ve ark. PV lezyonlarında M. furfur ve

M.sympodialis’i baskın tür olarak bulmuştur240. Gupta’nın203 ılıman iklimlerde M.

sympodialis’i baskın tür bulmasına karşılık, tropikal iklimlerde M. globosa ilk sıradadır.

Dahası, M. furfur yeni çalışmalarda PV lezyonlarından izole edilen ikinci türdür ki bu

sonuç Dutta’ nın çalışmasıyla benzerdir.Salah ve ark., PV lezyonlarında M. globosa’nın

prevalansını yüksek oranda (%55) bulmuşlardır ve bu sonuç birçok çalışmayla

benzedir242.

Lezyonlu deride M. globosa’nın yüksek prevalansı yüksek lipolitik aktivitesiyle

ve bu türün aşırı üremesiyle açıklanabilir. M. furfur suşları Kanada ve Japonya’da

yapılan çalışmalarda daha çok izole edilmiştir. Kanada ve Japonya’da M. furfur %5-

10.8 oranında rapor edilmiştir. Bununla beraber, M. sympodialis diğer çalışmalardan

76

daha az sıklıkla izole edilmiştir. M. restricta zayıf üremesinden dolayı PV

lezyonlarından seyrek olarak izole edilmiştir.

Gaitanis ve Velegraki’nin yaptığı bir çalışmada, PV lezyonlarından M.

globosa’yı (%90) en yaygın olan tür olarak bulmuşlardır. Olguların %77’sine M.

globosa tek olarak izole edilmiştir. M. sympodialis, M. furfur ve M. slooffiae türlerini de

diğerlerine (%13) eşlik etmişlerdir243.

Guillot ve ark., PV’ lu 22 hastanın 12’sinde (%55) M. globosa, 2’sinde M.

sympodialis ve bir olguda M. furfur, M. slooffiae, M. pachydermatis’i izole etmişlerdir.

M. obtusa ve M. restricta’ yı hiç izole etmemişledir129. Gueho ve ark.. PV lezyonlarında

M globosa’yı sık rastladıklarını bildirmişlerdir101. Hindistan’da yapılan çalışmada PV

lezyonlarından M. globosa’ yı baskın tür olarak bulunmuştur 234.

Çalışmada 57 tane PV olgulu hastadan örnek alındı. Üremesi gerçekleşen ve

çalışılan 45 tane örneğin 26’sında (%45.6) M. furfur, 9’unda (%15.8) M. slooffiae,

4’ünde (%7.0) M. sympodialis, 2’sinde (%2) M. globosa izole edildi. Üç izolat ise

Tween testleri ve diğer testlerin sonununa göre identifikasyonuna göre tanımlanamadı.

Çalışmamızda elde edilen sonuçlar, diğer çalışmalarla kıyaslandığında tür

identifikasyonu yönünden farklı bulundu. Birçok çalışmada, M. globosa ve M.

sympodialis baskın tür olarak bulunmuşken, çalışmamızda M. furfur baskın tür olarak

saptandı. Yine birçok çalışmada M. globosa baskın tür olarak görülürken, çalışmamızda

sadece iki örnekte izole edilmiştir. M. slooffiae son yıllarda yapılan çalışmalarda seyrek

olarak görülürken, çalışmada 4 olguda etken olduğu görülmüştür. Çalışmamızda ayrıca,

M. obtusa, M. restricta, M. japonica, M. dermatis ve M. yamatoensis izole edilmemiştir.

Çalışmada elde edilen sonuçların literatür verilerinden farklı olmasına neden olarak,

klinik örneklerin değişik mevsimlerde alınması, çalışılan bölgenin subtropikal iklime

sahip olması, farklı örnek alma yöntemleri, farklı coğrafik özelliklere ve farklı etnik

kökene sahip olmasından dolayı olabileceği düşünülmüştür.

Çalışmada tür dağılımı ile lezyonun özelliği arasındaki ilişki de incelenmiştir.

Çalışmada en çok izole edilen tür olan M. furfur’un %57.7’si hiperpigmente, %42.3’ü

hipopigmente lezyonlarından izole edildiği görüldü. Đstatiksel olarak tür dağılımı ile

77

lezyonunu özelliği arasındaki ilişki incelendiğinde anlamlı bir fark bulunmamıştır

(p=4).

Çalışmada, klinik örneklerin alınmasında bistüri yöntemi (%84.2) selofan-bant

yöntemine göre daha başarılı bulunmuştur. Pityriasis versicolor deride kepek üreten bir

hastalıktır ve bu özelliği ile klinik tanısı konulur. Mikroorganizmayı lezyonlardan alınan

kepeklerle izole edilir. Bistüri ile lezyonlardan daha fazla kepek alınabilmiştir. Bu

nedenle, kepek fazla olduğundan daha iyi üreme elde edilmiştir (%84.2). Selofan-bant

yönteminde ise lezyonlardan alınan kepekler fazla olmadığından (%38.6.) ve alınan

kepekler selofan-bantta kaldığından iyi üreme olmadı (%61.4). Sonuç olarak, PV’de

klinik örnek alma yöntemi olarak bistüri yönteminin daha iyi olduğu bulunmuştur.

Litertüre bakıldığında örnek alma yöntemlerinin karşılaştırılmasına ilişkin çalışmaya

rastlanılmamaktadır.

Çalışmada, klinik örneklerin alınmasında selofan bantla örnek alma yönteminin

sonuçları Crespo ve ark. ve Sidharta ve ark yapmış olduğu çalışma ile uyumlu değildir.

Yazarlar, selofan bantla alınan örneklerin çoğunda maya kolonisi izole etmişlerdir229

Çalışmada incelemeye alınan diğer bir konuda besiyerlerinin performansların

karşılaştırılmasıdır. Bu amaçla, modifiye-Dixon ve Leeming-Notman besiyerlerinin

mikroorganizmayı üretme derecesine bakıldı ve modifiye- Dixon besiyerinin daha iyi

olduğu gözlenmiştir (%82.5). Bu sonuç Mayser ve ark. yaptığı sonuçla pek

uyuşmamaktadır 244.Yazarlar bu iki besiyerinin Malassezia’yı üretme bakımından

benzer özellikte olduğunu vurgulamışlardır. Literatürde besiyeri performanslarının

karşılaştırılması ile ilgili bir çalışmaya pek rastlanılmamaktadır.

Lezyonlardan izole edilen maya kolonisinin miktarı bazı faktörlere bağlıdır.

Hastadan örnek almadan önce; terleme, duş alma, krem kullanma veya hastanın son 15

gün içerisinde herhangi bir antifungal kullanması hem kepeklenmeyi azaltır hem de

maya izolasyonunu etkilemiş olabileceği düşünüldü.

Çalışmada diğer önemli birkaç sonuç ortaya çıkmıştır. Bazı örneklerde

lezyonlardan alınan ilk örneklerin pasajlandıktan sonra koloniler çoğalmamıştır. Fakat

78

daha sonra koloniler sıvı modifiye-Dixon ve Leeming-Notman besiyerinde 10 günlük

inkübasyondan sonra üretildiği görüldü. Aynı şekilde kuruyan kolonilerde sıvı

besiyerlerinde aynı süre zarfında inkübe edildiğinde yeniden canlandığı belirlendi.

Gupta ve ark. yaptığı çalışmada PV’un yaşa göre dağılımını incelemişlerdir.

Yazarlar hastaların yaşa göre dağılımına bakıldığında 60’dan büyük (%93.3) yaştaki

bireylerde bu hastalığın fazla olduğu görülmüştür. En düşük oran 0-14 yaş arası (%36.6)

bireylerde görmüştür102.

Karakaş ve ark., PV’un daha çok 16-30 yaş arasında arası görüldüğünü

vurgulamışlardır243. Salahi-Moghaddam ve ark. hapishanedeki bireylerde yaptığı PV

çalışmasında, hastalığın en fazla 28-32 yaş arasında olduğunu belirtmiştir251. He ve ark.,

yaptığı epidemiyolojik çalışmada PV’ nin hem erkek hem de bayanlarda 20-29 yaş

arasında daha fazla olduğunu belirtmiştir252. Silvia ve ark. 8-10 aylık bebeklerde

Malassezia maya mantarının oranını % 23.3, 11-15 yaş arası çocuklarda ise % 26.7

olarak bulmuştur. Bu sonuç yukarıda belirtilen Gupta ve ark. yaptığı sonuç ile

uyumludur102..Prohic ve ark. PV’yi yaş grubuna göre incelemişler ve hastaların

çoğunluğunun 16-30 yaş arasında olduğunu belirtmişlerdir239. Faergemann ve

Fredrickson beş yaştan daha küçük çocuklarda Malassezia maya mantarlarının

kolonisini bulmamışlardır 246. Hindistan’da yapılan bir çalışmada 11-30 yaş arası

bireylerde Malassezia’nın kolonizasyonun en yüksek oranda bulunmuştur. Ben Salah

ve ark. PV’nun daha çok 15-30 yaş arasını (%65) etkilediğini vurgulamışlardır. PV

sıklığını 0-5 yaş grubunda çocuklarda % 0,5-10 yaş arası çocuklarda ise % 2, 45 yaş

üstü bireylerde ise %11 olarak bulmuştur242. Kyriakis ve ark., 16-25 yaş arası

bireylerde PV’ nu yaygın olduğunu, 70 yaş üstü bireylerde ve 6-10 yaş arası çocuklarda

daha az olduğunu, 0-5 yaş arası çocuklarda ise hiç PV’un görülmediğini rapor

etmişlerdir. Jena ve ark. PV’u çocukluk yaş gruplarında (2-14 yaş) incelemiş; hastaların

çoğunluğunun 8-12 yaş arasında olduğunu, ayrıca 10 bebekte infeksiyon görüldüğünü

belirtmişlerdir. Yazarlar sonuçta PV’un çocuklarda yaygın olmadığını rapor etmişlerdir.

Silvia ve ark. çocuk yaş grubunda infeksiyonun en çok 11-15 yaş arasında olduğunu

belirtmiştir. Di silverio ve ark. PV’un infantlarda da görüldüğünü belirtmiştir.

Yaşa göre farklı gruplandırmalardan dolayı çeşitli çalışmalardaki

karşılaştırmalarda farklıdır. Bergbrant ve Broberg, Malassezia miktarını çocuklarda

79

oldukça yüksek bulmuştur. Bu durum, çocukların derilerindeki sebum miktarının çok

az olduğuna işaraet eder. Derideki lipit miktarı ve bileşimi puberte döneminde

değişiklik gösterir.16 Puberte döneminde artan lipit miktarı, derideki Malassezia maya

mantarının kolonizasyonunu artırabilir.4 Çocuklarda 14 yaşına kadar Malassezia

kolonizasyonu erişkinlere göre daha azdır. Önceki çalışmalar yaş artışı ile deride

Malassezia kolonizasyonunu azaldığını berlirtmiştir. Koloni miktarının 30’lu yaşlarda

40, 50, 60 ve 70’li yaşlardan daha yüksek olduğu belirtilmiştir. Bunun da sebebi olarak

artan yaşla beraber derideki sebum miktarı azalmaktadır.95 Bununla beraeber hastanede

yatan yaşlılarda PV’ nun gelişmesi de yüksektir.95 Bu durum bağışıklık sisteminin

baskılanması ile açıklanmaktadır. Bu hastalar kıyafetlerini değiştirmezlerse daha çok

terleyebilirler ve vücutları daha çok nemli kalır. Bu durum, PV’ye neden olabilir.

Çalışmamızda, 57 PV’un en çok 16-30 yaş grubunda sonra 31-45 yaş ve 1-15

yaş grubunda saptandı. Çalışmanın yaş dağılımına göre sonucu diğer çalışmalarla

uyumludur. Çalışmamızda ilginç olarak üç aylık erkek bebekten selofan-bantla alınan

örnekte ve 72 yaşındaki erkek hastadan alınan bistüri ile alınan örnekte Malassezia cinsi

maya mantarları iyi bir şekilde üretilmiştir. Bu sonuç diğer çalışmalardan farklıdır. Bu

durum, iki hastanın derideki sebum miktarının fazla olmasından veya genetik

faktörlerden dolayı olabilir.

Çalışmada incelemeye alınan diğer bir konu ise PV ile cinsiyet arasındaki

ili şkidir. Bu konu ile ilgili çok çalışma vardır. PV’un gelişiminde cinsiyetin rolü hala

anlaşılmamaktadır. Madras’ta PV’nin erkek bayan oranı 3.3:1 olarak bulunmuştur.20

Bazı çalışmalarda bu oranın bayanlarda yüksek olduğu vurgulanmıştır6,22-24. Gupta ve

ark. PV’ nin bayan ve erkek arasındaki ilişkide farklılık olmadığını, her iki cinsiyette de

aynı oranda görüldüğünü bildirmiştir.

Aspiroz ve ark., yaptığı PV çalışmasında bayan oranını daha yüksek olarak

bulmuştur251.

Ingordo ve ark., Khosravi ve ark., Endonezya’da, Çin’de, Kyriakis ve ark.

PV’un prevalansının erkeklerde daha fazla görüldüğünü rapor etmiştir.

Tarazooi ve ark.‘nın yaptığı çalışmada PV’nin gelişiminde cinsiyetin önemli

olmadığını vurgulamıştır237.

80

Çalışmada PV prevalansının erkeklerde (%56.1) bayanlara (%43.9) göre olduğu

gözlendi. Bu durum literatürle uyuşmaktadır. Erkekelerde PV prevalansının yüksekliği,

yağ aktivitesinin bayanlardan daha yüksek olması, hormonların aktvitesi, yağ miktarı

daha fazla olduğu için daha çok terleme ve androjenler bu infeksiyonun oluşumundan

sorumlu tutulmuştur252. Ayrıca, bayanlar daha çok hijyene ve güzelliğe dikkat ettikleri

için bayanlarda daha az görülebilir. Cinsiyetin insidansını açıklamak zordur. Çünkü

hastaların çoğu deri hijyenini ve güzelliğini sağlamak için çeşitli kozmetikler

kullanmaktadır.

Çalışmada cinsiyetle lezyon özelliği arasındaki ilişki de araştırılmıştır. Buna

göre erkeklerin % 62.2’si hiperpigmente, %24.0’ı hipopigmente bulunmuştur.

Bayanların % 76’sı hiperpigmente, %24’ü hipopigmente bulunmuştur. Đstatistiksel

açıdan cinsiyetle lezyonun özelliği arasında bir ilişki bulunmamıştır (p=0.277).

Bir çalışmada PV’un diabetle ilişkisi araştırılmıştır. Keddie, PV’lu hastalarda

epidermis tabakasında ekstrasellüler glikojen depoları bulmuştur. Bu infeksiyona

duyarlılığın derinin glikojen metabolizması ile ilgili olabileceğini ileri sürülmüştür.

Keddie PV’un, diabetle ilişkisinin düşük oranda olduğunu bulmuştur. Sonuç olarak,

diabetin bu hastalığın patogenezinde önemli bir faktör olmadığını belirtmiştir246.

Çalışmamız yalnızca bir hastada diabet öyküsü vardı. Bu sonuç, Keddie ve ark.’nın

yaptığı çalışma ile uyumludur.

Pityriasis versicolor’un hamile kadınlarla ilişkisine bakıldığında literatürde fazla

çalışma yoktur. Zampino ve ark. Đtalya’da hamile bayanlarda PV’un prevalansını

araştırmış ve hamile bayanları üç trimester olarak incelemiştir. Sıcak iklime bağlı olarak

hamileliğin birinci ve üçüncü trimesterinde Malassezia’nın kolonizasyonunu bulmuştur.

Sonuçta hamileliğin PV’nin prevalansını artırmadığını rapor etmişlerdir. Bununla

beraber, maya mantarının kolonizasyonunun hamileliğin sonunda artacağını

belirtmişlerdir247. Hamilelik boyunca derideki değişmeler, artan yağ bezlerinin aktivitesi

Malassezia infeksiyonunun oluşmasına sebep olabilir. Hamile bayanlardaki yağ

bezlerini aktivitesi sınırlıdır. Henderson ve ark. doğumdan birkaç hafta önce ve sonra

yağ bezlerinin oranını ölçmüşlerdir. Hamileliğin sonuçlandıktan sonra 10 anneden

üçünde yüksek oranda olduğunu belirtmişlerdir.8 Buna ek olarak yağ bezinin

aktivitesindeki artış, tiroid fonksiyonunu artırabilir ki bu durum PV’ye sebep olabilir.4

81

Çalışmamızda bir tane hamile PV’lu hasta vardı ve hamileliğin ilk trimesterinde

idi. Bu durum yapılan çalışmayla uyumludur. PV’un gebelikle ilişkisi yoktur 247.

Çalışmaya dahil edilen hastaların 55’inin (%96.5) kepek vardı; 2’si ise (%3.5)

kepek yoktu. Bu durumun, Malassezia maya mantarının izolasyonu ile uyumlu olduğu

görülmüştür. Kepek ne kadar çok olursa besiyerindeki koloni sayısının o kadar fazla

olduğu görülmüştür. Çalışmada ayrıca, kepek ile lezyonun özelliği arasındaki ilişki de

incelendi ve istatistiksel olarak kepek ile lezyon arasında anlamlı bir ilişki olmadığı

belirlendi (p=0.328).

Çalışmaya dahil edilen hastaların 39’u (%68.4) hiperpigmente, 18’i (%31.6)

hipopigmente idi. PV’deki hiperpigmentasyonun mekanizmasına dair iki teori vardır.

Birincisi hiperpigmente bireylerde keratin tabakasının kalınlığının artması; ikincisi bu

bireylerde hücre inflamasyon olması ve bu durumun melanositleri stimüle etmesi ve

sonuçta daha çok pigment üretiminin olmasıdır.

Prohic ve ark., PV olgularının %53’ünde lezyonun hiper-pigmente, %40’ında

hipo-pigmente, %7’sinde hem hipo hem de hiper-pigmente olduğunu vurgulamışlardır.

Çalışmamızda, mantar türü lezyonunun özelliğinin istatistiksel olarak anlamlı

olmadığı görüldü (p=4) ve spesifik bir bulgu bulunmadı.

Çalışmada, PV’un anatomik bölgelere göre dağılımı incelendiğinde; en çok

boyun, sırt, göğüs gibi üst bölgede görüldüğü gözlenmiştir. PV güneş gören bölgelerde

%56.1, güneş görmeyen bölgelerde ise % 43.9’oranında bulundu. Bu bölgelerdeki yağ

bezlerinin aktivitesinin fazla olması yanında bu bölgelerde aşırı terlemeye bağlı olarak

lezyonların görülebildiği düşünüldü.

Çalışmada ayrıca, güneş gören bölgelerle lezyonun özelliği de araştırıldı ve

istatistiksel olarak güneş gören bölge ile lezyonun özelliği arasında anlamlı bir ilişki

bulundu (p=0.096).

Literatürde, yalnızca M. furfur’un flöresans oluşturduğu bildirilmektedir.

Çalışmamızda, Wood ışığı ile tür dağılımının ile ilişkisi incelendi ve Wood ışığının tür

düzeyinde tanıya yardımcı olmadığı görüldü. Ayrıca Wood ışığı ile lezyonun özelliği

arasında ilişkiye bakıldığında wood ışığı negatif olanların %68’i hiperpigmente iken

82

%32’si hipopigmentedir. Wood ışığı pozitif olan %68.8’i hiperpigmente, %31.3’ü

hipopigmentedir. Đstatistiksel olarak wood ışığı ile lezyonun özelliği arasında anlamlı

bir ili şki bulunmadı (p=0.952).

PV’nun gelişmesinde ailesel faktörler de önemlidir. He ve ark., PV’lu

hastalarda yaptığı çalışmada ailenin önemli bir faktör olmadığını bulmuştur248.

Çalışmadan elde edilen sonuçlardan birisi de hiperpigmente bölgelerin; Wood ışığında

flöresans verdiği (%68.8), doğrudan mikroskop incelemesinde pozitiflik oranının daha

yüksek olduğu ve daha çok rekürren infeksiyona yol açtığı belirlenmiştir.

Sonuç olarak PV olgularında en sık izole edilen lipofilik maya mantarının M.

furfur olduğu, klinik örneklerin alınmasında bistüri yönteminin daha uygun olduğu;

izolasyonda modifiye-Dixon besiyerinin daha iyi üreme sağlandığı, infeksiyonun en çok

16-30 yaş grubunda görüldüğü, rekürren infeksiyonların daha çok hiperpigmentasyon

ile özellendiği saptanmıştır. Malassezia’ların tür tanısında klasik yöntemlerin

laboratuvar tanıda her zaman yeterli olmadığı, bu nedenle bazı türlerin tanınamadığı

görüldü. Bu nedenle, moleküler biyolojik temelli yöntemlerin kullanımına gerek olduğu

düşünüldü.

83

6. SONUÇ ve ÖNERĐLER

1. Bu çalışmada, Pityriasis versicolor (PV) tanılı 33’ü erkek, 24’ü kadın toplam 57

hasta çalışmaya dahil edildi.

2. Klinik örnek alma yöntemleri karşılaştırıldığında; bistüri yönteminin selofan-bant

yöntemine göre daha iyi olduğu görüldü. Selofan-bant yönteminin ise kullanışlı

olmadığı, kepek azlığında üremeyi etkilediği ve kepeklerin bantta kalarak besiyerine

inoküle edilemediği veya az sayıda koloni ürediği görüldü. Bistüri ile alınan klinik

örneklerde çok sayıda kepek alındığından mantar izolasyonunun daha iyi olduğu

görüldü. Çalışmada kepek ile mantarın izolasyonu arasında bir ilişki olduğu kepeklenme

ne kadar çoksa mantar üremesinin iyi olduğu görüldü

3. Çalışmada kullanılan besiyerlerinin performansları karşılaştırılıp mantarı izole etme,

çoğaltma ve saklama koşulları değerlendirildiğinde; modifiye-Dixon besiyerinin daha

üstün olduğu görüldü. Modifiye- Dixon besiyerinde maya kolonisinin Leeming-

Notmana göre daha çok, sayıda ve daha büyük olduğu görüldü. Leeming-Notman

besiyerinde üreyen kolonilerin az sayıda ve küçük olduğu belirlendi.

4. Çalışmada 57 klinik örneğin 7’sinde hiç üreme olmadı. 7’sinde modifiye-Dixon veya

Leeming-Notman besiyerinden yalnızca birinde üredi. Ancak, çoğaltılamadığı için tür

identifikasyonu yapılamadı.

5. Đdentifikasyonu yapılan örneklerin 27’si M. furfur, 10’u M. slooffiae, 4’ü M.

sympodialis ve 2’si M. globosa idi.

6. Wood ışığı ile Malassezia türleri arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ili şkinin

bulunmadığı belirlendi.

7. Deride görülen pigmentasyon çeşidi (hipo-hiper-pigmente) ile mantar türü bir ilişki

arasında bir olmadığı görüldü.

8. Lezyonlarda çoklu mikro-organizma görülmedi. Lezyonlardan tek bir tür izole edildi,

mikst mikro-organimaya rastlanmadı.

84

9. Đnfeksiyon ile anatomik bölge arasındaki ilişki incelendiğinde; lezyonların sıklığa

göre boyun, sırt ve göğüs bölgesinde yer aldığı görüldü.

13. Hastalığın cinsiyete ve yaşa göre dağılımı incelendiğinde; infeksiyonun en çok

erkeklerde ve 16-30 yaş grubunda görüldüğü belirlendi.

14. Đnfeksiyonun daha çok rekürren özellkikte olduğu görüldü ve bazı hastalarda PV’un

yıllardır var olduğu ortaya kondu.

15. Çalışmanın sonucunda hastalığın kaşıntıya yol açmadığı görüldü.

16. Moleküler biyolojik temelli çalışmalar, tür tanısı yapılamayan maya mantarlarınında

belirlenmesini sağlayabilecektir. Bu nedenle, bu yöntemlerin kullanılması doğru ve

akılcı olacaktır.

85

7. KAYNAKLAR

1. Rippon JW. Medical Mycology 3rd ed. Philadelphia: WB Saunders Company, 1988: 154-9.

2. Baillon H. Traite de Botanique Medicale Cryptogamique. Paris: Octave Doin, 1846;1889: 234.

3. Robin C. Historie Naturelle des Vegeaux Parasites. London: Balliere, 1853: 438.

4. Rivolta S. Dei Parassiti Vegetali come Introduzione allo Studio delle Malattie Parassitarei. E

delle Alterazioni dell’alimento degli Aimali Domestici. Torino, Italy: Speir, 1873: 469–479.

5. Gordon MA. The lipophilic mycoflora of the skin. Mycologica 1951; 43: 524–534.

6. Sloof WC. Pityrosporum sabouraud. In: Lodder J, editor. The Yeasts: a Taxonomic Study. North-

Holland Publishing Co., Amsterdam, 1970: 1167–1186.

7. Sabouraud R. Maladies du cuir chevelu. II. Les maladies desquamatives. Masson, Paris, 1904.

8. Castellani C, Chalmers AJ. Manual of Tropical Medicine, 2nd edn. Wm Wood, New York,

1913.

9. Gordon MA . Lipophilic yeastlike organisms associated with tinea versicolor. J Invest Dermatol,

1951; 17: 267–272.

10. Faergemann J, Fredriksson T. Experimental infections in rabbits and humans with Pityrosporum

orbuiculare and P. ovale. J Invest Dermatol 1981; 77: 314–318.

11. Weidmann FD. Exfoliative dermatitis in the Indian rhinoceros (Rhinoceros unicornis) with

description of a new yeast species Pityrosporum pachydermatis. In: Fox H, editor. Report of the

Laboratory and Museum of Comparative Pathology of the Zoological Society of Philadelphia.

Zoological Society of Philadelphia, Philadelphia, 1925; 36–44.

86

12. Panja, G. The Malassezia of the skin, their cultivation, morphology and species. Trans. 7th

Congr. Far East. Assoc. Trop. Med. 1927;2: 442 456.

13. Borelli D. Pityriasis versicolor due to Malassezia ovalis. Mycopathologia, 1985; 89: 147–153.

14. Faergemann J. Tinea versicolor and Pityrosporum orbiculare: mycological investigations,

experimental infections and epidemiological surveys. Acta Derm Venereol (Suppl)(Stockh) 1979;

86: 1– 23.

15. Faergemann J, Fredriksson T. Age incidence of Pityrosporum orbiculare on human skin. Acta

Derm Venereol, 1980; 60:531–533.

16. Borelli D . Pityriasis versicolor: unicity or duality? Mycopathologia, 1990; 111: 3–(Letter).

17. Benham, RW.The cultural characteristics of Pityrosporum ovale—a lipophilic fungus. J. Investig.

Dermatol. 1939; 2:187–203.

18. Faergemann, J., and T. Fredriksson. 1979. Tinea versicolor with regard to seborrhoeic

dermatitis. Arch. Dermatol. 115:966–968.

19. Leung, DYM. Atopic dermatitis: the skin as a window into the pathogenesis of chronic allergic

diseases. J. Allergy Clin. Immunol. 1995; 96:302–318.

20. Lodder, J., and NJW. Kreger-Van Rij. C. P. Kurtzman and Jack W. Fell (ed.). The yeasts: a

taxonomic study. North-Holland Publishing Co., Amsterdam, The Netherlands. Pityrosporum,

1952;. 440–445.

21. Gordon, M. A.. Lipophilic yeast organism associated with tinea versicolor. J. Investig. Dermatol.

1951;17:267–272.

87

22. Lodder J.. A Taxonomic Study. Amsterdam: North Holland.. The Yeasts, 1979; 1167- 1186.

23. Dorn M, Roehnert K. Dimorphism of Pityrosporum orbiculare in a defined culture medium. J

InvestiDermatol, 1977; 69: 244-248.

24. Nazzaro-Porro M, Passi S, Caprilli F. Induction of hyphae in cultures in Pityrosporum by

cholesterol and cholesterol esters. J Investig Dermatol, 1977; 69:531-534.

25. Salkin F, Gordon MA. Polymorphism of Malassezia furfur. Can J Microbiol, 1977; 23: 471-475.

26. Cannon, P. F.. International Commission on the taxonomy of fungi changes in fungi of

microbiological, industrial and medical importance. Microbiol. Sci. 1986; 3:285–287.

27. Faergemann, J.. Pityrosporum ovale and skin diseases. Keio J. Med, 1993 ;42:91–94.

28. Midgley, G.The diversity of Pityrosporum (Malassezia) yeasts in vivo and in vitro.

Mycopathologia, 1989; 106:143–155.

29. Simmons, R. B., and E. Gueho.. A new species of Malassezia. Mycol. Res. 1990; 94: 1146–1149.

30. Cunningham AC, Leeming JP, Ingham E, Gowland G. Differentiation of three serovars of

Malassezia furfur. J Appl Bacteriol, 1990; 68: 439-446.

31. Guillot, J., and E. Gueho. The diversity of Malassezia yeasts confirmed by rRNA sequence and

nuclear DNA comparisons. Antonie Leeuwenhoek, 1995; 67:297–314.

32. Gueho E, Midgley G, and Guillot J. 1996. The genus Malassezia with description of four new

species. Antonie Leeuwenhoek, 1996; 69:337–355.

88

33. Gupta AK, Kohli Y, Summerbell RC. Molecular differentiation of seven Malassezia species. J

Clin Microbiol, 2000; 38: 1869-1875.

34. Ahern DG, Simmons RB. Malassezia Baillon. CP Kutzman, Fell JW (eds). The Yeasts-a

taxonomic study, 4th ed. Elsevier, Amsterdam, the Netherlands, 1998:782-784.

35. Kano R, Aizawa T, Nakamura Y, Watanabe S, Hasegawa A. Chitin synthase 2 gene sequence

of Malassezia species. Microbiol Immunol, 1999; 43: 813-815.

36. Makimura K, Tamura y, Kudo M, Uchida K, Saito H, Ya maguchi H. Species identification

and strain typing of Malassezia species stock strains and clinical isolates based on the DNA

sequences of nuclear ribosomal internal transcribed spacer 1 regions. J Med Microbiol 2000; 49:

29-35.

37. Sugita T, Kodama M, Saito M, Ito T, Kato Y, Tsuboi R, Nishikawa A. Sequence diversity of

the intergenic spacer region of the rRNA gene of Malassezia globosa colonizing the skin of

patients with atopic dermatitis and healthy individuals. J Clin Microbiol, 2003; 41: 3022- 3027.

38. Saadatzadeh, MR, Ashbee HR, KT Holland, and Ingham E. Production of the mycelial phase

of Malassezia species in vitro. Med. Mycol, 2001;39:487-493.

39. Sugita T, Takashima M, Shinoda T, Suto H, Unno T, Tsuboi R, Ogawa H, Nishikawa A.

New yeast species, Malassezia dermatis, isolated from patients with atopic dermatitis. J Clin

Microbiol, 2002; 40: 1363-1367.

40. Sugita T, Takashima M, Kodama M, Tsuboi R, Nishikawa A. Description of a new yeast

species, Malassezia japonica, and its detection in patients with atopic dermatitis and healthy

subjects. J Clin Microbiol, 2003; 41: 4695-4699.

89

41. Hirai A, Kano R, Makimura K, Duarte ER, Hamdan JS, Lachance MA, Yamaguchi H,

Hasegawa A. Malassezia nana sp. nov., a novel lipid-dependent yeast species isolated from

animals. Int J Syst Evol Microbiol, 2004; 54: 623-627.

42. Takashi S., Tajima M., Takashima M., Amaya M., Saito M., Ryoyi T., and Nisihikawa A. A

New Yeast, Malassezia yamatoensis, Isolated from a Patient with Seborrheic Dermatitis, and Its

Distribution in Patients and Healthy Subjects. Microbiology and immunology, 48,2004;.579-583.

43. Boekhout T, Kamp M, Gueho E. Molecular typing of Malassezia species with PFGE and

RAPD.Med Mycol, 1998; 36:365-372.

44. Theelen B, Silvestri M, Gueho E, Van Belkum A, Boekhout T.Identification and typing of

Malassezia yeasts using amplified fragment length polymorphism (AFLP), random amplified

polymorphic DNA (RAPD) and denaturing gradient gel electrophoresis. FEMS Yeast Res, 2001; 1:

79-86.

45. Gupta AK, Boekhout T, Theelen B, Summerbell R, Batra R. Identification and typing of

Malassezia species by amplified fragment length polymorphism and sequence analyses of the

internal transcribed spacer and large-subunit regions of ribosomal DNA. J Clin Microbiol, 2004;

42: 4253-4260.

46. Cabanes FJ, Hernandez JJ, Castella G. Molecular analysis of Malassezia sympodialis -related

strains from domestic animals. J Clin Microbiol 2005; 43: 277-283.

47. Aizawa T, Kano R, Nakamura Y, Watanabe S, Hasegawa A. The genetic diversity of clinical

isolates of Malassezia pachydermatis from dogs and cats. Med Mycol, 2001; 39: 329-334.

48. Guillot J, Gueho E. The diversity of Malassezia yeasts confirmed by rRNA sequence and nuclear

DNA comparisons. Antonie vanLeeuwenhoek, 1995; 67: 297-314.

90

49. Gueho E, Midgley G, Guillot J. The genus Malassezia with description of four new species.

Antonie van Leeuwenhoek, 1996; 69: 337-355.

50. Boekhout Tand Guého, E. Basidiomycetous yeasts. In: Howard, D.H.(ed.), Pathogenic fungi in

humans and animals, 2nd edition. New York: Marcel Dekker, Inc., 2003;535-64.

51. Guillot, J., E., et al.. Identification of Malassezia species. A practical approach. J Mycal Méd,

1996; 6, 103-10.

52. Mayser, P., Haze,P., et al Differantion of Malassezia species:selectivity of cremophor EL,

castor oil and ricinoleic acid for M. furfur. Br J Dermatol, 1997; 137,208-13.

53. Guého E, Boekhout Tet al. The role of Malassezia species in the ecology of humans skin and as

pathogen. Med Mycol, 1998; 3(1), 220-9.

54. Duarte ER, Lanhance, MA and Hamdan, JS. Identification of atypical strains of Malassezia

spp. from cattle and dog. Can J Microbiol, 2002; 48,749-52.

55. Sugita T, Kodama M, et al. Sequence diversity of intergenic spacer region of the rRNA of

Malassezia globosa colonizing the skin of patients with atopic dermatitis and healthy individuals.

J Clin Microbiol, 2003a; 43, 3022-7.

56. Ashbee HR, Ingham E, et al.. Cell- mediated immune responce to Malassezia furfur serovars A,

B and C in patientes with pityriasis versicolor, seborrheic dermatis and controls. Exp. Dermatol,

1994a; 3, 227-33.

57. Devos, SA and van der valk PG.. The relevance of skin prick tests for Pityrosporum ovale in

patients with head and neck dermatitis. Allergy, 2000;55, 1056-8.

91

58. Kesavan S, Holland KT and Ingham E. The effects of lipid extraction on the

immunomodulatory activity of Malassezia species in vitro. Med Mycol, 2000; 38, 239-47.

59. Koyama T, Kanbe T, et al Isolation and characterization of a major antigenic component of

Malassezia globosa to IgE antibodies in sera of patients with aopic dermatitis. Microbiol Immunol,

2000;44, 373-9.

60. Tengvall Linder M, Johansson C, et al. Positive atopy patch test reactions to Pityrosporum

orbiculare in aopic dermatitis patients. Clin Exp. Allergy, 2000;30, 122-31.

61. Faergemann J, Bergbrant IM, et al.. Seborrhoeic dermatitis and Pityrosporum (Malassezia)

folliculitis: characterzation of inflammatory cells and mediators in the skin by

immunohistochemistry. Br J Dermatol, 2001; 144. 549-56.

62. Ashbee HR and Evans EG. Immunology of diseases associated with Malassezia species. Clin

Microbiol Rev, 2002; 15,21-57.

63. Midgley G. The diversity of Pityrosporum (Malassezia) yeasts in vivo and in vitro.

Mycopathologia, 1989; 106: 143-155.

64. Dorn M, Roehnert K. Dimorphism of Pityrosporum orbiculare in a defined culture medium. J

Investig Dermatol, 1977; 69: 244-248.

65. Hoog GS, Guarro J, Gené J, Figueras MJ (ED)., 2nd ed.Centraalbureau voor

Schimmelcultures/Universitat Rovira i Virgili, Reus, Spain. Atlas of Clinical Fungi, 2000;144-

155.

66. Faergemann J. Atopic dermatitis and fungi. Clin Microbiol Rev, 2002; 15: 543-563.

92

67. Mittag H. Fine structural investigations of Malassezia furfur. II. The envelope of the yeast cells.

Mycoses, 1995; 38: 13-21.

68. Lodder J. A Taxonomic Study. Amsterdam: North Holland Publishing Co . The Yeasts 1979:

1167- 1186.

69. Mayser P, Imkampe A, Winkeler M, Papvassilis C. Growth requirements and nitrogen

metabolism of Malassezia furfur. Arch Dermatol Res 1998; 290: 277- 282. 44.

70. Faergeman J, Bernander S. Microaerophylic and anaerobic growth of Pityrosporum species.

Sabouradia, 1981; 19: 117-121.

71. Wilde PF, and PS Stewart. A study of the fatty acid metabolism of the yeast Pityrosporum

ovale. Biochem. J, 1968; 108:225–23.

72. Caprilli F, Mercantini R, Nazzaro-Porro M, Passi S, and Tonolo A.. Studies of the genus

Pityrosporum in submerged culture. Mycopathol. Mycol. Appl. 1973;51:171–189.

73. Catterall MD, ME. Ward, and Jacobs P. A reappraisal of the role of Pityrosporum orbiculare in

pityriasis versicolor and the significance of extracellular lipase. J. Investig.

Dermatol,1978;71:398–401.

74. Ran Y, Yoshike T, and H. Ogawa.. Lipase of M. furfur: some properties and their relationship to

cell growth. J. Med. Vet. Mycol. 1993;31:77–85.

75. Riciputo RM, Oliveri S, Micali G, and Sapuppo A. Phospholipase activity in Malassezia furfur

pathogenic strains. Mycoses,1996; 39:233–235.

93

76. Plotkin LI, Mathov I, Squiquera L, and Leoni J.. Arachidonic acid released from epithelial

cells by Malassezia furfur phospholipase A(2): a potential pathophysiologic mechanism.

Mycologia,. 1998;90:163–169.

77. De Luca C, M Picardo, A Breathnach, and S Passi. Lipoperoxidase activity of Pityrosporum:

charactersiation of by-products and possible role in pityriasis versicolor. Exp. Dermatol. 1996;

5:49–56.

78. Van Abbe NJ. The investigation of dandruff. J. Soc. Cosmet. Chem,1964;15:609-630.

79. Labows JN, J. McGinley JJ Leyden, and GF Webster. Characteristic gamma lactone odour

production of the genus Pityrosporum. Appl. Environ. Microbiol, 1979;38:412–415.

80. Akamatsu H, J Komura, Y Asada, Y Miyachi, and Y Niwa.. Inhibitory effect of azelaic acid on

neutrophil functions: a possible cause for its efficacy in treating pathogenetically unrelated

diseases. Arch. Dermatol. Res, 1991;283:162–166.

81. Benham RW. The cultural characteristics of Pityrosporum ovale a lipophilic fungus. J. Investig.

Dermatol,1939; 2:187–203.

82. Keddie FM, and L. Barajas. Quantitative ultrastructural variations between P. ovale and P.

orbiculare based on serial section electron microscopy. Int. J. Dermatol,1972; 11:40–48.

83. Hechemy KE, and RW Vanderwyk.. Isolation, purification and chemical analysis of P. ovale

cell wall. Bacteriol. Proc, 1968;68:42.

84. Thompson E, and JR Colvin. Composition of the cell wall of Pityrosporum ovale (Bizzozero)

Castellani and Chalmers. Can. J. Microbiol, 1970;16:263–265.

94

85. Simmons RB, and Ahearn DG.. Cell wall ultrastructure and diazonium blue B reactions of

Speropachydermia quercuum, Bulleo tsugae and Malassezia spp. Mycologia,1987;79:38–43.

86. Swift JA, and Dunbar SF.. Ultrastructure of Pityrosporum ovale and P. canis. Nature

,1965;206:1174–1175.

87. Kreger-van Rij, NJW, and Veenhuis M.. An electron microscope study of the yeast

Pityrosporum ovale. Arch. Microbiol, 1970;71:123–131.

88. Winiarczyk S. The ultrastructure of Pityrosporum pachydermatis. Arch. Vet. Pol, 1992 ;32:4–13.

89. Mittag H. . Fine structural investigations of Malassezia furfur. II. The envelope of the yeast cells.

Mycoses, 1995;38:13–21.

90. Barfatani M, Munn RJ, and Schjeide DA. An ultrastructural study of Pityrosporum orbiculare.

J. Investig. Dermatol, 1964; 43:231–233.

91. Wikler JR, Janssen N, Bruynzeel DP, and Nieboer C. The effect of UV light on Pityrosporum

yeasts: ultrastructural changes and inhibition of growth. Acta Dermato-Venereol. . 1990;70:69–72.

92. Marples RR, Downing DT, Kligman AM. Influence of Pityrosporum species in the generation of

free fatty acids in human surface lipid. J Invest Dermatol, 1972; 58: 155- 159.

93. Ran Y, Yoshike T, Ogawa H. Lipase of M.furfur, some properties and their relationship to cell

growth. J Med Vet Mycol, 1993; 31: 77-85.

95

94. Leeming JP, Holland KT, Bojar RA. The in vitro antimicrobial effect of azalaic acid. Br J

Dermatol, 1996; 115: 351-356.

95. Brasch J, Christophers E. Azalaic acid has antimycotic properties in vitro. Dermatology 1993;

186: 55-58.

96. Rider ED, Christensen RD, Hall DC, Rothstein G. Myeloperoxidase deficiency in neutrophils

of neonates. J Pediatr, 1988; 112: 648-651.

97. Cohen, MM. A simple of procedure for staining tinea versicolor ( M. furfur) with fountain pen

ink. J. Invest Dermatol, 1954;22, 26-9.

98. Yarow D, and Ahearn DG.. Genus 7 Malassezia Baillon. In: Kreger-van Rij, N.J.W. (ed), The

yeasts: a taxanomic study, 3rd edition. Amsterdam: elsevier Science Publ BV, 1984;882-5.

99. Guého, E.and Meyer, SA.. A reevaluation of the genus Malassezia by means of genome

comparison. Antonie van Leeuwenhoek, 1989;55, 245-51.

100. Guillot J and Guého E.. The diversity of Malassezia yeasts confirmed by rRNA sequence and

nuclear DNA comparisons. Antonie van leeuwenhoek, 1995; 67, 297-314.

101. Guého E, Midgley G and Guillot J.. The genus Malassezia with description of four new species.

Anyonie van Leeuwenhoek, 1996;69, 337-55.

102. Gupta AK, Kohli Y. Prevalence of Malassezia species on various body sites in clinically healthy

subjects representing different age groups. Medical Mycology, 2004; 42, 35-42.

96

103. Boekhout T, Kamp M and Guého E.. Molecular typing of Malasseia species with PFGE and

RAPD. Med Mycol, 1998;36,365-72.

104. Murai T, Nakamura Y, et al . Differentiation of Malassezia furfur and Malassezia sympodialis by

glicine utilization. Mycoses,2002; 45,180-3.

105. Crespo Erchiga V, Ojeda Martos A, et al. Mycology of pityriasis versicolor. J Mycol Méd,

1999b; 9, 143-8.

106. Crespo ErchigaV, De Toro I, et al. Pityriasis versicolor. Etude épidémiologique sur 210 cas dans

le Sud de I’Espagne. Proc Cong Soc Fr Mycol Méd (Paris) 2002;

107. Sabouraud R. Diagnostic et traitement des affections du cuir chevelu. Paris: Masson et Cie. 1932.

108. Migley G and Clayton YM. The yest flora of birds and mammals in cativity. Antonie van

Leewenhoek, 1969;35, Suppl E, 23-4.

109. Midreuil F, Guillot J, et al. Genetic diversity in the yeast species Malassezia pachydermatis

analysed by multilocus enzyme electrophpresis. Int J Syst Bacteriol, 1999. 49,1287-94.

110. Guého E And Guillot J. Comments on Malassezia species from dogs and cats. Mycoses, 1999;42,

673-4.

111. Mickelsen PA, Viano-Paulson, MC, et al. Clinical and microbiological feature of infection with

Malassezia pachydermatis in high-risk infants. J Infect Dis, 1998; 157,1163-8.

112. Guillot J And Bond R. Malassezia pachydermatis: a review. Med Mycol,1999; 37,295-306.

97

113. Cunningham AC, Leeming JP, et al.. Differentiation of three serovars of Malassezia furfur. J

Apple Bacteriol, 1990; 68,439-46.

114. Sugita T, Takashima M, et al.New yeasts species, Malassezia dermatis, isolated from patients

with atopic dermatitis. J Clin Microbiol, 2002; 40,1363-7.

115. Kurtzman CP and Blanz PA. Ribosomal RNA/DNA sequence comparisons for assessing

phylogenetic relationships. In: Kurtzman, C.P. and Fell, J.W. (eds), The yeasts-a taxonomic study,

4th revised edition. Amsterdam: Elsevier, 1998,69-74.

116. Nell A, James SA, et al. Identification and distribution of a novel Malassezia species yeasts on

normal equine skin. Vet Rec,2002; 150, 395-8.

117. Hirai A, Kano R, et al. Malassezia nana sp.nov., a novel lipid-dependant yeast species isolated

from animals. Int J Syst Evol Microbiol, 2004;54, 623-7.

118. Crespo MJ, Abarca M. and Cabańes FJ. Otitis externa associated with Malassezia sympodialis

in two cats. J Clin Microbiol, 2000a; 38, 1263-6.

119. Gordon M.A . Lipofilic yeast organism associated with tinea versicolor. J Invest Dermatol, 1951a;

17, 267-72.

120. Crespo MJ, Abarca ML and Cabańes FJ. A typical lipid-dependent Malassezia species isolated

from dogs with otitis externa. J Clin Microbiol, 2000b; 38, 23.

121. Aspiroz C, Moreno LA, et al. Differantion of three biotypes of Malassezia species on normal

human skin. Correspondence with M. globosa, M. sympodialis, and M. restricta. Mycopathologia,

1999; 145,69-74.

98

122. Crespo M., Abarca, ML and Cabańes, F:J. Occurence of Malassezia spp. in horses and

domestic ruminanats. Mycoses, 2002; 45,333-7.

123. Guillot J, Guého E, et al. Importance des levures du genre Malassezia en dermatologie

vétérinaire. Point Vét,1998; 29,21-31.

124. Dufait R. Presence de Malassezia pachydermatis(syn Pityrosporum canis) sur les poils et les

plumes des animaux domestiques. Bull Soc Fr Mycol Méd, 1985; 14,19-22.

125. Guillot J, Chermette R.And Gueho E. Prevalence du genre Malassezia chez les mammiferes. J

Mycol Med,1994; 4, 72-4.

126. Marcon MJ and Powell D.A. Humans infections due to Malassezia spp.. Clin Microbiol Rev,

1992; 5, 101-19.

127. Crespo Erchiga V, Odeja Martos A, et al. Aislomiento e identificatiŏn de Malassezia spp.. en

pityriasis versicolor, dermatitis seborreica y piel sana. Rev Ioberoam Micol, 1999a; S16-21.

128. Midgley G. The lipofilic yeasts: state of the art and prospects. Med Mycol, 2000; 38, Suppl 1,9-16.

129. Nakabayashi A, Sei Ya and Guillot J. Identification of Malassezia species isolated from patients

with seborrhoeic dermatitis, atopic dermatitis, pityriasis versicolor and normal subjects. Med

Mycol, 2000; 38,337-41.

130. Arzumanyan V. The yeast Malassezia on the skin of healty individuals and patients with atopic

dermatitis. Vestn Ross Akad Med Nauk, 2001; 2, 29-31.

99

131. Gupta, AK, Kohli Y, et al . Quantitative culture of Malassezia species from different body sites of

individulas with or without dermatoses. Med Mycol, 2001a; 39,243-51.

132. Sugita, T, Suto, H., et al .Molecular analysis of Malassezia microflora on thr skin of atopic

dermatitis patients and healty subjects. J Clin Microbiol, 2001; 39,3486-90.

133. Hellgren L, and J Vincent. The incidence of tinea versicolor in central Sweden. J Med. Microbiol

,1983; 16:501–502.

134. Midgley G, Gueho E, Guilot J. Disease caused by Malassezia species. In: Ajello L, hay RJ,

editors. Tobley and Wilson’s Micbobiology and microbial infections. Medical mycology. 9th ed.

London: Arnold; 1998; p. 201-14.

135. Robets SOB. Pityrosporum orbiculare incidance and distribution on clinically normal skin. Br J

dermatol, 1969; 81,26-9.

136. Stein DH. Superficial fungal infections. Pediatr Clin North Am 1983; 30: 545–561.

137. Burke RC. Tinea versicolor: susceptibility factors and experimental infection in human beings. J

Invest Dermatol 1961; 36: 389 402.

138. Faergemann J, Bernander S. Tina versicolor and Pityrosporum orbiculare: a mycological

investigation. Sabouraudia 1979; 17: 171–179.

139. McDaniel WE. Tinea versicolor. Arch Dermatol, 1977; 113: 519–520 (Letter).

140. Conklin RJ . Common cutaneous disorders in athletes. Sports Med, 1990; 9: 100–119.

100

141. Pontasch MJ, Kyanko ME, Brodell RT. Tinea versicolor of the face in black children in a

temperate region. Cutis, 1989; 43: 81–84.

142. Roed-Petersen J. Tinea versicolor and body lotions. Acta Derm Venereol, 1980; 60: 439–440

(Letter).

143. Faergemann J, Fredriksson T. Tinea versicolor: some new aspects on etiology, pathogenesis and

treatment. Int J Dermatol 1982; 21: 8–11.

144. Shuttleworth D, Philpot CM, Salaman JR. Cutaneous fungal infection following renal

transplantation: a case control study. Br J Dermatol, 1987; 117: 585–590.

145. Burkhart CG, Dvorak N, Stockard H . An unusual case of tinea versicolor in an

immunosuppressed patient. Cutis, 1981; 27: 56–58.

146. Elmets CA. Management of common superficial fungal infections in patients with AIDS. J Am

Acad Dermatol, 1994; 31: 60–63.

147. Schechtman RC, Midgley G, Hay RJ. HIV disease and Malassezia yeasts: a quantitative study

of patients presenting with seborrhoeic dermatitis. Br J Dermatol, 1995; 133: 694–698.

148. Hashim FA, Elhassan AM. Tinea versicolor and visceral leishmaniasis. Int J Dermatol ,1994; 33:

258–259.

149. Daneshvar SA, Hashimoto K. An unusual presentation of tinea versicolor in an

immunosuppressed patient. J Am Acad Dermatol, 1987; 17 (2 Part 1): 304–305 (Letter).

101

150. Conill C, Azon-Masoliver A, Verger E et al. Pityriasis versicolor confined to the radiation

therapy field. Acta Oncol, 1990; 71: 9–10 (Letter).

151. Fearfield LA, Bunker CB . Pityriasis versicolor associated with oral lithium therapy. Clin Exp

Dermatol, 1997; 22: 57–59 (Letter).

152. Roberts SOB. Pityriasis versicolor: a clinical and mycological investigation. Br J Dermatol, 1969;

81: 315–311.

153. Abdul Razack EM, Thambiah AS. A clinical study of pityriasis versicolor in Madras.

Sabouraudia, 1977; 14: 129–148.

154. Faergemann J, Fredriksson T. Tinea versicolor with regard to seborrheic dermatitis. An

epidemiological investigation. Arch Dermatol, 1979; 115: 966–968.

155. Hafez M, el Shamy S. Genetic susceptibility in pityriasis versicolor. Dermatologica, 1985; 171:

86–88.

156. Roberts SOB. Pityriasis versicolor. In: Verbov JL, editor. Superficial Fungal Infections: New

Clinical Applications in Dermatology. MTP Press, Lancaster, 1986: 47–72.

157. Terragni L, Lasagni A, Oriani A et al. Pityriasis versicolor in the pediatric age. Pediatr

Dermatol, 1991; 8: 9–12.

158. Michalowski R, Rodziewicz H. Pityriasis versicolor in children. Br J Dermatol, 1963; 75: 397–

400.

159. Cullen SI. Age of patients with pityriasis versicolor. J Am Acad Dermatol 1983; 9: 464–465.

102

160. Silverman RA.. In: Elewski BE, editor. Cutaneous Fungal Infections. Igakv Shoin, New York,

Pediatric mycoses, 1992: 212–218.

161. Congly H. Pityriasis versicolor in a 3-month old boy. Can Med Assoc J, 1984; 130: 844- 845

(Letter).

162. Wyre HW . Neonatal pityriasis versicolor. Arch Dermatol, 1981; 117: 752–753.

163. Welbel SF, McNeil MM, Pramanik A et al. Nosocomial Malassezia pachydermatis bloodstream

infections in a neonatal intensive care unit. Pediatr Infect Dis, 1994; 13: 104–108.

164. Ashbee HR, Leck AK, Puntis JW, Parson EJ, Evans EG. Skin colonization by Malassezia in

neonates and infants. Infect control Hosp. Epidemiol, 2002; 23:21-6.

165. Michalowski R, Rodziewicz HP. Versicolor in the aged. Br J Dermatol, 1965; 77: 388–390.

166. Di Silverio A, Mosca M, Brandozzi G et al. Pityriasis versicolor in the aged: a clinical

investigation and epidemiological survey in 190 elderly hospitalized patients. Mycopathologia

1989; 105: 187–190.

167. Schmidt A. Malassezia furfur: a fungus belonging to the physiological skin flora and its relevance

in skin diseases. Cutis, 1997; 59: 197–215.

168. Borton LK, Schwartz RA. Pityrosporum foliculitis: a common acneiform condition of middle

age. Ariz Med, 1981; 38: 598–601.

103

169. Bäck O, Faergemann J, Hörnqvist R. Pityrosporum folliculitis: a common disease of the young

and middle-aged. J Am Acad Dermatol, 1985; 12: 56–61.

170. Bergbrant I-M, Faergemann J. Seborrhoeic dermatitis and Pityrosporum ovale: a cultural and

immunological study. Acta Derm Venereol (Stockh), 1989; 69: 332–335.

171. Svejgaard E. Epidemiology and clinical features of dermatomycoses and dermatophytoses. Acta

Derm Venereol (Suppl) (Stockh), 1986; 121: 19–26.

172. Gonzales Ochoa A. Pityriasis versicolor. Rev Med (Mex,) 1956; 2: 81–88.

173. Marples MJ . The incidence of certain skin diseases in Western Samoa: a preliminary survey.

Trans R Soc Trop Med Hyg, 1950; 44: 319–322.

174. Shrum JP, Millikan LE, Bataineh O. Superficial fungal infections in the tropics. Dermatol Clin

,1994; 12: 687–693.

175. Goncalves AP. Unusual locations of pityriasis versicolor with particular reference to scalp lesions.

Dermatol Trop, 1963; 2: 211–216.

176. el Gothamy Z, Ghozzi M. Tinea versicolor of the scalp. Int J Dermatol, 1995; 34: 533–534.

177. Hughes BR. Tinea versicolor in immunosuppressed patients. J Am Acad Dermatol, 1988; 19 (2

Part 1): 357–358 (Letter).

178. Glazer SD, Zugerman C. Tinea versicolor of the face. Cutis 1980; 26: 87 (Letter).

104

179. Blumenthal HL . Tinea versicolor of penis. Arch Dermatol, 1971; 103: 461–462 (Letter).

180. Nia AK, Smith EL . Pityriasis versicolor of the glans penis. Br J Vener Dis, 1979; 55: 320

(Letter).

181. Rudolph RI, Holzwanger JM. Inverse tinea versicolor. Arch Dermatol, 1975; 111: 1213 (Letter).

182. Anthony JL, Schosser RH, Gross DJ. Unilateral areolar and periareolar tinea versicolor. Int J

Dermatol, 1991; 30: 600 (Letter).

183. Kaur I, Handa S, Kumar B . Tinea versicolor: involvement of unusual sites. Int J Dermatol,

1996; 35: 604–605 (Letter).

184. Crespo MJ, Abarca ML and Cabańes FJ. Evaluation of different preservation and storage

methods for Malassezia spp. J Clin Microbiol, 2000c; 38, 3872-5.

185. Payne DE. How I treat tinea versicolor. Postgrad Med, 1968; 44: 213.

186. Mayser P, Wille G, Imkampe A et al. Synthesis of fluorochromes and pigments in Malassezia

furfur by use of tryptophan as the single nitrogen source. Mycoses 1998; 41: 265–271.

187. Weiss R, Raabe P, Mayser P. Yeasts of the genus Malassezia: taxonomic classification and

significance in veterinary and clinical medicine. Mycoses 2000; 43 (Suppl. 1): 69–72.

188. Albert H A new stain for diphtheria bacilli. JAMA 1920; 74: 28.

105

189. Payle B, Serrano L, Bieley HC et al. Albert’s solution versus potassium hydroxide solution in the

diagnosis of tinea versicolor. Int J Dermatol 1994; 33: 182–183.

190. Leeming JP, Notman FH, Holland KT. The distribution and ecology of Malassezia furfur and

cutaneous bacteria on human skin. J Appl Bacteriol 1989; 67: 47–52.

191. Faergemann J. Tinea versicolor and Pityrosporum orbiculare: mycological investigations,

experimental infections and epidemiological surveys. Acta Derm Venereol (Suppl)(Stockh) 1979;

86: 1– 23.

192. Roberts SOB. Pityrosporum orbiculare: incidence and distribution on clinically normal skin. Br.

J. Dermatol.1969; 81:264–269.

193. Leeming JP, Notman FH, and KT. Holland. The distribution and ecology of Malassezia furfur

and cutaneous bacteria on human skin. J. Appl. Bacteriol,1989;67:47–52.

194. Korting HC, Loferer S, and Hamm N.The detergent scrub method for quantitative determination

of Malassezia furfur on chest and back: comparative evaluation of three different media.

Mycoses,1991; 34:267–271.

195. Bergbrant IM, and Faergemann J. Variations of Pityrosporum orbiculare in middle-aged and

elderly individuals. Acta Dermato-Venereol,1988; 68:537–540.

196. Cunningham ACE, Ingham, and Gowland G. Humoral responses to Malassezia furfur serovars

A, B and C in normal individuals of various ages. Br. J. Dermatol. 1992;127:476–481.

197. Bos JD, and ML Kapsenberg. The skin immune system: its cellular constituents and their inter

actions. Immunol,1989;7:235–240.

106

198. Midgley G, Gueho E, Guillot J. Disease caused by Malassezia species. Ajello L, Hay RJ (eds).

Topley and Wilson’s Microbiology and Microbial Infections, vol 4. Arnold, London, United

Kingdom’da 1998; 201-21.

199. Marcon MJ, and Powell DA. Human infections due to Malassezia spp. Clin. Microbiol

Rev,1992; 5:101–119.

200. Midgley G. The diversity of Pityrosporum (Malassezia) yeasts in vivo and in vitro.

Mycopathologia ,1989;106:143–155.

201. McGinley, KJ, Lantis LR, and Marples RR. Microbiology of tinea versicolor. Arch.

Dermatol,1970; 102:168–171.

202. Aspiroz C, Moreno LA, et al. Differentiation of three biotypes of Malassezia species on normal

human skin. Correspondance with M. globosa, M. sympodialis and M. restricta. Mycopathologia,

1999;145, 69-74.

203. Dotz, WI., D M. Henrikson, and GSM Yu. 1985. Tinea versicolor: a light and electron

microscopic study of hyperpigmented skin. J. Am. Acad. Dermatol,1985;12:37–44.

204. Ashbee HR, Gunning J,Holland KT, Cunliffe WJ, and E. Ingham. Titres of IgE specific to

Malassezia furfur serovars A, B and C in patients with pityriasis versicolor and controls. J.

Investig. Dermatol,1985;105: 492.

205. Farthing CF, Staughton RCD, Rowland Payne CME. Skin disease in homosexual patients with

Acquired Immune Deficiency Syndrome (AIDS) and lesser forms of human T cell Leukaemia

Virus (HTLV III) disease. Clin Exp Dermatol 1985;10:3-12.

206. Ramasastry P, Downing DT, Pochi PE, Strauss JS. Chemical composition of human skin

surface lipids from birth to puberty. J Invest Dermatol, 1970;54:139-44.

107

207. Mayser P, Schafer U, Kramer HJ, Irlinger B, Steglich W. Pityriacitrinean ultraviolet-absorbing

indole alkaloid from the yeast Malassezia furfur. Arch Dermatol Res, 2002;294: 131-4.

208. Faergemann J. Atopic dermatitis and fungi. Clin Microbiol Rev, 2002;15:545-63.

209. Bäck O, Faergemann J, Hörnqvist R. Pityrosporum folliculitis: a common disease of the young

and middle-aged. J Am Acad Dermatol,1985; 12: 56–61.

210. el Gothamy Z, Ghozzi M. Tinea versicolor of the scalp. Int J Dermatol, 1995; 34: 533–534.

211. Goncalves AP. Unusual locations of pityriasis versicolor with particular reference to scalp lesions.

Dermatol Trop, 1963; 2: 211–216.

212. Alves EV, Martins JE, et. Al. Pityrosporum folliculitis: renal transplantation case report. J.

Dermatol,2000; 27,49-51.

213. Back O, Faergemann J, Hornqvist R. Pityrosporum folliculitis: a common disease of the young

and middle-aged. J Am Acad Dermatol, 1985;12:56-61.

214. Katoh T, Irimajiri J . Pityriasis versicolor and Malassezia folliculitis. Nippon Ishinkin Gakkai

Zasshi 1999;40:69-71.

215. Faergemann J, Johansson S, Back O, Scheynius A. An immunologic and cultural study of

Pityrosporum folliculitis.J Am Acad Dermatol, 1986;14:429-33.

108

216. Nordby CA and Mitchell AJ. Confleuent and reticulated papillomatis responsive to selenium

sulfide. Int J Dermatol,1986; 25, 194-9.

217. Mayser P, Schutz M, Schuppe HC, Jung A, Schill WB. Frequency and spectrum of Malassezia

yeasts in the area of the prepuce and glans penis. BJU Int, 2001;88:554-8.

218. Prohic A. Identification of Malassezia species isolated from scalp skin of patients with psoriasis

and healthy subjects. Acta Dermatovenerol Croat, 2003;11:10-6.

219. Ackerman AB. Histopathologic differentiation of eczematous dermatitides from psoriasis and

seborrheic dermatitis. Cutis 1977;20:619-23.

220. Rapelanoro R, Mortureux P, et al. Neonatal Malassezia furfur pustulosis. Arch Dermatol,1996;

132, 190-3.

221. Silvia V, Moreno GA, et.al. Isolation of Malassezia furfur from patients with onychomycosis. J

Med Vet Mycol, 1979; 35,73-74.

222. Hersle K. Selenium sulphide treatment of tinea versicolor. Acta Derm Venereol, 1971; 51: 476–

478.

223. Sanchez JL, Torres VM. Double-blind efficacy study of selenium sulfide in tinea versicolor. J

Am Acad Dermatol, 1984; 11 (2 Part 1): 235–238.

224. Chu AC. Comparative clinical trial of bifonazole solution versus selenium sulfide shampoo in the

treatment of pityriasis versicolor. Dermatologica 1984; 169 (Suppl. 1): 81–86.

109

225. Petranyi G, Ryder NS, Stütz A. Allylamine derivatives: new class of synthetic antifungal agents

inhibiting fungal squalene epoxidase. Science 1984; 224: 1239–1241.

226. Sadeque JB, Shahidullah M, Shah OR et al. Systemic ketoconazole in the treatment of tinea

versicolor. Int J Dermatol 1995; 34: 504–505.

227. Hagler AN and Ahearn DG. Rapid diazonium blue B test to detect basidiomycetous yeasts. Int J

Syst Bacteriol 1981;31, 204–208.

228. Crespo VE, Martos AO, Casańo AV, Fajardo FS. Malassezia globosa as the causative agent of

pityriasis versicolor. British journal of Dermatology, 2000; 143: 799-803.

229. Gupta AK, Bluhm R, Summerbel R. Pityriasis versicolor. JEADV, 2002;16 , 19–33.

230. Aspiroz C, Ara M, Varea M, Rezusta A, Rubio C. Isolation of Malassezia globosa and M.

sympodialis from patients with pityriasis versicolor in Spa. Mycopathologia, 2001;154: 111–117.

231. Gupta AK, Kohli Y, Faergemann J et al. Epidemiology of Malassezia yeasts associated with

pityriasis versicolor in Ontario, Canada. Med Mycol 2001; 39: 199–206.

232. Dikshit A, Dutta S, Bajaj AK . Pityriasis versicolor socio-economic and clinico-economic study

in India.

233. Jena DK, Sengupta S, Dwari BC, Ram MK. Pityriasis versicolor in the pediatric age group.

Indian J Dermatol Venereol Leprol, 2005; 71 (4): 259-61.

234. Payle B, Serrano L, Bieley HC et al. Albert’s solution versus potassium hydroxide solution in the

diagnosis of tinea versicolor. Int J Dermatol, 1994; 33: 182–183.

110

235. Tarazooie B, Kordbacheh P, Zaini F, Zomorodian K, Saadat F, Zeraati H, Hallaji Z, Rezaie

S. Study of the distribution of Malassezia species in patients with pityriasis versicolor and healthy

individuals in Tehran, Iran. BMC Dermatol, 2004; 4: 1-6.

236. Scorzetti, G, Fell, JW, Fonseca, A.& Statzell-Tallman, A. Systematics of basidiomycetous

yeasts: a comparison of large subunit D1/D2 and internal transcribed spacer rDNA regions. FEMS

Yeast Res,2002 2, 495–517.

237. Prohic A, Ozegovic L. Malassezia species from lesional and non- lesional skin in patient with

pityriasis versicolor. Mycoses, 2006;50:58–63.

238. Makimura K, Tamura Y, Kudo M, Uchida K, Saito H, Ya maguchi H. Species identification

and strain typing of Malassezia species stock strains and clinical isolates based on the DNA

sequences of nuclear ribosomal internal transcribed spacer 1 regions. J Med Microbiol, 2000; 49:

29-35.

239. Nakabayashi A, Y Sei, and J Guillot. Identification of Malassezia species isolated from patients

with seborrhoeic dermatitis, atopic dermatitis, pityriasis versicolor and normal subjects. Med.

Mycol,2000; 38:337–341.

240. Ben Salah S, Makni F, Marrakchi S, Sellami H, Cheikhrouhou F, Bouassida S, Zahaf A,

and Ayadi A. Identification of Malassezia species from Tunisian patients with pityriasis

versicolor and normal subjects. Mycoses, 2005; 48, 242–245.

241. Gaitanis G, Velegraki A, et.al. Identification of Malassezia species from skin scales by PCR-

RFLP. Clin Microbial Infect, 2002; 162-73.

242. Mayser P, Schütz H, Schuppe C, Jung A and Schill B. Frequency and spectrum of Malassezia

yeasts in the area of the prepuce and glans penis. BJU international, 2001; 88,554-558.

111

243. Karakaş M, Đlkit M, Turaç-Biçer A. Epidemiology of pityriasis versicolor in Adana. Journal of

Dermatology, 2009; 36: 377–382.

244. Salahi-Moghaddam A, Davoodian P, Jafari A, Nikoo MA. Evaluation of pityriasis versicolor in

prisoners. Indian J Dermatol Leprol , 2009; 75(4):379-81.

245. He SM, Du WD, Yang S, Zhou SM, Li We. The genetic epidemiology of tinea versicolor in

China. Mycoses,2007; 51, 55–62.

246. Faergeman J, Fredrikson T. Age of Pityrosporum orbiculare on humn skin. Acta Derm Venerol,

1980; 60:53-533.

247. Mandel EH, Ores RO. The Incidence of Diabetes Mellitus inPatients with Tinea Versicolor.

Journal of the national medical association.1974;66(3),198-200.

248. Zampino MR, Osti F, Corazza M, Virgil A. Prevalence of pityriasis versicolor in a group of

Italian pregnant women. European Academy of Dermatology and Venereology. 2007,21:1249–

1252.

112

8. ÖZGEÇMĐŞ

Kırşehir’de 1982’de doğdu. Đlk eğitimini Van ve Şanlıurfa’da, orta ve lise

eğitimini Şanlıurfa’da tamamladı. Çukurova Üniversitesi Fen-Edebiyat Fakültesi

Biyoloji Bölümünde 2001’de Lisans eğitimine başladı. 2005’de mezun oldu. Çukurova

Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü Mikrobiyoloji Anabilim Dalında 2005 yılında

Yüksek Lisans eğitimine başlayıp, halen aynı anabilim dalında eğitimine devam

etmektedir.

Pınar ALTINTOP