safety and quality

Hasta guvenligi:

Hizmeti gelistirmede kaliteyi aracolarak kullanmak

Denise Hirst, MSN, RN

Hedefler

■ Saglik hizmetinde kalitenin artirilmasina yonelik birbakis acisi belirlemek.

■ Mevcut guvenlik sorunlarini ve kilit unsurlaritanimlamak.

■ Guvenligi artirirken ele alinmasi gereken dort kilitunsur uzerinde tartismak.

■ Hata turleri ve bunlara iliskin ornekleri belirlemek.

■ Kabahat kulturunun etkileri ve bununla mucadeleuzerine tartismak.

■ Kaliteye odakli bir kulturde degisimiyonlendirebilecek liderlik stratejilerinindegerlendirilmesi

Kalite uzerine farkli bakisacilari

■ Cesitli endustrilerdeki kalite izlemeveya kalite ihmallerini yansitan guncelmedya yayinlarindan ornekler nelerdir?

■ Ekonomik sonuclar nelerdir?

■ Etik unsurlar nelerdir ?

ABD degerleri: tibbi uygulama, ilac ve labaratuvar hatalari, 2005

ABD’nin diger ulkelerlekarsilastirilmasi

American College of Physicians, Ann Intern Med 2008;148:55-75

■ Kalite ve hasta guvenligi ayrilmaz ikilidir.

■ Hasta guvenligine iliskin bir kulturolusturulmasi, surdurulebilir kaliteninsaglanmasinda onemli bir etkendir.

Kalite ve guvenlik

■ Hemsireler bireyin ve toplumunsagligini korumak ve surdurmekidealiyle gorev yaparlar.

■ Bakim hizmetinde kalitenin saglanmasimeslek etigi ile uygunluk tasir.

Kalite ahlaki unsurlari

barindirir

Ekonomik unsurlar

■ Hemsireler kaliteden yoksun bir sistemde calistigisurece memnuniyet azalacaktir.

■ Dusuk memnuniyet dusuk is gucunu de beraberinde getirecektir.

■ Sistemi saglik meslek mensuplariyonetmektedirler. Surekli kalite iyilestirmeyigunluk calisma duzeninin bir parcasi halinegetirebilecek kapasiteye sahip olurlarsa sistemimizidegistirebilirler.

– Teknoloji ve bilisimin rolu nedir?

– Hemsireler disiplinler arasi grup calismasi yeteneginenasil ulasabilir?

– Hasta ve yakinlarini bakim surecine nasil dahiledebiliriz?

– Kaliteli sonuclara ulasabilmeleri icin saglikuzmanlarinin birlikte calismalari gereken yontemleringelirtirilebilmesi icin hangi stratejiler gereklidir?

Kalite: ele alinmasi gereken

faktorler

Citayi yukseltmek:

cerceveyi olusturma

Tum saglik calisanlari kanita dayali uygulamayi, kalite artiran yaklasimlari ve bilisimi esas alandisiplinlerarasi bir takimin uyesi olarak hasta-odakli bakim verecek sekilde egitilmelidir.

Committee on Health Professions Education

Institute of Medicine (2003)

Bakim hizmetletrindekalitenin onemi

Saglik kuruluslarinda kaliteninartirilmasini benimseme

Hasta bakim hizmetlerini gelistirme

Calisma kosullarini iyilestirme: insanlarkaliteyi benimsemis kurumlardacalismak isterler

Saglik meslek mensuplari hedeflenen bakim

hizmetine ulasmak icin hizmetin nasil sunulacagi, nasil izlenecegi ve nasil gelistirilecegi hususundayeni kalite ve hasta guvenligi yontemleridenemelidirler.

■ Surdurulebilir kalite

– Sorgulayici kulturun gelistirilmesi

– Sorulara acik

– Ciktilarin ve kritik olaylarin incelenmesi

Isine bagli calisanlar bakim hizmetlerindecikti kalitesini artirmaya yonelik kritiksorular sorarlar.

Hemsirelerin rolunun yeniden

tanimlanmasi

Kalite raporlamasina dahil olan hastanelerde calisan hemsireler, diger hastanelerde calisan hemsirelere gore daha yuksek is tatminine sahip olduklarini ve daha olumlu calisma kosullarioldugunu belirtmislerdir.

(American Association of Critical-Care Nurses (AACN), reported in CQ HealthBeat )

Kalite, hemsire memnuniyeti

ve devamliliginin bir unsurudur

Kalitenin calisma kosullarina

etkileri

Hasta

odakli

bakim

Kanita

dayali

islem

Sistemleri degistirecek yetkinlik

unsurlari birbiriyle ortusur

Saglik hizmetlerinde bakim sureclerini degerlendirmekicin veri kullanimi ve surdurulebilir kalite icin gelistiricimetotlar kullanmak.

Kalite gelistirme

Kalite yonetimi, saglanan bakim

sonuclarini(outcomes) diger hastanelerin kanita

dayali sonuclariyla kiyaslama(benchmark) yapar.

Daha sonra, belirlenen sonuclarin iyilestirilmesine donukdegisim icin cabalar yogunlastirilir.

Kiyaslama

Kaliteyi artirmak

■ Bilgi

– Uygulamaya donuk bir ortamda elde edilen bakimsonuclarinin ogrenilmesi icin gerekli stratejileritanimla.

■ Beceriler

– Bakim hizmetlerinin sonuclari hakkinda bilgiedinmeye calis

– Bakim hizmetlerinin kalitesinin attirilmasina donukprojeler hakkinda bilgi edinmeye calis.

■ Davranislar

– Surekli iyilestirmenin tum saglik uzmanlarinin gunlukisinin onemli bir parcasi oldugunun kabul gormesinisagla.

Bakim icin etkileri

■ Kalite ve guvenlige odaklanmak bakiminsaglanmasi, izlenmesi ve gelistirilmesinedonuk guncel bilgi, yetenek ve anlayisgerektirir.

■ Hemsireler kalite odakli ortamda calisabilmekicin hazirlanmalidirlar.

■ Kalite gelistirme surecleri, guvenlik ve hataonleme teknikleri konularinda bilgili personelyetistirilmelidir.

Kalite Gelistirme

Yeteneklerinin Ilerletilmesi

■ Veri esasli bakim protokollerini destekleyecek literaturincelemelerini yorumlayacak belirli asamalari bilmek

■ Memnuniyet olculeri, istatistiki kontrol grafikleri, raporkartylarini, panolari, gosterge degerlerini ve varyansraporlari gibi yeni kalite gelistime terminolojisininogrenilmesi

Kalite ve Guvenlik: birbirinden

ayrilabilir mi?

■ Hasta guvenligi bilimi dogru medikal yonetim’den dahafazlasidir

■ Hatalarin bireysel olarak onlenmesinin otesinde sisteminyeniden dizaynini gerektirir.

■ Saglik sistemi, insan faktoru ve hasta guvenligikonseptlerini olusturmak icin diger endustrilerinyeniliklerini adapte etmektedir.

The Institute of Medicine

To Err Is Human (1999)

Saglik Hizmeti SunumundaGuvenlik

Institute of Medicine. (1999). To Err Is Human. Washington, DC: National Academies Press.

Guvenlik krizleri

■ Guvenlik uzerine hazirlanan IOM raporusaglikta guvenlik krizi yasandigini ortayakoymaktadir. Ornegin 1999 verilerinegore : Yilda yaklasik 44.000 ila 100.000 arasinda hasta hastane hatasi nedeni ileoluyor.

Teaching IOM – Instruction Materials sponsored by the American Nurses Association, To Err is Human (1999) Safety in Healthcare Delivery

Anahtar terimler

■ Guvenlik: Yanlislik sonucu yaralamaktankorumak

■ Hata: Islemin planlandigi gibitamamlanmasinda basarisizlik ya da yanlis planin kullanilmasi


Guvenli Bakim=KaliteliBakim ?

Bakim hizmetlerinde guvenligin saglanmasihizmetin kaliteli oldugu anlamina gelmez.

FAKAT

Yuksek kaliteli bakim hizmetinde hasta daha guvendedir.


Guvenli bir bakim mevcut bilgi duzeyi ile tutarli vehastanin ihtiyaclarini/gereksinimlerini karsilayacak

duzeyde olmalidir

Bir cerceveye ihtiyac ?

■ Guvenlik hakkinda daha fazla bilgi sahibi olmak ve nasil hareketedecegimizi anlamak icin standard bir terminoloji ve cerceveolusturmak gereklidir.

■ Guvenlik konusunda daha fazla bilgi sahibi olmak?


■ Hangi faktorler hataya katki saglar■ Hatalarin gorulme frekansi■ Hatalarin maliyeti■ Kamunun hasta guvenligi algisi kanitlarla

ortusuyor mu?

Hata tipleriTeshis, Tedavi, Onleyici…

• Personelin olumsuz karsilik almaktan korkmasi,• Raporlama sisteminin yetersiz olmasi, • Raporlama ve guvenlige iliskin yeterli bilgiye sahip

olunmamasi, • Bilgisayarli denetim sisteminin yetersizligi

nedenleriylebircok hata kayit altina alinmiyor ya da rapor edilmiyor.


Hata tipleriTeshis, Tedavi, Onleyici…

Tanida hata, eski usul test ve tedavileri yollarini

kullanmak

Prosedurun performansinda hata, girisimde

kacinilabilir gecikme

Prophylaktik islemin saglanmasinda basarisizlik,

yetersiz goruntuleme

Iletisimde basarisizlik, ekipman hatasi


HatalarIsvicre peyniri modeli

Hatalarda hastalarin rolu

■ Hastalar kendi bakimlari sirasinda hata yaparlar

■ Hastalarin sikayette bulunmamasi(noncompliance) hatalari artirici rol oynayabilir.


Teknoloji

■ Tibbi teknoloji ve bilisim teknolojisinin“bakim hizmetlerinde guvenlik” uzerindenasil bir etkisi olabilir?

■ Ekipman kullanimina ilsikin egitim veekipmanin bakimi ??

■ Pozitif ve negatif etkileri nelerdir?


Suclama kulturu

■ Suclama kulturu nedir?

■ Bir hata icin bireyi suclamak kolaydir fakatcogu hata sistem hatasidir, bireysel hatadegildir. Cezalandirici anlayistanuzaklasmak gerekmektedir


"Bakim surecinde guvenligisaglayabilmek hatalariazaltmada bireyselsikayetlerden daha etkilidir. " (IOM, 1999, p.4)


Zorunlu raporlama sistemi

■ IOM zorunlu bir raporlama sisteminionermektedir.

1. Tokarski, C. (2005). Mandatory Error Reporting Discourages Disclosure of Information

JAMA. 2005;293:1359-1366. Access at http://www.medscape.com/viewarticle/501620

2. States requiring mandatory reporting

Access at http://mediwire.skyscape.com/main/Default.aspx?P=Content&ArticleID=160854

3. Weissman, J., et al. (2005). Error Reporting and Disclosure Systems Views From Hospital Leaders

JAMA. 2005;293:1359-1366. Access at http://jama.ama-assn.org/cgi/content/abstract/293/11/1359


Olumsuz olay verisinin temel kaynaklari

1. Raporlama gonullu mu zorunlu mu olmali ?

2. Dokumanlarin yeniden gozdengecirilmesi faydali olur mu?

3. Otomatik denetim?

4. Olumsuz durumlarin ortaya cikabilmeihtimali olan zamanlari tespit edebilmekicin hastanin seyrinin izlenmesi?


Kok neden analizi(root-cause analysis)■ Kok nedenin belirlenmesi guvenligin etkin sekilde nasil saglanacagi

ve hangi sistem degisikliklerinin gerekli oldugunu belirlemek icin yolgosterici olur. (Ilac dozaj hatasi, hasta dusmeleri… vb icin uygula)

■ Anlasilabilir sekilde tanimlanabilen nedenler: genel nedensiniflandirmalari(ekipman hatasi, operator hatasi…) yerine spesifiktanimlamalar yapilmalidir. Boylece hangi hatayi hedeflediginizibilerek duzeltici islemi daha kolay sekilde belirleyebilirsiniz

■ Yonetimin veya uygulayabilicilerin duzeltme imkani oldugunedenler: uygulamalar dogrudan kok hatayi hedefleyebilmeli, etkiliolabilmelidir.

■ Tekrarinin engelebilmesi icin etkin onerilerin yapilabilmesionemlidir. Boylece buyuk capli gelistirme firsatlari yakalanabilir.


Bazi bakim yonetimiproblemleri

■ Izleme gozlemleme ve faaliyetbasarisizliklari

■ Taninin ertelenmesi

■ Hatali risk degerlendirmesi

■ Diger saglik calisanlarinin transferisirasinda bilgi kaybi

■ Hatali ekipman kayitlarinda basarisizlik


Daha Yaygin Bakim-Yonetimi Sorunlari

■ Islem oncesi kontrollerin yapilmamasi.

■ Protokolden sapma

■ Yanlis girisimde bulunmak

■ Yanlis protokol uygulanmasi

■ Yanlis kisiye tedavi verilmesi

■ Yanlis tedavi plani


Ilac tedavisi, yonetim, tavsiyeler

■ Ilac dozajinda standart surecin uygulanmasi■ Recete yazimi ve recetelemeye iliskin hususlarin

standart hale getirilmesi■ Ekipmanlarin ortaklasa kullanimini ve cesitliligini

kisitlamak■ Doktor orderini uygulamak


Ilac tedavisi, yonetim, tavsiyeler

■ Eczaciliga iliskin yazilim kullanilmasi

■ Birim dozaj uygulama

■ Yuksek riskli damaryolu ilaclari merkezieczane tarafindan saglanmali

■ Yuksek riskli ilaclarin kullaniminda ozelprosedurler ve yazili protokoller uygulanmali

■ Hasta unitelerinde tehlikeli ilaclardan coksayida depolamama


Ilac YonetimiGereksinimleri

■ Ilac karar desteginin mevcut olmasini sagla

■ Hasta bakim unitelerinin turlarina eczacilari dahil et.

■ Hasta bakim birimlerinde ilgili bilgilerin olmasinisagla

■ Ilac verme hatalarinin azaltilmasi icin sistem odaklibir yaklasim benimse

■ Hastalari kendi bakimlari ile ilgili bilgilendir

(IOM, 1999, pp. 160-164)


Liderlik gereksinimi

■ Uygulamanin degistirilmesi, ortak amacingerceklesmesi donusumsel liderligi gerektirir

■ Siradan yontemler davranissal degisimi ortayacikarmaz.

■ Kaliteye deger verilen yeni is ortamlarininyaratilmasi icin ne yapilabilir?

Hasta guvenliginin

korunmasi

■ Iliskiye dayali liderlik gerektirir

■ Kotu calisma kosullari hataya sebep verir

■ Kotu iliskiler ve iletisim cogu hata vebasarisizligin temel nedenidir.

■ Kalite odakli bir takim icin neler yapilmasigereklidir?

5 onemli yonetim stratejisi

■ Etkililik ve guvenilirlik arasinda dengeyisaglamak

■ Guvenirligi saglamak ve devam ettirmek

■ Degisim surecini aktif olarak yonetmek

■ Calisanlari calisma duzenine ve kararalma surecine dahil etmek

■ Ogrenen bir organizasyon olusturmak

Degisim icin Pozitif bir

yaklasim

Takdir edici inceleme

–Insanlarin calismak istedigi organizasyonunyaratilmasi icin insanlarla irtibat kuran esnek birsurec.

–Kayip, yanlis veya eksik arayan bir yaklasimyerine neyin dogru olduguna odaklanan biryaklasim

Takdir Edici Inceleme

■ Takdir etme ve degerlendirme ile alakalidir.

– Insanlar ve kurumlarda en iyileri tespit eder ve bunlarin gucluyanlarini destekler

■ Inceleme ve merak ile alakalidir

– Arastirir, bulur, sorular sorar ve yeni potansiyelleri gorur

■ Basarinin temel nedenlerini arar ve bunlarin tekrar olmasi icin yontemlertasarlar

– Temel nedenlerin analizi hatalar ve basarisizligin nedenlerini arar.

Takdir Edici Incelemenin4-D Dongusu■ Discovery: Tespit Etme - takdir etme ve deger

verme

■ Dream: Tahayyul etme- Ne olacagini tahayyul etme

■ Design: Tasarim- gelecegi yeniden sekillendirme, nasil olabilir ?

■ Destiny: Istikamet- Daha iyi bir gelecege ulasmakicin Ogrenme, Yetkilendirme ve hizli sonucuretebilme

Takdir Edici Inceleme, musterek bir amac algisi ile calisir

■ Hedefler, idealler ve planlama hakkinda paylasilangorusmeler

■ Kurumun amaclarina ve birimin hedeflerine her bireynasil katkida bulunabilir ??

■ Uygulamalarin neler oldugu, neden yapildigi ve bunudegistirmek icin kanit olup olmadigi konularini elestirelbicimde degerlendir

Kaliteyi kazan-kazan haline getirmek

■ Kalite odakli organizasyonlar

– Sonuclarin gelistirilmesinin hedeflendigi,

– Takim calismasinin deger gordugu,

– Hakkaniyetli bir calisma kulturunun olusturuldugu,

– Soru sormanin gunluk bir uygulama halinegetirildigi,

– Klinik kararlarinin kanitla desteklendigi,

– Hic kimsenin herseyi tek basina yapmayakalkmadigi organizasyonlardir.

Yol gosterici ilkeler

■ Kalitenin elde edilmesi bir grup

calismasidir.

■ Hasta bakim hizmetlerinde kalite

guvenligin artirilmasinda herkesin

ortak calismasina ihtiyac vardir.