salih sercan kahraman
TRANSCRIPT
T.C.
ERCİYES ÜNİVERSİTESİ
ECZACILIK FAKÜLTESİ
ÇOCUKLARDA DEMİR EKSİKLİĞİ ANEMİSİ
VE TEDAVİSİ
Hazırlayan
Salih Sercan KAHRAMAN
Danışman
Yrd. Doç. Dr. Nalân İMAMOĞLU
Eczacılık Temel Bilimleri Anabilim Dalı
Bitirme Ödevi
Mayıs 2011 KAYSERİ
T.C.
ERCİYES ÜNİVERSİTESİ
ECZACILIK FAKÜLTESİ
ÇOCUKLARDA DEMİR EKSİKLİĞİ ANEMİSİ
VE TEDAVİSİ
Hazırlayan
Salih Sercan KAHRAMAN
Danışman
Yrd. Doç. Dr. Nalân İMAMOĞLU
Eczacılık Temel Bilimleri Anabilim Dalı
Bitirme Ödevi
Mayıs 2011 KAYSERİ
II
“Çocuklarda Demir Eksikliği Anemisi ve Tedavisi” adlı Bitirme Ödevi Erciyes
Üniversitesi Lisansüstü Tez Önerisi ve Tez Yazma Yönergesi’ne uygun olarak
hazırlanmış ve Eczacılık Temel Bilimleri Anabilim Dalında Bitirme Ödevi olarak
kabul edilmiştir.
Tezi Hazırlayan Danışman
Salih Sercan KAHRAMAN Yrd. Doç. Dr. Nalan İMAMOĞLU
Eczacılık Temel Bilimleri ABD Başkanı
Yrd. Doç. Dr. Nalan İMAMOĞLU
ONAY:
Bu bitirme ödevinin kabulü Eczacılık Fakültesi Dekanlığı’nın ……..…………… tarih ve ………………… sayılı kararı ile onaylanmıştır.
…../…../…….
Prof.Dr. Müberra KOŞAR
Dekan
…./…./……
III
TEŞEKKÜR
“Çocuklarda Demir Eksikliği Anemisi ve Tedavisi” konulu bitirme ödevi çalışmasının
seçiminde, yürütülmesinde, sonuçlandırılmasında ve sonuçlarının değerlendirilmesinde
maddi ve manevi destek ve yardımlarını esirgemeyen değerli hocam Sayın Yrd. Doç.
Dr. Nalân İMAMOĞLU’NA,
Bu çalışmam sırasında maddi ve manevi her türlü desteği benden esirgemeyen, her
zaman yanımda olan aileme teşekkür ederim.
IV
ÇOCUKLARDA DEMİR EKSİKLİĞİ ANEMİSİ VE TEDAVİSİ
ÖZET
Demir eksikliği anemisi (DEA), vücuda giren demirin hemoglobin yapımı için yetersiz
olması şeklinde tanımlanabilir. Demir eksikliği dünyada aneminin en sık görülen
nedenidir. Hastalık yaşamın her döneminde görülmekle birlikte küçük çocuklarda ve
kadınlarda daha sıktır. DEA’nın en sıklıkla görüldüğü yaş grubu 6 ay ile 2 yaş
arasındadır. Ülkemizde çocukluk yaşlarında DEA oranı dikkati çekecek kadar yüksektir.
DEA tedavisi, anemiyi düzeltmek ve boş olan demir depolarını normal düzeye getirmek
gibi iki amaca yöneliktir. Demir oral veya parenteral yol (IM veya IV) olarak verilebilir.
Vakaların hemen hepsinde ağız yoluyla verilen demir tedavisine iyi yanıt alınır. DEA,
demirin sülfat, glukonat ve fumorat tuzları ile tedavi edilir. DEA’nın tedavisi uzun
sürer. Tedavi sonuçlarının dikkatle izlenmesi gerek tanının doğrulanması, gerekse
aneminin düzeltilmesi yönünden önem taşır. Anemi düzeltildikten sonra demir
depolarının doldurulması için tedavi 6 ay daha sürdürülmelidir. Ancak bundan daha
uzun süren demir tedavisinden ve aşırı dozlardan kaçınılmalıdır.
ANAHTAR KELİMELER: Anemi, Çocukluk çağı, Demir eksikliği, Tedavi
V
IRON DEFICIENCY ANEMIA IN CHILDREN AND ITS TREATMENT
ABSTRACT
Iron deficiency anemia (IDA) can be defined as the lack of iron which is taken into the
body. Iron deficiency is the most common cause of the anemia in the world. Disease can
be seen in every period of life and it is more common in children and women. It is most
common in the age group 6-24 months. The rate is significantly high between the
children in our country.
The treatment of the disease has two main purposes: to cure the anemia and to
normalize the level of ferrous reservoirs. Iron can be given orally or parenterally. In
almost all oral cases, patients respond to the treatment. IDA is treated with the sulphate,
gluconate and fumorate salts of the ferrous. The treatment takes long time. Following
the results of treatment cautiously has vital importance on the cure of the anemia and
verification of the diagnosis. After the cure of anemia, the treatment has to be continued
for 6 months in order to fill the ferrous reservoirs. Nevertheless, treatments longer than
6 months and overdoses should be avoided.
KEY WORDS: Anemia, Childhood, Iron-Deficiency, Treatment
VI
İÇİNDEKİLER
İÇ KAPAK ....................................................................................................................................I
KABUL VE ONAY SAYFASI .................................................................................................. II
TEŞEKKÜR ..............................................................................................................................III
ÖZET ......................................................................................................................................... IV
ABSTRACT.................................................................................................................................V
İÇİNDEKİLER .........................................................................................................................VI
KISALTMALAR ...................................................................................................................VIII
TABLO, ŞEKİL VE RESİM LİSTESİ ................................................................................... IX
1. GİRİŞ VE AMAÇ .................................................................................................................. 1
2. GENEL BİLGİLER............................................................................................................... 3
2.1. ERİTROSİTLER VE HEMOGLOBİNLERİN GENEL ÖZELLİKLERİ ........... 3
2.1.1. Eritrositlerin Yapı, Oluşum ve Fonksiyonu...................................................... 3
2.1.2. Hemoglobin Yapı ve Fonksiyonu....................................................................... 6
2.1.3. Hematokrit........................................................................................................... 8
2.2. ANEMİLER ................................................................................................................ 8
2.2.1. Anemilerin Nedenleri........................................................................................ 10
2.2.2. Anemilerin Sınıflandırılması............................................................................ 12
2.2.3. Anemilerde Öykü, Klinik Belirtiler, Fizik Muayene Bulguları ve Tanı....... 14
2.2.4. Anemilerde Laboratuar Bulguları................................................................... 16
2.3. DEMİR EKSİKLİĞİ ANEMİSİ.............................................................................. 17
2.3.1. Demir Metabolizması ....................................................................................... 17
2.3.2. Demir Emilimi ................................................................................................... 18
2.3.3. Demir Eksikliği Anemi Etiyolojisi ................................................................... 20
2.3.4. Demir Eksikliği Anemisinde Risk Faktörleri ................................................. 22
2.3.5. Demir Eksikliği Anemisinde Klinik Bulguları................................................ 23
2.3.6. Demir Eksikliği Anemisinde Laboratuar Bulguları....................................... 24
VII
2.3.7. Demir Eksikliği Anemisinde Tanı.................................................................... 24
2.3.8. Demir Eksikliği Anemisinde Ayırıcı Tanı ...................................................... 25
2.3.9. Demir Eksikliği Anemisinde Profilaksi .......................................................... 26
2.4. DEMİR EKSİKLİĞİ ANEMİSİNDE TEDAVİ .................................................... 28
2.4.1. Oral Demir Tedavisi ........................................................................................ 29
2.4.2. Parenteral Demir Tedavisi .............................................................................. 30
3. TARTIŞMA VE SONUÇ .................................................................................................... 32
4. KAYNAKLAR ..................................................................................................................... 37
ÖZGEÇMİŞ............................................................................................................................... 43
VIII
KISALTMALAR
BAL : British Anti Levisite
BT : Bilgisayarlı Tomografi
DEA : Demir Eksikliği Anemisi
EKG : Elektrokardiyografi
G6PDH : Glikoz-6-fosfat dehidrogenaz
Hb : Hemoglobin
Htc : Hematokrit
IM : İntramüsküler, Kas İçine
IV : İntravasküler, Damar İçine
LDH : Laktat Dehidrojenaz
MCHC : Ortalama Eritrosit Hemoglobin Konsantrasyonu
MCV : Ortalama Eritrosit Hacmi
MR : Manyetik Rezonans
RDW : Eritrosit Dağılım Genişliği
SSS : Santral Sinir Sistemi
TDBK : Serum Total Demir Bağlama Kapasitesi
TS : Transferrin Satürasyon Yüzdesi
USG : Ultrasonografi
WHO : Dünya Sağlık Teşkilatı
ZnPP : Çinkoprotoporfirin
IX
TABLO, ŞEKİL VE RESİM LİSTESİ
Sayfa No
Tablo 2.1. Yaşa ve cinsiyete göre hemoglobin, hematokrit ve MCV için ortalama ve
normalin alt sınırı (% 95 dağılım) değerleri................................................................9
Şekil 2.1. Eritrosit Yapımı (Eritropoez)........................................................................................ 5
Şekil 2.2. Hem grubunun kimyasal yapısı ................................................................................... 6
Şekil 2.3. İnsan Hemoglobinin 3-boyutlu yapısı ...........................................................................7
Şekil 2.4. Hematokrit tayini ................................................................................................. 8
Şekil 2.5. Hepsidin ve demir metabolizması ........................................................................19
Resim 2.1. Dolaşım kanındaki eritrositlerin genel görünüşü........................................................ 3
Resim 2.2. Periferik kan yaymasında boyanmış eritrositler .........................................................4
1. GİRİŞ VE AMAÇ
Anemi; eritrosit sayı ve/veya hemoglobin düzeyinin sağlıklı kişilerdeki normal
değerlerinin altına inmesidir. Çocukluk çağında mental ve fizik gelişim üzerinde
olumsuz etkisi olması nedeni ile anemi önemli bir sağlık sorunu olarak kabul
edilmektedir. Gelişmiş ülkelerde 5 yaş altı çocukların % 12’si, gelişmekte olan
ülkelerde aynı yaş grubu çocukların % 51’i anemiktir.
Anemi, bir hastalıktan çok, diğer bazı olayların birincil belirtisi de olabilmektedir.
Anemi hematolojik ve hematolojik olmayan birçok sisteme etkisi olan bir hastalıktır.
Hücresel fonksiyonlarda biyokimyasal değişiklikler, büyüme, psikomotor gelişme,
davranış, zihinsel gelişme, immün sistem, fiziksel kapasite, gastrointestinal sistem ve
termoregülasyon üzerine etkileri vardır. Bazı çalışmalar da aneminin yol açtığı mental
geriliğin aneminin tedavi edilmesiyle düzeltilemediği bildirilmiştir.
Demir eksikliği tüm dünyada en önemli beslenme problemlerinden birisidir. Dünya
Sağlık Teşkilatı (WHO) 2002 yılında 2 milyar kişinin demir eksikliği anemisi
(DEA)’nden etkilendiğini rapor etmiştir. Yine WHO’ya göre demir eksikliğinin dünya
çocuklarının %43’ünü etkileyen en sık malnütrisyon türü olduğu bildirilmiştir.
Demir eksikliğine bağlı aneminin görülme sıklığı (prevalansı), az gelişmiş ve
gelişmekte olan ülkelerde yüksek olmakla birlikte gelişmiş ülkelerde oldukça düşüktür.
Ülkemizde ise yüksek olup en çok 6 ay ile 2 yaş arasında görülmektedir. Gelişmiş
ülkelerde ve kentsel bölgelerde yaşayan okul çocuklarında ortalama insidansı %5.5,
preadolesan çağdaki çocuklarda %2.6 olarak bildirilmektedir. Ülkemizdeki demir
eksikliğine bağlı anemi sıklığı ise %46.5–53.3 olarak bildirilmiştir.
2
Gelişen teknoloji ve bilgi birikimine bağlı olarak prematüre ve düşük doğum ağırlıklı
doğan bebeklerin sayısının artması, demir eksikliğini daha küçük yaşlarda ortaya
çıkarmaktadır.
Demir eksikliği sırasıyla demir depolarının azalması, demir içeriği eksik eritrosit yapımı
ve nihayet en ağır şekli olan DEA şeklinde görülebilir. Ağır vakalar kalp ve dolaşım
yetmezliği bulguları ile başvurmakla beraber tanı çoğu kez diğer bir nedenle doktora
başvurulduğunda veya tarama testleri ile konulmaktadır. Demir eksikliği, uzun dönemde
büyüme ve gelişme geriliği, motor ve mental (zihinsel) performansta azalma ve
davranış bozukluklarına neden olabilmektedir.
DEA tedavisine başlıca yaklaşım boşalmış olan depo demirinin yerine konulmasıdır.
Ancak unutulmamalıdır ki DEA’da mutlaka altta yatan bir sebep mevcuttur. Bu sebep
ortaya konulmadan yapılacak tedavi başarısız olacaktır.
Çalışmamızda, çocuklarda demir eksikliği anemisi, tedavisi ve bu alanda yapılan
çalışmalar hakkında bilgi edinilmesi amaçlanmıştır.
3
2. GENEL BİLGİLER
2.1. ERİTROSİTLER VE HEMOGLOBİNLERİN GENEL ÖZELLİKLERİ
2.1.1. Eritrositlerin Yapı, Oluşum ve Fonksiyonu
Olgun eritrositler bikonkav disk şeklinde, iki tarafından basık daire şeklindeki yassı
hücrelerdir (Resim 2.1). Yaklaşık 7,2–7,9 µm çapındadırlar ve olgun eritrositlerin
çekirdekleri yoktur. Bir milimetreküp kanda (1 desilitrede) erkeklerde 5,1- 5,8 milyon,
kadınlarda 4,3- 5,2 milyon eritrosit (alyuvar) bulunur. Sayıları cinsiyet, yaş ve yaşanılan
yerin yüksekliğine göre değişebilmektedir. Eritrositlerin sayısının azaldığı durumlara
anemi, eritrosit sayısının arttığı durumlara ise polisitemi denir (1).
Resim 2.1. Dolaşım kanındaki eritrositlerin genel görünüşü.
4
Periferik kan yaymalarında sitoplâzmada ortası soluk olmak üzere pembe renkte
boyanırlar (Resim 2.2).
Resim 2.2. Periferik kan yaymasında boyanmış eritrositler.
Eritrositler, vücutta her organa oksijen taşırlar ve karbondioksitin akciğer yoluyla dışarı
atılmasını sağlarlar. Bikonkav disk şekli, gaz alışverişi için zar düzeyini en üst düzeyde
arttırmakta, iskelet ve zar yapısı ise mikro damarları geçebilmesi için yeterli esneklikte
olmasını sağlamaktadır (2–4). Eritrositlerin en önemli özelliği, akciğerden dokulara
oksijen taşınmasını sağlayan hemoglobin içeriğidir. Ayrıca CO2 ve H2O
reaksiyonlarında görev alan karbonik anhidraz enzimine sahiptirler (5).
Eritrosit yapımı (eritropoez) yassı kemiklerin iliğinde gerçekleşir. Ancak eritrositler
embriyonik yaşamın ilk birkaç haftasında vitellus kesesinde, gebeliğin ikinci trimesteri
sırasında dalak, lenf düğümleri ve karaciğerde, gebeliğin son ayında ve doğumdan sonra
ise kemik iliğinde üretilirler. Kemik iliğinde alyuvar üretimi beş yaşına kadar tüm
kemiklerde devam eder. 20 yaşından sonra tibia ve humerusun proksimal bölümü
dışında uzun kemiklerin ilikleri yağlanır ve alyuvar yapımı durur. Kan hücresi üretimi
vertebralar, sternum, kostalar ve iliyak kemik gibi yassı kemiklerin iliklerinde devam
eder. Yaş arttıkça bu kemiklerde de üretim düşer (1).
Dolaşımdaki tüm hücreler kemik iliğindeki hemopoietik kök hücre olarak adlandırılan
tek bir hücreden kaynaklanır. Bu kök hücreler birbiri ardına bölünerek dolaşımdaki
hücreleri oluştururlar. Alyuvarların eritrosit adı verilen dolaşımdaki halinin bir önceki
hali retikülosittir. Kemik iliğinde bölünen hücreler dolaşıma retikülosit olarak geçer ve
dolaşımda 1–2 gün içerisinde eritrosit haline gelir. Bu sürece eritropoez adı verilir (1)
(Şekil 2.1).
5
Şekil 2.1. Eritrosit Yapımı (Eritropoez)
Kemik iliğinden ayrılan immatür (tam gelişmemiş) eritrosit, çekirdeği olduğu için
bölünme yeteneğine sahiptir, fakat henüz hiç hemoglobin içermez. Gelişme devam
ederken eritrosit çekirdeğini kaybeder ve içerdiği hemoglobin miktarı artar. Gelişme
tamamlandığı zaman, eritrosit çekirdek de dahil tüm organellerini kaybeder. Olgun
eritrositlerin çekirdek ve organelleri olmadığı için ne bölünebilirler ne de yaşamlarını
uzun süre devam ettirebilirler. Bu yüzden eritrositlerin yaşam süresi yaklaşık 120
gündür (1).
Sağlıklı bir eritropoez için vitamin B12 ve folik asite ihtiyaç vardır. B12 vitamini DNA
sentezi için gereklidir. Bu vitamin eksikliği nükleusun (çekirdeğin) olgunlaşmasını
duraklatarak bölünmenin geri kalmasına yol açar. Folik asit de B12 gibi fakat farklı
yoldan DNA yapımı için gereklidir. Folik asit DNA sentezi için gerekli nükleotitlerden
biri olan deoksitimidilat oluşumunda deoksiürodilatın metilasyonunu hızlandırır.
Sonuçta vitamin B12 ve folik asitin eksikliği megaloblastik hücrelerin oluşmasına bu da
megaloblastik anemiye yol açar (5).
6
2.1.2. Hemoglobin Yapı ve Fonksiyonu
Hemoglobin, kanda solunum organından dokulara oksijen, dokulardan solunum
organına ise karbondioksit ve proton taşıyan bir proteindir. Eritrositlerin içerisinde
bulunur. Oksijeni +2 değerlikli demir içeren hem molekülleri ile bağlar. Başlıca sentez
yeri eritrosit üretimi sırasında kemik iliğidir (6). Hemoglobin değeri kadınlarda 12–16
g/dl, erkeklerde ise 14–18 g/dl’dir. WHO kriterlerine göre anemi, hemoglobin değerinin
kadınlar için 12 g/dL, erkekler için ise 14 g/dL’nin altında olmasıdır (7).
Hemoglobin, bir oligometaloproteindir. Yapısında 4 hem halkası olduğundan 4 tane
demir atomu bulunur (Şekil 2.2). Bu demir miktarı hemoglobinin % 0,33'üne karşılık
gelir. Yapısında bazik aminoasitler -özellikle histidin- bulunur. Hemoglobindeki Fe2+'in
koordinasyon sayısı 6 olup bu koordinasyon yerlerinden dördüne pirol halkasının azotu,
beşincisine globin molekülünün histidininin imidozol grubunun azotu, altıncısına ise su
molekülü bağlanarak hemoglobin teşekkül eder. Suyun yerine O2 geçerse bu
hemoglobine oksihemoglobin adı verilir. Hemoglobin molekülünde dört hem grubu
bulunduğu için oksijen için dört birleşme yeri vardır. Hemoglobinin oksijen yerine CO2
ile birleşmesine karbaminohemoglobin (karbhemoglobin) adı verilir. Dayanıksız bir
bileşiktir. Hemoglobinin altıncı koordinasyon yerine CO gelirse buna da
karboksihemoglobin adı verilir. Hemoglobinin CO'e ilgisi O2'den daha fazladır.
Hemoglobindeki demirin Fe3+ haline yükseltgenmesiyle elde edilen maddeye hemin adı
verilir ve bu hemoglobin çeşidine de methemoglobin adı verilir. Hemoglobindeki altıncı
koordinasyon yerine CN- bağlanırsa buna da siyanohemoglobin adı verilir ve bu tür
zehirlenme gören kimselere sodyum tiyosülfat acil olarak verilmelidir (6).
Şekil 2.2. Hem grubunun kimyasal yapısı
7
Hemoglobin proteini 4 adet hem ve 4 adet polipeptid zincirinden oluşur. Bu polipeptid
zincirlerini ikisi α (alfa) diğer ikisi ise β (beta) zincirinden oluşmuştur. Her bir hem
grubu bir adet polipeptid zinciri üzerinde yer alır (Şekil 2.3) (1).
Şekil 2.3. İnsan Hemoglobinin 3-boyutlu yapısı. Dört alt birim kırmızı, sarı olarak ve hem grubu yeşil olarak gösterilmiştir.
Vücutta her gün yıkıma uğrayan hemoglobin miktarını yerine koymak üzere yaklaşık 5-
6 gram kadar hemoglobin sentez edilir. Hemoglobin sentezi hücrenin mitokondri ve
sitoplazmasında gerçekleşir. Hemoglobin sentezi için protoporfirin IX, Fe2+ ve
globuline ihtiyaç vardır. Pantotenik asit, piridoksal fosfat, B12 vitamini ve intrinsi faktör
bu sentez için gereklidir. Proeritroblastlar hemoglobin sentezinin önemli kısmını
gerçekleştirirler; retikülositte hemoglobin sentezi oldukça düşmüştür. Olgun eritrositler,
hemoglobin sentezi yapamazlar. Hemoglobin sentezi için protoporfirin IX endojen
olarak vücutta sentez edilir. Eğer organizmaya protoporfirin şırınga edilirse veya
besinlerle eksojen olarak verilirse organizma bundan yararlanamaz. Dışkı ve idrarla
dışarı atar. Hemoglobin retiküloendetelyal sistemin ribozomlarında sentez edilir (6).
Fetus hemoglobini erişkin insan hemoglobininden farklıdır. Fetusta hemoglobin sentezi
proeritroblast, normoblast ve retikülositlerde olur. 12. haftadan önceki hemoglobin
gower tip 1 ve gower tip 2 ve Hb Portland'dır. 2. ve 3. trimestır boyunca fetusta ana
hemoglobin olarak HbF bulunur. HbF iki alfa ve iki beta alt zincirinden oluşur. HbF'in
oksijene aflinitesi erişkin tip hemoglobinden yani HbA'dan %50 daha fazladır (6).
Hemoglobin eritrositlerin kemik iliğinden dolaşıma geçişinin 120–130. günü
retiküloendetelyal sistem hücrelerini ihtiva eden dalak, karaciğer ve kemik iliğinde
yıkılıma uğrar (6).
8
2.1.3. Hematokrit
Hematokrit, eritrositlerin oluşturduğu kan hacminin toplam kan hacmine oranıdır.
Hematokrit tayini için kan heparinize özel tüplerde santrifüj edilir, eritrositler en altta
toplanır, onun üstünde lökosit ve trombositlerin oluşturduğu çok ince bir tabaka oluşur,
en üstte ise plazma adı verilen açık sarımsı beyaz renkte sıvı toplanır (Şekil 2.4) (1).
Şekil 2.4. Hematokrit tayini
Hematokriti hesaplamak için eritrositlerle dolu olan tüpün uzunluğu kanla dolu tüpün
uzunluğuna bölünüp, çıkan sonuç 100 ile çarpılır. Hematokrit oranı erkeklerde % 40-50
arasında değişirken, bu oran kadınlarda % 35-45 arasında değişir. Erkeklerde
hematokrit oranının yüksek olmasının sebebi, erkeklerdeki toplam kan hücresi sayısının
kadınlarınkinden daha fazla olmasıdır (1).
2.2. ANEMİLER
Anemi, normal hemoglobine sahip eritrositlerin toplam sayısının azalmasından veya
eritrositin içindeki hemoglobinin konsantrasyonunun azalmasından ya da her ikisinin
birlikte olması sonucu ortaya çıkan hastalık durumudur (1). Benzer şekilde,
hemoglobin, hemotokrit veya eritrosit değerinin yaşa ve cinsiyete göre normal ortalama
değerlerinin 2 standart sapma altında olması olarak da tanımlanır (8). Normal
hemoglobin, hemotokrit ve ortalama eritrosit hacmi (MCV) değerleri yaş ve cinsiyete
göre değişiklik gösterir (Tablo 2.1) (9).
9
Tablo 2.1: Yaşa ve cinsiyete göre hemoglobin, hematokrit ve MCV için ortalama ve normalin alt sınırı (% 95 dağılım) değerleri
Hemoglobin (g/dl) Hematokrit (%) MCV(fl) Yaş
ortalama alt sınır ortalama alt sınır ortalama alt sınır
6 ay - 4 yaş 12.5 11 36 32 80 72
5 - 10 yaş 13 11.5 38 33 83 75
11 - 14 yaş (kız)
13.5 12 39 34 85 77
11 - 14 yaş (erkek)
14 12 41 35 85 77
15 - 19 yaş (kız)
13.5 12 40 34 88 79
15 - 19 yaş (erkek)
15 13 43 37 88 79
Aneminin varlığı çoğunlukla hastanın hemoglobininin yaşa ve cinsiyete özgü normal
değerlerle karşılaştırılması ile belirlenir (10). Bazı patolojik durumlarda, siyanozlu kalp
ya da pulmoner hastalıklar olduğu gibi veya oksijene yüksek affinitesi olan hemoglobin
nedeniyle “normal sınırlar” içindeki hemoglobin değerlerinde de anemi bulunabilir. Bu
durumlarda fizyolojik tanımlama daha uygundur. Anemi bir hastalıktan daha çok başka
birincil olayların belirtisidir. Aneminin en kolay nicel tanımlaması Hb ve Htc
değerlerinin o yaş ve cinsiyet için ortalamadan 2 standart sapma (%95 güvenilirlik sınırı
içinde) aşağıda olmasıdır. Yüksek rakımlarda solunan O2 içeriği daha düşük olduğu için
normal hemoglobin konsantrasyonu deniz yüzeyine göre daha yüksektir. Erkeklerde
püberteden sonra yüksek androjen düzeyleri eritrosit yapımını arttırdığı için Hb
düzeyleri daha yüksek bulunur (11).
Hemoglobin düzeyinin düşüşü kanda O2 taşıma kapasitesini azaltmakla beraber, bu
düzey 7–8 gr/dl nın altına inmedikçe önemli fizyoloik değişiklikler ortaya çıkmaz. Bu
değerin altında ise deri ve mukozaların solukluğu belirgindir (5).
Akut gelişen anemi çoğunlukla iyi kompanse edilemez ve nabzın hızlanması, kan akım
üfürümü, azalmış egzersiz toleransı, baş ağrısı, aşırı uyku, özellikle bebeklerde
iştahsızlık ve baygınlık veya bayılma hali ile kendini gösterebilir (11).
10
2.2.1. Anemilerin Nedenleri
Çocukluk çağı anemi nedenleri 3 büyük grupta toplanabilir (5):
A. Eritrositlerin veya hemoglobinin yetersiz yapımına bağlı anemiler
B. Eritrositlerin aşırı yıkımına bağlı anemiler. (hemolitik anemiler)
C. Kan kaybına bağlı anemiler
A. Eritrositlerin veya Hemoglobinin Yetersiz Yapımına Bağlı Anemiler
1. Kemik iliğinde eritroid seri ana hücrelerinin sayısal yetersizliği
1.1. Saf eritrositer anemiler
• Kongenital saf eritrositer anemi (Diamond-Blackfan anemisi)
• Edinsel saf eritrositer anemiler
1.2. Aplastik anemiler
• Kongenital aplastik anemi (Fanconi anemisi)
• Edinsel aplastik anemiler
2. Normal sayıda eritroid seri ana hücresi olmasına karşın yetersiz yapım
2.1. İnfeksiyon ve bağ dokusu hastalıkları ile yaygın neoplazmalarda görülen
anemiler
2.2. Kronik böbrek hastalıkları anemileri
2.3. Kongenital diseritopoetik anemiler
2.4. Süt çocuğunun fizyolojik anemisi
3. Spesifik faktörlerin yetersizliği
3.1. Megaloblastik anemiler
• Folik asit eksikliği
• B12 vitamini eksikliği
3.2. Mikrositer anemiler
• Demir eksikliği
11
• B6 vitamini eksikliği
• Kurşun zehirlenmesi
4. Kemik iliği infiltrasyonu (lösemiler, lenfomalar, nöroblastom)
B. Eritrositlerin Aşırı Yıkımına Bağlı Anemiler (Hemolitik Anemiler)
1. Eritrosite özgü (intrensek) bozukluklar
1.1. Yapısal bozukluklar
• Herediter sferositoz
• Hemolitik eliptositoz
• Proksizmal gece hemoglobinürisi
• Piropoikilositoz
1.2. Enzim bozuklukları
• Glukoz-6-fosfat dehidrogenaz eksikliği (favizm)
• Piruvat kinaz ve heksokinaz eksiklikleri
1.3. Hemoglobin sentezinde bozukluk
• Hemoglobin S,C,D,E hastalıkları (hemoglobinopatiler)
• Talasemiler
2. Eritrosit dışı (ekstrensek) etmenler
2.1. İmmün nedenler
• Pasif olarak kazanılmış antikorlar (yenidoğanın hemolitik hastalığı)
- Rh uyuşmazlığı
- ABO uyuşmazlığı
- Alt grup uyuşmazlıkları
• Aktif olarak antikor yapımı
- İdiopatik otoimmun hemolitik anemi
- Semptomatik (lupus, lenfoma)
12
- İlaca bağlı (penisilin, metil dopa)
• İmmün olmayan nedenler
- Toksik maddeler (arsenik, kurşun)
- İnfeksiyonlar (malarya, bakteri toksinleri)
C. Kan Kaybına Bağlı Anemiler
1. Akut kanamalar
2. Kronik kanamalar
2.2.2. Anemilerin Sınıflandırılması
Anemiler eritrosit boyutları ve morfolojilerine göre alt gruplara ayrılabilirler. Bu
sınıflamada anemiler eritrosit MCV ve ortalama eritrosit hemoglobin konsantrasyonu
(MCHC) değerlerine göre mikrositik, normositik ve makrositik olarak gruplandırılırlar
(5,9,12). MCV değeri anemilerin morfolojik sınıflamasında kullanılan çok önemli bir
parametredir (normal değeri 80-96 fl; mikrositoz <80 fl; >100 fl makrositoz) (13). MCV
değerlerine göre anemilerin sınıflandırılması aşağıda gösterilmiştir (9).
A. Hipokrom mikrositik anemiler
1. Demir eksikliği anemisi
2. Kronik inflamasyon
3. Talasemi sendromları
4. Kronik kurşun zehirlenmesi
5. Sideroblastik anemiler
6. Bazı unstable hemoglobinopatiler
7. Hemoglobin E taşıyıcılığı
8. Bakır eksikliği
B. Makrositik anemiler
1. Megaloblastik kemik iliği
• B12 vitamini eksikliği
13
• Folik asit eksikliği
• Herediter orotik asidüri
• Tiyamine yanıtlı anemi
• Miyelodislastik sendrom
2. Aplastik anemi
3. Diamond-Blackfan sendromu
4. Hipotiroidi
5. Karaciğer hastalığı
6. Normal yenidoğan
7. Artmış eritopoez
8. Obstrüktifikter
9. Down sendromu
10. Diseritropoetik anemiler
C. Normositik anemiler
1. Konjenital hemolitik anemiler
• Hemoglobin mutantları
• Eritrosit enzim defektleri
• Eritrosit membran defektleri
2. Edinsel Hemolitik anemiler
• İmmün hemolitik anemiler
• Mikroanjiopatik hemolitik anemiler
• Akut enfeksiyonlara sekonder
3. Akut kan kaybı
4. Kronik böbrek hastalığı
5. Kemik iliği infiltrasyonu
14
2.2.3. Anemilerde Öykü, Klinik Belirtiler, Fizik Muayene Bulguları ve Tanı
Anemide en uygun tedavi yönteminin seçimi için nedenin kesin olarak belirlenmesi
gerekir. Bir çocukta anemi nedeni araştırılırken çeşitli yaşlarda sık görülen anemi
şekillerinin farklı olduğunun unutulmaması gerektiği ifade edilmektedir (5).
Çoğu kez öykü, fizik muayene bulguları ve özel laboratuvar testleri ile tanıya
varılmaktadır. Laboratuvar testleri arasında en basit olanların hemoglobin, hemotokrit,
eritrosit sayımları ile periferik kanın incelenmesi olduğu belirtilmektedir. Böylece
aneminin hipokrom veya normokrom, mikrositer, normositer veya makrositer
oluşumunun yanısıra eritrositlerin sfer hücresi, orak hücre, target hücresi gibi özel
morfolojileri saptanabilmektedir. Periferik kandaki retikulosit sayısının da ayırıcı tanı
için önemli olduğu bildirilmektedir (5).
İyi bir öykü ve fizik muayene ile anemi nedenleri belirlenebilmektedir. Genellikle
öykünün odaklanacağı noktayı hastanın yaşı belirler. Küçük bebekte dikkatli alınan bir
beslenme öyküsü önemlidir. Sarılık, kan kaybı, ilaç enjeksiyonu ya da kronik hastalık
da aneminin olası nedenlerini gösterebilir. İleri çocukluk dönemlerinde ve ergenlikte
yapısal semptomların, düzensiz beslenmenin, ilaç alımının ya da özellikle menstrüel
kanamaya bağlı kan kaybının varlığı genellikle tanı konulmasını sağlayabilmektedir.
Doğumsal eritrosit bozuklukları genellikle yaşamın ilk altı ayında ortaya çıkar.
Genellikle tanı konmamasına karşın yenidoğan sarılığı ile ilişkili olduğu
belirtilmektedir. Dikkatli alınan ilaç öyküsü, ilaca bağlı sorunların (glukoz 6 fosfat
dehidrogenaz (G6PDH) enzimi eksikliğinde hemoliz, kemik iliği baskılanması, antikora
bağlı hemoliz) belirlenmesinde önemlidir. Geniş bir araştırma yapmaya gerek kalmadan
dikkatli alınmış bir öykü kan kaybına replasman tedavisi verilmesi için yeterli olabilir
(11).
Anemili Hastada Fizik Muayene ile Tanısal Yaklaşım:
• Vital Bulgular: Nabız, arter kan basıncı (taşikardi, sıçrayıcı nabız, nabız
basıncında artma, ortostatik hipotansiyon.)
• Konjuktiva, Sklera: Solukluk, ikter, kanama, mavi sklera.
• Deri ve Eklentileri: Solukluk, ikter, purpura, telenjektazi, ayak ülserleri, kaşık
tırnak.
15
• Ağız ve Dudaklar: Diş eti hipertrofisi, kanama, solukluk, stomatit, glossit,
üremik hepatik koku.
• Gözdibi: Papilla ödemi, kanama.
• Lenf bezleri: Büyüme.
• Kemikler: Duyarlılık, tümör.
• Karın: Hepatomegoli, splenomegoli, kitle, assit.
• Kalp, akciğer, damar; Üfürüm, galo ritmi, kardiyomegali, dispne, taşipne, ral,
ödem.
• Pelvik üretal muayene; Kanama, kitle, hemoroid.
• Nörolojik muayene: Titreşim- pozisyon duyusu, Romberg testi, periferik
nöropati (14).
Aneminin varlığında fizik muayene aneminin muhtemel nedenini akla getirir. Sarılık
hemolizi düşündürür. Petesi ve purpura kanama eğilimini gösterir. Hepatosplenomegali
ve adenopati infiltratif hastalığı düşündürür. Büyüme geriliği ve az kilo alımı organ
yetersizliği ya da kronik hastalık anemisini düşündürür. Dışkıda gizli kan araştırılması
anemili bir hasta için önemli tetkiklerden biridir (11).
Akut anemi genellikle kan kaybı ve hemolize bağlıdır. Hematokrit ve hemoglobin
düzeyleri kan kaybı hacmini yansıtmaz. Asıl sorun anemi değil hipotansiyon ve azalmış
organ perfüzyonudur. Kan kaybı % 40’ı aşarsa hipovolemik şok belirtileri olan
konfüzyon hava açlığı, terleme artışı, hipotansiyon ve taşikardi belirginleşir (15).
Akut hemolitik hastalıkta oluşan işaret ve semptomlar eritrosit yıkımına yol açan
mekanizmaya bağlıdır. Serbest hemoglobin salımıyla birlikte introvasküler hemoliz akut
sırt ağrısı, plazma ve idrarda serbest hemoglobin ve renal yetmezlikle birlikte olabilir.
Daha kronik ve ilerleyici anemiyle birlikte semptomlar hastanın yaşına ve kritik
organlara kan desteğinin yetersizliğine bağlıdır. Orta derecede anemiyle birlikte olan
semptomlar yorgunluk, nefes darlığı ve taşikardidir (15).
16
2.2.4. Anemilerde Laboratuar Bulguları:
Rutin incelemeler:
a) Tam kan sayımı (lökosit, trombosit ve eritrosit sayıları.) Hb, Htc, MCV, MCHC
ve eritrosit dağılım genişliği (RDW)
b) Periferik kan yayması.
c) Retikülosit sayımı.
d) Hemoliz doğrulama testleri
e) Serum haptoglobulin, bilurubin, LDH
Ayırıcı, gruplayıcı incelemeler:
a) Demir, demir bağlama kapasitesi, ferritin (Fe eksikliği, kronik hastalık anemisi.)
b) Hb elektroforezi (talasemi, orak hücre sendromları, anormal hemoglobinler.)
c) Renal ve hepatik biyokimyasal paneller (kronik böbrek/karaciğer hastalığı)
d) Hormon profilleri (hipo/hipertiroidi, hipofizer/sürrenal yetersizlik, hipoparotroidi)
e) B12, folat düzeyleri. (B12 /folik asit eksikliği durumları)
f) Coombs testleri (otoimmun hemolitik anemi)
g) Kemik iliği aspirasyonu + biopsisi. (infiltrasyon, metastaz, fibrozis, aplazi)
Hemolitik Durumlar İçin Özel İncelemeler:
a) Enzim düzeyleri (G6PDH, piruvat kinaz eksikliği.)
b) Osmotik frajilite testi (herediter sferositoz)
c) Oraklaşma testi (orak hücre sendromları)
d) Sükroz lizis, asit ham testleri
e) Koagülasyon profili
f) EKG (protez kapak, endokardit)
Tarayıcı İncelemeler:
a) Görüntüleme teknikleri: Direkt / kontrastlı filmler, USG, BT, MR, sintigrafi,
anjiografi.
17
b) Mikroskobik kanama arama: idrarda, dışkıda, balgamda (14).
Anemiler genellikle tarama ve laboratuar testlerinin anormalliği ile teşhis edilir. Anemi
tanısı bir kez doğrulandığında formül, trombosit sayımı, indeksler ve retikülosit sayımı
ile birlikte tam kan sayımı yapılmalıdır. Kan yayması morfolojik olarak anormallikler
yönünden incelenmelidir. İndeksler ve retikulosit sayımından elde edilen veriler
kullanılarak araştırma yeterli ya da yetersiz eritrosit yapımına göre ya da hücrelerin
mikrositik, normositik ya da makrositik olmalarına göre yönlendirilir. Periferik kan
yaymasının incelenmesi eritrosit, beyaz küre morfolojilerinin ve trombosit sayısının
belirlenmesinde önemlidir. Bu hücre incelemeleri aneminin eritroid dizide sınırlı bir
olayla mı, yoksa diğer kemik iliği elemanlarını etkileyen bir işlev bozukluğuna mı bağlı
olduğunu saptamak açısından dikkatlice yapılmalıdır (11).
2.3. DEMİR EKSİKLİĞİ ANEMİSİ
Demir eksikliği anemisi (DEA); kemik iliğinde eritropoezin sürdürülebilmesi için
gerekli olan demirin yetersizliğinin sebep olduğu anemi olarak tanımlanmaktadır (5).
Hastalık yaşamın her döneminde görülmekle birlikte küçük çocuklarda ve kadınlarda
daha sık görülür. Çocuklarda hızlı büyüme, gebelikte artan demir gereksinimi,
menstruasyon, demir eksikliğini ortaya çıkaran fizyolojik nedenlerdir (5).
DEA, sık görülen nütrisyonel problemlerden biridir ve yapılan çalışmalarda
günümüzde, dünya çapında yaklaşık 2.5–3 milyar kişiyi etkilediği bildirilmektedir (16).
Dünya Sağlık Örgütü’ne göre demir eksikliği dünya çocuklarının %43’ünü etkileyen en
sık malnütrisyon türüdür (17).
2.3.1. Demir Metabolizması
Demir, oksijen transport ve kullanılmasında fonksiyon gösteren hem proteinlerinin
üretimi için gereklidir (18). Demir, ferröz ve ferrik hal arasında birbirine dönüşme
özelliği nedeni ile oksijenasyon, hidroksilasyon ve benzeri diğer birçok metabolik olayı
katalize eder (19). Toplam vücut demir miktarı yaklaşık 3–4 gramdır ve çoğu eritrosit
yapısındaki hemoglobinde bulunur (20). Demir içeren hemoglobin, myoglobin ve
sitokromlar toplam vücut demirinin %70-90’ını oluşturur. Geri kalan kısım ise ferritin
ve hemosiderin olarak karaciğer, dalak ve kemik iliğinde depolanır (18). Eritrosit yıkımı
sonucu ortaya çıkan hem ve hemoglobin, hemopeksin ve haptoglobülin tarafından alınır
18
ve tekrar eritrosit yapımında kullanılmak üzere kemik iliğine veya depolanmak üzere
karaciğere taşınır (21).
Günlük demir ihtiyacının, yaklaşık 20 mg’ı hemoglobin katabolizmasından sağlanır.
Geri kalanı ise demir depolarından veya demir emilimi ile sağlanır (22). Vücutta demir
yetersiz olduğunda önce demir kemik iliğinde azalır ve RDW artar. Böylece demir
transportu azalır ve bu durum serum demir düzeyinin azalması ile kendini gösterir.
Bunun sonucunda da eritropoez etkilenerek MCV’nin düştüğü ve eritrosit protoporfirin
konsantrasyonunun arttığı hipokrom mikrositer anemi gelişir (23).
2.3.2. Demir Emilimi:
Demir duodenumdan emilir. Demirin emilimini belirleyen en önemli faktörler pH ve
demir emiliminden sorumlu anahtar proteinlerin varlığıdır. İnsanlarda demir emilimi
için iki farklı yol bulunur. Bunlardan biri hem’deki demirin, diğeri ise ferröz demir
(Fe2+)’in emilimi için olan yoldur. Diyetteki demir’in emilebilmesi için bu iki yoldan
birine ihtiyaç vardır. Hem’deki demir hayvansal gıdalardaki hemoglobin ve
myoglobinde bulunur. Mide içersindeki asit ortam ve proteazlar sayesinde hem ve
apoproteindeki demir serbest hale gelir. Hem’deki demir ferrik (Fe3+) konuma
dönüşerek hemin oluşur. Hemin henüz tanımlanamamış bir reseptöre bağlanarak hücre
içine girer. Buna karşılık nonhem demir genellikle ferik formda duodenuma ulaşır ve
emilebilmesi için ferröz forma dönüşmesi gereklidir (24).
Vejetaryen olmayanlarda diyetteki demir’in %10-15’i hem şeklinde olup büyük oranda
ferik hidroksit veya fitat, şeker, okzalat, sitrat, laktat ve amino asitlere zayıf bir şekilde
bağlı olarak bulunur. Hem içindeki demir emilimi diyetin yapısından az oranda
etkilenir. Hem içindeki demir emilimini etkileyen faktörler kişideki Fe düzeyi, etteki
demir miktarı, pişirme şekli (ısı ve süre) ve diyetteki Ca oranıdır. Nonhem‘deki demir
emilimi, kişinin demir düzeyi ve gıdadaki demir oranı ile ilişkilidir. Nonhem’deki demir
emilimi askorbik asit, et, balık ve alkol ile artmakta iken fitat ve diğer inozitol-P
türevleri, demir bağlayan polifenoller (çay, kahve, şarap), Ca, Zn ve soya fasulyesinin
varlığında azalmaktadır (25).
Vücuttaki total demir içeriğini büyük oranda demir emilimi sağlamaktadır. Emilim
oranını etkileyen başlıca 2 faktör bulunur. Bunlardan biri vücuttaki depo demir
miktarıdır. Eğer depo demiri azaldı ise demir emilimi artar. Buna karşılık depo demiri
yeterli ise demir emilimi azalır. Bu durum depo regülatör olarak adlandırılır. Depo
19
regülatör sayesinde demir eksikliğinde demir emilimi 2–3 kat artar (26). İkinci önemli
faktör eritropoezin efektif veya ineffektif olmasıdır. Bu durum ise eritroid regülatör
olarak adlandırılır. Eğer kırmızı hücre yapımı arttı ise intestinal demir emilimi artar.
Eritroid regülatör’ün gücü hipotransferrinemik sıçan ve atransferrinemik insanlarda
demirden yoksun eritropoez ve dokuda massif demir birikimi ile gösterilmiştir (27).
Günümüzde depo ve eritroid regülatörlerin intestinal demir emilimini nasıl etkilediği
tam olarak bilinmemektedir. Kemik iliği, karaciğer ve barsağın birbirine komşu
olmayan organlar olması nedeni ile eritroid ve depo regülatörlerin plazmada hücresel
veya solubl sinyal iletiler ile görev yaptığına inanılır. Hipoksi ve inflamasyon demir
emilimini belirleyen diğer faktörlerdir (28).
Son zamanlarda demir hemostazında rol oynayan karaciğerde sentez edilen ve doğal
bağışıklıkta da rol oynayan antimikrobiyal peptitlere benzeyen yeni bir düzenleyici
protein “hepsidin” tanımlanmıştır. Demirden fakir diyet ile beslenme, anemi ve hipoksi
varlığında hepsidin sentezi azalır, enterosit ve makrofajlarda demir salınımı artar;
inflamasyon ve demir yüklenmesi olduğunda hepsidin sentezi hızlanır, enterositlerden
demir emilimi azalır, makrofajlardaki demir dolaşıma geçemez (Şekil 2.5) (29).
Şekil 2.5. Hepsidin ve demir metabolizması
20
2.3.3. Demir Eksikliği Anemi Etiyolojisi:
DEA’nın etiyolojik faktörleri aşağıda maddeler halinde gösterilmiştir (30).
1- Azalmış demir alımı
a) Demirden fakir diyet
b) Emilim bozukluğu
• Aklorhidri
• Mide-duodenum cerrahisi
• Gastrik Ph’ı artıran ilaçlar
• Diyette kepek, tanin, fitat ve nişasta aşırı olması
• Diğer metaller (Cu, Pb) ile kompetesyon
• Barsak rezeksiyonu
• Çölyak hastalığı
• İnflamatuar barsak hastalığı
• Entrensek enterosit defekleri
2- Demir kaybında artma
a) Gastrointestinal kan kaybı
• Varis
• Gastrit
• Ülser
• Özafagial herni
• Tümör
• Meckel divertikülü
• Parazitoz (A dudenale, Şistosoma, Trikuriazis)
• Erken çocukluta süte bağlı enteropati
21
• Vasküler malformasyonlar
• İnflamatuar barsak hastalığı
• Divertiküloz
• Hemoroit
• Nonsteroid antiiflamatuar kullanılımı
• Nozokomial
• Herediter hemorajik telenjiektazi
b) Epistaksis
c) Kronik böbrek yetmezliği ve hemodializ
d) Koagulapati
e) Koşucu anemisi
f) Genitoüriner kan kaybı (Menoraji, malignite, kronik enfeksiyon )
g) Pulmoner kan kaybı (enfeksiyon, hemoptizi)
h) Diğer kan kayıpları (Travma, aşırı flebotomi, büyük damar malfarmosyanları)
i) İhtiyaç artımı (İnfant, gebelik, laktasyon)
3- Nadir olanlar
a) Eritroid öncü hücrelere sunum bozukluğu
• Atransferrinemi, antitransferrin reseptör antikorları
b) Anormal demir dengesi
• Aseruloplazminemi, ferroportin mutasyonuna bağlı hemokromatoz
Demir eksikliğinin en önemli nedeni, diyetle alınan demir ile, büyüme ve metabolik
fonksiyonlar için gerekli demir ihtiyacı arasındaki dengesizliktir. Çocuklarda hızlı
büyüme nedeni ile yıkılan eritrositlerden sağlanan demir miktarı sadece %70’dir. Bu
dönemde eritropoez ve diğer yaşamsal fonksiyonlar için gereken demirin %30’unun
diyetle alınması gerektiğinden diyet eksiklikleri daha kolay demir eksikliğine neden
olmaktadır (19).
22
Erişkinlerde demir eksikliğinin en sık sebebi olan kan kaybı çocukluk yaş grubunda
daha nadir bir nedendir. Yine erişkinlerde intestinal kan kaybı lokalize anatomik
bölgelerden olmasına karşın infant ve çocukta daha çok diffuz kan kaybı şeklindedir.
Süt çocukluğu döneminde inek sütü verilmesi veya demir içermeyen formül mamalar ile
beslenmeyi takiben sıklıkla demir eksikliği gelişmektedir. Süt çocukluğu döneminde
diyetteki inek sütünün demir eksikliğine yol açmasının sebebi yalnızca gastrointestinal
kanamaya yol açması değil, aynı zamanda demir emiliminin az olmasıdır. İntestinal kan
kaybına yol açan bir diğer faktör de kronik aspirin alımıdır. Peptik ülser ve intestinal
karsinomalar daha çok erişkinlerde demir eksikliğine yol açan nedenlerdir, ancak
çocuklarda da görülebilmektedir. Perinatal dönemde fetomaternal hemoraji, plasental
zedelenme, ikizden ikize kanama gibi nedenler de demir eksikliğine yol açmaktadır.
Postnatal periyotta kan değişimi de demir eksikliğinin bir nedenidir. Meckel divertikülü,
intestinal duplikasyonlar, hemorajik telenjiektazi, hyatus hernisi, divertikül gibi
kongenital anomaliler demir eksikliğine yol açmaktadır. Hemofili ve diğer herediter
koagülasyon defekti olan hastalarda kanamalara bağlı olarak sıklıkla demir eksikliği
gelişmektedir (19).
2.3.4. Demir Eksikliği Anemisinde Risk Faktörleri
Zamanında doğan süt çocukları ilk dört ay demir eksikliğini önleyecek düzeyde demir
depolarıyla doğarlar. Daha sonra hızlı büyümeyi karşılayabilecek düzeyde demirin
emilimi gerekir. Dördüncü aydan 12. aya kadar 0,7 mg/gün, büyüme için 0,2 mg/gün,
normal dışkı kayıplarının karşılanması için ise beslenme yoluyla günde ortalama 0,9 mg
demir emilmelidir (10). Nutrisyonel DEA en sık 6–24. aylar arasında görülür (31).
Altı aydan önce görülen demir eksikliği daha çok prematürite, düşük doğum tartısı,
neonatal anemi perinatal kan kaybı gibi doğumda demir depolarının azalması
durumlarında görülür (32).
Ayrıca hızlı büyüme, kronik hipoksi, beslenme hataları, altı aydan fazla tek başına anne
sütü ile beslenme, inek sütüne on iki aydan erken başlama, fazla inek sütü alımı, çay
alımı, yetersiz C vitamini ve yetersiz et alımı da demir eksikliği anemi eğilimini
arttırmaktadır (33–36).
23
2.3.5. Demir Eksikliği Anemisinde Klinik Bulgular
DEA’da semptomlar spesifik değildir ve yavaş gelişir. Hafif eksiklik durumları
genellikle semptomsuzdur; ancak tarama ve başka amaçlarla yapılan hematolojik
incelemelerle ortaya çıkarılır. Ağır vakalarda deri ve mukozalar soluktur. Huzursuzluk,
anoreksi, gastrointestinal belirtiler, sık tekrarlayan enfeksiyonlar dikkati çeker. Mavi
sklera, baş ağrısı, baş dönmesi, kulak çınlaması, kulakta dolgunluk, uğultu da
görülebilir (5).
• Deri ve Mukozalar: Deri, tırnak yatağı ve mukozalarda solukluk, koilonişya
(kaşık tırnak), cheilitis (dudak iltihabı) bulgulardandır (5).
• Gastrointestinal Sistem: Gastrointestinal işlev bozukluğu atrofik glossit, disfaji,
anoreksi, angular stomatit, pika görülebilir (5). Kronik ağır demir eksikliğinde
kişinin canı çamur, boya veya buz çekebilir. Glossit ve keliyozis DEA için
spesifik olmamakla birlikte sadece ağır anemilerde görülür (37). Pikalı
çocuklarla ilgili yapılan bir çalışmada, en sık yenilen maddeler; toprak, duvar
sıvaları, kömür, tel parçaları, kum ve kil olarak bulunmuştur. Vakaların
%21’inin birden fazla madde yediği tespit edilmiştir. Aynı çalışmada pikalı
çocukların %57’sinde anemi %76’sında demir eksikliği bulunurken, demir
eksikliği ve aneminin ağırlığı ile pika süresi ve poliparazitizm arasında önemli
bir ilişki tespit edilmiştir (38).
• Dolaşım Sistemi: Ağır anemilerde kalp büyümesi olabilir. Sistolik üfürüm,
taşikardi, dispne, galoritmi bulunabilir. Kalp yetmezliğine bağlı hepatomegoli
gelişebilir (5).
• Gözler: Konjuktival solukluk, mavi sklera görülebilir (11).
• Bağışıklık Sistemi: DEA vakalarında hücresel bağışıklık bozuklukları
bildirilmiştir. Araya giren enfeksiyonlar sonucu splenomegoli ve yaygın
lenfadenopati olabilir (5). Beyaz küre ve T hücresi işlevlerinde bozulma da
demir eksikliği ile ilişkili bulunmuştur (11).
• Santral Sinir Sistemi ve Lokomotor Sistem: Apati, irritabilite, konsantrasyon
zayıflığı, mental skorlarda gerilik demir eksikliğine bağlanmıştır. Bu durum
muhtemelen demir içeren enzimlerdeki ve sitokromlardaki değişikliklerin
sonucudur. Bebeklik döneminde hafif demir eksikliğinin daha sonraki bilişsel
24
yetersizliklerle ilişkili olabileceği hakkında artan miktarda kanıt bulunmaktadır.
Kas dayanıklılığında zayıflama da demir eksikliği ile ilişkilidir (11). Dokular
üzerine ayrı bir etki ile halsizlik ve kuvvet kaybı görülür (37). Seyrek görülüyor
da olsa, çocuklarda DEA’nın serebral sinovenöz tromboza yol açtığı da
kanıtlanmıştır (39). DEA’nın kalıcı büyüme-gelişme geriliğine yol açtığına dair
çok sayıda çalışma vardır. Bu çalışmaların bazılarında uzun dönem demir
tedavisi ile büyüme-gelişme geriliğinin düzeltilebildiği vurgulanmıştır (40).
Katılma nöbetleri ile DEA arasındaki ilişki ve oral demir tedavisi ile nöbetlerin
düzeldiği bilinmektedir (41). Katılma nöbetlerinde çocuklarda anemi olmasa bile
değişik evrelerde demir eksikliği olabilir. Katılma nöbetlerinde altta yatan
fizyopatolojik mekanizma otonomik sinir sistemi disregülasyonudur. Demir
eksikliği bulunan çocuklarda çinko eksikliği de bulunabileceği için bu
çocuklarda çinko düzeyleri de araştırılmalıdır (41).
2.3.6. Demir Eksikliği Anemisinde Laboratuar Bulguları:
DEA’da periferik kan, kemik iliği ve plazmada demir durumunu gösteren bulgular
diagnostiktir. Periferik kanda hipokromi, mikrositoz vardır. Eritrosit yapımı hemoglobin
yapımıyla aynı derecede bozulmuştur. Hematokrit düşüktür. Serum demiri 88 µg/dl
altındadır. Serum demiri düşmüş, demir bağlama kapasitesi artmıştır. Satürasyon
yüzdesi %16 civarında, serum ferritin değerleri azalmış, eritrosit içi serbest
protoporfirin artmıştır. Kemik iliğinde eritroid hiperplazi vardır; mikronormoblastlar
artmıştır. İlik demir depoları azalmıştır. Miyeloid ve megakoryositer seriler normaldir
(5).
Protoporfirin düzeyleri: Protoporfirin, hem sentez yolağının bir ara maddesidir; hem
sentezin bozulduğu durumlarda protoporfirin kırmızı hücrelerde birikir. Bu eritroid
öncüllerine hemoglobin sentezi için yetersiz demir sağlandığını gösterir. Kırmızı
hücrelerde normal değer 30 µg/dl nin altındadır. Demir eksikliğinde 100 mlg/dl yi aşan
değerler görülmüştür. Artmış kırmızı hücre protoporfirin düzeylerinin en sık nedenleri
mutlak veya relatif demir eksikliği ve kurşun zehirlenmesidir (42).
2.3.7. Demir Eksikliği Anemisinde Tanı:
Demir eksikliği tanısı kan parametrelerinden en az üç veya dördü bir arada
değerlendirilerek konulmalıdır. Genellikle kullanılan parametreler hemoglobin,
hematokrit değerleri, satürasyon yüzdesi ve serum demir düzeyleridir. Serum ferritin
25
düzeyleri vücut demir depolarını yansıtan bir indekstir. DEA yavaş gelişen bir süreç
olduğundan, erken dönemde hipokromi ve mikrositoz görülmeyebilir (5).
Demirden fakir besinler ile beslenme, hemoglobin ve hematokrit değerlerinde düşüklük,
mikrositer hipokrom eritrositlerin görülmesi ve hasta yaşının 6–24 aylar arasında
bulunması tanıya götüren kriterler arasındadır. Özellikle hafif vakalarda demir
tedavisine başlandıktan 1–2 hafta sonra retikülositoz görülmesi tanıyı kesinleştiren bir
bulgudur (5).
Eğer besin öyküsü demir eksikliğini düşündürürse, laboratuar doğrulaması yapılarak ya
da yapılmadan demir tedavisi denenebilir. Diğer yönlerden sağlıklı bir çocukta deneme
tedavisi, eğer çocuk tekrar muayene edilir ve yanıt saptanırsa, demir eksikliği için en iyi
tanımsal çalışmadır. Oral demir tedavisine yanıt, özellikle nörolojik işlevlerde olmak
üzere hızlı sübjektif düzelmeyi (24–48 saat), retikülositozu (48–72 saat), hemoglobinde
artışı (4- 30 gün) ve demir depolarının dolmasını (1–3 ay) içerir (11).
Düşük sosyoekonomik koşullarda, hızlı büyüme döneminde olan çocuklarda DEA tanısı
kolaydır ve yanılma oranı düşüktür. Ancak erişkinde ve çocukluk yaşlarında da birçok
durumlarda tanıya ancak dikkatli bir inceleme ve 3–4 ayrı parametrenin bir arada
değerlendirilmesi ile varılabilir. Rutin hematolojik incelemenin yanı sıra, artmış serum
demir bağlama kapasitesi, artmış eritrosit içi serbest protoporfirin 9, düşük serum demir
düzeyi, % 15 altında bir satürasyon yüzdesi ve 12 mg/ml’den düşük bir serum ferritin
düzeyi, tanıya götüren önemli bulgulardır. Bu laboratuar bulguları bir arada
değerlendirildiğinde yanılma payı oldukça azdır (5).
2.3.8. Demir Eksikliği Anemisinde Ayırıcı Tanı
Demir eksikliğinin dışında, hipokromik mikrositik aneminin ayırıcı tanısında üç durum
göz önüne alınmalıdır. İlki, globin zincir sentezindeki kalıtımsal defektler olan
talasemilerdir. Bunlar demir eksikliğinden en çok serum demir değerleri ile ayrılırlar,
karakteristik olarak talasemilerde normal veya artmış serum demir değerleri ve
transferin satürasyonu vardır. İkinci durum ise eritroid iliğe yetersiz demir desteğinin
olduğu kronik inflamatuar hastalıklardır. Gerçek DEA ile kronik inflamatuar durum
birlikteliğindeki aneminin ayırımı klinisyenlerin karşılaştığı diagnostik problemlerin
başında gelir. Genelde kronik hastalık anemileri normositik ve normokromiktir. Tekrar
demir değerleri genellikle ayırıcı tanıyı açığa kavuşturur, ferritin düzeyi normal veya
26
artmıştır ve serum total demir bağlama kapasitesi (TDBK) tipik olarak normalin
altındadır (42).
Sonuçta, myelodisplastik sendromlar üçüncü durumu oluşturur. Myelodisplazik bazı
hastalar heme demirin katılımının bozulması ile sonuçlanan mitokondriyal
disfonksiyonlu bozulmuş hemoglobin sentezine sahiptir. Mikrositoz ve hipokromiye
rağmen demir değerleri normal depo ve iliğe yeterli olandan fazla takviye olduğunu
ortaya çıkarır (42).
2.3.9. Demir Eksikliği Anemisinde Profilaksi
DEA’nın önlenmesi için zamanında doğmuş sağlıklı çocukların ilk 4–6 ay hiçbir ek
besin verilmeden anne sütü ile beslenmeleri en iyi yöntemdir. Anne sütünde demir
miktarı fazla olmamakla birlikte, bu demirin emilme oranının % 50’nin üzerinde olduğu
gösterilmiştir. 4–6 aylıktan sonra demirden zengin besinler ve demir ilaveli çocuk
besinleri ile gereksinim karşılanır. Koruyucu doz 1 mg/kg/gün’dür. Küçük prematüre
bebeklerin demir gereksinimi fazla olduğundan E vitamininin birlikte verilmesi koşulu
ile 15 günlükten başlayarak 1 mg/kg/gün demir verilir. Anne sütü almayan süt çocukları
2–3 aylıktan başlayarak demir ilaveli sütlerle beslenmeli, buna olanak yoksa günlük
demir gereksinimleri demirden zengin besinler ya da demir preparatları verilerek
karşılanmalıdır. Demir ilaveli sütlerle gastrik irritasyon, ishal, karın ağrısı gibi yan
etkiler görülmez ve kaza ile oluşabilecek demir zehirlenmesi tehlikesi de yoktur (5).
Son zamanlarda, gelişmiş ülkelerde DEA’yı önlemek amacıyla demir içeren
multivitamin tabletlerinin halka ücretsiz dağıtılması konusu gündeme gelmiştir (43).
DEA tanısı konan çocuklarda çinko eksikliği oldukça yüksek prevalansda saptanmıştır
(% 82.8). Bu durum, çinko eksikliğini tanımlayacak duyarlı ve basit tanı testleri rutine
girene kadar, çocukluk çağı gibi yüksek risk grubunda erken dönem suplementasyon
programları düşünülmesi gereğini ortaya koymaktadır (44).
İngiltere’de yapılan bir çalışmada D vitamini eksikliği olan çocukların serum demir ve
Hb konsantrasyonlarının daha düşük olduğu saptanmıştır. Bu nedenle, D vitamini
profilaksisinin demir profilaksisi ile birlikte yapılmasına işaret edilmiştir (45).
Yaşamın ilk altı ayında demir eksikliğinin önemli nedenlerinden biri demir depolarının
yetersiz olmasıdır. Fetüsün ağırlığı ve gebelik yaşı ile serum demiri arasında doğru bir
orantı bulunur. Gebelikte gelişen hafif-orta derecedeki anemide, fetal demir düzeyi
27
etkilenmez (46). Ancak ağır anemide (Hb’nin 7 g/dl’nin altında ise) yenidoğanın demir
düzeyleri etkilenmektedir. Prematüre ve düşük doğum ağırlıklı bebeklerin demir
depoları zamanında doğan bebeklerden daha düşük, büyümeleri ise daha hızlıdır. Demir
depoları erken tükeneceği için bu bebeklerde anne sütüyle beslenmeye 2. ya da 3. ayda
demir eklenmelidir. Ek gıdalara başlandığında ise kesinlikle demir yönünden zengin
besinler de verilmelidir (47).
Yaşamın ikinci altı ayında demir eksikliğinin temel nedeni hızlı büyümeyle birlikte
diyette demirin yetersiz bulunmasıdır. Bu dönemde bebeğin demir gereksinimleri,
çocuğun gelişimine uygun olarak yiyebileceği demirden zengin besinlerin verilmesiyle
karşılanabilir (47).
Oyun çocukluğu döneminde (1–3 yaş) ana sorun aşırı süt tüketimidir. "Milkakolik
sendrom" da denilen bu durumda sütün çocuğun açlığını oldukça kolay bir biçimde
bastırması nedeniyle şişenin sonuna kadar içilmesiyle karakterizedir. Diyetin büyük bir
kısmını oluşturması nedeniyle de diğer demirden zengin besinlerin alımını da
engellemektedir. Bütün süt çeşitleri (keçi sütü ve soya sütü de dâhil), çok az demir
içermeleri yanında, demir emilimlerinin yetersiz olmaları nedeniyle de günde 500
ml’den fazla tüketilmemelidir (47).
Okul öncesi (4–7 yaş) ve okul çocukluğu (7–12 yaş) döneminde DEA az görülmekle
birlikte okul çocukluğu dönemindeki çocuklarda daha çok beslenme hataları dışındaki
nedenler; mide barsak hastalıkları (peptik ülser, kronik inflamatuvar barsak hastalıkları,
reflü ösefajiti vb.) sık görülmektedir. Bu çocuklarda ısrar eden DEA durumlarında
ayrıntılı araştırma gerekmektedir (47).
Ergenlik döneminde (12–18 yaş) hızlı büyümenin yanında özellikle genç kızlarda
menstrüasyonla kan kaybı, vejeteryan ve semivejeteryan beslenme biçimi, yetersiz besin
alımı, zayıflama rejimleri, yeme bozuklukları (anoreksia, nervosa vb.) demir
eksikliğinin sık görülmesine neden olmaktadır (47).
Bu bilgilerin ışığı altında birkaç basit kuralın uygulamaya konulmasıyla çocuklarda
demir eksikliği ve yol açtığı komplikasyonlar büyük ölçüde önlenebilir.
28
2.4. DEMİR EKSİKLİĞİ ANEMİSİNDE TEDAVİ
DEA tedavisine yaklaşım başlıca olarak boşalmış olan depo demirinin yerine
konulmasıdır. Ancak unutulmamalıdır ki DEA’da mutlaka altta yatan bir sebep
mevcuttur. Bu sebep ortaya konulmadan yapılacak tedavi başarısız olacaktır. DEA
genellikle uzun bir sürede geliştiğinden eksiklik durumuna fizyolojik bir adaptasyon
oluşmuştur ve tedavide kan transfüzyonu nadiren gerekir. Ağır anemi ile gelen
çocuklarda, özellikle hemoglobin düzeyi 6 g/dl’nin altında ise anemiyi acilen düzeltmek
için kan transfüzyonu endikasyonu vardır. Ancak kan transfüzyonu hematolojik
parametreleri etkileyeceğinden tanının kesinleşmesinden sonra yapılmalıdır. Bu
hastalara, dolaşım yüklenmesine yol açmamak için 5–10 ml/kg dozda çöktürülmüş
eritrosit süspansiyonunun verilmesi uygundur. Dolaşım yüklenmesini önlemek için,
verilen eritrosit süspansiyonunun hacmi kadar kanın hastadan alınması şeklinde
uygulanması önerilmektedir. Hemoglobin değerleri 8 g/dl’ye çıkıncaya dek
transfüzyonlar 1 veya 2 gün aralıklarla tekrarlanır (5).
Demir tedavisinin nadir de olsa yan etkileri vardır. Bunlar çoğunlukla sindirim
sisteminde görülür. Demirli preparatlar vakaların % 25’inde gastrik ağrı, halsizlik, ishal,
karında şişlik gibi tahammülsüzlük yakınmalarına yol açabilir. Çocuklarda en sık
rastlanan tahammülsüzlük belirtisi ishaldir. Bu durumda dozu azaltmak ve günlük dozu
3-4’e bölerek yemeklerde vermekle genellikle dışkı normalleşir. Büyük çocuklarda
bazen demirli ilacın değiştirilmesi ile psişik olarak ishal düzelir. Demir tedavisi ile
dişlerde renk değişikliği oluşabilir. Lokal demir etkisine bağlı olan bu koyu renk ilacın
dil köküne verilmesi ile kısmen önlenebilir (5).
Çocuklarda demir eksikliğinin tedavisinde, verilecek total dozun hesaplanması
önemlidir. İlk 6 ayda 100 mg, 6–12. aylarda 200 mg ve 2 yaştan sonra 300 mg total
demir genellikle yeterlidir. Verilecek total demirin hesaplanmasında aşağıda bildirilen
formül de kullanılabilir (5):
Gerekli total demir = (Normal Hb-Hasta Hb) / 100 x 3.4 x 1.2 x Kan Volümü
3.4 = l g Hb’e eşdeğer mg demir
1.2 = depoların doldurulmasını gösteren sabite
29
2.4.1. Oral Demir Tedavisi
Demir oral veya parenteral yol (IM veya IV) olarak verilebilir. Oral demir olarak en sık
tercih edilen demir preperatı ferröz sulfattır. Eşdeğer miktarda verilen ferröz glukonat
ve ferröz sulfat ile de tedavi etkindir (48). Gerekli doz elementer demir olarak
hesaplanmalıdır. Erişkinlerde en iyi cevap günde 200 mg elementer demirin
kullanılması ile elde edilir. Demir tedavisi aç karına yapılmalıdır. Tok karına yapılan
tedavide demir emilimi azalacaktır. Demir emilimi portakal suyu, et ve balık alımı ile
artarken tahıl ürünleri, çay ve süt ile azalır. Süt alımı özellikle süt emme dönemindeki
çocuklarda demir emilimini azaltmaktadır. Çocuklarda demir tedavisi günde 3 kez 1.5-2
mg/kg elementer demir şeklinde olmalıdır. Demir preparatlarının uygun dozda günde 1
kez veya bölünerek alınmasının farklı olmadığı rapor edilmektedir (49). Demir tedavisi
hastalarda en az 6 ay devam etmelidir. Bazı çalışmalar düşük doz demir tedavisinin
etkin olabildiğini göstermiş olsa da son zamanlarda yapılan çalışmalar düşük doz demir
tedavisinin demir düzeyini artırmak ile beraber anemiye olan katkısının daha kısıtlı
olduğunu rapor etmektedirler (50). Oral demir tedavisi alan hastaların %12’nde başlıca
yan etkileri karın üst kısmında yanma, bulantı, karında kramp ve ishaldir. Ferröz sulfat,
fumarat veya glukonat tuzları arasında yan etki olarak farklılık yoktur. Yan etkileri
azaltmak amacı ile geliştirilen enterik demir preperatlarının bir farklılık oluşturmadığı
gibi aklorhidrisi olan hastalarda emilim bozukluğuna sebep olduğu bilinmektedir.
Demir eksikliği olan hastalarda oral demir tedavisine yanıt elde edilmediği zaman tanı
yanlışlığı, hastalığı komplike eden ilave tablo, uygunsuz doz ve şekil, demir kaybının
devam etmesi ve demire karşı malabsorbsiyon düşünülmelidir (30, 51). Başka bir
çalışmada oral demir tedavisine yanıt alınamadığı durumlarda şu olasılıklar
düşünülmesi gerektiği belirtilmiştir (47):
1. Tedaviye uyumsuzluk ya da ilacın yanlış kullanımı
2. Kan kaybının devam etmesi
3. Tedavinin yeterince sürdürülmemesi
4. Mide pH’sını yükselten ilaçların kullanımı
5. Yanlış tanı
30
2.4.2. Parenteral Demir Tedavisi
Ağır demir eksikliği olan ve oral demir tedavisini tolere edemeyen, demirin
gastrointestinal sistemden çok hızlı kaybedildiği ve oral alımla demirin yerine
konulamadığı (herediter hemorajik telenjiektazi), oral demir tedavisi ile alevlenme olan
hastalıkların varlığı (ülseratif kolit), gastrointestinal sistemden demirin emilemediği
(düodenal rezeksiyon) hemodializli hastalarda ve oral demirle demir hemostazının
sağlanamadığı hastalarda kullanılmaktadır. Günümüzde demirin parenteral olarak
kullanılan demir-dekstran kompleks, sodyum ferrik glukonat ve demir sükroz olmak
üzere üç formu vardır. Ülkemizde uzun yıllar kullanılan demir-dekstran kompleks
kullanımdan kaldırılmıştır. Ferrik glukonat’ın 1 ml’inde 12.5 mg demir bulunur. Demir
dekstroz ise 1 ml’de 20 mg elementer demir içerir. Parenteral demir kullanılmadan
evvel test dozu uygulanması önerilmektedir. Test dozu demir-dekstran için 0.5 ml, 50
ml izotonik NaCl de sulandırılmış 2.5 ml demir sükroz’un 5–10 dakika içinde verilmesi
şeklindedir. Ferrik glukonat 100 mg/gün, demir sükroz 300 mg/gün’den fazla
uygulanmamalıdır. Eğer daha yüksek doz kullanılacak ise ferrik glukoz veya demir
sükroz’un her 5 ml’i için 100 ml izotonik NaCl kullanılmalıdır (30). Hastalarda ortaya
çıkan semptomlar lokal veya sistemik olabilir. Yan etkiler demir ne kadar az
sulandırılırsa o kadar fazla olmaktadır. Lokal semptomlar enjeksiyon yerinde ağrı,
hassasiyet, boyanma şeklindedir. Enjeksiyon bölgesinde abse oluşabilir; yumuşak doku
sarkomu gelişebildiğine dair raporlar vardır (30). Sistemik yan etkiler erken ve gecikmiş
tiptedir. Erken tip reaksiyonların en korkulanı anafilâksidir. Özellikle iyi sulandırmadan
yapılan preparatlarda görülmektedir. Hastalarda ateş, baş ağrısı, sersemlik, ürtiker,
bulantı-kusma, kas ve kemik ağrısı oluşabilir. Geç yan etkiler lenfadenopati, miyalji,
artralji ve ateştir. Parenteral demir tedavisinin hastane ortamında ve uzman hekimlerce
uygulanmasının uygun olduğu belirtilmektedir (52, 53).
Çocukların yanlışlıkla yüksek dozda demir alması çok tehlikelidir ve zehirlenme
belirtilerine yol açar. Anneler önceden uyarılmalı ve demir preparatları çocukların
ulaşamayacağı özel yerlerde saklanmalıdır. Özellikle düşük dozlarda demir tedavisinde
dikkatli olmak gerekir. Kaza ile çocuğun yüksek doz demir almasıyla zehirlenme
görülebilir. Akut demir zehirlenmesinde mortalite % 50 civarındadır. İlk semptomlar
kusma, ishal, karın ağrısı ve dehidratasyondur. Daha sonraları irreversibl
kardiyovasküler kollaps, şok ve koma ortaya çıkar. Serum demiri çok yüksektir.
31
Zehirlenme tedavisinde hasta hemen kusturulmalıdır. Mide boşaltıldıktan sonra
karbonatlı su ile yıkanır. BAL “British Anti Levisite” veya benzeri iyon değiştiriciler
kullanılmalıdır. Şok oluşmuş ise uygun tedavi yapılır (5).
Yüksek dozda verilen demir, kalp dokusu, dalak, iskelet kası ve karaciğer gibi çeşitli
doku ve organlarda farklı düzeylerde birikime uğramakta, demir depolama kapasitesi en
fazla karaciğer dokusunda olmaktadır (54).
Tedaviye cevap: DEA olan hastalarda demir tedavisi ile subjektif cevap çok hızla elde
edilir. En erken hematolojik cevap tedavinin başlangıcından itibaren 5–10 gün içinde
retikülosit cevabının elde edilmesidir. Hastalarda 2 ay içinde hemoglobin düzeyi normal
olur. Hemoglobin değerlerinin normale gelmesinden sonra eritrosit indeksleri
düzelmeye başlar. Dil 3 ay sonra, tırnaklar ise 3–6 ay içinde normale gelir (30, 52).
32
3. TARTIŞMA VE SONUÇ
DEA, vücuda giren demirin hemoglobin yapımı için yetersiz olması şeklinde
tanımlanabilir. Demir eksikliği dünyada aneminin en sık görülen nedenidir. Hastalık
yaşamın her döneminde görülmekle birlikte küçük çocuklarda ve kadınlarda daha sıktır.
DEA’nın en sıklıkla görüldüğü yaş grubu 6 ay ile 2 yaş arasındadır. Ülkemizde
çocukluk yaşlarında DEA oranı dikkati çekecek kadar yüksektir (5).
DEA prevalansı; sosyoekonomik düzey, anne sütü ile beslenme süresi, inek sütünün
beslenmeye katıldığı yaş ve demirden zengin formül sütlerin kullanım sıklığı gibi
nedenlere bağlı olarak ülkelerarası ve ülke içinde bölgeler arasında değişiklik
gösterebilir (23).
Demir eksikliğine sebep olan faktörler; yetersiz demir alımı veya diyetle alınan demirin
yetersiz emilimi, vücuttaki demirin hızlı büyüme sonucu dilusyonu ve kan kaybıdır (8).
Prematüre veya 2500 gr. altında doğan bebekler yetersiz demir depoları ile doğar.
Eritrosit ömrünün 70–80 gün gibi daha kısa olması ve zamanında doğan bebeklerden
daha hızlı büyümeleri nedeni ile prematüreler fizyolojik olarak anemiye ve DEA’ ya
daha yatkındır (12, 55). Altı aydan önce fazla miktarda inek sütü kullanımı da intestinal
kan kaybına yol açması sebebi ile çocuklarda DEA gelişmesine sebep olabilir (8, 56).
12 ayın altındaki çocukların inek sütü almamaları gerektiği, 12 aydan büyük çocuklarda
da günlük inek sütü alım miktarının 600 ml ’yi geçmemesi gerektiği belirtilmektedir.
Ayrıca birçok lojistik regresyon modelinde de 600 ml/gün üzerinde inek sütü kullanımı
olan çocukların demir eksikliğine dört kat daha yatkın olduğu ileri sürülmüştür (8).
33
Çocukluk döneminde anemiden korunmak için alınacak önlemlerde; antenatal bakım ve
perinatal izlemlerle prematüre doğumlar, kanamalar ve enfeksiyonlar önlenmeli ve
annelere gebeliğin ikinci yarısından başlayarak emzirme döneminde de devam etmek
üzere demir desteği verilmelidir. İlk altı ayda bebeklerin tek başına anne sütü ile
beslenmeleri özendirilmeli, anne sütü alamayan veya anne sütü bir yaşından önce
kesilen bebeklerin beslenmesinde demirle zenginleştirilmiş formül sütler
kullanılmalıdır. Hayatın ilk yılında inek sütü ile beslenmeden kaçınılmalıdır. Bir
yaşından sonra süt tüketimi 500 ml ile sınırlandırılmalıdır ve altı aydan sonra süt
çocuklarına anne sütüne ek olarak demirden zengin besinler verilmelidir. Besinlerdeki
demir emilimini engelleyen tanen içeren çay, vb. içecek ve yiyecekler çocuklara
verilmemelidir. Prematüre ve düşük doğum ağırlıklı bebeklere birinci aydan itibaren 12
aya kadar 2–4 mg/kg dozunda demir desteği yapılmalı ve demir eksikliği gelişme riski
yüksek olan bebeklere de 1–2 mg/kg/gün olarak 6 aydan itibaren demir desteği
verilebilmektedir. Çocuk sağlığının izleminde DEA’nın erken tanısına yönelik taramalar
yapılmalıdır. Bu amaçla, 6–12 ay, 2 yaş, 6 yaş, 11–14 yaş ve 15–17 yaşlarında kan
hemoglobin ve hemotokrit düzeylerinin ölçümü uygun olmaktadır (57–59).
Demir eksikliğinin önlenmesi basit önlemlerle mümkün olabilmektedir. Hastalık
ilerledikçe önemli komplikasyonlara yol açabilir. Bunlar içerisinde büyüme-gelişme
geriliği ve Santral sinir sistemi (SSS)’ne ait komplikasyonlar dikkat çekicidir. SSS
anormallikleri (apati, irritabilite, konsantrasyon zayıflığı) ve mental skorlarda gerilik
demir eksikliğine bağlanmıştır (5). Yapılan bir çalışma DEA’dan kaynaklanan SSS
anormalliklerinin tedaviyle tam olarak düzeltilemediğini ortaya koymuştur (60).
Bebeklik döneminde hafif demir eksikliğinin daha sonraki bilişsel yetersizliklerle ilişkili
olabileceği hakkında artan miktarda kanıt bulunmaktadır. Bütün bu bulgular, demir
eksikliğinin toplum sağlığı açısından önemini vurgulamaktadır (61).
Demir eksikliği tanısı serum demiri, serum total demir bağlama kapasitesi (TDBK),
transferrin satürasyon yüzdesi (TS), çinkoprotoporfirin (ZnPP) düzeyi, serbest eritrosit
protoporfirin düzeyi ve serum ferritin düzeyi gibi pahalı ve zahmetli yöntemlerle
konulabilmektedir (62).
DEA erken tanısında tek tüp ozmotik frajilite testi kullanılabilir. Tek tüp ozmotik
frajilite testi, hipokrom mikrositer eritrositlerin hipotonik solüsyonlara ozmotik
direncinin arttığını gösteren bir testtir. Talasemi tanısında birinci basamak tarama testi
34
olarak önerilmektedir. Tanyer ve ark. yaptıkları bir çalışmada tek tüp ozmotik frajilite
testinin demir eksikliği taramalarında kullanılabilecek ekonomik, güvenilir bir birinci
basamak testi olduğunu bildirmişlerdir (63).
Son zamanlarda yapılan geniş tabanlı tarama çalışmalarında ZnPP (çinko protoporfirin)
düzeyine bakılmasının, demir eksikliğinin ortaya konulmasında Hb, serum demiri,
ferritin gibi parametrelere göre daha basit, güvenilir ve kolay uygulanabilen bir test
olduğu belirtilmektedir (64).
Bu yöntemlerin, demir eksikliği taraması ve erken teşhisi için değerli olmalarına karşın;
uygulama zorluğu, maliyeti, yaygın kullanım imkânlarının olmaması nedeniyle
yurdumuzda çok sık görülen ve önemli bir sorun olan DEA’ nın erken tanısı ve taraması
için kullanılabilirliği kısıtlı görülmektedir.
DEA tedavisi anemiyi düzeltmek ve boş olan demir depolarını normal düzeye getirmek
gibi iki amaca yöneliktir. Vakaların hemen hepsinde ağız yoluyla verilen demir
tedavisine iyi yanıt alınır. İki değerli demir tuzları, üç değerli demir tuzlarına göre çok
daha iyi emilirler. DEA, demirin sülfat, glukonat ve fumorat tuzları ile tedavi edilir.
Piyasada demir preparatları değişik miktarlarda demir içerirler (5).
Yapılan çalışmalarda +2 değerlikli demir tedavisi ile +3 değerlikli demir tedavisi
arasında toksisite açısından fark olmadığı gösterilmiştir. Hızlı etkinlik sağlaması ve
ucuzluğunun yanı sıra klinik ve laboratuar düzeyde toksisitenin saptanmaması nedeniyle
çocuklarda DEA tedavisinde +2 değerlikli demir kullanılmasının daha rasyonel olduğu
belirtilmektedir (65, 66).
Elkıran ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada, ferros sülfat tedavisinin, ferrik
polimaltoza göre hemoglobini daha kısa sürede yükselttiği görülmüştür (67).
Vakaların çoğunluğunda 3 mg/kg/gün yeterli bir dozdur. Maksimal doz 6
mg/kg/gün’dür. Oral demir preparatlarının 3 veya 4 doza bölünerek verilmesi ile emilim
daha iyi olur ve gastrointestinal tahammülsüzlük büyük ölçüde önlenir. Demirin ağızdan
günlük verilmesi sonucu emilimin her gün istenilen düzeyde olmadığı bildirilmektedir.
Bir gün önce alınan yüksek miktardaki demirin ertesi gün alınan demirin emilimini
azalttığı ve mukozal blok etkisine yol açtığı düşünülmektedir. Bu nedenle haftada bir ya
da iki kez yüksek demir dozlarıyla tedavi denenmiş ortaya çıkan net etkinin günlük
tedaviden farklı olmadığı ve uyumun daha iyi olduğu ve yan etkilerin de daha az olduğu
35
görülmüştür. Ayrıca demir tuzlarıyla tedaviye uyumsuzluk ya da yan etkiler
oluştuğunda demir emilimini bozmayan yiyeceklerle birlikte verilmesi ya da miktarının
azaltılması önerilmektedir (47). Tezel ve arkadaşlarının yaptıkları bir çalışmada ise,
aralıklı demir tedavisinin günlük tedavi kadar olmasa da anemi tedavisinde etkili
olduğunu göstermişlerdir. Hastaların haftada bir günlük tedaviye uyumları daha kolay
olmaktadır. Ancak hemoglobin yükselişi günlük tedaviye oranla daha yavaş
olduğundan, tedavi süresinin daha uzun (en az 4 ay) olması gerektiği ifade edilmektedir
(68).
Ticari demir preparatlarının büyük bir kısmında vitaminler bulunur. Folik asit, B12 ve B
kompleks grubundan diğer vitaminler demir eksikliğinin tedavisinde etkisizdir. Ancak
C vitamini, demir emilimini % 30 – 40 oranında artırabilir. Anemi tedavisinde, demirin
vitamin A ile birlikte verilmesi ile daha iyi sonuçlar alındığı bildirilmektedir. Ancak
yapılan bir çalışmada, DEA tedavisinde vitamin A’nın, 15 gün içinde demir üzerine
sinerjistik etkiye sahip olmadığı sonucuna varılmıştır (69). Benzer şekilde Özdemir ve
ark.’nın yaptıkları bir çalışmada DEA olan çocuklarda intravenöz demir tedavisi
sırasında ağızdan A vitamini desteğinin, aneminin düzelmesine bir katkısının olmadığı
tespit edilmiş, bunun olasılıkla çocuklarda vitamin A eksikliğinin olmamasına ve/veya
demirin intravenöz kullanımına bağlı olabileceği düşünülmüştür (70).
DEA’nın tedavisi uzun sürer. Tedavi sonuçlarının dikkatle izlenmesi gerek tanının
doğrulanması, gerekse aneminin düzeltilmesi yönünden önem taşır. Anemi
düzeltildikten sonra demir depolarının doldurulması için tedavi 6 ay daha
sürdürülmelidir. Ancak bundan daha uzun süre demir tedavisinden ve aşırı dozlardan
kaçınılmalıdır (5).
İlk 3 hafta içinde Hb düzeyinin 2g/dl’den daha az yükselmesi veya ilk üç ay içinde
aneminin düzelmemiş olması vakayı tekrar gözden geçirmeyi gerektirir. Demir
tedavisine karşın ferritin düzeylerinin değişmemesi durumunda hasta kan kaybı, emilme
kusurları yönünden değerlendirilmelidir. Demir sülfat olarak ve elementer demir
hesabıyla 1 mg/kg dozda oral demir verilmesinden 2 saat sonra kan serum demir
düzeyinde belirgin bir yükselme olmaması demirin barsaktan emiliminin kusurlu
olduğunu gösterir. Emilme kusurlarında ve oral tedavinin sorun olduğu koşullarda,
parenteral tedavi denenebilir. Sindirim sisteminin ülser, kolit gibi hastalıklarında bile
36
oral demir tedavisi çok zaman sorun yaratmaz. Bu gibi vakalarda çoğu kez oral demir
tedavisi ile parenteral demir tedavisi arasında etkinlik farkı saptanmaz (5).
Sonuç olarak, DEA vakalarının hemen hepsinde ağız yoluyla verilen demir tedavisine
iyi yanıt alınır. İki değerli demir tuzları, üç değerli demir tuzlarına göre çok daha iyi
emilirler. Hızlı etkinlik sağlaması ve ucuzluğunun yanı sıra klinik ve laboratuar düzeyde
toksisitenin saptanmaması nedeniyle çocuklarda DEA tedavisinde +2 değerlikli demir
kullanılması daha rasyonel görünmektedir. Bununla birlikte bazı durumlarda hastalara
parenteral demir tedavisi uygulanması gerekmektedir. Bu tedaviyi gerektiren durumlar
ve hasta grupları ise şu şekilde sıralanabilir;
� Ağır demir eksikliği olan ve oral demir tedavisini tolere edemeyen,
� Demirin gastrointestinal sistemden çok hızlı kaybedildiği ve oral alımla demirin
yerine konulamadığı,
� Gastrointestinal sistemden demirin emilemediği hemodiyalizli hastalarda ve
� Oral demir ile demir hemostazının sağlanamadığı hastalarda parenteral demir
tedavisi uygulanmalıdır.
4. KAYNAKLAR
1. Koz M, Ersöz G, Gelir E. Fizyoloji Ders Kitabı. Nobel Yayın Dağıtım, Ankara 2003; pp
41-47.
2. Beriliner N, Duffy TP, Abelson H. Approch to the adult and child with anemia. In Benzn
EJ, Cohen HJ, Furie B, et al (eds): Hematology: Basic Principles and Practice. New York:
Churchill Livingstone, 1994, pp 468-483.
3. Rose M, Berliner N.Red blood cells. In Fred J. Schiffman (ed): Hemotologic
Pathophysiology. Philadelphia: Lippincott-Raven, 1998, pp 49-96.
4. Pehlivanoğlu B.F. Dr. Lütfi Kırdar Kartal Eğitim Araştırma Hastanesi Gebe Polikliniğine
Başvuran Gebelerde Anemi Prevalansı ve Etyolojisi. Uzmanlık Tezi.İstanbul 2008.
5. Gedikoğlu G. Ağaoğlu L. Kan Hastalıkları In: Neyzi O, Ertuğrul T. Pediatri Cilt 2. 2B.
İzmir: Nobel Tıp Kitapevleri 1993 s: 347-363.
6. Hemoglobin. Erişim: [http://tr.wikipedia.org/wiki/hemoglobin], Erişim Tarihi: 15 Şubat
2011.
7. Anemili Hastaya Yaklaşım. Erişim: [http:// www.gata.edu.tr/ dahilibilimler/
ichastaliklari/files/kitaplar/133], Erişim Tarihi: 23 Ekim 2009.
8. Dallmon Pr, Yip R. Oski Iron Defiency and Related Nutrional Anemias. In; Notan DG,
Oski FA (eds) Hematology of Infancy an Childhood (5th ed) Philadelphia: WB Sounders
1998: 430-76.
9. Soycan LY. Çocukta Anemiye Yaklaşım: Sınıflama ve ayırıcı Tanı. İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp
Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Etkinlikleri Anemiler Sempozyumu; 2001 19-20 Nisan;
İstanbul, Türkiye ; 2001. s. 127-135.
38
10. Tershakovec AM, Stallings VA. Çocukta Beslenme ve Beslenme Bozuklukları Nelson of
Pediotries 3. Baskı Türkçe. İstanbul Nobel tıp Kitapevleri 2001; 56-92.
11. Scott JP, Hematoloji. In: Behrman RE, Kliegman RM, editors. Nelson Essentials of
Pediatrics, Çev. Tuzen S. 3.B. İstanbul; Nobel Tıp Kitapevleri 2001. s. 545-56.
12. Kalinyak KA., Anemias and Other Disorders of Red Blood Cells. In; Osborn CM, De
Witt TG, First CR, Zenel TA, eds. Pediatrics Elsevier Musby, Philedelphia 2005; 686-
691.
13. Schrier SL, Landaw SA. Mean corpuscular volume. UpToDate 2008; www. upodate.com.
14. Başlar Z. Anemili Hastada Ayırıcı Tanı Rehberi İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp
Eğitimi Etkinlikleri Anemiler Sempozyumu, İstanbul, 19-20 Nisan 2001, s. 107-116.
15. Adamson JW, Logo DL, Çev. Kılınç Y. Anemiler ve Pelistemiler In; Brunwald E, Favci
AS, Kusper DL, Havser SL, Longo DL, Jameson JL, editors. Harrison İç Hastalıkları
Prensipleri Çev. Editors Sağlıker Y. Cilt 1. 15. B. İstanbul: Nobel Tıp Kitapevleri 2004. s.
348-53.
16. Değirmenci Y, Keçeci H. Demir Eksikliği Anemisinde Elektrofizyolojik Değişiklikler:
Polinöropati. İnönü Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi; 2009; 16 (3): 173-178.
17. Yurdakök K, İnce OT. Çocuklarda demir eksikliği anemisini önleme yaklaşımları. Çocuk
Sağlığı ve Hastalıkları Dergisi 2009; 52: 224-231.
18. Lanzkowsky P. Iron-Deficiency Anemia. Manual of Pediatric Hematology and Oncology
3rd. Edition. USA; Academic Press, 2000; s. 33-47.
19. Ünal S, Yetgin S, Demir Eksikliği Anemisi. Sosyal Pediatri. Katkı Dergisi 2003; 25(3):
327-345.
20. Andrews NC, Iron Metabolism; Iron Defiency and Iron overload. Ann, Rev Genom and
Hum Genet. 2000; 175-98.
21. Hagor W, Theil EC, Vihinsky EP. Diseases of Iron Metabolism. In. Vichinsky E, Walters
M, Feusner J, Editors; The Pediatric Clinics of North America Philadelphia: WB
Sounders, 2002; 49(15): 893-909.
22. Fairbanks VF. Iron Defiency Anemias. Mazza JT, editor: Manual of Clinical Hematology
2nd. Edition, 1995; s.17-38.
23. Oski FA. Iron Defiency in. Infency and Childhood N Engl. J Med. 1993; 329(3): 190-193.
24. Hallberg L, Hulthen L. Perspectives on Iron Absorption Blood Cells, Molecules, and
Diseases 2002; 29: 562–573.
39
25. Reddy MB, Hurrel RF, Cook JD. Estimation of nonheme-iron bioavailability from meal
composition. Am J Clin Nutr 2000; 71: 937- 943.
26. Buys SS, Martin CB, Eldridge M, et al. Iron absorbtion hypotransferrinemic mice. Blood
1991; 78: 3288-3290.
27. Beutler E, Gelbart T, Lee P, et al. Molecular characterization of a case of transferrinemia.
Blood 2000; 96: 4071-4074.
28. Higgins PDR, Rockey DC. Iron-deficiency Anemia. Techniques in Gastrointestinal
Endoscopy 2003; 5: 134-141.
29. Nicolas G, Viatte L, Bennoun M, et al. Hepcidine; a new regulatory peptide. Blood Cells,
Molecules, and Diseases 2002; 29: 327–335.
30. Andrews NC. Iron Deficiency and Related Disorders. In Greer JP, Foerster J, Lukens JN,
Rodgers GM, Paraskevas F, Glader B (eds): Wintrobe’s Clinical Hematology 11th ed.
Vol. 1. Philadelphia: Lippinclott Williamas&Wilkins, 2004; s. 979-1009.
31. Lone A.L, Nuss R, ambruso D.R. ıron defiency anemia. Nutritional Anemias. Hemtologic
Disorders. Current Pediatric Diognosis and Treatment 18th edition. USA, Appleton and
Lange, 2003; s. 843-844.
32. Friel JK, Andrews WC, Matthew JD, Etol. Iron Status of Very-Low-birth-Weight Infants
During th First 15 Months of Infancy. CMAT 1990; 143: 73-737.
33. Calvo EB, Galinda AC, Aspres NB. Iron Status in Exclusively Breast-Fed Infants.
Pediatrics 1993; 90; 375-379.
34. Penrod JC, Anderson K, Acosta PB. Impacton Iron Status of Introducing Cow’s Milk in
the Second Six Months of Life. J. Pediatr Gastroenterology Nutr. 1990; 10: 462-467.
35. Mills AF. Surveillance For Anemia: Risk Faktors in Patterns of Milk in Take. Arch Dis
Chid 1990; 65: 428-431.
36. Ağaoğlu L. Demir Eksikliği anemisi. Anemiler Neyzi O, Ertuğrul TY eds. Pediatri Cilt2:
İstanbul, Nobel Tıp Kitapevleri, 2002; s. 1051-1054.
37. Berkow R, Fletcher AT, Editors. The Merck Manuel Tanı-Tedavi El Kitabı, Çev. Ed.
Keklikoğlu M, Tuzcu M. Cilt1. 16.B. İstanbul: Nobel Tıp Kitapevleri 1995; s.1147-52.
38. Koç A, Erel Ö, Kösecik M, Ataş A, Haspolat K, Pikalı Çocuklarda Demir Eksikliği
Anemi ve Paraziter İnfeksiyonu. Türkiye Klinikleri Medical Resarch 1999; 17(2): 65-69.
40
39. Benedict SL, Bonkowsky TL, Thompson TA, Von ormon CB, Bayer RS, Bale JF,
Filboux FM. Cerebral Sinovenus Thrombosis in Children: An Other Reason to Treat Iron
Deficiency Anemia. T. Child Neurol 2004;19(7): 526-31.
40. Booth IW, Aukett MA; Iron Deficiency Anemıa in Infancy and Early Childhood. Areh
Dis Chid 1997; 76: 549-554.
41. Gençgönül H, Cin Ş, Aker N, Deda G, Iron and Zinc Levels in Breath-Holding Spells.
Journal of Ankara Medical School 2002; 24(3):99-104.
42. Adamson JW, Logo DL, Çev. Kılınç Y. Anemiler ve Polistemiler In; Brunwold E, Favci
AS, kosper DL, Hauser SL, Long DL, Jamason JL, Editors Harrison İç Hastalıkları
Prensipleri Çev.Ed.Sağ İlker Y Cilt 1 15B. İstanbul Nobel Tıp Kitabevleri 2004; s.660-66.
43. Zlotkin S. A new approach to control of anemia in “at risk” infants and children around
the world. Can J Diet Pract Res 2004; 65(3): 136-8.
44. Erdoğan S, Akyol B, Önal H, Önal Z, Keleş ES. Demir eksikliği anemisinde serum çinko
düzeylerinin değerlendirilmesi. The Journal of The Child 2003; 3(1): 49-55.
45. Grindulis H, Scott PH, Belton NR, Wharton BA. Combined deficiency of iron and
vitamin D in Asian toddlers. Archives of Disease in Childhood 1986; 61: 843-848.
46. Büyükyazı C, Özkan A, Bahar A, Karademir F, Göçmen İ, Mete Z. Annelerdeki demir
eksikliğinin yenidoğanlara etkisi. Türk Hematoloji Onkoloji Dergisi 1999; 9(4): 218-221.
47. Kılıç A, Gökçay G. Çocuklarda demir eksikliği anemisine yaklaşım. Sürekli Tıp Eğitimi
Dergisi 1999 Kasım;8(11). URL:http://www.ttb.org.tr/STED/sted1199/ st1 1992. html
48. Kavakli K, Yilmaz D, Cetinkaya B. Safety profiles of Fe2+ and Fe3+ oral preparations in
the treatment of iron deficiency anemia in children.. Pediatr Hematol Oncol. 2004; 21:
403-10.
49. Stoltzfus RJ, Chway HM, Montresor A, et al. .Low dose daily iron supplementation
improves iron status and appetite but not anemia, whereas quarterly anthelminthic
treatment improves growth, appetite and anemia in Zanzibari preschool children. J Nutr.
2004; 134: 348-356.
50. Tavil B, Sipahi T, Gokce H, Akar N. Effect of twice weekly versus daily iron treatment in
Turkish children with iron deficiency anemia Pediatr Hematol Oncol. 2003; 20: 319-326.
51. Kaltwasser JP, Schwarz-van de Sand W. Oral iron therapy. Bioavailability and
therapeutic effectiveness of ferrous iron in effervescent tablets in posthemorrhagic iron
deficiency anemia. Dtsch Med Wochenschr. 1989; 4(114):1188-95.
41
52. Kane RC. Intravenous Iron Replacement with Sodium Ferric Gluconate Complex in
Sucrose for Iron Deficiency Anemia in Adults. Current Therapeutics Research.
2003;64:263-268.
53. Barton JC, Barton EH, Bertoli LF, et al. Intravenous Iron Dextran Therapy in Patients
with Iron Deficiency and Normal Renal Function Who Failed to Respond to or Did Not
Tolerate Oral Iron Supplementation. Am J Med 2000;109:27-33.
54. Seymen HO, Özçelik D, Gülyaşar T, Mengi M, Seymen P, Yiğit G. Effect of iron
overloading on the tissue levels of iron. Cerrahpaşa J Med 1999; 30: 207-213.
55. Korr M A, et al. Iron Deficiency in Australian-Born Children of Arabic Backgroun in
Central Sydney MTA 2001; 174: 165-168.
56. Eren Ç.E. Çocuklarda Yaş Gruplarına ve Cinslerine Göre Anemi ve Demir Eksikliği
Anemisi Sıklığının İncelenmesi. Aile Hekimliği Uzmanlık Tezi. İstanbul 2008.
57. American academy of pediatrics: Iron Deficiency. In: Pediatric Nutriton Handbook CD-
ROM,4th edition,abbot Laboratories, Elk growe Village, 1998, pp.233-246.
58. Gökçay G.: Strateegies fort he prevention of Iron Deficiency Anemia in Children,J Trop
Pediatr. 2006; 52(2): 75-77.
59. Gökçay G, Kılıç A.:Demir Eksikliği Anemisi, STED, 1999; 8(11): 23-25.
60. Karabiber H, Özgen Ü, Özcan C, Soylu H, Kutlu O, Sarıbaş S ve ark. Demir eksikliği
anemili çocuklarda tedavinin mental skor ve uyarılmış potansiyellere etkisi. Türk
Hematoloji Onkoloji Dergisi 2000;10(4):194-198.
61. Karakaş Z, Ünüvar A. Anemik Hastaya Yaklaşım. Çocuk Dergisi 2001;1:159-163.
62. Herbert V. Everyone should be tested for iron disorders. J Am Diet Assoc. 1992;92:1502-
1509.
63. Tanyer G, Şıklar Z, Yıldırmak Y, Dallar Y, Arıkan İ, Tıraş Ü ve ark. Demir eksikliği
anemisi taramasında tek tüp ozmotik frajilite testinin değeri. Türkiye Klinikleri Pediatri
Dergisi 1998;7(2):64-67.
64. Bahar A, Karademir F, Aral YZ, Göçmen İ, Gültepe M. Çocuklardaki demir eksikliğinin
tespitinde serum demiri ve eritrosit çinko protoporfirin/hem oranının yeri. Çocuk Sağlığı
ve Hastalıkları Dergisi 2003;46(1):24-29.
65. Bahar A, Karademir F, Göçmen İ, Sevgican U, Gültepe M, Mete Z. Çocuklardaki demir
eksikliği anemisinin tedavisinde üç değişik ilacın karşılaştırılması. Türkiye Klinikleri
Pediatri Dergisi 2002;11(1):1-5.
42
66. Çetinkaya B, Kavaklı K, Yılmaz D, Balkan C, Aydınok Y, Sözmen E ve ark. Çocuklarda
demir eksikliği anemisi tedavisinde farklı demir preparatlarının etkinlik ve güvenirliğinin
karşılaştırılması. Turkish Journal of Haematology 2002; Suppl 3.
URL:http://www.tjh.com.tr/supplement-summary.php3?id=1461&journal=34
67. Elkıran T, Çelebi H, Aygen B. Demir eksikliği anemisinin tedavisinde oral ferros sülfat
ve ferrik polimaltozun etkinliğinin karşılaştırılması. İnönü Üniversitesi Tıp Fakültesi
Dergisi 2001; 8(4): 213-216.
68. Tezel G, Celkan T, Özkan A, Apak H, Yüksel L, Yıldız İ. Çocukluk çağı demir eksikliği
anemisi tedavisinde günlük ve haftalık demir tedavilerinin karşılaştırılması. The Journal
of The Child 2004; 4(2): 107-112.
69. Akman Çİ, Olcay L. Demir eksikliği anemisinde vitamin A tedavisi. Türk Hematoloji
Onkoloji Dergisi 1999; 9(2): 105-106.
70. Özdemir MA, Arslan D, Çalik M. Demir eksikliği anemisinde serum vitamin A düzeyleri
ve vitamin A desteğinin intravenöz demir tedavisi sonuçlarına etkisi. Türk Hematoloji
Onkoloji Dergisi 2001; 11(2): 77-81.
ÖZGEÇMİŞ
Salih Sercan KAHRAMAN, 20 Ocak 1987 Kayseri doğumludur. İlköğrenimine Kayseri
Feridun Cıngıllı İ.Ö.O.’da başlamış ve yine Kayseri’deki Özel Yılmaz Akansu
İ.Ö.O.’da ilköğrenimini tamamlamıştır. Ortaöğrenimini Kayseri Lisesi’nde
tamamladıktan sonra, 2006 yılında Erciyes Üniversitesi Eczacılık Fakültesi’ni kazanmış
ve halen bu okulda öğrenimine devam etmektedir.
Salih Sercan KAHRAMAN
Bahçelievler Mah. Mevlana Cad. Efekent–1 Sitesi E Blok B Girişi No:23
Talas/KAYSERİ
Tel: 0 554 900 55 11
e-mail:[email protected]