Последици от погрешно диагностициран

дефицит навитамин B12

Сали Пачолок, RN, BSN

ОСНОВНИ АКЦЕНТИ

ОСНОВНИ АКЦЕНТИ

Дефицитът на витамин B12 е най-…

• пренебрегваната• недоразбраната и• скъпа епидемия

Води до:• Разклатено здраве• Спад на когнитивните функции• Психични заболявания• Интелектуални смущения• Травми след падане• Неврологични увреждания• Общи увреждания• Преждевременна смърт

Защо ЕПИДЕМИЯ ?

• Съществен дефицит на знания

• Рядко или липсващо изследване на пациенти с изявена симптоматика или от групите с повишен риск

• Сегашните граници на “нормалния” серумен B12 трябва да се актуализират

Защо ЕПИДЕМИЯ ?4. Не се използват други

налични тестове, за да се подпомогне диагностицирането

5. Признаците и симптомите наподобяват тези при други заболявания

6. Признаците и симптомите често се объркват с обичайните признаци на стареене

Защо ЕПИДЕМИЯ ?7. Доставчиците на

медицински услуги чакат да се изяви макроцитна анемия

8. Историческото име “пернициозна анемия” е подвеждащо

Дефицит на B12 е налице при B12 < 200 pg/mL или 148 pmol/L

Преобразуване на единиците:•pg/mL pmol/L ÷ 0.738•pmol/L pg/mL x 0.738

200 pg/mL x 0.738 = 148 pmol/L

148 pmol/L ÷ 0.738 = 200 pg/mL

Данни за честота на случаите: 4%

2016 г.

•България 7.2 млн. 4% = 288,000

•Обединено кралство 65 млн. 4% = 2,600,000

•САЩ 324 млн. 4% = 13,000,000

1. Am J Clin Nutr 2009;89 (suppl): 693S-6S.

Действителната честота се подценява

При B12 < 350 pg/mL започва проявата на невро-психиатрични признаци и симптоми

По данни на NHANES: “нисък”

B12 (200-300 pg/mL) (не обхваща стойности B12 301-350 pg/mL)

15% = 1.08 млн. в България 9.75 млн. в Обединеното кралство 48.6 млн. в САЩ Am J Clin Nutr 2009;89 (suppl): 693S-6S. (NHANES - Национална програма за проучване на здравето и храненето 1999 – 2002).

Действителната честота се подценява

• 4% дефицит + 15% ниски стойности = 19%

< 200 pg/mL 201-300 pg/mL

1.4 млн. българи 12.4 млн. британци 61.6 млн. американци (В тези 19% не се включва населението със стойности в

интервала 301-350pg/mL)

Население на България 2015Worldpopulationreview.com

Град Жители 4% с дефицит

15% с ниски стойности

19% < 300pg/mL

София 1,152,556

46,102 172,883 218,985

Пловдив

340,494 13,620 51,074 64,694

Варна 312,770 12,511 46,915 59,426

Плевен 118,675 4,747 17,801 22,548

Данни за други случаи25% : 1.8 млн. за България 16.3 млн. за Обединеното кралство 80.9 млн. за САЩ³

Изследване на поколението “Фрамингам 2000” (26-83 год.) 39% : B12 < 300 pg/mL 16% : (ниски стойности над 200) 9% : дефицит на B12 < 200 pg/mL

3. Дармараджан, Т.С.,Норкус, E.P. Подходи към дефицита на витамин B12: Ранното лечение може да предотврати ужасяващи последици. Post-graduate Medicine 2001;110(1): 99-105.

4. Дефицитът на B12 вероятно е по-разпространен, отколкото предполагаме, Джуди Макбрайд, интернет страница на Службата за земеделски проучвания, Департамент по земеделие на САЩ, 2 август, 2000 година. http://www.ars.usda.gov/is/pr2000/000802.htm.

Ханибал Л. и др. (2016 г.) Биомаркери и алгоритми за диагностициране на дефицит на витамин B12.

Front. Mol. Biosci. 3:27. doi: 10.3389/fmolb.2016.00027

“Дефицитът на витамин B12, който се причинява от слабото усвояване и недостатъчен прием е здравен проблем в световен мащаб.”

• САЩ 15-20% (> 65-г. възраст)

• Германия: 10% мъже и 26% жени

(> 65-г. възраст)

• Индия: 75% от населението(> 650 млн.)

Кой може да развие дефицит на B12?

Какво представлява B12 и защо ни е нужен?

• Мозък и нервна система

• Производство на невромедиатори

• Когнитивни функции

• Деление и възпроизвеждане на клетките

• Репликация на хромозоми

Витамин B12

• Предотвратява развитието на анемия

• Нормален хемоглобин G и D

• Превенция на сърдечно-съдовите заболявания

• Ко-фактор в КЛЮЧОВИ ензимни процеси

Дефицитът на B12 засяга всички системи в организма

История

Преди откриването на B12 →СМЪРТТА е била неизбежна

1849: Д-р Томас Едисън: “Идиопатична анемия”

1872: Д-р Антон Бирмер:

“Пернициозна анемия” (ПА)

Защо историята е важна днес?

Наименованието “ПА” се използва вместо “дефицит на витамин B12”

Наименованието “ПА” е запазено от исторически съображения

Историческото наименование обърква съвременния лекар

Макроцитоза → рядък и късен признак

съпътстващи анемии: железен дефицит, сърповидно-

клетъчна анемия, таласемия

Високо-фолатна диета Терапия с фолиева киселина

усилен прием на фолиева киселина зърнени и житни храни

Среща се естествено само в храна от животински произход

• карантия • червено месо

• черупчести мекотели• риба• птиче месо• яйца• млечни продукти

За разлика от другите витамини

B12 неизбежно следва сложен многостъпален процес за правилно усвояване

Всяка намеса води до непълноценно усвояване и последващ дефицит

Витамин B12 се усвоява чрез сложен метаболитен процес

1. Слюнни жлези: R-протеин

2. Стомах: Солна киселина, пепсин, вътрешен фактор

2. Тънки черва: R-свързващи протеини—пренасят B12 в тънките черва

3. Панкреасни ензими: пренасят B12 в илеума

Витамин B12 се усвоява чрез сложен метаболитен процес

5. Илеум: Рецепторите улавят комплекса B12-IF и го прехвърлят в кръвния поток

6. B12 се свързва с протеина транскобаламин

(биоактивна форма транскобаламин) → навлиза в кръвообращението и се разнася до всички клетки в тялото

Причини за дефицит на B12?• Непълноценно

усвояване(ГИ- проблеми и

операции)• Диета

• Медикаменти• Автоимунни процеси• Майчинство• Вродени заболявания

Хеликобактер пилори• Грам-отрицателна

пръчковидна бактерия

• Предава се фекално- орално и рядко → орално-орално

• Разпространение ̴ 30-40% в индустриализираните страни

• 70% от развиващите се страни

ПРИЧИНИТЕ - ОСВЕН ПА - НЕ СЕ ПОЗНАВАТ

От критично значение за нервната система

Нелекуваният В12-дефицит причинява:

• Психични функционални нарушения

• Периферна невропатия

• Дегенерация на гръбначния мозък

• Демиелинизация на гръбначния мозък

• Мозъчна атрофия

Миелинова обвивка • Първоначално се

засяга миелиновия слой

• При липса на лечение се уврежда целия неврон

Демиелинизация вследствие на късна диагноза

Неврологични увреждания и симптоми

МС промениДеменцияСмущения в зрениетоПарестезииПроблеми с равновесието и походкатаСлабост на крайницитеСензорен дефицитМускулни спазмиПотреперванеОтслабване на рефлекситеИнконтиненцияПарализа

Дефицитът на B12 причинява:

Намаляване на невромедиаторите

• Серотонин• Допамин• Епинефрин• Норепинефрин

психични заболявания

Невропсихиатрични признаци и симптоми

• Депресия ∙Раздразнителност• Тревожност• Поведенчески промени• Замъглено мислене• Объркване/дезориентация• Склонност към забравяне• (деменция)• Натрапливости• Параноя• Халюцинации• Психоза• Агресивно поведение• Мисли за самоубийство• Мисли за убийство

Пейнда, Г. и Хансен, Т. Дефицитът на витамин B(12) се проявява като психоза без анемия. Американски журнал по психиатрия 2000, 157:660–61.

• 52-годишна жена: Депресия, парестезии, проблеми с походка/равновесие

• Невролог: Диагноза МС• Множество лекарства по рецепта• Постепенно губи способност да

използва краката си Налага се бастун, проходилка, а

после и инвалидна количка• Превъзбудена, гневна,

параноиднаПодава сигнал в полицията, че семейството ѝ се опитва да я отрови Прави опит да скочи от кола в движение

Пейнда, Г. и Хансен, Т. Дефицитът на витамин B(12) се проявява като психоза без анемия. Американски журнал по психиатрия 2000, 157:660–61.

• Приета в спешен център по психиатрия• Невчесана, с делириумни състояния,

дезориентирана и параноидна • Неспособна да се изправи без помощ• Лабораторни резултати: Тежкостепенен

дефицит на B12 B12: 9 pg/mL.• Диагноза: SCDSC/

субостра комбинирана дегене- рация на гръбначният мозък и психоза

вследствие на дефицит на B12

• След 2 дни инжекции B12 започва да възвръща част от силата на краката си

• След 8 седмици: Признаците и симптомите на психичното заболяване не се наблюдават

• Силно увредена двигателна способност поради късната диагноза и терапия

SCDSC

Мавромати K., Сентиси O. Делириум в резултат на дефицит от витамин B12 у пациентка-вегетарианка. Eur J Clin Nutr. 2013 Sep;67(9):996-7. doi:

10.1038/ejcn.2013.128. Epub 2013 Jul 17.

• 62-годишна жена • Открита да се лута - изгубена и объркана• Депресивна и тревожна• Проблеми със съня, концентрацията и

говора• Изследвания: делириум и депресия с

когнитивни проблеми+ Дефицит на витамин B12

• 2 седмици след терапията: подобрение по отношение на депресиите и паметта

• 4 седмици: депресията и когнитивните проблеми са напълно овладени, работи на пълен работен ден

Джохар, С1, Блакет, A, Срайреди, П, МакКена П. Дж. Пернициозна анемия, проявяваща се като кататония без признаци на анемия или макроцитоза. Br J Psychiatry. 2010 Sep;197(3):244-5. doi: 10.1192/bjp.bp.108.054072

27-годишна певица от Лондон

•Спира работа, затваря се в себе си

•Занемарява се

•Кататонично поведение

•Терапия: антидепресанти, няма реакция

•B12 159 pg/mL Няма анемия или макроцитоза

•След терапията: живее самостоятелно, посещава училище

“Тя стоеше неподвижно за дълги периоди в

отделението, често с ръце, скръстени на гърдите.

Освен това следваше някой от персонала на отделението по

коридорите и повтаряше всичко, което казва. По време на едно интервю

през цялото време седеше изправена с ръце, сключени като за

молитва.”

Джейарам, Н. и други: Нива на витамин B12 и нивата на психиатрична симптоматика: Серия клинични случаи.

J Neuropsychiatry Clin Neurosci 25:2, Spring 2013.

Джейарам, Н. и други: Нива на витамин B12 и нивата на психиатрична симптоматика: Серия клинични случаи.

J Neuropsychiatry Clin Neurosci 25:2, Spring 2013.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ:“Подчертава се важността от изследване на хипотезата за дефицит на витамин B12 при

пациенти с психиатрични заболявания, особено тези във

високорисковите групи.”

При липса на лечение се стига до:

Последствия от погрешно диагностициран дефицит на витамин

B12

Кръвна картина

Хематологични признаци:

• Анемия• Левкопения• Тромбоцитопения• Макроцитоза• Хиперсегментирани

неутрофили • Завишаване на RDW

Други признаци и симптоми на дефицита на витамин B12

• Умора• Обща отпадналост• Ортостатична хипотония• Синкоп• Бледност• Задъхване при физическо

натоварване• Загуба на тегло• Липса на апетит/анорексия• Обложен език• Диария• Запек

Дефицитът на B12 причинява анемия

Изключително важен съпътстващ фактор в два ензимни процеса

1. Метаболизъм на

хомоцистеин

Повишен хомоцистеин

Инсулт Коронарна недостатъчност Инфаркт на миокарда Дълбока венозна тромбоза Белодробна емболия Периферна съдова болест “Високият хомоцистеин повишава

вероятността от инфаркт точно толкова, колкото и високият холестерол.” Лаборатории Абът

ИнфарктАртерияКръвен съсирек

Холестеролна плака

Коронарни артерии

Здрав мускул

Умиращ мускул

Функционален фолатен дефицит

ПРЕОБРАЗУВАНЕ НА ФОЛАТ

2-ри ензимен път

2. Метаболизъм на метилмалонова

киселина

Невропатофизиология на дефицит на витамин B12

27-годишен мъж: Медицински център на Чикагския университет

Преди ангиопластика По време на ангиопластика

Мелхем, A., Десаи, A., Хофман, M. A. Остър инфаркт на миокарда и пулмонарна емболия при млад мъж с пернициозна анемия → поражда тежка хиперхомоцистеинемия. Thrombosis Journal 2009 May 13; 7:5.

N2O

N2O е противопоказен при пациенти с дефицит на витамин B12

• 1956: Открива се, че токсичността на N2O причинява дефицит на витамин B12

• 1978: Открива се, че използването на N2O въздейства на ЦНС

• Налице е възможност това усложнение да възникне във всяка хирургична практика

Освежаващи наркотици/злоупотребаСети. Н. K. и др. Злоупотреба с азотен оксид “whippit”, проявена като

психоза, повлияваща се от кобалтамин. J Med Toxicol, 2006 Jun;2(2):71-4.

• 33-годишен мъж: спешно отделение → заблуди & налудничаво поведение

• Твърди, че е част от експеримент на НАСА и описва себе си като “интерфейс” между човек и машина

• Чупи прозорци и мебели вкъщи, връхлита с велосипеда си автомобил в движение,

твърди, че е контролиран отвън

• Действията му са част от неговото “обучение”

Сети. Н. K. и др. Злоупотреба с азотен оксид “whippit”, проявена като психоза, повлияваща се от кобалтамин. J Med Toxicol, 2006 Jun;2(2):71-4.

• Заявява, че има втора съпруга и затова трябва да убие настоящата си съпруга

• Няма предишна история на психиатрично

заболяване/заблуди

• Работи като медицински лаборант

• Кръвни изследвания: в норма• Тест за наркотици: отрицателен

• При допълнителни въпроси се оказва, че използва лек наркотик: N2O

Сети. Н. K. и др. Злоупотреба с азотен оксид “whippit”, проявена като психоза, повлияваща се от кобалтамин.

J Med Toxicol, 2006 Jun;2(2):71-4.

• Купил е няколко бокса с контейнери N2O от кулинарен магазин, поставял си е уплътнена маска за инхалация

• Вдишвал N2O: ежедневно в продължение на 4 седмици преди да постъпи в спешна помощ

• Пълна кръвна картина: Нормална• B12 “в норма” 202 pg/ml (норма 180-

900) • ММК /Хомоцистеин: изключително

завишени

• Агресивна инжекционна терапия с B12 • В рамките на 2

седмици → съществено подобрение, заблудите му

започват да се проясняват

Кой трябва да се изследва?

Изследвайте следните пациенти:• Неврологични симптоми• Промени в психичното състояние• Деменция• Психиатрични разстройства• ГЕ разстройства/операции• Анемия• Възраст > 50• Пациенти с рак• Диабет

Изследвайте следните пациенти:• На вегетарианска диета

• С автоимунни смущения

• Забавяне в развитието

• Аутистичен спектър

• N2O назначение/злоупотреба

• Специфични лекарства

Дефицитът на B12 наподобява:

• Болест на Алцхаймер• МС• Болест на Паркинсон• Есенциален тремор• Световъртеж• Депресия• Психично заболяване• Диабетна невропатия

Дефицитът на B12 наподобява:

• Синдром на хронична умора (СХУ)• Фибромиалгия• Синдром на неспокойните крака• Хронична болка• Радикулопатия• Забавено развитие• Аутизъм• Други анемии

Дали възрастните хора са изложени на прекален риск от дефицит на B12?

ДА!• Слаба стомашна киселинност • Лекарства• Чревна дисбиоза• ГЕ операции• Рак—химиотерапия, лъчелечение• Слаб апетит — недохранване• Предишни заболявания

При възрастните има висок риск от погрешна диагноза

• Стоматологични/хирургични интервенции: (N2O)

• Трудност при обясняване на симптомите• Омаловажаване на симптомите• Депресия—изолация• Стоматологични проблеми• Бедност• Ограничена подвижност• Вече имат друга диагноза, която

обяснява признаците и симптомите

Am J Clin Nutr 2009(Американски журнал по клинично хранене)

3 проучвания в Обединеното кралство (общо n = 3,511):

Преобладаващо B12 < 203 pg/mLповишена устойчивост след 69 години

1:20 (5%) възраст 65-741:10 (10%) > възраст 75

БългарияВъзраст 65 и нагоре: ̴ 18.5% = 1.33

млн.

Обичайни признаци и симптоми на стареенето при по-възрастните хора

…съвпадат НАПЪЛНОсъс симптомите на дефицит на витамин B12

До какво води най-често дефицитът на B12 при по-възрастните хора?

Падания!• Основна причина за смърт и

увреждания вследствие на травмата при пациенти на възраст > 65 г.

• 50% от хоспитализираните с бедрени фрактури нямат възможност да се върнат у дома или да живеят самостоятелно след травмата

Възраст над 65 г.• На всеки 18 секунди пада

по един възрастен човек

• На всеки 35 мин. умира един възрастен човек вследствие на падане

• 1 на всеки 3-ма много възрастни хора пада всяка година

Недиагностицираният дефицит на витамин B12 причинява:

Неврология, 2008, септември 9:71(11):826-32.

107 здрави възрастни - 61-87 години, без когнитивни изменения:

Ежегоден ЯМР Оценка на когнитивните способности Клинични изпитвания 5 години Серумен B12, хомоцистеин, фолат→

в началото на проучването

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Респонденти с B12 в най-ниската 1/3 6x >

риск от мозъчни увреждания в сравнение с тези, при които B12 е в горните 2/3

Am J Clin Nutr. 2016 Apr;103(4):1045-54. doi:10.3945/ajcn.115.116970. Epub 2016 Feb 24.

Концентрации на B12 на долната граница на нормата се свързват с по-слаба когнитивна способност и памет

Пациентите с B12 на долната граница на нормата вече страдат от лека форма на когнитивно разстройство и значително понижена способност за учене и запаметяване в сравнение с тези в горната граница на нормата за B12

Неврология и обща медицина, 3то издание (2001) стр. 202-204.

Дефицит на витамин B12:

“Наблюдават се редица психични изменения, които варират от депресия до състояния на параноя и, най-вече,

прогресивна деменция с увреждане на паметта и на всички когнитивни

функции.”

ОБИЧАЙНОТО ОТНОШЕНИЕ:Завеждащ Гериатрията към

Университета в Мичиган Detroit Free Press (3/28/06):

“В центъра нямаме практика да правим изследване за дефицит

на витамин B12, освен ако лицето не е с недохранване. Изследването на хора с леко

понижени нива на витамин B12 или на такива, които страдат от загуба на памет, е спорно и не е

оправдано финансово.”

Следните пациенти подлежат на изследване:

Какви са тези изследвания?• B12

• Метилмалонова киселина• Хомоцистеин• Холотранскобаламин II(Измерва транспортния протеин транскобаламин

→ пренася B12)

Дефицитите започват да се проявяват в гръбначно-

мозъчната течност при B12 < 550 pg/mL

Ханибал Л. и др. (2016 г.) Биомаркери и алгоритми за диагностициране на дефицит

на витамин B12. Front. Mol. Biosci. 3:27. doi: 10.3389/fmolb.2016.00027

СЗО:B12 > 300 pg/mL: ДостатъчноB12 200-299 pg/mL: НискоB12 < 200 pg/mL: Дефицит

В ДЕЙСТВИТЕЛНОСТ :

•“Действащите стандартни маркери за B12 се оказват недостатъчни. Критериите на СЗО не отчитат ефектите на

стареенето.”•“В световен мащаб се прилагат алгоритми, които съчетават

минимум 2 биомаркера, като всеки от тях има преимущества и недостатъци.”

ЛечениеB12 Поддържаща доза

Инжекции (IM, SC) 1,000 mcg q 7, 10 или 14 дни

Под езика 1,000—2,000 mcg на ден

През устата 1,000—2,000 mcg на ден

През носа 500 mcg седмично

МултивитаминB50 комплекс

6 mcg/таблета 50mcg/таблета (неподходяща терапия)

Тайната за 12 цента (22 стотинки)

Често при диагностициране на дефицита на витамин B12 …. той не се долекува или се

лекува погрешно инжекционната терапия

често се прекратяваприбързано

Поддържащата инжекционна терапия с B12 на всеки 2 или 3

месеца е неподходяща Пациентите могат да се

научат да си поставят инжекциите сами всяка

седмица или на два - три месеца

СПЕШНИТЕ ОТДЕЛЕНИЯ са свидетели на епидемия от дефицит на витамин B12

• Всички трябва да се лекуват → от

неонатология до гериатрия

• Лечението не трябва да

се ограничава до група пациенти, в зависимост

от диагноза, телесна система, пол или възраст

След проверка на здравните картони на пациентите се отчита…

Очебиен разнобой

между предприетите изследвания

Няма доказателства, че пациентите изобщо са изследвани → дори и

при наличие на симптоми и

висок риск

Специалистите си прехвърлят топката…

СКДК и степенуване на РДК (1999)

Списък на критериите за дефицит на кобаламин (СКДК/CDCL)I. НЕВРОЛОГИЧНИ ПРИЗНАЦИ (+2)• Изтръпване, мравучкане (вкл. диагноза невропатия)• Отпадналост на краката, ръцете или тялото• Неустойчива, неестествена походка или проблеми с

равновесието, • включително трудно придвижване или почти падане• Замаяност или световъртеж• Тремор (включително диагноза Паркинсон)• Неспокойни крака или диагноза синдром на

неспокойните крака• Нарушено зрение• Слаба концентрация или замъглено мислене• Забравяне, загуба на паметта (или история на

деменция/Алцхаймер)• Промени в психичното състояние• Импотентност, еректилна дисфункция• Инконтиненция по малка или по голяма нужда• Разстроен усет за вибрация или положение на тялото• Патологични рефлекси• Забавяне в развитието (включително диагноза аутизъм)

II. ПСИХИАТРИЧНИ ПРИЗНАЦИ (+2)• Депресия, мисли за самоубийство, следродилна

депресия, изписани антидепресанти или история на друго психиатрично заболяване или психиатрични медикаменти

• Раздразнимост, тревожност• Параноя Мания• Халюцинации Психоза• Агресивно поведение• Личностни изменения

III. ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИЧЕН РИСК (+2)• Понижена стомашна киселинност и атрофичен

гастрит• Нарушена моторна функция на стомаха или

гастропареза• Хеликобактер пилори• Гастроезофагеален рефлукс или язвена болест• Гастректомия (частична или пълна)• Резекция на илеума (частична или пълна)• Гастрален пръстен или бариатрична операция • Синдроми на непълноценно усвояване • Болест на Крон, хронични възпалителни чревни

заболявания, синдром на дразнимото черво, ГЕ (глутенова ентеропатия)

• Хроничен панкреатит, екзокринна панкреасна недостатъчност

• Бактериално обрастване (тънки черва)• Рибна тения• Алкохолизъм• Недохранване или хранителни разстройства• (булимия, анорексия)• Напреднала чернодробна цироза• Синдром на Цьолингер-Елисон

IV. ХЕМАТОЛОГИЧНИ ПРОЯВЛЕНИЯ (+2)• Анемия• Макроцитоза Микроцитоза• Хиперсегментирани неутрофили• Анизоцитоза (висока RDW)• Левкопения• Тромбоцитопения

V. ДРУГИ ПРИЗНАЦИ И СИМПТОМИ (+1)• Обща отпадналост и умора• Апатия• Недостиг на въздух, болки в гърдите или

задъхване при физическо натоварване• Бледност• Ортостатична хипотония• Хепатомегалия или спленомегалия• Загуба на апетит/отслабване• Лошо зарастване на рани/язви/декубитус• Цервикална дисплазия• Шум в ушите• Витилиго• Глосит

VI. НАСЕЛЕНИЕ В РИСК (+1)• Възраст 50 и повече години• Падане или травма след падане предходната

година• Вегани, вегетарианци, макробиотика• Автоимунни разстройства, включително

инсулинозависим захарен диабет и/или други заболявания на щитовидната жлеза

• Фамилна история на пернициозна анемия• Употреба на инхибитори на протонната помпа или

H2-блокер• Употреба на метформин• Азотен окис – назначаване или злоупотреба• Пациенти с МС• Пациенти с рак• Химиотерапия или лъчелечение• Обтуриращи съдови заболявания (инфаркт на

миокарда, инсулт, ДВТ, белодробна емболия)• Терапия с фолиева киселина• Бременност• Кърмене• Железен дефицит • Безплодие• Пациенти със СПИН• Фибромиалгия или пациенти със синдром на

хронична умора • Хронична бъбречна недостатъчност (пациенти на

хемодиализа)• Операция на врат/гръбнак или история на спинална

стеноза

СТЕПЕНУВАНЕ НА РИСКА ОТ ДЕФИЦИТ НА КОБАЛАМИН (РДК/CDR)

• Нисък риск: 0—1 • В риск: 2—5 • Висок риск: 6 или повече

2000: Ретроспективно изследване на 302 спешни пациенти

40/302 (13,2%) < 180 pg/mL 91/302 (30,1%) 181-350 pg/mL 131/302 (43,3%) < 350 pg/mL

• 34% мъже, 66% жени, 30% < възраст 60

Най-чести оплаквания при постъпване: • Падания (със или без фрактура)• Слабост• Замаяност• Изменения в психичното състояние• Гръдни болки• Неврологични разстройства

2000: Резултати от изследването на 302 пациенти

• 60% с неврологични признаци и симптоми• 45% с медицинска история на преходна исхемична

атака (TIA) или инсулт• 33% с анемия• 28% със заболяване на щитовидната жлеза• 25% със застойна сърдечна недостатъчност (CHF) • 23% с психиатрични разстройства• 20% с деменция

Изследване на 302 пациенти40 пациенти (13.2%) < 180 pg/ml

5/40 (12.5%) макроцитни

3/40 (7.5%) макроцитни

2/40 (5%) макроцитна анемия

1/40 (2.5%) макроцитна анемия

Случай #

ВЪЗРАСТ/ ПОЛ

B12pg/mL

RBC HGB gm/dL

HCT %

MCV fL

RDW %

ОСНОВНО ОПЛАКВАНЕ

РДК

3. 54 F 131 1.37 5.5 15.2 111.2 21.1 Изпадане в безчувстве-но състояние

19

• 54-годишна жена

• РДК 19

• 1/40 (2.5%) макроцитна анемия

• Омъжена с 4 деца

РЕЗУЛТАТ

Единственият пациент с класическа макроцитна анемия:• Множество падания• Безчувственост → GCS 8• CT мозък: субдурален хематом• Еритроцитна маса/тромбоцитна маса• Спешна мозъчна операция• Лоши резултати• Прехвърляне в заведение за медицински грижи• Вегетативно състояние

Година # Пациенти < 200 pg/mL 201-350 pg/mL < 350 pg/mL 2006 289 7% 25% 32%

2007 458 6% 27% 33%

2008 419 5% 24% 29%

2009 412 4% 24% 28%

2010 500 5% 24% 30%

2011 707 6% 24% 29%

ОБЩО 2,785 6.4% 25.6% 32%

6-годишно ретроспективно изследване за B12 на спешни случаи (2006-2011 г.)

Спешен случай #1

30 жена•Оплаквания: отпадналост, умора (+1)

•Медицинска история: депресия, синдром на неспокойните крака (+4)

•Медикаменти: Zoloft, мултивитамини, Ativan, Lyrica

РДК: 5

Изследване Резултат

HGB 13.0

HCT 38.7

MCV 91.7

RDW 15.6

BUN 15

CREAT 0.6

B12 144 pg/mL

Спешен случай #278 г. мъж (+1)Прехвърлен от старчески дом

•Оплаквания: изменения МС, “влошаваща се деменция” в семейството (+2)

•Медицинска история: Алцхаймер, ИНЗД, анемия, чести падания (+6)

•Медикаменти: Exelon, Tramadol, Aricept, Xanax, Zoloft

РДК: 9

Изследване РезултатHGB 10.5HCT 31.1MCV 93.4RDW 15.5%КЛИНИЧЕН АНАЛИЗ НА КРЪВ

ХИПЕРСЕГМЕНТИРАНИ НЕУТРОФИЛИ

BUN 22CREAT 1.2B12 160 pg/mLMMA 0.74 µmol/LHCY 29.3 µmol/L

Спешен случай #343 г. жена, автобусен шофьор•Оплаквания: болки в корема

•Медицинска история: депресия, световъртеж (+4) •Операции: гастрален пръстен преди 6 години (+2)

•Медикаменти: Prozac, Antivert, multivitamin

РДК: 6

Изследване РезултатHGB 13.9HCT 42.1MCV 89.7RDW 15.2%BUN 16CREAT 0.7B12 272 pg/mLMMA 0.48 µmol/LHCY 14.4 µmol/L

Нелекуваният дефицит на витамин B12 води до:

1. Травми от падания

2. Психиатрично заболяване

3. Когнитивни изменения вкл. деменция

4. Неврологично заболяване → увреждане

5. Хронична анемия

6. Съдова оклузия

Нелекуваният дефицит на витамин B12 води до:

7. Интелектуални увреждания у децата 8. Употреба на други скъпи медикаменти/терапия 9. Влошено здраве10. Хоспитализациярехабилитация/настаняване в санаториум/хоспис11. Слаби резултати от лечението/преждевременна смърт

12.Нарушение на морала на лекарската практика

Анализ на разходите:Каква е цената на недиагностицирания дефицит на витамин B12?

Милиарди долари от: 1. Лица/семейства

2. Застрахователни компании (1 щ. д. = 1,83 лв.) 3. Държавата

4. Данъкоплатците /обществото

Изследването за B12 е разходооправдано

ИЗСЛЕДВАНЕ ЦЕНАB12 $ 70ММК урина $150—$228Серумна MMК $228Хомоцистеин $129Холотранскобаламин

$220

ИЗСЛЕДВАНЕ ЦЕНАПълна кръвна картина $ 62BNP - мозъчен натриуретичен пептид

$216

Липидограма $110 25 хидроксивитамин Д $215CPK, CK-MB, тропонин $124 ТСХ $190Свободен тироксин $209Д-димер $140Анализ на урината за наркотици 378Тест за алкохол $ 65Рентген - таз (2 проекции) $189Рентген—бедро $230CT мозък без контраст $1,255

Цена на еритропоетин (Procrit, Epogen) спрямо витамин B12

ОПИСАНИЕ ЦЕНА

Procrit 40 000 единици/седмично(x 8 седмици)

$ 8 452,00 = ̴ 15 476,00 лв.

(цена за 8 седмици)

Hydroxocobalamin 1 000 mcg/ml

$ 45,00 = ̴̴ 82,00 лв. (цена годишно)

Цена на паданията• >300 000 възрастни лица са

хоспитализирани за тазобедрени фрактури годишно

• Падания— най-честата причина за травмиращи мозъчни увреждания

• > 800 000 пациенти годишно са хоспитализирани след падане

(Най-често— контузия на главата/ тазобедрена фрактура)

• Средно хоспитализация (падане): >34 000 щ. д. на пациент

ТРАВМИ ВСЛЕДСТВИЕ НА ПАДАНИЯ (2016 г.)

● Всяка година 2,8 млн. възрастни хора се приемат в спешните отделения поради травми

от падания

● 2016 г.: Годишните разходи само за медицински грижи възлизат на повече от 31

млрд. щ. д. Източници: Важни факти за паданията/Безопасност у дома и при

възстановяване— Център за контрол и профилактика на контузиите и предпазване от падания, CDC's National Center for Injury Prevention and Control: Популяризиране на Национален план за действие за предотвратяване на паданията, Национален съвет по стареенето

КОГНИТИВНИ ИЗМЕНЕНИЯ/ДЕМЕНЦИЯцена на медикаментите против деменция (2012 г.)

Лекарство Дозировка Цена/ месец Цена/год.

Aricept 5 мг на ден

$ 232,00 $ 2 784,00

Namenda 5 мг на ден

$ 107,00 $ 1 284,00

Cognex 10 мг на ден $ 93,90 $ 1 127,00

Exelon $ 98,00 $ 1 176,00

Цена за санаториален престой

Годишно 5 години

$ 70 000 $ 350 000

Цена при погрешна диагноза деменция/Алцхаймер

2016 г.: > 5,4 млн. американци с деменция/Аалцхаймер

157 до 215 млн. щ. д. годишно в САЩ _______________________________________________________________________

• 15% / 5,4 млн. = 810 000 с дефицит на B12

• Aricept 10 mg (6,843 щ. д. /год.) (810 000) = 5,5 млрд. щ. д. /год.

∙ Donepezil 10 mg (929 щ. д. /год.) (810 000) = 752 млн. щ. д. /год.

За 810 000 души се налага грижа в специализиран дом:

(70 000 щ. д./пациент/год.) x (810 000) = 56,7 млрд. щ. д./год.

Честота на психичните разстройства

• > 57,7 млн. (26,2%) възрастни лица в САЩ са диагностицирани с психично разстройство • Клинична депресия: причина № 1 за увреждане, възраст 15-44 в САЩ

• 40 млн. възрастни лица в САЩ са диагностицирани с тревожно разстройство. • 20,9 млн. души в САЩ са с афективно разстройство.

Цена на антидепресанти —психиатрични медикаменти

Лекарство доза/колич. Цена/мес. Цена/год.Lexapro 10 mg $ 91,90 $1 102,80Celexa 10 mg $ 98,77 $1 185,24Cymbalta 30 mg $134,51 $1 614,12Zoloft 50 mg $101,50 $ 1 218,00

Risperdol 2 mg $246,00 $2 960,00Abilify 2 mg $492,00 $5 904,00Prozac 10 mg $163,00 $1 959,00

Управляващите в здравеопазването да поискат да направят сметката

ЛЕКАРСТВО ПОКАЗАНИЯ ЦЕНА/ГОД.НА ПАЦИЕНТ

ОБЩО ПРИХОДИ ОТ ПРОДАЖБИ 2014

Lexapro депресия, тревожност

$ 1 102,00 $ 2,3 млрд.

Cymbalta депресия $ 1 614,00 $ 2,8 млрд.

Abilify атипичен антипсихотик

$ 5 904,00 $ 7,2 млрд.

Hydroxocobal-amin(инжекционно)

B12 дефицит $45,00

Управляващите в здравеопазването трябва просто да направят сметкатаНастаняване и грижи в

психиатрично заведение на ден

$ 1 076,00— $ 1 368,00

Случай на погрешно диагностициран дефицит на витамин B12 в Калифорния:

цена за 8 дни в психиатрично заведение

$10 944,00

Дефицит на витамин B12 и множествена склерозаЦена на лекарствата за МС

Лекарство Цена/год.

Avonex $ 62 394,00

Betaseron $ 61 529,00

Copaxone $ 59 186,00

Hydroxocobal-amin

$ 45,00

При влизане в който и да е санаториум или център за грижи откриваме дефицит на B12

• М. юли 2007 г.: Социална служба

• Местен пансион: 87 възрастни хора се съгласиха на изследване на ММК

в урината

• Резултат: 19% с дефицит на B12

Разходи за сърдечно заболяване: 27-годишен мъж

Преди ангиопластика По време на ангиопластика

Мелхем, A., Десаи, A., Хофман, M. A. Остър инфаркт на миокарда и пулмонарна емболия при млад мъж с пернициозна анемия—поражда тежка хиперхомоцистеинемия. Thrombosis Journal 2009 May 13; 7:5.

Американски журнал по спешна медицина (2007 г.) 25, 987.e3-987.e4

25-годишна жена: спешно отделение

• Отпадналост, 6-месечна история на функционален упадък

• Парестезии

• Трудност при ходене, започва да използва проходилка

• Инвалидна количка, понеже е нестабилна с проходилката

• Слабост в ръцете

Американски журнал по спешна медицина (2007 г.) 25, 987.e3-987.e4

• Лекуващ лекар и невролог• ЯМР на мозъка и LS-рентген, ЕМГ• Не може да стои без помощ

• WBC 1.7 HgB 2.9 MCV 89 Тромбоцитна маса 12 фолати → в

норма

Серумен B12 → не се установява Биопсия на костен мозък:

Мегалобластните изменения съответстват на тежък дефицит на

витамин B12

Американски журнал по спешна медицина (2007 г.) 25, 987.e3-987.e4

• Прием → 4 единици еритроцитна маса

започва и инжекции B12

• 8 седмици от терапията: Подобрения в сензорните нарушения, но моторните увреждания остават без изменение

• Продължава да използва инвалидна количка

Линденбаум, Дж. и др. Нервнопсихиатрични разстройства, причинени от дефицит на кобаламин без наличие на анемия или

макроцитоза, Медицински журнал на Нова Англия, 1988 г., 318:1720–8.

Нервнопсихиатричните проявления предшестват измененията в кръвта

До 1/3 от пациентите с регистрирани неврологични проявления НЯМАТ анемия или макроцитоза

В медицинската литература са налице безспорни данни, че…

Дефицитът на B12 причинява: Афективни смущенияПериферна невропатияДеменцияПсихозаАтрофия на зрителния нервСубостра комбинирана дегене-рация на гръбначния мозък

През 2009 г. CDC заявява: “От съществена важност е пациентите да се диагностицират

на ранен етап, тъй като неврологичните увреждания могат да се окажат необратими, ако лечението започне твърде късно.”

“Нормите за установяване на дефицит на B12 са твърде ниски. Обичайно рискът от увреждане на мозъка и нервите възниква преди повечето лекари да съобразят, че установените концентрации на B12 се равняват на дефицит.”

CDC - Център за контрол и профилактика на контузиите и предпазване от падания

CDC заявява:

Целта е да се установи дефицит на витамин B12 в доклинична фаза, когато лечението може да предотврати усложненията

• Усложненията се развиват с времето и могат да бъдат тежки и животозастрашаващи

• Времето за реакция и прилагане на терапия, за

да се обърне посоката на процеса или да се сведат до минимум усложненията, е кратко

Необходима е промяна на стандартите за здравна грижа

CDC: Признава проблема, но отбелязва

пълен провал в опита си за просвета сред медицинската и широката

общественостНяма кампания за повишаване на

осъзнатостта по проблема

Дали ниските нива на витамин B12 играят роля в престъпления,

свързани с насилие/стрелба на публични места?

Въпрос, над който следва да се замислим и да направим конкретни проучвания

Март, 2016 година

19 годишен мъж:•Диагноза: биполярно/ тревожно разстройство• Сеанси с терапевт през последните 8 месеца•Изписани → Klonopin и Seroquel•Медицинска история: разстройство с дефицит на внимание като дете, на Concerta, Ritalin.•Работещ, пълен работен ден

Март, 2016 година• Приет по спешност за агресивно

поведение: Пробива стените в дома на родителите си с юмруци

• Прегледан от екип психиатри — определят, че е безопасен и го пускат да си отиде у дома без терапия

• 7 дни по-късно: доведен в психиатрията поради намерения за самоубийство и убийство

• Закупил си е пистолет с намерение да убие родителите си и да се самоубие

Март, 2016 годинаИзследвания:•HgB 14.9 g/dL•HCT 45.7%•MCV 88.5 fL•БМП в норма•ETOH Отрицателен•Наркотици Отрицателен

Март, 2016 година

• B12: 178 pg/mL• Hcy: 183.2 µmol/L

• Психиатрите докладвате, че за забелязали контейнери от N2O около апартамента

• Пациентът признава, че злоупотребява с N2O

Наше морално задължение и отговорност

Онова, за което умът не знае и очите не го виждат,

е предупреждение, което не можем да отминем

с лека ръка

Все още не се признава, че дефицитът на B12 е причина за:

• Психични заболявания• Упадък на когнитивните способности/деменция• Неврологични заболявания• Травми след падане• Немакроцитна анемия• Забавяне на развитието или психични

разстройства при децата

Това представлява съществено и сериозно нарушение на Хипократовата клетва: “Преди

всичко, не навреждай.”

Неспазване на Хипократовата клетва: “Преди всичко, не навреждай!”

Дефицитът на витамин B12 засяга всички възрасти и при двата пола, всички раси и всички социални слоеве

Призив за действие!

Повишаване на осведомеността Просвета Ранно установяване на пострадалите Изследване на пациентите със

симптоматика и пациентите в риск Разработване на протоколи и на нови

прагови стойности на B12 Лечение на пациентите в “сивата зона” Предвиждане на помощ Организиране на месец на

осведомеността относно B12 Отбелязване на Световен ден на

осведомеността за B12

Просвещаването на медицинската професия и на широката общественост е от ключово значение

Следващия път когато постъпи пациент с:

Деменция Изменения в психиатричния статус

Проблеми в ходенето или равновесието

Неврологични увреждания

Следващия път, когато постъпи пациент с:

Травма след паданеГЕ заболяване (напр. Крон)

Депресия Психоза

Мисли за самоубийство

Намерения за убийство

Хранително разстройство Вегетарианска диета

Забавено развитие Липса на наддаване на ръст и на тегло

TEST THEM!ИЗСЛЕДВАЙТЕ ГИ!

Благодаря ви за вниманието!

www.B12Awareness.org