salon a 19 kasim 2011 12.00 12.20 filiz koşar
TRANSCRIPT
Dr.FİLİZ KOŞARYEDİKULE GÖĞÜS HASTALIKLARI ve
GÖĞÜS CERRAHİSİ EAH
Planı Sorunun boyutu ve tanım
OHS’da solunum fizyolojisi açısından önemli ne gibi farklılıklar mevcut?
OHS’lu bir hasta klinikte karşımıza nasıl çıkabilir?
Akut dekompanse OHS’lu bir hastada yaklaşım nasıl olmalıdır?
Obes bir hastada YB sürecinde yaşanan ilave sorunlar var mıdır?
Türkiye’de DurumTürk Kardiyoloji Derneği (TKD) tarafından yapılan
ve 3681 kişiyi kapsayan TEKHARF çalışmasında; BKI >30 kg/m2 = obezite30 yaşını aşkın Türk erkeklerinin dörtte birinde (%25.2), kadınların da yarıya yakınında (%44.2) obezite tespit e dilmiştir. Orta yaşlı (31-49 yaş) ve yaşlı (50 yaş ve üzeri) gruplarda erkeklerde anlamlı biçimde değişmediği (%24.8 ve 25.7), kadınlarda ise önemli ölçüde arttığı (sırasıyla %38 ve %50.2) bildirilmiştir.
Obezite prevalansının zamanla yükseldiği 1990'da benzer yaşta erkeklerde %12.5 iken iki kat arttığı, elli yaş ve üzerindeki kadınlarda ise prevalansın %40'tan az iken %50'ye yükseldiği belirtilmiştir.
Türk Kardiyoloji Dergisi 31 (5): 279-289, 2003.
Tanım Obesite Kronik hipoventilasyon
Uykuda solunum bozukluğu
Diğer hiperkapni nedenleri mevcut değil
BMI >30kg/m2
Uyanık durumda hiperkapni(PaCO2 > 45 mm Hg , PaO2 <70 mm Hg)
OSA (%90) Obstrüktif olmayan uyku hipovent.(% 10)
(Uykuda PaCO2 de 10 mmHg’’dan fazla artma ve solunumsal nedenlerle açıklanamayan SaO2 düşmesi)
Ciddi obs. Hava yolu hast. Ciddi interstisyel akc. Hast. Ciddi göğüs duvarı deform. Ciddi hipotroidi Nöromusküler hastalık Konjenital santral hipovent.
Respir Care 2010;55(10):1347–1362.
Prevalans
ABD; Fransa ve İtalya’da BKİ değerlerine göre OHS prevalansı
Clin Chest Med 30 (2009) 467–478
Solunum sistemi mekaniği (1) Obezlerde Total Solunum Sistemi Kompliansı düşer
Göğüs duvarı kompliansı
Akciğer kompliansı
(Total Solunum Sistemi Kompliansı = Göğüs Duvarı Kompliansı + Akciğer Kompliansı)
Salome CM. J Appl Physiol 2010; 108: 206-11
Göğüs duvarı kompliansı azalır Toraks üzerinde adipoz doku yükü artmıştır
Batın aşırı bombedir ve yukarı doğru yer değiştirmiştir.
Akciğer kompliansı azalır; Pulmoner kan volümü artmıştır,
Küçük hava yollarının kollapsı söz konusudur
Mikroatelektazilere ya da FRC’deki düşüşe bağlı alveoler yüzey gerilimi artmıştır.
Salome CM. J Appl Physiol 2010; 108: 206-11
Solunum sistemi mekaniği (2)Diyafragma fonksiyonlarında bozulma:
Diyafragma kas lifleri sayı ve boyutunda azalma,
Diyafragmaya yağ dokusu infiltrasyonu,
Diyafragma kaslarının çevre yağ dokusunun yarattığı çekme gücü ile gerilmesi
Hipoksiye bağlı olarak diyafragmakontraktilitesinde azalma
Maksimal inspiratuar ve ekspiratuarbasınçlarda azalma
Obezlerde, hiperkapniye verilen solunum yanıtı (dakika ventilasyonun artışı) normal kilolulara göre azalmıştır.
Solunum işi, obezlerde normal kilolulara göre %70 oranında artmıştır.
Statik akciğer volümleri
FRC’nin azalması Hem karın obezitesine hem de interkostal adipoz doku
yüküne bağlıdır.
Salome CM. J Appl Physiol 2010; 108: 206-11
Dinamik akciğer volümleri Morbid obezitede dinamik akciğer volümleri de
etkilenir.
BKİ ile korele olarak FEV1 azalır.
FVC de azalacağı için genellikle oran normal kalır.
Akciğer tabanlarında küçük hava yollarının kapanmasına bağlı olarak maksimum ekspiratuarakım % 25-75 oranında azalır.
Deane S. Arch Dis Child 2006; 91: 188-91
↑PA basıncı : Sadece OSA’ya bağlı hafif – orta yükselmeler olabilir.
↓Total akciğer kapasitesi , ↓VC
↓FRC: atelektazi ve düşük oksijen depoları desatürasyonu arttırır.
↑Plevral basınç : göğüs duvarı kompresyonu nedeniyle
↓Solunum sistemi kompliansı : Akciğer ve göğüs duvarı katılaşmasına bağlı
↑Üst hava yolu rezistansında artma : Zor hava yolu ve uyku-apne nedeniyle
↑Hava yolu rezistansı : Hava yolu kapanması ve astmariski
↓Hiperkapniye ventilasyon cevabının azalması : OHS nedeniyle
Obesitenin fizyolojik parametrelere etkisi
Akciğer bazallerinde ventilasyon
Akciğer bazallerinde perfüzyon N,
Mikroatelektazialanlarında şant
Obeziteye bağlı hipoksemi nedenleri
Primer olarak V/Q dengesizliği sonucu
Obesite /Hiperkapni ilişkisi
RESPIRATORY CARE • OCTOBER 2010 VOL 55 NO 10
Morbidite /Mortalite
• Hospitalize hastalarda yaklaşık mortalite % 50Johns Hopkins Med J 1970; 126:
279–295
Am J Med 1974; 56:144–150
•Hipoventilasyonuolmayan obeslere göre daha fazla YB ihtiyacı (6% vs 40% )ve
daha fazla İMV ihtiyacı
(0% vs 6%)Am J Med 2004; 116:1–7
Arch Bronconeumol 2006; 42:423–429
Chest 2007;132;1322-1336
OHSAkut Dekompanse Solunum Yetmezliği
Kronik Kompanse OHS
Kronik SY üzerinde akut SY
Proc Am Thorac Soc Vol 5. pp 218–225, 2008
Management of patients with OHS requiringhospitalizationbecause of acute-on-chronichypercapnicrespiratory failure.
OHS Risk faktörleriMorbid obesiteHiperkapniUykuda solunum bozukluğu hikayesi
evetStabil olmayan durumPh<7.25, şuur bozukluğu, hemodinaik instabilite, çoklu organ yetmezliği
evetYoğun bakıma transfer ve IMV
evetNIMV ve BİPAP için uygun olmayan durum
Solunum destek ünitesi veya YB’da NIMV başlanması Monitörizasyon, 1-2 saat içinde arter kan gazı değerlendirilmesi Oro-nazal maske ile başlanır tolere edemiyor ise nazal maske Basınç Titrasyonu :EPAP; 5 cm H2O ile başlanıp apne, horlama ve dastürasyonlar ortadan kalkana kadar 2 cmH2Oarttırılarak devamIPAP; 10 cmH2O ile başlanıp SaO2 > % 92 olacak şekilde tedrici artışGerekiyorsa ilave O2 desteği , transkutanöz CO2 monitörizasyonu
Hayırİstenen hedefe ulaşma Solunum işinin azalması (DSS< 25),1-2 saatte asidoz ve hiperkapnide düzelme, SaO2’nin sürekli > % 92 olması
NIMV’a devam edilir (gece ve gündüz)12-24 saat sonra genellikle normal Ph değerine gelir
HAYIR
HAYIR
Akut dekompanse OHSNIMV için uygun bir hastada
BİPAP modu ile başlanır,
(VCPPV yedekte ve cevap alınamayan hastalarda
CPAP ilk seçilecek mod değil
Başlangıç modları: Standart NIMV uygulamasındakine benzer
OHS/NIMV/Maske Uyku sırasında
Nazal maske
Full face maske
Nazal pillow
Hibrid maske
Akut dekompansasyon sırasında ise uyanık iken dahi uygulama gerekir ve bu durumda sıklıkla oronazal maske ile uygulama
VCPPV (Hibrid Mod) Spontan solukların hepsine destek verebilmek için
asiste kontrol mod seçilmelidir.
Hava yolu basıncını 30 cm H20 seviyesinin altında tutacak en yüksek TV
Dakika ventilasyonunu 6-10 L/dak. tutacak şekilde DSS
SaO2 > % 90 olacak şekilde FIO2 ayarlanmalı
Ekspirium sonu basınçlar önceki EPAP ve CPAP değerlerine eşit tutulmalıdır.
evetStabil olmayan durumPh<7.25, şuur bozukluğu, hemodinaik instabilite, çoklu organ yetmezliği
evetYoğun bakıma transfer ve IMV
evetNIMV ve BİPAP için uygun olmayan durum
Hayır
Solunum destek ünitesi veya YB’da NIMV başlanması Monitörizasyon, 1-2 saat içinde arter kan gazı değerlendirilmesi Oro-nazal maske ile başlanır tolere edemiyor ise nazal maske Basınç Titrasyonu :EPAP; 5 cm H2O ile başlanıp apne, horlama ve dastürasyonlar ortadan kalkana kadar 2 cmH2Oarttırılarak devamIPAP; 10 cmH2O ile başlanıp SaO2 > % 92 olacak şekilde tedrici artışGerekiyorsa ilave O2 desteği , transkutanöz CO2 monitörizasyonu
Hayırİstenen hedefe ulaşma Solunum işinin azalması (DSS< 25),1-2 saatte asidoz ve hiperkapnide düzelme, SaO2’nin sürekli > % 92 olması
NIMV’a devam edilir (gece ve gündüz)12-24 saat sonra genellikle normal Ph değerine gelir
OHS Risk faktörleriMorbid obesiteHiperkapniUykuda solunum bozukluğu hikayesi
NIMVBasınç ihtiyacı genellikle yüksek
TV: 6-8 ml/kg
EPAP/PEEP > 7 cm H20 ve + 8-10 cm H20 IPAP
Tİ: 1.5-2 sn
DSS: 12-15 /dak.
CO2 düşüşü için gereken zaman daha uzun ve NIMV desteği gereken saat daha fazla
OHS’da IMV İntubasyon , MV, Weaning aşamasında yaşanan
zorluklar
Yoğun bakım hastalarının morbidite ve mortalitesiniönceden belirlemek için yoğun bakım ünitelerinde kullanılan skorlama sistemlerinin obes hastalar için kullanımı
KVS monitörizasyonu ve stabilizasyonu
Pulmoner emboli
Beslenme
İlaç kullanımı ve doz ayarlaması
Yatak yaraları
Obes hastada zor intubasyon Mallampati skoru> 3
Ağız açıklığı kısıtlı
Boyun hareketleri kısıtlı
OSA hikayesi mevcut
Uyanık durumda intubasyon (Fiberoptik intubasyonveya direk laringoskopi ile )
Videolaringoskop veya laringeal maskeler alternatif olabilir
%0.05-0.35 hastada entübasyonunyapılamıyor
Anesthesiology 92: 1229-1236, 2000Acta Anaesth Scand 20:248-254, 1976
Obesitede intubasyonu güçleştiren faktörler
Anotomik olarak zor hava yolu.
FRC’nin azalmış olması nedeniyle hızla desatürasyon
İlaç dağılım ve metabolizmasında bozukluk.
Altta yatan kardiomiyopati.
Altta yatan PHT.
Otonom refleksleri etkileyen DM .
Aspirasyon riski.
MV TV: 8ml/kg (İdeal vücut kilosuna göre),
ARDS’de ise 6 ml/kg (ideal vücut kilosuna göre)
Solunum frekansı: Normokapni olacak şekilde
Daha sonra PAP ve kan gazı ölçümlerine göre düzenleme
Plato basınç : < 35 cm H2O, (eğer bu mümkün olamıyor ise özofagial manometre ile göğüs duvarı kompliansı nedeniyle ortaya çıkan bu durumu kompanse edebilmek için transpulmoner basınç < 25 cm H2O olacak şekilde MV ‘a devam)
10 cm H2O PEEP (Obes ve ARDS’li bir hastada > 20 cm H20)
Thorax. 2008 October ; 63(10): 925–931
Transpulmonerbasınç =
Havayolu basıncı-plevral basınç
n engl j med 359;20 , 2008
Obesite + ARDS Obes hastalarda uygulanan oldukça yüksek
basınç düzeylerinde bile transpulmonerbasınçlar düşük kaldığı için emniyetle ventile edilebilmeleri mümkündür.
Akciğerin yeniden açılabilme potansiyeli (Posterior ve dependan bölgelerde akciğeri açabilmek için gereken basınçlar yüksek)
Parankimal heterojenite
Thorax. 2008 October ; 63(10): 925–931
MV sırasında baş 35-45 ◦ yukarıda tutulmalı
Kronik abdominal hipertansiyon mevcut,
Kusma-regürjitasyona eğilimli
Aspirasyon pnömonisi görülme olasılıkları yüksek
Weaning /Ekstubasyon Weaning süreleri daha uzun
VİP gelişme riski daha fazla
Weaning süresince bu hastaları baş yukarıda 45 oturur pozisyonda tutmak oldukça yararlı
Kooperasyon ve fizyoterapi , bilinçli sedasyon, delirium tablosunu önleme
Am J Crit Care 3.102-106, 1994.
Sedasyon Kısa etkili sedatifler ile yeterli sedasyon (Propofol veya
dexmedetomidine )
Uzun süreli sedasyon gereken hastalarda her gün sedasyon düzeyinin azaltılması suretiyle gereken düzeyin yeniden değerlendirilmesi
Analjezi gereken durumlarda opiatlar (fentanil en az hemodinamik yan etkisi olan)
Am J Crit Care 3.102-106, 1994.
Trakeostomi Uzun süreli MV ihtiyacı olacak hastalarda erken
trakeostomi
Yatak başında perkütan dilatasyon tekniği ile trakeostomi açılması da zor olabilir (trakeostomilokalisazyonunu bulmak zordur ve yağ dokusunun trakeanın derinliğini arttırdığı için kanülün boyu her zaman yeterli olmayabilir, kısa gelebilir )
J Am Coll Surg 202:618-622, 2006
OHS’da IMV İntubasyon , MV, Weaning aşamasında yaşanan zorluklar
Yoğun bakım hastalarının morbidite ve mortalitesiniönceden belirlemek için yoğun bakım ünitelerinde kullanılan skorlama sistemlerinin obes hastalar için kullanımı
KVS monitörizasyonu ve stabilizasyonu
Pulmoner emboli
Beslenme
İlaç kullanımı ve doz ayarlaması
Yatak yaraları
Morbid Obesity in the Medical ICUChest 2001;120;1989-1997 Obes olmayan hastalar ile kıyaslandıklarında YBÜ
mortalitesi daha yüksek
Uzamış MV ve uzamış weaning periodu
MOY mortalitede en iyi belirleyici
Hastanedeki sonucu tahmin etmede genel olarak kullanılan skorlama sistemleri kafi değil
KVS Monitörizasyon ve Stabilizasyonu
Birlikte mevcut olabilen KV yetmezlik nedeni ile sıvı tedavisi dikkatle yapılmalı
KVS monitörizasyonu önemli
İnvazif arter monitörizasyonu
Santral venöz kateter koymak oldukça zordur , kateterin yerinden oynaması, infeksiyon ve tromboz gibi lokal komplikasyonlar sık (Dopplereşliğinde )
Venöz Tromboembolizm
VTE için oldukça riskli grup Bu hastalara ikili proflaksi yani hem ekstremite
pnömatik kompresyon hem de düşük molekül ağırlıklı heparin veya unfraksiyone heparin (5000 Ü X günde 3 kez)
Up To Date , 2011
Beslenme /İlaçlar Mümkün olduğunca enteral beslenmeli
Beslenme gereksinimleri ve günlük ihtiyaçları özellikli
20-30 cal /kg (İVK) / Gün
1.5-2 g/kg günlük protein
Kullanılan sedatifler konusunda dikkat
(Benzodiazepinler lipofilik oldukları için kendileri ve aktif metabolitlerinin yarı ömürleri uzun )
TEŞEKKÜR EDERİM