salon b 19 kasim 2011 12.00 12.20 cem terzi
TRANSCRIPT
![Page 1: Salon b 19 kasim 2011 12.00 12.20 cem terzi](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022081605/58ef9a7e1a28ab78198b45a7/html5/thumbnails/1.jpg)
Cerrahi alan enfeksiyonlarının önlenmesi
Prof. Dr. Cem TerziDEÜTF Genel Cerrahi AD, İzmir
![Page 2: Salon b 19 kasim 2011 12.00 12.20 cem terzi](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022081605/58ef9a7e1a28ab78198b45a7/html5/thumbnails/2.jpg)
CAE’da Patogenez
Cerrahi yara
Bulaşan mikroorganizmanın miktarı ve virulansı
CAE
Operasyon yarasının sınıfı
Operasyon öncesi hazırlık
Cerrahi teknik Ameliyathane kuralları Lokal ve sistemik
savunma mekanizmaları Antimikrobiyal profilaksi
![Page 3: Salon b 19 kasim 2011 12.00 12.20 cem terzi](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022081605/58ef9a7e1a28ab78198b45a7/html5/thumbnails/3.jpg)
Cerrahi alan enfeksiyonlarının azaltılması
1. MRSA ile mücadele– Staphylococcus aureus
taşıyıcılarını belirle ve tedavi et
2. Deri antisepsisi– Preoperatif klorhekzidin ile duş
yada banyo– Preoperatif ameliyat
bölgesindeki kılların tıraşı – Cerrahi yıkanma– El dezenfeksiyonu– Çift eldiven– Drape’ler
3. Antibiyotik profilaksisi
4. Hasta direnç mekanizmalarının desteklenmesiBeslenmeFazla kiloları verme/ObeziteSigarayı bırakmaPeroperatif hipotermiden kaçınmaPeroperatif hiperoksijenasyonPostoperatif normoglisemi
![Page 4: Salon b 19 kasim 2011 12.00 12.20 cem terzi](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022081605/58ef9a7e1a28ab78198b45a7/html5/thumbnails/4.jpg)
MRSA ile mücadele • CAİ’na en sık yol
açan mo’lar – S. aureus ve
streptokoklar• S. aureus’ların
çoğunluğu metisiline dirençli (%59.5)
NNIS Am J Infect 2004;32:470-85
– MRSA CAE’da mortalite daha yüksek
Engemann JJ et al. Clin Infect Dis 2003;36:592-8
• Kaynak çoğu kez hastanın kendi florası
• Nazal taşıyıcılık– CAE 7 kat daha fazla– %10-35 kalıcı– %20-75 intermiten– %5-50 yok
![Page 5: Salon b 19 kasim 2011 12.00 12.20 cem terzi](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022081605/58ef9a7e1a28ab78198b45a7/html5/thumbnails/5.jpg)
MRSA ile mücadele
– Rutin intranazal mupirosin?– MRSA taşıyıcılarının vankomisin ile tedavisi ?– Vankomisinin proflakside kullanımı?
Üzerinde uzlaşılmış bir yaklaşım yok
Bratzler DW et al. Clin Infect Dis 2004 38:1706-15
![Page 6: Salon b 19 kasim 2011 12.00 12.20 cem terzi](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022081605/58ef9a7e1a28ab78198b45a7/html5/thumbnails/6.jpg)
Elektif cerrahide rutin intranazal “mupirosin” profilaksisi
.
Direnç sorunu !
Trautmann M, Stecher J, Hemmer W, Luz K, Panknin HT. Review Chemotherapy. 2008;54(1):9-16.
12 çalışma7 randomize
1’i PRK: Yarar yok5 kohort
3’ünde: CAİ’da azalma
SONUÇ:Tavsiye edilmez
![Page 7: Salon b 19 kasim 2011 12.00 12.20 cem terzi](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022081605/58ef9a7e1a28ab78198b45a7/html5/thumbnails/7.jpg)
Glikopeptidlerin proflakside kullanımı?
HAYIR
Health Technol Assess. 2008 12(1):1-168
![Page 8: Salon b 19 kasim 2011 12.00 12.20 cem terzi](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022081605/58ef9a7e1a28ab78198b45a7/html5/thumbnails/8.jpg)
Staphylococcus aureus taşıyıcılarını belirle ve tedavi et
MRSA ile mücadele
SONUÇ:
Risk grubu:-Hemodiyaliz hastaları-HIV(+) hastalar-Yoğun bakım hastaları
![Page 9: Salon b 19 kasim 2011 12.00 12.20 cem terzi](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022081605/58ef9a7e1a28ab78198b45a7/html5/thumbnails/9.jpg)
Deri antisepsisi
-Antiseptikli duş/banyo-Ameliyat bölgesindeki kıllar
-Kesi derisinin antisepsisi/Yeni antiseptikler
-Cerrahi yıkanma-Eldivenler/Çift eldiven
-Drape’ler
![Page 10: Salon b 19 kasim 2011 12.00 12.20 cem terzi](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022081605/58ef9a7e1a28ab78198b45a7/html5/thumbnails/10.jpg)
Preoperatif antiseptikli duş ya da banyo
![Page 11: Salon b 19 kasim 2011 12.00 12.20 cem terzi](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022081605/58ef9a7e1a28ab78198b45a7/html5/thumbnails/11.jpg)
2008
FARK YOK
6 PKRÇ10 007 olgu
%4 klorhekzidinli banyoX
sabunbanyo yok
![Page 12: Salon b 19 kasim 2011 12.00 12.20 cem terzi](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022081605/58ef9a7e1a28ab78198b45a7/html5/thumbnails/12.jpg)
ANTİSEPTİK AJANLARLA PREOPERATİF DUŞ
• Klorheksidinle preoperatif duş ciltteki patojen organizmaları azaltmaktadır ancak CAE azalmasıyla anlamlı bir ilişkisi yoktur.– Birden fazla kez duş ve ameliyathaneye
girmeden hemen önceki duşun cilt organizmalarını daha etkin azalttığı gösterilmiştir.
– Bazı çalışmalardaki antiseptik duş ile CAE’nun azalmaması duşun zamanlamasıyla ilişkili olabilir.
Alexander J W, et al. Ann Surg 2011;253:1082–1093
![Page 13: Salon b 19 kasim 2011 12.00 12.20 cem terzi](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022081605/58ef9a7e1a28ab78198b45a7/html5/thumbnails/13.jpg)
ÖneriNICE kılavuzu 2008
• Preoperatif duş – Operasyondan bir gün önce ya da operasyon
günü sabunla banyo/duş
![Page 14: Salon b 19 kasim 2011 12.00 12.20 cem terzi](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022081605/58ef9a7e1a28ab78198b45a7/html5/thumbnails/14.jpg)
Preoperatif ameliyat bölgesindeki kılların tıraşı
![Page 15: Salon b 19 kasim 2011 12.00 12.20 cem terzi](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022081605/58ef9a7e1a28ab78198b45a7/html5/thumbnails/15.jpg)
2008
![Page 16: Salon b 19 kasim 2011 12.00 12.20 cem terzi](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022081605/58ef9a7e1a28ab78198b45a7/html5/thumbnails/16.jpg)
Mümkünse ameliyat bölgesi tıraş edilmemeli– Tıraş yapılması ya da yapılmaması
CAE’nı etkilemiyor (11 PRKÇ)– Tıraş ne zaman yapılmalı belli
değil– Jilet kullanıldığında mikro
yaralanmalar oluşur– Aradaki süre uzarsa kontaminasyon
riski artar– Ameliyattan hemen önce
• Mutlaka tıraş gerekiyorsa elektrikli makine ya da kıl dökücü kremler (hastanın alerjisi yoksa) kullanılmalı
DAHA BÜYÜK ÇALIŞMALAR GEREKLİ
![Page 17: Salon b 19 kasim 2011 12.00 12.20 cem terzi](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022081605/58ef9a7e1a28ab78198b45a7/html5/thumbnails/17.jpg)
Cerrahi yıkanma
![Page 18: Salon b 19 kasim 2011 12.00 12.20 cem terzi](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022081605/58ef9a7e1a28ab78198b45a7/html5/thumbnails/18.jpg)
2008
![Page 19: Salon b 19 kasim 2011 12.00 12.20 cem terzi](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022081605/58ef9a7e1a28ab78198b45a7/html5/thumbnails/19.jpg)
Sonuç
• CAİ’nın önlenmesinde alkollü solüsyonlarla işlem x su ile geleneksel yıkanma arasında fark yok– Alkollü ajanlarda hangisinin tercih edilmesi
açısından veri yok• Farklı yıkanma süreleri hakkında kanıt yok• Fırça ve süngerlerin etkisine dair kanıt yok
![Page 20: Salon b 19 kasim 2011 12.00 12.20 cem terzi](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022081605/58ef9a7e1a28ab78198b45a7/html5/thumbnails/20.jpg)
Ameliyathanede özel ayakkabı/galoşlar
Santos AM, Lacerda RA, Graziano KU. [Evidence of control and prevention of surgical site infection by shoe covers and private shoes: a systematic literature review] Rev Lat Am Enfermagem. 2005 Jan-Feb;13(1):86-92. Epub 2005 Mar 3.
• Bunların CAE’nı önlediğine dair doğrudan kanıt yok– Mikroorganizmaların bir alandan diğerine
transfer edilmesini azaltmada etkili olabilirler – Çalışanlara bulaş riski var
![Page 21: Salon b 19 kasim 2011 12.00 12.20 cem terzi](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022081605/58ef9a7e1a28ab78198b45a7/html5/thumbnails/21.jpg)
Drape’ler
![Page 22: Salon b 19 kasim 2011 12.00 12.20 cem terzi](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022081605/58ef9a7e1a28ab78198b45a7/html5/thumbnails/22.jpg)
2007
Cochrane Database Syst Rev. 2007 17;(4):CD006353.
5 PKRÇ3082 olguDrapeXDrape yokDrape’li grupta daha fazla CAİ(p=0.03)2 PRKÇ1113 olguİodinli drapeXDrape yokFark yok(p=0.89)
![Page 23: Salon b 19 kasim 2011 12.00 12.20 cem terzi](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022081605/58ef9a7e1a28ab78198b45a7/html5/thumbnails/23.jpg)
Deri antisepsisi
Hangi antiseptik?
![Page 24: Salon b 19 kasim 2011 12.00 12.20 cem terzi](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022081605/58ef9a7e1a28ab78198b45a7/html5/thumbnails/24.jpg)
Povidon iodin x Klorhekzidin-alkol = Fark yokKlorhekzidin glukonat x İsopropil alkol = Fark yok
![Page 25: Salon b 19 kasim 2011 12.00 12.20 cem terzi](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022081605/58ef9a7e1a28ab78198b45a7/html5/thumbnails/25.jpg)
CİLT TEMİZLİĞİ• Ameliyat sahasındaki bakterilerin azalması
için iyot/alkol ya da klorheksidin/alkol bazlı ürünler en iyi seçenek gibi görünmektedir.
Alexander J W, et al. Ann Surg 2011;253:1082–1093
![Page 26: Salon b 19 kasim 2011 12.00 12.20 cem terzi](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022081605/58ef9a7e1a28ab78198b45a7/html5/thumbnails/26.jpg)
Kesiye lokal uygulamalar
- Povidon iodin irrigasyonu- Lokal antibiyotik
![Page 27: Salon b 19 kasim 2011 12.00 12.20 cem terzi](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022081605/58ef9a7e1a28ab78198b45a7/html5/thumbnails/27.jpg)
Düzey I ya da II, 15 çalışma (11PRKÇ, 4 prospektif çalışma)10 çalışmada povidon iodin irrigasyonu ile CAE’ı azaldı
Postoperatif serum iyod düzeyinde artış dışında yan etki yokSONUÇ:
%1-10 povidon iodin irrigasyonu basit, ucuz ve etkili olabilecek bir yöntem
![Page 28: Salon b 19 kasim 2011 12.00 12.20 cem terzi](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022081605/58ef9a7e1a28ab78198b45a7/html5/thumbnails/28.jpg)
Eklund AM. Prevention of sternel wound infections with locally administred gentamicin
APMIS 115:1022-4, 2007
• PRKÇ (n=557)• Çalışma grubu: 10x10 cm gentamisin-
kollajen implant (Gentacol®)• Kontrol gubu• Tüm hastalar İV antimikrobiyal prof.• CAE: %4 x %5.9 (p=0.20)• Mediastinit: %1.1 x %1.9 (p=0.47)
![Page 29: Salon b 19 kasim 2011 12.00 12.20 cem terzi](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022081605/58ef9a7e1a28ab78198b45a7/html5/thumbnails/29.jpg)
PROFİLAKTİK TOPİKAL ANTİBİYOTİKLER ?
Önerilmiş ancak kanıt gücü?• Topikal antibiyotikler CAİ’yi azaltmada etkilidir ve
sistemik antibiyotikler kadar etkin olabilirler.– Topikal ve sistemik antibiyotiklerin aditif etkileri olsa
da ayni antibiyotik hem topikal hem de sistemik olarak kullanıldığında etki azalmaktadır.
• Topikal antibiyotikleri yara kapatılması sırasında tek sefer kullanmak yerine tüm işlem boyunca uygulamak en iyi seçenektir. – Bununla birlikte kullanım için en doğru zamanlama henüz net
değildir.• Povidon iyodür gibi diğer antimikrobiyal solüsyonların yara
dekontaminasyonunda etkili olmadığı ve yara iyileşmesini önleyerek yara yeri enfeksiyon oranını artırdığı bilinmekte ve kullanılmaları önerilmemektedir!!!
Alexander J W, et al. Ann Surg 2011;253:1082–1093
![Page 30: Salon b 19 kasim 2011 12.00 12.20 cem terzi](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022081605/58ef9a7e1a28ab78198b45a7/html5/thumbnails/30.jpg)
Sistemik Antibiyotik Profilaksisi
![Page 31: Salon b 19 kasim 2011 12.00 12.20 cem terzi](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022081605/58ef9a7e1a28ab78198b45a7/html5/thumbnails/31.jpg)
Antibiyotik profilaksisi
• KİME?
• NASIL?
• HANGİ ANTİBİYOTİK?
• NE ZAMAN?• DOZ ?
![Page 32: Salon b 19 kasim 2011 12.00 12.20 cem terzi](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022081605/58ef9a7e1a28ab78198b45a7/html5/thumbnails/32.jpg)
KİME?
Profilaksinin endike olduğu cerrahi girişimler:
• TEMİZ-KONTAMİNE CERRAHİ (Hafif kontamine)
• KONTAMİNE CERRAHİ
![Page 33: Salon b 19 kasim 2011 12.00 12.20 cem terzi](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022081605/58ef9a7e1a28ab78198b45a7/html5/thumbnails/33.jpg)
Temiz Cerrahide Profilaksi
• Protez kullanılan tüm girişimlerde• Protez kullanılmayan girişimlerden
– Kardiyak cerrahi – Beyin cerrahisi– Meme cerrahisi – Fıtık cerrahisi
• Kasık fıtığı onarımı CAE oranı düşük
ama enfeksiyonun sonuçları ciddi
![Page 34: Salon b 19 kasim 2011 12.00 12.20 cem terzi](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022081605/58ef9a7e1a28ab78198b45a7/html5/thumbnails/34.jpg)
2008
![Page 35: Salon b 19 kasim 2011 12.00 12.20 cem terzi](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022081605/58ef9a7e1a28ab78198b45a7/html5/thumbnails/35.jpg)
6 PRKÇ1337 olgu
Antimikrobiyal profilaksi anlamlı biçimde CAE’nı azalttıCAE’nın olası sonuçlarından;
yara yeri iyileşmesinde ve adjuvan tedaviden gecikmekaçınmak için meme kanseri cerrahisi öncesi profilaksi önerilir
![Page 36: Salon b 19 kasim 2011 12.00 12.20 cem terzi](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022081605/58ef9a7e1a28ab78198b45a7/html5/thumbnails/36.jpg)
Kasık fıtığı onarımıProfilaksi gerekli mi?
![Page 37: Salon b 19 kasim 2011 12.00 12.20 cem terzi](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022081605/58ef9a7e1a28ab78198b45a7/html5/thumbnails/37.jpg)
2004
![Page 38: Salon b 19 kasim 2011 12.00 12.20 cem terzi](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022081605/58ef9a7e1a28ab78198b45a7/html5/thumbnails/38.jpg)
![Page 39: Salon b 19 kasim 2011 12.00 12.20 cem terzi](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022081605/58ef9a7e1a28ab78198b45a7/html5/thumbnails/39.jpg)
![Page 40: Salon b 19 kasim 2011 12.00 12.20 cem terzi](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022081605/58ef9a7e1a28ab78198b45a7/html5/thumbnails/40.jpg)
![Page 41: Salon b 19 kasim 2011 12.00 12.20 cem terzi](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022081605/58ef9a7e1a28ab78198b45a7/html5/thumbnails/41.jpg)
Yama kullanılan fıtık onarımlarında profilaksi yapılmalıdır
![Page 42: Salon b 19 kasim 2011 12.00 12.20 cem terzi](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022081605/58ef9a7e1a28ab78198b45a7/html5/thumbnails/42.jpg)
Nasıl?
İV yol altın standarttır
![Page 43: Salon b 19 kasim 2011 12.00 12.20 cem terzi](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022081605/58ef9a7e1a28ab78198b45a7/html5/thumbnails/43.jpg)
Hangi antibiyotik?
![Page 44: Salon b 19 kasim 2011 12.00 12.20 cem terzi](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022081605/58ef9a7e1a28ab78198b45a7/html5/thumbnails/44.jpg)
Cerrahi girişimler ve uygun antibiyotik profilaksisi
AmeliyatSık karşılaşılan patojenler Antibiyotik ve dozu
Temiz kontamine ve kontamine yaralar Gastroduodenal Gram-negatif enterikler
Gram-pozitif koklarSefazolin 1-2gr
Açık biliyer ameliyatlar Gram-negatif enterikler Sefazolin 1-2 gr
Kolorektal ameliyatlar Gram-negatif enterikler ve anaeroblar
Sefuroksim 1.5 gr + Metranidazol 500 mg
Abdominal aort anevrizması Gram-negatif ve enterikler ve anaeroblar
Sefuroksim 1.5 gr + Metranidazol 500 mg
Apendektomi Gram-negatif enterikler ve anaeroblar
Sefoksitin 1 gr
Baş ve boyun cerrahisi S. aureus ve streptokoklar Sefazolin 2 gr
Abdominal travma Gram negatif enterikler ve anareoblar
Sefoksitin 2 gr
Jinekolojik ameliyatlar Gram-negatif enterikler, anaeroblar ve B grubu streptokoklar
Sefazolin 1 gr
Yara infeksiyonu riski düşük ancak infeksiyon sonuçları ciddi olan temiz ameliyatlarBeyin cerrahisi ameliyatları S. aureus ve S. epidermidis Sefazolin 1 gr
Kalp cerrahisi (sternotomiyle) S. aureus ve S. epidermidis Sefazolin 1-2 gr
Periferik vasküler ameliyatlar S. aureus, S. epidermidis ve Gram-negatif enterikler
Sefazolin 1 gr
Ortopedi: prostetik veya açık ameliyatlar
S. aureus ve S. epidermidis Sefazolin 1 gr
Toraks cerrahisi: pulmoner veya özofageal
S. aureus, Gram-negatif enterikler, anaeroblar, streptokoklar
Sefazolin 1-2 gr
![Page 45: Salon b 19 kasim 2011 12.00 12.20 cem terzi](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022081605/58ef9a7e1a28ab78198b45a7/html5/thumbnails/45.jpg)
• Sefazolin tercih etmediyseniz bir açıklamanız olmalı???– Anaeroblar?– …………..
![Page 46: Salon b 19 kasim 2011 12.00 12.20 cem terzi](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022081605/58ef9a7e1a28ab78198b45a7/html5/thumbnails/46.jpg)
Kanıtlanmış beta-laktam alerjisi varsa
Gerçek bir Tip 1 antibiyotik alerjisinin olup olmadığını saptamak için anamnez yeterlidir
• Vankomisin veya Klindamisin– Kardiyak ve Ortopedik cerrahide
vankomisin yerine klindamisin
Bratzler DW et al. Clin Infect Dis 2004 38:1706-15
![Page 47: Salon b 19 kasim 2011 12.00 12.20 cem terzi](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022081605/58ef9a7e1a28ab78198b45a7/html5/thumbnails/47.jpg)
Ne zaman?
Zamanlama
İnsizyon öncesi / sonrası uygulama zamanı (saat)
Enf
eksi
yon
(%)
Classen DC. N Eng J Med 1992;328:281-6
![Page 48: Salon b 19 kasim 2011 12.00 12.20 cem terzi](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022081605/58ef9a7e1a28ab78198b45a7/html5/thumbnails/48.jpg)
Ne zaman?
• Anestezi indüksiyonu uygun zamanlamadır
(Kesiden 30 - 60 dakika önce)
İSTİSNA:Vankomisinin infüzyon zamanı uzun olduğundan kesiden 2 saat önce infüzyon başlamalıdır
![Page 49: Salon b 19 kasim 2011 12.00 12.20 cem terzi](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022081605/58ef9a7e1a28ab78198b45a7/html5/thumbnails/49.jpg)
Doz
![Page 50: Salon b 19 kasim 2011 12.00 12.20 cem terzi](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022081605/58ef9a7e1a28ab78198b45a7/html5/thumbnails/50.jpg)
Doz
• İlk doz hastanın kilosuna göre hesaplanmalıdır– Obezlerde yetersiz
doz riski!!!!
• İntraoperatif ek ikinci doz– Kullanılan antibiyotiğin
yarılanma ömrünü süre olarak geçen ameliyatlarda
– 2 üniteden fazla kanama olan ameliyatlarda
Bratzler DW et al. Clin Infect Dis 2004 38:1706-15
![Page 51: Salon b 19 kasim 2011 12.00 12.20 cem terzi](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022081605/58ef9a7e1a28ab78198b45a7/html5/thumbnails/51.jpg)
![Page 52: Salon b 19 kasim 2011 12.00 12.20 cem terzi](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022081605/58ef9a7e1a28ab78198b45a7/html5/thumbnails/52.jpg)
Kolorektal Cerrahide Antimikrobiyal Profilaksi:
Ameliyat Süresinin Etkisi
Süre CAE• <3 saat 0/17• 3-4 saat 2/25 (%8)• >4 saat 5/14 (%36)
Kaiser AB. Ann Surg 1983:198;525-30
![Page 53: Salon b 19 kasim 2011 12.00 12.20 cem terzi](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022081605/58ef9a7e1a28ab78198b45a7/html5/thumbnails/53.jpg)
![Page 54: Salon b 19 kasim 2011 12.00 12.20 cem terzi](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022081605/58ef9a7e1a28ab78198b45a7/html5/thumbnails/54.jpg)
Tek x Çoğul doz profilaksi: Antimicrobial prophylaxis in colorectal surgery: a systematic review of
randomised controlled trials
Song F. Br J Surg 1998:85;1232-41
Multiple dozTek doz
Multiple doz tedaviyisavunanlar
Tek doz tedaviyisavunanlar
Tek doz%9.9
Çoğul dozlar%9.7
Anlamlı fark yok
17 RKÇ ‘nın sonucu
![Page 55: Salon b 19 kasim 2011 12.00 12.20 cem terzi](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022081605/58ef9a7e1a28ab78198b45a7/html5/thumbnails/55.jpg)
243 hasta 1gr sefazolin x
243 hasta 1gr sefazolin +12 saat ara ile 7 ek doz tedavi
CAE %9.5 x %8.8 (p>0.05)
![Page 56: Salon b 19 kasim 2011 12.00 12.20 cem terzi](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022081605/58ef9a7e1a28ab78198b45a7/html5/thumbnails/56.jpg)
![Page 57: Salon b 19 kasim 2011 12.00 12.20 cem terzi](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022081605/58ef9a7e1a28ab78198b45a7/html5/thumbnails/57.jpg)
• Tek doz yeterlidir–Kesi kapatıldıktan sonraki 24 saati geçmemelidir
Bratzler DW et al. Clin Infect Dis 2004 38:1706-15
![Page 58: Salon b 19 kasim 2011 12.00 12.20 cem terzi](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022081605/58ef9a7e1a28ab78198b45a7/html5/thumbnails/58.jpg)
Savunma sistemini desteklemek
Beslenme
Fazla kiloları verme/ObeziteSigarayı bırakma
Peroperatif hipotermiden kaçınma
Peroperatif hiperoksijenasyon
Postoperatif normoglisemi
![Page 59: Salon b 19 kasim 2011 12.00 12.20 cem terzi](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022081605/58ef9a7e1a28ab78198b45a7/html5/thumbnails/59.jpg)
Beslenme desteği ve CAE riski
![Page 60: Salon b 19 kasim 2011 12.00 12.20 cem terzi](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022081605/58ef9a7e1a28ab78198b45a7/html5/thumbnails/60.jpg)
Postoperative enteral vs parenteral nutrition in malnourished patients with GI cancer: a randomised
multicentre trialBozzetti F, Braga M et al. Lancet 358:1487-92, 2001
• Prospektif, randomize– Postoperative enteral besleme (n=159)– Postoperative parenteral besleme (n=158)
• CAE: %3 x %6• Total infeksiyöz komplikasyonlar: %11 x
%22 (p=0.001)
![Page 61: Salon b 19 kasim 2011 12.00 12.20 cem terzi](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022081605/58ef9a7e1a28ab78198b45a7/html5/thumbnails/61.jpg)
Kritik hastada parenteral beslenme- meta analizler
1: Heyland DK, Dhaliwal R. Early enteral nutrition vs. early parenteral nutrition: an irrelevant question for the critically ill?Crit Care Med. 2005 Jan;33(1):260-1.
2: Gramlich L, Kichian K, Pinilla J, Rodych NJ, Dhaliwal R, Heyland DK.Does enteral nutrition compared to parenteral nutrition result in better outcomes in critically ill adult patients? A systematic review of the literature.Nutrition. 2004 Oct;20(10):843-8.
3: Dhaliwal R, Jurewitsch B, Harrietha D, Heyland DK.Combination enteral and parenteral nutrition in critically ill patients: harmful or beneficial? A systematic review of the evidence.Intensive Care Med. 2004 Aug;30(8):1666-71.
4: Heyland DK, Montalvo M, MacDonald S, Keefe L, Su XY, Drover JW.Total parenteral nutrition in the surgical patient: a meta-analysis.Can J Surg. 2001 Apr;44(2):102-11.
5: Heyland DK. Parenteral nutrition in the critically-ill patient: more harm than good?Proc Nutr Soc. 2000 Aug;59(3):457-66.
6: Heyland DK.Enteral and parenteral nutrition in the seriously ill, hospitalized patient: a critical review of the evidence.J Nutr Health Aging. 2000;4(1):31-41.
7: Heyland DK, MacDonald S, Keefe L, Drover JW.Total parenteral nutrition in the critically ill patient: a meta-analysis.JAMA. 1998 Dec 16;280(23):2013-9.
HEYLAND’A TEŞEKKÜRLER!
![Page 62: Salon b 19 kasim 2011 12.00 12.20 cem terzi](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022081605/58ef9a7e1a28ab78198b45a7/html5/thumbnails/62.jpg)
Nikotin ve CAİ ?
![Page 63: Salon b 19 kasim 2011 12.00 12.20 cem terzi](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022081605/58ef9a7e1a28ab78198b45a7/html5/thumbnails/63.jpg)
30 gün önce bıraktır
![Page 64: Salon b 19 kasim 2011 12.00 12.20 cem terzi](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022081605/58ef9a7e1a28ab78198b45a7/html5/thumbnails/64.jpg)
Obezite ve CAİ ?
![Page 65: Salon b 19 kasim 2011 12.00 12.20 cem terzi](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022081605/58ef9a7e1a28ab78198b45a7/html5/thumbnails/65.jpg)
Obezite• Obez hastalarda CAİ
oranı ~ %15 • Olası faktörler
– Antimikrobiyal profilakside doz yetersizliği
– Profilaktik antibiyotiğin geç uygulanması (Antibiyotiğin yağlı dokulara yavaş penetrasyonu)
– Glukoz intoleransı, Tip II DM
– Lokal faktörler• Doku hipoksisi• Yetersiz bakteriyel temizlik
Yeterli dozda antibiyotik2gr sefazolin
Antibiyotiği vermekte gecikme
![Page 66: Salon b 19 kasim 2011 12.00 12.20 cem terzi](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022081605/58ef9a7e1a28ab78198b45a7/html5/thumbnails/66.jpg)
Ek oksijenin antibiyotik etkisi!!!!
![Page 67: Salon b 19 kasim 2011 12.00 12.20 cem terzi](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022081605/58ef9a7e1a28ab78198b45a7/html5/thumbnails/67.jpg)
OKSİJEN TEDAVİSİ• Düşük konsantrasyonda subkutan oksijenin
nötrofillerin antibakteriyel fonksiyonlarını artırdığına ve CAE riskini azalttığına inanılır.
• Bazı çalışmalar, solunum havasındaki oksijenin %30’dan %80’e çıkarılmasının yara çevresindeki oksijen basıncını artırdığı, kontamine bakterilerin öldürülmesini kolaylaştırdığı ve CAE sıklığını azalttığını göstermiştir.
Alexander J W, et al. Ann Surg 2011;253:1082–1093
![Page 68: Salon b 19 kasim 2011 12.00 12.20 cem terzi](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022081605/58ef9a7e1a28ab78198b45a7/html5/thumbnails/68.jpg)
• Çift kör, randomize, kontrollü• Kolorektal cerrahi, genel anestezi• n: 250 x 250
• FiO2 0.8 x FiO2 0.35 ameliyat sırasında ve postop 2 saat
• CAE: %.2 x %11.2 (p=0.01)
Greif R, Akça O, Horn EP et al. N Eng J Med 342:161-7, 2000
![Page 69: Salon b 19 kasim 2011 12.00 12.20 cem terzi](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022081605/58ef9a7e1a28ab78198b45a7/html5/thumbnails/69.jpg)
Pryor KO et al. JAMA 2004;291:79-87
• Cornell Üniversitesi • Çift kör, randomize, kontrollü• n=165*, kolorektal cerrahi, genel anestezi• Eylül 2001-Mayıs 2003• FiO2 0.8 x FiO2 0.35 ameliyat sırasında ve postop 2 saat
• CAE: %25 x %11 (p=0.02)
*olgu sayısı az, gücü düşük, CAİ kontrolü prospektif dosya incelemesi
![Page 70: Salon b 19 kasim 2011 12.00 12.20 cem terzi](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022081605/58ef9a7e1a28ab78198b45a7/html5/thumbnails/70.jpg)
Belda FJ et al. JAMA 2005;294:2035-2042
• Çift kör, randomize, kontrollü• İspanya, 14 hastane• N=300, kolorektal cerrahi, genel anestezi• Mart 2003-Kasım 2004• FiO2 0.8 x FiO2 0.30 ameliyat sırasında ve postop 6 saat
• CAE: 35 (%24.4) x 22 (%14.9)• P= 0.04
![Page 71: Salon b 19 kasim 2011 12.00 12.20 cem terzi](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022081605/58ef9a7e1a28ab78198b45a7/html5/thumbnails/71.jpg)
Myles PS et al. ENIGMA trial (abstract) Anesthesiolgy 2005;103:A681
• Randomize, kontrollü• Nitroz oksid yerine oksijen kullanılmış• Ek oksijen alan grupta CAE %25 azaldı• Yarar
– Nitroz oksid kullanılmaması?» Konak direncinin düşürür
– Ek oksijen?
![Page 72: Salon b 19 kasim 2011 12.00 12.20 cem terzi](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022081605/58ef9a7e1a28ab78198b45a7/html5/thumbnails/72.jpg)
2 olumlu çalışmanın (Grief ve Belda)
sonuçları havuzlandığında:CAE’da azalma
Mutlak risk azalması %7Göreli risk azalması: %45
Dellinger EP. Anesthesiology 2005 103:687-94
![Page 73: Salon b 19 kasim 2011 12.00 12.20 cem terzi](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022081605/58ef9a7e1a28ab78198b45a7/html5/thumbnails/73.jpg)
![Page 74: Salon b 19 kasim 2011 12.00 12.20 cem terzi](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022081605/58ef9a7e1a28ab78198b45a7/html5/thumbnails/74.jpg)
3 çalışma metaanalize alındı.CAE için havuzlanmış risk ratio (RR) ek oksijen lehine (RR = 0.68; 95% confidence interval [CI] 0.49, 0.94)•Çalışmalar heterojendi•Çalışmalarda yanlılık saptanmadı
SONUÇ:EK perioperatif oksijen kolorektal cerrahi ameliyatlarında CAE’nı azaltmaktadır
![Page 75: Salon b 19 kasim 2011 12.00 12.20 cem terzi](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022081605/58ef9a7e1a28ab78198b45a7/html5/thumbnails/75.jpg)
Ek oksijen güvenli mi?
![Page 76: Salon b 19 kasim 2011 12.00 12.20 cem terzi](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022081605/58ef9a7e1a28ab78198b45a7/html5/thumbnails/76.jpg)
Postoperatif atelektazi
• Atelektazi (lap. sonrası %85)
– Kompresyon– Absorbsiyon
• %100 oksijen ile ciddi atelaktazi
• %80 oksijen ile böyle bir risk yok
• Kolon rezeksiyonu sonrası
• Postop. toraks BT– Atelektazi oranları– %30 O2: 2.5+/-3.2– %80 O2: 3.0+/-1.8
• Pulmoner fonksiyonlar aynı
Joyce CJ et al. Br J Anaesth 1995;75(4):417-21
Akça O et al. JAMA 2004;291(16):1956-7
![Page 77: Salon b 19 kasim 2011 12.00 12.20 cem terzi](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022081605/58ef9a7e1a28ab78198b45a7/html5/thumbnails/77.jpg)
OKSİJEN TEDAVİSİ• Çeşitli faktörler nedeniyle olumlu etki her
çalışmada gösterilememiştir. – doku parsiyel oksijen basıncını etkileyen vücut sıcaklığı,
kan basıncı, sigara, anestezi tipi, karşılaştırılamayan hasta populasyonları, sıvı replasmanındaki değişkenlik, vazopressör kullanımı, operasyon çeşidi ve dokuya cerrahi davranış…
• İlave oksijen indüksiyonla başlamalıdır ancak, optimum konsantrasyon ve tedavinin süresi üzerinde henüz görüş birliği yoktur.
• Eldeki veriler tedavinin yara kapatılmasından sonra en az 2 saat devam etmesi yönündedir.Alexander J W, et al. Ann Surg 2011;253:1082–1093
![Page 78: Salon b 19 kasim 2011 12.00 12.20 cem terzi](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022081605/58ef9a7e1a28ab78198b45a7/html5/thumbnails/78.jpg)
Hipotermi ve CAE
![Page 79: Salon b 19 kasim 2011 12.00 12.20 cem terzi](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022081605/58ef9a7e1a28ab78198b45a7/html5/thumbnails/79.jpg)
Hipotermi ve Hipoksinin Yara İyileşmesi Üzerine Etkisi
Hipotermi
Düşük oksijenizasyon
Bozulmuş İmmun Fonksiyon
Vazokonstrüksiyon
↓ kollajen birikimi
↓ nötrofiller ile oksidatif yıkım
![Page 80: Salon b 19 kasim 2011 12.00 12.20 cem terzi](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022081605/58ef9a7e1a28ab78198b45a7/html5/thumbnails/80.jpg)
Perioperative normothermia to reduce the incidence of of surgical-wound infection &
shorten hospitalizationKurz A, Sessler DI, Lenhardt R et al. N Eng J Med 334:1209-15, 1996
• Prospektif, randomize, çift kör– Kolorektal cerrahi– Rutin intraoperatif yaklaşım – hipotermi (34.7 0C)grubu
(n=96)– İntraoperatif ısıtma – normotermi (36.6 0C)grubu (n=104)
• CAE: %6x %19 (p= 0.009)
![Page 81: Salon b 19 kasim 2011 12.00 12.20 cem terzi](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022081605/58ef9a7e1a28ab78198b45a7/html5/thumbnails/81.jpg)
Isıtma ile CAE azaltılabilir mi?
![Page 82: Salon b 19 kasim 2011 12.00 12.20 cem terzi](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022081605/58ef9a7e1a28ab78198b45a7/html5/thumbnails/82.jpg)
Isıtma cihazları
![Page 83: Salon b 19 kasim 2011 12.00 12.20 cem terzi](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022081605/58ef9a7e1a28ab78198b45a7/html5/thumbnails/83.jpg)
Lokal ısıtıcılar
![Page 84: Salon b 19 kasim 2011 12.00 12.20 cem terzi](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022081605/58ef9a7e1a28ab78198b45a7/html5/thumbnails/84.jpg)
Effects of preoperative warming on the incidence of wound infection after clean surgery
Melling AC, Ali B, Scott EM, Leaper DJ Lancet 358:876-80, 2001
• Prospektif, randomize • Meme, varis, inguinal herni girişimleri
– Isıtma yok (n=141)– Sistemik ısıtma (n=139)– Lokal ısıtma (n=140)
• CAE : %14 x %6 x %4 p = 0.001
![Page 85: Salon b 19 kasim 2011 12.00 12.20 cem terzi](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022081605/58ef9a7e1a28ab78198b45a7/html5/thumbnails/85.jpg)
Hiperglisemi ve CAE
![Page 86: Salon b 19 kasim 2011 12.00 12.20 cem terzi](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022081605/58ef9a7e1a28ab78198b45a7/html5/thumbnails/86.jpg)
Yüksek Glukoz Düzeyinin Etkileri Metabolik stres yanıtı
Stres hormonlar ve peptidler
Glukoz İnsulin
İmmün işlev bozukluğu
Enfeksiyonun yayılması
Reaktif O2 ürünleri
Transkripsiyon basamakları
İkincil mediatörler
Uzamış hastanede kalış süresiVücut işlevlerinde bozulma
Ölüm
Serbest yağ asitleriKetonlarLaktat
Hücre hasarı/apoptozEnflamasyonDoku hasarıDoku/yara iyileşmesinde değişmeAsidozİskemi/infarktüs
Clement S. Diabetes Care 2004;27:553-91
![Page 87: Salon b 19 kasim 2011 12.00 12.20 cem terzi](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022081605/58ef9a7e1a28ab78198b45a7/html5/thumbnails/87.jpg)
CA
İ (%
)
1. Gün Kan Şekeri Düzeyi (mg/dl)
Diyabetik Hastalarda Kardiyak Cerrahi: Sıkı glisemik kontrol CAE riskini
azaltmakta
Zerr KJ. Ann Thorasic Surg 1997;63:356-61
![Page 88: Salon b 19 kasim 2011 12.00 12.20 cem terzi](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022081605/58ef9a7e1a28ab78198b45a7/html5/thumbnails/88.jpg)
Major cerrahi sonrasında, diyabetik
olmayan hastalarda, CAE riski
üzerine hipergliseminin etkisi var mı?
![Page 89: Salon b 19 kasim 2011 12.00 12.20 cem terzi](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022081605/58ef9a7e1a28ab78198b45a7/html5/thumbnails/89.jpg)
Intensive insulin therapy in critically ill patientsBerghe GV, Wouters P, Weekers F, Veraest C et al. N Eng J Med 345:1359-67, 2001
• Prospektif, randomize, çift kör• Kardiyak cerrahi
– İntensif insülin tedavisi, KŞ= 80-110 mg/dl (n=765)– Rutin yaklaşım, KŞ= 180-200mg/dl, <215 mg/dl
(n=783)• Septisemi: % 4.2 x %7.8 p=0.003
![Page 90: Salon b 19 kasim 2011 12.00 12.20 cem terzi](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022081605/58ef9a7e1a28ab78198b45a7/html5/thumbnails/90.jpg)
KAN ŞEKERİ KONTROLÜ
• Hiperglisemi CAE için bağımsız bir risk faktörüdür. • Yüksek düzeyde glikoz konak savunma
mekanizmalarından birçoğunu etkileyerek CAE riskini artırır ve yüksek CAE riski yüksek kan glikozuyla ilişkilidir.
• Agresif insülin tedavisi ciddi hipoglisemi riski taşımaktadır. Yakın izlem gereklidir.
• Kan şekerinin 180 mg/dL altında tutulmasını önerilir.
Alexander J W, et al. Ann Surg 2011;253:1082–1093
![Page 91: Salon b 19 kasim 2011 12.00 12.20 cem terzi](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022081605/58ef9a7e1a28ab78198b45a7/html5/thumbnails/91.jpg)
Perioperatif agresif sıvı resusitasyonu ve kolloid kullanımı
Agresif x Geleneksel sıvı resusitasyonu
PRK çalışma:Kabon B et al. Anesth Analg 2005
101:1546-53• Doku oksijen basıncı
artıyor• CAE oranlarında fark yok
• Hidroksietil nişasta kulanımı– Doku oksijenasyonu artıyorLang K et al. Anesth Analg
2001 93:405-9
• Geleneksel yaklaşım geçerli:
Normovolemi önerisi Mauermann WJ, Nemergut EC. Anesthesiology 2006 105:413-21
![Page 92: Salon b 19 kasim 2011 12.00 12.20 cem terzi](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022081605/58ef9a7e1a28ab78198b45a7/html5/thumbnails/92.jpg)
Kan transfüzyonu ve CAE
• Çok tartışmalı• İmmunmodülatür etki
kanıtlı• Klinik etki ?
• Kanıt yok!
• Allojenik kan transfüzyonu– Lökoredüksiyon
• Otolog kan donasyonu
Mauermann WJ, Nemergut EC. Anesthesiology 2006 105:413-21
![Page 93: Salon b 19 kasim 2011 12.00 12.20 cem terzi](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022081605/58ef9a7e1a28ab78198b45a7/html5/thumbnails/93.jpg)
Yapılacaklar Listesi1. “CDC” tarafından yayınlanan
“guideline”lar takip edilmelidir.
Bunlar etkin asepsi teknikleri, hava yönetimi, çevresel yüzeylerin temizlenmesi, sterilizasyon teknikleri, cerrahi ekibin aktivitelerini içermektedir.
![Page 94: Salon b 19 kasim 2011 12.00 12.20 cem terzi](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022081605/58ef9a7e1a28ab78198b45a7/html5/thumbnails/94.jpg)
Yapılacaklar Listesi2. Tüm cerrahi ekip çift eldiven giyebilir ve
eldivenler delindiğinde değiştirmelidir. 3. Ameliyattan birkaç saat önce ve bir gece
önce klorheksidinli duş yapılabilir, ameliyathaneye girmeden hemen önce klorheksidinli saha temizliği yapılabilir.
![Page 95: Salon b 19 kasim 2011 12.00 12.20 cem terzi](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022081605/58ef9a7e1a28ab78198b45a7/html5/thumbnails/95.jpg)
Yapılacaklar Listesi4. Kıl temizliği yapılacaksa ameliyattan
hemen önce makasla kısaltmak şeklinde ya da elektrikli aletlerle yapılmalıdır.
5. Cerrahi ekip ve hastanın cilt temizliği klorheksidin ve alkol kombinasyonuyla yapılmalıdır. İyodofor/alkol içeren ürünler de aynı etkinlikle kullanılabilir.
![Page 96: Salon b 19 kasim 2011 12.00 12.20 cem terzi](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022081605/58ef9a7e1a28ab78198b45a7/html5/thumbnails/96.jpg)
Yapılacaklar Listesi6. %0.1 kanamisin ya da diğer aminoglikozidlerin
(gentamisin 160 mg/500 mL) solusyonlarıyla ameliyat boyunca yüksek basınçla sık sık yıkama yapılmalı ve antibiyotik konsantrasyonunu yüksek tutmak için kapama öncesi ölü dokular yaradan temizlenmelidir.
7. 8 cm den kalın cilt altı yağ dokusuna sahip hastalarda kapama sonrası küçük bir katerer yardımıyla antibiyotik yaraya infüze edilmeli ve cilt altına birkaç saatliğine sıvı drenajı için kapalı bir dren yerleştirilmelidir.
![Page 97: Salon b 19 kasim 2011 12.00 12.20 cem terzi](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022081605/58ef9a7e1a28ab78198b45a7/html5/thumbnails/97.jpg)
Yapılacaklar Listesi7. CAE oranı yaklaşık %0.5 öngörülen tüm
cerrahi hastalarda ya da yabancı cisim implant edilen hastalarda “guideline”lara göre profilaktik antibiyotik kullanılmalıdır.
8. Ameliyat boyunca vücut sıcaklığı 36°C ve üzerinde tutulmalıdır.
9. Yeterli subkutan oksijen konsantrasyonunu sağlamak için parsiyel oksiyen basıncı 100 mmHg ve pulse oksimetre değeri 96 üzerinde olacak şekilde solunum havasındaki oksijen artırılmalı ve sabit tutulmalıdır.
![Page 98: Salon b 19 kasim 2011 12.00 12.20 cem terzi](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022081605/58ef9a7e1a28ab78198b45a7/html5/thumbnails/98.jpg)
Yapılacaklar Listesi10. Tüm hastalarda perioperatif dönemde ve
postoperatif 2-3. güne kadar sıkı bir glikoz kontrolü (KŞ<180) sağlanmalıdır.
11. Kan ürünlerinin transfüzyonu sınırlandırılmalıdır.
12. Hastalar elektif ameliyatlardan en az 4 hafta önce sigarayı bırakmalıdır.