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Salud materna, derecho a la salud y la promesa de una
cobertura universal en salud
Ariel FrisanchoCoordinador de Programas de Derechos SocialesCoordinador del Programa Regional Andino de Salud Materna y NeonatalCARE Perú[email protected]@yahoo.es
93 Reunión del Comité por una Maternidad Segura en MéxicoHotel Royal Crowne Plaza, Ciudad de México, México5-6 de junio de 2012
Enfoque de Derechos – “People centered Care” …¿de qué estamos hablando?
Derechos de las personas usuarias de los servicios de salud• Disponibilidad, Accesibilidad, Aceptabilidad y Calidad• Atención a las necesidades (no sólo enfermedad) y
demandas• Respeto a la cultura, comprensión “del/la otro/a”• Buen trato, confidencialidad, información adecuada y
comprensible, derecho a elección• Consentimiento informado• Atención integral• NO DISCRIMINACIÓN – tampoco por “planes mínimos”• Condiciones de vida saludable
Enfoque de Derechos – “People centered Care” …¿de qué estamos hablando?
Sistema de Salud debe garantizar:
• Cumplimiento de Obligaciones del Estado hacia los Derechos
• Rendición de Cuentas• “Entitlements” (Atribuciones) “Cartas de Derechos”• Acción decidida, con todos los recursos disponibles para
garantizar el ejercicio universal de los derechos• Acción Multisectorial• Participación Ciudadana: Calidad de la participación y de
la comunicación
RESPONSABILIDAD DEL ESTADO
Respetar
Proteger
Realizar
No puede violar derechos ni retroceder en sus conquistas
Protección frente a la violación por actores externos / privados
Implica medidas administrativas y de presupuesto
Principios del Enfoque Basado en Derechos
Participación / Empoderamiento / Abordaje de las Relaciones Inequitativas de Poder
No Discriminación / Inclusión
Rendición de Cuentas /Transparencia
Trabajo con otros/as- Alianzas estratégicas
Perú: retos para el ejercicio del derecho a la salud de las mujeres
En Perú, un importante número de mujeres indígenas y pobres no acude a los establecimientos de salud por no sentirse bien tratadas o respetadas; no se puede, entonces, prevenir complicaciones que pueden derivar en muertes maternas.
Las mujeres indígenas no aceptan los servicios de un sistema de salud que todavía evidencia limitaciones en el respeto a su cultura, y episodios de discriminación por idioma, sexo, condiciones socio-económicas, etc.
Voces Participativas/Ninguna Mujer Quedará de Lado Enfoque de derechos para una mejor gobernabilidad en salud
Desde el año 2008, mujeres líderes de sus comunidades (las “vigilantes”) han impulsado mecanismos de vigilancia ciudadana, trabajando voluntariamente en sus localidades (Región Puno: 80 vigilantes en tres provincias, en cada una 3 puestos de salud, 4 centros de salud y un hospital local)
Luego de participar una serie de talleres de capacitación cada vigilante es acreditada y planifican sus visitas a los establecimientos de salud. Previamente, se presenta la iniciativa a las autoridades de salud y a los profesionales de salud de los establecimientos
Las vigilantes visitan los establecimientos de salud 2-3 veces / semana, permanecen aprox. 6 horas. Realizan observación directa y conversan con otras mujeres en su propio lenguaje.
Las vigilantes producen informes de sus hallazgos y los analizan cada dos meses con CARE, el ForoSalud y la Defensoría del Pueblo. Priorizan juntos los hallazgos y construyen una “agenda de diálogo” que es llevada, junto a sus propuestas de solución, a espacios internos con las autoridades regionales y locales de salud y responsables de establecimientos, para acordar compromisos de mejora.
Momentos y Procesos de la Vigilancia Ciudadana
ORGANIZACIÓNPLANIFICACIÓN
PLANIFICACIÓN / DESA-RROLLO CAPACIDADES IMPLEMENTACIÓN
SEGUIMIENTO EVALUACIÓN
Proceso I Proceso II Proceso III Proceso IV Proceso V Proceso VI
Proceso de Organización / Planificación – Constitución del equipo promotor y facilitador de la vigilancia ciudadana en salud
Proceso de convocatoria social – Constitu-ción del Comité de vigilancia ciudadana en salud
Desarrollo de Capacidades y planificación de acciones de vigilancia
Implementa-ción de las Acciones de Vigilancia Ciudadana
Proceso de Concerta-ción para la Mejora de la gestión en Salud
Proceso de Evaluación y Planificación de las siguientes acciones de vigilancia ciudadana en salud
(transversal) COMUNICACIÓN / INFORMACIÓN A LA POBLACIÓN
Resultados
• Identificación de malas prácticas / limitaciones que alejan a las mujeres rurales de la búsqueda de atención (ej. ss cerrados en horarios de mayor demanda y cobros indebidos por servicios y medicinas que deben ser gratuitos)
• Espacios sistemáticos para el diálogo local entre prestadores de salud y mujeres rurales, en los que allas expresan qué esperan de los servicios de salud y las fortalezas y limitaciones de la atención de salud
• Compromisos para la mejora de la atención de salud (oportunidad, trato, información, idioma, cultura)
Testimonio de Nilda Chambi Monroy , Vigilante ,Azangaro
“Cuando me presente al doctor del hospital, me dijo: “Qué es eso de vigilancia, nosotros aquí trabajamos duro, ¿O a ti te gustaría que yo vaya a vigilarte en tu casa?”
Yo le dije: “Disculpe, doctor, nosotras hemos sido capacitadas por la Defensoría del Pueblo y el ForoSalud para hacer vigilancia. Conocemos nuestros derechos. Usted no puede ir a vigilar mi casa, porque es un lugar privado, pero yo sí puedo venir a vigilar al hospital, porque es una institución pública. Somos ciudadanas y aquí esta mi credencial”
“Ya, pasa nomás…” me ha dicho.
• Ha contribuido con el empoderamiento de mujeres
• Prestadores y autoridades de salud rinden cuentas sobre sus aciertos y deficiencias en relación a las necesidades de la población
• Mejoras en la calidad de atención
• Incremento en la atención al derecho a la salud a nivel de las autoridades de salud, personas de la comunidad y opinión pública
• Incremento de la demanda de atención de servicios de salud materna – infantil y del parto institucional:
• Percepción de mejora de temas sensibles a la población vinculados a la calidad de atención
• Incremento en el Control Oportuno de la gestante• Atención de parto institucional• Atención de parto vertical en los establecimientos• Acceso a exámenes de laboratorio brindados por el
Seguro Integral de Salud
• Visita del Ministro de Salud a Azángaro (Puno): Resolución Ministerial de reconocimiento de las iniciativas y comités de vigilancia ciudadana en salud (2008)
• Incidencia Política y Asistencia técnica: marcos de política pública para promover la vigilancia ciudadana en salud
• Politica Nacional de Calidad en Salud: Lineamiento 12 - promoción de vigilancia ciudadana de la calidad
• Lineamientos de Política de Promoción de la Vigilancia Ciudadana en Salud (2011)
Promoviendo la decisión política hacia nuevas formas de participación y ejercicio ciudadano
Vigilancia Ciudadana en Salud
Foto: Taller en Nahualá Foto: Taller en Totonicapán
Flores, W. (2013) CEGSS
Marco legal progresista: derecho a la salud, equidad, participación social, solidaridad, etc.,
Flores, W. (2013) CEGSS
El proceso de vigilancia ciudadana paso x paso
• Capacitación para manejo de instrumentos (cuaderno de vigilancia)
• Organización equipos e identificación de comunidades y servicios de salud
• Trabajo de campo (recolección de datos)• Análisis de datos y reporte• Otras entrevistas y reuniones (distrito salud,
municipalidad)• Plan de incidencia• Trabajo de campo (Trabajo incidencia)
El círculo de la Vigilancia Ciudadana
Organización
Capacitación
Identificación de necesidades
Preparar instrumentos
Trabajo campo
Analisis y reporte
Plan incidencia
Trabajo de incidencia
Seguimiento
Flores, W. (2013) CEGSS
Estrategias y herramientas
I. Instrumentos. Cuaderno de
vigilancia ciudadana
I. Cuaderno de vigilancia municipal (Libro de archivo)
E. Consultas en asambleas
comunitarias
E. Entrevistas a profundidad a
familias
E. Entrevistas a servicios de
salud
E. Asamblea de análisis
I. Guia entrevistas a
asamblea comunitaria
I. Guia de entrevistas a familias
I. Listas de chequeo de medicinas,
recursos humanos
E. Estrategias
Flores, W. (2013) CEGSS
Diálogo, negociación
Incidencia de medios
Movilización social
Acciones legales
Participación política
Cartas, quejas, reuniones, entrevistas, denuncias, solicitudes
Tv, periódico, radio, internet, correo, líderes comunitarios
Protestas, campañas, otras acciones para presionar al gobierno
Iniciativas de ley, acciones legales, denuncias, demandas legales
Comités cívicos, alianzas políticas, puestos públicos
opciones
FORMAS DE INCIDENCIA POLITICA
Flores, W. (2013) CEGSS
Conclusiones (Lecciones Aprendidas)
• En países con gran desigualdad alcanzar los ODM en salud no será posible exclusivamente con intervenciones técnicas ni mayores recursos. Se alcanzará cambios significativos y sostenibles si las personas tienen un mayor involucramiento en el diseño y ajuste de políticas y programas sociales, así como en su implementación (Aseguramiento Universal, TCCs, PPs, PPRs)
• Importancia clave de las alianzas estratégicas con actores públicos y privados para fortalecer la capacidad de agencia de las mujeres rurales y abordar relaciones inequitativas de poder
• Los principios del marco internacional de los derechos humanos utilizados en el nivel local en un esfuerzo para fortalecer la calidad de atención brindada en los servicios de salud
• Enfoque de rendición de cuentas basado en el diálogo y la promoción de gobernabilidad, no en el “señalamiento y la acusación”: construyendo el entendimiento mutuo, incrementando la confianza y la credibilidad
• Promover la decisión política hacia nuevas formas de participación y ejercicio ciudadano: incidencia política y asistencia técnica: establecer marcos de política pública para promover la vigilancia ciudadana en salud
• Retos: limitada calidad de la gestión e indicadores de desempeño, discriminación, alta rotación de funcionarios.
• Continúa la brecha entre lo que los marcos legales vigentes le garantizan a la población y lo que sucede en la práctica
• ¿Qué se puede hacer para que el Estado y la autoridad pública respondan a las demandas de la población por cerrar brechas?
• ¿Es realmente falta de voluntad política? ¿Voluntad de quién? ¿A qué intereses responden? ¿Con cuál legitimidad?
• La definición, desarrollo e implementación de políticas públicas involucra procesos complejos de toma de decisión y una diversidad de actores.
• Para salud, no es únicamente el Ministerio, incluye otros con diferentes intereses y poder para influenciar las decisiones.
Conclusiones
Flores, W. (2013) CEGSS
RETOS DE LOS DERECHOS SOCIALES
Desarrollo (avance) diferenciado de los derechos
sociales y de los derechos civiles y políticos
Particularidades del derecho a la salud:
- falta de visibilidad y problemas de exigibilidad
- sujeto a “disponibilidad de recursos” y
“progresividad”
Importancia decisiva de las políticas públicas, en
particular las políticas sociales
Decisores de Política
POBLACIÓN / CIUDADANOS/AS
PRESTADORES
MUY DINAMICAS
RELACIONES
Banco Mundial, Triángulo de Rendición de Cuentas ( 2004) World Development Report
¿De qué depende el éxito de las Políticas Públicas?
Ruta Larga
Ruta Corta
GOBIERNO CENTRAL Responsable de Formulac. Políticas
CIUDADANOS/AS & REDES / COALICIONES
PROVEEDORES
GOBIERNOS SUB-NACIONALES
Seguros Públicos
UsuariosPobres
UsuariosNo pobres
Médicos y otros Profesionales /Trabajadores
Hospitales,Centros, puestos y clínicas privadas
Políticos Tomadores de Decisión
Políticos,congresistas
MINSA, MEF,MINTRA
Participación en Plan Local de SaludPresupuesto Participativo,
Seguimiento de los PPRVigilancia Ciudadana
Descentralización
EMPODERAMIENTO DE USUARIOS
VOZ
Acuerdo /Contrato
VOZPOLITICA
Trabajando por servicios de salud con una mejor capacidad de respuesta: El Triángulo de Rendición de Cuentas del Banco Mundial
Trabajando por servicios de salud con una mejor capacidad de respuesta: El Triángulo de Rendición de Cuentas del Banco Mundial
Gobiernos Regionales / Locales
Banco Mundial (2006) Un nuevo Contrato Social para el Perú. Washington D.C.
ForoSalud
CONTEXTO
CONTENIDOS PROCESO
ACTORES
Como Individuos
Como Integrantes de Colectivos
(Frisancho, A., adaptado de Walt. G. (2004), Health Policy: An Introduction to Process & Power)
¿De qué depende el éxito de las políticas públicas?
Condiciones para el desarrollo de la participación / vigilancia ciudadana
a) Decisión / voluntad política expresada en recursos
b) marco normativo / adecuado a las realidades sociales
c) el “apropiamiento” y apoyo a las iniciativas por parte de las autoridades nacionales / regionales: implementación de los arreglos institucionales para su funcionamiento, análisis y provisión de los recursos necesarios para su implementación y sensibilización a los funcionarios
d) el desarrollo de capacidades, tanto a nivel de quienes implementarán las acciones de participación / vigilancia ciudadana en salud (ciudadanos/ ciudadanas) como de quienes van a promover y facilitar su implementación (autoridades y funcionarios)
e) existencia / generación de espacios representativos de diálogo estado – sociedad civil a los que se llevará las recomendaciones y opciones de mejora de los establecimientos, con
- reglas de juego participativas (“aprender a escuchar”) - capacidad de respuesta a las demandas y necesidades
de las personas- decisiones vinculantes
f) ciudadanos/as informados sobre sus derechos y responsabilidades en salud y con capacidad y organización para que planteen/ negocien sus propuestas de mejora
g) Implementación de una estrategia comunicacional
h) Articulación entre colectivos “específicos”
i) Madurez organizacional (Compartir liderazgo, cuadros de mujeres y jóvenes líderes,movilización e incidencia)
Promoviendo y Defendiendo el Derecho a la Salud de las Mujeres
- Promoción del Empoderamiento: espacios de diálogo y de participación ciudadana
- Lucha contra toda forma de discriminación- Capacidades de los portadores de obligaciones y de
los sujetos de derechos (trabajando con ambos)- Alianzas estratégicas- Rendición de cuentas: Importancia de la voluntad
política y de la asistencia técnica - TRANSPARENCIA
- «Aprender a escuchar»- Trabajar en la articulación de los distintos niveles
- «Ventanas de oportunidad» Continuar aprendiendo
Retos del sistema- Limitados estándares de calidad y desempeño- Muy débil gestión local de los servicios de
salud / “autonomías regionales” - Discriminación (individual & política)- “Esquizofrenia médica” / - Alta rotación de funcionarios y prestadores /
condiciones de trabajo / bajos salarios / ausencia de carrera sanitaria o incentivos
- Ausencia de cultura de Rendición de Cuentas- No sólo relaciones de poder: Reflejo de parte
de nuestra sociedad más influyente
Buscando “Cobertura Universal en Salud”
• ¡Cuidado con la captura de los conceptos! Mismas palabras, significados diferentes (CUS/UHC, Rendición de Cuentas, Participación = “check-list”)
• ¿Cobertura Universal = Aseguramiento Universal?• Donantes excesivamente orientados por la
medición (presión a nuestros sistemas de M&E y de Incidencia Política) ¿Quién decide qué medir?
• ¿Cómo medimos procesos sociales de alta complejidad? (¿cómo medimos empoderamiento?)
• ¿Rendición de Cuentas para que y hacia quién?• “Normalización” / Indiferencia social• Costos de la participación / Co-optación y política
La Agenda Global y nuevas Ventanas de Oportunidad: Un matrimonio ganador?
- Oficina del Alto Comisionado de las Naciones Unidas para los Derechos Humanos (OHCHR)- Guía Técnica para la implementación de un Enfoque Basado en Derechos para Reducir la Morbilidad y Mortalidad Materna / Indicadores para Promover y Vigilar el Ejercicio de los Derechos Humanos
- Iniciativa del Secretario General de las NNUU sobre Rendición de Cuentas en Salud Materna e Infantil : 10 Recomendaciones
- Difusión adecuada de las iniciativas globales / no reportes propios, deben ser participativos
- Análisis de los Sistemas de Salud a través del EBD
“Los cambios no ocurren de un día para otro. Me parece que algunos doctores,
las enfermeras y obstetrices han empezado a comprender
el por qué estamos haciendo esta labor
voluntaria …. poco a poco
ellos van a ver que de esta
manera su trabajo también va mejorando”
Eusebia Atayupanqui
Vigilante ciudadana de Ayaviri