sam:bo samarbejde om borgerforløb7 eksempel på kommunikation og samarbejde vedr. ambulante...

SAM:BO

Samarbejde om borger/patientforløb

Den regionale samarbejdsaftale

om tværsektorielle

borger/patientforløb

De 22 kommuner og Region Syddanmark

2

Formål • Indlæggelsen bliver kortere og kortere,

behandling iværksættes hurtigere og

hurtigere

• Redskab til understøttelse af det

tværsektorielle samarbejde

• Understøtter kvalitet og patientsikkerhed

• Medvirker til at optimere arbejdsgangene

• Rette data, til rette sted, på rette tid


3

Grundprincipper i SAM:BO

• Sammenhængende borger/patientforløb

• Indsatsen afpasses efter behovet

• Udskrivningen begynder ved indlæggelsen

• Sammenhæng og fleksibilitet gennem dialog

• Borgeren / patienten inddrages


4

Fælles værdigrundlag

Værdier for brugerne:

• Sammenhængende og koordinerende forløb

• Borgeren inddrages og sikres tryghed i forløbet

Værdier i samarbejdet:

• Etablere og fastholde kontakt og dialog

• Gensidig respekt for faglighed og opgaver

• Fleksibilitet i opgaveløsningen med udgangspunkt i

borgeren/patienten


5

Fælles retningslinjer for

udskrivningsplanlægning

Retningslinjer for planlægning og dialog:

• Dialog mellem sygehus og kommune straks fra indlæggelsen

• Opnå sammenfald mellem færdigbehandlingstidspunkt og udskrivningstidspunkt

• Færdigbehandlingstidspunkt afgøres af den ansvarlige sygehuslæge

• Udskrivningstidspunktet besluttes i dialog mellem sygehuset og kommunen


6

Forløbene i SAM:BO

• Indsatsen før evt. ambulant forløb eller

indlæggelse

• Ambulante patientforløb

• Behandlingsforløb kortere end 48 timer

• Behandlingsforløb længere end 48 timer

• Indsatsen efter udskrivning

• Skadestueforløb


7

Eksempel på kommunikation og samarbejde

vedr. ambulante patientforløb

Egen læge henviser

elektronisk til

sygehuset

Sygehus modtager

henvisning og sender brev

til borger samt elektronisk

bookingsvar til egen læge.

Ved 1. ambulante

konsultation

gennemføres samtale.

Dokumenteres i journal.

Sygehuset diagnosticerer og

behandler. Ved behov for

kommunale ydelser efter

udskrivning orienteres

kommunen via

korrespondancemeddelelse.

Sygehus orienterer egen

læge og hjemmepleje

elektronisk, hvis det/de

ambulante besøg medfører

ændringer i det planlagte

forløb, herunder eventuelle

hjælpemidler.

Afsluttende samtale.

Indhold dokumenteres

i journal.

Patient medgives ved

behov GOP og

udskrivningsrapport.

Sendes tillige elektronisk

til kommunen

Patient hjemsendes. Sygehus

arrangerer hjemtransport og

registrerer patienten som

afsluttet.

Egen læge orienteres via

ambulantnotat. Evt. GOP

sendes elektronisk.

8

Forløbene i SAM:BO


indlæggelse


• Behandlingsforløb kortere end 48 timer

Behandlingsforløb længere end 48




9

Behandlingsforløb

under 48 timer Afgrænsning

Kommunikation og samarbejde i forbindelse med:

• Akutte indlæggelsesforløb af under 2 døgns

varighed uden væsentlige ændringer i

funktionsevne og hjælpebehov

• Planlagte behandlingsforløb af op til 2 døgns

varighed, hvor ændringer i funktionsniveau og

hjælpebehov er kendt på forhånd De 22 kommuner og Region Syddanmark

10

Eksempel på sammenhængende patientforløb

under 48 timer på borger kendt i hjemmeplejen

Borger køres på sygehus

Borger registreres indlagt på sygehus

Hjemmeplejen modtager indlæggelses-advis

Borger fraværsføres/fjernes fra kørelisten

Sygehus modtager indlæggelsessvar/-rapport

Dialog, mundtlig/skriftlig ml. sygehus og hjemmepleje

Sygehus sender udskrivningssrapport og evt. GOP til hjemmeplejen

Borger tilgangsføres i hjemmeplejen og modtager igen hjælp

Hjemmeplejen modtager udskrivelsesadvis

Sygehus orienterer pr.

tlf. hjemmeplejen om

udskrivning.

Sygehus gennemfører

udskrivningssamtale. Indhold

dokumenteres i journal

Patient hjem-

sendes, senest

hjemkomst kl.

22.00.

Sygehus sender

epikrise + evt.

GOP til egen

læge

Indlæggelses-

samtale

11

Forløbene i SAM:BO


indlæggelse


• Behandlingsforløb under 48 timer

• Behandlingsforløb over 48 timer




12

Kommunikation og samarbejde vedr. skadestueforløb: Borger fra kommune til skadestue

Afgrænsning

Kommunikation og samarbejde ved:

Skadestueforløb

Skadeklinikforløb

Kommunens opgaver og ansvar Skadestuens opgaver og ansvar

Kendt borger Hvor medarbejder er til

stede i hjemmet, når borger

sendes til skadestue.

Medarbejderen kontakter straks

skadestuen på telefon eller elektronisk via

Skadestue korrespondance.

Der medsendes patientens medicin og

medicinliste.

Borgere, som pga. betydelig nedsat fysisk,

psykisk eller sociale problemer:

Kommunen afgør, om plejepersonalet

ledsager borgeren på sygehuset. I tilfælde,

hvor kommunen ikke sender ledsager med,

skal borgeren have sygesikringskortet med

eller der påsættes et ID-armbånd jf.

samarbejdsaftalen om Ledsagelse og

praktisk hjælp.

Der medsendes et sæt tøj og et par sko til

borgeren.

Medarbejderen fra skadestuen stiller de spørgsmål

skadestuen finder relevant til medarbejderen fra

kommunen, som minimum:

Medicinliste

Habituel tilstand

Årsag til indlæggelse

Akut telefonnr.

Kendt borger Skadestue Kommunen

Hvor medarbejder IKKE er

til stede i hjemmet, når

borgeren sendes til

skadestuen

Medarbejderen fra skadestuen ringer til

kommunen for at indhente oplysninger,

hvor dette er relevant for behandlingen på

skadestuen.

At opdaterede kontaktoplysninger findes på

VisInfoSyd.

Oplysningerne fra kommunen sendes via

korrespondance eller gives pr. telefon.

13

Kommunikation og samarbejde vedr. skadestueforløb

Borger fra skadestue til hjemmet

(For borger som har behov for kommunale ydelser/hjælp)

Kendt borger Skadestuen Kommunen

Kendt borger der sendes hjem efter

behandling på skadestuen, som har

behov for hjælp fra kommunen.

Skadestuen sender elektronisk en

Skadestue korrespondance til

kommunen.

Hvor skadestuen forventer handling

fra kommunens side inden næste

tidspunkt for læsning af

korrespondancemeddelelse,

kontaktes kommunen pr. telefon.

Kommunen læser

korrespondancemeddelelser kl.

07.00, 15.00 og kl. 23.00.

Ikke kendt borger der sendes hjem

efter behandling på skadestuen.

Ved behov ringer skadestuen til

akuttelefonen i kommunen og aftaler

det videre forløb med den

vagthavende sygeplejerske.

At opdaterede kontaktoplysninger

findes på VisInfoSyd.

14

Kommunen

• læser korrespondance og udskrivningsrapporter kl. 07.00, 15.00 & 23.00 alle uges 7 dage.

• Kommunen læser og kvitterer for Plejeforløbsplan på alle hverdage (mandag til fredag) kl. 08.00 til 16.00

Sygehus

• Tjekker løbende meddelelser indlæggelse og ambulant besøg (Patienten er tilstede)

• Ambulatorierne læser 1. gang om dagen (patienter der ikke er tilstede)


15

Ambulante forløb Korrespondance

(ved planlægning af

behandlingsforløb)

Korrespondance med overskriften:

• ”Ambulant korrespondance”

Kommunen orienteres løbende efter hvert ambulant

besøg, der medfører ændringer i det planlagte forløb

eller andre forhold, der er af betydning for kommunen

Udskrivningsrapport

(ved afslutning af et

ambulant forløb)

Ved afslutning medgives patienten ved behov en

genoptræningsplan og udskrivningsrapport

Under 48 timer Indlæggelsesrapport Når patienten registreres som værende indlagt på

sygehuset

Udskrivningsrapport

Der sendes udskrivningsrapport senest på

udskrivningstidspunktet

Skadestueforløb

Korrespondance Korrespondance med overskriften

• ”Skadestue korrespondance” for at få oplyst følgende:

– Medicinliste

– Habituel tilstand

– Årsag til indlæggelse

– Akut telefonnr.

Opsummering af de korte forløb

16

Hvor findes SAM:BO?

• Elektronisk udgave på VisInfoSyd og

regionens hjemmeside – opslagsform:

www.regionsyddanmark.dk/sambo

• Arbejdsudgave i relevante områder og

afdelinger mv. (mappe kan vedligeholdes)


sam:bo samarbejde om borgerforløb7 eksempel på kommunikation og samarbejde vedr. ambulante...

Documents