samenvatting aandoeningen abdomen

Abdomen

Anamnese en fysisch diagnostisch onderzoek bij een patiënt met:

- Buikpijn- Ontlastingsproblemen- Mictiestoornissen- Menstruatiestoornissen- Fluor vaginalis- Geelzucht- Zwelling in lies en scrotum

Laboratoriumonderzoek bij:

- Diarree- Dysurie- Fluor en ecoulement

Kennis van de ziektebeelden (klachten, bevindingen, beloop, pathofysiologie):

- IBS- IBD

o Crohno Colitis Ulcerosa

- Ulcus- Gastritis- Oesophagitis- Icterus

o Cholecyctitis, cholelithiasis o Pancreatitis o Hepatitis

- Coeliakie- Maligniteit tractus digestivus- Maligniteit tractus urogenitalis- Infecties tractus urogenitalis

o Urineweginfectieso Vulvaire en vaginale

infecties- BPH

VAT jaar 3 – Samenvatting cluster Abdomen

- Endometriose

Irritable Bowel SyndromeFunctionele buikklachten, met onbekende oorzaak. Uit zich in chronisch recidiverende buikpijn, wisselend defecatiepatroon, vaak met slijm, in afwezigheid van aantoonbare afwijkingen.

Epidemiologie Pathogenese Symptomen & diagnose Differentiaal Diagnose Behandeling Prognose- Vooral <45jr- 15-20% v/d ♀- 5-20% v/d ♂

Theorieën:- Viscerale hypersensitiviteit- Motiliteitsstoornis- Psychologische factoren- Voorgaande infecties- Voedselintolerantie- Bacteriele overgroei- Hormonaal

Sterke invloed omgeving en genetica

Rome III criteria:Recidiverende buikpijn voor ≥3dagen/maand de afgelopen 3 maanden met ≥2 van de volgende symptomen:- Verbetering na ontlasting- Verandering in defecatiefrequentie

(>3x daags; <3x weeks)- Verandering in consistentie

Zonder biochemische / structurele afwijkingen

Vaak ook niet darmgebonden klachten:- Misselijkheid- Dyspepsie- Vermoeidheid- Angst, depressie, stress- Fibromyalgie

- IBS- IBD- Constipatie- Diverticulitis- Coeliakie- Colorectaal carcinoom

(>50jr / bloed bij ontlasting: verder onderzoeken!) IBS kent geen

bloed bij de ontlasting!

Leefregels:- Regelmatig eetpatroon- Gezonde voeding

(vezels)- Voldoende vochtinname

(min. 2L)- Lichaamsbeweging

Psychologisch:- ↓vermijdingsdrang- ↓bezorgdheid- ↓stresserende factoren

Geen medicatie!

Klachten verdwijnen vanzelf

2


Inflammatory Bowel Disease- Ziekte van Crohn- Colitis Ulcerosa- Niet definieerbare IBD (20%)

Ontregelde inflammatoire respons op de commensale darmflora bij een genetisch gepredisponeerd individu, waarbij omgevingsfactoren een rol spelen.

Ziekte van Crohn Colitis UlcerosaEpidemiologie:

- Incidentie: 1 – 10/100.000- Prevalentie: 20 – 40 / 100.000- 1,3x meer vrouwen- Vooral tussen 20 – 39jr

Epidemiologie:- Incidentie: 6 – 8/100.000- Prevalentie: 70 – 80 / 100.000- 1,1x meer mannen- Vooral tussen 20 – 39jr

Pathogenese:1. Antigeenblootstelling2. Activeren DC3. Antigeenpresentatie door DC4. Activeren Th-cellen

- Th1: activatie cellulaire immuniteit IFNγ en TNF- Crohn (geleidelijke respons)

- Th2: activatie humorale immuniteit IL-13- CU (acute respons)

- Th3: controle immunologische respons- Th17: intestinale inflammatie IL-17

- Crohn- T-regulatiecellen

Genetische predispositie:NF-κB pathway zet inflammatie aan

- Crohn: NOD2-eiwit zet deze pathway aan na herkennen bacteriën- Colitis Ulcerosa: EMC-1-gen zet deze pathway aan

3


Roken slecht voor Crohn, maar goed voor Colitis Ulcerosa

Verdeling:- 30% ileum- 30% colon- 40% ileocolon

Skip lesiesDiep ontstekingsprocesDikke wand & vernauwd lumen (door fibrose en ontstekingsinfiltraat)

Verdeling:- Vanuit rectum naar proximaal

Diffuus = continuBeperkt tot (sub)mucosaDunne wand

Microscopie:- Transmurale inflammatie- Diepe ulcers, scherp begrensd- Granulomen- Fissuren- Fibrose

Microscopie:- Mucosale inflammatie- Oppervlakkige ulcers- Granulatieweefsel- Poliepen!- Pseudovilli

Klinische verschijnselen:- Perianale fistula!- Vet & vitaminemalabsorptie (neuropathie bij↓ vit. B12)- Colon: diarree

- Obstipatie bij te klein lumen

Klinische verschijnselen:- Bloed en slijm bij de ontlasting bloed bij rectaal toucher- Diarree normale peristaltische geluiden- Pijnlijke krampen voor de defecatie drukpijn colon- Gewichtsverlies

4


- Ileum: pijn drukpijn- Gewichtsverlies- Anemie door bloedverlies

Extraintestinale afwijkingen:- Gewrichtsklachten (20%)- Noduli, vooral op onderbeen- Oogafwijkingen- Afwijkingen galgang met leverfunctiestoornissen (primaire scleroserende cholangitis); 30% bij CU, 10% bij Crohn

Complicaties:- Toxisch megacolon: stase in de darmwand en gasvorming, waardoor de bloedvaten afknellen: ischemie.- Toxische colitis: ontstaat sepsis door infiltratie van bacteriën in bloed en aantasting van alle lagen van de darmwand.- Coloncarcinoom

Diagnostiek:- Anamnese (kenmerkend: perianale afwijkingen)- LO- Aanvullend onderzoek:

o Endoscopie met biopten gouden standaardo Radiologie

X-ray: bariumcontrastonderzoek mucosale afwijkingen opsporen

MRI en CT: verdikte darmwand zichtbaar na intraveneus contrast

Echo: peristaltiek zichtbaar

Diagnostiek:- Anamnese (kenmerkend: bloedverlies)- LO- Aanvullend onderzoek:

o Bloedwaarden: ontstekingsparameters (BSE, CRP, Hb, serumalbumine)

o Endoscopie met biopten gouden standaardo Radiologie (gelijk aan Crohn)

Behandeling:- Verbeteren voedingstoestand- Medicatie:

o Corticosteroiden 1e keus bij ernstige vormo 5-aminosalicylzuur 1e keus onderhoudo Azathioprineo Infliximab ernstige vormen van Crohn die niet reageren op andere behandeling

- Chirurgie

5


6


UlcusGat in de mucosa van het spijsverteringskanaal; reikt door de muscularis mucosa tot in de submucosa of verder. Een ulcus pepticum ontstaat door maagzuursecretie.

Epidemiologie Pathogenese Symptomen Diagnose Behandeling PrognoseUlcus duodeni(ulcus in duodenum)

Ulcus ventriculi(ulcus in maag)

Disbalans tussen mucosale beschermingsmechanismen en beschadigende factoren- H. pylori: scheidt VacA

eiwit uit, dat de maagcel in komt immuunreactie door histamine uit mestcellen gastritis

- NSAID: verstoren omzetting COX1 PGE2

PGE2 zorgt voor secretie mucines, HCO3-, micro- circulatie & epitheelherstel

- Roken: ↑maagzuur-secretie; pylorus verslapt

- Pijn in epigastriumo UV: toenemend bij

eten (↑zuurproductie): ↓eten: vermageren

o UD: hongerpijn (neutraliseren zuur door voedsel)

- Misselijkheid, braken (verminderen zuur in maag)

- Opboeren- Speekselvloed- Opgeblazen gevoel

- LO: drukpijn regio epigastrio

- Aanvullend onderzoek:oEndoscopie met

biopt: carcinoom uitsluiten; H. pylori aantonen

Ademtest ter evaluatie, niet ter diagnose!Gelabeld ureum CO2 + NH3 door ureaseC13 meten in uitademingslucht

- Algemeen:oStoppen met rokenoStoppen NSAID

- Medicamenteus:oH. pylori +:

combinatietherapie 2 antibiotica en 1 zuursecretieremmer

oH. pylori -: protonpompremmer

- Chirurgie (bij complicaties en falen conservatieve therapie):oMaagresectieoVagotomie

30 – 70% herstelt spontaan, maar recidiveren vaak

Complicaties:- Ulcusbloeding (10-20%);

mortaliteit 10% intraveneus protonpompremmer; anders injectie / elektrocoagulatie

- Perforatie (5%); mortaliteit 10%. Acute bovenbuikpijn hechten / maagresectie

- Pylorusstenosedilateren

- 2:1000/jr- ♂:♀ als 3:1- >40jr

- 0,5:1000/jr- ♂:♀ als 1,5:1- >40jr

85% vd mensen met UV besmet met H. pylori; 10% vd mensen die besmet zijn krijgt ulcus20-30% NL besmet

7


GastritisSlijmvliesontsteking van de maag als gevolg van H. pylori, auto-immuunziektes en chemische schade door alcohol, medicatie en galreflux (zie pathogenese ulcus).Bij volwassenen is er sprake van een actieve ontsteking waarbij veel polymorfonucleaire glanulocyten aanwezig zijn.

Normale maagmucosa chronische gastritis atrofische gastritis intestinale metaplasie dysplasie neoplasie

OesofagitisOntsteking van het oesofagusslijmvlies als gevolg van gastro-oesofageale reflux (GERD).

GERDEpidemiologie Pathogenese Symptomen Diagnose Behandeling PrognosePrevalentie: 10 – 20%

Binnen GERD:- 60 – 70% NERD (non-

erosieve reflux disease: klachten maar geen zichtbare schade)

- 20 – 30% erosieve oesofagitis

- 6 – 10% Barrett oesofagus

Oesofagus is bekleed met plaveiselepitheel dat niet zuurbestand is.↓sphincterspanning / ↑druk instroom zure maagsap in oesofagus

Klachten indien frequent en van lange duur; pH <4,0

Oorzaak:- Alcohol: ↓spiertonus, irritatie

slokdarmwand, ↓pH maag- Roken: ↑zuurproductie,

vertragen spierwerking- Hernia diafragmatica:

↓sphincterspanning- Obestitas / zwangerschap:

↑Pabd

- Tonusverlagende medicatie (anticholinergica, Ca2+ blokkers)

- Pyrosis: zuurbranden retrosternaal na de maaltijd en ‘s nachts

- Regurgitatie: oprispringen van zuur tot in de keel

Eventueel pijn op de borst, keelpijn, heesheid

Alarmsymptomen:- Bloedbraken, melaena- Aanhoudend braken- Passagestoornissen- Gewichtsverlies- Anemie- Slikklachten

Anamnese

Aanvullend onderzoek indien alarmsymptomen, atypische symptomen, recidiverende klachten:- Endoscopie

(classificatie volgens Los Angeles)

- Intraoesofageale pH metrie

- Oesofageale manometrie (drukmeting)

Dieetadviezen:- Stoppen met roken & alcohol- Vermijden pepermunt, koffie,

koolzuur, kruiden, vet- Afvallen

Houdingsadviezen:- Op meer kussens slapen- Bukken voorkomen

Medicatie:- Antacida: neutraliseren zuur- H2-antagonisten: wegnemen

stimulering parietale cellen om zuur te maken door te binden op histaminereceptor

- Protonpompremmers: blokkeren H/K-ATPase zodat er geen zuur kan worden uitgescheiden

- Prokinetica: ↑tonus oesofagussfincter

- Mucosaprotectiva

Recidiefkans

Barrett oesofagus: plaveiselepitheel vervangen door cilinderepitheel (metaplasie) kans op adenocarcinoom

8


- Vertraagde maagledigingEerst H2-antagonist 2 – 4wkn, dan protonpompremmer indien onvoldoende effect

OperatiefIcterusGele verkleuring van de weefsels (huid, slijmvliezen, sclerae) door een te hoog bilirubinegehalte van het bloed

Vorming bilirubine0. Afbraak rode bloedcellen waarbij heem vrijkomt1. Heem oxideren tot biliverdine, valt meteen uiteen in bilirubine2. Bilirubine bindt aan albumine voor de oplosbaarheid in bloed3. Bilirubine de lever in4. Bilirubine wordt geconjungeerd met glucuronzuur, wat naar de galblaas gaat en wordt uitgescheiden met

gal in de darm5. In darmen deconjungeren tot urobilinogeen

a. 80%: stercobilinogeen stercobiline faecesb. 20%: terug opgenomen in leverc. Klein deel: urobiline urine

9


Prehepatische icterus Hepatische icterus Posthepatische icterusOngeconjungeerde hyperbilirubinemie Geconjungeerde hyperbilirubinemie

Oorzaak ↑ productie bilirubine (vb. ↑ hemolyse) lever kan niet alles conjungeren: ↑ongeconjungeerd bilirubine; meer in urine & faeces

↓ conjungatie door ↓ activiteit glucuronyltransferase- Gilbert Syndroom: ↓ transcriptie

gen- Fysiologische icterus bij neonaten:

nog niet goed werken

Conjungatie verloopt normaal, maar de afvoer wordt belemmerd in de lever:- Canaliculaire excretie van

bilirubine ↓o Dubin-Johnson syndroomo Rotor’s syndroom

- Hepatitis (viraal, drugsgerelateerd, alcohol, auto-immuun): levercellen zwellen op, waardoor de afvoergangen dichtgedrukt worden: geen afvoer

Afsluiting van de choledochus: geconjungeerd bilirubine niet meer via de gal naar de darm. Het wordt opgenomen in het bloed, waardoor het de weefsels in gaat (geelkleuring) en een uitweg zoekt via de nieren.- Cholangitis (ontsteking

galwegen)- Pancreatitis (dichtdrukken

ductus choledochus door gezwollen pancreas)

- CholelithiasisTotaal bilirubine ↑ ↑ ↑ ↑Geconjungeerd bilirubine

= = ↑ ↑

Ongeconjungeerd bilirubine

↑ ↑ = =

Urobilinogeen ↑ ↑ Afwezig (geen urobiline) Afwezig (geen urobiline)Kleur urine Donker door urobiline Donker door urobiline Donker door geconjungeerd bilirubine

in het bloedDonker door geconjungeerd bilirubine in het bloed

10


Kleur ontlasting Donker door stercobiline Donker door stercobiline Stopverf (geen stercobiline meer) Stopverf (geen stercobiline meer)Geconjungeerd bilirubine in urine

Niet aanwezig Niet aanwezig Aanwezig Aanwezig

11


Cholecystitis, cholelithiasisStenen in de galblaas en galwegen (cholelithiasis), kunnen ontsteking van de galblaas veroorzakenDe ductus cysticus komt vanuit de galblaas, en komt samen met de ductus hepaticus vanuit de lever, als ductus choledochus. Deze mondt uit in het duodenum samen met de ductus pancreaticus via de papil van Vater.

CholelithiasisEpidemiologie Pathogenese Symptomen Diagnose Behandeling- 10 – 20% bevolking; <20% klachten- 80% cholesterolstenen- 20% bilirubine- pigmentstenen

Risicofactoren:- Female (hypersecretie cholesterol)- Fat (cholesterolopname via

voeding; bij versneld afvallen: vetcellen afbreken waarbij cholesterol vrijkomt)

- Fourty (verandering hormonen: ↑oestrogeen)

- Fertile (oestrogeen verhoogt cholesterolopname en- synthese)

- Fair (blond)

Cholesterolstenen:Cholesterol wordt opgelost in gal door micellen; teveel cholesterol: kristallen vormen: stenen- Oververzadiging cholesterol- Hypomotiliteit galblaas- Versneld neerslaan

Pigmentstenen:- Zwart: toegenomen

ongeconjungeerd bilirubine- Bruin: vroegtijdige

deconjungatie bilirubine in de galwegen (Ca2+)

Geen klachten als ze in de galblaas blijven.Obstructie galweg:- Koliekpijn- Uitstraling rechter schouder

en rug- Bewegingsdrang- Toename bij koffie, chocola,

vet: ↑CCK: ↑galblaascontractie

- Icterus bij afsluiting ductus choledochus

- Stopverf faeces- Cholecystitis bij afsluiting

ductus cysticus

- Anamnese- LO: teken van Murphy- Aanvullend onderzoek:

o Echo: stenen aantonen (steen wit, slagschaduw zwart) en dilatatie (max. 6mm)

o Buikoverzicht: Ca2+ stenen / porseleinen galblaas zichtbaar

o CT met contrast: bloed wordt wit, galgangen zwart

o MRCP: rusttoestand op MRIo ERCP: endoscopie: meteen

interventie mogelijk (gouden standaard)

Alleen behandelen als symptomatisch is:- Chirurgische

cholecystectomieo Laparoscopischo Klassiek

Klachten na operatie: flatulentie, diarree, steatorroe- ERCP met sfincterotomie:

vergroten uitmonding galwegen; steenextractie

- Niet-chirurgischo Orale galzouten: lossen

galstenen opo Vergruizen

CholecystitisEpidemiologie Pathogenese Symptomen Diagnose Behandeling Prognose- 30% van de mensen met

galstenen; 95% met acute cholecystitis heeft galstenen

- 4:1000/jr

Galblaas wordt beschadigd door terugkerende aanvallen van acute ontstekingen door galstenen

- Hevige, aanhoudende pijn in rechter bovenbuik

- Uitstraling naar rechter schouder

- Misselijkheid, braken- Koorts

- Klinisch beeld- Bloedwaarden

(bilirubine ↑, AF↑, amylase ↑)

- Aanwezigheid van galstenen

- Pijnbestrijding met pijnstillers en spasmolytica

- Vetarm dieet- Antibiotica bij sepsis- Binnen 48u

Goede prognose indien ongecompliceerd.

Indien perforatie, acalculeuze cholecystitis (niet door stenen

12


- Algehele malaise cholecystectomie veroorzaakt) of gangreen (necrose door ischemie): mortaliteit 50 – 60%

13


PancreatitisOntsteking van de pancreas met activatie van eiwitsplitsende pancreasenzymen. Hierdoor ontstaat autodigestie, necrose en bloedingen.

Acute pancreatitis Chronische pancreatitisEpidemiologie

- Incidentie hangt samen met prevalentie van galstenen en alcoholgebruik- 3 – 8% galsteenlijders krijgt acute pancreatitis

- Incidentie: 6 -7:100.000/jr- Prevalentie 50-75:100.000

Pathogenese Pancreasenzymen zijn normaal in de pancreas inactief. Wanneer ze verkeerd worden geactiveerd, geeft dit ontsteking, waarbij vetcellen worden afgebroken en schade ontstaat aan elastische vezels en bloedvaten.Oorzaak voor activatie:- Pancreasduct obstructie- Primaire acinaire cel schade- Slecht intracellulair transport van proenzymen in de acinaire cellen

Niet genezen van acute pancreatitis; secretie collageen & remodelleren ECM acinaire cel destructie fibroseUiteindelijk ook destructie eilandjes van Langerhans

Oorzaken:- Galstenen (45%)- Alcoholverslaving (35%)- Ideopathisch (10%)- Post-ERCP- Infectieziekte (vb. HIV, mazelen)- Hyperlipidemie

- Postoperatief- Posttraumatisch- Hyperparathyreoidie- Medicamenteus- Tumor

Klinisch beeld - Hevige buikpijn, doortrekkend naar de rug Wisselend beloop: rustige perioden afgewisseld met heftige symptomen

14


- Algehele malaise- Misselijkheid, braken door prikkelen peritoneum- Koorts- Typisch: gebogen houding met opgetrokken benen gezwollen pancreas

meer ruimte geven; vervoerspijn- Complicaties

o Paralytische ileus met ascites en pleuravochto Pseudocystevormingo Icteruso Vetnecrose door lekken pancreaslipase in de buiko Bloedingeno Septische shock

Klachten kunnen getriggerd worden door maaltijden, alcohol en medicatie- Indien symptomen: gelijk aan acute pancreatitis- DM door ↓insulineproductie- Steatorroe, vitaminetekort, vermagering door ↓verteringsenzymen- Na 10 – 15 jaar geen klachten meer, want pancreas grotendeels verloren- Complicaties:

o Cholestase (dichtdrukken ductus door vergrote pancreaskop) icterus levercirrose

o Pseudocysten (kunnen druk veroorzaken in maagdarmkanaal)

Diagnostiek - Bloedonderzoek: ontstekingsparameters, amylase, lipase- X-thorax: vocht en vrije lucht aantonen- Echo-abdomen- CT-abdomen

- Bloedonderzoek- CT-scan (calcificaties, ontsteking, pseudocysten zichtbaar)- Echografie (calcificaties, verwijde ductus pancreaticus en pseudocysten

zichtbaar)- ERCP voor aantonen afwijking ductus pancreaticus

Behandeling Eerst conservatief beleid, vervolgens indien ernstig:- Pancreas rust geven

o Niet eten: ↓gastrine: ↓secretine en CCK: ↓pancreasenzymproductie (voeding via sonde)

o Remmen n. vagus mbv parasympathicolytica- Infuus met electrocyten en glucose: voorkomen shock- Pijnbestrijding mbv opiaten- Antibiotica bij infectie- ERCP om galstenen te verwijderen- Indien necrose en sepsis: necrotisch weefsel verwijderen

- Pijn- en symptoombestrijdingo Tijdelijk plexus coeliacus blokkeren door inspuiten van alcohol of door

bilaterale thoracale sympatectomieo Suppletie pancreasenzymen, vitamineo DM behandeling

- Pancreatectomie

Prognose 70 – 90% mild verloop, 3% mortaliteitIndien ernstig beeld mortaliteit 30 – 70%

- DM indien pancreas ernstig is aangetast- Exocriene pancreasinsufficientie waardoor malabsorptie- 20 – 25jrs mortaliteit 50%- 40% kans op pancreascarcinoom

15


16


HepatitisOntsteking van het leverenzym, leidend tot verhoogde leverenzymspiegels (ASAT en ALAT) in het bloed als gevolg van lekkage uit beschadigde levercellen. Meestal veroorzaakt door en virus, maar ook drugs-, medicijnen- en alcoholintoxicatie en auto-immuunziekte kan hiervoor zorgen.

Virale hepatitisHepatitis A(cuut) Hepatitis B(loed) Hepatitis C(hronisch)

Kenmerken - Hepatovirus- Enkelstrengs RNA- Geen envelop

- Hepadnavirus- Circulair, dubbelstrengs DNA- Envelop- Eiwitten:

o HBsAg (surface antigen)o HBcAg (core antigen)o HBeAg (secretoire antigen)

- Flavivirus- Enkelstrengs RNA- Lipiden envelop

Epidemiologie Fecaal-oraal - Bloed-bloed (verticale transmissie!)Moeder HBsAg +: verticaal tijdens partus; horizontaal door moedermelk / bloed-bloedKind <2u na geboorte HBIgG & HBvaxPRO; na 6wk titer bepalen: ≥10IE/L

- Seksueel contact

Bloed-bloedVericale transmissie:- Moeder anti-HCV +: 2%- Moeder HCV-RNA +: 7%

Kansen 4x zo groot als HIV+

Incubatietijd 2 – 6 wekenWordt niet chronisch

1 – 6 maandenChronisch beloop bij 5 – 10%

2 weken – 6 maanden85% chronisch

Klinische beeld - Moeheid- Misselijkheid- Verlies van eetlust- Diarree- Matige koorts- Icterus met stopverfontlasting en donkere urine

33 – 50% symptomatisch- Algehele malaise- Gebrek aan eetlust- Koorts- Misselijkheid, braken, buikpijn- Icterus met stopverfontlasting, donkere urine en

jeuk

10% acuut icterusbeeld20% na 20jr levercirrose

Diagnostiek Aantonen IgM-anti-HAV met ELISA Aantonen antigenen en antistoffen; bij chronisch HBV blijft er HBsAg in het bloed

Aantonen anti-HCV en HCV-RNA

Behandeling Niet beschikbaar Acuut: niet beschikbaarChronisch: inferferon-α; lamivudine

Interferon-α met ribavirine bij leverklachten

Preventie - Besmettelijk 2e helft incubatietijd – week na begin - Besmettelijk tot anti-HBs Geen immunisatie beschikbaar

17


icterus- Immunisatie:

o Passief: IgG-anti-HAV toedienen; beschermt 6 weken

o Actief: inactief HAV toedienen; 10jr bescherming na 2 boosts; 2 – 3mnd vooraf

- Immunisatieo Passief: HBIgG toedieneno Actief: HBsAg toedienen

Na immunisatie anti-HBs +Na doormaken ziekte anti-HBs en anti-HBc +Prikincident:Gewonde gevaccineerd?- Ja, titer ooit >10: beschermd- Ja, titel nooit >10: non-responder: HBIg <24u- Nee: ongevaccineerd: HBIg <24u

Prikincident:- Hoogrisico: na 1&3mnd HCV-RNA bepalen. Indien

+: hepatoloog: ribavirine: voorkomen chronisch- Laagrisico: niks

CoeliakieAfwijking in de proximale dunne darm, gekenmerkt door vlokatrofie. Het wordt geassocieerd met permanente overgevoeligheid voor gluten (alfagliadine-eiwit) met als gevolg malabsorptie.

18


Epidemiologie Pathogenese Symptomen Diagnose Behandeling Prognose- Westerse landen- 1:1500- Op kinderleeftijd (2-3jr)

of >50jr- 70% ♀- Relatie met andere

immuun- gerelateerde ziektes (DM-I, Down)

- HLA-DQ2 & DQ8 dragers

1. In de dunne darm wordt gluten geknipt in o.a. gliadine

2. Afknippen NH2

3. Binden op APC4. Presenteren aan T-cel5. T-cel secreteert

cytokines & zet B-cellen aan tot productie antilichamen

- Diarree met vet (steatorroe)

- Gewichtsverlies- Vermoeidheid- Malabsorptie:

osteoporose, ijzergebreksanemie, groeiachterstand

- Huidafwijking

Biopt duodenum voor en na glutenvrij dieet!

Antistoffen tegen gliadine nog niet sensitief & specifiek genoeg

Levenslang glutenvrij dieet met suppletie Fe2+, foliumzuur, vit. B12.Indien onvoldoende effect: corticosteroiden

Verhoogd risico op maligniteit, miskramen, infertiliteit en osteoporose wanneer er niet behandeld wordt

Maligniteiten tractus digestivus

19

T: primaire tumorinvasieT0: geen primaire tumor aanwezigT1 – T3: afhankelijk van opbouw orgaanwandT4: doorgroei in omgevende organen

N: lymfeklierenN0: geen + klierenN1: 1 – 6 + klierenN2: 7 – 15 + klierenN3: >15 + klieren

M: metastasen op afstandM0: niet aanwezigM1: wel aanwezig


Oesofagus Maag Pancreas Dikke darmIndeling - 90% plaveiselcelcarcinoom

- 10% adenocarcinoom- 95%: adenocarcinoom- 5%: maaglymfoom

60% adenocarcinoom in pancreaskop - 99% adenocarcinoom uit adenomateuze poliep

- <1% sacroom, lymfoom, carcinoid- 67% in colon; 29% in rectum; 4% in

rectosigmoidIncidentie Incidentie: 1.200/jr

Mortaliteit: 1.200/jr♂:♀ als 2:1Vooral 50 – 70jr

Incidentie: 2.000/jrMortaliteit: 1.700/jr♂:♀ als 2:1Vooral >60jr

Incidentie: 10/100.000/jrMortaliteit: 80 – 90% (50% binnen 6mnd)Vooral >50jr

Incidentie: 9.000/jrMortaliteit: 4.000/jr (vooral indien metastasen)♂:♀ als 1:1Vooral >40jr

Pathogenese Plaveiselcel carcinoom voor 90% gerelateerd aan overmatig alcohol en tabak

Adenocarcinoom bij barrett oesofagus (premaligne slijmvliesverandering waarbij plaveiselepitheel wordt vervangen door cilinderepitheel)

Predisponerende factoren: roken, alcohol, aangebrand eten, H. pylori, atrofische gastritis, maagpoliepen, maagresectie celproliferatie

Grotendeels onbekend

Risicofactoren:- Beroepsmatige blootstelling aan

carcinogen- Roken- Recidiverende / chronische

pancreatitis

- Bij IBD verhoogde kans zonder voorafgaande poliepvorming

- Erfelijkheid in 10% v/d gevallen (vb. FAP mutatie APC gen)

- Vlees, roken, alcohol

Klassieke adenoom-carcinoom sequentie: gemuteerd APC (tumorsuppressorgenen) bindt niet aan β-catenine celkern in transcriptie genen voor proliferatie mutatie KRAS ook ↓apoptose mutatie p53 carcinoom

Symptomen - Slik- en passageklachten: eerst bij vast voedsel, later bij vloeibaar voedsel

- Retrosternle pijn- Hoesten- Opgeven van voedsel- Hikken- ↓eetlust- Gewichtsverlies

- Snel vol gevoel- Algehele malaise- ↓eetlust- Gewichtsverlies- Misselijkheid, braken- Passageklachten

Weinig specifiek:- Vage constante pijn, uitstralend

naar bovenkant van de buik of rug- Algehele malaise- Gewichtsverlies- Bij kopcarcinoom: afsluiting

ductus choledochus (icteris, misselijkheid, jeuk, stopverffaeces)

Klachten in laat stadiumDistaal:- Obstipatie- Diarree- Loze aandrang- Bloed of slijm bij ontlastingProximaal:- Anemie- Vage buikpijn- ZwellingGewichtsverlies!

20


Diagnostiek - Endoscopie met biopt- Verdere diagnostiek voor

metastasen en beoordelen operabiliteit (bloed, röntgen, echo-endoscopie, CT, MRI)

- Endoscopie met biopt- Verdere diagnostiek voor

metastasen en beoordelen operabiliteit (bloed, röntgen, echo-endoscopie, CT, MRI)

- Transabdominale echo- CT- ERCP met indien mogelijk

cytologie- Endoscopische biopsie

- Endoscopie met biopt- Verdere diagnostiek voor

metastasen en beoordelen operabiliteit (bloed, röntgen, echo (lever!), CT, MRI)

Metastasering - Lokaal: mediastinum, bronchus, trachea, aorta, pericard, wervels

- Lymfogeen (!!): cervicale en abdominal lymfeklieren

- Hematogeen: lever, longen, (botten, bijnieren)

- Lokaal: pancreas, colon, lever- Lymfogeen: perigastrisch- Hematogeen: n. porta lever

(longen, peritoneum)

Bijna 100% van de patiënten metastasen: lymfeklieren, lever, longen, bot, doorgroei in plexus coeliacus

- Lymfogeen: langs takken a. mesenterica

- Hematogeen: lever via v. porta (longen)

- Lokaal: peritoneum

Preventie Endoscopische bewaking van patiënten met barrett oesofagus

Fecaaloccultbloedtest als screening spoort 50% coloncarcinomen op regelmatige screening ↓400 – 600 doden/jr

Therapie - Resectie aangetaste slokdarmweefsel en lymfeklieren (rest slokdarm verbinden met maag)

- Soms voorafgegaan door radiotherapie en chemotherapie

- Maagresectie (continuïteit herstellen met Billroth I / II)

- Radiotherapie en chemotherapie vooral palliatief

- Operatief: whippleprocedure (pylorussparende pancreatectomie)

- Bij doorgroei of metastaten is curatie niet mogelijk: palliatie (galwegstent, percutane coeliacusblokkade, radiotherapie, chemotherapie)

Afhankelijk van het stadium en lokatie:- Operatief met neoadjuvante

radiotherapie- Niet operabel: radiotherapie en

chemotherapie bij rectum- Chemotherapie voor metastasen

Overige maligniteiten tractus digestivus:- Lever (uitgaande van hepatocyt): meestal secundaire tumor, met de primaire tumorlokatie in colon/rectum (50%), maag, pancreas, mammae en

longen. Indien het een primaire tumor is, is het geassocieerd met chronische hepatitis B of C, levercirrose en overmatig alcoholgebruik. Klinische symptomen zijn hepatomegalie, buikpijn, geelzucht en gewichtsverlies. Aantonen m.b.v. echografie, CT en MRI. Behandelen door partiele leverresectie, eventueel in combinatie met radiotherapie. Chemotherapie indien niet operabel.

- Galblaas: zeldzaam. Wordt geassocieerd met galstenen, galblaaspoliep en porseleingalblaas. Aantonen met echografie en CT. Behandelen door cholecystectomie indien er geen doorgroei is, anders palliatief. Lage 5jaarsoverleving.

- Dunne darm: zeldzaam, doorgaans laat ontdekt door niet specifieke klachten.

21


Maligniteiten tractus urogenitalis

Cervixcarcinoom Ovariumcarcinoom EndometriumcarcinoomIndeling - 85%: plaveiselcelcarcinoom HPV-16

- 13% adenocarcinoom HPB-18- 2% adenosquameus carcinoom

- >80%: Epitheliaal- Stromatumoren- Kiemceltumoren

Stadia:- I: ovaria- II: uitbreiding kleine bekken- III: verspreiding buikholte- IV: metastasen buiten buikholte

Vooral adenocarcinoom

Incidentie Incidentie: 750/jrMortaliteit: 300/jrPiek op 35jr (10 – 15jr na HPV besmetting) en 55jr

Incidentie: 1.100/jrMortaliteit: 900Vooral >55jr

Incidentie: 1.400/jrMortaliteit: 300/jrVooral 50 – 80jr (75% na menopauze)

Pathogenese HPV (zie afbeelding):- Remt apoptose (↓p53)- Wegvallen inhibitie celcyclus (↓p53)- Aanzetten celcyclus (E2F)

2 theorieen:- Bij ovulatie beschadigd opp. epitheel: steeds

opnieuw prolifereren: mutatie p53 door schade- Inclusietheorie: opp. epitheel meenemen naar

binnenste ovarium na de ovulatie. Signaalmoleculen opp. epitheel en binnenste bindweefsel verschillend: opp. epitheel prolifereren door p53 mutatie

Orale anticonceptie, zwangerschappen beschermt: geen ovulatie

Familiair:- BRCA 1 / 2: mamma- en ovariumcarcinoom- HNPCC: ovarium-, colon-, endometrium en

Belangrijke rol oestrogeen: risicofactoren:- Geen zwangerschappen- Late menopauze- Langdurige toediening oestrogeen- Overgewicht- Polycysteusovariumsyndroom

22


prostaatcarcinoomSymptomen Eerst geen klachten, later:

- Veranderde afscheiding- Onregelmatig bloedverlies- Contactbloedingen- Bloedverlies na menopauze

Symptoomloos, laat ontdekt (meestal stadium III):- Opgezwollen gevoel van de buik- Ascites (verstopte lymfecapillairen: ophopen

peritoneale vloeistof)- Pijn- ↑mictiefrequentie

Eerst geen klachten, later:- Veranderde afscheiding- Onregelmatig bloedverlies- Bloedverlies na menopauze

Diagnostiek - Uitstrijkje (PAPsmear) overgang cervix naar baarmoedermond (beoordelen volgens KOPAC)

- Colposcopie (aankleuren met azijn: afwijkende cellen wit) met biopt

Laat gediagnosticeerd:- Echo (herkent 95%)- Bloedonderzoek (tumormarkers CA125)- CT / MRI voor bepalen beleid- Laporoscopie indien onvoldoende informatie uit

beeldvorming

- Vaginale echografie- Hysteroscopie met biopt- Verder onderzoek voor metastasen en beoordelen

operabiliteit (echo, CT, MRI)

Metastasering - Lokaal: vagina, labia, adnexen, ovaria, blaas, rectum- Hematogeen: lever, longen- Lymfogeen (!): bekken, paracervicaal

- Lokaal (!): uterus, uba- Lymfogeen: peritoneaal, para-aortaal, paracavaal- Hematogeen: zeldzaam lever en longen

- Lymfogeen: supraclaviculair- Hematogeen: longen, abdomen, lever, botten

Preventie Screening 30 – 65jr om de 5jr: vroege detectie kent 100% genezingskansVaccin tegen HPV 16 en 18

Geen screening mogelijk

Therapie - Baarmoedermond of baarmoeder verwijderen, soms met bovenste deel vagina en lymfeklieren

- Bij uitgebreide carcinomen radiotherapie neoadjuvant (inwendig of uitwendig)

- Operatief verwijderen tumor, gevolgd door chemotherapie

- TNM I en II: verwijderen uterus, adnexen (indien lymfeklieren zijn aangetast deze ook verwijderen) en postoperatief radiotherapie

- TNM III en IV: radicale chirurgie, radiotherapie (inwendig en uitwendig) en chemotherapie

23


Blaascarcinoom ProstaatcarcinoomIndeling - 90% urotheelcelcarcinoom

- 8%: plaveiselcelcarcinoom- 2%: adenocarcinoom

Vooral adenocarcinoom

Incidentie Incidentie: 2.500/jrMortaliteit: 1.200/jr♂:♀ als 4:1Vooral >60jr

Incidentie: afh. van opsporingsmethodeMortaliteit: 2.400/jrNeemt toe met de leeftijd

24


Pathogenese Oncogenen (RAS) induceren en tumorsuppressorgenen (p53) inhiberen door:- Roken: RR4- Beroepsmatige blootstelling carcinogenen (verf-, rubber- en textielindrustrie)- Langdurige irritatie door chronische infectie, verblijfskatheter of stenen- Blaasworm

Weinig bekendRisicofactoren:- Androgenen- Hogere leeftijd- Familiaire belasting- Vetrijk dieet

Symptomen - Pijnloze hematurie (85%!)- ↑mictiefrequentie- Loze aandrang- Stuwing van de nieren: pijn in flanken

- Nadruppelen- Zwakkere straal- Niet goed uitplassen

Diagnostiek - Cytologie: cellen in urine- Cystoscopie met biopt (T)- Longfoto en CT (N, M)- Uitsluiten urotheelcelcarcinoom hogere urinewegen (10%): intraveneus

pyelogram (IVP)

- Rectaal toucher- PSA (4 – 10x ↑)- Transrectale echografie met biopten- Verder onderzoek voor metastasen en operabiliteit (CT, MRI)

Metastasering - Lymfogeen (90%): para-iliacaal en para-aortaal- Hematogeen: lever (47%), longen (47%), botten (32%)

- Lokaal: blaas, urethra, zaadblaasjes- Lymfogeen (!): regionaal kleine bekken- Hematogeen: botten (90%), longen (50%), lever (25%), hersenen (zeldzaam

Therapie - Niet-invasieve tumoren: TUR (transurethrale resectie) grote recidiefkans- Blaasspoeling met cytostatica na TUR- Invasieve tumoren: radicale chirurgie

o ♂: blaas, prostaat, urethra, vet, lymfeklieren kleine bekkeno ♀: blaas, uterus, vaginatop met urethra, vet, lymfeklieren kleine bekken

- Radiotherapie als alternatief voor chirurgie- Chemotherapie bij metastasen

Niet altijd noodzakelijk: meer mannen overlijden met dan door prostaatkanker- Radicale prostatectomie- Inwendige of uitwendige radiotherapie- Chemotherapie als hormoonbehandeling werkzaam is

UrineweginfectieInfiltratie van bacteriën in de urinewegen.

25


- Gecompliceerd: urineweginfecties die gepaard gaan met tekenen van weefselinvasie, of die voorkomen in een risicogroep (mannen, zwangeren, kinderen, patiënten met nier- of urinewegafwijkingen, DM, mensen met een katheter)

- Ongecompliceerd: urineweginfecties zonder tekenen van weefselinvasie, bij verder gezonde, niet-zwangere vrouwen

Epidemiologie Pathogenese Symptomen Diagnose Behandeling PrognoseVrouwen:- Piek 20jr: seksuele

activiteit- Piek 30jr:

zwangerschap (↓blaaslediging)

- >55jr: atrofische vaginitis (↓oestrogeen: ↓anaerobe micro-organismen: ↑colonisatie gram – bacterien)

Mannen:- Jonge leeftijd:

aangeboren afwijkingen (urinewegen ♂ ingewikkelder)

- >60jr: BPH: ↓blaaslediging

Beschermingsmechanismen:- Mictie- Lengte urethra en sphincters- Urine (hoge ureum, lage pH,

hoge osmolariteit, eiwitten die bacteriën binden)

- Bacteriedodende stoffen uit prostaat

- Blaasepitheel waarop bacteriën binden in apoptose

Verwekkers:- E. coli (gram – staaf): 70%- Proteus mirabilis (gram –

staaf): 10%- Staphylococcus saprophyticus

(gram+coc): 10%, alleen jonge vrouwen

Bacterie hecht met adhesines die op de fimbrae zitten aan receptoren op uro-epitheel.

Lage UTI:- Vaak plassen- Pijn / branderig gevoel bij

het plassen- Kleine beetjes plassen- Loze aandrang

Hoge UTI:- Vaak plassen- Koorts- Pijn in de flanken- Sterke geur urine

- Klachten: 80% zekerheid

- Urineonderzoeko Nitriet: goed in

aantonen (sensitief)

o Leuko’s: lage sensitiviteit en specificiteit

- Kweek: gouden standaard; bacteriën aantonen (>105cfu/ml)

Bij kinderen de oorzaak aantonen

- Ongecompliceerd: nitrofurantonine (3 – 5dgn)

- Zwangeren & kinderen: amoxycilline – clavulaanzuur (7 – 10dgn)Resistentie voor amoxycilline: β-lactamase van bacterien breekt amoxyxilline af. Clavulaanzuur bindt β-lactamase: toch werkzaam

- Mannen: trimetroprim – sulfamethoxazolOok altijd prostatitis, dus antibioticum met penetratie prostaat

Alleen behandelen als er klachten zijn (wel asymptomatisch bij DM en zwangerschap)

Preventie:- Voldoende drinken- Uitplassen na seks- Goede hygiëne- Cranberrysap

(proantocyanidine voorkomt aanhechting bacteriën aan epitheel)

De kans op terugkeren is >3/jaar

Er kan voor 6mnd profylaxe gegeven worden (nitrofurantoine, trimetroprim)

26


Vulvaire en vaginale infectiesSOA’s

Chlamydia Genitale wratten Herpes GonorroeVeroorzaker Bacterieel: chlamydia trachomatis

invadeert epitheelcellen van slijmvliezen

Viraal: humaan papilloma virusHPV-6 en 11: genitale wrattenHPV 16 en 18: carcinogeen

Viraal: herpes simplex virus (80% HSV-2, 20% HSV-1)HSV-1 door oro-genitaal contact

Bacterieel: Neisseria gonorrhoeae invadeert epitheelcellen van slijmvliezen

Besmetting Seksueel contact, vertikaal♀♂: 28%♂♀: 45%

Seksueel contact (microlaesies)♀♂: 60%♂♀: 60%

Seksueel contact, vertikaal, huid-huid contact♀♂ < ♂♀

Seksueel contact♀♂: 30%♂♀: 70%

Incubatietijd 1 – 3 weken 1 – 8 maanden 2 – 14 dagen 2 – 14 dagenIncidentie 60.000

♂:♀ als 1:125.000 12.000 6.000

♂:♀ als 4:1Symptomen vrouw 10 – 30% symptomatisch:

- Branderig gevoel en pijn bij plassen

- Fluor- Tussentijds bloedverlies- Contactbloedingen- Onderbuiksklachten

1% symptomatisch:- Anogenitale wratten vulva,

clitoris, perineum, perianaal, introitus vagina

- Soms jeuk, pijn, branderig gevoel bij plassen, fluor

Prodomale fase:- Koorts, malaise, spierpijn- Branderig gevoel en pijn bij plassen- Fluor- Regionale lymfadenopathie

6/7 dgn na 1e symptomen:- Huid- en slijmvliesafwijkingen / blaasjes

over vulva en perineum voor 7 – 28dgn

40 – 70% symptomatisch:- Buikpijn- Koorts- Fluor- Tussentijds bloedverlies- Branderig gevoel en pijn bij plassen

Complicaties vrouw Pelvic inflammatory disease (endometritis, salphingitis, bartholinitis): verminderde vruchtbaarheid; ectopische zwangerschap

Hoge recidiefkans Vooral als ook HIV: aseptische meningitis

Recidieven: HSV-1 25%/jr; HSV-2: 89%/jr; latent aanwezig in zenuwen

PIDVertikale transmissie: neonatal conjunctivitis

Symptomen man 50% symptomatisch:- Branderig gevoel en pijn bij

plassen- Afscheiding ’s ochtends- Pijn in scrotum

1% symptomatisch:- Anogenitale wratten penis,

scrotum, perianaal- Soms jeuk, pijn, branderig

gevoel bij plassen, afscheiding

Prodomale fase:- Koorts, malaise, spierpijn- Branderig gevoel en pijn bij plassen

6/7 dgn na 1e symptomen:Huid- en slijmvliesafwijkingen / blaasjes over penisschacht voor 7 – 28dgn

90% symptomatisch:- Branderig gevoel en pijn bij plassen- Geel-groene pusachtige afscheiding

Complicaties man Chronische prostatitis / Hoge recidiefkans Gelijk aan vrouw Epididymitis, prostatitis, urethrale

27


epididymitis; infertiliteit abcessenDiagnostiek PCR (urethra / cervix), kweek bij

manKlinisch beeld en PCR.Histologie bij verdenking op premaligne laesie

Klinisch beeld.PCR, kweek voor typebepaling

PCR (urethra / cervix) of kweek

Behandeling Azitromycine 1x of doxycycline 7dgn

Podofyllotoxine (crème) 2dd 3dgn

Valaciclovir (crème) 2dd 5dgn Cefriaxon 1x i.m.; event. azitromycine 1x ivm kans op dubbelinfectie chlamydia

Syfilis HIV TrichomoniasisVeroorzaker Bacterieel: treponema pallidum dringt de huid of

mucosa binnen door microlaesies door seksueel contact binden gastheer migreren naar lymfeklieren via circulatie naar organen

Viraal: humaan imuunodeficientievirus (type 1&2) infecteert CD4+ cellen waardoor de afweer vermindert

Parasitair: trichomonas

Besmetting Seksueel contact♀♂: 30%♂♀: 30%

Risico op besmetting na eenmalige blootstelling:- Prik met besmette naald: 0,3%- ♀♂: 0,03 – 0,1%- ♂♀: 0,15 – 0,5%- ♂♂: 0,8 – 3.2%- Vertikaal: 13 – 33%

Incubatietijd 10 – 90 dagen tot primaire syfillis 2 – 4 weken tot acute stadium 1 – 4 wekenIncidentie 750

♂:♀ als 13:1500

Symptomen vrouw Primaire syfilis (10 – 90dgn na besmetting):- Pijnloos, besmettelijk ulcus- Lymfeklierzwelling spontane genezing

Secundaire syfilis (3 – 6wkn na primair; bij 60 – 90% onbehandelde patiënten):- Niet jeukend exantheem op romp,

extremiteiten, handpalmen, voetzolen- In warme vochtige huidgebieden condylomata

lata (platte, grijze, vochtige papels)- Haaruitval- Malaise, koorts, spieren gewrichtspijn

Tertiaire syfilis (jaren na primair; bij 25%

Vroege, acute stadium (2 – 4wkn na besmetting; 50 – 70% besmette patiënten):- Koorts, vermoeidheid, keelpijn,

lymfadenopathie, huiduitslag- Leukopenie, normaal CD4 Th cellen- Antilichamen 3 – 4 weken na infectie- Viral load setpoint ontstaat: hoe hoger, hoe

groter de kans op AIDS (>10.000 virale RNA/ml plasma)

Midden, latente stadium- Lange latente periode zonder klachten- HIV productie in de lymfeknopen, maar blijft

daar opgeslagen

Infectie van de urethra, vagina, blaas en Bartholinklieren:- Erythemateuze papels

cervix en vaginawand- Jeuk en irritatie- Geelgroene, sterk

riekende fluorComplicaties vrouw PIDSymptomen man Urethritis, prostatitis,

epididymitisComplicaties man

28


onbehandelde patiënten):- Invadatie CZS: neurosyfilis- Invadatie cardiovasculair: aortitis, myocarditis

etc.- Invadatie huid: noduli, ulcera- Invadatie botten- Invadatie slijmvliezen

Late, immunodeficiente stadium: AIDS (2 – 15jr na primaire infectie)- CD4 Th cellen <200/µL)- Opportunistische infecties (TBC, pneumonie,

ulcers, meningitis)- Neurologische problemen (dementie,

neuropathie)- Maligniteiten

Diagnostiek Serologie (TPHA, VDRL, FTA, RPR) - ELISA: anti-HIV antilichamen (na 3mnd aantoonbaar)

- Western blot om ELISA te bevestigen- PCR / kweek: virus zelf aantonen (eerder

aantoonbaar)

Vrouw:- Fysiologisch-

zoutpreparaat: beweeglijke trichomonas met flagellen te herkennen

- PCR

Man:- Kweek

Behandeling Benzathine benzylpenicilline i.m.Na behandeling 2jr serologisch vervolgen

Combinatietherapie (resistentie voorkomen) als CD4 count <350/ µL:- Reverse transcriptaseremmers (nucleoside en

niet-nucleoside analogen)- Proteaseremmers- Fusieremmers- Integraseremmers

HAART: 2 nucleoside-inhibitors + 1 proteaseremmer + 1 niet-nucleoside inhibitor

Doel: progressie naar AIDS vertagen

PEP 36 – 72 uur na blootstelling

Metronidazol

Hepatitis B, schaamluis en schurft wordt ook gerekend onder de SOA’s

29


Overige infectiesVulvitis Vaginitis

Omschrijving Ontsteking van de vulva. Door de ligging van de vulva kunnen bacteriele infecties eenvoudig optreden.Meestal vulvovaginitis: vulvitis als oorzaak van vaginitis

Verstoring zure milieu (pH 4 – 4,5 door omzetting glycogeen in melkzuur door bacterieen) door DM, antibiotica, slechte hygiene of infecties van buitenaf

Pathogenese Primair: direct contact met herpeslaesie partner

Reactief: candidosis door infectie met schimmel candida albicans

Ontsteking onderliggende structuur: bartholinitis (infectie cyste ductusinflammatie abces / acute bartholinitis

Bacterieel: verstoorde balans normale vaginale flora

Reactief: candidosis Trichomonas (zie SOA’s)

Klinisch beeld Eerste dagen na besmetting:- Lokale branderigheid,

gevoeligheid, pijn

Na enkele dagen:- Blaasjes- Koorts

- Vulva en omgeving zijn rood, gezwollen en geïrriteerd

- Jeuk- Beslag van klonterige

witte fluor

Niet pijnlijke zwelling in het labium. Bij acute bartholinitis infectieverschijnselen:- Pijn- Zwelling- Roodheid- Loop- en zitproblemen

- Rotte vislucht (spontaan of na KOH toevoeging)

- pH >4,5- Clue cells in NaCl

preparaat

- Normale pH- Normale geur- Erytheem

(roodverkleuring door ↑ doorbloeding)

- Mictieklachten- Pijn bij

geslachtsgemeenscha

30


- Algehele malaise - Algehele malaise- Koorts

p- Pseudohyfen

Diagnostiek PCR Klinisch beeldmicroscopie

Klinisch beeld Microscopie Klinisch beeldmicroscopie

Behandeling Branderigheid verminderen door warm bad, zalf

Fluconazol Incisie van abces en afvloeien inhoud cyste

Metronidazol Fluconazol

31


Benigne prostaat hyperplasieOnregelmatige, knobbelige vergroting van de middenkwab van de prostaat door vergroting van het aantal stroma- en epitheelcellen.

Epidemiologie Pathogenese Symptomen Diagnose Behandeling Prognose- Prevalentie ↑ met

leeftijdo 20% 40jro 70% 60jro 90% 80jr

- 50% heeft klachten

Risicofactoren:- Hypertensie: ↑BPH- Roken: ↑testosteron- BMI: ↑abdominaal

vet: ↑testosteron- Leeftijd

1. Testosteron in stromacellen

2. Omzetten door 5α-reductase type 2 in dihydrotestosteron (DHT)

3. DHT bindt aan nucleaire receptoren in stoma en epitheelcellen

4. Groeifactoren produceren

5. ↑proliferatie; ↓apoptose

Eerst klachten door urethra obstructie door grotere prostaat:- Dysurie (mictie moeilijk op

gang)- Slappere straal- Nadruppelen- Minder goed uitplassen

Later klachten door instabiele m. detrusor- Afname blaasvolume- Urineretentie / residuaal

urine urineweginfectie- Pollakisurie (↑frequentie)- Nycturie

- Anamnese: symptomen- LO: rectaal toucher

vergrootte prostaat te voelen

- Bloedonderzoek: serum-PSAMaat voor activiteit prostaat: ↑PSA als ↑activiteit; relevant bij carcinoom

- Prostaatbiopt

- Medicatie:o α1-blokkers: snelle

werking; ↓tonus gladde spieren: ↓weerstand

o 5α-reductaseremmers: werking na 2 – 6 maanden; ↓vorming DHT: ↓prostaatvolume

- Chirurgie:o TURP (trans urethrale

resectie prostaat): wegschrapen deel prostaat

o Laser: verdampen deel prostaat

o Stent urethra

- Blaaswandhypertrofie- Nierafwijkingen- Niet premaligne

32


EndometrioseAandoening die wordt veroorzaakt door functionerend endometrium buiten de uterus, onder invloed van de ovariele oestrogene stimulatie.

Epidemiologie Pathogenese Symptomen Diagnose Behandeling Prognose- 10% vruchtbare

vrouwen- Bij 75% klachten- 30e – 45e

levensjaar

Theorieen over de ontstaanswijze:- Retrograde menstruatie:

endometriumpartikels via de tubae in de vrije buikholte, die uitgroeien en cyclisch gaan functioneren

- Ontwikkeling vanuit peritoneummesotheel: lokalisatie in de darmwand

- Metastasering: lokalisatie buiten de buikholte

De endometriosehaarden reageren op oestrogeeen door wandverdikking, en op progesteron door de wand af te stoten: kan het lichaam niet uit waardoor het irritatie geeft, en er ontsteking, fibrose en verklevingen kunnen ontstaan.De meeste haarden in bekkenholte (ovarium, ligamenten, cavum Douglasi, peritoneum)

Alleen in vruchtbare jaren, want afhankelijk van oestogeen.Ernst symptomen afhankelijk van lokalisatie:- Pijn (door ontsteking, ruimte-

inneming, trekken verklevingen, prostaglandineproductie)o Menstruatiepijno Pijn bij geslachtsgemeenschapo Ovulatiepijno Lage rugpijno Cyclusonafhankelijke buikpijno Pijn tijdens inwendig onderzoek

- Menstruatieproblemeno Dysmenorroe: pijnlijke,

onregelmatige menstruatieo Hevige bloedingen met stolselso Langdurige bloedingeno Spotting

- Darm- en blaasproblemeno Pijnlijke peristaltiek

(darmkrampen door prostaglandine)

o Diarree, obstipatieo Misselijkheid, brakeno Pijn bij plasseno Vaak plassen

- Onvruchtbaarheid- Overig

- Verdenking bij afwijkend vaginaal / rectaal toucher

- Transvaginale echo- Definitieve diagnose:

laparoscopie en histologisch onderzoek biopten

- Pijnverlichting door NSAID’s

- Pijn op de voorgrond en geen kinderwens: secundaire amenorroe opwekken:o Progestativa:

synthetisch progesteron

o GnRH-analogen: onderdrukken productie oestrogeen

- Chirurgie: afhankelijk van de ernst laparoscopie / laparotomie

Na chirurgie is recidiefkans gering.

Endometriose neemt af na de menopauze.

33


o Lustelooso Vermoeidheido Depressieo Premenstrueel syndroomo Gezwollen buik

Buikpijn- Viscerale pijn: vaag gelokaliseerde pijn, dof of krampend

o Door rek of trek van de weefselso Ischemie met necrosevormingo Chemische schadeo Spasmen gladde musculatuur van holle organen

- Parietale pijn: scherpe, gelokaliseerde pijn, die toeneemt bij beweging en wijst op prikkeling van het peritoneum partietaleo Peritonitis (ontsteking orgaan)

34


Differentiaal diagnose acute buikpijnAcute ontstekingen (parietale pijn)

- Appendicitis (rechtsonder)- Cholecystitis (rechtsboven)- Pancreatitis (epigastium/diffuus)- Diverticulitis (linksonder)- Enterocolitis (diffuus)- Adnexitis (links- of rechtsonder)- Pyelonefritis (links of rechts in de flank)

Acute obstructieve oorzaken- Mechanische (sub)ileus- Invaginatie, streng, volvulus, lumenobstructie (tumor, Crohn,

galsteen)- Galsteenkoliek- Niersteenkoliek

Acute perforaties- Maagperforatie- Darmperforatie (appendicitis, darmtumor, diverticulitis, traumatisch)

Vaatafwijkingen- Aneurysma aorta abdominale- Mesenteriale trombose- Miltinfarct of –ruptuur

Diverse oorzaken- Psoasbloeding bij antistolling- Bloeding in rectusschede

Differentiaal diagnose chronische buikpijnChronische ontstekingen

- Pancreatitis- Diverticulitis- Ziekte van Crohn- Colitis Ulcerosa- Ulcus pepticum

Vaatafwijkingen- Angina abdominalis

Tumoren / metastasen- Maag (lokale druk of doorgroei)- Pancreas (lokale druk of doorgroei)- Colon (lokale druk of doorgroei)- Lymfomen- Levermetastasen (kapselrekking)

Overige oorzaken- IBS- Motiliteitsstoornissen- Oorzaken in de buikwand- Porfyrie- Familiaire mediterrane koorts- Vasculitis

35


Geen NHG-standaard beschikbaarAnmnese

- Lokalisatieo Waar begon de pijn, waar zit de pijn nuo Pijn in de lenden (urinewegproblematiek)o Uitstralende pijn

- Kwaliteito Soort pijn

Visceraal: dof zeurend, knagend, niet goed te lokaliseren Parietaal: scherp, brandend, scherp omschreven Koliekpijn

- Kwantiteit o Ernst van de pijn

- Tijdsbeloopo Acuut / geleidelijk ontstaano Hoe lang duurt de pijn al; pijnvrije intervalleno Progressieo Relatie met menstruatie

- Factoren die van invloed zijno Pijnverergerende factoren (vervoerspijn, hoesten, ’s nachts)o Pijnverminderende factoren (houding, minimaliseren bewegen, bewegingsdrang, melk)o Invloed van voeding, mictie, defecatie

- Begeleidende factoreno Koortso Flauwvalleno Verminderde eetlusto Gewichtsverlies o Braken o Diarree

Lichamelijk onderzoek

36


- Volgens VIG boekje

-

37


Ontlastingsproblemen

DefecatiereflexFaeces in het rectum rectum rekt op reflex voor ↑rectumtonus, ↑peristaltiek en openen interne sphincter (n. pelvicus) oiv wil openen externe sphincter (n. pudendus)

ObstipatieRome II criteria:≥2 van de volgende symptomen over ≥12 weken de afgelopen 12 maanden

- Noodzaak tot persen- Harde faeces- Gevoel van incomplete lediging- Gevoel van anorectale blokkade- Noodzaak tot toepassing van manuele handelingen om defecatie te vergemakkelijken- <3 defecaties per week

Bij obstipatie is er sprake van vertraagd voortbewegen van ontlasting door het colon, dat vaak gepaard gaat met zich in het colon descendens ophopende grote hoeveelheden droge, harde faeces (want langere passagetijd: meer vochtabsorptie)

Oorzaken:- Insufficiente voeding (onvoldoende vocht en vezels)- Gestoorde motiliteit (vb. door geneesmiddelen, innervatiestoornis, psychisch)- Gestoorde functie bekkenbodem en externe sphincter- Obstructie op niveau bekkenbodem (prolaps)

38

DD: ObstipatieAcuut Chronisch

Intestinaal - Lage ileus (obstructie, paralytisch)

- Colono Tumoreno Strictureno Fecale impactieo Hernia

- Rectumo Fissureno Abceso Outlet-obstructie

- Voeding- Neurogeen

o Ziekte van Hirschsprungo Ziekte van Parkinsono Spierdystrofie

Niet-intestinaal - Veranderde omstandigheden

- Medicijnen

- Inactiviteit- Hypothyreoidie- Medicijnen- Functioneel


NHG-standaard ObstipatieAnamnese

- Aanvang en duur van de klachten- Defecatiepatroon

o Frequentieo Hoeveelheido Vormo Consistentieo (overloop)diarreeo Uitstelgedrago Bevorderende factoreno Incomplete defecatieo Moeizame passage ontlastingo Aanwijzingen IBS

- Voeding o Vochtinnameo Vezelinname

- Oorzakelijke factoren en gevolgeno Pijn bij defecatieo Rectaal bloedverlieso Gebruik van laxantia en medicatie die obstipatie als

bijwerking heefto Hypothyreoidieo DMo Zwangerschapo Ziekte van Parkinson

o MS- Algemene klachten

o Toenemende buikpijn en brakeno Malaiseo Gewichtsverlies

Lichamelijk onderzoek- Onderzoek van het abdomen

o Inspectie: fissuren, aambeien, infecties, trauma, opgezette buik

o Auscultatie: gootsteengeruis (obstructie), afwezige peristaltiek (volledige afsluiting)

o Palpatie: palpabele feces, sphincterspanning rectaal toucher!

Evaluatie- Geen onderliggende oorzaak: functioneel (denk aan psychosociale

factoren)- Onderliggende oorzaak: somatisch

Maligniteit - Malaise- Onverklaard gewichtsverlies- Rectaal bloedverlies- Veranderd defecatiepatroon

Ileus - Veel buikpijn- Braken

39


- Forse distentie abdomen- Afwezige peristaltiek / gootsteengeruis

Ziekte van Hirschsprung - Meconiumlozing >48u na geboorte- Bloederige diarree- Gallig braken- Failure to thrive- Koorts

Behandeling- Leefregels

o Vezels (♀: 30g/dag; ♂: 40g/dag)

o 1,5L vocht/dago Bewegeno Naar toilet bij aandrang

- Medicamenteuso Bulkvormerso Laxeermiddelen (↑darmmotiliteit, ↓absorptie)

- Darmspoeling- Bekkenbodemtherapie - Bij onderliggende ziektes: doorverwijzen specialist

IncontinentieOngewild verlies van gas, vocht of faecesGeen NHG-standaard beschikbaarAnamnese

- Duur, aard, frequentie, soort ontlasting- Chronische diarree- Obstipatie- Voorgeschiedenis:

o Partus (aantal, episiotomieen, kunstverlossingen, duur persen)

o Anorectale, gynaecologische of urologische ingrepeno Neurologische afwijkingeno Darmontstekingeno Andere ziekten

- Medicatie- Gebruik incontinentiemateriaal- Beperking sociaal leven

Lichamelijk onderzoek- Inspectie anus, vagina en perineum

oLittekenvorming en defecteno Prolaps, rectokele, verzakte bekkenbodem (laten persen)

- Rectaal touchero Sphincterspanning in rust en bij aanspannen

- Vaginaal toucher

Aanvullende diagnostiek- Anorectale endo-echografie (!!): sphincterdefecten opsporen - MRI: sphincterdefecten opsporen- Anale manometrie: drukmeting in rust en inspanning- Proctoscopie: opsporen proctitis (ontsteking rectum)- Rectale compliantie: dmv balloninsufflatie worden drukken,

volumen en rectale sensatie gemeten- EMG n. pudendus

40

Parks graad I: continentParks graad II: incontinent voor flatus, vochtParks graad III: incontinent voor dunne ontlastingParks graad IV: incontinent voor ontlasting


EvaluatieSphincter

- Letsel door partus / anorectale chirurgie- Innervatie ↓: pudendusneuropathie

Rectum- Capaciteit ↓- Sensatie ↓

Ontlasting- Obstipatie- Diarree

Therapie- Dieet

o Obstipatie Vochtintake, vezels (vocht vasthouden) Bulkvormers (polysacchariden die vocht

vasthouden) Laxeermiddelen

o Diarree Loperamide (↓darmmotiliteit, ↑vochtabsorptie)

- Fysiotherapieo Bekkenbodemtherpie: trainen spieren ‘ophouden’

ontlastingo Biofeedbacktherapie: kracht spieren meteno Rectale ballontraining: laten wennen aan voluminao Neuromusculaire elektrostimulatie: verschil voelen tussen

aanspannen en ontspannen- Klysma of spoelen- Anale tampon

Chirurgie- Sphincterplastiek bij gescheurde sphincter van m. gracilis- Sacrale neuromodulatie: S2 en S3 stimuleren waardoor de

contractie van de sphincter toeneemt- Stoma

DiarreeToename van de hoeveelheid (>300g/dag) en frequentie van ontlasting. De consistentie is

- Osmotisch: osmolariteit in de darm verhoogd waardoor water wordt aangetrokken- Steatorroe- Inflammatoir- Secretoir: infectieuze diarree waarbij enterotoxinen leiden tot beschadiging

Acute diarree geeft 2 weken klachten:- Frequente, dunne ontlasting- Misselijkheid en braken- Koorts- Buikpijn- Pijnlijke aandrang zonder dat er ontlasting komt

41

Differentiaal diagnoseAcute diarree

- Intestinaalo Toxisch-infectieuso Niet-infecties: voedsel, medicijnen

Chronische diarree- Intestinaal

o Ontsteking: Infectieus Niet-infectieus

Dikke darm: colitis ulcerosa, diverticulitis, tumor

Dunne darm: ziekte van Crohno Malabsorptie

Steatorroe (pancreasinsufficientie, ziekte van Whipple)

Osmotische diarree (lactasedeficientie)o Medicijnen

- Niet-intestinaalo Hyperthyreoidieo DM


Chronische diarree geeft >2 weken klachten, die afhankelijk zijn van de oorzaak.

Na 10 dagen is 90% klachtenvrij

NGH-standaard acute diarree

Anamnese- Duur van de diarree- Frequentie onlasting- Consistentie ontlasting (waterdun, brijerig)- Tekenen van steatorroe- Bijmening van bloed of slijm- Koorts (hoe hoog, hoe lang)- Braken (aanhoudend)- Vochtopname (tijdens en vóór diarreeperiode)

- Aanwijzingen negatieve vochtbalans: dorst, sufheid, verwardheid, flauwvallen, diuretica, urineproductie

- Verband met:o Verblijf in (sub)tropeno Voedsel of drinkeno Andere persoon met diarree in omgeving

- Mecidatie: diuretica en laxantia, ORS, loperamide, recent antibiotica

- Werk (besmettingsrisico)

42

Verwekkers van acute, toxisch-infectieuze diarreeToxisch:

- Staphylococcus aureus- Bacillus cereus- E. coli- Vibrio cholerae

Infectieus:- Salmonella- Shigella- E. coli- Campylobacter- Yersinia

Viraal:- Rotavirus- Norwalkvirus

Parasitair:- Giardia lamblia- Entamoeba histolytica- Cryptosporidum


Lichamelijk onderzoek- Vitale functies:

o Dehydratie: verwardheid, verminderd bewustzijn, snelle, diepe ademhaling, verminderde turgor, ingezonken ogen, afwezigheid tranen, droge slijmvliezen, koude extremiteiten, zwakke pols, versnelde hartslag

o Temperatuur o Bloeddruk

- Onderzoek van de buik

Aanvullend onderzoek- Faeceskweek:

o Campylobacter en salmonella bij ernstig zieke patiënten o Shigella na verblijf in subtropen

- Microscopie op protozoa: bij >10dagen, monsters op 3 verschillende dagen

Beleid - Alleen bij risico op dehydratie is medicatie nodig (ORS)- Zo nodig loperamide voor 2 dagen; niet bij koorts en

bloedbijmening azitromycine

43


MictiestoornissenDe mictie staat onder een aangeleerde, willekeurige controle. In de vullingsfase wordt de blaas geleidelijk met urine gevuld. Pas als de max. vulling benaderd wordt (400mL), stijgt de druk sterk. De mictiereflex treedt dan op: contractie m. detrusor (blaas) en relaxatie interne sphincter. De externe sphincter moet vrijwillig gerelaxeerd worden.

Incontinentie:- Stress incontinentie: bij ↑intra-abdominale druk disfunctionele sphincters- Urge incontinentie: voorafgaand door gevoel van aandrang

blaasoveractiviteit (motorisch of sensorisch); veel urinelozing, want hele mictie wordt in gang gezet

Nycturie: circulatoir probleem als je gaat liggen gaat er meer bloed naar je nieren, waardoor de urineproductie toeneemt.

Hematurie:- Macroscopisch / microscopisch - Initieel: aan begin mictie (uit urethra / prostaat)- Terminaal: aan einde mictie (cystitis: pijnlijk / blaastumor: niet pijnlijk)- Totaal (blaas, ureters, nieren)

Aanvullende anamnesepunten specifieke problemen:- Nycturie

o Kortademigheid bij inspanningo Oedeem

44

DysuriePijn, jeuk of branderig gevoel tijdens het plassen

- Cystitis- Prostatitis- Uretritis

Bemoeilijkte mictieBlaas ledigen tegen een grote weerstand in, waardoor er residu achterblijft, en de blaas oprekt

- Neurogeen: dwarslaesie, neuropathie, MS, parkinsonisme, medicatie

- Obstructief: BPH, urethrastrictuur

- Insufficiëntie m. detrusosIncontinentieElke onvrijwillige lekkage van urine

- Zwakke sphincter- Niet te remmen blaascontracties- Overvulde blaas- Fistel- Congenitaal

PolyurieVersterkte diurese

- DM- Nierfunctiestoornis

PollakisurieFrequente urinelozing (>8/24uur)

- Polyurie- Urineretentie- Nervositeit- Zwangerschap- Cystitis- Prikkelbare blaas- Prostatisme

NycturieOvermatige nachtelijke urineproductie, gepaard gaande met frequente mictie in de nacht

- Pollakisurie- Oedeem

Rode urine - Rode bieten- Geneesmiddelen- Bloed: hematurie

o Ontsteking urinewegeno Urinesteeno Tumor urinewegeno Trauma urinewegeno Glomerulonefritiso Cystenieren


- Prostatismeo Zwakkere straalo Nadruppeleno Moeilijk op gang komeno Minder goed uitplassen

NHG-standaard urine-incontinentieAnamnese

- Type incontinentieo Urineverlies tijdens hoesten, niezen, springen, tillen,

renneno Urineverlies met sterke aandranggevoelenso Continu verlies van urine, zonder aandrang

- Omvang urineverlieso Hoeveelheido Frequentie

- Gevolgen dagelijkse leven- Aanwijzingen onderliggende aandoening

o Mictiefrequentie toegenomeno Bemoeilijkte of pijnlijke mictieo Hematurie

- Bijdragende factoreno Medicijngebruiko Alcohol- en cafeïnehoudende drankeno Totale vochtinnameo Cognitieve, visuele of motorische beperkingeno Pariteit, chronisch hoesten, operaties in kleine bekkeno Neurologische aandoeningen

Lichamelijk onderzoek- Abdomen: let op operatielittekens, tumoren en urineretentie- Vaginaal en rectaal toucher: beoordeel bekkenbodemspieren

(rust en bij aanspannen), prolaps, tumoren, prostaat

Aanvullend onderzoek- Mictiedagboek 3 dagen- Urineonderzoek (erytrocyten en tekenen urineweginfectie)

Beleid- Stressincontinentie

o Bekkenbodemtherapie: bekkenbodem versterkeno Operatie

Sling: bandje plaatsen Suspensie: urethra opleggen door vaginawand Injectie: dikkere urethrawand

- Urge incontinentieo Medicamenteus: anticholinergica / antimuscarinica:

minder samentrekken blaas (nadeel dat de sensatie ↓)o Fysiotherapie: ontspannen m. detrusor en

bekkenbodemspiereno Neuromodulatie: correctie verkeerde reflex

45


Hematurie (geen NHG-standaard beschikbaar)Anamnese

- Pijn (stenen, infectie)- Pijn bij mictie (pijnloos: tumor)- Koorts- Plasklachten - Medicatie- Moment in de mictie- Andere ziektes (stollingsziekte, parasitaire infectie,

glomerulonefritis)- Trauma- Sportbeoefening

Lichamelijk onderzoek- Abdomen: palperen naar abnormale weerstanden

Aanvullende diagnostiek- Urineonderzoek (dipstick, microscopie)- Bloedonderzoek

Menstuatiestoornissen

Normale menstruatieElke 28 dagen zet FSH 8 – 12 follikels aan om te groeien in de ovaria. De granulosacellen secreteren onder invloed van FSH oestrogeen. Oestrogeen onderdrukt FSH en LH door een – feedback. Wanneer de drempel van oestrogeen wordt bereikt, ontstaat er een + feedback, waardoor LH ↑ en deze LH piek veroorzaakt de ovulatie.

Vervolgens gaat het corpus luteum oestrogeen en progesteron secreteren. Na 2 weken sterft het coprus luteum af, ↓oestrogeen en progesteron, en vindt de menstruatie plaats.

Oestrogeen zorgt voor ↑endometrium; progesteron voor voorbereiden innesteling

46


47


Stoornissen menstruele cyclusOnderscheid tussen cyclusstoornissen (verandering regelmaat menstruatie / geheel uitblijven menstruatie) en problemen van menstruatie (verandering duur / hevigheid ongesteldheid).

- Cyclusstoornisseno Amenorroe: interval tussen bloedingen >6mnd, gepaard gaande met anovulatie

Primair: ≥16jr, nog nooit menstruatie gehad Secundair: wel eerder menstruatie gehad

o Oligomenorroe: interval tussen bloedingen 35 dagen – 6 maanden; ovulatie soms mogelijko Polymenorroe: interval tussen bloedingen <3weken

Bij extreme sporters, stress en gewichtsproblemen oorzaak in GnRH: ↓productie LH en FSH

Anovulatie: het niet regelmatig plaatsvinden van een ovulatie in de vruchtbare levensfase. Als er geen ovulatie is doordat de LH piek achterblijft, ontstaat er ook geen corpus luteum. Hierdoor rijpt het endometrium niet, maar wordt door de blijvende oestrogeenstimulatie dik en oedemateus. Uiteindelijk gaat de niet-geovuleerde follikel in regressie, en is er vertraagde afstoting van het endometrium lang en veel bloedverlies.

- Abnormaal uterien bloedverlieso Menorragie: ↑ bloedverlies bij een ovulatoire cyclus hypermenorroe (oorzaak benigne, maligne, endocrien)o Metrottagie: anovulatoire cyclus met onvoorspelbare, hevige bloedingeno Tussentijds bloedverlies

Aan het begin van de menopauze ↓inhibine: ↑FSH: ↑oestrogeenLater ↓oestrogeen (atrofie vaginawand (↓welving), ↑pH, ↓doorbloeding (droogheid, pijn bij coitus))

48

Normaal:- Duur: 28 dagen (21 – 35)- Regelmaat: +/- 3 dagen (range van 6)- Hoeveelheid: <80ml (gem. 40ml)- Duur bloedverlies: 2 – 7 dagen


NHG-standaard vaginaal bloedverliesAnamnese

- Algemeen:o Leeftijdo Reproductieve levensfase (datum menarche, datum

menopauze)o Verloop van de cyclus (lengte, duur, hevigheid, regelmaat,

frequentie)o Medicatie (hormonaal, nu en in voorgeschiedenis)

- Aard van het bloedverlies: o Frequentieo Regelmaato Duuro Hoeveelheid bloedverlieso ’s Nachts moeten verschoneno Grote stolselso Veel bloedverlies bij verschoneno Verzuim van het werko Gebruik van dubbele bescherming

- Ervaren hinder:o ’s Nachts verschoneno Verzuim van het werko Beleving seksualiteit

- Ter uitsluiting van specifieke oorzaken:o Tussentijds bloedverlies & tijdstip in de cycluso Contactbloedingeno Pijn in de onderbuik of toename menstruatiepijno Wisselende seksuele contacteno Anticonceptie, mogelijkheid van zwangerschapo Geneesmiddelengebruik (corticosteroideinjecties,

bloedverdunners)o Snel optreden van blauwe plekken, lang bloeden van

wondjes, stollingsafwijkingen in de familie

Lichamelijk onderzoek- Inspectie van vulva en perineum- Speculumonderzoek

o Vaginalaesieo Cervixpoliepo Ectropion (uitstulping slijmvlies)o Spiraaltje in situo Aanwijzingen maligniteit van vagina of cervixo Atrofie vaginalijmvlies

- Vaginaal touchero Uterus: grootte, consistentie, pijnlijkheido Adnexen: grootte, pijnlijkheid

49


Aanvullend onderzoekVrouwen in vruchtbare levensfase:

- Chlamydiatest: als SOA in de anamnese niet uitgesloten kan worden

- Zwangerschapstest: als zwangerschap in de anamnese niet uitgesloten kan worden

- Cervixuitstrijkje: bij contactbloedingen, tussentijds bloedverlies op een wisselend tijdstip, afwijkingen cervix bij LO

- Echoscopie: bij afwijkend vaginaal toucher, zwellingen van de uterus

- Onderzoek naar ijzergebreksanemie: bij hevig en langdurig overvloedig bloedverlies

- Onderzoek naar stollingsafwijkingen: als er aanwijzingen zijn in de anamnese

Vrouwen in de postmenopauze:- Cervixuitstrijkje- Transvaginale echoscopie

Evaluatie- Overvloedig bloedverlies zonder onderliggende oorzaak- Overvloedig bloedverlies door myomen- Overvloedig en langdurig bloedverlies door een koperhoudend spiraaltje (<3mnd na plaatsing)- Postmenopauzaal bloedverlies zonder afwijkingen bij lichamelijk onderzoek- Stollingsafwijkingen- Geneesmiddelen- Aandoeningen van perineum, vulva, vagina of cervix- Chlamydia-infectie of daarbij optredende PID- Afwijkende cervixcytologie- Miskraam of dreigende miskraam

Behandeling- Indien geen ernstige onderliggende oorzaak: behandelen met hormonen- Internist: stollingsafwijking- Gynaecoloog: aanhoudende klachten

50


NHG-standaard Amenorroe

AnamnesePrimaire amenorroe:

- Ontwikkeling secundaire geslachtskenmerken

Secundaire amenorroe- Menstruatiepatroon:

o Eerste dag laatste menstruatieo Regelmaat en duur van voorafgaande cyclio Leeftijd menarche en beloop sindsdien

- Zwangerschap, kinderwens:o Mogelijkheid op zwangerschapo Recente abortus of bevalling en geven van borstvoedingo Recente curettageo Gebruik anticonceptie

- Factoren passend bij functionele amenorroe:o Stress en belangrijke life-eventso Laag lichaamsgewicht, sterke gewichtsverandering,

eetprobleemo Intensieve sportbeoefening

- Overige symptomen (hormonale) aandoening:o Acne, hirsutisme, adipositaso Galactorroe (tepelvloed)o Opvliegers, vaginale droogheido Chronische ziektes (DM, schildklierfunstiestoornissen)o Medicatie (antipsychotica, antidepressiva)

Lichamelijk onderzoekPrimaire amenorroe

- Aanleg uitwendige geslachtsdelen- Doorgankelijkheid maagdenvlies

51


- Lengte, habitus (uiterlijk voorkomen)

- Secundaire geslachtskenmerken (mammae, pubisbeharing)

Primaire en secundaire amenorroe- Vaginaal toucher- Lengte en gewicht- Beharingspatroon

Aanvullend onderzoek- Zwangerschapstest: indien zwangerschap anamestisch niet kan

worden uitgesloten- Echoscopie: bij twijfel over bevindingen LO- Progesteronbelastingstest: indien iemand geen afwijkingen lijkt te

hebben, 10 dagen progesteron toedienen. + als na 7 dagen onttrekkingsbloeding optreedt

- FSH en oestradiallevels: bij secundaire amenorroe; uitsluiten begin overgang

- Prolactinelevel- TSHlevel: als meerder klachten passen bij schildklierafwijking

EvaluatiePrimaire amenorroe

- Pt <16jr:o Verder geen afwijkingen: beloop afwachten tot leeftijd

16jr is bereikto Achterstand zichtbaar: kinderarts / gynaecoloog

- Pt 16 / 17jr:o Progesteronbelastingstest +: beloop afwachten tot leeftijd

18jr is bereikto Progesteronbelastingstest -: gynaecoloog

- Indien een organische oorzaak aanwezig is: gynaecoloog- Indien een organische oorzaak afwezig is: spontaan herstel

Fluor vaginalisFluor vaginalis is een niet-bloederige afscheiding uit de vagina, die volgens de patiente afwijkt van wat voor haar gebruikelijk is qua kleur, geur. Dit kan gepaard gaan met jeuk of irritatie in of rond de vagina.

NHG-standaard Fluor vaginalisAnamnese

- Jeuk, irritaties, pijn- Kleur en geur van de afscheiding- Duur van de klachten- Herkenning van de klachten uit eerdere episoden- SOA risico: onbeschermd seksueel contact met wisselende

partners, nieuwe partner, partner met SOA

Lichamelijk onderzoek- Inspectie vulva: roodheid- Speculumonderzoek:

o Kleur vaginawando Kleur fluoro Consistentie fluor (homogeen / brokkelig)

52


o Bloedende portio

Laboratoriumonderzoek- pH fluor: normaal 4 – 4,5- Aminetest: + bij rotte-vislucht na toevoeging KOH- Fysiologisch zoutpreparaat: clue-cllen, leukocyten trichomaden- KOH preparaat: (psuedo)hyfen van candida albicans

Aanvullend laboratoriumonderzoekBij risico op SOA:

- PCR voor chlamydia en gonorroe- Kweek voor trichomonas

EvaluatieCandida-infectie Bacteriele vaginose Trichomonasinfectie Chlamydia Gonorroe Onverklaarde

fluorklachten- Kort bestaande klachten

van jeuk of irritatie- Witte, niet-riekende

afscheiding- Bij LO: rode vulva /

vaginawand met witte, brokkelige fluor

- (psuedo)hyfen in KOH-preparaat (!)

- Homogene fluor- pH >4,5- Positieve aminetest- Clue-cellen in

fysiologisch zout preparaat

- Jeuk- Geelgroene fluor- Rode vaginawand- pH >4,5- Leukocytose- Flagellaten in

fysiologisch zout preparaat (!)

- Positieve kweek (!)

- Positieve PCR - Positieve PCR - Negatieve bevindingen LO

- Negatieve bevindingen microscopie

- Negative bevindingen PCR en kweek

Alleen behandelen als het hinderlijk is: 1x clotrimazol, indien nodig 6 daags herhalen

Alleen behandelen als het hinderlijk is: 1x metronidazol, indien nodig 7 daags herhalen

Zie SOA’s Zie SOA’s Zie SOA’s 4 weken afwachten, anders proefbehandeling antimycotica

Geelzucht

NHG-standaard virushepatitis en andere leveraandoeningenAnamnese

- Duur en beloop klachten- Kleur van de urine en ontlasting- Aan- of afwezigheid van pijn (koliekpijn)- Algehele malaise

- Vermagering- Jeuk

Indien denkend aan niet-geconjungeerd bilirubine als oorzaak:- Vermoeidheid (anemie)- Koorts

53


- Infecties - Geneesmiddelengebruik

Indien denkend aan intrahepatische oorzaak:- Anorexie- Misselijkheid en braken- Koorts- Pijn in de leverstreek - Risicofactoren

o Bloedtransfusieso Intraveneus drugsgebruiko Seksueel gedrago Geneesmiddeleno Alcoholgebruik o Reis naar endemisch gebied

Lichamelijk onderzoek- Onderzoek abdomen

o Lever vergrooto Milt palpabel (meer bloedaanmaak)

o Galblaas vergroot (afsluiting ductus choledochus)o Ascites bij hepatocellulair ongeconjungeerd

Aanvullend onderzoek- Serum bilirubine: normaal 0,3 – 1,2mg/dL icterus >2,0mg/dL- Daling Hb, stijging reticulocyten: hemolyse- Daling enzym glucuronyltranferase

- Verdenking op virushepatitis: ALAT eno A: IgM-anti-HAVo B: HBsAg en IgM-anti-HBco C: anti-HCV; specialist HCV-RNA

- Indien verhoogde ALAT / ASAT (1,5 – 5x referentiewaarde) zonder klachten herhalen na een maand

- Indien normale ALAT en negatieve serologie: overweeg hemolytische anemie / syndroom van Gilbert

- Indien negatieve serologie en ALAT <ASAT: overweeg leverschade door geneesmiddelen of alcohol

- γ-GT: specifiek voor galwegen; γ-GT >ALAT en ASAT (ook alkalisch fosfatase; niet specifiek: spieren)

- Verlengde protrombinetijd, ↓albumine: leverziekten

Zwelling in lies en scrotum

Scrotale zwellingenDefinitie Oorzaak Symptomen LO Behandeling

54


Spermatokèle Cyste gevuld met sperma-bevattend vocht in de epididymis

Herhaald microtrauma Goed afgrensbare zwelling palpabel

Indien klachten: excisie

Hydrokèle Vochtopholing in de tunica vaginalis

Congenitaal (verbinding met de buikholte); trauma; ontsteking; tumor

ZwellingOnaangenaam, zwaar gevoel in het scrotum

Zwelling kan zo groot en gespannen zijn, dat de testis zelf niet meer voelbaar is

Operatief verwijderen of aspiratie vloeistof

Definitie Oorzaak Symptomen LO BehandelingHematokèle Bloeduitstorting in de Trauma! Hevige, misselijkmakende Beoordelen of testes Omvang bloeding ↓

55


tunica vaginalis pijn nog intact zijn door rust en koelenIndien pertinente scheur: chirurgie

Varicokèle Spataderen van de veneuze plexus pampiniformis in funiculus spermaticus

Klepinsufficientie door te hoge druk

Behandelen indien klachten en subfertiliteit: chirurgie

Torsio testis Verdraaiing van de funiculus spermaticus waardoor de bloedvaten afgesloten worden: ischemie binnen 4 – 6u

Seksuele activiteit (orgasme: m. cremaster trekken testes op)Plotse kou

Acute pijn in het scrotum met uitstraling naar lies en buikMisselijkheid en braken

- Negatieve cremasterreflex

- Zwelling- Testis hoog in het

scrotum opgetrokken- Pijnlijk bij aanraking- Afwezige pulsaties a.

testicularis

- Snelle operatieve behandeling

- Manuele terugdraaiing

Epididymitis – acuut Ontsteking epididymis Infectie (na urologische ingreep), meestal bacterieel

Pijn neemt toe bij bewegenKoorts

Antibiotica

Epididymitis – chronisch Ontsteking epididymis Overgang acute vorm naar chronische vorm

Herhaaldelijk optreden van pijn, zwelling, koorts, pijn

Tussen de episoden door verdikte epididymis, die korrelig aanvoeltZwelling uitgaande van de bijbal

Aanhoudende klachten: epididymectomie

Orchitis Ontsteking testis Virale infectie (bof!) Acuut gezwollen testis, erg pijnlijk

Analgetica, koelenMogelijk ontstaat onvruchtbaarheid

56


Tumor Vooral germinoom (kiemceltumor), 1 – 2% van tumoren bij man

Pijnloze verharding testis; soms hydrokèle

- Lab: tumormarkers- CT / MRI: metastasen

Radiotherapie

Liesbreuk / hernia inguinalisHernia is een uitstulping van het peritoneum door een breukpoort

Anatomie lieskanaal ♂:- Funiculus spermaticus

o A. en v. testiculariso A. en v. ductus deferens

57


o A. cremastericao R. genitaliso M. cremastero Vas deferenso Lymfevaten

- Verschil met vrouwen: ligamentum teres uteri- Lieskanaal is 4cm lang

Op een plek waar de Pabd te hoog is, kan het weefsel door het verzwakte gebied (vaak driehoek van Hasselbach) drukken:- Embryologisch- Geen spierbedekking- Trauma- Operatiewond en litteken- Veroudering- Pabd↑door obesitas, COPD (hoesten), mictieklachten&obstipatie (persen

Er zijn 2 soorten hernia’s:- Direct: door annulus inguinalis superficialis- Indirect: door annulus inguinalis profundus

Mannen hebben 27% kans op een liesbreuk, vrouwen 3% (eerder hernia femoralis)- Piek op kinderleeftijd: congenitale verzwakking van de buikwand- N 40jr door trauma en collageendegeneratie

Anamnese:- Zwelling in de lies- Aard en duur van de klachten

- Contralaterale lies- Beklemmingsverschijnselen: acute hevige pijn- Reponibel

58


- Operaties- Predisponerende factoren (roken, COPD, AAA, arbeid / beroep,

familie)

Lichamelijk onderzoekVIG-boekje onderzoek van de buik

- Inspectie:o Zwelling en plaats van de zwellingo Littekenso Andere lieso Scrotum

- Palpatie:o Zwelling en valsalva-maneuvreo Reponibelo Rectaal toucher >50jro Testes, epididymis, funiculus

- Auscultatie:o Beklemming bloedvat

Differentiaal diagnose- Hernia femoralis

- Lymfeklierzwelling- Aneurysma a. femoralis- Spatader- Tumor- Abces- Corpus alienum- Varicokele, spermatokele, hydrokele, hematokele, torsio testis,

orchitis, epididymitis

Complicaties- Incarceratie: klem komen zitten van de buikinhoud- Strangulatie: afknellen buikinhoud: necrose, ileus

Behandeling- Laparotomie: Lichtenstein: via de buitenkant een Mesh plaatsen- Laparoscopie: TEP: via de binnenkant een Mesh plaatsen

59


Laboratoriumonderzoek bij diarreeIndicatie

- Diarree o Acuut met koorts en bloed 1e lijns-onderzoek:

parasitologie, bacteriologie, klinische chemieo Chronisch met parasitologische klachten

gastroenteroloog gespecialiseerd onderzoek

Afname- Potje met een lepeltje om verschillende schepjes te nemen- Max. voor de helft vullen (gasvorming)- Snel naar het lab!

Macroscopie- Aspect

o Kleur: Bruin: normaal door galkleurstof Zwart (melena): bloed hoog uit de tractus, norit,

ijzertabletten, bismut Rood: aambeien, lage bloedingen, rode bieten,

rifampine Bleek: geen gal Wit: barium Groen: biliverdine, antibiotica, spinazie Geel: melkdieet, rabarber

o Consistentie Losmatig: steatorroe Potlood: contrictie darm Mucus: constipatie, colitis ulcerosa, kanker

o Vorm Keutels Sponsachtig: gasvorming door koolhydraatgisting Rijstwater: cholera Erwtensoep: tyfus

o Bloedo Hoeveelheid (150 – 200g)o Geur

Zuur: suikers in colon (lactose, maltose) Boterzuur: vetzuur in colon Rot: eiwit in colon

Onderzoek- pH

o Lakmoespapier: normaal 7 – 8; <5,5 bij suikers- Occulult bloed

o Tablettest: faeces op testpapier tablet in faeces druppel erbij kleurt blauw bij bloed

o Enveloppetest: na rectaal toucher- Microscopie

o Witte bloedcellen: ontstekingo Parasiet (protozoa, wormen)o Vet: malabsorptie

- Triple faeces test: giardia lambliao 3 opeenvolgende dagen; dag 1 en 3 fixatiemiddel; dag 2

microscopie- 24uurs verzameling- Kweek: salmonella, shigella, campylobacter

60


61


Laboratoriumonderzoek bij urinewegproblemenIndicaties

- Screenen op pathologie van de tractus urogenitalis- Zwangerschapsbewaking bij verschijnselen van

zwangerschapsvergiftiging- Microalbuminurie bij DM

De belangrijkste parameters zijn leukocyten, erytrocyten en eiwit in de urine

Afname- Midstream urine: middenportie- 2e ochtendurine (minder oud dan 1e ochtendurine)

MacroscopieAspect: bepalen door opvallend licht na zwenken

- Kleur:o Heldergeel: normaalo Donkergeel, geelrood: zweten / koortso Geelrood / bruinrood: bilirubine, galkleurstoffen,

porfyrineno Rood / bruinrood: hemoglobineo Geelgroen / bierbruin: galkleurstoffeno Rood: rode bieten

- Helderheid: o Normale verse urine is heldero Troebel:

Slijm en neerslag uraten door afkielen Bacterien / celbestanddelen Vet Fosfaten / carbonaten

- Geur:o Bouillongeur: normaalo Aceton / fruitgeur: ureum wordt omgezet in NH3 door

bacterieno Rotte eieren: H2S dor afgestorven weefsel of leukocyten

Striponderzoek / dipstick- Eiwit (meestal albumine; verhoogd bij zwangerschap, koorts,

inspanning)- Glucose (DM); ketonen- Zuurgraad (>7,5 verhoogd)- Bilirubine; urobilinogeen- Erytrocyten (hypertensie, leukemie, glomerulonefritis,

pyelonefritis, cystitis, TBC, stenen, tumor)- Hb- Leukocyten (urineweginfectie, obstructie, steen)- Nitriet (neemt toe bij urineweginfectie)

Hanteren van de dipsticks: meng de urine voor het indopen doop de stick snel in de urine houdt de afleestijd in de gaten aflezen

Door het gebruik van teststroken kan worden bepaald wie ook microscopie moet ondergaan (vooral als er leukocyten en erytrocyten aanwezig zijn)

MicroscopieUrine centrifugeren 1ml sediment op glaasjeAfwijkende bevindingen:

- Erytrocyten (dysmorf: glomerulair; isomorf: niet-glomerulair)- Bacterien (>20/gezichtsveld) - Cilinders

62


- Epitheelcellen nieren- Slijm in grote hoeveelheden- Kristallen bij stenen- Wormeieren, parasieten, trichomonas, fungi

Laboratoriumonderzoek bij fluor en ecoulement Indicatie Urethritis en vaginale klachten: SOABij chlamydia en gonorroe lab-onderzoek nodig!Een kweek is goed in het aantonen (specifiek), maar niet goed in uitsluiten (lage specificiteit) PCR

Chlamydia is niet microscopisch zichtbaarGonorroe is microscopisch zichtbaar als koffieboonvormige diplococcen in een polymorfonucleaire granulocyt (bacterien zijn gefagocyteerd)

- Pijn bij het plassen- Afscheiding

o Purulent: troebel, wit-geel, romig gonorroeo Mucopurulent: slijm, pusvlokjeso Muceus: doorzichtige, zslijmerige afscheiding

Indien afscheiding niet zichtvaar: leegstrijkenIndien geen afscheiding: uitstrijken van de urethra

Afname- Dracon wat: droge wat, die over het glaasje heen gedraaid moet

worden. Is te groot om bij vrouwen te gebruiken- Entnaald: aantippen op glaasje en circulair uitstrijken

- PAP-smear (cervixuitstrijkje): indien je serologie wil onderzoeken nat fixeren; voor bacteriologie droog fixeren

Diagnostiek van fluorklachten- pH meten:

Doop de pH strip in de fluor die aanwezig is op het onderste speculumblad. Normale pH 4 – 4,5

- Preparaat maken: 1 druppel Na of KOH op een voorwerpglaasje, en met een ose een beetje fluor ernaast, goed mengen

- Aminetest: na het mengen me tKOH aan de druppel ruiken: bij vislucht + aminetest; daarna dekglaasje erop

- Microscopie: Op 10x10 vergroting screenen:

63


1: Epitheelcellen (plaveiselcelepitheel: uitwendige genitalien; cylindrisch epitheel: diep in urethra)2: Staafjes van Doderlein (melkzuurbacterien)3: Leptothrix (niet-pathogene bacterien)4: Clue cellen (hagelslagcellen): gardnerella-vaginitis5: Candida: schimmeldraden met kleine sporen6: Trichomonas met flagellen7: Plaveiselcellen met pycnotische kernen (bij hoog oestrogeen)8: Plaveiselcellen van het intermediaire type met geprikkelde kernen9: Bacteriekolonies rond plaveiselcellen10: Leukocyten in klompjes met coccenkolonies

64


Normaalwaarden

CRPBSE♂≤50jr

<10mg/L

<15mm/u

Creatinine♂♀

80 – 125µmol/L70 – 100µmol/L

♂>50jr♀≤50jr♀>50jr

<20mm/u<20mm/u<30mm/u

AFγ-GTASAT

<125U/L<40U/L<40U/L

Hb♂♀

8,5 – 11,0mmol/L7,5 – 10,0mmol/L

ALATCK♂

<45U/L

<200U/L

65


Ht♂♀

0,41 – 0,51L/L0,36 – 0,47L/L

♀CaAlbumine

<170U/L2,1 – 2,55mmol/L

35 – 55g/LTrombocyten 150 – 400*109/L Cholesterol 4,0 – 6,4mmol/LLeukocytenErytrocyten♂

4 – 10*109/L

4,3 – 6,0*1012/L

HDLLDLTG

0,9 – 2,0mmol/L<3mmol/L

0,6 – 2,2mmol/L♀MCVMCH

3,8 – 5,5*1012/L82 – 98fl

1,7 – 2,1fmol

GlucoseAPTTPTT

3,5 – 5,6mmol/L30 – 40sec11 – 14sec

MCHCKNaUreum

19,3 – 22,5mmol/L3,5 – 5,0mmol/L

135 – 145mmol/L2,5 – 6,4mmol/L

INRTSHT4pH

0,9 – 1,10,5 – 3,9mU/L

64 – 154 nmul/L7,35 – 7,45

pCO2

pO2

HCO3-

35 – 48mmHg75 – 100mmHg21 – 27mmol/L

66

samenvatting aandoeningen abdomen

Documents