hoofdstuk 19 cerebrovasculaire aandoeningen

339339

HOOFDSTUK 19

CEREBROVASCULAIRE AANDOENINGEN

S. Blecic,1 Ph. Desfontaines,2 P. Laloux,3 A. Peeters,4 G. Vanhooren,5

W. Van Landegem,6 V. Thijs7 vanwege de Belgian Stroke Council.

1. Dienst Neurologie, Erasmusziekenhuis, ULB, Brussel2. Dienst Neurologie, Saint Joseph Ziekenhuizen, Luik

3. Dienst Neurologie, Universitaire Ziekenhuizen Mont-Godinne, UCL, Yvoir4. Dienst Neurologie, Universitaire Ziekenhuizen Saint Luc, UCL, Brussel

5. Dienst Neurologie, AZ Sint Jan, Brugge6. Dienst Neurologie, AZ Sint Augustinus, Wilrijk7. Dienst Neurologie, UZ Gasthuisberg, Leuven


340

Inleiding

Het CVA is een bij uitstek te voorkomenaandoening aangezien de meeste risico-factoren voor CVA behandelbaar zijn. Totonlangs werd een beroerte door demedische wereld beschouwd als eenonbehandelbare aandoening eens ersymptomen aanwezig waren. Klinischetrials gebaseerd op evoluties in beeld-vorming en nieuwe inzichten in de ont-staansmechanismen van CVA hebbendeze nihilistische houding gewijzigd. Deimplementatie van deze behandelings-methoden schiet echter nog te kort.Verschillende factoren spelen hierin eenrol: gebrekkige informatie over beroertebij het grote publiek, een onvoldoendesnelle doorverwijzing naar het hospitaalen een gebrekkige organisatie van demeeste hospitalen bij de opvang van hetCVA zijn de belangrijkste redenen waar-om slechts enkele percenten van detotale CVA populatie in 2005 een ade-quate behandeling krijgen. In dit hoofdstuk bespreken we kort destand van zaken in verband met therapieen preventie van cerebrovasculaire aan-doeningen.

Epidemiologie

Classificatie

Naargelang de oorzaak kan een CVAworden ingedeeld in 2 grote groepen.Een spontane hersenbloeding wordt ver-oorzaakt door hypertensie of een arterio-veneuze misvorming (angioom) en eenhersenvliesbloeding door een ruptuurvan een aneurysma. Er zijn 3 belangrijkeoorzaken van ischemisch CVA: athero-sclereuze macroangiopathie van de grotehalsvaten (stenose van minstens 50%),microangiopathie van de slagaders diediep in de hersenen liggen (lipohyalinose,atheroomplaat), met lacunaire infarctenals gevolg en emboligene hartziekten.

Een transient ischemic attack (TIA) wordtgedefinieerd als een neurologisch deficitdat volledig geneest binnen 24 uur en inde overgrote meerderheid van de geval-len binnen 2 uur. Een definitief hersen-infarct wordt gekenmerkt door een defi-cit dat langer dan 24 uur aanhoudt.(Tabel 1)


S. Blecic,1 Ph. Desfontaines,2 P. Laloux,3 A. Peeters,4 G. Vanhooren,5

W. Van Landegem,6 V. Thijs7 vanwege de Belgian Stroke Council.

1. Dienst Neurologie, Erasmusziekenhuis, ULB, Brussel2. Dienst Neurologie, Saint Joseph Ziekenhuizen, Luik

3. Dienst Neurologie, Universitaire Ziekenhuizen Mont-Godinne, UCL, Yvoir4. Dienst Neurologie, Universitaire Ziekenhuizen Saint Luc, UCL, Brussel

5. Dienst Neurologie, AZ Sint Jan, Brugge6. Dienst Neurologie, AZ Sint Augustinus, Wilrijk

7. Dienst Neurologie, UZ Gasthuisberg, Leuven


341


Incidentie van CVA in België

Volgens het Belgisch Instituut voorEpidemiologie (poortstudie) is de totaleincidentie van CVA geleidelijk aan hetdalen.1 De incidentie bedroeg 185 nieu-we gevallen per jaar per 100.000 inwo-ners in de periode 1998-1999, 225 in1989 en 262 in 1984. De incidentie ishoger bij vrouwen (192 gevallen/jaar/100.000 inwoners) dan bij mannen (179gevallen/jaar/100.000 inwoners) enstijgt sterk met de leeftijd. Als we die cijfers doortrekken naar de Belgischepopulatie, komen we uit op 18.875 nieu-we gevallen van CVA per jaar (8.928mannen, 9.947 vrouwen) waarvan11.254 in Vlaanderen en 5.870 inWallonië. Een derde (29%) van de aan-vallen zijn recidieven met een tweemaalhogere mortaliteit.

Mortaliteit

6% van de patiënten overlijdt binnen 24uur na het CVA.1 Een derde (29%) sterftbinnen een maand en bijna de helft(47%) overlijdt binnen het jaar. 1 jaar nahet CVA is de helft van de vrouwen over-leden tegen 44% van de mannen. Demortaliteit stijgt met de leeftijd en ishoger dan 50% bij 80-plussers. Als wedie cijfers doortrekken naar de ganse

populatie, sterven jaarlijks bijna 9.000mensen aan een CVA (ongeveer 4.000mannen en 5.000 vrouwen). Mannensterven vaker aan een myocardinfarctdan aan een CVA, bij vrouwen is dat nethet omgekeerde. Een hemorragisch CVAloopt vaker fataal af dan een ischemischCVA: de mortaliteit na 1 jaar bedraagtrespectievelijk 74% en 40%.

Handicap

Ongeveer 30% van de patiënten die eenCVA doormaken, blijft gehandicapt enheeft hulp nodig van derden. Voor deBelgische populatie betekent dat jaarlijksbijna 6.000 nieuwe gehandicapten.Bovendien wordt 25 tot 50% van depatiënten na een CVA depressief en 25%van de 65-plussers ontwikkelt vasculai-re dementie.

Risicofactoren

De risicofactoren van CVA zijn dezelfdeals die van myocardinfarct. Drie risicofac-toren verhogen specifiek het risico vanCVA: voorkamerfibrillatie, carotisstenoseen TIA. Atherotrombose tast meerderedoelorganen aan. Ongeveer 15% van depatiënten lijdt aan atherosclerose vanminstens twee vaatgebieden.2 Dat is toete schrijven aan plaatselijke (arteriële

Tabel 1. Prevalentie van de subtypes van CVA

Hemorragisch CVA 18 %

Ischemisch CVAAtheromatose van de grote vatenDiepe microangiopathie Cardiogene embolie

82 %18 %21 %15 %

TIADefinitief infarct

31 %69 %

Mont-Godinne Stroke Data Bank - ziekenhuispatiënten (n=1.100)


342


stenose, ontstekingsfactoren), systemi-sche (hypertensie, hyperlipidemie, dia-betes, obesitas, hyperhomocysteïnemie,stoornissen van de hemostase) en gene-tische factoren (leeftijd <55 jaar, manne-lijk geslacht, familiale cardiovasculaireantecedenten) en de levenswijze (onvol-doende lichaamsbeweging, voeding,roken).3,4 Hypertensie is de belangrijkstecorrigeerbare risicofactor. Hypercholes-terolemie is eerder geassocieerd metcoronaire ischemie, maar een choleste-rolconcentratie van meer dan 180 mg/dlverhoogt het relatieve risico van CVA(hoewel minder dan hypertensie).

Andere risicofactoren zijn roken, diabe-tes, inname van orale anticonceptiva eneen hormonale substitutietherapie. Matige alcoholconsumptie (tot 2 glazenwijn per dag) heeft een beschermendeffect (de "Franse paradox"), maar bij eenhoger alcoholverbruik stijgt het risicovan CVA sterk. De risicofactoren zijn nietlouter additief, ze versterken elkaars

effect. Tabel 2 toont het relatieve risicovan CVA naargelang de beïnvloedbarerisicofactoren.

Risico van recidief

De kans dat men een herseninfarct ont-wikkelt na een TIA of een eerste ische-misch CVA, is groot (tabel 3). Daarommoet snel worden gezocht naar de oor-zaak om snel een secundaire preventiete kunnen starten.

Acute aanpak van ischemisch CVA

In de voorbije 30 jaar is er belangrijkevooruitgang geboekt op het gebied vande diagnostiek en de medicamenteuze enheelkundige behandeling van beroerte-patiënten in de acute fase. Figuur 1 toonteen beknopt evidence based algoritmevoor de behandeling van CVA anno 2005.

Tabel 2. Relatief risico van CVA5,6

Risicofactoren Relatief risico

Hypertensie 4 - 7

Hypercholesterolemie 1,5 - 2

Roken 2

Diabetes 2

Orale anticonceptiva 2

Hormonale substitutietherapie 1,4

Tabel 3. Relatief risico van herseninfarct

Na een TIA7 Na een CVA8

7 dagen 15 % 2 %

30 dagen - 4 %

1 jaar 10 % 12 %


343


Stroke care units

Veel aandacht wordt geschonken aan deorganisatie van eenheden voor beroerte-zorg en het complexe tijdkritische, dia-gnostische en therapeutische parcoursdat de beroertepatiënt dient af te leggen.Een stroke care unit of SCU is een geo-grafisch afgelijnde afdeling binnen hethospitaal waar patiënten met een acute(dreigende) beroerte, herseninfarct ofhersenbloeding worden opgenomen.Overtuigende wetenschappelijke evi-dentie toont aan dat patiënten diebehandeld worden op een goed georga-niseerde multidisciplinaire eenheid voorberoertezorg, een betere uitkomst heb-ben dan op een gewone verpleegeen-heid.4,7 De wetenschappelijke gegevensdie dit resultaat ondersteunen, werdendoor de Cochrane Collaboration samen-gevat in een meta-analyse.9 Eén jaar nade beroerte is er een significante en kli-nisch relevante vermindering van hetoverlijdensrisico (OR=0,83; 95% CI=0,71-0,93) met een kleinere kans op afhanke-lijkheid (OR=0,75; 95% CI=0,65-0,87).De hospitalisatieduur vermindert ge-

middeld met 2 dagen (95% CI=1,2-2,8).Deze gunstige resultaten op overlevingblijven na verloop van 5 en 10 jaarbestaan. In 2 studies werd aangetoonddat, bij normale behandeling, na 5 jaarnog slechts 29% en na 10 jaar nogslechts 13% van de patiënten in levenis.10, 11 Na behandeling op een eenheidvoor beroertezorg zijn de overlevings-cijfers respectievelijk 36-41% en 25%.Na 10 jaar is ook de graad van onafhan-kelijkheid nog beter. Dat deze resultatenniet alleen in het strikte kader van klini-sche studies kunnen worden gereali-seerd, blijkt uit een observationeleZweedse studie.12 Een behandeling opeen eenheid voor beroertezorg leidt inde dagelijkse klinische praktijk tot min-der overlijden en een betere functioneleuitkomst.13

De elementaire sleutels voor het succesvan een stroke unit zijn nog niet volledigomschreven.14 De overlevingscurven vaneen gewone behandeling en een behan-deling op de eenheid voor beroertezorglopen vooral uiteen in de eerste dagentot 2 weken na de beroerte. Het verschil

Acute focale neurologische uitval passend bij CVA

ABC van reanimatieHypoglycemie uitsluiten

CT-scan *

Geen bloeding

>3u na begin symptomen

Aspirine 160 mg

<3u na begin symptomen

IV tPA

Opname op Stroke Care Unit

Opname ICU of Stroke Care Unit

Bloeding

ChronischeRevalidatie

Heelkunde in geselecteerde

gevallen

Chronische revalidatie* Een CT-scan is noodzakelijk ter uitsluiting van een bloeding.

Antitrombotica zijn tegenaangewezen voordat CT-scan werd uitgevoerd.

Figuur 1. evidence based algoritme voor de behandeling van CVA anno 2005.


344


inzake interventies kort na de beroerte isdus bepalend. Vroegtijdige aanpak enpreventie van medische complicaties enhet snel opstarten van revalidatie speleneen sleutelrol.

Acute opvang van de CVA-patiënt

Anamnese en neurologisch onderzoekvormen de hoeksteen bij het vermoedenvan een beroerte. Het tijdstip van hetbegin van het CVA moet zo preciesmogelijk gekend zijn. Urgent aanvullendonderzoek (medische beeldvorming,elektrocardiogram, glycemie, electrolie-ten, nierfunctie, hematologie met stol-ling) is noodzakelijk. Een eenheid voorberoertezorg moet deze onderzoeken24u op 24 kunnen aanbieden.15

Medische beeldvorming is absoluutnoodzakelijk in de differentiële diagnosetussen een ischemische en een hemorra-gische beroerte. Het belangrijkste onder-zoek blijft de CT-scan. NMR biedt -indien voorhanden - waardevolle bijko-mende informatie.16 Een MRI toont bij-voorbeeld vaak ischemische letsels aan

bij TIAs zodat de diagnose van hersen-ischemie bevestigd wordt.15 Een MRI kaneen positieve diagnose van hersenische-mie al binnen de eerste minuten aanto-nen, waar een CT pas duidelijke ische-mische letsels aantoont na 24 tot 36 uur.(Figuur 2) Bepaalde patronen op MRIkunnen suggereren dat therapie nog zin-vol is, maar dit is voorlopig nog eenexperimentele benadering.

Beeldvorming kan pas van start gaan namedische en neurologische stabilisatie.Indien luchtwegobstructie bestaat of hetbewustzijn verminderd is, moet de lucht-weg worden verzekerd. Alleen bijhypoxie heeft extra zuurstoftoedieningzin. In de acute fase van een ischemischeberoerte is het niet aangewezen debloeddruk plots en drastisch te latendalen. Kortwerkende preparaten zijn teverkiezen voor behandeling van eensystolische bloeddruk boven 220 mmHgof een diastolische bloeddruk boven 120mmHg, tenzij de patiënt een kandidaat isvoor trombolytische behandeling. Bijdeze patiënten wordt de bloeddrukonder 185/110 mmHg gehouden. Hoeweler aanwijzingen zijn dat acuut zieke

Figuur 2. CT en MRI hersenen bij patiënt met linker herseninfarct in het arteria cerebri media gebied. Eentrombus is te zien op de CT (volle pijl), maar het hersenparenchym is quasi normaal. Een MRI enkele minuten

later toont duidelijk het grote linkszijdige herseninfarct op diffusie gewogen beelden (onderbroken pijl).


345


patiënten een betere prognose hebbenbij streng behandelen van hyperglyce-mie kan bij patiënten met ischemischeberoerte best een voorzichtige controlevan de hyperglycemie worden geadvi-seerd. Glucose-infusen worden in deacute fase best vermeden.

Na de eerste evaluatie op de urgentie-dienst en na de medische beeldvormingwordt op de beroertezorgeenheid car-diale monitoring ingesteld. Algemeenwordt aangenomen dat hiermee(paroxismale) atriale fibrillatie en poten-tieel levensbedreigende ritmestoornis-sen kunnen worden herkend.

Voor het gebruik van intraveneuze trom-bolyse met recombinant weefsel plasmi-nogeen activator (rtPA) (0,9 mg/kg, maxi-mum dosis 90 mg, 10% bolus, 90% over1 uur) binnen de 3 uur bij de goed gese-lecteerde patiënt (op basis van de NINDS-studie gebaseerde criteria) bestaat kli-nisch wetenschappelijke evidentie vanniveau I.17 Het effect van deze behande-ling is groot: de NNT bedraagt ongeveer10. Hierbij wordt de duidelijke toenamevan het aantal hersenbloedingen mee inrekening gebracht. Momenteel heeft rtPAals enige middel in Europa een licentieals cerebraal trombolyticum. De moge-lijkheden van trombolyse meer dan de 3uur na het event en het gebruik vanandere trombolytica worden momenteelin klinische proeven onderzocht.

Klinische proeven onderzoeken of intra-arteriële trombolyse met tPA of mechani-sche trombectomie veilig en doeltreffendzijn. Een trial met pro-urokinase toondeeen vermindering van de graad van han-dicap aan bij patiënten met een arteriacerebri media occlusie. Dit product isechter niet beschikbaar.18

Bij basilaris-trombose wordt, gezien despontane ongunstige prognose vaakgekozen voor intra-arteriële trombolyse.Recent kon met een IV aanpak recanali-satie in 52% van een basilaristromboseworden aangetoond.19

Verschillende trials onderzochten hetgebruik van niet gefractioneerde hepari-nes en lage moleculair gewicht hepari-nes in de acute fase na een ischemischeberoerte. Een positief effect van dezeproducten kon niet worden aangetoond.Het verdient aanbeveling ze enkel bijuitzondering te gebruiken.20

Twee grote trials onderzochten het effectvan aspirine in de acute fase van eenischemische beroerte. Hoewel het effectbeperkt is, is er toch een significantevermindering van het aantal recidieven.Dat leidt tot een daling van het aantalafhankelijke patiënten. Indien patiëntenniet in aanmerking komen voor trombo-lyse is een behandeling met aspirine dusde eerste keuze behandeling.21 De veilig-heid en doeltreffendheid van andereplaatjesremmers zoals clopidogrel in deacute fase van de ischemische beroertezijn onvoldoende bestudeerd. Een trialmet abciximab, een GpIIbIIIa antagonistin de acute fase van een beroerte werdstopgezet wegens een toename van hetaantal majeure bloedingen.

Specifieke aanpak van hetintracerebraal hematoom

In principe zijn de symptomen en tekensvan een intracerebrale bloeding dezelfdeals bij het ischemisch CVA.22 Vaak treedter een snellere progressie op en is er eenminder goede correlatie met de vasculai-re territoria en zijn er wat meer geasso-cieerde symptomen zoals hoofdpijn,nausea, braken en bewustzijnsvermin-


346


dering. De specificiteit van deze tekensis echter zeer beperkt. Het is daarom opbasis van klinische gronden onmogelijkhet hemorrhagisch CVA te onderschei-den van het ischemisch CVA en bijko-mende beeldvorming met CT of MRI isdus noodzakelijk.16

Medische behandeling van hetintracerebraal hematoom

Gezien het risico op snelle klinische ach-teruitgang, is opname op een gespeciali-seerde dienst (stroke unit, intensieve zor-gen) eveneens aangewezen om de neu-rologische en cardiovasculaire toestandnauwgezet te monitoren. In geval vanneurologische achteruitgang (GlasgowComa Scale ≤8) is intubatie aangewezen.Hyperventilatie en osmotherapie zijn vannut bij dreigende herniatie, in afwachtingvan een neurochirurgische ingreep.

De behandeling van arteriële hyperten-sie in het acute stadium van de hersen-bloeding blijft een controversieel gege-ven. Het is niet duidelijk in hoeverredeze bijdraagt tot de volumetoenamevan het hematoom. Het kan immers ookgaan om een protectieve reflex om decerebrale doorbloeding in geval vanintracraniële hypertensie te vrijwaren.Men dient er ook rekening mee te hou-den dat bij chronisch hypertensievepatiënten de cerebrale autoregulatiecur-ve naar rechts verschoven is. Nochtanstonen een aantal observationele studieseen trend aan voor een betere functione-le afloop in geval van systolische bloed-drukwaarden onder 150 mmHg.23 Deofficiële richtlijnen vermelden volgendestreefdoelen: 1) bij personen met een voorgeschiede-nis van arteriële hypertensie: eengemiddelde arteriële bloedruk van 130mm Hg en

2) bij patiënten met een verhoogdeintracraniële druk: een cerebrale perfu-siedruk (CPP=MAP-ICP) van minstens 70mmHg.24 Ondertussen blijft het wachtenop de resultaten van een aantal prospec-tieve interventionele studies.

Chirurgische evacuatie

Het hoofddoel van een chirurgische eva-cuatie is het reduceren van het directmassa effect uitgeoefend door het hema-toom en het hierdoor opgewekteoedeem. Kleine bloedingen en bloedin-gen bij patiënten met een zeer ernstigcoma worden meestal niet geopereerdtenzij de bloeding zich in het cerebellumbevindt. Jonge patiënten met een lobairhematoom bij wie deterioratie optreedten cerebellaire bloedingen wordendoorgaans chirurgisch behandeld. Bijvermoeden van een onderliggend vascu-lair letsel (aneurysma, arterioveneuzemalformatie) kan heelkunde eveneensnuttig zijn.24 Voor de meeste patiënten isechter de indicatie tot heelkunde ondui-delijk, getuige de belangrijke variatie inde aanpak tussen verschillende centra.De International Surgical Trial in Intra-cerebral Haemorrhage (STICH) beoogdehierin meer klaarheid te brengen.Initiële neurochirurgie werd vergelekenmet initieel conservatieve therapie ingeval van supratentoriële bloeding bij1033 patiënten.25 In geval van neurolo-gisch achteruitgang kon de patiënt ineen tweede tijd geopereerd worden. Hetresultaat was ontgoochelend: globaalgesproken was er geen voordeel van ini-tiële chirurgie. Oppervlakkige hemato-men hadden bij operatief ingrijpen eenlicht voordeel ten opzichte van diepgelegen hematomen (ten gevolge van degeringere weefseldestructie om hethematoom te bereiken), maar dit waseen subgroepanalyse. Een medische


347


behandeling van een intracerebraalhematoom lijkt haalbaar. In een prospec-tieve, dubbelblind gerandomiseerde stu-die werd het effect van verschillendedosissen recombinant FVIIa, een productdat onmiddellijke hemostase veroor-zaakt, op de groei van het hematoma ende klinische uitkomst nagegaan.26 Dezebehandeling ging gepaard met het ver-hoopte effect, namelijk een geringereexpansie van het hematoma, een gerin-gere mortaliteit en een betere functione-le eindtoestand. Het is wachten opbevestiging van deze gegevens in eentweede studie, maar nu al is duidelijk dater voor het eerst hoop bestaat op eenwerkzame behandeling voor deze invali-derende aandoening.

Revalidatie en prognose naCVA

Beroertes zijn de hoofdoorzaak van han-dicap en afhankelijkheid van derden opvolwassen leeftijd. Revalidatie beoogt deimpact van de functionele hinder tengevolge van de beroerte te verminderen,hetzij door herstelmechanismen te sti-muleren, hetzij door compensatiemecha-nismen voor de functionele deficits aante leren. Niet alleen snelle therapie endiagnose zijn op een stroke unit noodza-kelijk, maar ook een zo vroegtijdigmogelijk instellen van de revalidatie.27

Op een stroke unit is een geroutineerdteam van paramedici aanwezig die alleaspecten van stroke volgens zorgplan-nen aanpakt.9 Revalidatie wordt bestbinnen enkele dagen na het begin vande beroerte tijdens de diagnostische enmedisch-therapeutische fase opgestart,en wordt beëindigd wanneer het nietlanger een positief effect genereert. Meerdan de helft van de patiënten die de eer-ste maand na een beroerte overleven,

zullen langdurige gespecialiseerde reva-lidatie nodig hebben.

Evaluatie / selectie voor revalidatie

Het succes van revalidatie hangt af vande selectie van patiënten die hiervoor inaanmerking komen. De selectie van depatiënt gebeurt van zodra de toestand opmedisch vlak is gestabiliseerd. Dit is hetgeval wanneer er geen progressie vanneurologische deficits plaats heeft, mees-tal binnen de eerste 24 tot 48 uur vol-gend op de beroerte. Sommige behan-delingen kunnen al de eerste dag begin-nen, vooral diegene die dienen om com-plicaties te voorkomen zoals wissel-houding en passieve mobilisatie vanledematen.De leeftijd van de patiënt heeft geen dui-delijk belang. Het argument dat hetleven van patiënten na een beroerte dik-wijls niet lang genoeg is om de groteinspanning en kost van een revalidatiete verantwoorden, is fout. Minstens 50 %van de overlevenden overleeft immerslanger dan 7 jaar.

In het verleden was er de vrees - wan-neer men te snel zou starten met bvb.het laten opzitten van de patiënt - voorprogressie van beroerte door een dalingvan de hersenperfusie. Nu is men heterover eens dat een patiënt die een cere-brovasculair accident (CVA) opliep reedshet bed kan verlaten van zodra deberoerte is gestabiliseerd.

Ervaring op stroke units heeft ook geleerddat precies door revalidatietechniekenvroeg in de behandeling op te startenheel wat aspecten van een beroerte, dievoorheen werden beschouwd als deelvan het natuurlijk verloop, in realiteit inessentie te voorkomen complicaties zijn


348


zoals decubitus, diepe veneuze tromboseen contracturen. Vroeg opstarten van de revalidatie naberoerte verkort ook de duur van de hos-pitalisatie. Patiënten die pas aan eenrevalidatieprogramma beginnen 35dagen na de beroerte, hebben nood aantweemaal zoveel revalidatie als patiën-ten bij wie het revalidatieprogrammasneller werd opgestart.

Revalidatietechnieken

Er is een waaier van mogelijke program-ma's voor fysieke revalidatie die kanworden gebruikt bij patiënten metberoerte, doch er is geen duidelijke evi-dentie welke van deze programma's devoorkeur geniet.28 Het is essentieelpatiënten uit bed te halen, ze te mobili-seren en ze te laten beginnen stappen,zo vroeg als mogelijk. De patiënt dient teworden aangeleerd opnieuw te zitten,zijn evenwicht te bewaren, langzamer-hand te staan en te steunen, te proberenmeer en meer van zijn lichaamsgewichtop de zwakkere zijde te verplaatsen ente stappen, eerst met ondersteuning, tus-sen baren of andere artificiële hulp, enuiteindelijk alleen.Er zijn een aantal elementen die kunnenworden geassocieerd met een mindergoede outcome, zoals ernstige bijkomen-de ziektes, faecale of urinaire inconti-nentie die meer dan 3 tot 4 weken aan-houdt, belangrijk perceptueel deficit,slappe paralyse die langer dan 2 maan-den duurt, ernstige dysfagie, geprolon-geerde bedrust, klinische depressie enlange tijd tussen begin van de aandoe-ning en begin van revalidatie.29

Patiënten die medisch instabiel zijn ver-blijven best langer op de eenheid. Voorpatiënten waarbij men geen verdereverbetering meer verwacht dienenplaatsingsprocedures te worden opge-

start. Dit kan bvb. het geval zijn bij oude-re patiënten met uitgesproken cognitiefverval.Geen enkele van deze opties sluit uiter-aard de mogelijkheid van revalidatie ineen later stadium uit. Vandaar dat hetbelangrijk is dat de verantwoordelijkeartsen regelmatig de toestand evaluerenom die patiënten te selecteren die inter-mittente behandeling kunnen gebruikenom hun functionaliteit te behouden of teverbeteren.

Multidiscipinair revalidatieteam

In een revalidatieprogramma is er eenholistische aanpak van de patiënt.Revalidatie zal enkel succesvol zijn alszowel het team, de patiënt en zijn zorg-verleners productief samenwerken.Regelmatige vergaderingen van eenmultidisciplinair team, ontmoetingen metleden van de familie en het verpleeg-kundig team zijn dan ook essentieel.De individuele leden van het team bren-gen elk hun specifieke expertise bij:

De fysiotherapeut schenkt vooral aan-dacht aan parese of motorische uitval,abnormale tonus (slap of spastisch) enhet herstel van het evenwicht en degang. Hij probeert zoveel mogelijk eenonafhankelijke mobiliteit voor de patiëntte bekomen.

De ergotherapeut probeert opnieuwonafhankelijkheid in dagelijkse leefacti-viteiten aan te leren, gaande van per-soonlijke hygiëne tot huishoudelijke enmeer algemene activiteiten. Hij leert depatiënt de resterende functies te gebrui-ken voor activiteiten zoals tanden poet-sen, wassen, scheren, eten, enz.


349


De logopedist behandelt problemen vanspraak, kauwen en slikken. Dysfagie isbelangrijk omwille van het risico vooraspiratie en aspiratiepneumonie. Gestoorde articulatie door een onvol-doende controle van de spieren nodigvoor het spreken (dysartrie), moet onder-scheiden worden van een taalstoornis(afasie) waarbij alle aspecten van decommunicatie (begrip, expressie, gram-matica, schrijven) individueel of in com-binatie verstoord zijn.

De verpleging heeft naast algemene ver-pleegkundige taken ook een preventieverol. Doorligwonden worden vermedendoor wisselhouding. Eventuele blaas- endarmproblemen worden vroegtijdiggedetecteerd.

De neuropsycholoog komt aan bod terevaluatie van cognitieve deficits. Vaakgaat een beroerte gepaard met belang-rijke persoonlijkheidsveranderingen. Bepaalde hersenbeschadigingen kunnenaanleiding geven tot specifieke klinischesyndromen. Het is belangrijk voor hetrevalidatieteam dat deze accuraat wer-den gedefinieerd (vb. frontaal syndroomna bloeding of infarct, waarbij een aan-tal sociale inhibities of andere controle-functies zijn aangetast).

De sociaal verpleegkundige is zeer be-langrijk in het evalueren van de premor-bide toestand van de patiënt binnen zijnsociaal netwerk en zijn omgeving als eengeheel. Tevens organiseert en coördi-neert hij/zij de mogelijkheden vanopvang en verzorging vóór en na ontslag.

De huisarts is in essentie ook in het mul-tidisciplinair team betrokken en dit voor-al na het ontslag van de patiënt. Heelwat patiënten hebben een verlies aanmobiliteit en onafhankelijkheid. Naast desecundaire preventie en de verdereopvolging van risicofactoren zoals oa.hypertensie en hypercholesterolemie, deaanpak van comorbiditeit zoals diabetes,osteoporose enz., is er ook de nodigeaandacht voor symptomen zoals depres-sie, constipatie, incontinentie en derge-lijke. De huisarts is een spilfiguur in deaanpak van al deze elementen, nietalleen als promotor voor een gezondelevensstijl en voor het nemen van pre-ventieve maatregelen, maar ook als artsbij het opvolgen van de secundaire pre-ventie en als toeverlaat bij emotioneledistress.

Tabel 4. Frequente complicaties

Frequente complicaties na CVA Frequentie

Depressie 33%30

Post-stroke dementie 9% (tussen 3-15 maand na CVA)31

Post-stroke cognitieve verandering 50% (tussen 3-15 maand na CVA)31

Vermoeidheid 57%32

Hemiplegische schouderpijn 25%33

Centrale poststroke pijn 8-11%34

Diepe veneuze trombose 40% (na 21 d)35


350


Frequente complicaties (tabel 4)

De oorzaak van een depressie na eenberoerte is multifactorieel. Depressiekomt mogelijk wat meer voor bij patiën-ten met een linker frontaal cerebraalinfarct.36,37 Uit studies blijkt dat patiëntenbehandeld met antidepressiva (SSRI)beter scoren of sneller verbeteren dandeze behandeld met placebo.38

Persoonlijkheidsveranderingen en cogni-tieve achteruitgang worden frequentvastgesteld. Acetylcholinesteraseremmerszijn ook bij vasculaire dementie in onder-zoek.

Vermoeidheid is zelfs bij patiënten diegoed hersteld zijn van de beroerte eenhardnekkig probleem.39

Contracturen waren vroeger een zeer fre-quente complicatie en zijn quasi altijdvoorkombaar. Contracturen leiden tot pijnen verminderde mobiliteit. Hier zijn hetjuist positioneren van aangetaste lede-maten in bed of in de zetel en passievepreventieve oefeningen noodzakelijk.

Urinaire incontinentie leidt vaak totblaasinfecties en sepsis. Incontinentiekomt voor bij 50% van de patiënten bijopname en persisteert langer dan 6maanden bij 20%. Bij urinaire inconti-nentie of retentie meet men residueleurinevolumes met catheterisatie of echoof bij voorkeur met een bladderscan. Bijvolumes boven de 100 cc kan een pro-gramma van reguliere intermittentecatheterisatie kortstondig nodig zijn. Voorpatiënten met urge incontinentie zijnanticholinergica dikwijls behulpzaam.Door blaastrainingsprogramma's kan hetdemoraliserende effect van incontinentieworden voorkomen en het plaatsen vaneen catheter worden vermeden.

Spasticiteit is een gevolg van aantastingvan de piramidale baan. Een aangetastlidmaat kan evolueren van een slappeparalyse naar een toegenomen tonusmet flexiespasmen en contracturen. Ditpatroon van herstel kan in gelijk welkefase ophouden te evolueren. Sommigevormen van spasticiteit zijn ook nuttigvoor de patiënt, vooral dan voor hetstaan en gaan. Bij behandeling vanspasticiteit is dan ook steeds eeninschatten van het handicaperend effectnodig. Orale antispastische medicatieheeft slechts een beperkt nut.40 Factorendie spasticiteit kunnen versterken zijn deaanwezigheid van contracturen, angst oflocoregionale pijn, zoals bij infectie ofdoorligwonden. Al deze factoren dienente worden geëlimineerd vooraleer klas-sieke of nieuwere (vb. botulinetoxine)farmacologische technieken of chirurgi-sche benaderingen te voorzien.

Apraxie is een stoornis van de willekeu-rige beweging waarbij men een gewildebeweging of activiteit niet kan initiërenondanks de aanwezigheid van adequatekracht, gevoel, coördinatie en begrip. Zokent men de constructionele apraxie,kledingsapraxie, ideationele apraxie endergelijke.

Sensorische deficits worden soms onder-schat omdat de patiënt hier vaak nietvan klaagt. Dit ziet men bvb. ter hoogtevan het op motorisch gebied goed gere-cupereerde bovenste lidmaat dat echterniet wordt gebruikt omwille van eenpersistent sensorisch deficit. Bij laesiesvan de thalamus of de sensorische cortexof de medulla oblongata kunnen zeerinvaliderende centrale neuropathischepijnsyndromen optreden.34

Schouderpijn bij hemiplegie verhinderteen adequate revalidatie. Het schouder-


351


hand syndroom (complexe regionale pijnsyndroom) wordt gevonden bij ongeveer7 % van de patiënten met enkel eenmotorisch deficit, bij 59 % met sensori-motorisch deficiet en bij 61 % met moto-risch deficit, sensibele uitval en visueelneglect. Het vroegtijdig aanhangen vaneen sling of ondersteuning van de armvermindert de kans op beschadiging.

Diepe veneuze trombose en longemboliezijn een groter risico bij bedlegerige ofrolstoelgebonden patiënten. Laag mole-culair gewicht heparines verminderende kans op diepe veneuze trombose. Demeest effectieve preventieve maatregelis vroegtijdige mobilisatie en activatie.

Uitkomst

De prognose bepalen van een beroertebij de individuele patiënt is quasi onmo-gelijk in de acute fase van de beroerte.Het geslacht lijkt de mate van herstelniet te beïnvloeden. Leeftijd en de matevan uitval bij het begin van de klachtenzijn de beste predictoren van herstel.

Sommige subtypes, zoals de lacunaireherseninfarcten, genezen beter danandere vormen. Het grootste hersteltreedt op in de eerste maanden na eenberoerte, met een tragere verbetering naenkele maanden. Handicapschalen ver-beteren slechts minimaal na 6 maandenen quasi niet meer 12 maanden na hetontstaan van de beroerte.41, 42

Preventie van CVA

Figuur 3 toont een beknopt overzichtvan de evidence based secundaire pre-ventie maatregelen afgeleid van groteklinische trials na CVA of TIA.

Antitrombotica ter Preventie Van CVA

In functie van de oorzaak van het CVAworden patiënten wegens het hoog risi-co op recidief CVA en andere vasculaireevents met plaatjesremming of orale ont-stolling behandeld. Orale ontstollingvoorkomt bij patiënten met VKF ook hetrisico op het krijgen van een eerste CVA.

IschemischCVA/TIA

Antitrombotica Antihypertensiva Statines Statines

DieetRookstopLichaams-beweging

Combinatie Indapamide

en Perindopril

Eprosartan (?)

Simvastatine Carotisheelkunde

PlaatjesremmingAspirine

Aspirine en dipyridamoleClopidogrel

VKF en hoog-risico cardiale bron

Orale anticoagulantia

*Antitrombotica worden aangeraden bij alle patiënten na CVA of TIA zonder contraindicatie** Ook normotensieve patiënten (gemiddelde BD 136/79 mmHg) hadden voordeel van behandeling met antihypertensiva in de PROGRESS studie*** Statines reduceerden het risico op myocardinfarct en vasculaire dood na CVA in de HPS studie. Patiënten met een normocholesterolemie hadden een even groot voordeel als patiënten met een hypercholesterolemie.

Figuur 3. Evidence based secundaire preventie na CVA of TIA Anno 2005


352


Orale ontstollingOrale ontstolling met vitamine K antago-nisten wordt verkozen bij patiënten meteen duidelijke cardiale emboligenepathologie zoals VKF of een biologischeof metalen kunstklep. De therapeutischedoelstelling is een INR waarde tussen 2en 3.43

Secundaire preventie Bij patiënten met een TIA of een CVA bijwie ook VKF werd vastgesteld was oraleontstolling in de European Atrial Fibril-lation Trial duidelijk superieur aan aspi-rine en placebo. Het risico op CVA bijdeze patiënten zonder therapie bedroegongeveer 12% per jaar.44

Primaire preventie Orale ontstolling is ook aangewezen inprimaire preventie en verkiest de voor-keur boven aspirine bij patiënten meteen hoog risico op CVA.45 Risicomodellenhebben aangetoond dat orale ontstollingaangewezen is bij patiënten met VKF dieouder zijn dan 75 of arteriële hyperten-sie, diabetes mellitus of hartfalen heb-ben.46 Orale anticoagulantia worden on-voldoende voorgeschreven. Het risico opbloedingen door vallen wordt door demeeste artsen overschat.47

PlaatjesremmingPlaatjesremming is aangewezen bijpatiënten zonder cardiale emboligenebron of bij wie er een contra-indicatie isvoor orale ontstolling na CVA.48

A. Acetylsalicylzuur Primaire preventie Zes studies hebben de rol van aspirine inde preventie van CVA onderzocht bijpatiënten zonder antecedenten vanmyocardinfarct of CVA. Het effect vanaspirine verschilde naargelang hetgeslacht. Bij mannen werd een niet-

significante stijging van het risico vanCVA waargenomen, waarschijnlijk dooreen toename van het aantal hersenbloe-dingen. Het risico op hersenbloedingdoor aspirinebehandeling bedraagt 2gevallen per 10.000 patiënten die gedu-rende één jaar in primaire preventieworden behandeld.49 Een recente grotestudie bij ongeveer 40.000 vrouwenheeft een daling van de incidentie vanCVA vastgesteld, maar zonder daling vanhet risico van AMI of van de totale mor-taliteit.50

Een primaire preventie met aspirine lijktnuttig bij patiënten met multipele risico-factoren zoals arteriële hypertensie, dia-betes en een asymptomatische carotis-stenose.

Secundaire preventie Meerdere multicentrische gerandomi-seerde studies hebben het effect onder-zocht van een behandeling met aspirinebij patiënten met antecedenten van eenischemisch vasculair accident. Een meta-analyse heeft een gunstig effect aange-toond op alle vasculaire evenementen(CVA, AMI en vasculaire mortaliteit):daling met ongeveer 25%. Het risico vanrecidief-CVA daalt maar weinig (13 tot16%).51 De FDA raadt een dosis van 50tot 325 mg/d aan.48

B. De thiënopyridinesTiclopidine is een derivaat met antitrom-botische eigenschappen waarvan hetmechanisme nog niet volledig is opge-helderd. Die plaatjesaggregatieremmerbegint doorgaans te werken na zevendagen en het aggregatieremmendeeffect houdt zeven dagen aan na stop-zetting van de behandeling. Ticlopidineinhibeert de plaatjesactivatie en de vrij-zetting van de korrels door een effect ophet ADP-metabolisme. De placebogecon-troleerde CATS-studie heeft de doeltref-


353

CEREBROVASCULAIRE AANDOENINGENCEREBROVASCULAIRE AANDOENINGEN

fendheid van ticlopidine in de secundai-re preventie van cerebrovasculair acci-dent aangetoond. De TASS-studie heeftaspirine (1,3 g/d) in die indicatie verge-leken met ticlopidine (500 mg/d) bij3.000 patiënten. Na een jaar was deincidentie van CVA 21% lager met ticlo-pidine dan met aspirine. Er was echtergeen verschil in incidentie van myocard-infarct en mortaliteit. De aanbevolendosering bedraagt momenteel 500 mg/din twee innames. Bijwerkingen zijn diar-ree, huidletsels en uitgesproken neutro-penie of trombotische trombocytopeni-sche purpura (fataal in 50% van degevallen). Ticlopidine was dus de eersteplaatjesaggregatieremmer die een alter-natief vormde voor aspirine in de secun-daire preventie van cerebrovasculairaccident. Maar sinds de komst van clopi-dogrel wordt ticlopidine eigenlijk nietmeer voorgeschreven gezien zijn hema-tologische bijwerkingen waarvoor regel-matige controles aangewezen zijn gedu-rende 3 maanden.48

Clopidogrel is een thiënopyridine dateen iets andere scheikundige structuurheeft dan ticlopidine. De CAPRIE-studieheeft aangetoond dat clopidogrel doel-treffender is dan aspirine: een risicore-ductie van 8,7% voor CVA, myocardin-farct en vasculaire mortaliteit werd aan-getoond in een groep van 18.000 patiën-ten met een CVA, coronairlijden of clau-dicatio van de onderste ledematen.2

De MATCH-studie heeft de combinatieclopidogrel-aspirine vergeleken met clo-pidogrel alleen bij patiënten met eenhoog risico voor recidief. Volgens dezestudie heeft het weinig zin die tweegeneesmiddelen te combineren: hetvoordeel van de combinatie is klein enniet significant in vergelijking met clopi-dogrel alleen.52

C. DipyridamolDe ESPS2-studie heeft met de combi-natie dipyridamol-aspirine een risico-reductie van 18% aangetoond voor CVAen mortaliteit in vergelijking met aspiri-ne 50 mg bij patiënten met anteceden-ten van een CVA of een TIA.48, 53

Antihypertensiva ter preventie van CVA

Hypertensie is de belangrijkste behan-delbare risicofactor voor beroerte, zowelvoor het ischemisch CVA als voor het int-racerebraal hematoom. Zelfs licht geste-gen bloeddrukwaarden (130/85 mmHg)lijken op lange termijn het risico van eenCVA te verhogen. Zowel een aanpak vangestegen diastolische bloeddruk als sys-tolische bloeddruk zijn hierin belangrijk.Een agressieve behandeling van geïso-leerde, systolische hypertensie is even-eens bij bejaarden belangrijk. De kansop een CVA kon in deze groep vermin-derd worden met 40%, naast de voorde-len op het gebied van hartfalen endementie.

De behandeling van hypertensie in deprimaire preventie van CVA en anderevasculaire eindpunten valt buiten hetbestek van dit hoofdstuk. Twee trialswerden in secundaire preventie speci-fiek bij patiënten met een CVA uit-gevoerd. De PROGRESS-studie be-studeerde het effect van een monothera-pie met perindopril en een combinatie-therapie met een diureticum en perind-opril versus placebo zowel bij normoten-sieve patiënten (volgens de oude defini-tie <160/90 mmHg) als bij hypertensievepatiënten.54 De MOSES-studie bestu-deerde het effect van eprosartan in desecundaire preventie na CVA in vergelij-king met nitrendipine.55


354


In de dubbelblinde PROGRESS-studie(n=6.105) werd na een run in periodedoor de behandelende arts beslist of depatiënt monotherapie perindopril of pla-cebo kreeg of dat de patiënt combinatie-therapie behoefde ter behandeling. Dezelaatste groep kreeg dan een combinatie-therapie perindopril en indapamide ofeen dubbele placebo. Het primaire eind-punt, een reductie in het heroptredenvan een CVA werd bereikt (4% absoluterisicoreductie, 28% relatieve risicoreduc-tie). In de monotherapiegroep, met deminste bloeddrukdaling, was er echtergeen significant voordeel van perindopril(5% relatieve risicoreductie). In de com-binatietherapiegroep, met de belangrijk-ste bloeddrukdaling, was er een specta-culaire daling van het CVA-risico (42%relatieve risicoreductie). Voor het eerstwerd aangetoond dat zowel bij patiëntenmet een ischemisch CVA als bij patiëntenmet een hersenbloeding het risico opeen recidief ischemisch of hemorrha-gisch CVA verminderd was.54 Het effectvan behandeling werd ook gezien bij diepatiënten die een bloeddruk haddenonder de 160/90 mmHg bij aanvang endie met combinatietherapie werdenbehandeld (n=822, 42% relatieve risico-reductie).

In de onafhankelijk uitgevoerde openMOSES studie (n=1.405) werd eenrechtstreekse vergelijking uitgevoerdvan het effect van eprosartan versusnitrendipine, een calciumantagonist dievoorheen getest werd in de Syst-Eur stu-die. Tussen beide groepen was er geenverschil in de bereikte bloeddrukwaar-den op een 24u bloeddrukmeting. Hetprimaire eindpunt, de combinatie vanmortaliteit en optreden van CVA en MI,inclusief recidieven kwam significantvaker voor bij patiënten die primairbehandeld werden met nitrendipine

(21% relatieve risicoreductie, p=0,014).Waar in de meeste studies statistisch denadruk ligt op het voorkomen van heteerste recidief, was er in deze studiegeen effect op het bereiken van dit eind-punt: enkel door de inclusie van allerecidieven die voorkwamen bij allepatiënten kon er een significant effectworden aangetoond. De vraag blijft openof sartanen bijkomende protectieveeigenschappen hebben waardoor dezemedicatie de voorkeur verdient na eenCVA.

Vetverlagende behandeling

Hypercholesterolemie (totale cholesterol>180 mg/dl) is een beïnvloedbare risico-factor van ischemisch CVA (relatief risicovan 1,6), vooral van ischemisch CVA dooratheromateuze macroangiopathie (rela-tief risico van 3,2) en door microangio-pathie van de diepe hersenslagaders(lacunair CVA; relatief risico van 2,4). Dieassociatie is sterker bij patiënten jongerdan 65 jaar en patiënten met een HDL-cholesterol <50 mg/dl.

Volgens een meta-analyse zijn fibraten(met uitzondering van gemfibrozil dat inBelgië niet te verkrijgen is), harsen eneen vetarm dieet niet doeltreffend in depreventie van CVA. Statines daarentegenhebben een gunstig effect niet alleendoor hun vetverlagend effect, maar ookdoor effecten op het ontstaan en de sta-bilisatie van atheroomplaten (anti-inflammatoir en antitrombotisch effect,herstel van de endotheelfunctie). Eenmeta-analyse van alle gerandomiseerdestudies toont aan dat statines het risicovan CVA significant verlagen met 21%,maar niet het risico van fataal CVA (- 9%).56 Elke daling van de LDL-choles-terol met 10% verlaagt het totale risicovan CVA met 15,6%.


355


StatinesIn België zijn vijf statines te verkrijgen:pravastatine, simvastatine, atorvastatine,fluvastatine en rosuvastatine. Ze verla-gen de totale cholesterol en de LDL sig-nificant, maar ze werden niet allemaalgeëvalueerd in gerandomiseerde klini-sche studies van preventie van CVA.

Primaire preventieDe ASCOT-LLA-studie was positief bijhoogrisicopatiënten. In die studie ver-laagde atorvastatine 10 mg/d het risicovan CVA (-27%) bij hoogrisicopatiëntenen patiënten met behandelde hyper-tensie.57 In de studies WOSCOP (hoog-risicopatiënten zonder antecedenten vancoronairlijden) en ALLHAT-LLT (hoog-risicopatiënten met een behandeldehypertensie) is pravastatine 40 mg/d nietdoeltreffend gebleken in de preventievan CVA.58,59 Bij hoogrisicopatiënten metcardiovasculaire antecedenten (coronair-lijden, CVA, perifeer arterieel lijden, dia-betes) heeft de HPS-studie een signifi-cante daling van het risico van niet-fataalischemisch CVA aangetoond met simvast-atine 40 mg (-30%) en een statistischniet-significante tendens tot daling vande incidentie van fataal CVA (-25%).60 Indie studie daalde het risico in dezelfdemate ongeacht de cholesterolspiegel. DeCARDS-studie heeft aangetoond datatorvastatine 10 mg het risico van ernsti-ge cardiovasculaire evenementen met37% en het risico van CVA met 48% ver-laagt bij patiënten met type 2-diabetes,een normale LDL-cholesterol (gemiddeld117 mg/dl) en albuminurie of retino-pathie (wijzende op eindorgaanaantas-ting) of een risicofactor zoals arteriëlehypertensie of roken.61

Bij 70-plussers en patiënten met eenhoog cardiovasculair risico hebben destudies HPS (simvastatine 40 mg) en

ASCOT (atorvastatine 10 mg) een dalingvan de incidentie van CVA met respec-tievelijk 29% en 31% vastgesteld. DePROSPER-studie daarentegen heeft geensignificant verschil in de preventie vanCVA vastgesteld met pravastatine 40 mg,maar de follow-up was kort (3 jaar) enhet aantal neurovasculaire evenementenwas te laag om een statistisch voldoen-de kracht te bereiken.62

Secundaire preventieIn de secundaire preventie na een myo-cardinfarct verlagen pravastatine 40 mg(-23 en -32%) (LIPID, CARE) en simva-statine 40 mg (-24%) (4S) het risico vanCVA.63-65 De TNT-studie, die werd uit-gevoerd bij patiënten met stabiel coro-nairlijden en een LDL-cholesterol <130 mg/dl voor behandeling, heeftaangetoond dat atorvastatine 80 mg(gemiddelde LDL onder behandeling 77 mg/dl) de incidentie van ernstige car-diovasculaire evenementen en de inci-dentie van al dan niet fataal CVA sterkerverlaagt (respectievelijk -22% en -25%)dan atorvastatine 10 mg (gemiddeldeLDL onder behandeling 101 mg/dl). Inaansluiting op die studie werden nieuwerichtlijnen opgesteld voor de behande-ling van patiënten met antecedentenvan coronairlijden, ook als ze een lageLDL-cholesterolconcentratie hebben, enwerd de streefspiegel nog verlaagd tot<100 mg/dl.66

In de secundaire preventie na een CVAverlaagt simvastatine 40 mg het risicovan ernstige cardiovasculaire evene-menten met 20%7 maar niet dat vanischemisch of hemorragisch CVA (-2%).De daling van het risico van ischemischCVA alleen is niet statistisch significant(-19%) (HPS).60 Dat het verschil niet sta-tistisch significant was, kan te wijtenzijn aan het lage aantal neurovasculaire


356


evenementen dat zich heeft voorgedaan,en aan het lange interval tussen hetoptreden van het eerste CVA en de inclu-sie in de studie (gemiddeld 4 jaar).Aangezien het risico van CVA significantdaalt na een eerste aanval, zou dat delage incidentie van neurovasculaire eve-nementen in die studie kunnen verkla-ren. De SPARCL-studie onderzoektmomenteel het nut van atorvastatine inde secundaire preventie na een CVA.

Tot besluit, bij hoogrisicopatiënten metarteriële hypertensie wordt atorvastatineaanbevolen om CVA te voorkomen, ookals de LDL-cholesterol lager is dan 130mg/dl. Simvastatine wordt aanbevolenbij patiënten met ernstige cardiovascu-laire antecedenten (myocardinfarct, CVAof perifeer arterieel lijden) of diabetes.Bij die hoogrisicopatiënten dient de pre-ventie van CVA echter te kaderen in eentotale cardiovasculaire preventie endient men bij het voorschrijven van eenstatine redelijk te blijven en zich te base-ren op voorspellende scores (Framing-ham, SCORE).

Bij patiënten die een myocardinfarcthebben doorgemaakt, verlagen prava-statine, simvastatine en atorvastatine (80 mg versus 10 mg) het risico van CVAsignificant en kunnen ze dus wordenaanbevolen. In de secundaire preventiena een CVA blijft het nut van statines nogomstreden. Simvastatine verlaagt deincidentie van CVA, maar het verschil isnet niet significant. We kijken vol onge-duld uit naar de resultaten van deSPARCL-studie (preventie van CVA dooratorvastatine).

Maar hoe lager de LDL-cholesterol, deste lager is het risico van CVA en andereernstige cardiovasculaire evenementen.De streef-LDL-cholesterol is <115 mg/dl

en zelfs <100 mg/d bij patiënten metantecedenten van stabiel coronairlijden.

Carotisstenose

Symptomatische carotisstenose:medische versus chirurgischebehandeling

In het begin van de jaren negentig wer-den twee grote klinische studies uitge-voerd: NASCET en ECST. Beide hebbenaangetoond dat een carotisendarteriëc-tomie beter is dan een medische behan-deling bij een symptomatische carotis-stenose van ≥70%. Symptomen van eencarotisstenose zijn unilaterale amaurosisfugax of andere symptomen die te wijtenzijn aan ischemie in het territorium vande carotis. Syncope, vertigo en diplopiezijn geen symptomen van carotisstenose.

De meta-analyse van de Carotid Endar-terectomy Trialists' Collaboration die in2003 werd gepubliceerd, werd uitge-voerd bij alle patiënten die de laatste 20jaar werden gerandomiseerd, in totaal6.092 gevallen en een follow-up van35.000 patiëntjaren.67 Die meta-analyseheeft aangetoond dat chirurgie de mor-biditeit door CVA en de perioperatievemortaliteit significant verhoogt bijpatiënten met een stenose van minderdan 30%, geen voordelen biedt bij eenstenose van 30 tot 49%, een zeker voor-deel biedt bij patiënten met een stenosevan 50 tot 69% (n=1.549, ARR=7,8%,p=0,002) en significant beter is bij eenstenose ≥70% (n=1.095, ARR=15,3%,p<0,0001). Het gemiddelde perioperatieverisico van CVA of overlijden bedroeg 7,0%(95 % CI=6,2 tot 8,0%). Interessant is datde meta-analyse van de Carotid Endar-terectomy Trialists' Collaboration ookheeft aangetoond dat de doeltreffend-


357


heid van chirurgie niet alleen afhing vande ernst van de stenose, maar ook vande kenmerken ervan (geülcereerde ofonregelmatige atheroomplaat versusgladde atheroomplaten) en dat het gun-stige effect verminderde naarmate ermeer tijd was verlopen tussen het vascu-laire evenement en de operatie.68

Tijd tussen het vasculaire evenement en de endarteriëctomie

Doorgaans werd arbitrair aanbevolen naeen CVA 4 tot 6 weken te wachten voor-aleer een endarteriëctomie uit te voeren.Oude retrospectieve studies wezenimmers op een hoog risico van complica-ties waaronder hemorragische transfor-matie van het CVA na vroegtijdige caro-tischirurgie (1,2 tot 20% naargelang destudie). Een secundaire analyse van deresultaten van de NASCET-studie heeftaangetoond dat het risico van recidiefvan het CVA in de medisch behandeldegroep het hoogst was binnen 30 dagenna het initiële evenement. Diezelfdesubanalyse van de NASCET-studie heeftook aangetoond dat het aantal complica-ties bij patiënten die "vroeg" werdengeopereerd (binnen 30 dagen na hetCVA), niet hoger was dan bij patiëntendie "laat" werden geopereerd (meer dan30 dagen na het CVA). Dat wordt bijge-treden door andere recente studies dieaantonen dat men een endarteriëctomiekan uitvoeren minder dan een week nahet CVA zonder dat de frequentie vancomplicaties daardoor toeneemt. Bij eenpatiënt met een niet-invaliderend CVA ofeen TIA wordt een behandeling binnentwee weken na het begin van de symp-tomen aanbevolen.

Asymptomatische carotisstenose: medische versuschirurgische behandeling

De ACAS-studie (Asymptomatic CarotidAtherosclerosis Study), die in 1995 werdgepubliceerd, heeft het nut van carotis-endarteriëctomie aangetoond. Een meta-analyse van de belangrijkste gerandomi-seerde studies van chirurgie bij asymp-tomatische carotisstenose kwam tot hetbesluit dat het absolute nut van eenendarteriëctomie in die indicatie beperktis gezien de lage incidentie van CVA bijde medisch behandelde patiënten.69

Volgens de ACAS-studie bedraagt deincidentie van CVA 2,3% per jaar bij eenstenose van meer dan 60%. Die resulta-ten worden bijgetreden door deEuropese ACST-studie: significant effectvan de behandeling op de incidentie vanCVA, maar laag jaarlijks risico.70 Debehandeling is dus enkel doeltreffend oplange termijn. In geen enkele studiewerden tachtigers opgenomen. DeACST-studie heeft geen gunstig effectaangetoond bij 75-plussers.71

De EUSI geeft geen precies antwoord inhaar “richtlijnen voor de behandeling vanCVA” die in 2003 werden gepubliceerd,en stelt dat een “louter medische behan-deling het beste alternatief is voor veleasymptomatische patiënten”.15 Het enigeduidelijke antwoord is dat een endarte-riëctomie niet mag worden uitgevoerd bijeen asymptomatische stenose van min-der dan 60% (gemeten volgens NASCET).Bij stenosen van meer dan 60% biedtchirurgie een zeker voordeel ten opzichtevan een medische behandeling, maar derisico-batenverhouding van endarteriëc-tomie dient individueel te wordenbepaald in het licht van de literatuurge-gevens en de incidentie van periopera-tieve complicaties (CVA) (die niet hogermag zijn dan 3%).


358


Behandeling van een carotisste-nose: endarteriëctomie versusendovasculaire behandeling?

Onlangs werd een eerste meta-analysegepubliceerd van de 5 gerandomiseerdevergelijkende studies endovasculairebehandeling versus carotisendarteriëcto-mie die totnogtoe werden uitgevoerd bijin totaal 1.269 patiënten.72 Na 30 dagenwerd geen statistisch significant verschilin de incidentie van CVA, myocardinfarcten overlijden vastgesteld tussen deendovasculaire en de chirurgische be-handeling, maar het betrouwbaarheids-interval was zeer breed tengevolge vande verschillen in eindpunten tussen deverschillende studies. Bovendien werdniet in alle studies een systeem voorbescherming van de hersenen gebruiktvoor het ontvouwen van de stent. Na eenjaar follow-up wees het samengesteldeeindpunt van CVA en mortaliteit in hetvoordeel van de endovasculaire behan-deling. Dat resultaat is vooral te dankenaan de SAPPHIRE-studie. In die studiebedroeg het aantal complicaties (overlij-den, CVA en myocardinfarct) 12,5% in deendovasculair behandelde groep en20,1% in de chirurgisch behandeldegroep.73 Die studie telde een groot aantalgevallen van asymptomatische stenose(71%), vooral patiënten met een hoogchirurgisch risico, en bovendien wasmyocardinfarct een van de primaireeindpunten. Dat zou dus een selectiebiaskunnen gegeven hebben in het voordeelvan de endovasculaire behandeling.Anderzijds was de incidentie van para-lyse van craniale zenuwen in de 5gerandomiseerde studies significantlager met de endovasculaire behande-ling dan met chirurgie.

Momenteel lopen 4 gerandomiseerdestudies die endovasculaire behandelingvan carotisstenose vergelijken met chi-rurgie. Die studies zouden ons moetenleren of stenting van de carotis werkelijkeen alternatief vormt voor endarteriëcto-mie bij de behandeling van carotisste-nose.74


359


Referenties

1. Devroey D, Van Casteren V, Buntinx F. Registration ofstroke through the belgian sentinel network and factorsinfluencing stroke mortality. Cerebrovasc Dis.2003;16:272-279

2. A randomised, blinded, trial of clopidogrel versus aspi-rin in patients at risk of ischaemic events (caprie).Caprie steering committee. Lancet. 1996;348:1329-1339

3. Leys D, Kwiecinski H, Bogousslavsky J, Bath P, BraininM, Diener HC, Kaste M, Sivenius J, Hennerici MG, HackeW. Prevention. European stroke initiative. CerebrovascDis. 2004;17 Suppl 2:15-29

4. Langhorne P. Stroke units: An evidence based approach.London: BMJ Publishing Group; 1998.

5. Sacco RL, Benjamin EJ, Broderick JP, Dyken M, EastonJD, Feinberg WM, Goldstein LB, Gorelick PB, Howard G,Kittner SJ, Manolio TA, Whisnant JP, Wolf PA. Americanheart association prevention conference. Iv. Preventionand rehabilitation of stroke. Risk factors. Stroke.1997;28:1507-1517

6. Goldstein LB, Adams R, Becker K, Furberg CD, GorelickPB, Hademenos G, Hill M, Howard G, Howard VJ, JacobsB, Levine SR, Mosca L, Sacco RL, Sherman DG, Wolf PA,del Zoppo GJ. Primary prevention of ischemic stroke: Astatement for healthcare professionals from the strokecouncil of the american heart association. Stroke.2001;32:280-299

7. Rothwell PM. Incidence, risk factors and prognosis ofstroke and tia: The need for high-quality, large-scaleepidemiological studies and meta-analyses.Cerebrovasc Dis. 2003;16 Suppl 3:2-10

8. Petty GW, Brown RD, Jr., Whisnant JP, Sicks JD, O'FallonWM, Wiebers DO. Survival and recurrence after firstcerebral infarction: A population-based study in roches-ter, minnesota, 1975 through 1989. Neurology.1998;50:208-216

9. Organised inpatient (stroke unit) care for stroke.Cochrane Database Syst Rev. 2002:CD000197

10. Jorgensen HS, Kammersgaard LP, Nakayama H,Raaschou HO, Larsen K, Hubbe P, Olsen TS. Treatmentand rehabilitation on a stroke unit improves 5-year sur-vival. A community-based study. Stroke. 1999;30:930-933

11. Indredavik B, Bakke F, Slordahl SA, Rokseth R, HaheimLL. Stroke unit treatment. 10-year follow-up. Stroke.1999;30:1524-1527

12. Asplund K, Hulter Asberg K, Norrving B, Stegmayr B,Terent A, Wester PO. Riks-stroke - a swedish nationalquality register for stroke care. Cerebrovasc Dis.2003;15 Suppl 1:5-7

13. Stegmayr B, Asplund K, Hulter-Asberg K, Norrving B,Peltonen M, Terent A, Wester PO. Stroke units in theirnatural habitat: Can results of randomized trials bereproduced in routine clinical practice? Riks-stroke col-laboration. Stroke. 1999;30:709-714

14. Langhorne P, Pollock A. What are the components ofeffective stroke unit care? Age Ageing. 2002;31:365-371

15. Hack W, Kaste M, Bogousslavsky J, Brainin M, ChamorroA, Lees K, Leys D, Kwiecinski H, Toni P, Langhorne P,Diener C, Hennerici M, Ferro J, Sivenius J, Gunnar N,Bath P, Olsen TS, Gugging M. European stroke initiativerecommendations for stroke management-update 2003.Cerebrovasc Dis. 2003;16:311-337

16. Kidwell CS, Chalela JA, Saver JL, Starkman S, Hill MD,Demchuk AM, Butman JA, Patronas N, Alger JR, LatourLL, Luby ML, Baird AE, Leary MC, Tremwel M, OvbiageleB, Fredieu A, Suzuki S, Villablanca JP, Davis S, Dunn B,Todd JW, Ezzeddine MA, Haymore J, Lynch JK, Davis L,Warach S. Comparison of mri and ct for detection ofacute intracerebral hemorrhage. Jama. 2004;292:1823-1830

17. Tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke.The national institute of neurological disorders and stro-ke rt-pa stroke study group. N Engl J Med.1995;333:1581-1587

18. Furlan A, Higashida R, Wechsler L, Gent M, Rowley H,Kase C, Pessin M, Ahuja A, Callahan F, Clark WM, SilverF, Rivera F. Intra-arterial prourokinase for acute ische-mic stroke. The proact ii study: A randomized controlledtrial. Prolyse in acute cerebral thromboembolism. Jama.1999;282:2003-2011

19. Lindsberg PJ, Soinne L, Tatlisumak T, Roine RO, KallelaM, Happola O, Kaste M. Long-term outcome after intra-venous thrombolysis of basilar artery occlusion. Jama.2004;292:1862-1866

20. Gubitz G, Sandercock P, Counsell C. Anticoagulants foracute ischaemic stroke. Cochrane Database Syst Rev.2004:CD000024

21. Sandercock P, Gubitz G, Foley P, Counsell C. Antiplatelettherapy for acute ischaemic stroke. Cochrane DatabaseSyst Rev. 2003:CD000029

22. Qureshi AI, Tuhrim S, Broderick JP, Batjer HH, Hondo H,Hanley DF. Spontaneous intracerebral hemorrhage. NEngl J Med. 2001;344:1450-1460

23. Ohwaki K, Yano E, Nagashima H, Hirata M, Nakagomi T,Tamura A. Blood pressure management in acute intrace-rebral hemorrhage: Relationship between elevatedblood pressure and hematoma enlargement. Stroke.2004;35:1364-1367

24. Broderick JP, Adams HP, Jr., Barsan W, Feinberg W,Feldmann E, Grotta J, Kase C, Krieger D, Mayberg M,Tilley B, Zabramski JM, Zuccarello M. Guidelines for themanagement of spontaneous intracerebral hemorrhage:A statement for healthcare professionals from a specialwriting group of the stroke council, american heartassociation. Stroke. 1999;30:905-915

25. Mendelow AD, Gregson BA, Fernandes HM, Murray GD,Teasdale GM, Hope DT, Karimi A, Shaw MD, Barer DH.Early surgery versus initial conservative treatment inpatients with spontaneous supratentorial intracerebralhaematomas in the international surgical trial in int-racerebral haemorrhage (stich): A randomised trial.Lancet. 2005;365:387-397


360

26. Mayer SA, Brun NC, Begtrup K, Broderick J, Davis S,Diringer MN, Skolnick BE, Steiner T. Recombinant acti-vated factor vii for acute intracerebral hemorrhage. NEngl J Med. 2005;352:777-785

27. Dobkin BH. Clinical practice. Rehabilitation after stroke.N Engl J Med. 2005;352:1677-1684

28. Kwakkel G, van Peppen R, Wagenaar RC, WoodDauphinee S, Richards C, Ashburn A, Miller K, Lincoln N,Partridge C, Wellwood I, Langhorne P. Effects of aug-mented exercise therapy time after stroke: A meta-ana-lysis. Stroke. 2004;35:2529-2539

29. Heuschmann PU, Kolominsky-Rabas PL, Misselwitz B,Hermanek P, Leffmann C, Janzen RW, Rother J, Buecker-Nott HJ, Berger K. Predictors of in-hospital mortality andattributable risks of death after ischemic stroke: Thegerman stroke registers study group. Arch Intern Med.2004;164:1761-1768

30. Hackett ML, Yapa C, Parag V, Anderson CS. Frequency ofdepression after stroke: A systematic review of observa-tional studies. Stroke. 2005;36:1330-1340

31. Ballard C, Rowan E, Stephens S, Kalaria R, Kenny RA.Prospective follow-up study between 3 and 15 monthsafter stroke: Improvements and decline in cognitivefunction among dementia-free stroke survivors >75years of age. Stroke. 2003;34:2440-2444

32. De Groot MH, Phillips SJ, Eskes GA. Fatigue associatedwith stroke and other neurologic conditions:Implications for stroke rehabilitation. Arch Phys MedRehabil. 2003;84:1714-1720

33. McLean DE. Medical complications experienced by acohort of stroke survivors during inpatient, tertiary-levelstroke rehabilitation. Arch Phys Med Rehabil.2004;85:466-469

34. Nicholson BD. Evaluation and treatment of central painsyndromes. Neurology. 2004;62:S30-36

35. Kelly J, Rudd A, Lewis RR, Coshall C, Moody A, Hunt BJ.Venous thromboembolism after acute ischemic stroke: Aprospective study using magnetic resonance directthrombus imaging. Stroke. 2004;35:2320-2325

36. Khan F. Poststroke depression. Aust Fam Physician.2004;33:831-834

37. Bhogal SK, Teasell R, Foley N, Speechley M. Lesion loca-tion and poststroke depression: Systematic review ofthe methodological limitations in the literature. Stroke.2004;35:794-802

38. Bhogal SK, Teasell R, Foley N, Speechley M.Heterocyclics and selective serotonin reuptake inhibi-tors in the treatment and prevention of poststrokedepression. J Am Geriatr Soc. 2005;53:1051-1057

39. Staub F, Bogousslavsky J. Fatigue after stroke: A majorbut neglected issue. Cerebrovasc Dis. 2001;12:75-81

40. Montane E, Vallano A, Laporte JR. Oral antispastic drugsin nonprogressive neurologic diseases: A systematicreview. Neurology. 2004;63:1357-1363

41. Jorgensen HS, Nakayama H, Raaschou HO, Vive-LarsenJ, Stoier M, Olsen TS. Outcome and time course of reco-very in stroke. Part ii: Time course of recovery. Thecopenhagen stroke study. Arch Phys Med Rehabil.1995;76:406-412

42. Jorgensen HS, Nakayama H, Raaschou HO, Vive-LarsenJ, Stoier M, Olsen TS. Outcome and time course of reco-very in stroke. Part i: Outcome. The copenhagen strokestudy. Arch Phys Med Rehabil. 1995;76:399-405

43. Singer DE, Albers GW, Dalen JE, Go AS, Halperin JL,Manning WJ. Antithrombotic therapy in atrial fibrillati-on: The seventh accp conference on antithrombotic andthrombolytic therapy. Chest. 2004;126:429S-456S

44. Secondary prevention in non-rheumatic atrial fibrillati-on after transient ischaemic attack or minor stroke. Eaft(european atrial fibrillation trial) study group. Lancet.1993;342:1255-1262

45. van Walraven C, Hart RG, Wells GA, Petersen P,Koudstaal PJ, Gullov AL, Hellemons BS, Koefed BG,Laupacis A. A clinical prediction rule to identify patientswith atrial fibrillation and a low risk for stroke whiletaking aspirin. Arch Intern Med. 2003;163:936-943

46. van Walraven C, Hart RG, Singer DE, Laupacis A,Connolly S, Petersen P, Koudstaal PJ, Chang Y,Hellemons B. Oral anticoagulants vs aspirin in nonval-vular atrial fibrillation: An individual patient meta-ana-lysis. Jama. 2002;288:2441-2448

47. Man-Son-Hing M, Nichol G, Lau A, Laupacis A. Choosingantithrombotic therapy for elderly patients with atrialfibrillation who are at risk for falls. Arch Intern Med.1999;159:677-685

48. Albers GW, Amarenco P, Easton JD, Sacco RL, Teal P.Antithrombotic and thrombolytic therapy for ischemicstroke: The seventh accp conference on antithromboticand thrombolytic therapy. Chest. 2004;126:483S-512S

49. Gorelick PB, Weisman SM. Risk of hemorrhagic strokewith aspirin use: An update. Stroke. 2005;36:1801-1807

50. Ridker PM, Cook NR, Lee IM, Gordon D, Gaziano JM,Manson JE, Hennekens CH, Buring JE. A randomizedtrial of low-dose aspirin in the primary prevention ofcardiovascular disease in women. N Engl J Med.2005;352:1293-1304

51. Algra A, van Gijn J. Cumulative meta-analysis of aspirinefficacy after cerebral ischaemia of arterial origin. JNeurol Neurosurg Psychiatry. 1999;66:255

52. Diener HC, Bogousslavsky J, Brass LM, Cimminiello C,Csiba L, Kaste M, Leys D, Matias-Guiu J, Rupprecht HJ.Aspirin and clopidogrel compared with clopidogrelalone after recent ischaemic stroke or transient ischae-mic attack in high-risk patients (match): Randomised,double-blind, placebo-controlled trial. Lancet.2004;364:331-337

53. Leonardi-Bee J, Bath PM, Bousser MG, Davalos A, DienerHC, Guiraud-Chaumeil B, Sivenius J, Yatsu F, Dewey ME.Dipyridamole for preventing recurrent ischemic strokeand other vascular events: A meta-analysis of individu-al patient data from randomized controlled trials. Stroke.2005;36:162-168

54. Randomised trial of a perindopril-based blood-pressu-re-lowering regimen among 6,105 individuals with pre-vious stroke or transient ischaemic attack. Lancet.2001;358:1033-1041



361

55. Schrader J, Luders S, Kulschewski A, Hammersen F,Plate K, Berger J, Zidek W, Dominiak P, Diener HC.Morbidity and mortality after stroke, eprosartan compa-red with nitrendipine for secondary prevention:Principal results of a prospective randomized controlledstudy (moses). Stroke. 2005;36:1218-1226

56. Amarenco P, Labreuche J, Lavallee P, Touboul PJ. Statinsin stroke prevention and carotid atherosclerosis:Systematic review and up-to-date meta-analysis.Stroke. 2004;35:2902-2909

57. Sever PS, Dahlof B, Poulter NR, Wedel H, Beevers G,Caulfield M, Collins R, Kjeldsen SE, Kristinsson A,McInnes GT, Mehlsen J, Nieminen M, O'Brien E,Ostergren J. Prevention of coronary and stroke eventswith atorvastatin in hypertensive patients who haveaverage or lower-than-average cholesterol concentrati-ons, in the anglo-scandinavian cardiac outcomes trial--lipid lowering arm (ascot-lla): A multicentre randomisedcontrolled trial. Lancet. 2003;361:1149-1158

58. Influence of pravastatin and plasma lipids on clinicalevents in the west of scotland coronary preventionstudy (woscops). Circulation. 1998;97:1440-1445

59. Major outcomes in moderately hypercholesterolemic,hypertensive patients randomized to pravastatin vsusual care: The antihypertensive and lipid-loweringtreatment to prevent heart attack trial (allhat-llt). Jama.2002;288:2998-3007

60. Mrc/bhf heart protection study of cholesterol loweringwith simvastatin in 20,536 high-risk individuals: A ran-domised placebo-controlled trial. Lancet. 2002;360:7-22

61. Colhoun HM, Betteridge DJ, Durrington PN, Hitman GA,Neil HA, Livingstone SJ, Thomason MJ, Mackness MI,Charlton-Menys V, Fuller JH. Primary prevention of car-diovascular disease with atorvastatin in type 2 diabetesin the collaborative atorvastatin diabetes study (cards):Multicentre randomised placebo-controlled trial.Lancet. 2004;364:685-696

62. Shepherd J, Blauw GJ, Murphy MB, Bollen EL, BuckleyBM, Cobbe SM, Ford I, Gaw A, Hyland M, Jukema JW,Kamper AM, Macfarlane PW, Meinders AE, Norrie J,Packard CJ, Perry IJ, Stott DJ, Sweeney BJ, Twomey C,Westendorp RG. Pravastatin in elderly individuals at riskof vascular disease (prosper): A randomised controlledtrial. Lancet. 2002;360:1623-1630

63. Sacks FM, Pfeffer MA, Moye LA, Rouleau JL, RutherfordJD, Cole TG, Brown L, Warnica JW, Arnold JM, Wun CC,Davis BR, Braunwald E. The effect of pravastatin oncoronary events after myocardial infarction in patientswith average cholesterol levels. Cholesterol and recur-rent events trial investigators. N Engl J Med.1996;335:1001-1009

64. White HD, Simes RJ, Anderson NE, Hankey GJ, WatsonJD, Hunt D, Colquhoun DM, Glasziou P, MacMahon S,Kirby AC, West MJ, Tonkin AM. Pravastatin therapy andthe risk of stroke. N Engl J Med. 2000;343:317-326

65. Randomised trial of cholesterol lowering in 4444patients with coronary heart disease: The scandinaviansimvastatin survival study (4s). Lancet. 1994;344:1383-1389

66. LaRosa JC, Grundy SM, Waters DD, Shear C, Barter P,Fruchart JC, Gotto AM, Greten H, Kastelein JJ, ShepherdJ, Wenger NK. Intensive lipid lowering with atorvastatinin patients with stable coronary disease. N Engl J Med.2005;352:1425-1435

67. Rothwell PM, Eliasziw M, Gutnikov SA, Fox AJ, TaylorDW, Mayberg MR, Warlow CP, Barnett HJ. Analysis ofpooled data from the randomised controlled trials ofendarterectomy for symptomatic carotid stenosis.Lancet. 2003;361:107-116

68. Rothwell PM, Eliasziw M, Gutnikov SA, Warlow CP,Barnett HJ. Endarterectomy for symptomatic carotid ste-nosis in relation to clinical subgroups and timing of sur-gery. Lancet. 2004;363:915-924

69. Chambers B, Donnan G. Carotid endarterectomy forasymptomatic carotid stenosis. Cochrane Database SystRev. 2005:CD001923

70. Halliday A, Mansfield A, Marro J, Peto C, Peto R, Potter J,Thomas D. Prevention of disabling and fatal strokes bysuccessful carotid endarterectomy in patients withoutrecent neurological symptoms: Randomised controlledtrial. Lancet. 2004;363:1491-1502

71. Rothwell PM, Goldstein LB. Carotid endarterectomy forasymptomatic carotid stenosis: Asymptomatic carotidsurgery trial. Stroke. 2004;35:2425-2427

72. Coward LJ, Featherstone RL, Brown MM. Safety and effi-cacy of endovascular treatment of carotid artery steno-sis compared with carotid endarterectomy: A cochranesystematic review of the randomized evidence. Stroke.2005;36:905-911

73. Yadav JS, Wholey MH, Kuntz RE, Fayad P, Katzen BT,Mishkel GJ, Bajwa TK, Whitlow P, Strickman NE, JaffMR, Popma JJ, Snead DB, Cutlip DE, Firth BG, Ouriel K.Protected carotid-artery stenting versus endarterectomyin high-risk patients. N Engl J Med. 2004;351:1493-1501

74. Brown MM, Hacke W. Carotid artery stenting:The needfor randomised trials. Cerebrovasc Dis. 2004;18:57-61


hoofdstuk 19 cerebrovasculaire aandoeningen

Documents