samhandlingsreformen i grenland - tekomrevtekomrev.no/.../2014/12/750013-samhandlingsreformen... ·...

Samhandlingsreformen i Grenland Delrapport :: Porsgrunn kommune Forvaltningsrevisjon 2014 :: 750 013:1

Samhandlingsreformen i Grenland. Delrapport :: Porsgrunn kommune

Telemark kommunerevisjon IKS

ii

Innhold

Sammendrag ........................................................................................................... iii

1 Innledning ........................................................................................................ 1 1.1 Kontrollutvalgets bestilling ..................................................................................1 1.2 Bakgrunn .............................................................................................................1 1.3 Problemstillinger og revisjonskriterier ..................................................................1 1.4 Avgrensning ........................................................................................................2 1.5 Metode og kvalitetssikring ...................................................................................2 1.6 Høring .................................................................................................................2

2 Endringer etter samhandlingsreformen ............................................................. 3 2.1 Tjenestetilbud i kommunen .................................................................................3 2.2 Kompetanse og bemanning................................................................................ 12 2.3 Økonomi ........................................................................................................... 15

3 Tiltak for å sikre samhandling .......................................................................... 18 3.1 Samarbeidsavtaler ............................................................................................. 18 3.2 Organisering av samhandlingsarbeidet ............................................................... 19 3.3 Samhandlingstiltak ............................................................................................ 20

4 Delavtalene med sykehuset ............................................................................ 23 4.1 Innleggelse på sykehus ...................................................................................... 23 4.2 Utskrivningsklare pasienter ............................................................................... 26 4.3 Håndtering av avvik ........................................................................................... 31

5 Konklusjoner og anbefalinger .......................................................................... 34 5.1 Oppsummering og konklusjoner ........................................................................ 34 5.2 Anbefalinger...................................................................................................... 36

Litteratur og kildereferanser ................................................................................... 37

Tabelloversikt ......................................................................................................... 38

Figuroversikt .......................................................................................................... 38

Vedlegg 1: Rådmannens høringsuttalelse ................................................................ 39

Vedlegg 2: Revisjonskriterier .................................................................................. 41

Vedlegg 3: Metode og kvalitetssikring .................................................................... 44

Foto forside: FreeImages.com



iii

Sammendrag Bestilling og bakgrunn

Samhandlingsreformen skal bidra til rett behandling – på rett sted – til rett tid.

Ressurser skal i større grad brukes til å bygge opp kommunens helse- og

omsorgstjenester. Kommunene skal overta oppgaver for spesialisthelsetjenesten,

videreutvikle eksisterende oppgaver og utvikle nye tilbud.

Forvaltningsrevisjonen gjennomføres parallelt i kommunene Siljan, Skien, Porsgrunn

og Bamble, og den er bestilt av kontrollutvalgene i kommunene.

Vi vil svare på følgende problemstillinger:

Har helse- og omsorgstjenestene endret seg etter samhandlingsreformen?

Hvilke tiltak er iverksatt for å sikre samhandling mellom kommunen og sykehuset?

Fungerer delavtalene med sykehuset som forutsatt? Vi ser på delavtalene om

o Innleggelse på sykehus

o Utskrivning fra sykehus

o Håndtering av avvik

En viktig del av samhandlingsreformen er fokuset på å begrense og forebygge sykdom.

Vi ser ikke på det arbeidet som kommunen gjør for å forhindre og utsette sykdom og

sykehusinnleggelser i denne forvaltningsrevisjonen.

Har helse- og omsorgtjenestene endret seg ette samhandlingsreformen?

Porsgrunn kommune har økt omfanget av hjemmetjenester og fått en liten økning i

antall institusjonsplasser. Slik sett har kommunen økt kapasiteten noe for egne

tjenester. Selv om kommunen har fått flere institusjonsplasser, har kommunen

utfordringer i det å bruke plassene til korttidsopphold. Antall plasser avsatt til

korttidsopphold er redusert i perioden, men antallet reelle korttidsplasser har økt

svakt.

Som følge av samhandlingsreformen vil kommunen i løpet av november 2014 ha på

plass et døgntilbud om øyeblikkelig hjelp.



iv

Tilbudet til hjemmeboende om avlastning er i liten grad endret i forbindelse med

reformen, men oppholdene har noe kortere varighet. Kommunen har også fått

redusert tilbud i trygghetsavdelingen. Kommunen har ikke fått flere

døgnrehabiliteringsplasser. Her ser vi tydelig at tilbudet til hjemmeboende er endret,

ved at hjemmeboende i mindre grad bruker døgnrehabiliteringsplassene. Vi ser også at

pasientene som skrives inn og ut av døgnrehabiliteringsavdelingen er dårligere.

Porsgrunn kommune har ikke styrket de samlede fysio- og ergoterapiressursene i

perioden, men har tvert om hatt en nedgang når vi tar hensyn til

befolkningsendringen. Kommunen hadde heller ikke et høyt nivå på disse tjenestene i

utgangspunktet.

Porsgrunn kommune har styrket kommunens samlede legeressurs, men det er ikke

tilfelle for legeressursen i sykehjemmene. Det var en svak økning fra 2010 til 2011,

men legeressursen er ikke styrket i etterkant av samhandlingsreformen.

Legedekningen i sykehjem er lav, sett i forhold til de vi sammenligner med.

Sykepleierdekningen er styrket i perioden og, kommunen har som mål å styrke den

ytterligere.

Kommunen har et høyt utgiftsnivå innenfor pleie og omsorgstjenester, og prioriterer

dermed å bruke penger på denne sektoren. Det har også vært en økning i utgifter til

pleie og omsorgstjenestene, og økningen var noe høyere for perioden 2011 – 2012.

I perioden 2012 – 2013 har ikke kommunen hatt anledning til å bruke økningen i

rammetilskuddet som ble gitt i forbindelse med samhandlingsreformen, til annet enn å

betale sykehuset for medfinansiering og utskrivningsklare pasienter. Kommunen har

brukt mindre på utskrivningsklare pasienter enn det som er overført til dette formålet,

men mer til medfinansiering.


Porsgrunn kommune har iverksatt flere tiltak for å sikre god samhandling med

sykehuset. Samarbeidsavtalene er ett av de viktigste tiltakene som er iverksatt for å

sikre god samhandling. På dette området var Telemark og Grenlandskommunene tidlig

ute, ved at det var inngått samarbeidsavtaler og etablert faste samarbeidsmøter i

forkant av samhandlingsreformen. Gjennom reformen ble avtalene mer spesifiserte og

det ble etablert flere og hyppigere samarbeidsmøter. Dessuten har kommunene og

sykehuset hatt felles koordinator for å følge opp samhandlingsarbeidet.



v

Det er i tillegg iverksatt en rekke konkrete samhandlingstiltak, som etablering av

ambulante team, satsingen på kronikergruppene og arbeid med

kompetanseoverføring.

Innføring av E-meldinger (elektronisk meldesystem) er også et tiltak som trolig vil

bedre og forenkle samhandlingen mellom kommunen og sykehuset, men også mellom

kommunen og fastlegene.

Fungerer delavtalene med sykehuset som forutsatt? Vi har undersøkt tre av delavtalene; delavtale om innleggelse, delavtalen om utskrivning og delavtale om håndtering av avvik.

Delavtalen om innleggelse fungerer ikke som forutsatt. Kommunen får i liten grad

beskjed fra henvisende lege hvis en bruker av kommunale helsetjenester blir lagt inn

på sykehus. Kommunen har etablert rutiner for å sikre at avtalen om innleggelse blir

fulgt opp, men det har skjedd enkelte avvik fra rutinen, slik at nødvendig informasjon

ikke har blitt sendt til sykehuset når en bruker av kommunale helsetjenester blir

innlagt.

Delavtalen om utskrivning fungerer i hovedsak som forutsatt i Porsgrunn kommune.

Kommunen har tiltak og beredskap for å kunne svare på meldinger fra sykehuset om

utskrivningsklare pasienter og å ta imot pasientene. Vi mener imidlertid at kommunen

kan utnytte tiden de har til planlegging av tjenestene noe bedre. Kommunen har

iverksatt flere tiltak for å ta imot utskrivningsklare pasienter, og har klart å ta imot

pasienter i større grad inneværende år.

Delavtalen om håndtering av avvik fungerer delvis i Porsgrunn kommune. Avtalen er

kjent blant de ansatte, men våre funn viser at kommunen ikke har ensartet praksis på

hvordan avtalen skal fungere. Enhetene praktiserer avtalen i ulik grad og på ulik måte.

Porsgrunn kommune har meldt avvik, men det blir ikke skrevet avvik på alle forhold

som avtalen sier det skal skrives avvik på.

Anbefalinger Vi mener at kommunen bør:

avklare hva henvisende leges rolle skal være når brukere av kommunale

tjenester blir innlagt på sykehus, og sikre at det er samsvar mellom praksis og

gjeldende avtaler/rutiner, og



vi

avklare hvordan ordningen med å melde avvik mellom kommunen og

sykehuset skal fungere, og sikre at det er samsvar mellom praksis og gjeldende

avtaler/rutiner.

Skien 10. november 2014




1

1 Innledning 1.1 Kontrollutvalgets bestilling Forvaltningsrevisjonen gjennomføres parallelt i kommunene Siljan, Skien, Porsgrunn

og Bamble. Hvert av kontrollutvalgene har bestilt forvaltningsrevisjonsprosjektet

Samhandlingsreformen, og gitt lederne av kontrollutvalget fullmakt til å fastsette

rammene for prosjektet nærmere.1 På møte 11. februar 2014 ble det fattet følgende

vedtak:

Leder og nestleder bestiller på vegne av kontrollutvalgene i Bamble, Porsgrunn,

Skien og Siljankommuner, forvaltningsrevisjonsprosjektet Samhandlings-

reformen i Grenland.

Prosjektplan datert 28.01.2014 godkjennes.

Hjemmel for forvaltningsrevisjon er gitt i kommunelovens § 77 nr. 4, jamfør forskrift

om kontrollutvalg kapittel 5 og forskrift om revisjon kapitel 3.

1.2 Bakgrunn Samhandlingsreformen skal bidra til rett behandling – på rett sted – til rett tid.

Ressursene skal i større grad brukes til å bygge opp kommunenes helse- og

omsorgstjenester. Kommunene skal overta oppgaver fra spesialisthelsetjenesten,

videreutvikle eksisterende oppgaver og utvikle nye tjenestetilbud. Reformen skal gi

pasientene bedre koordinerte tjenester og innsatsen for å begrense og forebygge

sykdom skal økes. Det er innført økonomiske insentiver for å understøtte de ønskede

oppgaveløsningene.2

1.3 Problemstillinger og revisjonskriterier Rapporten omhandler følgende problemstillinger:

Har helse og omsorgstjenestene endret seg etter samhandlingsreformen?






1 Bamble kontrollutvalg sak 32/13, Porsgrunn kontrollutvalg sak 54/13, Siljan kontrollutvalg sak 20/13 og

Skien kontrollutvalg sak 41/13.

2 Stortingsmelding nr 27 (2008 – 2009).



2

Vi har bare revisjonskriterier3 til den siste problemstillingen. Revisjonskriteriene er

utledet fra kommuneloven og fra delavtalene som kommunene har inngått med

sykehuset. Kriteriene presenteres i del 4 og de er nærmere omtalt i vedlegg 2 til

rapporten.

1.4 Avgrensning En viktig del av samhandlingsreformen er fokuset på å begrense og forebygge sykdom.

I denne forvaltningsrevisjonen ser vi ikke på det arbeidet som kommunen gjør for å

forhindre og utsette sykdom og sykehusinnleggelser.

I undersøkelsen har vi sett på kommunens hjemmetjenester, tilbud i sykehjem, ergo-

og fysioterapitjeneste og legetjenesten, men vi har ikke sett på kvalitet og innhold i

tjenestene. Vi har ikke sett spesielt på tjenester til barn og unge, tilbud innen

rusomsorg eller psykisk helse.

1.5 Metode og kvalitetssikring Beskrivelse av metode, datagrunnlag og tiltak for kvalitetssikring er omtalt nærmere i

vedlegg 3 til rapporten.

Forvaltningsrevisjonen er gjennomført av Anne Sæterdal og Anne Hagen Stridsklev.

Kirsti Torbjørnson er oppdragsansvarlig forvaltningsrevisor.

1.6 Høring Rapporten er presentert i et høringsmøte med administrasjonen i kommunen og sendt

på høring. Rådmannens høringsuttalelse ligger i vedlegg 1.

3 Revisjonskriterier er en samlebetegnelse på de regler og normer som gjelder innenfor det området

som skal undersøkes. Revisjonskriteriene er basis for de analyser og vurderinger som revisjonen foretar,

konklusjonene som trekkes, og de er et viktig grunnlag for å kunne dokumentere samsvar, avvik eller

svakheter.



3

2 Endringer etter samhandlingsreformen

Har helse- og omsorgstjenestene endret seg etter samhandlingsreformen?

En av hovedtankene bak samhandlingsreformen er at det er samfunnsøkonomisk

lønnsomt å styrke kommunenes helse- og omsorgstjenester. Dersom kommunen

oppgraderer tilbudet av helse og omsorgstjenester «før, i stedet for og etter

sykehusopphold», vil de samlede kommunale tjenestene i noen grad kunne erstatte de

dyrere spesialisthelsetjenestene. Et av virkemidlene for å oppnå dette er at kommunen

har fått økonomisk ansvar for pasienter som er utskrivningsklare fra sykehuset.

Bemanning og kompetansesammensetning i sykehjem og hjemmesykepleien,

legedekning i sykehjem, antall sykehjemsplasser og omsorgsboliger, samt lokalisering

av sykehus påvirker liggetiden på sykehus.4 Om, og i hvilken grad presset om å motta

utskrivningsklare pasienter har påvirket tjenestetilbudet, vil henge sammen med hvilke

ressurser og kapasitet kommunen hadde i utgangspunktet.

2.1 Tjenestetilbud i kommunen Befolkningssammensetningen har betydning for hvilke kommunale tjenester det er

behov for. Andelen eldre er særlig viktig når det gjelder behovet for pleie- og

omsorgstjenester. I Porsgrunn har andelen mellom 67 og 79 år økt betydelig mer enn

den totale befolkningsveksten, mens det har vært en nedgang i aldersgruppe over 80

år. Befolkningsveksten er vist i tabellen under.

Tabell 1 Befolkningsutvikling

2010 2011 2012 2013 Endring 2010 – 2013

67-79 år 3252 3394 3541 3735 14,9 %

80 år og over 1802 1786 1759 1722 -4,4 %

Innbyggere totalt 35043 35219 35392 35516 1,35 %

Kilde: SSB. Tall per 31.12.

Økningen i aldersgruppa 67 – 79 år kan medføre et økt behov for pleie- og omsorgstjenester i Porsgrunn i årene framover.

Lederne både i hjemmetjenesten og på sykehjemmene opplyser at de nå får pasienter

tidligere fra sykehus og at de er sykere enn før.

4 Stortingsmelding nr. 47 – Samhandlingsreformen.



4

Kommunen har også merket at sykehuset har redusert sitt rehabiliteringstilbud. I 2013

la sykehuset ned rehabiliteringstilbudet i Kragerø og Nordagutu og kuttet antallet

plasser i Skien. Dette innebærer blant annet at hofte- og kneopererte sendes rett hjem

fra sykehuset. Kommunen har nå ansvar for at disse pasientene får nødvendig

rehabilitering.

2.1.1 Pleie og omsorg Porsgrunn kommune har organisert sine pleie- og omsorgstjenester og

kommunehelsetjenester under kommunalområdene Omsorg og Helse og velferd.

Pleie og omsorg består i hovedsak av hjemmetjenesten, som også har ansvar for flere

omsorgsboliger, og tilbud i sykehjem.

Hjemmetjenester Flertallet av pasienter som har behov for tjenester etter et sykehusopphold, kommer i

ifølge lederne for hjemmetjenesten, til eget hjem. De har også erfart at flere brukere

har tjenester i kortere perioder, slik at det er større utskifting av brukere. Dersom

hjemmetjenesten har brukere med behov for mer omfattende tjenester enn de kan gi

hjemme umiddelbart, kan de benytte kriseplasser ved sykehjemmene som

hjemmetjenesten disponerer.

Porsgrunn har hatt vekst i antallet mottakere av hjemmetjenester.5 Veksten har vært

høyest blant mottakere mellom 67 og 79 år. Kommunen har en betydelig høyere andel

brukere totalt enn snittet for egen kommunegruppe. Dette er vist i figuren under.

Figur 1 Mottakere av hjemmetjenester pr 1000 innbygger (Kilde: SSB)

Kommunen har fått flere brukere, men det gjennomsnittlige timetallet som gis er ikke

endret vesentlig i Porsgrunn. Det er altså flere som får tjenester, men tjenesteomfang

5 Mottakerne omfatter alle som får hjemmetjenester, herunder også voksne funksjonshemmede.

0,0

10,0

20,0

30,0

40,0

50,0

Porsgrunn Skien Kostragruppe13

Bamble Kostragruppe08

Siljan Kostragruppe01

2010 2011 2012 2013



5

den enkelte får er ikke endret vesentlig. Det gjennomsnittlige timetallet som den

enkelte bruker får i Porsgrunn, er litt høyere egen kommunegruppe, men litt lavere

enn Skien og lavere enn Bamble. Dette er vist i tabellen under.

Tabell 2 Gjennomsnittlig antall tildelte timer pr bruker utenfor institusjon

2010 2011 2012 2013

Porsgrunn 10,2 10,2 10,4 10,4

Skien 13,5 9,6 9,6 10,9

Kostragruppe 13 9,4 9,6 9,8 10,2

Bamble 9,5 12,4 12,3 14,1

Kostragruppe 08 11,2 11 11,6 11,5

Siljan 1,2 0,7 2,7 3,9

Kostragruppe 01 8,5 9,1 9,2 9,8

Kilde: SSB

Timetallet som gis til hjemmetjenester, må sees i sammenheng med antall plasser på

institusjon og i døgnbemannede omsorgsboliger. Få plasser i institusjon vil medføre at

kommunen gir mer hjemmetjenester og flere timer pr bruker, slik det er i Bamble.

Porsgrunn kommune har bedre institusjonsdekning enn egen kommunegruppe, men

gir likevel litt flere timer enn egen kommunegruppe.

Institusjonsplasser og døgnbemannet omsorg Kommunen kan gi døgnbemannet omsorg i bolig eller institusjon. Døgnbemannet

omsorg i bolig regnes som hjemmetjeneste, mens en plass på sykehjem ikke er del av

hjemmetjenestene, men institusjonstjenester. Det kan være andre typer

institusjonsplasser enn sykehjem, men det har ikke Porsgrunn. Kommunen har fått

flere plasser i sykehjem fra 2010 frem til 2013. Dette er vist i tabellen nedenfor.

Tabell 3 Utvikling institusjonsplasser Porsgrunn kommune

2010 2011 2012 2013

Antall plasser 299 308 309 316 Kilde: SSB

Kommunen har en økning i antall plasser målt i prosent av innbyggere som er 80 år og

eldre. Kommunen har en relativt god dekning på sykehjemsplasser sett i forhold til

egen kommunegruppe og de andre tre kommunene. Av Grenlandskommunene er det

bare Siljan som har bedre dekning.6 Dette er vist i figuren under.

6 Nedgangen i Siljan skyldes at befolkningen som er 80 år og eldre har økt, mens antall

institusjonsplasser er uendret.



6

Figur 2 Plasser i institusjon i prosent av innbyggere 80 år og over. (Kilde: SSB) Tall for Bamble 2011 og 2012 er korrigert. Kilde Bamble kommune.

Dersom vi ser på kommunenes samlede tilbud om døgnbemannet omsorg, har ikke

Porsgrunn bedre dekning enn egen kommunegruppe. Skien og Porsgrunn har

tilsvarende dekning, Bamble har bedre dekning og er på nivå med egen

kommunegruppe, mens Siljan har lavest dekning.

Figur 3. Andel plasser i institusjon og heldøgnsbemannet bolig i prosent av befolkningen 80 år og over (Kilde: SSB) Tall for Bamble 2011 og 2012 er korrigert. Kilde Bamble kommune.

Korttidsplasser Porsgrunn kommune har hatt en nedgang i antall plasser totalt som er avsatt til

korttidsopphold. Kommunen har egne korttidsavdelinger på to sykehjem, en

døgnrehabiliteringsavdeling, en lindrendene enhet og en trygghetsavdeling. I tillegg gis

det også korttidsopphold på de andre sykehjemmene.

Tabell 4 Korttidsopphold - utvikling i avsatte plasser og ulike typer plasser

2010 2011 2012 2013

Plasser avsatt til korttidsopphold totalt* - - 76 62

Plasser brukt til korttid i snitt gj. året# - 44,3 45,6 47,6

Plasser i døgnrehabiliteringsavdeling* 15 15 15 15

Plasser i trygghetsavdeling# 16 16 16 8

Plasser i lindrende enhet# 5 5 5 5 * Kilde: SSB # Kilde: Porsgrunn kommune. Trygghetsavdelingen har bare rom med to sengeplasser på hvert rom.

0

5

10

15

20

25

Porsgrunn Skien Kostragr. 13 Bamble Kostragr. 08 Siljan Kostragr. 01

2010

2011

2012

2013

0

5

10

15

20

25

30

35


2010

2011

2012

2013



7

Forskjellen mellom antall plasser avsatt til korttidsopphold og det faktiske antall

plasser som er benyttet, skyldes at plassene er brukt til langtidsopphold. Endringen i

plasser i trygghetsavdeling skyldes at plassene er midlertidig omgjort til ordinære

korttidsplasser. Dette ble gjort siste halvår 2013.

Porsgrunn kommune har hatt press på sykehjemsplassene, og bruker derfor ledige

plasser. Dette gjør at spesialplasser enkelte ganger kan brukes til pasienter som er litt

på siden av den egentlige målgruppen.

Rehabiliteringsplasser

Bruken av rehabiliteringsplassene i Porsgrunn er endret. Plassene brukes nå i større

grad til pasienter fra sykehuset enn hjemmeboende og beboere på sykehjem. Leder av

døgnrehabiliteringsavdelingen opplyser at de først merket effektene av

samhandlingsreformen i 2013. Dette vises også i statistikken over hvor pasientene

kommer fra i tabellen nedenfor.

Tabell 5 Oversikt over hvor pasientene på døgnrehabiliteringsavdelingen kommer fra i prosent

Kommer fra: 2011 2012 2013 2014*

Sykehus 24 % 25 % 36 % 47 %

Sykehjem 13 % 14 % 12 % 9 %

Hjemmet 63 % 58 % 53 % 44 % Kilde: Porsgrunn kommune *Kun deler av året - tall fått i intervju august 2014.

Liggetiden på døgnrehabiliteringsavdelingen i Porsgrunn har økt noe i 2013

sammenlignet med de foregående årene. For 2014 har de foreløpig ikke tall som viser

et reelt bilde av gjennomsnittlige liggedøgn, pga. noen langtidspasienter som enda ikke

er skrevet ut fra avdelingen.

Tabell 6 Gjennomsnittlig antall liggedøgn på rehabiliteringsenheten

Rehabiliteringsenheten 2010 2011 2012 2013

Gjennomsnittlig liggedøgn 24,6 22,1 23 27 Kilde: Porsgrunn kommune

Kartlegginger av pasientene ved innleggelse og utskrivning fra

døgnrehabiliteringsavdelingen viser at pasientene er dårligere når de kommer inn og

når de skrives ut nå, sammenlignet med forut for samhandlingsreformen.

Avlastning

Korttidsplassene brukes også til å gi avlastningsopphold til hjemmeboende. I tabellen

under er omfang av avlastningsopphold vist.



8

Tabell 7 Avlastningsopphold gitt i Porsgrunn kommune - utvikling

2010 2011 2012 2013

Antall personer med avlastningsopphold

39 53 35 38

Antall opphold 108 155 133 118

Gjennomsnittlig lengde 19,6 20,4 17,7 17,7 Kilde: Porsgrunn kommune

Sammenlignet med 2011 er det færre personer som har fått avlastning i sykehjem og

det er gitt færre opphold i 2013. Antallet i 2013 er på nivå med det som ble gitt i 2010.

Gjennomsnittlig lengde på avlastningsoppholdene er blitt lavere i 2012 og 2013 enn de

var i 2010 og 2011.

Lege og fysioterapi i sykehjem I Porsgrunn har antall legetimer pr beboer i sykehjem økt noe siden 2010, men det har

ikke vært en tydelig økning slik det har vært for egen kommunegruppe. Porsgrunn er

nå i gang med et arbeid for å omdisponere legeressursen, et arbeid som sees i

sammenheng med etablering av øyeblikkelig hjelp-plassene. I dag har sykehjemmene

flere leger som jobber i små stillinger. Lederne ved sykehjemmene mener at færre

leger i større stillinger kan være viktigere enn det å øke lege-ressursen. Lederne mener

også at behovet for legetjenester har økt i korttidsavdelingene som følge av

samhandlingsreformen. I arbeidet med å omdisponere legeressursene, ser kommunen

også på det å flytte ressurser mellom sykehjem for å styrke korttidsavdelingene.

Figur 4 Legetimer pr uke pr beboer i sykehjem (Kilde: SSB, tall for Skien i 2013 er hentet fra Skien kommune)

Døgnrehabiliteringsavdelingen har egne fysioterapeuter på avdelingen. De andre

sykehjemmene har et visst antall timer fysioterapi pr uke, mellom 1 og 4-5. Porsgrunn

kommune har ikke styrket fysioterapitjenesten i sykehjemmene i tilknytning til

samhandlingsreformen. Antall timer til fysioterapi pr beboer i sykehjem er noe lavere i

Porsgrunn enn det er i egen kommunegruppe. Dette er vist i figuren under.

0

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

0,6

Porsgrunn Skien Kostragr 13 Bamble Kostragr 08 Siljan Kostragr 01

2010

2011

2012

2013



9

Figur 5 Timer til fysioterapi pr uke pr beboer i sykehjem (Kilde: SSB, tall for Skien er feil og er derfor tatt ut)

2.1.2 Lege og fysioterapeuter og ergoterapeuter

Lege Fastlegene inngår i kommunens helsetjeneste. Samhandlingsreformen legger opp til at

veksten i legetjenester i hovedsak skal komme kommunene til del. Fastlegene skal

bidra til at de rette pasientene, dvs. færre – henvises til sykehus. Er stor del av den

økte satsningen på fastlegens rolle, er knyttet til å forebygge sykdom og å forhindre og

utsette sykehusinnlegger.7 Kommunenes arbeid med forebyggende tiltak er ikke

spesielt omhandlet i denne rapporten, jf. pkt. 1.4.

Den medisinske oppfølgingen av pasienter som er skrevet ut fra sykehuset, kan ha blitt

mer krevende enn tidligere, og behovet for legedekning kan ha endret seg som en

følge av dette. Fastlegens ansvar gjelder først og fremst hjemmeboende.

Det er 36 fastleger i Porsgrunn. Antall legeårsverk sett i forhold til innbyggertall gir en

indikasjon på kapasiteten fastlegene i kommunen har, men det tar ikke hensyn til at

innbyggere kan velge fastlege i annen kommune enn bostedskommunen. Av de fire

Grenlandskommunene, det kun i Porsgrunn at legene har flere på listene enn det er

innbyggere i kommunen. I alle de fire kommunene er det fastleger med ledig plass på

listene. Det er stor forskjell på hvor mange pasienter hver lege har på egen liste – (den

med flest pasienter er i Skien 2 184, Porsgrunn 1 962, Bamble 1 781 og Siljan 1 013).

Kommunen fastsetter listetak i sin avtale med fastlegen.8

7 Stortingsmelding nr. 47 Samhandlingsreformen 8 Porsgrunn kommune har et ønske om et listetak på 1500, men leger som har hatt avtale om høyere

listetak, har fått beholde dette. Etter fastlegeforskriften § 34 kan ikke fastlegene ha flere enn 2 500

personer på listene og et listetak lavere enn 500 må avtales spesielt med kommunen.

0

0,2

0,4

0,6

0,8


2010

2011

2012

2013



10

Tabell 8 Legeårsverk pr 10 000 innbygger, kommunehelsetjenesten

2010 2011 2012 2013

Porsgrunn 10,0 10,7 10,8 10,9

Skien 8,0 8,3 9,3 10,2

Kommunegruppe 13 8,8 8,9 9,3 9,6

Bamble 8,0 8,0 8,6 *

Kommunegruppe 8 8,8 8,6 9,0 9,2

Siljan 8,3 8,2 8,2 8,3

Kommunegruppe 1 10,0 10,1 10,5 10,7 Kilde: Kostra SSB * Tall innrapportert i 2013 er for lavt. Bamble kommune har i 2014 fått to nye legehjemler

Porsgrunn har bedre legedekning enn egen kommunegruppe og de andre

kommunene, og har fått styrket legedekningen.

Fysio- og ergoterapi Både egne ansatte fysioterapeuter og selvstendig næringsdrivende fysioterapeuter

med driftsavtale inngår i kommunens helsetjeneste.9

Porsgrunn har færre ressurser både til fysio- og ergoterapi enn egen kommunegruppe.

De har også en noe lavere samlet ressurs i 2013 sammenlignet med 2010, når en tar

hensyn til befolkningsveksten.

Figur 6 Årsverk til fysio og ergoterapi pr 10 000 innbygger (fysioterapeuter både kommunalt ansatte og med driftsavtale funksjon 232, 233, 241 og 253 – ergoterapeuter hele plo og k.helse). (Kilde SSB)

Porsgrunn har utarbeidet en prioriteringsnøkkel, hvor pasienter med behov for

fysioterapi etter sykehusopphold er blant de som har førsteprioritet.

Prioriteringsnøkkelen styrer hvor raskt ulike grupper får fysioterapi. I Porsgrunn

9 De selvstendig næringsdrivende inngår driftsavtale for hele eller deler av egen virksomhet og det er

virksomheten som er regulert av driftsavtale som inngår i kommunens helsetjeneste. I Porsgrunn er det

25 private fysioterapeuter som har driftsavtaler som tilsammen utgjør 16 årsverk. De kommunalt

ansatte utgjør 12,2 årsverk inklusiv 1 årsverk turnuskandidat.

02468

10121416

Porsgrunn Skien Kostragr13

Bamble Kostragr08

Siljan Kostragr01

2010

2011

2012

2013



11

forholder ikke de selvstendig næringsdrivende fysioterapeutene seg til kommunens

prioriteringsnøkkel, slik de gjør i Skien og Bamble.

Leder av avdeling for fysio- og ergo- og tekniske hjelpemidler opplyser at behovet for

fysioterapi har økt som følge av samhandlingsreformen. Siden de ikke har styrket

kapasiteten, har de kommunalt ansatte fysioterapeutene endret tilbudet fra og med 2.

halvår 2014. I stedet for å gi jevnlig behandling over lengre tid, legger de opp til mer

intensiv trening i bolker. De har også gitt mer tilbud i grupper for å dekke behovet. De

ser at det er nødvendig med en mer effektiv innsats for å utnytte ressursene de har

bedre. Avdelingsleder mener det er for tidlig å si noe om mottak av utskrivningsklare

pasienter går på bekostning av tjenestene de gir ellers. De har ikke fått klager ennå. De

selvstendig næringsdrivende fysioterapeutene har meldt inn at det er større press på

tjenestene. Enkelte institutt har lange ventelister, mens andre ikke har det.

Kommunen har et omfattende tilbud av treningsgrupper med fysioterapeut. De

kommunalt ansatte er ansvarlig for fallforebyggende gruppebehandling, og har vært

involvert i gruppetrening ved aktivitetssentrene i kommunen. Fysioterapeuter med

driftstilskudd har gruppetreninger rettet mot ulike pasientgrupper (bl.a. rygg, artroser

(leddsykdom), hofte og hjerte-/lunge).

2.1.3 Døgntilbud - øyeblikkelig hjelp Kommunene er pålagt i helse- og omsorgstjenesteloven å opprette tilbud for helse- og

omsorgstjenester til pasienter og brukere med behov for øyeblikkelig hjelp (ø-

hjelpsplasser). Kommunen må ha dette tilbudet på plass innen 2016.10 Formålet med å

ha ø-hjelpsplasser er å redusere antallet sykehusinnleggelser. Staten fullfinansierer

kommunenes tilbud på dette området.

Porsgrunn kommune har vedtatt å etablere fem plasser med døgntilbud for

øyeblikkelig hjelp ved St.Hansåsen sykehjem. Kommunen har inngått samarbeidsavtale

med sykehuset og tilbudet skal ha oppstart i november 2014. Samarbeidsavtalen har

blitt tatt opp på flere allmennlegemøter og er behandlet i samarbeidsutvalget, slik at

legene skal ha god kjennskap til avtalen i forkant av at tilbudet starter. Kommunen skal

ansatte egne leger i tilknytning til disse plassene og vil se disse legestillingene i

sammenheng med behov for lege i sykehjem. De andre tre kommunen har etablert

døgntilbud for øyeblikkelig hjelp.

10 Helse- og omsorgstjenesteloven § 3-5



12

2.2 Kompetanse og bemanning Kommunene skal oppgradere tilbudet av helsetjenester «før, i stedet for og etter

sykehusopphold». Den oppgaven har betydning for hvilken bemanning og kompetanse

kommunene har behov for.

2.2.1 Bemanning innen pleie og omsorg Kommunene ikke fått flere «hender» innen pleie og omsorg enn i 2010, om en tar

hensyn til befolkningsendringer blant innbyggere som er 67 år eller eldre. I Porsgrunn

har årsverk pr innbygger 67 år og eldre vært relativt stabilt. Dette er vist i figuren

under.

Figur 7 Årsverk i brukerrettet tjeneste pleie og omsorg i prosent av innbyggere 67 år og eldre (Kilde: SSB)

Nivået på bemanningen er litt ulik i kommunene. Siljan har lavest andel årsverk og

ligger klart lavere enn egen kommunegruppe, mens Skien ligger noe lavere enn egen

kommunegruppe og Porsgrunn noe høyere. Bamble kommune har høyest andel

årsverk sett i forhold til innbyggere 67 år og eldre.

Ser vi bort fra befolkningsendringer og ser på antall årsverk i de fire kommunene

isolert, har Porsgrunn og Bamble hatt en økning, mens antall årsverk har variert noe i

Skien og Siljan. Dette er vist i tabellen nedenfor.

Tabell 9 Årsverk i brukerrettet tjeneste, pleie og omsorg

2010 2011 2012 2013

Porsgrunn 887,39 896,86 906,79 962,56

Skien 1370,35 1388,93 1383,76 1332,29

Bamble 323,16 351,78 362,64 387,14

Siljan 44,88 37,87 46,58 43,16 Kilde: SSB

0%

5%

10%

15%

20%

Porsgrunn Skien Kostragruppe13

Bamble Kostragruppe08

Siljan Kostragruppe01

2010 2011 2012 2013



13

Dersom vi ser på bemanningen pr mottaker, har Porsgrunn kommune en noe lavere

bemanning enn både egen kommunegruppe, Skien og Bamble. Den noe lavere

bemanningen pr mottaker må sees i sammenheng med at Porsgrunn gir tjenester til en

høyere andel av innbyggerne enn de kommunene vi sammenligner med. Bemanningen

pr mottaker har vært relativt stabil før og etter samhandlingsreformen. Figuren under

viser bemanning per mottaker av pleie- og omsorgstjenester.

Figur 8 Årsverk per mottaker av pleie- og omsorgstjenester ekskl sykefravær (Kilde: SSB)

Porsgrunn kommune har lagt til grunn lik bemanning på langtids- og ordinære

korttidsavdelinger, og en høyere bemanning på skjermede plasser for demente og på

rehabiliteringsavdelingen, samt lindrende enhet. Sykehjemmene har ikke endret

pleiefaktoren vesentlig i perioden.11

2.2.2 Kompetanse

Kompetansebehov Lederne for både sykehjem og hjemmetjenestene mener at behovet for kompetanse

har økt seg etter reformen.

Kompetanseplanlegging og tiltak Arbeidstilsynet har hatt tilsyn med pleie og omsorgssektoren i Porsgrunn kommune,

hvor kompetanse var ett av temaene. Arbeidstilsynet har vurdert at kommunen har

rutiner og prosedyrer for å sikre at arbeidstakerne får opplæring, øvelse og

introduksjon som er nødvendig for å utføre arbeidet.

Kommunen har en felles kompetanseplan for alle ansatte i helse- og

omsorgstjenestene for perioden 2010 - 2015. I planen er det satt som mål at 40 % av

de ansatte i brukerrettede tjenester skal ha utdanning fra høyskole/universitet.

11 Pleiefaktor viser andel pleiepersonell (sykepleiere, helsefagarbeidere mm) på dag og kveld pr beboer.

0

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

0,6


2010 2011 2012 2013



14

Andelen med fagutdanning på videregående nivå skal etter planen være uendret.

Eksempel på tiltak i planen er høyskoleutdanning for sykepleiere og vernepleiere,

videreutdanning i kreftomsorg, psykisk helsearbeid, rehabilitering og veiledning på

høyskolenivå og fagutdanning innen rehabilitering, demens og psykisk helsearbeid.

I tillegg til felles tiltak i kompetanseplanen har virksomhetene egne tiltak.

Hjemmetjenestene bl.a. er i gang med å etablere en egen øvingsavdeling hvor ansatte

kan øve på ulike prosedyrer, bl.a. intravenøs behandling.

Porsgrunn kommune er vertskommune for utviklingssenter for sykehjem og

hjemmetjenester i Telemark. Utviklingssenter er en nasjonal satsing som skal bidra til

gode pleie- og omsorgstjenester i kommunen. Det er gjennomført

kompetanseutviklingstiltak i samarbeid med utviklingssenteret. Dette omfatter bl.a.

tiltak innen demensomsorgen, ernæring for hjemmeboende og fallforebygging.12

Kompetansenivå - utvikling Alle de fire kommunene har en høyere andel ansatte med fagutdanning i 2013 enn i

2010. Fagutdanning omfatter i hovedsak helsefagarbeidere og sykepleiere, selv om

også andre utdanningsgrupper inngår. Dette er vist i figuren under.

Figur 9 Andel ansatte i brukerrettet tjeneste med fagutdanning (høyskole eller videreg. utdanning) Kilde: SSB

Ser vi spesielt på andelen med utdanning fra høyskole og universitet, har andelen økt

mer for de fire Grenlandskommunen enn deres respektive kommunegrupper.

Porsgrunn ligger nå litt høyere enn egen kommunegruppe og de andre tre

kommunene. Kommunen har foreløpig ikke nådd målet om 40 %, men har fått til en

økning i hele perioden vi har undersøkt. Økningen i andelen med utdanning fra

12 Dette er tiltak i Porsgrunn kommune, men utviklingssenteret har også andre tiltak som omfatter flere

kommuner.

0,0 %

10,0 %

20,0 %

30,0 %

40,0 %

50,0 %

60,0 %

70,0 %

80,0 %

90,0 %


2010 2011 2012 2013



15

høyskole/universitet er høyere enn økningen i den totale andelen med fagutdanning.

Kommunen har dermed fått en noe lavere andel med fagutdanning fra videregående

skole. Administrasjonen opplyser imidlertid om at det er ansatte som holder på med

etterutdanning for å få fagbrev som helsefagarbeider.

Tabell 10 Andel ansatte i brukerrettet tjeneste innen pleie og omsorg med utdanning fra høyskole/universitet

2010 2011 2012 2013

Porsgrunn 29,30 % 31,11 % 32,75 % 35,53 %

Skien 30,14 % 30,38 % 29,77 % 31,07 %

Kommunegruppe 13 32,04 % 32,51 % 33,90 % 34,82 %

Siljan 33,42 % 34,33 % 34,35 % 39,39 %

Kommunegruppe 1 27,32 % 27,59 % 28,49 % 28,96 %

Bamble 26,61 % 26,72 % 28,68 % 32,29 %

Kommunegruppe 8 31,95 % 32,80 % 33,97 % 34,68 % Kilde: SSB

Sykepleieandelen varierer mellom enhetene i kommunen. Lindrende enhet har en

betydelig høyere sykepleiedekning (70%) og St. Hansåsen sykehjem har rundt 50 %.

2.3 Økonomi

2.3.1 Kommunens økonomiske medansvar for behandling i spesialisthelsetjenesten Gjennom samhandlingsreformen har staten innført økonomiske insitamenter for å

understøtte arbeidsfordelingen mellom kommunenes helse- og omsorgstjenester og

spesialisthelsetjenesten. Kommunen fikk økonomisk medansvar for behandling i

spesialisthelsetjenesten. Medfinansieringsdelen ble satt til 20 %. Ordningen var ment

som et insentiv for kommunene til å organisere og tilrettelegge tjenester slik at

behovet for sykehusinnleggelser ble redusert.

Kommunen har også fått økonomisk ansvar for utskrivningsklare pasienter på

sykehuset.13 I prinsippet kan kommunene velge å videreføre omfanget av

utskrivningsklare pasienter på sykehuset og betale kostnadene for dette. Samtidig vil

det ligge et økonomisk insitament til å etablere kommunale plasser med lavere

kostnader, med mulighet til å bruke de sparte midlene til andre helsetiltak. 14

13 Sykehuset kunne allerede i 1999 kreve betaling av kommunen for utskrivningsklare pasienter, men

dette gjaldt først 10 dager etter at kommunen hadde mottatt skriftlig varsel om at pasienten var erklært

utskrivningsklar, jf Forskrift om kommunal betaling for utskrivningsklare pasienter

14 Stortingsmelding nr. 47 Samhandlingsreformen



16

De økonomiske overføringene fra staten til medfinansiering og utskrivningsklare

pasienter inngår i rammetilskuddet til kommunen. Kommuner som har høyere forbruk

av sykehustjenester enn det som er lagt til grunn for beregningen av rammetilskuddet,

blir i en overgangsperiode på tre år kompensert for dette. Alle kommunene i Telemark,

bortsett fra Fyresdal og Nissedal har fått slik kompensasjon. Overgangsperioden går

mot slutten, og 2014 er siste år som kommunene får slik kompensasjon.

Fra 2015 vil ordningen med kommunal medfinansiering forsvinne, og

rammeoverføringen til kommunen vil bli redusert tilsvarende. Midler til å dekke

utgifter for utskrivningsklare pasienter vil fortsatt inngå i rammeoverføringene.

Tabell 11 Statlige overføringer samhandlingsreformen og bruk, Porsgrunn kommune (tall i tusen)

2012 2013 2014

Statlige overføringer* 46 123 46 632 48 225 (47 087)

Bruk utskrivningsklare 348 2 285 140#

Bruk medfinansiering 47 093 44 893 28 833¤

Til fri bruk - 1 318 - 546 Kilde: Porsgrunn kommune, *Telemarksforskning, # Kommuen har her fått regning for perioden januar – april 2014 ¤ Kommunen har betalt for antatt forbruk januar – juli 2014

«Statlige overføringer» omfatter overføring for å dekke utgifter til både

medfinansiering og utskrivningsklare pasienter. Overføringene og kommunens faktiske

utgifter er vist i tabellen over. Dersom vi ser 2012 og 2013 under ett har Porsgrunn

kommune hatt et «underskudd», kommunens utgifter var høyere enn det de fikk

overført til formålet. Totalt sett hadde kommunen høyere utgifter til medfinansiering

og utskrivningsklare pasienter både i 2012 og 2013. Ser vi på utskrivningsklare

pasienter isolert, fikk imidlertid kommunen overført mer enn det som ble betalt

sykehuset begge årene. Merutgiftene er ifølge kommunalsjef for omsorg dekket ved

en økning i rammen til helse og omsorg.

2.3.2 Netto driftsutgifter til pleie- og omsorg og kommunehelse Hvis kommunen må gjøre store endringer i sitt tjenestetilbud for å møte de

utfordringene som reformen medfører, vil det sannsynligvis gjøre utslag på

utgiftsnivået på tjenestene.

Figuren under viser kommunenes utgifter til pleie og omsorg fordelt på innbyggere

som er 67 år og eldre. Utgifter til pleie og omsorg omfatter utgifter til hjemmetjeneste,

sykehjem og aktivisering av eldre og funksjonshemmede.



17

Figur 10 Netto driftsutgifter til pleie og omsorg pr innbygger 67 år og eldre (Kilde:SSB)

Porsgrunn bruker mer på pleie og omsorg enn de andre tre kommunene og også mer

enn egen kommunegruppe, sett i forhold til innbyggere som er 67 år og eldre.

Porsgrunn kommune hadde en klar økning i utgiftsnivået fra 2011 til 2012.

Figuren nedenfor viser kommunens utgifter diagnose, behandling og rehabilitering

(funksjon 241), sett opp mot innbyggertallet.

Figur 11 Netto driftsutg til diagnose, behandling og rehabilitering per innbygger (Kilde:SSB)

Porsgrunn har hatt en økning i utgiftene til diagnose, behandling og rehabilitering i

perioden 2010 – 2013 og har utgifter på nivå med egen kommunegruppe og litt lavere

enn Skien. Både Bamble og Siljan bruker mer på dette området. Felles for alle

kommunene er at det har vært en økning i perioden. Disse utgiftene gjelder i hovedsak

utgifter til lege og fysioterapeuter.

0

20000

40000

60000

80000

100000

120000


2010 2011 2012 2013

0

500

1000

1500

2000


2010 2011 2012 2013



18

3 Tiltak for å sikre samhandling Hvilke tiltak er iverksatt for å sikre samhandling mellom kommunen og sykehuset?

3.1 Samarbeidsavtaler Det følger av helse- og omsorgstjenesteloven § 6-1 at kommunene skal inngå

samarbeidsavtaler med det regionale helseforetaket. I lovens § 6-2 er det

bestemmelser om hva avtalene som minimum må inneholde.

Sykehuset Telemark Helseforetak (STHF) har inngått samarbeidsavtaler med alle

kommunene i Telemark. Det er inngått én overordnet avtale med tilhørende

delavtaler.

Tabell 12 Oversikt over delavtaler

Inngåtte delavtaler Lovpålagt*

Delavtale som omfatter retningslinjer for innleggelse i sykehus § 6-2 nr. 3

Delavtale som omfatter utskrivningsklare pasienter som antas å

behov for kommunale tjenester etter utskriving

§ 6-2 nr. 5

Delavtale som omfatter omforente beredskapsavtaler § 6-2 nr. 11

Delavtale som omfatter planer for de akuttmedisinske kjeden § 6-2 nr. 11

Delavtale som omfatter beskrivelse av kommunenes tilbud om

døgnopphold for øyeblikkelig hjelp

§ 6-2 nr. 4

Delavtale om kunnskapsoverføring, informasjonsutveksling, faglige

nettverk, hospitering, forskning og praksis

§ 6-2 nr. 6 og

nr. 7

Delavtale om samarbeid vedrørende IKT-løsninger § 6-2 nr. 9

Deleavtaler om forebyggingstiltak og pasientforløp for pasienter

med behov for koordinerte tjenester

§ 6-2 nr. 2 og

nr. 10

Delavtale om jordmortjenester § 6-2 nr. 8

Delavtale vedrørende samarbeid om analyse av sykehusforbruk Ikke pålagt

Delavtale om håndtering av avvik og etablering av tilbakemeldings-

og evalueringssløyfer

Ikke pålagt

Delavtale som beskriver prinsipper for medvirkning fra pasient- og

brukerorganisasjoner

Ikke pålagt

*) Referansene er til helse- og omsorgstjenesteloven

I tillegg er det felles samarbeidsavtale om turnuslegeordningen og om nettverk for

kontaktsykepleiere i kreftomsorg og lindrende behandling. Porsgrunn, Skien og Bamble

har egne plasser i lindrende enhet, og har derfor samarbeidsavtale med sykehuset om

dette.



19

3.2 Organisering av samhandlingsarbeidet

3.2.1 Organisering av samhandlingsarbeidet i Telemark Kommunene i Telemark er inndelt regioner; Vest-Telemark, Midt- og Øst Telemark og

Grenland. Region Grenland omfatter kommunene Skien, Porsgrunn, Siljan, Bamble,

Kragerø og Drangedal.

Hver region har nå en samhandlingskoordinator. Kommunene finansierer til sammen

60 % og sykehuset 40 % av hver koordinatorstilling. Det at kommunen og

helseforetaket har felles koordinator, er spesielt for Telemark og er blitt kalt

Telemarksmodellen. Tidligere hadde Grenland to koordinatorer, en med ansvar for

Skien og Porsgrunn, og en for Siljan, Bamble, Kragerø og Drangedal. I 2013 fikk

Grenland en felles koordinator.

Samhandlingskoordinatoren har ansvar for å ha oversikt og følge opp virkemidler

knyttet reformen, både de juridiske, økonomiske og organisatoriske. Koordinatoren

jobber med ulike tiltak og prosjekter knyttet til samhandling, og fungerer som et

bindeledd mellom sykehuset og kommunene. Det er samarbeid mellom

koordinatorene i de ulike regionene.

3.2.2 Organisering av arbeidet i den enkelte region I hver region er det etablert administrative styringsgrupper og arbeidsgrupper. Den

overordna samarbeidsavtalene regulerer hvem som sitter i gruppene og hva gruppene

skal jobbe med. Samhandlingskoordinatoren er sekretær for styringsgruppa og

arbeidsgruppa.

Styringsgruppa består av administrerende direktør ved STHF, rådmennene i regionen,

to brukerrepresentanter og representanter for de ansattes organisasjoner.

Styringsgruppa skal blant annet følge opp den overordnede avtalen og delavtalene,

legger overordnede føringer for samhandlingen, sikrer at det stilles tilstrekkelig

ressurser til rådighet, og sørger for at nødvendige beslutninger blir tatt.

På styringsgruppemøtene i 2013 og 2014 har avtalene, revidering av dem og

evaluering av samarbeidet vært temaer. Dessuten har ulike samhandlingstiltak blitt

vedtatt. Møtene er også benyttet til informasjonsutveksling.

Under styringsgruppa er det en arbeidsgruppe som blant annet sørger for at vedtak i

styringsgruppa blir iverksatt, bidrar til å få fram nye tiltak til forbedring av

samhandlingen, og sørger for forankring og informasjon til ledere og ansatte i egen

organisasjon. Arbeidsgruppa består av kommunal- eller etatsjefer fra kommunene og



20

representanter på klinikk- og seksjonssjefsnivå fra spesialisthelsetjenesten,

kommunelegene og praksiskoordinator, samt bruker- og ansatterepresentanter.15

Frem til 2014 var det en gruppe for Siljan, Bamble, Kragerø og Drangedal og en for

Porsgrunn og Skien. Arbeidsgruppene har behandlet de samme temaene som

styringsgruppa, men har behandlet de ulike samhandlingstiltakene mer inngående.

I tillegg er det etablert arbeidsgrupper med representanter fra alle regionene som har

ansvaret for å følge opp delavtalene. Det er også faste samarbeidsmøter på utførende

nivå.

3.3 Samhandlingstiltak

3.3.1 Felles tiltak og prosjekter I Telemark var sykehuset og kommunene tidlig ute med å formalisere samarbeidet.

Allerede i 2008 var det inngått avtaler og etablert faste samarbeidsmøter, men i

mindre omfang enn det er nå etter reformen (omtalt under punkt 3.1.1 og 3.1.2). Da

var det igangsatt flere samarbeidstiltak. Vi vil her nevne noen:

arbeid med å få etablert en elektronisk utveksling av meldinger mellom STHF og

alle kommunene i fylket og elektroniske henvisninger og epikriser var startet.

ambulerende palliativt team, nettverk av kontaktsykepleiere for kreftpasienter

samarbeid med kommunale lindrende enheter i Porsgrunn og Skien

intravenøs behandling i sykehjem (Nedre Telemark)

utredning av pasienter med falltendens (Bamble, Skien og Porsgrunn)

mestring av KOLS – ambulante team fra STHF

ambulant rehabliteringsteam

SAMBA (SAMmen om BArna)16 og flere andre samarbeidstiltak med barne- og

ungdomsklinikken

15 Det er etablert en nettverk av praksiskonsulenter, som er allmennleger med en deltidsstilling (10%) på

sykehuset for å fremme samarbeidet mellom sykehuset og fastlegene. Praksiskoordinator er leder for

denne gruppa og arbeider med informasjon innad i sykehuset og utad til kommunene,

medikamentsikkerhet, epikrisetjeneste og pasientinformasjon. Praksiskoordinator har også en

deltidsstilling ved sykehuset (30%).

16 SAMBA er en interkommunal institusjon som driftes av Skien og Porsgrunn. Den er lokalisert på

sykehusområdet i Skien og er samlokalisert med Habiliteringsseksjonen for barn og unge (HABU),

Sykehuset Telemark HF, som bidrar med legetjenester til SAMBA. SAMBA er et tilbud til barn med

omfattende skader eller funksjonsskader som trenger habiliterings- eller særlig tilrettelagte

avlastningsopphold. SAMBA tilbyr også foreldreveiledning.



21

I Grenland valgte man å samle alle samhandlingstiltakene under én felles «paraply»

som ble omtalt som «Grenlandspakkene». Den første kom i 2009, og omfattet bare

Skien og Porsgrunn. De andre kommunene kom med i 2012. «Grenlandspakkene» er

behandlet i kommunestyrene og i STHT’s styre.

Av tiltak som er i gang i dag nevner vi:

kronikerprosjektet for Skien og Porsgrunn og KOLS-prosjektet som de resterende

kommunene deltar i17

arbeid med kompetanseoverføring og utarbeiding av kompetansepakker

videreføringen av samhandling rundt palliativ behandling.

prosjekt om digital samhandling (E-meldinger)

Det er også etablert flere ambulante team for hele fylket, bl.a. et sårteam, et team for

sterkt funksjonshemmede, rus og psykiatri team og et team for nevrologiske lidelser.

De ambulante teamene skal:

sørge for gjensidig kompetanseoverføring mellom primærhelsetjenesten og

spesialisthelsetjenesten,

sikre at pasienter får behandling i eller i nærheten av eget bosted,

sørge for god metodikk for samhandling på tvers av forvaltningsnivåer.

3.3.2 E-meldingssystemet Kommunene i Telemark innfører elektronisk kommunikasjon med sykehuset gjennom

et elektronisk meldesystem (E-meldingssystemet). Systemet omfatter alle pleie og

omsorgsmeldinger som sendes mellom kommunen og sykehuset i perioden fra en

pasient er innlagt til den er utskrevet fra sykehus. Både Skien, Siljan og Bamble tok

dette systemet i bruk våren 2014. Porsgrunn har startet arbeidet med å prøve ut

systemet i en virksomhet og hjemmetjenestene, sykehjemmene og fastlegene skal ha

tatt systemet i bruk i løpet av 2014.

Skien, som er den kommunen har benyttet E-meldingssystemet lengst, har erfart at

systemet bedrer samhandlingen og personsikkerheten. De får dokumentert

samhandlingen bedre og overføring av opplysninger er blitt mer sikkert.

17 Kronikerprosjektet som Porsgrunn, Skien og sykehuset har skal omfatte ulike kroniske sykdommer og

en har startet opp med demenslidelser. Gjennom kronikerprosjektet er det etablert rutiner for

helhetlige pasientforløp for stadig flere pasientgrupper (demens, kols og hjertesvikt). Målet for begge

prosjektene er å bedre samhandlingen for å begrense behovet for sykehusopphold for

pasientgruppen(e).



22

3.3.3 Tiltak i Porsgrunn kommune Det er innført ukentlige statusmøter for samhandlingsreformen internt i kommunen

hvor kommunalsjef for helse og velferd, kommunalsjef for omsorg,

kommuneoverlegen og virksomhetsleder for tjenestekontoret deltar. Andre blir kalt

inn ved behov.

Tjenestekontoret i Porsgrunn har en nøkkelrolle i samhandlingen mellom kommunen

og sykehuset. Alle meldinger fra sykehuset skal i utgangspunktet gå til

tjenestekontoret som er ansvarlig for å følge dem opp. Unntaket er meldinger som

gjelder brukere med tjenester fra før i kommunen, hvor hjelpebehovet er uendret, og

meldinger om tekniske hjelpemidler og behov for fysioterapi. Tjenestekontoret er

styrket med 0,4 årsverk i forbindelse med samhandlingsreformen.

3.3.4 Tiltak i andre kommuner Skien kommune har som eneste kommune innført en ordning med sykehuskontakter.

Skien er også den kommunen som har flest innleggelser. Sykehuskontaktene besøker

pasienter på sykehuset som har behov for kommunale tjenester etter utskrivelse, men

ikke har eller har hatt få tjenester tidligere. De kartlegger pasientens behov og sikrer

en realistisk forventing hos pasienten på hva de kan få hjelp til fra kommunen.



23

4 Delavtalene med sykehuset Fungerer delavtalene med sykehuset som forutsatt? Vi ser på delavtalene om:

innleggelse på sykehus

utskrivning fra sykehus

håndtering av avvik

4.1 Innleggelse på sykehus Kommunen må ha tiltak for sikre at avtalen om innleggelse følges. Vi ser på følgende punkt i avtalen:

Henvisende lege skal gi beskjed om innleggelse av pasient som mottar tjenester fra kommunehelsetjenesten så raskt som mulig.

Kommunen sender nødvendig informasjon til sykehuset, for pasienter som mottar kommunale tjenester.

4.1.1 Innleggelse på sykehus Tabellen under viser antall innleggelser fra kommunene i årene 2010 til 2013. Antall

innleggelser er også sett opp mot innbyggertallene.

Tabell 13 Innleggelser ved sykehuset Telemark HF

Antall Antall pr innbygger

2010 2011 2012 2013 2010 2011 2012 2013

Porsgrunn 7 330 7 798 8 171 7 228 0,21 0,22 0,23 0,20

Skien 11 028 11 436 12 039 11 324 0,21 0,22 0,23 0,21

Siljan 478 378 397 383 0,20 0,16 0,16 0,16

Bamble 2 632 2 495 2 205 2 512 0,19 0,18 0,16 0,18 Kilde: Sykehuset Telemark HF (innleggelser), SSB (folketall)

Antall innleggelser i de fire kommunene har variert noe de siste fire årene, og det er

vanskelig å se noen entydige trender. For de to største kommunene har antall

innleggelser økt fra 2010 – 2012, mens det var en nedgang i 2013. Bamble har hatt en

noe motsatt utvikling. Siljan har hatt en nedgang i antallet innleggelser.

Det er en klar overvekt av akutte innleggelser. For første halvår 2014 utgjorde de

akutte innleggelsene rundt 80 % av alle innleggelser. En del av disse går ikke via

henvisende lege (fastlege/legevakt) i kommunen.

Kjennskap til avtalen Porsgrunn kommune har gjort avtalene tilgjengelig for ansatte på intranett. Flere av

enhetene har også avtalene fysisk tilgjengelig for de ansatte. Sykepleierne har generelt

bedre kjennskap til avtalene enn helsefagarbeiderne, men mange av de ansatte vil i

liten grad ha inngående kjennskap til avtalene. I praksis forholder de ansatte seg til



24

kommunens egne rutiner for innleggelse på sykehus. Kommunens egne rutiner knyttet

til innleggelse på sykehus er i tråd med avtalene.

Fastlegene er blitt orientert om avtalene kommunen har med sykehuset.

Forpliktelsene som fastlegen har etter avtalen om innleggelse, er ikke blitt tatt spesielt

opp med fastlegene.

Beskjed om innleggelse Ifølge delavtalen om innleggelse skal henvisende lege gi beskjed til det kommunale

tjenesteapparatet ved innleggelse av brukere som har kommunale tjenester. I tillegg

skal sykehuset innen 24 timer varsle kommunen om innlagt pasient som kan ha behov

for kommunale tjenester, jf. delavtale om utskrivning fra sykehus.

Dersom hjemmetjenesten i Porsgrunn ikke selv er involvert i innleggelsen, kan de få

beskjed fra pårørende, sykehus, henvisende eller tjenestekontor. Hjemmetjenesten er

ofte involvert i innleggelser. I de tilfeller der de ikke er involvert, er det mest vanlig at

de ikke får beskjed eller at de får det fra pårørende. En av sonene påpeker at det er

spesielt problematisk innen psykiatrien. I gjennomgangen av dokumentasjon i

forbindelse med innleggelser så vi at hjemmetjenesten fikk informasjon om innleggelse

fra sykehus eller pårørende, dersom de ikke selv var involvert i innleggelsen. I to av

sakene vi så at hjemmetjenesten ikke var informert, og ansatte møtte opp for å gi

tjeneste til pasienter som var lagt inn på sykehus.

Det blir ikke skrevet avvik på at henvisende lege ikke varsler kommunens

tjenesteapparat. Lederne av hjemmetjenesten i Porsgrunn mener ikke at manglende

varsling fra henvisende lege er noe stort problem.

En del akuttinnleggelser vil ikke gå via fastlege eller legevakt i kommunen. I de

tilfellene vil det ikke være en henvisende lege som kan gi beskjed til kommunen.

Gjennomgangen av varsler fra sykehuset viser at varsel om innlagt pasient i en del

tilfeller (8 av 18) kommer senere enn 24 timer etter innleggelsen og ofte tett opp mot

utskrivningstidspunkt.

Kommunen har ikke iverksatt noen tiltak for å sikre at henvisende lege gir beskjed slik

avtalen legger opp til, ved innleggelse av brukere med kommunale tjenester.

Informasjon til sykehuset Porsgrunn kommune har utarbeidet egne rutiner for innleggelse på sykehus for

beboere på sykehjem og brukere av hjemmetjenesten. Ansatte i helse og omsorg skal



25

etter rutinen sende med medisinliste eventuelt ettersende dem. I tillegg skal det følge

med brukerkort. For brukere fra sykehjem skal det sendes med tiltaksplan og/eller

skjema «ekstern sykepleierapport» i Gerica og hjemmetjenesten skal sende med

skjema «Informasjon fra hjemmetjenesten ved innleggelse i sykehus». Kommunens

rutiner på området er i tråd med delavtalen om innleggelse. Porsgrunn kommune har i

undersøkelsesperioden ikke tatt i bruk E-meldingssystemet. Delavtalen er foreløpig

ikke blitt oppdatert i tråd med den praksis E-meldingssystemet forutsetter.

Informasjonen som kommunen sender sykehuset sendes primært med pasienten på

papir eller blir fakset i etterkant. At slik informasjon er sendt, er i liten grad

dokumentert i kommunens elektroniske pasientjournalsystem. I de 19 sakene vi gikk

igjennom, var det to saker der sykehuset har forsøkt å få mer informasjon fra

kommunen i etterkant av innleggelse, en gjaldt beboer i institusjon og en fra

hjemmetjenesten.

Porsgrunn kommune fikk i 2013 fire avvik fra sykehuset, og avvikene omhandler i

hovedsak mangelfull informasjon ved innleggelse. Praktisering av avtalen om

avvikshåndtering omtales nærmere under punkt 4.3. Skien kommune har erfart at

innføring av E-meldinger har ført til stor forbedring når det gjelder kommunikasjon

med sykehuset.

4.1.2 Revisors vurdering Våre undersøkelser viser at det ikke er noe system som sikrer at henvisende lege

informerer kommunens helse- og omsorgstjeneste om innleggelse av pasienter med

tjenester fra kommunen. Kommunen har ikke iverksatt spesielle tiltak for å sikre at

denne delen av avtalen er kjent blant legene. Undersøkelsene våre viser at denne

delen av avtalen er ikke fulgt opp i praksis. En bør derfor se nærmere på hvordan en

best mulig kan sikre at kommunens helse- og omsorgstjeneste blir informert om

innleggelser tidsnok. I dette ligger også en vurdering av hvordan en sikrer informasjon

når innleggelse skjer uten henvisende lege i kommunen. Dessuten om det er mest

hensiktsmessig at det er henvisende lege som har ansvar for å informere kommunen.

Kommunen har gjort avtalene med sykehuset tilgjengelig i eget kvalitetssystem og har

rutiner på området i tråd med avtalene. Dette bidrar til at ansatte vil ha den

kjennskapen til avtalene de har behov for. Våre undersøkelser viser likevel at

kommunen ikke får sendt med nødvendig dokumentasjon ved alle innleggelser. Ut fra

informasjonen vi har samlet inn, er ikke manglende opplysninger et omfattende

problem, men rutinene svikter i enkelte saker. Dessuten vil det i noen tilfeller gå tid fra

en pasient er lagt inn til kommunen får kjennskap til innleggelser. Kommunen vil derfor

ikke alltid ha mulighet til å sende informasjon til sykehuset i tråd med avtalen.



26

4.2 Utskrivningsklare pasienter Kommunen må ha tiltak og beredskap for sikre at avtalen om utskrivning følges. Vi ser på følgende punkt i avtalen:

svare på meldinger om utskrivningsklare pasienter fra sykehuset

ta imot utskrivningsklare pasienter

4.2.1 Utskrivningsklare pasienter

Kjennskap til avtalen Som nevnt i 4.1.1. har de ansatte kjennskap til avtalene, men i litt ulik grad. Avtalen

om utskrivningsklare pasienter er det ansatte på tjenestekontoret som bruker mest.

De ansatte vi intervjuet hadde god kjennskap til avtalen.

Tiltak og beredskap for å svare på meldinger om utskrivningsklare pasienter Tjenestekontoret i Porsgrunn er blitt styrket med 0,4 årsverk for å håndtere meldinger

om utskrivningsklare pasienter. De hadde ansvar for mottak av meldinger fra

sykehuset forut for samhandlingsreformen, men arbeidsmengden har imidlertid økt,

ifølge virksomhetsleder ved tjenestekontoret. Dette skyldes flere forhold. De må nå ha

bemanning for å følge opp meldinger umiddelbart, i tråd med fristene satt i avtalen.

Dessuten har tjenestekontoret et ansvar for å følge opp at krav om betaling for

utskrivningsklare pasienter er korrekt. Mottak av sykere pasienter medfører dessuten

flere undersøkelser for å kvalitetssikre tilbudet i kommunen.

Både virksomhetsleder og saksbehandlere ved tjenestekontoret opplyser at de har

kapasitet til å få svart på meldingene, men at arbeidet med å motta meldinger kan gå

på bekostning av annen saksbehandling.

Meldebrevene og informasjonen som tjenestekontoret får fra sykehuset, skal bli

scannet inn når de kommer og lagt i brukers elektroniske journal slik at tjenesteutøver

har tilgang til dette. Ifølge kommunens egne rutiner, har tjenesteutøver ansvar for å

følge opp egne brukere når de er på sykehus. I de tilfellene der pasienten ikke har

tjenester fra før, vil utøver først få kjennskap til dette når tjenestekontoret gir

informasjon.

I meldebrevene vi har sett, var det mest vanlig at det gikk mellom 1 og 3 virkedager fra

kommunen fikk beskjed om innlagt pasient til pasienten var utskrivningsklar.

Informasjonen vi har fått fra virksomhetsledere, avdelingsledere og fagansvarlige

sykepleiere viser at de har erfart at samhandlingen med sykehuset rundt mottak av

pasienter har blitt bedre. De oppgir også at de i hovedsak får tilstrekkelig informasjon



27

og har en god dialog med tjenestekontoret. Det er imidlertid gitt tilbakemeldinger på

noen forhold som ikke fungerer godt nok:

Kartlegging av behov for hjelpemidler fra sykehusets side er noen ganger

mangelfull, slik at nødvendige hjelpemidler ikke er på plass når pasienten kommer.

Papirer som sykehuset sender sent på dagen eller rett før en helg, blir ikke alltid

scannet inn tidsnok.

Noen ganger er det for kort tid fra tjenesten er kjent med at en utskrivningsklar

pasient kommer, til vedkommende skal få tjenester.

I perioder med høyt trykk på tjenestene, opplever ansatte at det går ut over

kvaliteten på tjenestene de gir.

For to av sykehjemmene med korttidsplasser er det oppgitt at vedtak om

korttidsopphold kommer etter at pasienten har kommet på avdelingen. Det er

påpekt at det i vedtaket er informasjon de har behov for, for å jobbe mest mulig

optimalt i den uka pasienten er på avdelingen.

Tjenestekontoret har lagt om på egen praksis og skal nå i større grad ta kontakt med

tjenestene ute når meldebrev 1 kommer. Kommunen har erfart at de har hatt

problemer med å ta imot pasienter som meldes utskrivningsklare på fredag.

Tjenestekontoret søker derfor nå å få avklart med sykehuset på torsdag, om det er

pasienter som kan bli utskrevet på fredag.

Det er faste samarbeidsmøter mellom tjenestekontoret og virksomhetene som yter

tjenestene.18 Utenom møtene tar tjenestekontoret kontakt pr telefon for å avklare at

tjenestene ute kan ta imot utskrivningsklare pasienter. De bruker også fagsystemet

som kommunikasjonskanal. Tjenestekontoret har faste ukentlige møter for tildeling av

institusjonsplasser. Fra september 2014 deltar også en representant for

hjemmetjenesten og en for sykehjemmene på disse møtene.

Sykehuset skal ta direkte kontakt med avdeling for fysio, ergo og tekniske hjelpemidler

når det er pasienter med behov for fysioterapi og hjelpemidler. I tilfeller der pasienten

også skal ha andre tjenester, kan det gå via tjenestekontoret. Avdeling for fysio, ergo

og tekniske hjelpemidler har ikke faste rutiner for samhandling med sykehuset, men

ser at de kan ha behov for det. De har også erfart at samhandlingen rundt hjelpemidler

ikke har fungert godt nok i enkelte saker og at sykehuset ikke følger opp avtalen.

Hjemmetjenesten opplever at det er variabelt hva sykehuset innhenter av informasjon

om pasientens hjemmemiljø når de skal vurdere behov for hjelpemidler.

18 Det er møter med hjemmetjenesten hver 3. – 4. uke, sykehjemmene hver 4. uke og

rehabiliteringsavdelingen hver 2. uke.



28

Utskrivningsklare pasienter I de tilfellene der kommunen ikke kan ta imot utskrivningsklare pasienter fordi de ikke

har et forsvarlig tilbud til pasienten, blir pasienten liggende på sykehus til kommunen

har kapasitet til å ta imot. Kommunen må betale pr liggedøgn etter en pasient er

utskrivningsklar (overliggerdøgn). I 2013 hadde Porsgrunn kommune et betydelig

høyere antall overliggerdøgn enn året før. Til nå i 2014 har kommunen i større grad

klart å ta imot utskrivningsklare pasienter. Antall liggedøgn for utskrivningsklare

pasienter som kommunene har betalt for, er vist i tabellen nedenfor.19

Tabell 14 Antall liggedøgn utskrivningsklare pasienter (overliggerdøgn)

2012 2013 2014*

Porsgrunn 87 485 28

Skien 310 305 742

Siljan 33 0 0

Bamble 83 36 5 Kilde: Porsgrunn, Skien, Siljan og Bamble kommune. * Tall for Porsgrunn pr 31.05.14 Skien pr 06.08 og Bamble er pr 17.09.

Kommunen har i egne rapporteringer påpekt at økningen i overliggerdøgn i 2013 må

sees i sammenheng med kapasiteten på korttidsplasser, hvor det både var et stort

behov for korttidsplasser, samtidig som korttidsplasser ble brukt til langtidsopphold.

Kapasitet korttidsplasser Kommunene rapporterer på plasser som er avsatt til korttidsopphold til SSB. Dette er

vist i figuren under, hvor vi har vi sett på antall plasser i prosent av befolkningen som

er 67 år og eldre.

Figur 12 Antall korttidsplasser i prosent av befolkningen 67 år og eldre (Kilde SSB) Tall for Porsgrunn i 2010 og 2011 er feil og er utelatt, det gjelder også Skien i 2010. Nedgangen i Siljan skyldes befolkningsvekst, antall plasser er uendret.

19 Sykehuset har rapportert inn et større antall overliggerdøgn, men noen av disse har kommunene ikke

betalt for fordi kommunene mente prosedyrene rundt utskrivningsklare pasienter ikke var fulgt.

0,0 %

0,5 %

1,0 %

1,5 %

2,0 %

2,5 %


2010 2011 2012 2013



29

Av figuren ser vi at Porsgrunn har bedre kapasitet enn både Skien og snittet for egen

kommunegruppe, men antall plasser som er rapportert til korttidsopphold er noe

redusert. Tallene gir imidlertid ikke et riktig bilde, fordi endel av plassene i praksis er

brukt til langtidsopphold. Dette er omtalt i punkt 2.1.1.

Rehabilitering

Porsgrunn kommune har 15 plasser i en egen enhet for rehabilitering. Det har ikke

vært noen endring i antall plasser knyttet til innføring av samhandlingsreformen.

Figur 13 Antall plasser avsatt til rehabilitering pr 1000 innbygger 67 år og eldre (Kilde: SSB)

Dersom vi ser på antall døgnrehabiliteringsplasser i forhold til innbygger som er 67 år

og eldre, har ikke Porsgrunn kommune en høy andel plasser. Kommunen har lavere

dekning enn egen kommunegruppe og Skien og Bamble, som også har egne avdelinger

for døgnrehabilitering. Nedgangen i Porsgrunn og Bamble skyldes befolkningsvekst.

Lindrende enhet

Porsgrunn kommune har fem plasser på lindrende enhet. Sett i forhold til innbyggere

som er 67 år og eldre, har Porsgrunn har en noe lavere dekning enn Bamble med fire

plasser og noe bedre enn Skien, med seks plasser.

Tiltak for å få økt kapasitet på korttidsplasser Kommunen har iverksatt noen tiltak for å endre bruken av egne institusjonsplasser. I

2013 ble 8 av 16 plasser i trygghetsavdelingen ved Mule sykehjem midlertidig omgjort

til å ta imot utskrivningsklare pasienter. Plassene brukes fortsatt til å ta imot

utskrivningsklare pasienter. Lengden på korttidsopphold etter sykehusinnleggelse er i

2014 redusert fra tre uker til en uke. De har også i 2014 iverksatt tiltak for å sikre mer

effektiv vasking av rom og melding av ledige rom.

0,00

0,10

0,20

0,30

0,40

0,50

0,60

Porsgrunn Skien Kostragruppe 13 Bamble Kostragruppe 08

2010 2011 2012 2013



30

Tjenestekontoret har etablert et samarbeidsmøte i med hjemmetjenester og

sykehjem, for å planlegge utskrivning fra korttidsopphold, slik at dette kan skje både

best mulig og mest mulig effektivt. Disse møtene holdes ved førstegangs vedtak om

korttidsopphold.

Pasientklager Pasientombudet hadde i 2013 tre saker som gikk direkte på samhandling mellom

kommuner i Telemark og sykehuset, hvor avtalene ikke var blitt fulgt. Ingen av disse

sakene gjaldt Porsgrunn.

Fylkesmannen har ikke behandlet klagesaker som gjelder samhandling.

4.2.2 Revisors vurdering Våre undersøkelser tyder på at de ansatte ved tjenestekontoret har tilstrekkelig

kjennskap til avtalen slik at de kan følge opp avtalen. De ansatte i utøvende

virksomheter kjenner til avtalen i grove trekk, men det er variasjoner på hvor god

kjennskap de har. Dette omtales nærmere under punkt 4.3.

Kommunen har etablert et system for å kunne svare på meldinger om

utskrivningsklare pasienter. Ansvar for å følge opp meldinger fra sykehuset er tydelig

plassert og kommunen har rutiner for å sikre at alle varsel blir fulgt opp. Kommunen

har også rutiner for å sikre samhandling internt i kommunen, gjennom faste møter.

Disse vil imidlertid ikke dekke behovet for rask kontakt for å ta imot utskrivningsklare

pasienter. Enhetene ute opplever at det i noen tilfeller er for kort tid. I den

sammenheng er det positivt at tjenestekontoret nå i større grad varsler tjenestene

allerede når de mottar meldebrev 1. På bakgrunn av den informasjonen vi har fått,

mener vi at dette kan gjøres i enda større grad. Det er viktig at kommunen utnytter

den tiden de faktisk har, til å planlegge tjenestene best mulig.

Kommunen har iverksatt tiltak for å raskere kunne ta imot utskrivningsklare pasienter

og tallene for overliggerdøgn viser at kommunen klarer dette i større grad i 2014 enn i

2013. Porsgrunn kommune har i utgangspunktet god kapasitet på institusjonsplassene

samlet og når en ser på korttidsplasser. Problemene knyttet til å ta imot

utskrivningsklare pasienter må derfor sees i sammenheng med bruken av

institusjonsplassene.

Hverken pasientombudet eller fylkesmannen har fått klager fra pasienter som kommer

fra Porsgrunn som går direkte på samhandling.



31

4.3 Håndtering av avvik

Kommunen må ha tiltak for å sikre at avtalen om avvik følges.

Kommunen har ansvar for å melde avvik dersom det oppdages mangel på oppfyllelse av lovkrav eller mangel på oppfyllelse av virksomhetens egne krav eller avtaler.

4.3.1 Håndtering av avvik Formålet med er deltalen om håndtering av avvik er foruten å sikre gode

helsetjenester, å sikre best mulig samhandling mellom partene ved systematisk

håndtering avvik. Videre skal avtalen sikre at avvik følges opp på en forsvarlig måte slik

at de danner grunnlag for kontinuerlig forbedring av samhandling mellom sykehuset

og kommunen/fastlegene.

Ifølge avtalen skal avvik kunne meldes mellom:

kommune og sykehus

fastlege og sykehus

fastlege og kommune

Alle avvik skal sendes til sykehuset som er ansvarlig for å koordinere avviksmeldinger

og formidle årlige statistikker over avvik. Sykehuset og den enkelte kommune må sikre

oppfølging av avvik og tilbakemelding til den som melder.

Det er utarbeidet en egen prosedyre som følger som vedlegg til delavtalen. Prosedyren

sier følgende:

Avvik skal søkes løst der de er oppstått. De beste løsningene skapes når muntlig

dialog, gjerne i møte eller på telefon, supplerer saksbehandlingen i avviks-

systemet. Personell som har vært involvert i avvik, må informeres og om mulig

delta i registrering og oppfølging. Dette er et viktig bidrag for å skape en

lærende kultur.

Ifølge samhandlingskoordinator er det ulik kultur og praksis for å melde avvik i

kommunene. Avvik skal registreres enten som «personskade» eller som «generelt

avvik». Det er heller ikke lik praksis for hvordan kategoriene av avvik skal brukes.

Samhandlingskoordinator mener det er viktig at kommunene har lik profil på å

rapportere avvik. Det er derfor planlagt et dialogmøte med avvik som tema.



32

Ifølge koordinator er det bare legene i Grenland som har meldt avvik. Det er ikke meldt

avvik fra legene i resten av fylket. Vi har ikke tall på at sykehuset har meldt avvik til

fastlegene. Meldte avvik er vist i tabellen nedenfor.

Tabell 15 Meldte avvik 2013

2013 Siljan Skien Porsgrunn Bamble Grenland Avvik fra kommunene til sykehuset

0 17 39 13

Avvik fra sykehuset til kommunene

0 7 4 0

Avvik fra fastlegene til sykehuset 21

Kilde: Sykehuset Telemark

Kjennskap til avtalen og praktisering i Porsgrunn kommune Porsgrunn kommune er den kommunen som har meldt flest avvik. Sett i forhold til

innbyggertall har Porsgrunn meldt litt flere avvik enn Bamble.

Porsgrunn kommune har et felles elektronisk avvikssystem og ansatte melder alle

typer avvik der, også avvik til sykehuset. Den videre behandlingen av avvikene, er det

virksomhetsleder som er ansvarlig for. Det er utarbeidet egen prosedyre på å håndtere

videre behandling av avvik til sykehuset.

I Porsgrunn kommune har en hatt fokus på å melde avvik generelt og det er innført

regelmessig rapportering på avvik. Rapporteringen viser at ansatte melder avvik. Slik

sett har kommunen etablert en kultur for å melde avvik. Enkelte av dem vi intervjuet

trakk frem at terskelen for å melde avvik til sykehuset er noe høyere enn å melde avvik

internt. Selv om kommunen har en kultur på å skrive avvik, blir ikke alle avvik på

samhandlingen med sykehuset registrert. Ansatte bruker tid på å skaffe nødvendig

informasjon, og får ikke alltid skrevet avvik på dette i etterkant.En av avdelingene har

ikke meldt avvik, selv om avvik har forekommet. Rutinen for å melde avvik til

sykehuset var ikke godt kjent i denne avdelingen. Flere avdelinger oppgir også at de

sjelden melder avvik, mens andre igjen mener at de i hovedsak melder avvik når de

skjer.

Noen avvik er kun meldt muntlig til sykehuset i møter.

Det er den enkelte virksomhetsleder som er ansvarlig for å følge opp avvik og melde

videre avvik som gjelder sykehuset. I hjemmetjenestene og på sykehjemmene har også

faglederne og avdelingslederne en viktig rolle i arbeidet med å melde og følge opp

avvik. Kommunen har ikke noen fast rutine for å samordne melding av avvik. I praksis

kan f.eks. tjenestekontoret og hjemmetjenesten sende hver sine avvik på samme

hendelse.



33

Tjenestekontoret har erfart at avvik de har meldt til sykehuset og som sykehuset har

meldt til dem, har ført til endringer slik at praksis har blitt bedre.

Tjenestekontoret har erfart at sykehuset gir tilbakemelding på alle avvik som er meldt,

men at det ofte kan ta lang tid. Hjemmetjenestene og sykehjemmene oppgir at de i

hovedsak får tilbakemelding på avvik som er meldt, men enkelte oppgir at de ikke har

fått det og flere at det kan ta lang tid.

Avvik som fastlegene melder går direkte til sykehuset, slik at kommunen

(administrasjon/kommuneoverlege) nødvendigvis ikke vil ha kjennskap til om det er

meldt slike avvik.20

4.3.2 Revisors vurdering Avtalen om håndtering av avvik har ikke fungert som forutsatt. Rapportering av avvik

skjer noe tilfeldig og ikke systematisk. Ulik praksis i kommunene, gjør at statistikken

over avvik ikke er egnet til å differensiere mellom kommunene når det gjelder

samhandling med sykehuset. Statistikken fremstår som en oversikt over avvik som er

rapportert, ikke en oversikt over avvik som har oppstått.

Porsgrunn kommune er den som melder flest avvik av de fire kommunene. Alle avvik

blir imidlertid ikke meldt. Våre undersøkelser viser at det er forskjeller mellom enheter

i kommunen på hvor godt kjent rutinene med å melde avvik på samhandlingen med

sykehuset er.

Det er også enkelteksempler på at det ikke er gitt tilstrekkelig tilbakemeldinger på

avvik som er meldt. Det kan skyldes at det internt i kommunen ikke er gitt informasjon

ut til dem som har meldt avviket eller at sykehuset ikke har gitt tilbakemelding til

kommunen.

Det er positivt at ansatte i kommunen har erfart at avviksordningen har fungert etter

hensikten. Likevel mener vi at det er viktig med enda større oppmerksomhet rundt

avtalen om avvikshåndtering, og at kommunen iverksetter tiltak slik at alle enheter

melder avvik. Kommunen kan også vurdere om avtalen om avvikshåndtering fungerer

tilfredsstillende og behovet for å sikre en felles forståelse av det å melde avvik på tvers

av kommunen, for at avviksordningen praktiseres mest mulig likt.

20 Kommuneoverlegen i Porsgrunn jobber for å få etablert en ordning der fastlegene kan melde avvik i

kommunens avvikssystem.



34

5 Konklusjoner og anbefalinger 5.1 Oppsummering og konklusjoner

5.1.1 Har kommunens pleie- og omsorgstjenestene endret seg etter samhandlingsreformen?

Porsgrunn kommune har økt omfanget av hjemmetjenester og fått en liten økning i

antall institusjonsplasser. Slik sett har kommunen økt kapasiteten noe for egne

tjenester. Selv om kommunen har fått flere institusjonsplasser, har kommunen

utfordringer i det å bruke plassene til korttidsopphold. Antall plasser avsatt til

korttidsopphold er redusert i perioden, men antallet reelle korttidsplasser har økt

svakt.

Som følge av samhandlingsreformen vil kommunen i løpet av november 2014 ha på

plass et døgntilbud om øyeblikkelig hjelp.

Tilbudet til hjemmeboende om avlastning er i liten grad endret i forbindelse med

reformen, men oppholdene har noe kortere varighet. Kommunen har også fått

redusert tilbud i trygghetsavdelingen. Kommunen har ikke fått flere

døgnrehabiliteringsplasser. Her ser vi tydelig at tilbudet til hjemmeboende er endret,

ved at hjemmeboende i mindre grad bruker døgnrehabiliteringsplassene. Vi ser også at

pasientene som skrives inn og ut av døgnrehabiliteringsavdelingen er dårligere.

Porsgrunn kommune har ikke styrket de samlede fysio- og ergoterapiressursene i

perioden, men har tvert om hatt en nedgang når vi tar hensyn til

befolkningsendringen. Kommunen hadde heller ikke et høyt nivå på disse tjenestene i

utgangspunktet.

Porsgrunn kommune har styrket legeressursen totalt, og har samlet sett en bedre

legedekning enn de kommunene vi sammenligner med.21 Dette er ikke tilfelle for

legeressursen i sykehjemmene. Det var en svak økning i denne fra 2010 til 2011, men

den er ikke styrket i etterkant av samhandlingsreformen. Legedekningen i sykehjem er

lav sett i forhold til de vi sammenligner med, og kommunen har ikke hatt tilsvarende

vekst i legeressursen ved sykehjemmene som det har vært i kommunegruppen.

Sykepleierdekningen er styrket i perioden og, kommunen har som mål å styrke den

ytterligere.

21 Fastlegene gir tjenester til flere enn innbyggerne i kommunen, slik at noe av kapasiteten brukes til å

dekke legebehov i andre kommuner.



35

Kommunen har et høyt utgiftsnivå innenfor pleie og omsorgstjenester og prioriterer

dermed å bruke penger på denne sektoren. Det har også vært en økning i utgifter til

pleie og omsorgstjenestene, og økningen var noe høyere for perioden 2011 – 2012.

Kommunen har i perioden 2012 – 2013 ikke hatt anledning til å bruke økningen i

rammetilskuddet gitt i forbindelse med samhandlingsreformen, til annet enn å betale

sykehuset for medfinansiering og utskrivningsklare pasienter. Kommunen har brukt

mindre på utskrivningsklare pasienter enn det som er overført til dette formålet, men

mer til medfinansiering.

5.1.2 Hvilke tiltak er iverksatt for å sikre samhandling mellom kommune og sykehus?

Porsgrunn kommune har iverksatt flere tiltak for å sikre god samhandling med

sykehuset. Samarbeidsavtalene er ett av de viktigste tiltakene som er iverksatt for å

sikre god samhandling. På dette området var Telemark og Grenlandskommunene tidlig

ute, ved at det var inngått samarbeidsavtaler og etablert faste samarbeidsmøter i

forkant av samhandlingsreformen. Gjennom reformen ble avtalene mer spesifiserte og

det ble etablert flere og hyppigere samarbeidsmøter. Dessuten har kommunene og

sykehuset hatt felles koordinator for å følge opp samhandlingsarbeidet.

Det er i tillegg iverksatt en rekke konkrete samhandlingstiltak, som etablering av

ambulante team, satsingen på kronikergruppene og arbeid med

kompetanseoverføring.

Innføring av E-meldinger (elektronisk meldesystem) er også et tiltak som trolig vil

bedre og forenkle samhandlingen mellom kommunen og sykehuset, men også mellom

kommunen og fastlegene. E-meldingene bidrar til at informasjonsutvekslingen blir

bedre dokumentert og skjer på en sikrere måte.

Porsgrunn kommune har ikke iverksatt egne tiltak som Skien kommunes

sykehuskontakter, men har etablert et fast møtepunkt på kommunalsjefnivå for å sikre

god informasjonsutveksling internt i forhold til samhandlingsreformen. Dessuten er

bemanningen på tjenestekontoret styrket noe for å sikre oppfølging av meldinger fra

sykehuset.

5.1.3 Fungerer delavtalene med sykehuset som forutsatt?

Innleggelse Delavtalen om innleggelse fungerer ikke helt som forutsatt. Kommunen får ikke

beskjed fra henvisende lege hvis en bruker av kommunale helsetjenester blir lagt inn



36

på sykehus. Kommunen har her ikke i tilstrekkelig grad sikret at denne ordningen er

kjent blant fastlegene.

Kommunen har rutiner for å sikre at de sender helseopplysninger til sykehuset dersom

en bruker av kommunale helsetjenester blir innlagt. Imidlertid blir ikke rutinene alltid

fulgt. Det er også enkelttilfeller der kommunen ikke er kjent med innleggelsen. Skien

kommune har erfart at kommunikasjonen med sykehuset har blitt bedre etter at E-

meldingene ble innført.

Utskrivning Delavtalen om utskrivning fra sykehus fungerer i hovedsak som forutsatt. Kommunen

har tiltak og beredskap for å kunne svare på meldinger fra sykehuset om

utskrivningsklare pasienter og å ta imot pasientene. Vi mener imidlertid at kommunen

kan utnytte tiden de har til planlegging av tjenestene noe bedre.

Kommunen har iverksatt flere tiltak for å raskere kunne ta imot utskrivningsklare

pasienter og de har klart dette i større grad hittil i 2014 sammenlignet med samme

periode året før.

Avvik Delavtalen om avvikshåndtering fungerer delvis i Porsgrunn kommune. Avvik blir meldt

og ansatte viser til at avviksregistrering har ført til endringer i praksis både hos

kommunen og ved sykehuset, i tråd med intensjonene i avtalen. Ordningen fungerer

imidlertid ikke like godt i alle enheter og det er en svakhet at det er avvik som ikke blir

meldt.

5.2 Anbefalinger

Vi mener at kommunen bør:

avklare hva henvisende leges rolle skal være når brukere av kommunale

tjenester blir innlagt på sykehus, og sikre at det er samsvar mellom praksis og

gjeldende avtaler/rutiner.

avklare hvordan ordningen med å melde avvik mellom kommunen og

sykehuset skal fungere, og sikre at det er samsvar mellom praksis og gjeldende

avtaler/rutiner.



37

Litteratur og kildereferanser

Lover og forskrifter:

Lov 25. september 1992 nr. 107 om kommuner og fylkeskommuner

(kommuneloven).

Forskrift 15. juni 2004 nr. 905 om revisjon i kommuner og fylkeskommuner mv.

Lov 24. juni 2011 nr. 30 om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m

Forskrift 16. desember 1998 nr. 1447 om kommunal betaling for

utskrivningsklare pasienter (opphevet)

Offentlige dokument:

St. mld . nr. 47 (2008-2009): Samhandlingsreformen

Saksfremlegg til styret ved Sykehuset Telemark HF – sak nr 098/2012 –

Rehabiliteringsenheten i Kragerø

Rapporter

Grenlandspakke 3 (revidert Grenlandspakke 2) – Et samarbeid mellom første og

annenlinjetjenesten (2013) – rapport laget for Sykehuset Telemark og

kommunene Bamble, Drangedal, Kragerø, Porsgrunn, Siljan og Skien.

Samhandlingsarbeidet i Telemark – Rapport til Telemark kommunerevisjon

(2014) av Hege Holmern, Sissel Jacobsen Bitustøyl og Johannes Haukaas



38

Tabelloversikt

Tabell 1 Befolkningsutvikling ............................................................................................ 3

Tabell 2 Gjennomsnittlig antall tildelte timer pr bruker utenfor institusjon ................... 5

Tabell 3 Utvikling institusjonsplasser Porsgrunn kommune ............................................ 5

Tabell 4 Korttidsopphold - utvikling i avsatte plasser og ulike typer plasser ................... 6

Tabell 5 Oversikt over hvor pasientene på døgnrehabiliteringsavdelingen kommer fra 7

Tabell 6 Gjennomsnittlig antall liggedøgn på rehabiliteringsenheten ............................. 7

Tabell 7 Avlastningsopphold gitt i Porsgrunn kommune - utvikling ................................ 8

Tabell 8 Legeårsverk pr 10 000 innbygger, kommunehelsetjenesten ........................... 10

Tabell 9 Årsverk i brukerrettet tjeneste, pleie og omsorg ............................................. 12

Tabell 10 Andel ansatte i brukerrettet tjeneste innen pleie og omsorg med utdanning fra høyskole/universitet ................................................................................................. 15

Tabell 11 Statlige overføringer samhandlingsreformen og bruk, Porsgrunn kommune 16

Tabell 12 Oversikt over delavtaler .................................................................................. 18

Tabell 13 Innleggelser ved sykehuset Telemark HF ....................................................... 23

Tabell 14 Antall liggedøgn utskrivningsklare pasienter .................................................. 28

Tabell 15 Meldte avvik 2013 ........................................................................................... 32

Figuroversikt Figur 1 Mottakere av hjemmetjenester pr 1000 innbygg ................................................ 4

Figur 2 Plasser i institusjon i prosent av innbyggere 80 år og over. ................................. 6

Figur 3. Andel plasser i institusjon og heldøgnsbemannet bolig i prosent av befolkningen 80 år og over ............................................................................................... 6

Figur 4 Legetimer pr uke pr beboer i sykehjem ............................................................... 8

Figur 5 Timer til fysioterapi pr uke pr beboer i sykehjem ................................................ 9

Figur 6 Årsverk til fysio og ergoterapi pr 10 000 innbygger ........................................... 10

Figur 7 Årsverk i brukerrettet tjeneste pleie og omsorg i prosent av innbyggere 67 år og eldre ................................................................................................................................ 12

Figur 8 Årsverk per mottaker av pleie- og omsorgstjenester ekskl sykefravær ............. 13

Figur 9 Andel ansatte i brukerrettet tjeneste med fagutdanning .................................. 14

Figur 10 Netto driftsutgifter til pleie og omsorg pr innbygger 67 år og eldre ............... 17

Figur 11 Netto driftsutg til diagnose, behandling og rehabilitering per innbygger ....... 17

Figur 12 Antall korttidsplasser i prosent av befolkningen 67 år og eldre ...................... 28

Figur 13 Antall plasser avsatt til rehabilitering pr 1000 innbygger 67 år og eldre ......... 29

Vedlegg

Vedlegg 1: Høringsuttalelse fra rådmann

Vedlegg 2: Revisjonskriterier

Vedlegg 3: Metode og kvalitetssikring



39

Vedlegg 1: Rådmannens høringsuttalelse



40



41

Vedlegg 2: Revisjonskriterier Formålet med samhandlingsreformen er å sikre et bærekraftig, helhetlig og

sammenhengende tjenestetilbud av god kvalitet. Det skal legges vekt på

helsefremmende og forebyggende arbeid, på økt brukerinnflytelse, på avtalte

behandlingsløp og forpliktende samarbeidsavtaler mellom kommuner og sykehus.

Formålet med samarbeidsavtalene er å fremme samhandlingen mellom kommuner og

helseforetak ved å konkretisere oppgave- og ansvarsfordelingen mellom kommune og

helseforetak, og å etablere gode samarbeidsrutiner på sentrale samhandlingsområder.

Den overordnede hensikten med avtalene er å bidra til at pasienter og brukere

opplever at tjenestene er samordnet og av god kvalitet, og at det alltid er klart hvem

som skal yte de aktuelle tjenestene.22

Plikten til inngå avtaler mellom kommuner og sykehus og minimumskrav til innholdet i

avtalene er hjemlet i helse- og omsorgstjenesteloven §§ 6-1 og 6-2.

Kommuneloven § 23 annet ledd pålegger administrasjonssjefen å sørge for at

administrasjonen drives i samsvar med lover, forskrifter og overordnede instrukser, og

at den er gjenstand for betryggende kontroll. Det følger at dette av kommunen må ha

tiltak for å sikre at de ansatte kjenner avtalene, eller kjenner til og følger de delene av

avtalene som er relevante for deres ansvars- og arbeidsoppgaver.

Vi har følgende problemstillinger for prosjektet:

Har tjenestene endret seg etter samhandlingsreformen?

Hva har kommunen gjort for å sikre at samhandlingen mellom kommunen og sykehuset skjer som forutsatt?





Det er knyttet revisjonskriterier til den siste problemstillingen. Revisjonskriteriene er

hentet fra kommuneloven og Delavtale om retningslinjer for samarbeid om

22 Helse- og omsorgsdepartementet: Nasjonal veileder. Samhandlingsreformen – lovpålagte

samarbeidsavtaler mellom kommuner og regionale helseforetak/helseforetak.



42

utskrivningsklare pasienter som antas å ha behov for kommunale tjenester etter

utskrivning, Delavtale om innleggelse i sykehus og fra Delavtale om håndtering av avvik

og etablering av tilbakemeldingssløyfer.

Innleggelse Delavtale om innleggelse i sykehus regulerer hva som skal gjøres når brukere av

kommunale pleie- og omsorgstjenester blir innlagt på sykehuset. Avtalen pålegger

henvisende lege å varsle kommunen om at brukeren er innlagt. Kommunen bør ha

iverksatt tiltak for å sikre at leger kjenner og følger denne bestemmelsen. Delavtalen

pålegger kommunen å sende sykepleierapport og annen nødvending informasjon om

brukeren til sykehuset så snart som mulig.

Revisjonskriteriene er:

Kommunen må ha tiltak for sikre at avtalen om innleggelse følges. Vi ser på følgende

punkt i avtalen:

Henvisende lege skal gi beskjed om innleggelse av pasient som mottar tjenester

fra kommunehelsetjenesten så raskt som mulig.

Kommunen sender nødvendig informasjon til sykehuset, for pasienter som

mottar kommunale tjenester.

Utskriving Delavtale om retningslinjer for samarbeid om utskrivningsklare pasienter gir sykehuset

ansvar for å sende melding til kommunen om pasienter som man antar vil trenge

tjenester fra kommunen etter utskrivning (såkalt meldebrev 1) og å varsle om

utskrivningsklare pasienter (meldebrev 2). Meldebrev 1 skal sendes innen 24 timer

etter innleggelsen. Melding om utskrivningsklar pasient kan sendes mellom kl. 8 og 14.

på virkedager. Kommunen må svare på om de kan ta imot pasienten innen 2 timer.

Delavtalen om utskrivningsklare pasienter forplikter først og fremst sykehuset til å

følge bestemte rutiner. Det er de som har ansvaret for å melde fra om pasienter som

vil trenge hjelp fra kommunen og som er utskrivningsklare. Kommunens ansvar er å

forberede og iverksette nødvendig tiltak for å kunne ta imot utskrivningsklare

pasienter. I dette ligger også et ansvar for å legge til rette for at pasienten kan

overføres til kommunen når hun/han er utskrivningsklar. Kommunen skal sørge for at

pasientene får den hjelpen de har krav på og må ha et tjenesteapparat som har

kapasitet til å ta imot. Det følger også av dette at kommunen må ha tiltak og

beredskap som sikrer at meldingen om utskrivningsklar pasient kan besvares innenfor

to-timers fristen som avtalen fastsetter. Dersom kommunen ikke svarer innen fristen,



43

eller hvis de svarer, men at de ikke har kapasitet til å ta imot, må kommunen betale

døgnpris fra og med påfølgende døgn.


Kommunen må ha tiltak og beredskap for sikre at avtalen om utskrivning følges. Vi ser

på følgende punkt i avtalen:

Svare på meldinger om utskrivningsklare pasienter fra sykehuset

Ta imot utskrivningsklare pasienter.

Avvik Delavtale om håndtering av avvik og etablering av tilbakemeldings- og

evalueringssløyfer definerer avvik som mangel på oppfyllelse av lovkrav, eller

oppfyllelse av virksomheten egne krav og avtaler. Formålet med avtalen er å gi gode

helsetjenester, best mulig samhandling ved systematisk håndtering av avvik og sikre

oppfølging av avvik. Avtalen sier at avvik skal kunne meldes mellom kommune og

sykehus, mellom fastlege og sykehus og mellom fastlege og kommune. Den enkelte

ansatte som oppdager et avvik, dvs. mangel på oppfyllelse av lovkrav eller

virksomhetens egne krav og avtaler, er ansvarlig for at det blir meldt på forsvarlig

måte. Sykehuset har ansvaret for å koordinere for å koordinere avviksmeldinger og

formidle årlige statistikker til samarbeidspartene. Kommunen har i avtalen forpliktet

seg til å gjøre den kjent blant egne ansatte.


Kommunen må ha tiltak for å sikre at avtalen om avvik følges.

Kommunen har ansvar for å melde avvik dersom det oppdages mangel på

oppfyllelse av lovkrav eller mangel på oppfyllelse av virksomhetens egne krav

eller avtaler.



44

Vedlegg 3: Metode og kvalitetssikring

Den praktiske gjennomføringen Kontrollutvalgene i Bamble, Porsgrunn, Skien og Siljan gjennomførte et seminar med

tema Samhandlingsreformen 18.10.13, for å få innspill til og bakgrunn for bestilling av

prosjektet. I november/desember 2013 bestilte kontrollutvalgene prosjekt og plan for

prosjekt ble behandlet i felles ledermøte i februar 2014. Vi har rapportert til lederne

for de fire kontrollutvalgene underveis i prosjektarbeidet.

Likelydende oppstartbrev ble sendt til alle de fire kommunene 14.03.13. Det er

gjennomført oppstartsmøte og et oppsummeringsmøte med administrasjonen. Vi har

foretatt intervjuer og gjennomgått sentral dokumentasjon i kommunen. Dette

beskrives nærmere nedenfor.

Intervju Vi har intervjuet samhandlingskoordinator for Grenland for å få informasjon om

samhandlingsarbeidet i Grenlandskommunene og i Telemark generelt. Vi har også fått

overordnet dokumentasjon om samhandlingstiltak fra koordinator, og til dels også noe

informasjon om sykehusets arbeid.

Vi har intervjuet ansatte i kommunen som har arbeidsoppgaver rettet mot de pasient-

og brukergruppene denne forvaltningsrevisjonen omhandler. I Porsgrunn er dette:

kommunalsjefene for helse og velferd og omsorg

ledere av de seks hjemmetjenestene

ledere for de seks sykehjemmene

avdelingsleder rehabiliteringsavdelingen

leder og to saksbehandlere ved tjenestekontoret

leder avdeling for fysio, ergo og tekniske hjelpemidler

leder for legetjenester og miljørettet helsevern

kommunelege

Dessuten har vi sendt felles spørsmål til fagleder (sykepleier) i hjemmetjenestene og

avdelingsledere på sykehjemmene, som er de som er mest direkte involvert ved

innleggelse og utskrivning fra sykehus. Vi har også innhentet svar på spørsmål på

telefon og e-post i tillegg til den informasjonen som har fremkommet i intervjuene

Vi har kontaktet Fylkesmannen i Telemark og pasientombudet i Telemark for å få

informasjon om klagesaker og henvendelser om samhandling.



45

Vi har kontaktet Telemarksforsking for å få innblikk i beregningen av statens

rammeoverføring til kommunal medfinansiering og utskrivningsklare pasienter. Vi

benytter Telemarksforsknings beregninger for overføringer i rapporten.

Dokumentgjennomgang Vi har gjennomgått de ulike avtalene kommunen har med sykehuset. Videre har vi

gjennomgått annen informasjon som beskriver samhandlingstiltak i Telemark generelt

og Grenland spesielt.

Vi har gjennomgått kommunens årsmeldinger, rapporteringer, planer m.m. i den grad

vi har funnet det hensiktsmessig. Vi har innhentet interne rutiner knyttet til

samhandling med sykehuset fra kommunen.

Vi har fått tall fra kommunens regnskap viser utgifter til medfinansiering og betaling

for utskrivningsklare pasienter.

Vi har innhentet informasjon som viser omfanget av meldinger til kommunen fra

sykehuset om innlagte pasienter. Vi har fått dokumentasjon på meldebrev kommunen

har mottatt, vi ba i utgangspunktet om en periode på 14 dager i mai/juni 2014, men

har fått for noe lenger tid. Meldebrevene omfattet 31 pasienter og til sammen 67

meldinger. Vi har også innhentet informasjon om dokumentasjon fra kommunen i

tilknytning til innleggelser på sykehus.

Gjennomgang av dokumentasjon ifm innleggelse på sykehus

Vi har foretatt en stikkprøvekontroll på dokumentasjon ved innleggelse. Dette for å få

tilleggsinformasjon utover data innsamlet i intervju/spørsmål til fagansvarlig/

avdelingsleder. Vi har fått en liste over alle brukere som har vært innlagt på sykehus i

perioden 01.01.14 – 07.07.14. Dette utgjør 325 personer. Av disse gjorde vi et tilfeldig

utvalg på 96 som utgangspunkt for utplukk av saker. Vi har gjennomgått 19 av disse

sakene, 16 fra hjemmetjenestene og 3 fra sykehjem. I utplukk av saker var kriteriene

for valg at det skulle være saker hvor bruker hadde tjeneste fra kommunen fra før

utover trygghetsalarm, det skulle være 16 saker fra hjemmetjenesten - minimum to fra

hver hjemmetjeneste, og helst 7 saker fra sykehjem. I utplukket på 96 saker var det

kun tre fra sykehjem.

Vi har undersøkt dokumentasjon på at informasjon er sendt fra kommunen til

sykehuset i tråd med avtalen



46

KOSTRA Tall som kommunene har innrapportert til SSB, er brukt vise utviklingen innenfor

helse- og omsorgstjenestene. Vi har sammenlignet kommunene med egne

kommunegrupper. Dette er:

Kommune Kommunegruppe

Porsgrunn Kommunegruppe 13 - består av store kommuner, 20 000 innbyggere

eller flere, utenom de fire store byene. Det er en stor kommune-

gruppe med variasjoner internt. Sammenligning mellom Skien og

Porsgrunn er derfor nyttig Skien

Bamble

Kommunegruppe 8 - består av mellomstore kommuner med lave

bundne kostnader pr innbygger og middels store frie disponible

inntekter.

Siljan Kommunegruppe 1 – består av små kommuner med middels bundne

kostnader pr innbygger og lave frie disponible inntekter.

Vi har så langt som mulig forsøkt å kvalitetssikre KOSTRA-tallene i de enkelte

kommunene, enten direkte eller i forbindelse med oppsummeringsmøtet.

Sammenligningstallene fra kommunegruppene har vi ingen mulighet for å

kvalitetssikre, men vi mener de er viktige å ha med for å kunne si noe nivået på

tjenestene.

Pålitelighet og relevans Forvaltningsrevisjonsprosjekter skal gjennomføres på en måte som sikrer gyldighet og

pålitelighet. Altså at dataene som er samlet inn er relevante for de forholdene som

problemstillingene skal avklare (gyldige/relevante) og at datainnsamlingen skjer på en

mest mulig nøyaktig måte (pålitelig).

Vi har gjennomført flere tiltak for å styrke dataenes pålitelighet og gyldighet. Vi har

benyttet semistrukturerte intervjuguider for alle intervjuene. Det betyr at vi har

utarbeidet intervjuguider som definerer hvilke tema og hovedspørsmål som skal tas

opp. Samtidig er det også rom for tilleggs- og oppfølgingsspørsmål. En viss

forhåndstruktur er nødvendig for å gjøre den innsamlede informasjonen

sammenlignbar. Strukturen er også til hjelp for å demme opp for skjevhet i materialet

gjennom spørsmål som ikke er nøytrale, selektive notater og andre forhold som

reduserer validitet og reliabilitet. Det har vært felles guide for intervjuene med

kommuneoverlegen, tjenestekontor, ledere i hjemmetjenesten og på sykehjem for alle

de fire kommunene. Vi har intervjuet sentrale nøkkelpersoner på området. Det er

skrevet referater fra intervjuene som er verifisert av dem vi har intervjuet.



47

Vi har benyttet triangulering både på metode og datagrunnlag, dvs. at vi har brukt

ulike metoder, intervju og dokumentgjennomgang, og har hentet data fra flere kilder.

Når det er samsvar mellom beskrivelser og data vi har innhentet på de ulike måtene,

styrker dette dataenes pålitelighet og relevans.

Vi har gjort en stikkprøvekontroll av dokumentasjon på samhandling med sykehuset. Vi

har brukt utvalgskriterier for å sikre at de vi gjennomfører kontroll av er mest mulig

relevante.

God kommunal revisjonsskikk - kvalitetssikring Forvaltningsrevisjon skal gjennomføres og rapporteres i henhold til god kommunal

revisjonsskikk og etablerte og anerkjente standarder på området, jf. forskrift om

revisjon § 7. Denne rapporten er utarbeidet med grunnlag i RSK 001 Standard for

forvaltningsrevisjon23.

RSK 001 krever at forvaltningsrevisjon skal kvalitetssikres. Kvalitetssikring skal sikre at

undersøkelsen og rapporten har nødvendig faglig og metodisk kvalitet. Videre skal det

sikres at det er konsistens mellom bestilling, problemstillinger, revisjonskriterier, data,

vurderinger og konklusjoner.

Telemark kommunerevisjon IKS har utarbeidet et system for kvalitetskontroll som er i

samsvar med den internasjonale standarden for kvalitetskontroll – ISQC 1

Kvalitetskontroll for revisjonsfirmaer som utfører revisjon og begrenset revisjon av

regnskaper samt andre attestasjonsoppdrag og beslektede tjenester. Denne

forvaltningsrevisjonen er kvalitetssikret i samsvar med vårt kvalitetskontrollsystem og i

samsvar med kravene i RSK 001.

23 Gjeldende RSK 001 er fastsatt av Norges Kommunerevisorforbunds styre med virkning fra 1 februar

2011, og er gjeldende som god kommunal revisjonsskikk. Standarden bygger på norsk regelverk og

internasjonale prinsipper og standarder som er fastsatt av International Organization of Supreme Audit

Institutions (INTOSAI) og Institute of Internal Auditors (IIA).

samhandlingsreformen i grenland - tekomrevtekomrev.no/.../2014/12/750013-samhandlingsreformen... ·...

Documents