sandra milena brand salazar nefrología infantil hospital
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SANDRA MILENA BRAND SALAZAR
Nefróloga Pediatra U de A Nefrología Infantil Hospital San Vicente Fundación
• La infección urinaria es la infección bacteriana más frecuente en la infancia
• Posible marcador de anomalías
anatómicas o funcionales subyacentes (30%)
• RECURRENCIA – DAÑO RENAL • Realización de estudios
J Pediatr (Rio J). 2015;91(6 Suppl 1):S2---S10
Infección Urinaria 1960 -2004
IATREIA / VOL 19/No.2 / JUNIO / 2006
Insuficiencia renal crónica, trasplante y muerte
IATREIA / VOL 19/No.2 / JUNIO / 2006
Seguimiento 10-15 años: 6-13% pacientes con cicatrices: HTA. 10-24% pacientes con cicatrices: IRC.
Diagnóstico temprano
Tratamiento adecuado
Seguimiento adecuado
(Does prompt treatment of urinary tract infection in preschool children prevent renal scarring: mixed retrospectie and prospective audits: Arch Dis Child 2014;99:342-347)
• Epidemiología • Patogénesis • Manifestaciones clínicas • Diagnóstico – estudios • Tratamiento • Complicaciones
Goldberg and Jantausch (2017). Urinary tract Infection. Kamwal K. Clinical Pediatric Nephrology. Taylor and Francis Group
AISLAMIENTO DE GERMENES EN ORINA EN PRESENCIA DE SINTOMAS SISTÉMICOS O URINARIOS
Agentes etiológicos: *Bacterias entéricas Gram negativas
Escherichia coli , Klebsiella , Enterobacter spp, Proteus, Citrobacter, Pseudomonas
*Gram positivos: Enterococo, Estafilococo, Estreptococo de grupo B
*Virus (adenovirus, poliomavirus, CMV)
*Hongos ( cándida)
Stein R. Guidelines European Urology. 67 (2015)546 -558
• La incidencia esta determinada por edad y género
• Primeros 3 meses de vida: 5% para
niñas Vs 20.3% para niños no circunscidados
• Riesgo es 3 a 5 veces mayor para
niñas que niños • Aproximadamente 2% de los niños y
5 a 8% de las niñas desarrollaran ITU durante su vida
J Pediatr (Rio J). 2015;91(6 Suppl 1):S2---S10 Goldberg and Jantausch (2017). Urinary tract Infection. Kamwal K. Clinical Pediatric Nephrology. Taylor and Francis Group
¿Que hacer?
¿Cuál utilizar?
¿A quienes y cuándo ? • Fiebre sin foco en menores de 24
meses. GR A • En > 24 meses aquellos que tengan
clínica de dolor abdominal o lumbar febril, disuria, polaquiuria o aparición de incontinencia. GR A.
• Otros síntomas: < 2 años: síntomas digestivos, ictericia, irritabilidad, orina maloliente, falta de medro, rechazo del alimento, dolor suprapúbico, hematuria. > 2 años: orina turbia o maloliente, hematuria, vómitos.
GPC sobre ITU en población pediátrica. GuiaSalud: http://www.guiasalud.es/egpc/ITU/completa/index.html Pag. 81
• ITU previa • Historia de fiebre recurrente sin
foco • Diagnóstico prenatal de anomalía
renal • Antecedente familiar de RVU • Constipación • Disfunción miccional • Lesión espinal • Hipertensión • Mal desarrollo pondoestatural
Criterios microbiológicos Por método de recolección
Método de recolección N de colonias Probabilidad de infección (%)
Punción Suprapúbica Cualquier número >99 %
Cateterismo vesical 50.000 UFC 95 % Infección probable
Micción espontánea 100.000 UFC
AAP 2011 ESTABLECER EL DIAGNOSTICO DE ITU REQUIERE DE UROANALISIS CON RESULTADOS QUE SUGIERAN INFECCIÓN (PIURIA Y/O BACTERIURIA) Y LA PRESENCIA DE AL MENOS 50000 UFC/mL DE UN UROPATOGENO CULTIVADO DE ORINA OBTENIDA POR CATETERIZACION O PUNCION SUPRAPUBICA (RECOMENDACIÓN TIPO C)
Pediatircs Vlm 128, N3, september 2011
En población pediátrica que no controla la micción y que no requiere un diagnóstico y/o tratamiento inmediato se pueden emplear técnicas de recogida no invasivas bien realizadas; pero si los resultados son patológicos (leucocitos, nitritos, bacteriuria) se recomienda una nueva muestra de orina obtenida por método estéril.
Se recomienda que la orina recogida por bolsa estéril NO sea usada para cultivo ya que los falsos positivos pueden llegar a representar hasta un 85% de las muestras. Por lo tanto, los urocultivos de muestras recogidas por bolsa deben ser tenidos en cuenta solamente si son negativos. Esta alta tasa de falsos positivos puede llevar a intervenciones innecesarias e incluso perjudiciales.
Sensibilidad y especificidad de componentes del uroanálisis solo y en combinación
Estudio Sensibilidad Especificidad
Estearasas leucocitarias Nitritos Estearasas leucocitarias o nitritos (+) Leucocituria Bacteriuria + Estearasa+ nitrito + bacteriuria
83% (67%-94%) 53% (15-82%) 93% (90-100%) 73% (32-100%) 81% (16%-99%) 99.8% (99.100%)
78% (64%-92%) 98% (90-100%) 72% (58-91%) 81% (45-98%) 83% (11-100%) 70% (60-92%)
Pediatircs Vlm 128, N3, september 2011
Resultado tira reactiva Conducta
Leu (+) Nit (+) Urocultivo , uroanalisis e iniciar antibiótico
Leu (−) Nit (+) Orina fresca: urocutltivo, uroanalisis e iniciar antibiótico
Leu(+) Nit (−) Sin síntomas : esperar resultado de Urocultivo Infección genital ??
Leu(+) Nit (−) Paciente asintomático : descartar ITU Paciente sintomático: urocultivo. Buscar otras patologías
Sitio • Inferior o cistitis • Superior ó pielonefritis
Clínica
• Atípicas o complicadas • Recurrentes • Bacteriuria asintomática
Infección urinaria atípica o complicada: • Cursan con síndrome febril grave y/o sepsis • Masa abdominal – vesical • Flujo urinario escaso • Incremento de creatinina • Falta de respuesta al tratamiento ( 48
horas) • Infección no E. coli
NICE 2007
ITU recurrente:
• Dos o mas episodio de ITU con pielonefritis aguda
• Un episodio de infección urinaria alta + un episodio de cistitis
• Tres o más episodios de ITU con cistitis
NICE 2007
• Menores de 3 meses • Afectación del estado general • Vómitos o intolerancia oral • Deshidratación, mala perfusión periférica • Malformaciones del sistema urinario: RVU,
uropatía obstructiva, displasia renal, riñón único.
• Cuidados deficientes o dificultad para el seguimiento
• Inmunodeficiencia primaria o secundaria • Alteraciones electrolíticas o de la función renal
M. Okarska-Napierała et al. Journal of Pediatric Urology (2017) 13, 567e573
• Localización
• Diagnosticar RVU
• Diagnóstico de otras malformaciones del tracto urinario
• Evaluar secuelas
M. Okarska-Napierała et al. Journal of Pediatric Urology (2017) 13, 567e573
EVIDENCIAS (NIVEL A) • No se recomienda la administración de profilaxis
antibiótica de forma rutinaria a niños y niñas que han tenido una única ITU
• No se recomienda profilaxis antibiótica en niños y
niñas con bacteriuria asintomática • No se recomienda el uso de profilaxis antibiótica en
los niños varones con RVU grados I – III, ni en niñas con RVU grados I – II
GPC sobre ITU en población pediátrica. GuiaSalud: http://www.guiasalud.es/egpc/ITU/completa/index.html
• Siempre se debe formular hasta la CUM. • RVU grado I-II no se recomienda la profilaxis
(recomendación con poca evidencia). • RVU grado III Según el paciente • RVU grado IV-V se hace profilaxis. • Cicatrices sin RVU no esta indicada
profilaxis (recomendación de expertos). • Profilaxis en niños con ITU recurrentes no
hay estudios suficientes.
PROFILAXIS (RIVUR) La profilaxis antibiótica en niños con reflujo vesicoureteral reduce el riesgo de recurrencias de infecciones del tracto urinario aunque NO disminuye la incidencia de cicatrices renales.
Antimicrobial Prophylaxis for Children with Vesicoureteral Reflux: N Engl J Med 2014; 370:2367-2376 June 19, 2014 (Ensayo clinico aleatorizado multicentrico controlado y doble ciego)
Cefalexina 10mg/k/día. Nitrofurantoina 2mg/k/día. Trimetropin sulfametoxazol 2mg/k/día. Interdiario
5mg/k/día RVU leve. Doble profilaxis no se recomienda. Se pueden rotar cada 6 meses.
Pediatr Drugs 2005; 7 (6): 339-346
APRENDAMOS DEL DIA A DIA
Jose 14 meses FN: 22 agosto de 2015 Reside en Chigorodó – Antioquia Acompañante: madre, maestra Fiebre, inapetencia, Infección urinaria : junio de 2016 Manejo cefalexina ambulatoria Urocultivo control (4 días ): Positivo = Ampicilina Urocultivo control: POSITIVO = Cefuroxime Urocultivo control: POSITIVO (m.o resistente) = Meropenen
Junio 26 Urocultivo: Proteus
mirabilis
Ampicilina
Agosto 22 Urocultivo: Proteus
mirabilis
Cefuroxime
Agosto 29 Urocultivo: Klebsiella
pneumonie BLESS +
Meropenem
APRENDAMOS DEL DIA A DIA
Ecografía renal:12 de agosto de 2016: Normal Gamagrafía DMSA: Negativa para lesiones cicatriciales ( octubre de 2016) Cistouretrografía miccional: 13 de octubre de 2016: Negativa para reflujo
Examen físico: fimosis
Síntomas: asintomático
Tipo de recolección: bolsa recolectora
Diagnóstico con base en urocultivo de ≥ 50.000 UFC en una muestra de orina adecuada
Tras el tratamiento inicial se debe estar atento a nuevas ITU
Realizar ecografía renal para detectar anomalías anatómicas que requieran intervención
No se recomienda profilaxis para prevención de ITU en niños sin reflujo o con RVU grado I –IV
NO CUGM tras la primera ITU (hidronefrosis, cicatriz renal, hallazgo atípicos o ITU recurrente
Urinary tract infection: Clinical practice guideline for the diagnosis and management of the initial UTI
in febrile infants and children 2 to 24 months: http://pediatrics.aappublications.org/content/128/3/595.full
Considerar diagnostico de ITU en lactantes con fiebre sin foco o en niños mayores con sintomatología del tracto urinario
La muestra de orina en niños pequeños será por sondaje o punción suprapúbica
NO se debe prescribir profilaxis de modo habitual
Ecografía renal en 6 semanas siguientes a ITU, de ser complicada se hará en proceso agudo
DMSA en menores de 3 años con ITU complicada o recurrente
No se harán pruebas de modo habitual para identificar reflujo
Urinary tract infection in children: Diagnosis, treatment and long-term management
NICE guidelines [CG54] Published date: August 2007 http://www.nice.org.uk/guidance/cg54
Aún existe mucha controversia con respecto a este tópico – Individualizar
Adecuado diagnóstico = Fundamental
Optimizar métodos diagósticos
NUNCA diagnosticar ITU con solo el uroanalisis
Profilaxis aunque hay controversias, en nuestro medio se sigue recomendando.