saúde mental

523Psicologia USP, So Paulo, 2012, 23(3), 523-538..

PSICANLISE E SADE MENTAL:

CONTEXTUALIZANDO O ATENDIMENTO S DEMANDAS1

Pedro Moacyr Brando Junior Vera Lopes Besset

Resumo: No Brasil, o campo da sade mental constitui-se a partir de poltica pblica que direciona o funcionamento de seus servios segundo uma lgica de tratamento distinta da manicomial. Partindo das premissas da reforma psiquitrica, o atendimento nesse campo deve ser de base comunitria e implicar vrios profissionais. Nesse contexto, nas respostas s demandas de atendimento os profissionais devem respeitar as diretrizes do SUS e da poltica pblica de sade mental brasileira, assim como a particularidade de cada caso. Ao mesmo tempo, livre para trabalhar de acordo com a abordagem terico-metodolgica de sua escolha. Neste artigo, a partir de dados clnicos referidos a uma prtica em sade mental, explicitamos a especificidade da orientao da psicanlise como base para a construo de encaminhamentos possveis.

Palavras-chave: Psicanlise. Sade mental. Loucura. Sistema nico de Sade.

1 Este texto refere-se pesquisa de tese em andamento, realizada pelo autor com orientao da coautora, com apoio do CNPq, no mbito da Ps-Graduao em Psicologia do Instituto de Psicologia da UFRJ e do Ncleo de Pesquisas Clnica Psicanaltica (CLINP) do IP-UFRJ. Uma primeira verso deste trabalho, sob o ttulo Psicanlise na sade mental, foi apresentada no 7 Congresso Norte Nordeste de Psicologia, que ocorreu de 07 a 14 de maio de 2011.

524 PSICANLISE E SADE MENTAL: CONTEXTUALIZANDO... Pedro Moacyr Brando Junior e Vera LoPes Besset

Sade mental: um vasto campo

A constituio do campo da sade mental atrela-se a uma hist-ria de divergncias ao modelo psiquitrico positivista. Tendo o hospital como centro do tratamento, a lgica manicomial caracteriza-se pela se-gregao e excluso social. Nesse modelo, muitas vezes os pacientes fi-cavam confinados nos grandes manicmios, alguns por toda uma vida. No Brasil, como poltica pblica que direciona o modelo de assistncia, a sade mental um campo relativamente novo (Tenrio, 2002). Nele encontramos uma diversidade de servios com diferentes abordagens teraputicas.

Entendemos a sade mental como um campo (ou uma rea) de conhecimento e de atuao tcnica no mbito das polticas pblicas de sade (Amarante, 2007, p. 15). Em nosso pas, esse campo viabilizou-se a partir da redemocratizao no final da dcada de 1970, sendo fruto de um movimento que contou com a participao de profissionais da rea e de usurios e familiares dos pacientes mobilizados contra a precria situao de vida dos pacientes nos hospitais psiquitricos: muitos deles pessoas idosas que ficaram confinadas desde a adolescncia sem terem cometido crime algum (Delgado, 2001, p. 284). No entanto, sua efetiva-o bastante recente, pois a Lei 10.216, conhecida como lei da refor-ma psiquitrica, vigora desde 2001 (Delgado, 2011). Essa lei concretiza e estabelece diretrizes para as aes na rea da sade mental, oficializa a implantao de uma nova poltica pblica nesse campo e prope uma mudana na lgica dos atendimentos. Tal proposta de legislao no se resume ampliao da cobertura assistencial ou implantao de novos servios, como assinala Campos (2008). Trata-se da tentativa de reformu-lao do paradigma terico psiquitrico tradicional, colocando em jogo, tambm, uma extenso do cuidado e um modo de ateno inovador (Campos, 2008, p. 97).

A reforma psiquitrica brasileira favoreceu a estruturao de um campo heterogneo, que abarca a clnica, a poltica, o social, o cultural e as relaes com o jurdico, e obra de atores muito diferentes entre si (Tenrio, 2002, p. 28). Pois, no que concerne o campo da sade mental, o espectro dos conhecimentos envolvidos to amplo que encontramos dificuldades para delimitar suas fronteiras (Amarante, 2007). Para Delga-do (2001), a Lei 10.216 traz o processo de reforma para um novo estgio de institucionalidade, colocando-o definitivamente na luz do debate so-bre a cidadania e as polticas pblicas (p. 283). Nela, possvel reconhe-cer pontos que respeitam os ideais da reforma: a previso de implanta-o de servios no regidos pela lgica manicomial e a sugesto para que o tratamento ocorra preferencialmente em servios comunitrios de sade mental.


A partir da promulgao dessa lei, estabeleceram-se critrios para implantao de servios com modelo de funcionamento diverso ao dos hospitais psiquitricos, em consonncia com os princpios e diretrizes do SUS, respeitando-se a constituio de 1988 e a Lei 8.080 de 19 de setem-bro de 1990. Os princpios so valores que orientam o nosso pensamento e as nossas aes (Paim, 2009, p. 56): a universalidade, a preservao da autonomia das pessoas na defesa de sua integralidade fsica e moral e a igualdade da assistncia sade, sem preconceitos ou privilgios de qualquer espcie. As diretrizes, entendidas como organizaes gerais de carter organizacional ou tcnico que auxiliam as diferentes partes que compem o sistema de sade a seguirem a mesma direo (Paim, 2009, p. 56), explicitam-se como: a integralidade, a descentralizao, a partici-pao da comunidade, a divulgao de informaes, a regionalizao e hierarquizao da rede de servios de sade, a integrao, em nvel exe-cutivo, das aes de sade, meio ambiente e saneamento bsico; e a or-ganizao dos servios pblicos de modo a evitar duplicidade de meios para fins idnticos.

Nos servios da sade mental, encontramos mtodos e tcnicas re-feridos a prticas orientadas por concepes diversas no que concerne ao tratamento. Campos (2008) aponta uma certa babel epistemolgica (p. 98) no trabalho dos servios de sade mental: psicanlise misturada com psicofarmacologia psiquitrica, abordagem sistmica encoberta sob o rtulo de reabilitao psicossocial. No entanto, essa caracterstica parece se ligar s propriedades do prprio campo. Laurent (2000), refe-rindo-se ao contexto europeu, afirma: quando falamos de trabalhadores de sade mental, ningum sabe o que isso quer dizer precisamente. um campo com classificaes abertas. Inclui mdicos, assalariados das mais variadas disciplinas, de cincias e de prticas sociais pouco cientficas (p. 141). Sobre isso, Veras (2010), ancorado em experincia norteada pela psicanlise em contexto brasileiro, define dois modos de estruturao do atendimento pblico, um deles ordenado pela lgica da coletividade, no qual as definies da direo do tratamento so previamente formata-das, e outro guiado pela lgica da psicanlise que considera a adeso do paciente ao tratamento como contingencial. Para esse autor,

H uma diferena entre estruturar o atendimento pblico seguindo a lgica da identificao e seguindo a lgica da transferncia. Por isso, o desafio que propomos ao gestor pblico da sade mental pensar um dispositivo de distribuio de cuidados que inclua a transferncia no momento em que se desenha o circuito singular de um paciente do atendimento mais bsico at a internao mais complexa. (Veras, 2010, p. 96)

Nesse contexto de mltiplas orientaes, os tcnicos de sade mental devem responder, cotidianamente, s diferentes demandas de

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atendimento, considerando a particularidade de cada caso sem negli-genciar as diretrizes pblicas de sade mental. No escopo deste texto interessa-nos apontar as especificidades das ferramentas das quais dis-pe o profissional orientado pela psicanlise na construo de respostas s diversas e contraditrias demandas implicadas no trabalho em sade mental. Para tanto, com base na experincia de atendimento clnico e su-perviso clnico-institucional2, tomamos como referncia um caso clnico atendido em um servio pblico de sade mental para crianas e ado-lescentes, partindo da proposio de escuta do sujeito do inconsciente.

O profissional de sade nos servios de sade mental

O Ministrio da Sade, desde 2005, vem publicando editais que incentivam a insero do supervisor clnico-institucional nos CAPS. A superviso clnico-institucional uma modalidade reconhecida pelo Ministrio da Sade por meio de editais de Chamada para Superviso Clnico-Institucional dos CAPS e Rede de Ateno. Esses editais seguem as orientaes da Portaria n 1.174/GM de 7 de julho de 2005, que inclui a superviso clnico-institucional entre as aes do Programa de Qualifica-o dos Centros de Ateno Psicossocial CAPS, e prev incentivo finan-ceiro para esse fim. Essa portaria define a superviso clnico-institucional como:

o trabalho de um profissional de sade mental externo ao quadro de profissionais do CAPS, com comprovada habilitao terica e prtica, que trabalhar junto equipe do servio durante pelo menos 3 a 4 horas por semana, no sentido de assessorar, discutir e acompanhar o trabalho realizado pela equipe, o projeto teraputico do servio, os projetos teraputicos individuais dos usurios, as questes institucionais e de gesto do CAPS e outras questes levantadas para a qualidade da ateno realizada. (Ministrio da Sade, 2005)

Os supervisores podem ser indicados pela equipe ou pelo prprio gestor. A escolha do supervisor clnico-institucional no obedece a qual-quer critrio relativo quanto a sua formao em determinada aborda-gem terico-metodolgica. Em cada caso, guardadas as especificidades tericas, a prioridade a orientao das equipes para trabalharem afina-das com as orientaes da poltica pblica nacional, que rompe com o paradigma da psiquiatria clssica. Igualmente, cabe superviso operar com a tenso gerada nas equipes por conta da misso de exercer uma

2 Especialmente a do primeiro autor como Supervisor Clnico institucional do CAPSi Don Adriano Hiplito (NI/RJ) e do CAPSi de Queimados (RJ).


funo de sade pblica sem deixar de exercer a clnica singular de cada caso (Tenrio, 2007, p. 16).

Na portaria n. 336/GM de 19/02/2002 do Ministrio da Sade (2004, p. 125), alm da definio do CAPS, h a proposta de outros dois servios especficos, o CAPSad (Centro de Ateno psicossocial lcool e outras drogas), destinado ao atendimento de pessoas com problemas decorrentes do uso abusivo de lcool e outras drogas e o CAPSi (Centro de Ateno Psicossocial Infantojuvenil). O CAPSi um servio de ateno diria que tem como objetivo atender crianas e adolescentes com grave sofrimento psquico. Nessa categoria esto includos os psicticos, autis-tas, neurticos graves e todos aqueles que, por sua condio psquica, esto impossibilitados de manter ou estabelecer laos sociais. No CAPSi, como em todos os outros servios da sade mental, conforme assinala-mos acima, as respostas dos tcnicos s demandas devem ser constru-das com base na lgica de trabalho proposta pelo SUS. Nesse contexto, a posio do tcnico de sade mental bastante complexa, pois, enquanto as polticas pblicas levam em conta as peculiaridades de alguns grupos, no caso pessoas em sofrimento psquico, para definir e orientar determi-nadas aes, a clnica demanda desses profissionais respostas em acordo com a particularidade de cada caso.

Alm disso, os servios e aes no SUS devem estar organizados em rede, funcionar de forma articulada e no isoladamente. Portanto, nos casos de pacientes atendidos por diferentes servios, os profissionais de-vem estabelecer parcerias com a rede de cuidado de modo a fomentar as condies para que os demais servios levem determinado caso em considerao. Muitas vezes as crianas recebidas no CAPSi, como no caso do qual falaremos adiante, passaram por outros servios anteriormen-te, receberam diagnsticos distintos e submeteram-se a diversas tenta-tivas de tratamento. Entretanto, o encaminhamento para outro servio no pode ser feito de maneira automtica, precisa respeitar o princpio de acolhimento universal, segundo o qual toda e qualquer demanda di-rigida ao servio de sade deve ser acolhida, isto , recebida, ouvida e respondida (Ministrio da Sade, 2005, p. 12). A diretriz pblica exige um encaminhamento implicado (Ministrio da Sade, 2005, p. 12), o tcnico deve contatar o profissional que receber o paciente ou aquele que fez o encaminhamento e, ao mesmo tempo, localizar tanto o sujeito no seu sofrimento, quanto sua implicao nos eventos psquicos de que se quei-xa (Ministrio da Sade, 2005, p.13).

Essas diretivas de acolhimento universal e encaminhamento implica-do encontram-se, a nosso ver, em consonncia com a orientao da psi-canlise. Elas indicam a necessidade de um movimento de responsabili-zao, de implicao, tanto por parte do paciente quanto do tcnico que o atende. Esse momento inicial no pensado como sendo unicamente o de uma triagem que, em regra geral, definiria objetivamente onde cada

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um deve ser atendido. Tambm no somente um meio para organizar o fluxo dos atendimentos e encaminhamentos. Assim, ao exercer suas fun-es, o profissional de sade mental deve acolher todos e cada um, res-peitando o carter universal do acolhimento e, igualmente, a particulari-dade e especificidade de cada demanda. Essas exigncias, contraditrias primeira vista, de observar o universal e o particular, sem negligenciar um nem outro, torna a posio do profissional de sade mental solidria, digamos, quela atribuda ao eu por Freud (1923/2007) no texto O eu e o isso. Tal como o eu, ele se encontraria a servio de trs senhores.

1. os sujeitos, que lhe demandam atendimento;

2. as diretrizes do SUS, que lhe dizem o que deve e no deve ser feito den-tro de determinado servio;

3. a equipe, com a qual partilha as dificuldades do trabalho e as condies precrias que, muitas vezes, a realidade dos servios3.

Os sujeitos, que nos remetem ao isso, chegam com demandas que apontam para sua posio subjetiva, seu desejo e seu gozo; as diretri-zes pblicas, regras que ditam um modo de operar, cumprem a funo de supereu; a equipe, composta por profissionais de diferentes forma-es e abordagens, pode ser considerada como o mundo externo. Assim como o eu, o profissional tenta fazer com que o mundo faa justia aos desejos do isso (Freud, 1923/2007, p. 56). Em resumo, espera-se que os tcnicos escutem os sujeitos e ao mesmo tempo obedeam, tal como o eu, ao mundo (Freud, 1923/2007, p. 566). Efetivamente, o profissional orientado pela psicanlise coloca em operao um saber especfico que no est dado a priori. Aqui, a noo de entrevistas preliminares (Lacan, 2011) uma referncia til.

Entrevistas preliminares e acolhimento

No contexto da sade mental, por no se tratar de tratamento psicanaltico stricto sensu, cabe pensar em psicanlise aplicada (Lacan, 2003a). Desse modo, os princpios e diretivas da clnica psicanaltica so norteadores dos atendimentos realizados a partir dessa abordagem. Para a psicanlise as pessoas que demandam atendimento s se tornam pa-cientes a posteriori. Observe-se que o fato de demandar um tratamento em si mesmo uma caracterstica que distingue essa prtica daquela refe-3 Em alguns desses servios, a carncia de recursos bsicos para funcionamento incluem o fornecimento de gua e

papel higinico.

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rida psiquitrica, na qual o paciente pode ser designado pelos outros, pela famlia, pelo mdico, pela sociedade, pelas instncias sociais que lhe dizem para se tratar (Miller, 1997, p.223). Todavia, a resposta de um analis-ta demanda de tratamento peculiar, como veremos a seguir.

Em psicanlise, a base sobre a qual se edifica uma proposta de tratamento a confiana, nome inaugural da transferncia (Freud, 1895/2008a). Como advertiu Freud (1912/2008b), a transferncia est presente em todas as relaes humanas, mas somente a psicanlise faz uso dela como instrumento de trabalho. Essa dimenso se coloca des-de os primeiros momentos, os de um ensaio prvio a um tratamento (Freud, 1913/2008c), no qual importa estabelecer um diagnstico, espe-cialmente um diagnstico diferencial entre neurose e psicose. Trata-se de um tempo de trabalho prvio anlise propriamente dita, cuja entra-da concebida no como continuidade e, sim como o prprio nome tratamento de ensaio parece sugerir como uma descontinuidade, um corte em relao ao que era anterior e preliminar (Quinet, 1991, p. 18).

No momento inicial de entrevistas preliminares (Lacan, 2011) inte-ressa promover uma retificao subjetiva. Retificao que diz respeito a uma mudana de posio do sujeito em relao a seu dito, tal como apon-tado por Lacan (1998a) a partir de uma passagem do caso Dora (Freud, 1905/2008d). Na ocasio, lembra o autor, a paciente de Freud queixava-se de ser vtima do assdio do Sr. K, situao que seria tolerada por seu pai, interessado pela Sra. K. Freud, ento, questiona sua paciente sobre sua participao na trama da qual se dizia vtima. A partir disso, desvela-se a participao da querelante em seu prprio sofrimento. Assim, nas entre-vistas preliminares, trata-se de distinguir entre o dito e a posio frente a ele (Miller, 1997, p. 238).

Quem procura atendimento apresenta-se com uma queixa. A de-manda , invariavelmente, a de alvio para um sofrimento. A resposta do profissional orientado pela psicanlise consiste em outra demanda: fale! Para tanto, ele se abstm de ocupar o lugar de quem sabe sobre o pa-ciente e sobre o que lhe causa (Besset, 2001). Sendo assim, sua resposta refere-se posio de douta ignorncia, conforme indicao de Lacan (1998b, p.364). Trata-se de uma posio na qual a ignorncia tem funo operativa, de algum que sabe das coisas, mas que, voluntariamente, apaga at certo ponto seu saber para dar lugar ao novo que ocorrer (Miller, 1997, p.232). Com esse procedimento, o profissional coloca o sa-ber no seio da experincia, saber inconsciente, no sabido, justamente no lugar daquele que vem lhe falar a partir da suposio de um saber em quem o ouve.

Nessa perspectiva, evita-se enquadrar previamente o paciente em diagnsticos e propostas teraputicas que, por vezes, em nome de uma cientificidade suposta, no levam em considerao o sujeito. Em con-sequncia, frente demanda do paciente, de cura para seu mal-estar, o

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tcnico em sade mental no pauta sua resposta em suas prprias con-vices. Ao contrrio, abstm-se de oferecer respostas propostas que fornecem a priori um sentido ou um lugar para um sujeito e direciona--se para o que h de particular no modo como cada um estabelece ou rompe os laos sociais. Nem por isso a psicanlise desconhece que ali est um cidado com direito de viver em sociedade. A partir dessa orien-tao, o momento do acolhimento no se resume a atender uma queixa/demanda logo aps receb-lo, implicando um cuidado especfico, pois o tcnico deve estar atento aos encaminhamentos e atendimentos imedia-tos, necessrios em momentos de urgncia e emergncia, por exemplo. Por outro lado, tambm deve considerar a implicao do sujeito em seu sofrimento, bem como a relao fundamental clnica entre tcnicos e usurios (Bezerra & Rinaldi, 2009, p. 344). Ressaltamos, ainda, que esse momento inicial exige um conhecimento aprofundado acerca da distin-o entre neurose e psicose. Entendemos que o diagnstico diferencial, colocado sempre a ttulo de hiptese, dever nortear as escolhas de aten-dimento em cada caso.

Sendo assim, diante do para todos, do universal, a psicanlise volta--se para o que h de particular em cada caso, para o sujeito e sua questo que aponta para seu desejo. Indica que o que est em jogo na demanda o lugar no qual o sujeito colocado e a resposta que d ao desejo do Outro. Cabe aqui distinguirmos o que Lacan denomina de Outro (com o maisculo) do outro, que escreve em minsculo. O outro compare-ce como semelhante com o qual podemos fazer tudo que quisermos, inclusive pensar que um objeto (Lacan, 1985, p. 308), e se diferencia do Outro que a quem nos endereamos, Outro como campo, lugar em que se situa a cadeia significante que comanda tudo que vai poder presentificar-se do sujeito, o campo desse vivo onde o sujeito tem que aparecer (Lacan, 1998c, p. 194). Essa distino entre o outro e o grande Outro indispensvel nos casos de atendimento de crianas. Nesses, nos deparamos com o fato de que elas no chegam para serem atendidas em nome prprio, mas sim pelo incmodo que geram em um outro. Ge-ralmente, um adulto que, incomodado com algo da criana, resolve procurar atendimento e pede uma reparao do problema. Abordados a partir dessa perspectiva, possvel promover-se uma separao entre a demanda do paciente e a demanda de sua famlia. Nesse momento, a escuta do profissional que recebe o caso de uma criana pode propiciar a distino necessria entre o sofrimento da criana e o sofrimento de quem busca atendimento, seja a me, o pai, o profissional de um abrigo ou do Conselho Tutelar. Para explicitar do que se trata, abordaremos a seguir o caso de Daniel.

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Quando uma criana chega para atendimento

Daniel, assim nomeamos nosso pequeno paciente4, chegou ao ser-vio com um ano e um ms de idade. Foi encaminhado por um neurolo-gista com o pedido de avaliao psiquitrica para confirmar a hiptese diagnstica de autismo e, tambm, para receber medicao adequada, encaminhamento que parece obedecer seguinte lgica: em busca de eficcia e rapidez, pede-se um diagnstico e o remdio como soluo para o problema.

Daniel j havia passado por vrios especialistas. Segundo sua me, ele parecia ser cego e surdo. Aparentemente no via as pessoas e as coi-sas ao seu redor, o que a intrigava, uma vez que, apesar de no andar, ele engatinhava e no esbarrava em nenhum obstculo. Outro fato que chamava ateno em relao a ele eram as doenas na pele, ora feridas, ora caroos, sarna ou micose. Durante as entrevistas iniciais com a me colhemos alguns dados importantes:

1. os exames aos quais se submetia no apresentavam nenhum resultado que justificasse seu quadro clnico;

2. a remisso dos sintomas era breve, dando lugar a novas manifestaes sintomticas.

A partir dessas observaes e de dados que fomos colhendo nos sucessivos atendimentos, foi possvel colocar em questo outro fator, que no tinha sido considerado at aquele momento: os laos entre ele e a me, o modo como se estabeleceram, ou seja, a forma como essa criana respondeu ao desejo do Outro. Nessa iniciativa, nos remetemos s formu-laes de Lacan (2003b), em carta a Jenny Aubry, sobre as duas posies que a criana pode ocupar diante do desejo dos pais. Para esse autor, o sintoma da criana pode vir como resposta ao que existe de sintomtico na estrutura familiar ou como objeto da fantasia da me. Os dados cl-nicos indicam que Daniel responde do lugar de doente, lugar em que a me o situa em seu desejo. A me relata que sabia que o filho iria nascer doente, que alguma coisa a alertava para o fato de que aquele filho teria problemas.

O atendimento de Daniel envolvia tambm um momento de escu-ta de sua me. Depois de um tempo, ela pde sair da posio de ser a me de uma criana doente para a de uma mulher com questes a respeito de sua sexualidade, com dificuldades em seu relacionamento conjugal, questionando seu amor pelo marido. Durante muito tempo dormiu com o filho na cama, enquanto o marido dormia em um colchonete, no cho. 4 Esse caso foi objeto de discusso em outra publicao: Brando Junior (2009).


No entanto, em determinado momento do tratamento decidiu colocar Daniel para dormir no colcho e props ao marido que voltasse para sua cama. Ressaltamos que essa mudana de posio no foi fruto de qualquer indicao pedaggica de arranjo familiar, mas pode ser tomada como indcio de uma mudana de posio subjetiva desse sujeito. Assim, no lugar de uma me completamente entregue aos cuidados com o filho, vislumbra-se uma mulher dividida entre a maternidade e o desejo de ser amada pelo marido.

Essa mudana no foi sem consequncias para Daniel, pois, dentre outros sinais de melhora, as escoriaes no mais retornaram. A psican-lise contribuiu para que seus problemas de pele no apontassem so-mente para um corpo biolgico, que deveria ser examinado e medicado a cada nova apresentao sintomtica. O acolhimento desse caso tam-bm envolveu uma escuta da famlia, interrompendo a procura a diver-sos servios. Para isso foi preciso entrar em contato com esses e conversar sobre nossa avaliao e proposta de trabalho. Nossa suposio de que o movimento de ir a esses lugares s servia para que a me continuasse firmemente apegada aos sintomas do filho e no pensasse em si mesma encontra-se na base da orientao desse atendimento. Ressalta-se que a resposta demanda inicial no se resumiu a oferecer prontamente o que era pedido pelos outros profissionais, a saber: diagnstico e medicao. O diagnstico, incontestavelmente fundamental para a deciso sobre a direo de um tratamento, poderia neste caso funcionar apenas como rtulo e obstculo para a abordagem do particular.

Consideraes finais

Neste artigo abordamos a posio do profissional de sade mental frente s diversas demandas s quais se v impelido a responder em seu cotidiano: demandas de atendimento; demanda de trabalhar em con-formidade com as diretrizes pblicas nacionais; e demandas dos profis-sionais das equipes referidas a variadas propostas de tratamento. Nesse contexto, entendemos que a insero de um profissional orientado pela psicanlise lacaniana nas equipes de sade mental no sem consequ-ncias. Uma das contribuies dessa perspectiva apontar para o fato de que a sade mental pode ser interpretada como um ideal de sade a ser alcanado em termos do resultado de um tratamento. No entanto, esse ideal impossvel de alcanar, pois, se abraamos essa busca, nos afasta-mos do sujeito, de suas questes e desejos. A psicanlise contrria s tentativas de se universalizar os sujeitos, seja pela via da cincia, seja pela via dos ideais e das normas sociais (Veras, 2010).

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Essa posio cara a Lacan, que retoma Freud em uma tentativa de sair das amarras psicologizantes estabelecidas por muitos ps-freu-dianos em nome da psicanlise. Lacan (2001) alerta para o fato de que, na era do predomnio do discurso da cincia, a sade torna-se pblica, objeto de uma organizao mundial, colocando o profissional diante de novas questes, dentre elas como responder empresa universal da pro-dutividade. Por sua vez, Miller (2011), discorrendo sobre a situao da psi-canlise na atualidade, retoma Lacan e alerta sobre a dificuldade de fazer a psicanlise operar diante da demanda de apresentao de resultados teraputicos que validem sua presena dentro dos servios de sade. Afirma que no h dvida de que o mundo julga a psicanlise em fun-o de seus resultados teraputicos. Essa, porm, no uma razo para a psicanlise tornar seu esse critrio (p. 9).

No caso abordado neste artigo, a orientao da psicanlise apre-senta-se claramente em oposio, primeiro, com a pedagogia, a partir da qual se ensinaria me como lidar com seu filho ou a utilizar estratgias de boa conduta que, por outro lado, ela j conhecia (o que poderia, inclu-sive, ratificar a posio de doente desse filho); segundo, com uma posio de saber, a partir da qual o profissional atuaria no lugar de mestre, aque-le que sabe o que deve ser feito. Ao receber crianas e seus pais, como Daniel e sua me, consideramos que aquele que demanda atendimento deve ser acolhido em sua queixa, seu sofrimento. Frente a essa demanda, a resposta da psicanlise o trabalho no sentido do estabelecimento da transferncia (Brito & Besset, 2008). Em consequncia, a escuta das quei-xas, das histrias a partir da posio de uma douta ignorncia (Lacan, 1998b), pode dar lugar ao advento de um sujeito dividido e de um saber no sabido previamente. Esse respeito ao no saber caracteriza uma das contribuies da psicanlise ao trabalho de uma equipe multidisciplinar em sade mental. Equipe constantemente confrontada demanda de respostas rpidas e eficazes em uma cultura marcada pelo domnio do discurso da cincia (Espinoza & Besset, 2009).

Neste artigo, abordamos a especificidade das ferramentas das quais dispe o profissional orientado pela psicanlise face s demandas encon-tradas em seu trabalho no vasto e complexo campo da sade mental. Evi-dentemente, essa uma das vias de abordagem terico-metodolgica possvel. Mas, qualquer que seja ela, as respostas do profissional atuando nesse campo constroem-se necessariamente a partir das demandas que explicitamos ao longo deste texto.


Psychoanalysis and mental health: Contextualizing the demands for care

Abstract: In Brazil, the field of mental health is constituted by public policies that guide the operation of its services according to a treatment logic that is different from the asylum. Starting from the premises of the psychiatric reform, the service in this field should be community-based and should involve several professionals. In this context, in the responses to the demands for care, professionals must respect the guidelines of the Unified Health System and of the Brazilian mental health public policy, as well as the particularities of each case. At the same time, they are free to work according to the theoretical and methodological approach of their choice. In this article, from clinical data related to practice in mental health, we highlight the specific orientation of psychoanalysis as a basis for the construction of possible follow-ups.

Keywords: Psychoanalysis. Mental health. Madness. Unified Health System.

Psychanalyse et sant mentale: contextualisation de laccueil des demandes

Rsum: Au Brsil, le champ de la sant mentale se structure partir dune politique publique qui organise le fonctionnement des services selon une logique de traitement contraire celle de lasile dalins. Partant des prmisses de la rforme psychiatrique, le traitement doit tre communautaire et impliquer diffrents professionnels. Dans ce contexte, les rponses des professionnels doivent respecter les directives du SUS et de la politique publique de sant mentale brsilienne, ainsi que la particularit de chaque cas. Mais dans le mme temps, les professionnels sont libres de travailler en accord avec leur choix thorico-mthodololique. Dans cet article, partir des donnes cliniques extraites dune pratique en sant mentale, nous explicitons la spcificit de lorientation de la psychanalyse comme base pour de possibles prises en charge.

Mots-cls: Psychanalyse. Sant mentale. Folie. Systme Unique de Sant.

Psicoanlisis y salud mental: contextualizando la atencin a las demandas

Resumen: En Brasil, el campo de la salud mental se constituye a partir de la poltica pblica que dirige el funcionamiento de sus servicios de acuerdo a una lgica de tratamiento distinta de la de manicomio. A partir de las premisas de la reforma psiquitrica, la asistencia en este campo se basa en la comunidad e involucra a varios profesionales. En este contexto, en las respuestas a las demandas de atencin, los


profesionales deben respetar las orientaciones del Sistema nico de Salud (SUS) y de la poltica pblica de salud mental brasilea, as como tambin la particularidad de cada caso. Al mismo tiempo, es libre para trabajar segn el enfoque terico-metodolgico de su eleccin. En este artculo, a partir de los datos clnicos referidos a una prctica en salud mental, hemos explicitado la orientacin especfica del psicoanlisis como base para la construccin de posibles encaminamientos.

Palabras clave: Psicoanlisis. Salud mental. Locura. Sistema nico de Salud.

Referncias

Amarante, P. (2007). Sade mental e ateno psicossocial. Rio de Janeiro: Fiocruz.

Besset, V. L. (2001). Quando o desejo remdio para a angstia: consideraes sobre a formao do analista. Latusa, Revista da EBP, 6, 159-168.

Bezerra, D. S., & Rinaldi, D. L. (2009). A transferncia como articuladora entre a clnica e a poltica nos servios de ateno psicossocial. Revista Latinoamericana de Psicopatologia Fundamental, 12(2), 342-355.

Brito, B. P. M., & Besset, V. L. (2008). Amor e saber na experincia analtica. Revista Mal-Estar e Subjetividade, 8(3), 681-703.

Brando Junior, P. M. C. (2009). Um beb no CAPSi: uma clnica possvel. Revista Estudos e Pesquisas em Psicologia, 9(2), 345-355.

Campos, G. W. S. (2008). Produo de conhecimento, avaliao de polticas pblicas em sade mental: notas reflexivas. In R. O. Campos, J. P. Furtado, E. Passos, R. Benevides, Pesquisa avaliativa em sade mental: desenho participativo e efeitos da narratividade (pp. 97-102). So Paulo: Aderaldo & Rothschild.

Delgado, P. G. G. (2001). No litoral do vasto mundo: Lei 10.216 e a amplitude da reforma psiquitrica. In A. T. A. Venancio & M. T. Cavalcanti, Sade mental: campos, saberes e discursos. Rio de Janeiro: IPUB/CUCA.

Delgado, P. G. G. (2011). Sade mental e direitos humanos: 10 anos da Lei 10.216/2001. Arquivos Brasileiros de Psicologia, 63(2), 114-121.

Espinoza, M. V., & Besset, V. L. (2009). Sobre laos amor e discursos. Psicologia em Revista, 15(2), 149-165.


Freud, S. (2007). El yo y el ello. In S. Freud, Obras completas de Sigmund Freud (Vol. 19). Buenos Aires: Amorrortu. (Trabalho original publicado em 1923)

Freud, S. (2008a). Estudios sobre la histeria. In S. Freud, Obras completas de Sigmund Freud (Vol. 2). Buenos Aires: Amorrortu. (Trabalho original publicado em 1895)

Freud, S. (2008b). Sobre la dinmica de la transferencia. In S. Freud, Obras completas de Sigmund Freud (Vol. 12). Buenos Aires: Amorrortu. (Trabalho original publicado em 1912)

Freud, S. (2008c). Sobre la iniciacin del tratamento. In S. Freud, Obras completas de Sigmund Freud (Vol. 12). Buenos Aires: Amorrortu. (Trabalho original publicado em 1913)

Freud, S. (2008d). Fragmento de anlisis de un caso de histeria. In S. Freud, Obras completas de Sigmund Freud (Vol. 7). Buenos Aires: Amorrortu (Trabalho original publicado em 1905)

Lacan, J. (1985). O seminrio. Livro 2: O eu na Teoria de Freud e na Tcnica da Psicanlise. Rio de Janeiro: Jorge Zahar.

Lacan, J. (1998a). Interveno sobre a transferncia. In J. Lacan, Escritos. Rio de Janeiro: Jorge Zahar.

Lacan, J. (1998b). Variantes do tratamento-padro. In J. Lacan, Escritos. Rio de Janeiro: Jorge Zahar.

Lacan, J.(1998c). O seminrio. Livro 11: os quatro conceitos fundamentais da psicanlise. Rio de Janeiro: Jorge Zahar.

Lacan, J. (2001). O lugar da medicina na psicanlise. Opo Lacaniana, 32, 814.

Lacan, J. (2003a). Ato de fundao. In J. Lacan, Outros escritos. Rio de Janeiro: Zahar.

Lacan, J. (2003b). Nota sobre a criana (1969). In J. Lacan, Outros Escritos. Rio de Janeiro: Jorge Zahar.

Lacan, J. (2011). Estou falando com as paredes. Rio de Janeiro: Jorge Zahar.

Laurent, E. (2000). Psicanalise e sade mental; a prtica feita por muitos. Revista Curinga EBP, 14,140-151.

Miller, J.-A. (1997). Lacan elucidado: palestras no Brasil. Rio de Janeiro: Jorge Zahar.


Miller, J.-A. (2011). Perspectivas dos escritos e outros escritos de Lacan: entre desejo e gozo. Rio de Janeiro: Jorge Zahar.

Ministrio da Sade, Secretaria de Assistncia Sade. (2004). Legislao em sade mental: 1990-2004. Braslia, DF: Ed. do Ministrio da Sade.

Ministrio da Sade. (2005). Caminhos para uma poltica de sade mental infanto-juvenil. Braslia, DF: Ed. do Ministrio da Sade.

Paim, J. S. (2009). O que o SUS. Rio de Janeiro: Fiocruz.

Quinet, A. (1991). As 4 + 1 condies da anlise. Rio de Janeiro: Jorge Zahar.

Veras, M. (2010). A loucura entre ns. Salvador: Aldeia Bahia Brasil.

Tenrio, F. (2002). A reforma psiquitrica brasileira, da dcada de 1980 aos dias atuais: histria e conceitos. Revista Histrias, Cincias, Sade Manguinhos, 9(1), 25-59.

Tenrio, F. (2007). Questes para uma atualizao da agenda da Reforma Psiquitrica. M. C. V. Couto & R. G. Martinez (Orgs.), Sade mental e sade pblica: questes para a agenda da Reforma Psiquitrica. Rio de Janeiro: NUPPSAM-IPUB-UFRJ.


Pedro Moacyr Brando Junior, doutorando do Programa de Ps-Graduao em Psicologia da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ). Bolsista do CNPq. Mem-bro do Ncleo de Pesquisas CLINP (Clnica Psicanaltica)-PPGP-IP/UFRJ. Mestre pelo Programa de Ps-Graduao em Psicanlise (UERJ). Especialista em Psicologia Clnica pela PUC-Rio. Psiclogo da Prefeitura Municipal de Belford Roxo. Endereo para cor-respondncia: Rua Dr. Paulo Froes Machado, 80, sala 205, Centro, Nova Iguau, RJ. CEP: 26255-170. Endereo eletrnico: [email protected]

Vera Lopes Besset, professora da Ps-Graduao em Psicologia da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ). Doutora em Psicologia pela Universidade Paris V. Coordenadora do Ncleo de Pesquisas CLINP (Clnica Psicanaltica)-PPGP-IP/UFRJ. Membro da Associao Universitria de Pesquisa em Psicopatologia Fundamental (AUPPF). Psicanalista. Membro da Escola Brasileira de Psicanlise (EBP) e da Asso-ciao Mundial de Psicanlise (AMP). Endereo para correspondncia: Travessa Euri-cles de Matos, 28, Laranjeiras. Rio de Janeiro, RJ. CEP: 22240-010. Endereo eletrnico: [email protected]

Recebido: 10/10/2011 Aceito: 14/07/2012

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