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25/03/2015
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Malattie infiammatorie croniche intestinali (MICI)
Patologie caratterizzate dalla riattivazione cronica e/o recidivante su base
autoimmunitaria con infiammazione cheautoimmunitaria con infiammazione che può interessare una parte o tutto il tratto
gastrointestinale
• Le due più frequenti forme sono:
Morbo di Crohn
Malattie infiammatorie croniche intestinali (MICI)
- Morbo di Crohn
- Rettocolite ulcerosa
• Altre condizioni morbose presentano alcunecaratteristiche cliniche analoghe ma hanno differente etiologia
Malattie infiammatorie croniche intestinali (MICI)
- Enterite da bypass intestinale
- Colite attinica
- Colite da farmaci
• Il morbo di Crohn e la RCU presentanomolte caratteristiche cliniche edepidemiologiche sovrapponibili e spesso
Malattie infiammatorie croniche intestinali (MICI)
p g pp pnon sono distinguibili sul piano clinico.
• Tuttavia sono sindromi distinte con terapiediverse e prognosi diverse
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Può coinvolgere qualsiasi tratto del canale alimentare con localizzazione preferenziale a
livello del piccolo intestino e del colon prossimale
Morbo di Crohn
livello del piccolo intestino e del colon prossimale
Storia- Morgagni fornì una descrizione
dell’infiammazione intestinale caratteristica del morbo di Crohn nel 1761.
- Dopo il 1882 (anno dell’identificazione del bacillo di Koch) f ono desc itti casi di
Morbo di Crohn
bacillo di Koch) furono descritti casi di pazienti con malattia ileocecale simile alla tubercolosi intestinale ma senza la presenza del microorganismo
- Nel 1932 ci fu la pubblicazione di Crohn, Ginzburg ed Oppenheimer nella quale si coniava il termine “ileite terminale”.
Epidemiologia- Maggiore incidenza all’aumento della latitudine:Norvegia (10,0 casi annuali per 100000 abitanti)Italia (3,4 casi annuali per 100000 abitanti)
Morbo di Crohn
( p )
- Minore incidenza si rileva in Africa (eccetto il Sudafrica), in Sud America ed in Giappone (0,1-0,5 casi annuali per 100000 abitanti)
• Elevata incidenza c’è stata tra gli anni ‘50 e ‘70 • F/M=1,2/1• Età media→distribuzione bimodale:
15 20 anni (↑localizzazione intestino tenue
Morbo di Crohn
- 15-20 anni (↑localizzazione intestino tenue, ↑fattori genetici, ↑familiarità)
- 50-60 anni (↑localizzazione colon ↑diagnosi per ↑contatto con cure mediche)
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• Eventi scatenantiRisposta immunitaria appropriata ad un patogeno non
riconosciuto o una risposta inappropriata ad uno stimolo innocuo
• Agenti infettivi
Etiopatogenesi
- Clamydia- Listeria monocytogenes- Pseudomonas- Paramixovirus- Flora commensale→ aderenze intestinali che possono
causare o contribuire all’insorgenza delle MICI- Mycobacterium paratubercolosis→nessuna evidenza
certa
• Fattori genetici- Il rischio relativo tra i parenti di I grado è 14-15 volte più alto della popolazione generale
- La concordanza tra gemelli monozigoti è del 58% e tra i gemelli dizigoti è del 4%
- Locus sul cromosoma 16 è legato al morbo di
Etiopatogenesi
gCrohn (il cosiddetto IBD 1 locus)
- Il gene NOD 2 media la risposta immunitaria innata ai batteri patogeni
- Persone con varianti alleliche su entrambi i cromosomi hanno un rischio 40 volte superiore di insorgenza di Crohn rispetto a quelle senza variante del gene NOD2
• Fattori ambientali- Assunzione di contraccettivi orali- ↑Zuccheri raffinati, ↓frutta fresca e verdure- Fumo: pericoloso per il Crohn, effetto
protettivo per la RCU
Etiopatogenesi
protettivo per la RCU- Stress: correlazione con la esacerbazione dei
sintomi?
• Localizzazione- Intestino tenue 33%- Ileocolon 45%
Anatomia patologica
- Colon 20%- Altre sedi 2%
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• Aspetto macroscopico- Ulcere aftoidi circondate da eritema sulla
mucosa circostante normale- Grandi ulcere aftoidi alternantesi con mucosa
no male (aspetto ad acciottolato)
Anatomia patologica
normale (aspetto ad acciottolato)- Tratti fistolosi a fondo cieco e fistole
comunicanti con altri organi (intestino, cute, vescica, vagina)
- Fibrosi con stenosi del lume digestivo
• Aspetto microscopico- Infiltrato linfomonocitario della sottomucosa
con infiammazione delle cripte- Granulomi con la presenza di istiociti linfociti
Anatomia patologica
Granulomi con la presenza di istiociti, linfociti ed eosinofili senza necrosi centrale (differentemente dai granulomi tubercolari)
• Dolore addominale• Diarrea• Perdita di peso e malnutrizione
Manifestazioni cliniche
• Anoressia, nausea, vomito• Febbre• Anemia
Cute- Eritema nodoso- Pioderma gangrenoso
Articolazioni- Spondilite anchilosante (HLA B-27)
Manifestazioni extraintestinali
Occhi- Uveite- Episclerite
Cavo orale - Ulcere aftoidi- Stomatiti
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• Fegato e vie biliari
- Colelitiasi
- Colangite sclerosante
- Steatosi
Manifestazioni extraintestinali
- Steatosi
• Reni
- Calcoli di acido urico ed ossalati
• Endoscopia: ulcere aftoidi, edema della mucosa, skip lesions, ileite terminale
• Ecografia: ispessimento dell’ileo terminale o di altri tratti del tenue
Diagnosi
• Clisma del tenue: Ulcere, pliche mucose ispessite, stenosi di lunghezza variabile, alternanza di zone sane e malate, anse dilatate a monte di stenosi
• Scintigrafia con leucociti marcati 99mTc: altamente sensibile nel valutare l’estensione e l’attività di malattia
Scopo della terapia- Indurre e mantenere la remissione clinica- Migliorare i sintomi
5 ASA il i t d ll S lf l i i
Terapia
5-ASA: rilasciata dalla Sulfasalazina grazie all’attività della flora batterica colica
4.8 gr/die nella fase acuta 2.4 g/die nella fase di mantenimento
Antibiotici
Metronidazolo: sopprime l’immunità
cellulo-mediata ed ha azione anti-endotossina batterica
Terapia
10-20mg/kg/die
Ciprofloxacina
200mg/die
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Glucocorticoidi- Indicati in pazienti con malattia ad attività
severa che non rispondono a terapia con mesalazina. Devono essere somministrati solo durante la fase acuta e non come terapia di mantenimento.
Terapia
- Inducono remissione nel 76-92% dei casiPrednisone:40-60mg/die fino a totale
remissione clinica. Devono essere ridotti fino a sospensione totale (5mg/settimana)
Idrocortisone: somministrazione endovenosa in associazione con NPT in pazienti con malattia severa
• Immunomodulatori
Possono essere somministrati:- Nel fallimento della terapia con 5-ASA e
glucocorticoidi- in pazienti con dipendenza da glucocorticoidi
Terapia
- Nel trattamento delle fistoleAzatioprina e 6-MercaptopurinaRisposta lenta: ~3 mesi Azatioprina: 2-2.5mg/kg/die6-MP: 1-2mg/kg/die
Ciclosporina A: sopprime l’immunità cellulo-mediata interagendo con la sintesi ed il rilascio dell’IL-2
2-4mg/kg/die ev e poi4-8mg/kg/die per osLivelli ematici di 250-300mg/dl
Terapia
gEffetti avversi: reversibile o irreversibile decremento
nella funzione renale, epatotossicità, ipertricosi
Metotrexate:25mg i.m./settimanaEffetti avversi: leucopenia, nausea, vomito, epatite,
ipersensibilità, polmoniti
• Infliximab- Anticorpo monoclonale anti-TNF- 5-10mg/kg ev. a 0, 2 e 6 settimane- Induce remissione nel 50% dei pazienti
resistenti alle terapie convenzionali ed induce chiusura parziale o totale delle
Terapia
duce c usu a pa a e o tota e de efistole nel 55% dei pazienti
- Non può essere somministrato nel trattamento degli ascessi
Indicazioni:- Nel fallimento della terapia con altri
immunomodulatori e/o nella terapia delle fistole
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• Indicazioni chirurgiche- Limitate alle forme con presenza di stenosi - Resezione limitata solo al tratto stenotico- Piuttosto che la resezione preferibile la
stritturoplastica
Terapia
Altre indicazioni: - Ascessi intra-addominali- Fistole intrattabili- Cancerizzazione
Terapia
Terapia Terapia
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Terapia Terapia
MantenimentoMantenere la remissione ed evitare recidive dopo la terapia chirurgica:
5 ASA IMMUNOMODULATORI
Terapia
5-ASA + IMMUNOMODULATORI
Prognosi• Morbilità- Recidiva nel primo anno dalla diagnosi: 50%
• Cancerizzazione- Incidenza 0.5%/anno
à d l- Necessità di colonscopia preventiva
• Mortalità- Tasso di sopravvivenza a 15 anni è del 95%
↑ intestino tenue↓ malattia ileocecale
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Epidemiologia
Affezione infiammatoria cronica aspecifica più o meno estesa che interessa la mucosa del colon e del retto e che può
presentare vari gradi di attività
Incidenza: 4,5/100.000 paesi nord-europei
Prevalenza: 5-10/100.000 in Europa e Nord america
+++ razza bianca
Etnia ebraica
II-IV decade
Familiarità: 5-15% dei casi
Frequenza +++
Epidemiologia
MASCHI FEMMINE
Eziopatogenesi
SCONOSCIUTA
Fattori di Rischio
infettivi
componente immunitaria
fattori dietetici
fattori psichici
alterazioni circolatorie
DISORDINE DEL SISTEMA IMMUNITARIO IN SOGGETTI GENETICAMENTE PREDISPOSTI
Localizzazione
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Anatomia Patologica Macroscopica
infiammato
normaleMUCOSA
edematosa
iperemica (rosso vinoso)
ulcerata
sanguinante
perdita reticolo vasale
assottigliamento e perdita delle austre
Anatomia Patologica Microscopica
Interessa solo la mucosa del colon e del retto
Nel megacolon diviene transmuraleNel megacolon diviene transmurale
Superficie mucosa villiforme
Lamina propria infiltrata
Infiltrazione neutrofili nelle cripte (ascessi)
Alterazioni dell’architettura delle cripte
Lesioni si interrompono alla lamina propria
Lesioni continue
Pseudopolipi
ACUTA FUL MINANTE
Colectomia o morte dopo il primo attacco
CRONICA CONTINUA
Aspetti Clinici
CRONICA CONTINUA
Remissioni spontanee della durata di anni
CRONICA INTERMITTENTE
Remissioni spontanee della durata di mesi
ClinicaSintomi Principali
pallore
anemizzazione
perdita di peso
dolore addominale
ASTENdolore addominale
modesta ipertermia/ipertermia
manifestazioni extraintestinali
muco
sangue
pus
urgenza
tenesmo
NIA
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Clinica
Esame Obiettivo
anemia
dolenzia addominale
espl. rettale rettorragiap g
distensione addominale
aperistaltismo
segni di peritonismo
SOSPETTA COMPLICANZA (MEGACOLON/PERFORAZIONE)
Complicanzemegacolon tossico 4%
perforazione 2-3%
emorragia intrattabile 3.3%
stenosi benigna 5-10%
trasformazione neoplastica 3.5 %p
cutaneearticolari perifericheematologiche-vascolarioculari
Manifestazioni Extraintestinali
ocularipiodermaspondilite anchilosanteartrite reumatoide
30%
Diagnosi
spesso tardiva
sintomi variabili e insidiosi
andamento cronico o recidivante
Laboratorio
t i di f tproteine di fase acuta
PCR
VES
elettroliti
leucocitosi
alcalosi
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Reperti Diagnostici Bioumorali
Emoglobinacarenza di Fe, malassorbimento, vit B12 depressione midollare
Diagnosi
vit. B12, depressione midollare
Albuminaessudazione intestinale, ridotta sintesi epatica, ridotto apporto alimentare
Piastrine flogosi
Diagnosi
Metodiche Diagnostiche Strumentali
PANCOLONSCOPIA + biopsia
Diagnosi
Metodiche Diagnostiche Strumentali
RX DIRETTA ADDOME
Diagnosi
Metodiche Diagnostiche Strumentali
CLISMA OPACO
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Severità di Malattia
ACTIVITYMild
ModerateSevere
Pancolite
Proctite
Colite sx
Diagnosi Differenziale
colite di Crohn
colite indeterminata
enterocoliti batteriche (salmonella, shigella, yersinia, campylobacter, etc.)
colite pseudomembranosacolite pseudomembranosa
colite attinica
colite ischemica
diverticolite 50-60 a.
cancro
tubercolosi intestinale
Terapia
MEDICA: m. attiva non complicata
cortisonici
5-ASA
antibiotici
immunosoppressori
biologici
Terapia
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Terapia
CHIRURGICA: Complicanze
Fallimento TM
Intolleranza TMIntolleranza TM
30 % dei Pts
È risolutiva asportazione totale della malattia
miglioramento qualità della vita
Terapia Chirurgica
Indicazioni
Urgenza Elezione
colite fulminanteintolleranza alla terapia medica
megacolon tossicomancata risposta alla
megacolon tossicoterapia medica
perforazione malattia long-standing
emorragia displasia
ostruzione trasformazione neoplastica
perforazione: 20%
NO perforazione: 4%
mortali tà
diarrea: 6 o più scariche /die con sangue
febbre: T° media pomeridiana >37.5 °C almeno 2gg/4
tachicardia: > 90 b/m’
anemia: Hb < 75%
INDICAZIONI ALLA CHIRURGIA D’URGENZAClassificazione di Truelove & WittsCOLITE SEVERA
VES: > 30 mm I ora
per quanto tempo continuare la terapia medica intensiva?
5 giorni intervento
se esiste dilatazione del colon
24h intervento
MEGACOLON TOSSICO
dolore febbre
stato tossico
distensione addominale
dilatazione colon trasverso ø>
Urgenza
dilatazione colon trasverso ø 6 cm
24 h trattamento medico
chirurgia
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Scariche > 6/24hFC > 100 b/m’Temperatura > 38°CAlbuminemia < 3 g/dlIsole mucoseAnse piccolo intestino dilatate
Elementi prognostici di scarsa risposta alla terapia medica
Dilatazione del trasverso Ø >6 cmPh alcalosi
Lennard-Jones, 1978
Scariche > 9/24hScariche > 12/24hTemperatura > 38°CAlbuminemia < 3 g/dlIsole mucose (rx)
33
55
56
4275
%FALLIMENTO
Terapia Chirurgica
Colectomia totale con IRA
Proctocolectomia totale con ileostomia definitivaileostomia definitiva
Proctocolectomia restaurativa (PR)
Terapia Chirurgica
retto in cattive condizioni
buona funzione sfinteriale
conversione ileostomia
retto in condizioni discrete
sicurezza nel follow-up
urgenza
insuccesso altri interventi
LA PROCTOCOLECTOMIA RESTAURATIVA E’ L’INTERVENTO DI SCELTA PER IL
TRATTAMENTO DELLA RCU
Terapia Chirurgica: pouch
“i risultati con quest’ultimo intervento sono tali che ora noi
lo preferiamo agli altri nella maggior parte dei pazienti”
Dozois, 1987
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No interruzione steroidi
Immunosoppressori sospensione almeno 15 gg prima
Terapia Chirurgica
gg p
Preparazione meccanica il giorno precedente
Antibioticoprofilassi 1h prima
Terapia Chirurgica: pouch
S J WParks Utsonomja Nicholls
ELEZIONE
I TEMPO
asportazione colon/retto confezionamento pouch
Terapia Chirurgica: pouch PR INTERVENTO IN 2 TEMPI
confezionamento pouch stomia di protezione
II TEMPO
Chiusura ileostomia
URGENZA, M. SEVERA, COND. GENERALI SCADENTI
I TEMPO
colectomia subtotale con
Terapia Chirurgica: pouch PR INTERVENTO IN 3 TEMPI
colectomia subtotale con affondamento del retto
II TEMPO
Proctectomia, confezionamento pouch, stomia di protezione
III TEMPO
Chiusura ileostomia
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