A.I.M. 124 - 2007

Evolutions

Les rdactions dAIM et de JIM Online ont retenu dans la presse franaise et internationale 5 avances mdicales

qui pourraient sous peu changer votre pratique ou la changent dj*.* Sous rserve, bien entendu, des mentions lgales, de lAMM et des dispositions des RMO

Insuffisance cardiaque chronique: le bnfice des statines1

En cas de traitement anticoagulant par antivitamines K (AVK), est-il lgi-time dajouter de lacide actylsalicylique faibles doses, pour obtenir uneprotection cardiovasculaire optimale,notamment chez les sujets haut risque?Si la question est clairement pose, les rponses tout aussi claires font ac-tuellement dfaut. Une revue systmatique des donnes de la littrature in-ternationale et une mta-analyse des tudes les plus pertinentes,publies jus-quen juin 2005, permettent dvaluer lerapport bnfice/risque de lassociation as-pirine/AVK (A/A).

Au total,10 essais randomiss de bonnequalit ont t retenus, ce qui reprsenteun effectif de 4180 malades. Dans tous lescas, lassociation A/A a t compare lamonothrapie par les AVK.

Dans les groupes A/A, le risque dac-cident thrombo-embolique artriel estcertes plus faible que dans les groupesbnficiant dune monothrapie (oddsratio [OR] de 0,66 soit une diminution durisque de 34 %). Cependant, ce bnficesemble bien ne concerner que les ma-lades porteurs dune prothse valvu-laire mcanique, avec un OR de 0,27. Le

risque nest en effet pas modifi par lassociation A/A en cas de fibrilla-tion auriculaire (OR, 0,99) ou encore de maladie coronaire (OR, 0,69)qui sont deux situations cliniques nettement plus frquentes que le port deprothses valvulaires mcaniques. De plus, la mortalit globale est la mme,quelle que soit la stratgie thrapeutique (OR, 0,98).

Le risque dhmorragie majeure est en revanche augment de 43 %.Cette mta-analyse nincite gure as-

socier laspirine aux antivitamines K,en de-hors du cas spcifique des porteurs de pro-thse valvulaire mcanique,car les bnficesen termes de prvention cardiovasculaireparaissent bien minces en regard dunrisque hmorragique non ngligeable.

Dr Philippe TellierFrancesco Dentali et al.Arch Intern

Med.2007 ; 167 : 117-124.

Aspirine faibles doses - Antivitamines K : un rapport bnfice risque peu favorable2

De nombreux essais randomiss contrls ontmontr lefficacit des statines dans la prventiondes complications et des dcs lis lathroscl-rose. Cependant les malades atteints dinsuffisancecardiaque chronique (ICC) taient gnralement ex-clus de ces essais ;pour autant, la mortalit et la mor-bidit lies lICC restent considrables, en dpitdes progrs thrapeutiques accomplis.

Une tude de cohorte prospective a inclus24 958 malades adultes avec une ICC diagnos-tique. Une statine a t prescrite 12 648 dentreeux (51,4 %), gnralement des sujets plus jeunes,de sexe masculin,souffrant dhypertension artrielleou dune maladie cardiovasculaire (MCV) connue.Au terme dun suivi mdian de 2,4 ans, 8 235 dcsont t enregistrs.

Lanalyse des rsultats en intention de traiter montre que le traitement par des statines dimi-nue le risque de dcs ajust selon lge et lesexe, soit 14,5 pour 100 sujets-annes, vs 25,3 en

labsence de traitement par des statines,soit un risquerelatif ajust (RRA) de 0,76.Le traitement diminuegalement le risque dhospitalisation pour in-suffisance cardiaque, les chiffres correspondantstant respectivement de 21,9 et 31,1 pour 100 su-jets-annes,soit un RRA de 0,79 aprs ajustement se-lon les facteurs de confusion potentiels. Le pronos-tic est amlior, quil y ait ou non une maladiecoronaire sous-jacente.

Cette tude prospective,mais non contrle,sug-gre que ladministration de statines au cours delICC diminue le risque de dcs et dhospitalisationlis cette affection, indpendamment des autresfacteurs de risque, avec ou sans maladie coronaireassocie.

Dr John SorriGo AS et al. JAMA 2006 ; 296 : 2105-11.

4

0,0

0,2

0,4

0,6

0,8

1,0

Prothse valvulairemcanique

Fibrillationauriculaire

Risque relatif daccidents thrombo-emboliques

0,27

0,99

0,69

Maladiecoronaire

Situationscliniquesconcernes Le bnfice de lassociation thrapeutique ne

concerne que les malades porteurs de prothsesvalvulaires mcaniques.

Lexposition aux statines est associe une diminution du risque de dcs et dhospitalisation

pour insuffisance cardiaque

0

5

10

15

20

25

30

35

0

5

10

15

20

25

30

35

Taux ajusts selon lge et le sexe pour 100 sujets-annes

* risque relatif ajust

Sans statines

Avec statines

RRA* = 0,76

RRA* = 0,79

Taux de dcs

Taux dhospitalisation

25,3

14,5

31,1

21,9

Un antipileptique, le zonisamideefficace contre le Parkinson3

Les traitements lefficacit dmontre dans la ma-ladie de Parkinson agissent via les rcepteurs dopami-nergiques et cholinergiques. Divers arguments sugg-rent que la modulation des rcepteurs GABA, duglutamate ou de ladnosine pourrait aussi modifier lex-pression des signes moteurs de cette maladie.

Aprs avoir observ une amlioration des symp-tmes moteurs chez un parkinsonien sous zoni-samide,un antipileptique de dernire gnration,unequipe japonaise a men un essai randomis,multicen-trique, en double aveugle vs placebo, chez 347 parkin-soniens ayant des fluctuations motrices.Ceux-ci ont trandomiss en 4 groupes : placebo, zonisamide 25,50 ou 100 mg par jour toujours associs la L-DOPA(350 mg en moyenne) pendant 12 semaines.

Rsultats : chez les patients sous zonisamide, lescore UPDRS (Unified Parkinson. Disease RatingScale) et la dure de la priode off ont t di-minus, sans augmentation des dyskinsies.Les ef-fets indsirables ont t plus frquents dans le groupe100 mg.Laugmentation de la dure de ltat on a tsimilaire ce qui tait observ avec lentacapone ou larasagiline, qui ne diminuent pas le score UPDRS. Le zo-nisamide diminue lactivation des canaux sodiques etla libration de glutamate ; il peut aussi stimuler la syn-thse de dopamine et diminuer son inactivation.

Dr Christian Geny

Murata M. et al.Neurology 2007 ; 68 : 45-50.

Les performances du scannercoronaire multicoupe5

Dans environ 1 cas sur 2, le syndrome coronaire aigusurvient chez un patient asymptomatique. Or les tech-niques non invasives classiques ne sont pas toujoursconcluantes ni ralisables.

Le but de cette tude tait dvaluer lintrt du scan-ner coronaire multicoupe dans la dtection prcoce desatteintes coronaires asymptomatiques chez les patients haut risque.

Elle a port sur 168 patients ayant au moins 1 facteurde risque cardiovasculaire majeur et chez lesquels unevaluation non invasive stait montr non concluante.

Le scanner a permis le diagnostic dune atteintemonotronculaire chez 16 % des patients et une at-teinte bitronculaire ou tritronculaire respective-

ment chez 7 % et 4 % des sujets. Ces diagnosticsscannographiques ont t confirms dans 99 % des caspar lexamen de rfrence (coronarographie).Les testsstatistiques indiquent que la sensibilit et la spcifi-cit du scanner sont respectivement de 100 % et98 % avec une valeur prdictive positive de 95 %et une valeur prdictive ngative de 100 %.

Cette exploration prsente cependant linconvnientdtre notablement irradiante. Reste galement le pro-blme pratique de sa disponibilit, qui est loin dtreoptimale actuellement en France.

Dr Olivier Meillard

Romeo F et al.Am J Cardiol 2007 ; 99 : 325-28.

Prvenir les TVP dans les affectionsmalignes : HBPM mieux que les AVK4

Les affections malignes se com-pliquent souvent de thromboses vei-neuses profondes (TVP),avec en co-rollaire lembolie pulmonaire. Lerisque de rcidive thrombo-embo-lique est particulirement lev, aupoint que les antivitamines K (AVK)peuvent ici trouver leurs limites.Les hparines de bas poids mo-lculaire (HBPM) administresen fonction du poids corporelsemblent reprsenter une al-ternative thrapeutique int-ressante, comme le suggrent lesrsultats dune tude multicentriquerandomise ouverte, dans laquelleont t inclus 200 malades atteints la fois dune affection maligne etdune thrombose veineuse proxi-male aigu. Deux groupes ont tconstitus par tirage au sort. L un(n=100), recevait une HBPM rai-son dune injection sous-cutanequotidienne et, lautre (n=100) un

traitement conventionnel reposantsur les AVK.

Au terme de 12 mois, les r-cidives thrombo-emboliquessont survenues plus frquem-ment dans le groupe AVK, soit16 %, que dans le groupe HBPM,soit 7 %, le risque relatif corres-pondant tant de 0,44 (p=0,044).Des saignements gnralement mi-neurs ont t constats chez 27 %des malades du groupe HBPM, ver-sus 24 % dans le groupe AVK.Les h-morragies majeures, pour leur part,ont concern un seul malade de cedernier groupe (versus 0 dans legroupe HBPM).La mortalit 1 an at leve dans les 2 groupes, soit47 %, du fait de la gravit de la ma-ladie sous-jacente.

Cette tude contrle plaide enfaveur de lutilisation des HBPM dansla prvention de la maladie thrombo-embolique rcidivante survenant

chez les malades atteints dune af-fection maligne.

Dr Philippe Tellier

Hull RD et al.Am J Med 2006;119: 1062-1072.

Sachez-le aussi

Un antipileptique pour diminuer la neurotoxicit de la chimiothrapieDans une tude prliminaire publie

dans Neurology, une quipe grecque a rap-port les effets bnfiques de loxcarbaz-pine, antipileptique de nouvelle gnra-tion (qui a dmontr son efficacit dans lespilepsies partielles et les douleurs neuro-pathiques), dans la prvention de la toxi-cit priphrique induite par loxaliplatine,sels de platine largement utiliss dans letraitement du cancer du clon.

Quarante patients avec un cancer du c-lon ont t randomiss. Tous ont eu 12 curesde chimiothrapie base de sels de platine;20 dentre eux ont reu de loxcarbazpine(600 1200 mg/j) et les 20 autres un pla-cebo. Les malades ont t valus clini-quement et en lectrophysiologie : les r-sultats ont t intgrs dans un score deneuropathie avec 3 grades (lger, modret svre). Une neuropathie est apparuechez 32 % des patients sous oxcarbaz-pine et 75 % de ceux sous placebo.

Cette tude prliminaire portant sur unfaible effectif et ralise en ouvert reste cri-tiquable mais ouvre des perspectives int-ressantes dans la prvention de la toxicitneurologique de loxaliplatine dont le m-canisme principal daction repose sur sescapacits de blocage des canaux sodiquesvoltage dpendants. Dr C. G.

Argyriou AA et al. Neurology 2006 ; 67 :2253-2255

Epicondylite : lintrt de la toxine botuliqueUne tude clinique prospective, rando-

mise en double aveugle, mene auprs de130 patients, a valu lintrt des injec-tions de toxine botulique dans lpicondy-lite afin de soulager les douleurs muscu-losquelettiques.

Les patients ont t randomiss en deuxgroupes, lun recevant une injection localeunique de toxine botulique A, lautre un pla-cebo. Lvolution de la douleur (mesuresur une chelle visuelle analogique), de laforce dextension du majeur et du poignetet de la force de fermeture du poing, a tvalue au cours du temps.

Rsultats : le groupe trait par la toxinea montr une amlioration clinique signi-ficative vs le groupe placebo ; cela, ds ladeuxime semaine (p=0,003). Cela sesttraduit par une amlioration subjective si-gnificative 6 semaines (p=0,001) comme 18 semaines (p=0,001). Par ailleurs, laforce de fermeture du poing sest amlio-re au fil du temps dans les deux groupes,davantage dans le groupe trait par latoxine (diffrence non significative). Ce-pendant la force dextension du majeur at nettement diminue dans le groupe toxine botulique . Selon les auteurs, laparalysie induite par la toxine obligerait lesextenseurs une mise au repos de un deux mois, permettant au tendon de se r-parer. Il nest pas exclus que la toxine aitde surcrot un effet antalgique propre.

Dr D.-J. Bouilliez

Placzek R. et al. The Journal of Boneand Joint Surgery 2007 ; 89 (2) : 255-60.

Retrouvez dautresEvolutions sur JIM On-line,

< www.jim.fr >.A.I.M. 124 - 2007

0

5

10

15

20

GroupeAVK

GroupeHBPM

Groupe de traitement

Rcidives thrombo-emboliques (%)

RR = 0,44

p = 0,04416

7

A un an, la prvention des TVP est meilleuredans le groupe sous HBPM.