scuola di specializzazione in medicina interna · giordani terapia anticoagulante. anticoagulanti...

Direttore: Prof. Paolo Martelletti

Scuola di Specializzazione in Medicina Interna

Dott.ssa Elisa Giordani

TERAPIA ANTICOAGULANTE

ANTICOAGULANTI DISPONIBILI

• EPARINA SODICA (non frazionata)• EPARINE A BASSO PESO MOLECOLARE (EBPM)• FONDAPARINUX

• INIBITORI DEI FATTORI DELLA COAGULAZIONE VITAMINA K DIPENDENTI (VKA)

• ANTICOAGULANTI ORALI DIRETTI (NOAC)

12/07/19Titolo Presentazione Pagina 3

LA TERAPIA ANTICOAGULANTEEPARINE

L’eparina interagisce con l’ANTITROMBINA III e potenzia la sua

capacità di inattivare in modo irreversibile la trombina, i fattori XIIa, XIa, Xa e IXa.

EPARINA SODICAà somministrazione ev, dosaggio medio circa 25000 UI/die previo bolo di 3000-5000 UI, emivita

60/90 min, monitoraggio tramite aPTT.Eliminazione dose dipendente.

EBPMà somministrazione sc, emivita 4 ore. Eliminazione dose-indipendente,

quasi interamente per via renale.FONDAPARINUXà analogo sintetico

della sequenza pentasaccaridica legante l’antitrombina. Approvato per la

tromboprofilassi in chirurgia generale e ortopedica.


EFFETTI COLLATERALI DELLE EPARINE

• Sanguinamento1 mg di Solfato di Protamina neutralizza 100 UI. 1 fiala in 100 cc di SF 0,9% in 15-20 minuti

NB: nel caso dell’EBPM neutralizza completamente solo l’attività anti fattore IIa e parzialmente il fattore Xaà

in caso di elevato rischio di sanguinamento meglio ENF.Non ha effetti sul fondaparinux.

• OsteoporosiTrattamento con dosi terapeutiche di eparina per più di un meseà più di 15000 UI/die

Il rischio è inferiore nella terapia con EBPM rispetto alla ENF.


TROMBOCITEMIA DA EPARINA HIT• HIT1à non immunomediata, transitoria ed asintomatica.

• HIT2à immuno-mediata multifattoriale. IgG dirette contro il complesso

fattore piastrinico 4 endogeno (PF4) e l’eparina esogena à

questo complesso immunitario attiva le piastrine circolanti attraverso i loro recettori di superficie FcyRIIAcausando

trombocitopenia da consumo e ipercoagulabilità.

ENF (3%) rispetto alle EBPM (0,5%), più frequente nei pazienti chirurgici. Si manifesta in genere dopo 5-10 giorni dall’inizio della terapia

(possibile esordio rapido dopo pochi minuti/ore se il paziente era stato trattato con eparina nei 100 giorni precedenti o esordio tardivo dopo la sospensione della terapia)

Diagnosià Test immunoenzimatici per la ricerca dell’anticorpoTest della serotonina

4T: Trombocitopenia, Tempistica, Trombosi e non altre cause che provochino calo delle piastrine.Terapiaà sospensione dell’eparina e somministrazione di anticoagulanti alternativi

O Anti fattore Xa senza eparina (Fondaparinux, danaparoid) o con inibitori diretti della trombina (argatroban, bivalirudina)


Nella HIT l’attivazione della trombina provoca una riduzione della Proteina Cà se si inizia il warfarin, l’ulteriore riduzione di proteina C provoca necrosi cutanea.


LA TERAPIA ANTICOAGULANTEANTICOAGULANTI ORALI (VKA)Agiscono a livello epatico come antagonisti della vitamina K interferendo con la sintesi dei fattori II, VII, IX, X, proteina C e proteina S determinando una minore produzione di trombina.L’effetto anticoagulante inizia dopo circa 24 ore per soppressione del fattore VII (emivita 6-7h) ma raggiunge il picco dopo circa 72-96h a causa della lunga emivita del fattore II.

Iniziale periodo di ipercoagulabilità per la precoce inibizione e la breve emivita di proteina C e proteina S.

Somministrazione lontana dai pasti.

WARFARINà emivita 40h e durata d’azione 2-5 giorni. Attraversa la barriera placentare.ACENOCUMAROLOà emivita 12-24h con durata d’azione 48h

Indicazioni e dosaggi dei VKA

• FANV

• FA in pazienti con protesi valvolari meccaniche

• FA in pazienti con valvulopatie emodinamicamente significative, che necessiterebbero di interventi chirurgici sostitutivi o interventi percutanei di riparazione che avrebbero un impatto positivo sulla sopravvivenza e/o sulla qualità della vita del paziente

• Malattia reumatica severa della valvola mitralica


• Fibrillazione atrialeà tra 2 – 3• Protesi valvolare meccanicaà tra 2,5 – 3,5 (dipende dal tipo di protesi e

dalla sede)• Protesi valvolare biologicaà 2 – 3 per i primi 3 mesi poi ASA• Cardioversione di FAà (3 settimane prima e 4 settimane dopo) tra 2 - 3


International Normalized Ratio

EFFETTI COLLATERALI• SanguinamentoVitamina Kà Da 5 a 10 mg in 100 cc di SF 0,9% in 30 minuti in caso di emorragia grave per qualsiasi valore INR

Se 5< INR < 8 con o senza sanguinamento minore à da 2,5 mg a 5 mg per via oraleSe INR < 5 con o senza sanguinamento minore à 2 mg per os


EFFETTI COLLATERALI• GravidanzaRischio di embriopatia soprattutto nel primo trimestre (ipoplasia nasale e anomalie di

calcificazione delle epifisi ossee) complicanze SNC per somministrazione in qualsiasi periodo della gravidanza.

Può essere assunto durante l’allattamento.

• Necrosi CutaneaDopo 2 -5 giorni dall’inizio della terapiaLesioni eritematose ben delimitate dovute a trombi nel microcircolo (cosce, glutei,

mammelle, dita dei piedi)

Pazienti con deficit congeniti o acquisiti di Proteina C o S.

Terapia: Vitamina K – terapia anticoagulante alternativa (ENF o EBPM) – Concentrati di Proteina C o proteina C attivata ricombinante – Plasma fresco congelato nei deficit di Proteina S.



• NUOVI ANTICOAGULANTI ORALI

LA TERAPIA ANTICOAGULANTE

Apixabanà EliquisRivaroxabanà XareltoEdoxabanà Lixiana

Dabigatranà Pradaxa

Indicazioni e dosaggio dei NAO

• Pazienti adulti (> 18 anni) affetti da FANV con 1 o più dei seguenti fattori di rischio:

ü Insufficienza cardiaca congestiziaü Ipertensione arteriosaü Età uguale o maggiore di 75 anniü Diabete Mellitoü Pregresso ictus ischemico o TIA


Quando utilizziamo gli anticoagulanti

• Fibrillazione atriale ü Valvolareü non valvolare

• Tromboembolismo venoso ü Trombosi venosa profondaü Embolia Polmonare


Fibrillazione atriale non valvolare


• European Heart Rhythm Association, the European Association of Percutaneous

Cardiovascular Interventions, Acute Cardiovascular Care Associ- ation (ACCA), HRS,

and Asia Pacific Heart Rhythm Society defined NVAF as:

• AF in the absence of prosthetic mechanical heartvalves or hemodynamically significant valve

disease, referring to a valve lesion severe enoughto warrant surgical or percutaneous intervention or that would have an impact on survival or well-being

Prevenzione stroke nella Fibrillazione Atriale


TROMBOEMBOLISMO VENOSO

• TVPà 2/3 dei casi• EP con o senza TVPà 1/3 dei casi


ENOXAPARINAClexane

Profilassi chirurgia generale : 2000-4000 UI 2h prima dell’intervento, poi 2000 UI/die fino a deambulazione. Profilassi in ortopedia: 4000 UI 12h prima dell’intervento poi 4000 UI/die fino a mobilizzazione.Profilassi pz non chirurgici allettati e con rischio TVP: 4000 UI/die fino a deambulazione. Terapia TVP: 100 UI/Kg ogni 12h per 10 gg e fino a quando non si instaura terapia orale. Angina instabile – IM non Q: 100 UI/Kg ogni 12h in associazione ad ASA.

NADROPARINASeleparina-Seledie

Profilassi chirurgia generale : 2850 UI 2-4h prima dell’intervento, poi ogni 24h per almeno 7 gg fino a deambulazione.Profilassi in ortopedia: 38 UI/Kg 12h prima e 12h dopo l’intervento poi 38 UI/Kg/die fino al 4° giorno postoperatorio, poi 57 UI/Kg/die per almeno 10 gg e fino a mobilizzazione. Terapia TVP: 92,7 UI/Kg ogni 12h o 171 UI/Kg ogni 24h per 10 gg, fino al raggiungimento dell’INR richiesto. Angina instabile – IM non Q: 86 UI ogni 12h in associazione ad ASA.

EMBOLIA POLMONARE

• ALTO RISCHIO (5-10%)shock e ipotensione

MORTALITA’17%à pressione arteriosa ≤90 mmHg36%à shock cardiogeno 63%à arresto cardiaco precoce

• NON ALTO RISCHIO (90%)Segni e sintomi aspecifici

Score di wellsGeneva score


PESI SCORE


Terapia del paziente ad alto rischio• Trombolisià Alteplase 100 mg in 120 min, con i primi 10 mg in bolo e.v.

o 0.6 mg/kg in 15 min (max 50 mg) in caso di emergenza


Terapia del paziente a rischio basso intermedio

Come gestire lo switch


• NAO à TAOü Utilizzo combinato NAO+TAO fino ad avere 3 misurazioni consecutive della coagulazione

che mostrino INR compreso tra 2 e 3.

• NAO à ENF o EBPMü Sospendere NAO e somministrare eparina quando sarebbe stata effettuata la dose.

successiva di NAO.

• NAO à NAOü Somministrare il nuovo farmaco quando sarebbe stata prevista la dose successiva del

farmaco in corso.

• TAO à NAOü INR < 2 sospendere TAO e iniziare subito NAOü 2 < INR < 2,5 si puù iniziare subito la terapia con NAO ma è meglio aspettare 24h.ü INR > 2,5 va considerata l’emivita del farmaco: warfarin (36-48h) – acenocumarolo (8-

24h)


Come gestire lo switch

• ENF à NAOü Iniziare NAO dopo circa 2-2,5h dalla sospensione dell’infusione.

• EBPM à NAOü Iniziare NAOquando sarebbe prevista la dose successiva di eparina.

• EPBM à TAO ü Iniziare con 5 mg/die di warfarin o 2,5 mg/die di acenocumarolo contemporaneamente

alla somministrazione di EBPM e controllare INR ogni giorno fino al raggiungimento del range terapeutico, poi sospendere l’eparina.

• ENF à TAOü Iniziare con 5 mg/die di warfarin o 2,5 mg/die di acenocumarolo contemporaneamente

alla somministrazione di ENF e controllare INR ogni giorno. (ENF può provocare un aumento dell’INR con prematura sospensione della terapia con eparina).

TAO à EBPM-ENF• Condizioni ad elevato

rischio di tromboembolismo

ü Fibrillazione atriale associata a valvulopatia mitralica.

ü Protesi meccaniche mitraliche.ü Protesi meccaniche aortiche di

prima generazione.ü Trombosi venosa profonda

recente (entro 1-3 mesi).


• Condizioni a moderato o basso rischio di tromboembolismo

ü Fibrillazione atriale non valvolare.ü Protesi meccaniche aortiche di

nuova generazione.ü Trombosi venosa profonda non

recente.

• Fattori di rischio generici

ü Età maggiore 75 aa.ü Ipertensione arteriosa.ü Insufficienza

ventricolare sinistra.

Peso del paziente

Enoxaparina Parnaparina

<50 Kg 2000 UI x2/die 3200 UI x2/die

50-69 Kg 4000 UI x2/die 4250 UI x2/die

70-89 Kg 6000 UI x2/die 6400 UI x2/die

90-110 Kg 8000 UI x2/die

> 110 Kg 10.000 UI x2/die

Enoxaparina 4000 UI/die

Parnaparina 4250 UI/die

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