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SDRA non rSDRA non réésolutifsolutifQue peut-on proposer ?Que peut-on proposer ?
Yannis DonatiYannis Donati R Rééanimation polyvalente CH Toulon Font-Pranimation polyvalente CH Toulon Font-Préé
SDRA non rSDRA non réésolutifsolutif
Persistance plus de 7 jours :Persistance plus de 7 jours :
•• PaO2/FiO2 PaO2/FiO2 200 200•• OpacitOpacitéés radiologiques bilats radiologiques bilatééralesrales•• Absence dAbsence d’’apparition dapparition d’’uneune
insuffisance cardiaque gaucheinsuffisance cardiaque gauche
ConfConféérence de Consensus rence de Consensus AmAmééricano-Europricano-Europééenneenne
Bernard, AJRCCM 1994Bernard, AJRCCM 1994
SDRA non rSDRA non réésolutifsolutif
•• Diminution efficacitDiminution efficacitéé de la PEEP de la PEEP(Lamy, (Lamy, AmAm RevRev RespirRespir Dis 1976) Dis 1976)
•• Diminution rDiminution rééponse aux manponse aux manœœuvres deuvres derecrutement recrutement ((VillagraVillagra, AJRCCM 2002), AJRCCM 2002)
•• Diminution de la rDiminution de la rééponse au DVponse au DV((NakosNakos, AJRCCM 2000), AJRCCM 2000)
•• Absence de diminution du Absence de diminution du LIS LIS ((lunglung injuryinjury score) score)
P/F P/F –– Radio Radio –– PEEP PEEP –– ComplianceCompliance(Murray (Murray AmAm RevRev RespirRespir Dis 1988) Dis 1988)
SDRA non rSDRA non réésolutifsolutif
•• Facteurs de mauvais pronostic SDRA :Facteurs de mauvais pronostic SDRA :
- Age avanc- Age avancéé, immunod, immunodéépression, sepsis, pression, sepsis, hhéépatopathiepatopathie chronique, d chronique, dééfaillance viscfaillance viscéérale extra-rale extra- pulmonaire pulmonaire ((Brun-BuissonBrun-Buisson, Intensive Care , Intensive Care MedMed 2004) 2004)
- Non r- Non réésolution dans les 7 jourssolution dans les 7 jours ((HeffnerHeffner, AJRCCM 1995, AJRCCM 1995))
- Pr- Préésence dsence d’’une fibrose pulmonaireune fibrose pulmonaire confirm confirméée e histologiquement histologiquement (Martin, (Martin, ChestChest 1995) 1995)
MortalitMortalitéé SDRA SDRA•• 35 35 àà 60 % 60 %
•• Etude ALIVE Etude ALIVE :: 78 ICU, 10 pays europ78 ICU, 10 pays europééensens Mortalit Mortalitéé en r en rééa : a : 50 % 50 % ((Brun-BuissonBrun-Buisson, Intensive Care , Intensive Care MedMed 2004) 2004)
20 % SDRA traumatique20 % SDRA traumatique > 60 % SDRA II > 60 % SDRA II àà un sepsis un sepsis
•• Causes du DC : 30 - 50 % Causes du DC : 30 - 50 % SepsisSepsis < 20 % < 20 % InsufInsuf. Resp. Aigue. Resp. Aigue ((StapletonStapleton, CHEST 2005), CHEST 2005)
15-40 % 15-40 % Fibrose Fibrose ( (M R R ) D 19 5)
MortalitMortalitéé SDRA SDRA
J0J0 J3J3
Cause initialeCause initiale
SDRASDRA
Non rNon réésolutionsolution
FibroseFibrose
DDééfaillance faillance multi-viscmulti-viscééralerale
JJ……
((StapletonStapleton, CHEST 2005), CHEST 2005)
25 - 45 %25 - 45 % 55 - 75 %55 - 75 %
Eliminer lEliminer l’’apparition dapparition d’’un un œœddèèmemepulmonaire hydrostatiquepulmonaire hydrostatique
(insuffisance cardiaque gauche et/ou(insuffisance cardiaque gauche et/ouinflation inflation hydro-sodhydro-sodééee, , hypervolhypervoléémiemie))
•• ETT / ETOETT / ETO•• Swan-GanzSwan-Ganz / / PiccoPicco•• DiurDiuréétiques (?)tiques (?)
Que faire face Que faire face àà un SDRA non un SDRA nonrréésolutif ?solutif ?
…… ensuite plusieurs questions ensuite plusieurs questions
•• Cause initiale du SDRACause initiale du SDRA non ou insuffisamment non ou insuffisammenttraittraitéée ?e ?
•• Apparition dApparition d’’un un autre mautre méécanismecanisme spspéécifiquecifiquesurajoutsurajoutéé (infection) ? (infection) ?
•• MMéécanisme non spcanisme non spéécifique aveccifique avec«« cicatrisation excessivecicatrisation excessive »» du poumon : du poumon : fibrosefibrose ??
ÉÉvaluation traitements depuis 7 joursvaluation traitements depuis 7 jours
•• Gestion de la volGestion de la voléémie :mie :–– en faveur den faveur d’’une gestion conservatrice une gestion conservatrice ((EisenbergEisenberg AmAm RevRev RespirRespir
Dis 1987)Dis 1987)–– éétude FACTT tude FACTT FluidFluid conservative Vs conservative Vs FluidFluid liberalliberal (ARDSnetwork) (ARDSnetwork)
en cours depuis 2001en cours depuis 2001
•• Ventilation protectrice assurVentilation protectrice assurééee–– VILIVILI…… éétude ARMA ARDSnetwork NEJM 2000tude ARMA ARDSnetwork NEJM 2000
•• TrtTrt antiinfectieuxantiinfectieux empirique, probabiliste ou document empirique, probabiliste ou documentéé
•• Mesures symptomatiques de lMesures symptomatiques de l’’hypoxhypoxéémiemie : :
TDM thoraciqueTDM thoracique
Plus grande sensibilitPlus grande sensibilitéé et sp et spéécificitcificitéé / /radio thoracique radio thoracique enen rrééaa
Acquisition hAcquisition héélicolicoïïdale rapide, prdale rapide, préécise, permettantcise, permettanttoutes les reconstructionstoutes les reconstructions
- - Diagnostic Diagnostic œœddèème hydrostatiqueme hydrostatique - Meilleure sensibilit - Meilleure sensibilitéé : : zones zones infinfééro-postro-post,,
pleur pleuréésies, sies, baro-volotraumatismesbaro-volotraumatismes (PNO (PNO antant.).) - Images sp - Images spéécifiquescifiques d d’’une une éétiologie tiologie …… ?! ?! - Orientation des - Orientation des prprééllèèvementsvements - Aspect de - Aspect de fibroproliffibroproliféérationration / fibrose / fibrose
Phase exsudative J1-J7Phase exsudative J1-J7
(distribution h(distribution hééttéérogrogèènene
et pet péériphriphéérique)rique)
Phase Phase fibroproliffibroproliféérativerative
ddèès J3s J3
Phase de fibrose dPhase de fibrose dèès J5s J5
Succession
Succession
Chevauchement
Chevauchement
spatial et
spatial ettemporel
temporel
PrPrééllèèvements locauxvements locaux
Pourquoi plutPourquoi plutôôt le t le LBALBA / /aspiration trachaspiration trachééale, ale, pbppbp, brosse, brosse…… ? ?
-- SensibilitSensibilitéé/sp/spéécificitcificitéé ééquivalentesquivalentes……??
- Zone pr- Zone préélevlevéée plus importantee plus importante- Analyse multiple possible : - Analyse multiple possible : bactbactéériorio, , viroviro
ana-pathana-path, cytokines , cytokines pro-inflammatoirespro-inflammatoires, , procollagprocollagèènene
ProcollagProcollagèènene
•• PrPréécurseur du collagcurseur du collagèènene•• Marqueur de la fibrose : Marqueur de la fibrose : -- ProcollagProcollagèènene III stade pr III stade préécocecoce
- - ProcollagProcollagèènene I stade tardif I stade tardif
•• Dosage sDosage séérique + alvrique + alvééolaire (LBA)olaire (LBA)
•• Pas de corrPas de corréélation dlation déémontrmontréée entre son e entre son éélléévation etvation etune fibrose prouvune fibrose prouvéée histologiquemente histologiquement
•• Facteur de mauvais pronostic en cas de prFacteur de mauvais pronostic en cas de préésencesencealvalvééolaire prolaire préécoce coce ((ClarckClarck AnnAnn InternIntern MedMed 1995, 1995, ChesnuttChesnutt AJRCCM 1997) AJRCCM 1997)
SDRA non rSDRA non réésolutifsolutif
Le LBA nLe LBA n’’est pas contributif ?est pas contributif ?
Que peut-on proposer ?Que peut-on proposer ?
Biopsie pulmonaireBiopsie pulmonaire
•• Diagnostic Diagnostic éétiologique dtiologique d’’une pneumopathie : une pneumopathie : «« GoldGoldstandardstandard »»
•• Analyse multiple Analyse multiple (histologique, microbiologique)(histologique, microbiologique)
•• Seule technique, actuellement, permettantSeule technique, actuellement, permettantdd’’affirmer le diagnostic deaffirmer le diagnostic de fibrose fibrose
Pourquoi plutPourquoi plutôôttlala biopsie chirurgicale biopsie chirurgicale àà thorax thorax
ouvertouvert ??
•• Biopsie Biopsie transparitranspariéétaletale•• Biopsie transbronchiqueBiopsie transbronchique•• Biopsie par thoracoscopie mBiopsie par thoracoscopie méédicale oudicale ou
chirurgicalechirurgicale
Non adaptNon adaptéées es àà des patients en SDRA des patients en SDRA
Biopsie pulmonaireBiopsie pulmonaire
Conclusions confConclusions conféérence drence d’’expertexpertPrise en charge ventilatoire du SDRAPrise en charge ventilatoire du SDRA
SRLF 2005SRLF 2005
«« Le Le diagnostic histologique formeldiagnostic histologique formel de defibrose ne peut fibrose ne peut êêtre obtenu qutre obtenu qu’à’à partir partirdd’’une une biopsie pulmonaire chirurgicalebiopsie pulmonaire chirurgicale »»
www.srlf.orgwww.srlf.org
Biopsie pulmonaire chirurgicale enBiopsie pulmonaire chirurgicale enrrééanimationanimation
•• FaisabilitFaisabilitéé au lit en r au lit en rééanimationanimation•• Box sBox sééparparéé (avec recyclage air) (avec recyclage air)•• Pas dPas d’’intubation sintubation séélectivelective
nnéécessairecessaire•• DurDuréée moyenne acte 30e moyenne acte 30 ’’•• Seule CI : troubles sSeule CI : troubles séévvèèresres
coagulation non corrigiblescoagulation non corrigibles
•• Bloc si risque h Bloc si risque héémorragique morragique symphyse symphyse
pleuralepleurale•• 1/3 biopsies 1/3 biopsies
Biopsie pulmonaire chirurgicaleBiopsie pulmonaire chirurgicale
1 biopsie zones d1 biopsie zones déépendantespendantespince pince àà agrafes agrafes
(pause ventilateur)(pause ventilateur)Double drainage pleuralDouble drainage pleuralantantéérieur et postrieur et postéérieurrieur
Incision deIncision dethoracotomie latthoracotomie latééralerale
10 cm - 510 cm - 5èèm EICm EIC
AnatomoAnatomo--
pathologiepathologie
ExtemporanExtemporanééee
BactBactéériologieriologie MycologieMycologie
ParasitologieParasitologie
VirologieVirologie
CongCongéélationlation
((Immunologie-Immunologie-
CytokinesCytokines……))
1 biopsie principale secondairement1 biopsie principale secondairementfractionnfractionnééee
QuQu’’attend-on de cette biopsie ?attend-on de cette biopsie ?
Etiologie spEtiologie spéécifique Fibrose associcifique Fibrose associéée oue ouisolisolééee
trttrt sp spéécifiquecifique corticothcorticothéérapierapie(diminution s(diminution séélective synthlective synthèèse se collag collagèène I et III)ne I et III)
LymphangiteLymphangite
carcinomateusecarcinomateuse
fibrinefibrine
PNNPNN
Pneumonie aiguePneumonie aigue
bactbactéériennerienne
PneumocystosePneumocystose
Pneumonie Pneumonie àà CMV CMV
Phase de fibrosePhase de fibrose
(d(dééppôôt de collagt de collagèène,ne,
obstruction alvobstruction alvééolaire etolaire et
capillaire)capillaire)
Phase exsudativePhase exsudative
(dommage alv(dommage alvééolaire diffus)olaire diffus)
Phase Phase fibroproliffibroproliféérativerative
(organisation avec prolif(organisation avec proliféérationration
fibroblastes, macrophages,fibroblastes, macrophages,
pneumocytes II, cellulespneumocytes II, cellules
endothendothééliales)liales)
Pourquoi une Pourquoi une éévolution vers la fibrose ?volution vers la fibrose ?
•• Ventilation mVentilation méécanique (VILI)canique (VILI)
•• Facteurs individuels :Facteurs individuels :polymorphisme gpolymorphisme géénnéétique ?tique ?
•• Pathologies spPathologies spéécifiquescifiques
•• RRôôle de lle de l’’insuffisanceinsuffisancesurrsurréénalienne relative (sepsis),nalienne relative (sepsis),effet rebond arreffet rebond arrêêt HSHCt HSHC……??Taylor CCM 2003, Taylor CCM 2003, MeduriMeduri AJRCCM 2002 AJRCCM 2002
SDRA les plus sSDRA les plus séévvèères : processus de rres : processus de rééparationparationpulmonaire pulmonaire ddéérrééprimpriméé
Peut (doit)-on se passer de la biopsiePeut (doit)-on se passer de la biopsiepour instaurer des corticopour instaurer des corticoïïdes ?des ?
PossibilitPossibilitéé d d’’obtenir une biopsie ?obtenir une biopsie ?contre-indication, disponibilitcontre-indication, disponibilitéé chirurgicale, chirurgicale,
compcompéétence de ltence de l’’anatomopathologiste...anatomopathologiste...
Risques liRisques liéés s àà la biopsie la biopsie
Risques liés à unecorticothérapie non documentée
Risques liRisques liéés s àà une biopsie pulmonaire une biopsie pulmonairechirurgicalechirurgicale
SSéérie prospective de rie prospective de 100 biopsies100 biopsiespour SDRA non rpour SDRA non réésolutif avec LBA nsolutif avec LBA néégatifgatif
(13% des 790 SDRA recens(13% des 790 SDRA recenséés)s)RRééanimations manimations méédicale et polyvalente - CHU Ste Marguerite Marseilledicale et polyvalente - CHU Ste Marguerite Marseille
Absence de complication Absence de complication peropperopéératoireratoire1 H1 Héémothoraxmothorax n néécessitant une transfusioncessitant une transfusion8 Fuites pleurales > 24 h8 Fuites pleurales > 24 h2 Pneumothorax2 PneumothoraxPas de pleurPas de pleuréésie purulente ou dsie purulente ou d’’empyempyèèmeme
Risques liRisques liéés s àà une corticoth une corticothéérapierapieàà l l’’aveugleaveugle
•• Effets secondairesEffets secondaires d d’’une corticothune corticothéérapie rapie ààforte doses (instaurforte doses (instauréée inutilemente inutilement……))
•• Risque liRisque liéé àà la pr la préésence dsence d’’une une infection infection éévolutivevolutivenon diagnostiqunon diagnostiquééee par les pr par les prééllèèvements nonvements noninvasifs (LBA)invasifs (LBA)
Risques liRisques liéés s àà une corticoth une corticothéérapie rapie àà l l’’aveugleaveugle
100 Biopsies r100 Biopsies rééalisaliséées pour SDRA non res pour SDRA non réésolutifssolutifs
53 fibroses et53 fibroses et
fibroproliffibroproliféérationsrations
47 autres diagnostics47 autres diagnostics
30 CMV - 3 HSV 30 CMV - 3 HSV –– 3 Bact3 Bactééries - 4 Mycobactries - 4 Mycobactéériesries
2 Aspergillus - 10 infections bact2 Aspergillus - 10 infections bactéériennes riennes «« histologiqueshistologiques »»
MAI, connectivites, nMAI, connectivites, nééoplasiesoplasies……
Infections/Autres Infections/Autres éétiologies sptiologies spéécifiquescifiques
sans fibrose ou sans fibrose ou fibroproliffibroproliféérationration
PapazianPapazian et al, 2006 soumis et al, 2006 soumis àà publication publication
24 fibroses et24 fibroses etfibroproliffibroproliféérationsrations
sans infectionssans infections
29 fibroses et29 fibroses etfibroproliffibroproliféérationsrations
avec infectionsavec infections
100 intentions de traiter par cortico100 intentions de traiter par corticoïïdesdes
pour SDRA non rpour SDRA non réésolutifssolutifs
53 indications53 indications
confirmconfirmééeses47 non indications47 non indications
24 indications24 indications
retenuesretenues29 contre-indications29 contre-indications
par infections associpar infections associééeses
78 biopsies contributives78 biopsies contributivesfibroses, infections, pathologies spfibroses, infections, pathologies spéécifiquescifiques
modification th modification théérapeutiquerapeutique
Biopsie pulmonaire chirurgicaleBiopsie pulmonaire chirurgicale
•• Meilleur pronosticMeilleur pronostic en cas de biopsie contributive en cas de biopsie contributivesurvie survie 67%67% Vs 14% Vs 14% (p < 0.001)(p < 0.001)
survie globale en rsurvie globale en rééa de 55 %a de 55 %
•• IGS IIIGS II seul facteur pr seul facteur préédictif inddictif indéépendant (inversementpendant (inversementcorrcorréélléé) du caract) du caractèère contributif de la biopsiere contributif de la biopsie
•• Facteurs indFacteurs indéépendants de survie pendants de survie àà J 28 J 28 apr aprèès biopsie : s biopsie : - sexe f- sexe fééminin minin - faible nombre de d- faible nombre de dééfaillance dfaillance d’’organeorgane
Peut (doit)-on se passer de la biopsiePeut (doit)-on se passer de la biopsiepour instaurer des corticopour instaurer des corticoïïdes ?des ?
•• Conclusions confConclusions conféérence drence d’’expert SRLF 2005expert SRLF 2005
«« La confirmation histologique deLa confirmation histologique defibroproliffibroproliféérationration est n est néécessaire avantcessaire avantdd’’entreprendre une corticothentreprendre une corticothéérapierapie »»
www.srlf.orgwww.srlf.org
Doit-on instaurer des corticoDoit-on instaurer des corticoïïdesdesen cas de SDRA ?en cas de SDRA ?
•• IntIntéérrêêt dt déémontrmontréé en en phase prphase préécoce :coce : - pneumocystoses- pneumocystoses - pneumopathies - pneumopathies àà ééosinophilesosinophiles - pneumopathies li - pneumopathies liéées es àà une MAI, maladie de syst une MAI, maladie de systèèmeme - pneumopathies - pneumopathies àà pneumocoques : pneumocoques : HSHC faibles doses, P/F < 250 HSHC faibles doses, P/F < 250 ((ConfalonieriConfalonieri, AJRCCM 2004), AJRCCM 2004)
- lymphangites carcinomateuses (?) - lymphangites carcinomateuses (?)
•• Pas dPas d’’intintéérrêêt en t en phase prphase préécocecoce pour les autres causes de pour les autres causes deSDRA : nette augmentation des infectionsSDRA : nette augmentation des infectionsLuce JM Luce JM CritCrit Care Clin 2002 Care Clin 2002
Doit-on instaurer des corticoDoit-on instaurer des corticoïïdes endes encas de SDRA non rcas de SDRA non réésolutif ?solutif ?
•• Etude Etude MeduriMeduri ((MeduriMeduri, JAMA 1998), JAMA 1998)
•• CorticoCorticoïïdes Vs Placebo : 24 patientsdes Vs Placebo : 24 patients•• AmAméélioration oxyglioration oxygéénation, amnation, améélioration LISlioration LIS•• Diminution du nombre de dDiminution du nombre de dééfaillancesfaillances
viscviscééralesrales•• Diminution mortalitDiminution mortalitéé
•• …… petite petite éétude, quelques cross tude, quelques cross overover•• Mais seule Mais seule éétude randomistude randomiséée positive !!e positive !!
Doit-on instaurer des corticoDoit-on instaurer des corticoïïdes endes encas de SDRA non rcas de SDRA non réésolutif ?solutif ?
•• LaSRSLaSRS LateLate SteroidSteroid RescueRescue StudyStudy(ARDSNetwork(ARDSNetwork 2006, 2006, soumis soumis àà publication) publication)
•• 180 patients randomis180 patients randomisééss
•• 7 7 àà 21 jours d 21 jours d’’un SDRA non run SDRA non réésolutifsolutif
•• Protocole Protocole «« MeduriMeduri »» Vs Placebo Vs Placebo
•• PrimaryPrimary endend point : mortalit point : mortalitéé àà J 60 J 60
Protocole Protocole «« MeduriMeduri »»MMééthylprednisolonethylprednisolone ( (SolumSoluméédroldrol ) IV) IV
en 4 injections / jen 4 injections / j
2 mg/Kg J1-J14 2 mg/Kg J1-J14
1 mg/Kg J15-J21 1 mg/Kg J15-J21
0,5 mg/Kg J22-J28 0,5 mg/Kg J22-J28
0,25 mg/Kg J29-J30 0,25 mg/Kg J29-J30
0,125 mg/Kg J31-J320,125 mg/Kg J31-J32
Doit-on instaurer des corticoDoit-on instaurer des corticoïïdes endes encas de SDRA non rcas de SDRA non réésolutif ?solutif ?
•• LaSRSLaSRS LateLate SteroidSteroid RescueRescue StudyStudy(ARDSNetwork(ARDSNetwork 2006, 2006, soumis soumis àà publication) publication)
•• 180 patients randomis180 patients randomisééss
•• 7 7 àà 21 jours d 21 jours d’’un SDRA non run SDRA non réésolutifsolutif
•• Protocole Protocole «« MeduriMeduri »» Vs Placebo Vs Placebo
•• PrimaryPrimary endend point : mortalit point : mortalitéé àà J 60 J 60
AmAméélioration P/F et compliance lioration P/F et compliance thoraco-thoraco-pulmonairepulmonaire
M M MatthayMatthay, Bruxelles ISICEM 2005 , Bruxelles ISICEM 2005 LaSRSLaSRS ARDSnetworkARDSnetwork
M M MatthayMatthay, Bruxelles ISICEM 2005 , Bruxelles ISICEM 2005 LaSRSLaSRS ARDSnetworkARDSnetwork
Nombre de jours sans VM plusNombre de jours sans VM plusimportantimportant
M M MatthayMatthay, Bruxelles ISICEM 2005 , Bruxelles ISICEM 2005 LaSRSLaSRS ARDSnetworkARDSnetwork
Pas de diminution de mortalitPas de diminution de mortalitéé
M M MatthayMatthay, Bruxelles ISICEM 2005 , Bruxelles ISICEM 2005 LaSRSLaSRS ARDSnetworkARDSnetwork
SurmortalitSurmortalitéé sous groupe d sous groupe déébut but trttrt J14 J14
Mais Mais ……
•• Absence de biopsie pulmonaireAbsence de biopsie pulmonaire•• Patients infectPatients infectéés (?) dans le groupe souss (?) dans le groupe sous
corticocorticoïïdes : perte du bdes : perte du béénnééfice fice ééventuel ?ventuel ?•• SSéélection probable des patients :lection probable des patients :
mortalitmortalitéé globalement faible globalement faible (< 30% (< 30% àà J60) J60)surtout pour des SDRA non rsurtout pour des SDRA non réésolutifs !solutifs !
Objectifs thObjectifs théérapeutiquesrapeutiques
DiminutionDiminutionmortalitmortalitéé
AmAmééliorationliorationoxygoxygéénationnation
« « ProtectiveProtective lunglung ventilation ventilation » »
VtVt 6-8 ml/Kg 6-8 ml/Kg PplateauPplateau < 30 cmH20 < 30 cmH20
DVDV
NO, NO, AlmitrineAlmitrine
Ventilations nonVentilations nonconventionnellesconventionnelles……
Gagner du temps sur le Gagner du temps sur le trttrtéétiologique /corticotiologique /corticoïïdesdes
dictdictéé par la biopsie par la biopsie??
X
Biopsie prBiopsie préécocecoce…… ? ?
•• AugmentationAugmentation des chances d des chances d’’obtenir un obtenir un diagnosticdiagnosticspspéécifiquecifique (Lachapelle Can J (Lachapelle Can J SurgSurg 1995) 1995)
•• TrtTrt sp spéécifique tardifcifique tardif ne modifie pas le pronostic ne modifie pas le pronosticen cas de den cas de dééfaillance faillance multi-viscmulti-viscééralerale
•• IGS IIIGS II inversement corr inversement corréélléé au caract au caractèèrerecontributif de la biopsie dans lcontributif de la biopsie dans l’é’étude marseillaisetude marseillaise
•• SurmortalitSurmortalitéé si corticoth si corticothéérapie tardive (> J13)rapie tardive (> J13)dans ldans l’é’étude tude LaSRSLaSRS
SDRASDRA
RECHERCHE ETIOLOGIQUERECHERCHE ETIOLOGIQUE ::
anamnanamnèèse, clinique, examens complse, clinique, examens compléémentaires orientmentaires orientéés, s, LBALBA
Etiologie retrouvEtiologie retrouvéée et traite et traitééee
SDRA persistant > J7SDRA persistant > J7
sous traitement sous traitement «« adaptadapté »é » et et
nouveau LBA nnouveau LBA néégatifgatif
BiopsieBiopsie
pulmonaire pulmonaire àà
thorax ouvertthorax ouvert
Traitement dTraitement d’’une autreune autre
pathologie sppathologie spéécifiquecifiqueTraitement anti-Traitement anti-
infectieux orientinfectieux orientéé
CorticoCorticoïïde side si
FibroprolifFibroproliféérationration / Fibrose / Fibrose
Absence dAbsence d’é’étiologie retrouvtiologie retrouvééee
Traitement anti-infectieux probabiliste ou orientTraitement anti-infectieux probabiliste ou orientéé
SDRA persistant sousSDRA persistant sous
trttrt «« empiriqueempirique »»
ddèès J5s J5
Dans la vraie vieDans la vraie vie……
•• Renseignements sur la Renseignements sur la technique chirurgicaletechnique chirurgicale : :PrPr P. Thomas (Service chirurgie thoracique) P. Thomas (Service chirurgie thoracique)
pa.thomaspa.thomas@@mail.ap-hm.frmail.ap-hm.fr
•• Renseignements sur la Renseignements sur la technique technique ana-pathana-path ou ouprprééllèèvement vement àà envoyer au envoyer au Dr A.M Dr A.M TaseiTasei(Service d(Service d’’anatomo-pathologie)anatomo-pathologie)
anne-marie.taseianne-marie.tasei@@mail.ap-hm.frmail.ap-hm.fr
CHU St M it M illCHU St M it M ill
ConclusionsConclusions SDRASDRA non rnon réésolutifsolutif
absence diminution LISabsence diminution LIS
d dèès J5-J7s J5-J7
SDRA non r SDRA non réésolutifsolutif
SSynonyme ynonyme DDe e RRééelleelleAAngoisse !ngoisse !
SSuite uite DDe e RRaisonnementsaisonnementsAAddééquats !quats !
SSolution olution DDe e RRapideapideAAmméélioration !lioration !
TDM-LBATDM-LBA
LBA nLBA néégatifgatif
Biopsie pulmonaireBiopsie pulmonaire
TrtTrt sp spéécifique,cifique,
corticothcorticothéérapierapie
Fibrose pulmonaire ?Fibrose pulmonaire ?
Grande barriGrande barrièère de corail Australiere de corail Australie(Y. (Y. ArthusArthus Bertrand) Bertrand)
Merci Merci ……