sebészeti műtéttani intézet „c” modul haladó orvosi...
TRANSCRIPT
1
C1-2 MODUL – Nem-invaziv monitorozás;Invaziv hemodinamikaimonitorozás
C3-4 MODUL – Nagyműtét a gyakorlatban;Laparotomia, enterotomia, bélvarrat,Hasi, mellkasi drainage;Mellkas csövezés;
C5-6 MODUL – Minimálisan invazív sebészet
Sebészeti Műtéttani Intézet„C” Modul
Haladó Orvosi Alapismeretek
NEM-INVAZIV MONITOROZÁSI
MÓDSZEREK
2
1. Pulzus tapintás (carotis a.) és pulzus szám megállapítás „AMBU modellen”;
2. Légzés szám megállapítás;
A lélegeztetés paraméterei:• Egyszeri légvétel volumene (tidal volume);• Légzési frekvencia;• Percventilláció: volumen x frekvencia;• Belégzés/kilégzés arány;
Nyomáskontrollált respirátoroknál:• Szabályozható túlnyomásos szelep;• Pozitiv kilégzési végnyomás beállítás;
3. A gépi lélegeztetésFolyamatos respirátor kezelés mellett döntünk ha:
• nincs saját légzés (apnoe), vagy az nem kielégítő;• konzervatív eszközökkel nem rendezhető súlyos
hypoxaemia v. hypercapnia áll fenn,
3
Kapnográfia• Az endotracheális CO2
(ETCO2 ) értékének mérése és a változás kijelzése (CO2 hullámforma)
• A módszert alkalmazó eszköz neve: kapnográf
Kapnometria• Az ETCO2 érték
mérése (nincs hullámforma)
• Az eszköz elnevezése:kapnométer
4. Kapnográfia vs Kapnometria
Folyamatos, nem invazív módszer;
Az artériás oxigén szaturációmérése a keringési terület infravörös fényelnyelésének analízise alapján;
Az oxi és dezoxi-hemoglobininfravörös detektálása 2 külön hullámhosszon
A pulzációs ciklus alapján szívfrekvencia meghatározás;
5. Pulzus oximetria (pulzoximetria)
4
Működési elv 2: az artériás pulzus által hozzáadott többlet – variábilis- fényelnyelést alkalmazzák az aO2 szaturáció kiszámítására
Pulzus oximetria
b. Oxigén szaturáció (SO2)
95-100 %70-90 %
Az oxigénnel szaturált hemoglobin százalékban kifejezve
Szervek
5
Maghő = belső szervek hőmérséklete (testfelszínen - 4-5 0C, a környezet függvényében)
Befolyásolja:
• Hely
Rectum: 37.1± 0.4
Szájüreg: 36.7± 0.4
Hónalj: 36.5 ± 0.4
• Testrész fedettsége
• Nedvességtartalom
• Napszak (késő délután magasabb – izommunka, emóciók)
6. Testhőmérséklet
7. Elektrokardiográfia
Standard EKG hullám
Információ1. Miokardiális élettan és elváltozások
- Szívfrekvencia- Ritmus- Szívizom oxigén státus
2. Nem szívizommal összefüggő
- Elektrolit zavarok (SeK+)- Gyógyszer toxicitás (digitálisz, triciklikusantidepresszánsok, anti-cholinesterase)
6
Standard technika - testhelyzet- Nyugodt körülmények, ülő helyzet min. 5 percig,- Széken háttámla,- Lábak a földön, nem keresztezve,- Kar alátámasztva, a szív szintjében.
8. A vérnyomás mérése
8. Gastro-tonometria
7
Indirekt Tonometria: az alapok
pCO2 HCO3
[ ]
pHi= pKD + lg ————————————
0,03 x
Intramucosalis pH (pHi) meghatározás
Artériás vérminta:A vér pH és pCO2 alapján HCO3 meghatározás;
Tonomitor minta: nyálkahártya pCO2 meghatározás;
8
CO2-gap
CO2-gap=pACO2 – pgCO2
pACO2= szisztémás artériás pCO2 tenzió
pgCOpgCO22= lokális (= lokális (tonomitortonomitor által jelzett) szöveti pCOáltal jelzett) szöveti pCO22
2,5 ml
Sigmoid Tonomitor(ballonos)
Fiziológiás só oldat
Bikarbonát puffer
Equilibrálási idő: min. 30 perc„Statikus” mérőeszköz
0,2-0,3 ml
Equilibrálási idő: 5-6 percDinamikus mérés
TonoRapid (kapilláris)
A gasztrotonometria eszközei
9
Az intramucosalis pH változásahemorrhagiás shockban
Idő (perc)0 30 60 90 120 150 180 210 240
pHi
6,3
6,6
6,9
7,2
Ileum pHi STIleum pHi TREsophagus pHi TR
Vérzéses shock
* *
*
*
**
INVAZIV HEMODINAMIKAI
MONITOROZÁS
MÓDSZEREI
10
1. Centrális vénás nyomás mérés
A punkció helye: 1. V. jugularis interna; 2. V. subclaviaA CVP normál érték: 2-6 Hgmm
1. Centrális véna biztosítás és nyomásmérés
(1. sz. műtéti team);• A bal oldali v. jugularis részleges feltárása:• A bőrt szikével megnyitjuk, a subcutan réteget
diatermiával vágjuk át.• Ha már látjuk a juguláris vénát, akkor
következhet a punkció kivitelezése.• Katéter bevezetése punkcióval, Seldinger
technikával• A rögzített CVP katétert nyomás szenzorhoz
csatlakoztatjuk, és láthatóvá tesszük a CVP nyomás görbét.
11
A centrális vénabiztosítás technikája1. Perifériás vénába Braunüle tű vezetése
3. Rugalmas vezetődrót centrális vénába vezetése
5. Tágítóhüvely felvezetése, eltávolítása
6. Centrális vénakanül felvezetése,
2. Tű eltávolítása
4. Braunüle hüvelyének eltávolítása
vezetődrót eltávolítása
12
Axillaris (A)Brachialis (B)Radialis (R), /hosszú katéter/Femoralis (F)
A
B
F
R
2. Artériás nyomás mérés a klinikai gyakorlatban
Artériás nyomás transducer
2. Artériás nyomásmérés perifériás artériában
(2. sz. műtéti team);• Az ingvinális hajlatban haránt metszést ejtünk szikével;• Az alatta levő laza kötőszövetet tompán preparáljuk, átvágáshoz diatermia használható;• A hasfalat széles kampóval eltartjuk.• A femoralis artéria és véna egymás mellett fut, a sebfelszínhez képest igen mélyen, hosszuk elágazás nélkül max. 1,5 cm.• Az artériát óvatosan, tompán preparáljuk, kizárólag anatómiás csipesz használható!,• Dupla fonalat vezetünk az ér alá.• Az artériát megnyitjuk és termisztoros Svan-Ganz katéter vezetünk a lumenbe, mintegy 30 cm hosszan;• A katétert rögzítése után a nyomás szenzorhoz csatlakoztatjuk és láthatóvá tesszük az artériás nyomás görbét.
13
Monitor
Artériás termodilúciós katéter
Folyadék bólus hőmérséklet szenzorja
Nyomás transducer
Centrális vénás katéter Beinjektált fiz.sóhőmérséklet szenzorja
3. Perctérfogat mérés transzpulmonálistermodilúciós módszerrel
BólusInjekctió
Tüdő
Katéter az a. femoralisban
Left HeartRight heart
RA PBVEVLW
LA LV
EVLW
RV
Transzpulmonális termodilúciós módszer
14
Standard mennyiségű (2,5-5-10-20 ml), hideg fiziológiás só oldatot adunk nagy sebességgel a jobb pitvarba.
A beinjektált folyadék pontos hőfokát a referencia termisztor szenzor méri.
Az artéria femoralisban (hasi aorta szakaszban) lévő katéter csúcsánál van egy másik termisztor, mely a „hűtött vérbólus" tovahaladását érzékeli.
A monitor a vér átmeneti hőmérséklet változásából termodilúciós görbét rajzol.
A görbeterület integrálásával a monitor számítógépe megadja a perctérfogatot.
A Perctérfogat mérés technikája
A perctérfogat (CO) mérés alapján számítható paraméterek:
Szívindex = CO/testfelszín (ml/perc/m2)
Stroke volumen = CO/szívfrekvencia (ml)
Perifériás érellenállás =
= (Artériás nyomás-CVP)/CO
15
4. VérgázanalízisCélja: megállapítani
• a betegek vérgáz statusát(O2 felvétel, CO2 leadás a tüdőben, vér pH),
• a tüdő és vese működését, és szerepét a sav-bázis egyensúly fenntartásában,
• légzőszervi betegségeket.
Fázisok:mintavétel, tárolás (szállítás),mérés vérgáz analizátorral,adatok korrekt interpretálása, a beteg kezelése.
Nem megfelelő eszközök,a minta nem megfelelő kezelése
pontatlanság
• A mintavétel előtt, a kanül térfogatának 4 szeresét leszívjuk/eldobjuk (5 ml-es leszívó fecskendő használata)!
• A mintavevő fecskendő (2 ml-es) alvadásgátlóheparint tartalmaz (50-100 U/ml vér; a kónusz feltöltése)!
• A minta mennyisége: max. 1 ml vér;
• Levegőbuborékok eltávolítása a fecskendőből.
• Fecskendő lezárása.
Mintavétel
16
Mérés
Mérés azonnal (15 percen belül),vagy tárolás (max. 30 perc) hűtve (0-4°C, jeges
vízben, sejtanyagcsere ⇓).
Minta homogenitása:közvetlenül az analízis előtt keverjük el a mintát, óvatos felrázással (keveredés heparinnal); A mikroalvadék pontatlan eredményt ad és eltömítheti a készüléket;
Az első néhány csepp nem jellemző az egész mintára– kinyomjuk a fecskendőből.
Vérgáz és sav-bázis paraméterek:Mért paraméterek:
pO2, pCO2, pHSzámított paraméterek:
BE, HCO3-, O2sat, ctO2,
Metabolitok:cLaktát, cGlükóz
Elektrolitok:cK+, cNa+, cCl-, cCa2+
17
AVL Compact 2(AVL Medical Instruments)
Mintadetektáló rendszer:érzékeli a levegőbuborékokat,érzékeli a minta mennyiségét, vezérli a minta helyzetét.
Minta térfogat: min. 55 µl
Mérési idő: 20 sec
Mérés vérgázanalizátorral
Artériás vérgáz értékeknormál kóros
pH 7.35 - 7.42 ↓ paCO2 ↑, HCO3- ↑ resp. acidózis
asztma, pneumonia↑ paCO2 ↓, HCO3
- n. v.↓ resp. alkalózishiperventilláció (láz, fájdalom, shock)
↓ paCO2 n. v. ↓, HCO3- ↓ met. acidózis
mérgezés, hasmenés, shock↑ paCO2 n. v. ↑, HCO3
- ↑ met. alkalózishányás, szteroidok
paO2 Hgmm 70 – 100 ↑ hiperventilláció, O2 terápia↓ tüdőödéma, szívelégtelenség
paCO2 Hgmm 35 – 45 ↓ hiperventilláció, tüdőembólia↑ hipoventilláció,narkotikumok
HCO3- mEq/l 22 – 26 ↑ hányás, t.ödéma, bikarbonát
↓ hiperventilláció,hasmenés,shockO2sat % 94 – 100 ↓ t.ödéma, szívelégtelenség
18
Renális, metabolikuskomponens. A negatív szám bázis deficitet jelez
mmol/l-2, 0, +2Bázis felesleg -Base excess
Hasznosabb, mint az aktuális bikarbonát. [HCO3
-] a minta 40 Hgmm (5.3kPa) CO2 -vel történő equilibrációja után
mmol/l22 - 24 - 26Standard bikarbonát
Vese komponens. Megváltozik, ha a pCO2 kórosmmol/l22 - 24 - 26
HCO3-
(aktuális bikarbonát)
Magasabb vidéken magasabb. A beteg oxigenizációját jelzi, nem szabad összekeverni a sav-bázis egyensúllyal.
Hgmm90 - 100
tengerszinten, FiO2 = 21%kPa11.9 - 13.2
pO2
Nem kapilláris vérbőlHgmm36 - 40 - 44A respirációs komponenskPa4.8 - 5.3 - 5.9
pCO2
(nincs egysége)7.35 - 7.4 - 7.45pH
MegjegyzésEgységNormál érték
Sav-bázis paraméterek
Oxigén szállítás (DO2)
Oxigén fogyasztás (VO2)
A perctérfogat és a vérgáz adatok alapján számítható paraméterek
19
DO2 : a keringés által szállított oxygén mennyiségÖsszetevői: ■ Oxygén tartalom
a. Hemoglobin (Hb)b. Szaturáció (SaO2); a teljesen szaturált
hemoglobin 1.38 ml oxygént szállít (per gram)
■ Perctérfogat (CO)
DO2 [ml/min] = CO x [(1,38 x Hb x SaO2) + (0,003 x paO2)]
Oxigen szállítás (DO2)
Oxigén fogyasztás
A Fick egyenletből származtatható (az artériás és vénás vér oxigéntartalmának különbsége és a véráramlás közötti összefüggés):
VO2 (ml/min) = (CaO2-CvO2) x CO
Ha a Hgb, CO és az A/V szaturáció ismert, a VO2 kiszámíthatóanélkül, hogy a PO2 értéket ismernénk (oldott O2 = általában a teljes O2 tartalom < 0.3 Vol%-a):
VO2 (ml/min) = Hb x 1.34 x [(SaO2-SvO2)/100] x CO
20
5. Kis vérköri nyomás monitorozásPulmonális artéria nyomás
A. pulmonaris
Pulmonális artéria katéterezés– Swan Ganz katéterrel
Sárga: PA nyomásKék: CVP és injektálásFehér: termisztor kábelPiros: katétervég ballon felfújás
21
5. Kisvérköri hemodinamika monitorozása
Svan-Ganz katéter felvezetés a jobb szívfélenkeresztül az artéria pulmonálisba;
Mindez két úton lehetséges:
1. Jobb oldali v. jugularis preparálása, Svan-Ganzkatéter felvezetése (klinikai gyakorlat szerint); (1. sz. műtéti team);
2. A v. femoralis preparálása, Swan-Ganz katéter felvezetése (kísérletes gyakorlat szerint); (2. sz. műtéti team);
A második Svan-Ganz katétert a nyomásgörbe monitorozás alapján próbáljuk meg az a. pulmonalisba juttatni.
A Swan Ganz katéter pozíciója ajobb szívfélben
22
Artéria pulmonalis nyomás és az ék (wedge) nyomás görbéje
Termodiluciós perctérfogat mérés Swan Ganzkatéterrel a klinikai gyakorlatban
Centrál vénás katéter és injector ág
Injektált fiz.só hőmérséklet szenzorja
Nyomás transducer
Hőmérséklet szenzorja injektálás előtt
Felfújható ballonvég ág
Computermonitor
Tb injection
t
23
6. Hemodinamikai paraméterek változása hipoxiás állapotban
Hipoxia előidézése a belégzés volumenének csökkentésével, vagy a kilégzés/belégzés arányának növelésével.
Artériás és vénás vérminták vétele, vérgázok és perctérfogat mérés, DO2 és a VO2 számítás;
Tonometriás minta vétel pHi számítás;
8. Az a. carotis véráramlásának méréseUltrahangos áramlásmérő szenzor alkalmazásával
Feltárás bármelyik nyaki metszésből;
A trachea és a v. jugularis közötti izom köteg alatt-mögött található a vagus ideggel és kísérő vénával együtt az a. carotis.
A preparálást követően Transonic áramlásmérő senzor (proba) felhelyezésével a készülék digitális kijelzőn látható a véráramlás értéke.