SEDIMENTO URINARIO

Curso Superior de Especialista

en Medicina Interna

Módulo Nefrología

Asociación Médica Argentina

Dra. Lucía Migueliz

Médica Nefróloga CEMIC

CUANTOS DE USTEDES ALGUNA VEZ, PIDIO UN

SEDIMENTO URINARIO Y ORINA COMPLETA??

CUANTOS LO HACEN COMO PARTE DE LA

RUTINA DE UN PACIENTE??

CUANTOS VIERON UN SEDIMENTO DE ORINA??

Permite evaluar la presencia, severidad y curso de las nefropatías.

El estudio de la orina incluye las características físicas, químicas y el Sedimento urinario.

Recolección de la muestra: primera orina, sin haber realizado ejercicio físico 72 hs antes, las mujeres deben evitar recoger la orina durante la menstruación o colocación de tampón. Higienizar y secar la zona y recoger la orina tras desechar el primer chorro.

Se examinará en los primeros 30 a 45 min como máximo 1 h a 1,5h.

CARACTERISTICAS FISICAS

COLOR

ASPECTO

OLOR

DENSIDAD

CARACTERISTICAS FISICAS

• Aspecto transparente

• Color amarillo ámbar.

• Blanquecina: piuria, fosfaturia, quiluria

• Verde azulada: azul de metileno, propofol o

amitriptilina.

• Rojiza: hematuria, mioglubinuria, porfiria.

• Naranja: rifampina.

• Caoba: bilirrubina conjugada.

• Rosada: cristaluria masiva por acido úrico.

• Negruzca: porfiria, alcaptonuria.

CARACTERISTICAS FISICAS

• Densidad se puede medir como

osmolaridad o mediante tira reactiva.

• Densidad: Normal de 1010 a 1030. Es

la concentración de solutos que

contiene la orina.

• OLOR: Sui Generis.

EXAMEN QUIMICO

PH

Proteinuria

Hemoglobinuria/Mioglobinuria

Glucosuria

Cetonas

Bilirrubinuria

Urobilinogeno

Nitrito

CARACTERÍSTICAS QUÍMICAS

• PH: 5-8.

• Glucosa: tira detecta concentraciones entre 0,5 y 2g/l. x disminución de reabsorción del TCP, o x niveles que superan el umbral renal.

• Cuerpos cetònicos: ayuno, cetoacidosis DBT

• Hemoglobinuria/Mioglobinuria: Tira reactiva +, con SU - para GR

• Bilirrubinuria/Urobilinogeno, en enfermedades hepáticas.

• Nitritos: presencia de bacterias.

• Proteinuria.

PROTEINURIA

• Normal: 150 mg/ 24 hs hasta 300 mg en embarazo.

• Normal en niños: <100 mg/m2/24 horas

• Gold Standard es recolección de orina de 24 hs.

• La tira reactiva diptstik tiene alta sensibilidad para detectar albumina (proteinuria

selectiva).

• Pruebas de precipitación: con acido sulfosalicilico, nítrico o tricloroacetico. Detectan

globulinas, glucoproteinas, cadenas livianas y la proteína de Bence Jones. Estas proteinas no son identificadas por tira reactiva.

• Los mecanismos de la P. son por daño glomerular, defecto en el proceso de reabsorción tubular o sobreproducción.

• Para realizar los distintos tipos de proteinuria es necesario realizar un

uroproteinograma electroforético, donde pueden hallarse individualmente el contenido proteico de tipo tubular (alfamicroglobulina, beta2 microglobulina), glomerular (albumina y siderofilina) y por sobrecarga (cadenas livianas, hemoglobinuria, mioglobinuria, bence jones)

SEDIMENTO URINARIO

• Muestra de 10 a 15 ml de orina

centrifugada a 2000 rpm durante

unos 5 minutos, se elimina el

sobrenadante. Se coloca una

gota del sedimento en el porta y

se cubre.

• Primero a 100X (cilindros,

cristales), luego a 400X cuando

es necesario delinear las

estructuras.

• Se identifican, celulas (eritrocitos, leucocitos, celulas epiteliales), cilindros (hialinos, cereos, granulosos, eritrocitarios), cristales (ac urico, oxalato de calcio, farmacos, etc)

• Sedimento normal: Hematíes 0-3 por campo de 400 X, leucocitos < de 5,células planas, células redondas.

ERITROCITOS

• Diámetro de 7 micrones, grosor 2 micrones

• Aspecto de color pálido o amarillento, carecen de núcleo

• En orinas diluidas o hipotónicas, los hematíes se hinchan y se lisan y aparecen como corpúsculos fantasmas

• En orinas hipertónicas hay crenacion.

• La hematuria se define como la presencia de tres o mas hematíes por campo

HEMATURIA GLOMERULAR

• Glomerulopatias primarias Nefritis por IgA Glomerulonefritis postinfecciosa Glomerulonefritis menbranoproliferativa Glomerulonefritis rápidamente progresiva Glomerulonefritis esclerosante focal • Glomerulopatias secundarias LES Glomerulonefritis por vasculitis Síndrome de Goodpasture Crioglobulinemia mixta esencial • Enfermedades glomerulares hereditaria Síndrome de Alport, síndrome familiar de la membrana basal

delgada

CAUSA PARENQUIMATOSA RENAL NO

GLOMERULAR

• Causas vasculares (infarto renal, estenosis de la arteria renal, trombosis de la vena renal, fístula arteriovenosa)

• Necrosis papilar (abuso de analgésicos, tuberculosis, DBT)

• Causa farmacológica (anticoagulante, nefritis intersticial aguda)

• Causas metabólicas (hipercalciuria, hiperuricusuria)

• Traumática

HEMATURIA EXTRA-RENAL

• Nefrolitiasis

• Carcinoma uroepitelial

• Tuberculosis urogenital

• Enfermedades prostática

• Traumatismo de la vía urinaria

• Cistitis hemorrágica

LEUCOCITOS

• Normal: hasta 3 leucos x campo

• Mayor tamaño que los eritrocitos, forma esférica y color gris oscuro, pueden aparecer de forma aislado o en acumulos.

• Presentan gránulos y núcleo lobulado

• Procesos inflamatorios del riñón o de la vías urinarias (uretritis, prostatitis, cistitis, pielitis, tuberculosis)

• Leucocituria + cilindros leucocitarios (pielonefritis)

• Leucocituria estéril (tuberculosis, micosis, clamidias, herpes simple, nefritis intersticial crónica)

EOSINOFILOS

• Nefritis intersticial aguda por drogas

• ITU

• Enfermedad ateroembolica

• Rechazo de trasplante renal

• Vasculitis de Churg-Strauss

• Requiere tinción de Wright o Hansel y para su diagnostico, mas del 5 % de eosinofilos en relación a los leucocitos presentes en el sedimento.

CELULAS EPITELIALES

• Provienen de cualquier sitio del tracto urinario

• Normalmente pueden encontrarse algunas

células epiteliales en la orina como consecuencia

del desprendimiento normal de células viejas

• 3 tipos fundamentales:

• Epiteliales del túbulo renal,

• De transición

• Pavimentosas.

CELULAS EPITELIALES DEL TUBULO RENAL

• Son ligeramente mas grandes que los leucocitos

• Planas, cuboides o columnares

• Daño tubular como pielonefritis, NTA

• En enfermedades víricas (CMV, sarampión, hepatitis vírica), tóxicos (metales pesados, citostaticos) y en rechazo de trasplante.

CELULAS DE TRANSICION

• Pueden ser redondeadas, piriformes o con

proyecciones apendiculares.

• Revisten tracto urinario desde la pelvis renal

hasta la porción proximal de la uretra.

PAVIMENTOSAS O ESCAMOSAS

• Son de gran tamaño, planas y de forma irregular.

• Contienen núcleos pequeños y abundante citoplasma, el

borde a menudo posee pliegues.

• Provienen de uretra y vagina

CILINDROS

Se forman en la luz del túbulo, gralmente en distal y colector

Pueden formarse por precipitación de la mucoproteina de Tamm-Horsfall, por agrupamiento de células o de otros materiales dentro de una matriz proteica.

Los factores que intervienen en su formación son la estasis urinaria, acidez incrementada, elevada concentración de solutos y la presencia de constituyentes anormales iónicos o proteicos.

Se disuelven en orinas alcalinas.

CILINDROS HIALINOS

• Proteína de T-H.

• Son incoloros, homogéneos y transparentes

• En la orina normal pueden encontrarse en pequeña cantidad.

• No se asocian con ninguna enfermedad.

• Pueden aumentar luego del ejercicio físico y en los casos de deshidratación.

CILINDROS GRANULARES

• Paso degenerativo de cilindros que contienen células en su matriz y reflejan alteraciones parenquimatosas renales, coincidiendo habitualmente su presencia con proteinuria concomitante;

CILINDROS ERITROCITARIOS

• Significa hematuria de origen renal, son

siempre patológicos

CRISTALES

• Su formación dependiente de PH.

• PH acido: ac urico, oxalato de calcio y

uratos amorfos.

• PH alcalino: fosfato calcico, fosfato

amonico-magnesico, medicamentos.

OTROS ELEMENTOS

Bacterias, Hongos, Grasa,

Espermatozoides

CASO CLINICO 1

Hombre de 35 años. En análisis de rutina se

identifica en el SU como significativo:

● GR 8 por campo de 400X

● Cilindros hialinos ++

● Proteínas +

Refiere que corrió una maratón hace 48 hs.

ES NORMAL?? O PATOLOGICO??

QUE PREGUNTAS PODEMOS HACERLE AL

PACIENTE??

COMO PROCEDEMOS??

CASO CLINICO 2

Paciente Femenina, 28 años. Refiere artralgias

generalizadas, fatiga, caída del cabello, úlceras

en boca. Se le realiza un SU que identifica:

● GR 25 por campo 400X (dismorficos 80%)

● Acantocitos

● Cilindros Eritrocitarios +++

● Cilindros Granulosos ++

ES NORMAL?? O PATOLOGICO??

QUE PREGUNTAS LE HACEMOS A LA

PACIENTE??

COMO PROCEDEMOS??

PUNCION

BIOPSIA RENAL

UTILIDAD DE LA BIOPSIA RENAL. Gold standard.

DIAGNOSTICO PRECISO EVALUAR EXTENSION DE DAÑO RENAL GRADO DE ACTIVIDAD. ( potencialmente reversible) PRONOSTICO, CRONICIDAD. ADECUAR EL TRATAMIENTO

Los hallazgos en la biopsia renal deben ser siempre interpretados en el contexto del paciente, su presentación clínica y los datos de laboratorio.

Síndrome nefrótico IRA de causa no determinada IRA prolongada IRA de rápida progresión Síndrome nefrítico ERC de causa no clara Anormalidades urinarias asintomáticas

(proteinuria no nefrótica y/o hematuria) Microhematuria aislada DBT solo en presentación atípica: proteinuria con

hematuria microscópica, sin retinopatía o neuropatía. Amiloidosis, sarcoidosis, reacción alérgica a drogas y

mieloma si el diagnostico no es claro. Trasplante

BIOPSIA RENAL PERCUTANEA •Aguja Trucut (manual) •Automática (con pistola) BIOPSIA NO PERCUTANEA •A cielo abierto •Laparoscopica •Transyugular

Agujas

Se utilizan de 14, 16 y 18 gauge. Con las agujas mas grandes se obtiene mas material

por biopsia. N° de glomerulos: Agujas de igual gauge, se obtiene

mas glomérulos con método automático comparado con el manual. Significativa: 10 G.

Complicaciones: No hay diferencias en cuanto a las

complicaciones entre manual y automática del mismo gauge.

A ciegas. Rx arbol urinario o pielografia ev previa Ecografia (previa o en tiempo real) TAC

A ciegas (eco) Eco tiempo real

Rédito diagnóstico 84% 100%

Complicaciones hemorragicas 11% 0.6%

ABSOLUTAS y/o relativas… • Falta de colaboración • Monorrenos • Coagulopatía • Hipertensión arterial no controlada • Hipotensión arterial severa • Anemia grave • Uropatía obstructiva y poliquistosis • Riñones menor 9 cm hiperecogenicos • Pielonefritis •Embarazo (22 semanas) • Patólogo sin experiencia en riñón.

• Hemograma completo

• Coagulograma • TA controlada

• Ecografía renal

• SUSPENDER 1 o 2 semanas previas AAS, Aines. Y 1 a 2 semanas

luego del procedimiento.

• Pacientes Urémicos. Desmopresina (dDAVP) 0,3 mcg/kilo.

• CONSENTIMIENTO INFORMADO!!!

ANTES DE BIOPSIAR A UN PACIENTE…

LA TÉCNICA

TruCut

Hematuria: - microhematuria: 100% - macrohematuria: <10%

Hemorragia perirrenal: - hematomas (TC): 50-85%

- transfusión: 3% - nefrectomía o embolización: 2% - muerte: 0.1%

Fístulas arteriovenosas: 12-18% Infección tejido peri-renal 0.2% Raro: punción de hígado, bazo o páncreas.

COMPLICACIONES

Sangrado. Complicación mas frecuente

Puede ocurrir en 3 sitios:

1. Al sistema colector, micro o macrohematuria, posibilidad de obstrucción

ureteral o bloqueo vesical.

2. Subcapsular. Hematoma contenido. DOLOR.

3. Al espacio peri-renal. Hematoma mayor tamaño. Mayor caída del Hto.

Generalmente en las 24 horas posteriores a la biopsia.

Alto riesgo: Pacientes con HTA,

UREMIA y amiloidosis.

CONTROL POST PBR

Reposo absoluto 24 hs. Monitoreo de signos vitales Continuar control de TA. (menor a 140/90) Control de Hematocrito entre las 6-8 horas y 24

hs post PBR Reposo relativo entre 10 – 14 días. Evitar Antiagregantes 1 o 2 SEMANAS

❖Diátesis hemorrágica no controlada

❖Monorreno anatómico o funcional.

❖Intentos fallidos con biopsia percutánea.

❖Pacientes en UTI con ventilación mecánica

Biopsia quirúrgica / Biopsia Transyugular Indicaciones.

TINCIONES PBR

HE

PAS

Metenamina-Plata

Otras tinciones especificas: rojo congo

IF

ME

CASO CLINICO 1

Mujer de 62 años que concurre a consulta por presentar edemas

en ambos miembros inferiores, refiriendo orinas espumosas. En el

laboratorio se identifica hipercolesterolemia, hipoalbuminemia,

proteinuria selectiva 5 g/24 hs. Cr 1,8 mg/dL U64 mg/dL.

Colagenograma y serologias normales. SU normal. Proteinograma

electroforetico normal. Al interrogatorio, presenta ant de HTA, Ca

mama con mastectomia radical hace 2 años y QT.

Frente a que sindrome estamos??

PBR??

CASO CLINICO 2

Varón de 36 años que ingresa a guardia por

presentar astenia, vómitos y acidez estomacal hace

1 semana. Se evidencia U 234 mg/dL Cr 12 Hto

25%, P 9,3 mg/dL, Ca 7,5 mg/dL, K 6,2. Ecografía

renal, que evidencia riñones pequeños e

hiperecogenicos.

Usted:

● Piensa que tiene indicado como tratamiento….

● La PBR estaria indicada???

Fin