selçuk Üniversitesi kevser dİlek - selçuklu tıp fak. hacer uÇmak - meram tıp fak
DESCRIPTION
FİBROMYALJİ. Selçuk Üniversitesi Kevser DİLEK - Selçuklu Tıp Fak. Hacer UÇMAK - Meram Tıp Fak. SUNUM PLANI. Tanım Terminoloji ve Sınıflama Tarihçe Epidemiyoloji Etiyopatogenez Klinik Özellikler : Semptomlar Fizik Muayene Bulguları Laboratuar Bulguları - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
1
Selçuk Üniversitesi Kevser DİLEK - Selçuklu Tıp Fak.
Hacer UÇMAK - Meram Tıp Fak.
2
SUNUM PLANI Tanım Terminoloji ve Sınıflama Tarihçe Epidemiyoloji Etiyopatogenez Klinik Özellikler: Semptomlar
Fizik Muayene Bulguları Laboratuar Bulguları
Ayırıcı Tanı Prognoz Tedavi
3
TANIM
Fibromyalji;
Kronik, etyolojisi bilinmeyen, fizik bakıda duyarlı noktaların varlığı ile karakterize, non-inflamatuar ve non-otoimmün, yaygın ağrı sendromudur.
4
ACR,1990 FM kriterleri
1)En az 3 aydır süregelen yaygın ağrı öyküsü olmalıdır. Ağrının yaygın kabul edilebilmesi için vücudun sağ ve sol, gövdenin üst ve alt taraflarında olmalıdır.
Bunlara ek olarak aksiyel iskelet ağrısı varlığı da gereklidir.
5
ACR,1990 FM kriterleri
2)Digital palpasyonla,bilinen 18 noktanın en az 11’inde ağrı olmalıdır.
Digital palpasyon 4kg/cm ile yapılmalıdır. Bir noktanın ağrılı sayılabilmesi için; hasta, palpasyonu ‘ağrılı’ olarak tanımlamalıdır. Noktanın ‘hassas’ olarak ifadesi ağrılı kabul edilmez.
3) İkinci bir klinik bozukluğun varlığı FM tanısını geçersiz kılmaz.
2
6
TERMİNOLOJİ VE SINIFLAMA
Fibro: fiber (Latince)
mys: kas (Yunanca)
algos: ağrı (Yunanca)
ia: durum (Yunanca)
Sınıflandırma:
1) Primer FM
2) Sekonder FM: osteoartrit, RA, Lyme hastalığı, enfeksiyonlar, ciddi travmalar
7
TARİHÇE 18.yy- Avrupa’da ‘müsküler romatizma’ 1850- Foriep 1904- Sir Williams Gower: ‘fibrozit’ 1970’ler- Smyhte ve Moldofsky: bugünkü anlamda
fibromyalji tanımı,HN tespiti Yunus ve ark.:’fibromyalji’ 1979- IASEP: ‘vücudun belli bölgesinden
kaynaklanan,doku harabiyetine bağlı olan veya olmayan, kişinin geçmişteki deneyimleri ile de ilgili, hoş olmayan emosyonel veya sensoriyel bir duyumdur,davranıştır.’
1990- ACR FM tanım ve sınıflama kriterleri. Duyarlık %88.4, spesifiklik %81.4
8
EPİDEMİYOLOJİ
Görülme sıklığı %6-20. Başlangıç yaşı 30-50 arası. Kadınlarda daha sık(%80-90).Kadın
hastaların çoğu doğurganlık çağında. ACR,1990 çalışmasında; ort.yaş=49
%89 kadın Prevalans,dahiliye kliniklerinde %5.7,
romatoloji kliniklerinde %14-20
9
ETİYOPATOGENEZ
1) GENETİK FAKTÖRLER: FM’li 17 hastanın yakın
akrabalarının %73’ünde FM veya benzeri semptomlar.
Pellegrino ile Yunus: HLA bağlantılı bir gen FM’den sorumlu ve FM otozomal geçişli bir kas-iskelet sistemi hastalığı.
10
ETİYOPATOGENEZ
2) KAS PATOLOJİLERİ: EMG normal Ağrılı nokta ve nodül örnekleri ışık
mikroskobunda incelendiğinde iyi boyanmış mukopolisakkaritler, nükleus sayısı ve mast hücrelerinde artış.
Mukopolisakkaritler: Enerji depolarını etkiler.
kitle etkisi→lezyon→hiperirritabilite(gerginlik)
11
ETİYOPATOGENEZ
Fassbender: EM’de
Erken dönem: kapiller endotelyal hücrelerde hipertrofi,mitokondrilerde azalma, güve yeniği görünümlü filamentler
Geç dönem: miyofibriler nekroz,glikojen depolarında artış, sarkomerlerde düzensizlik
12
ETİYOPATOGENEZ
Bengtsson,
ATP, ADP, Fosfokreatin ↓
AMP, Kreatin ↑
(FM’lilerde, fiziksel uyum düşüktür.) Egzersizde kasların kan akışında azalma
(Ksenon 133 Klirens tekniği).
13
ETİYOPATOGENEZ
Jacobsen ve Danneskiold-Samsoe: FM’de müsküler enduransta ve fiziksel aktivitede azalma.
ÖZETLE; kas biyopsilerinin en önemli bulgusu; inflamasyon
lokal anoksi !
14
ETİYOPATOGENEZ
3) SEMPATİK SİNİR SİSTEMİ AKTİVİTESİ: Cilt vazokonstriktör yanıt bozuk,aşırı aktif Bennet: FM’li hastalarda soğuğa aşırı
reaksiyonun nedenini;
α-2 adrenerjik reseptörlerde up-regülasyon
15
ETİYOPATOGENEZ
Martinez-Lavin: hastalarda ortostatik streslere düzensiz sempatik cevap. (Kastaki düşük O2 basıncı ve anormal kas fosfat metabolizması)
16
ETİYOPATOGENEZ
4) UYKU BOZUKLUKLARI: Moldofsky: hastaların uyku EEG
çalışmalarında Non-REM döneminin sn’de 10-12 dalgalık bir seri α akımıyla bölünmesi.
Non-REM uykudan yoksun bırakılan gönüllülerde tipik duyarlı noktaların ortaya çıkışı.
17
ETİYOPATOGENEZ
Roizenblatt :
uyku etkinliği; çocukta→%79.4
annede→ %100 azalmış
uykudan uyanma; çocukta→%82.3
annede→%63.7 artmış
EEG analizlerinde; α-δ indeksinde artış; artış→ hassas nokta sayısıyla orantılı
18
ETİYOPATOGENEZ
5) NÖROHORMONAL: FM’de BOS’ta;
Substans P ↑ (vasküler tonus,vazodilatatör yanıt kontrolü),
Seratonin ↓ (restoratif uyku düzenlenmesi, ağrı algılanması,substans P düzeyi değişimi),
Triptofan ↓ ve transport düşüklüğü, 5-HIAA ↓
19
ETİYOPATOGENEZ
Bennet: 70 hasta-50 sağlıklı kontrol FM’lilerde ↓ somatomedin
(Hastalar kas mikrotravmalarına eğilimli.) Crafford:12 FM’li-10 sağlıklı kadının HPA
aks fonksiyonları,
hastalarda; ↑ ACTH salınımı
↓ adrenal cevap
20
ETİYOPATOGENEZ
Diğer bozukluklar: Plazma nöropeptid Y’de düşüklük, Kortizol düzeyinin fizyolojik diürnal
dalgalanmasında bozukluk, 24 saatlik idrarda serbest kortizol
düzeyinde düşüklük, BOS’ta NGF yüksekliği, Talamus,nuc.caudatus ve kortexte azalmış
kan akımı. (SPECT)
21
ETİYOPATOGENEZ
6) PSİKOLOJİK BOZUKLUKLAR: Payne: FM-RA (MMPI)
FM’de acelecilik,hipokondriazis, histeri,psikopatolojik sapmalar, psikosteni,şizofreni ve manik patolojileri fazla.
AISM: FM’lilerde yüksek anksiyete ve depresyon skorları.
22
ETİYOPATOGENEZ
7) İMMUNOLOJİK BOZUKLUKLAR: Caro: 36 hasta-12 sağlıklı kontrol
güneşe maruz kalan cilt bölgesinde, FM’lilerin %52.8 dermo-epidermal
Kontrollerin %16.7 bileşkede IgG depoziti NK hücre aktivite düşüklüğü,
T hücre aktivasyon markırlarında azalma T hücrelerinden salınan IL-2’de azalma
23
ETİYOPATOGENEZ
8) FİZİKSEL TRAVMA:
Hastaların %25’i, şikayetinin travma veya cerrahi gibi fiziksel bir hasar sonrası başladığını belirtmiştir. travma→substans P→ağrı
24
KLİNİK- Semptomlar
1) SEMPTOMLAR:
Semptom Görülme sıklığı(%)
Multipl alanlarda ağrı 100
Kaslarda sertlik 78
İncinme hissi 64
Tüm vücutta acı 62
Yumuşak dokularda şişlik 52
25
KLİNİK- Semptomlar
Semptom (%)
Yorgunluk 86
Sabah tutukluğu 78
Uyku problemleri 65
Sersemlik 59
Parestezi 54
Baş ağrısı 53
Dismenore 43
İrritabl kolon send. 40
Semptom (%)
Mental stres 61
Anksiyete 61
Depresyon 34
Sicca sempt. 15
Raynaud fenom. 13
♀ üretral send. 12
M.Valv prolapsusu 75
Huzursz bacak sd. 31
26
KLİNİK- Semptomlar
AĞRI: Gün boyu,Yaygın,Simetrik
Tip: Yakıcı ve Oyucu
Şiddet: Orta veya Çok Yoğun
27
KLİNİK- Semptomlar
Ağrıyı artıran faktörler: Kalitesiz uyku (%70) Soğuk-nemli hava (%65) Anksiyete-stres (%61) Fiziksel inaktivite (%49) Gürültü (%22)
28
KLİNİK- Semptomlar
Ağrıyı azaltan faktörler: Lokal sıcak (%58) İstirahat (%54) Orta derecede aktivite (%46) Germe egzersizleri (%43) Masaj (%40)
29
KLİNİK- Semptomlar
TUTUKLUK: Özellikle sabahları
YORGUNLUK: Tüm gün,ciddi
UYKU DÜZENSİZLİĞİ: Hafif uyku
Sık uyanma
PARESTEZİ: Karıncalanma,iğne batması
Segmental değil
Daha çok üst extremite
30
KLİNİK- Semptomlar
YUMUŞAK DOKU HİSSİ:
Extremitelerde
Artiküler / nonartiküler
SİCCA: Kuru göz,ağız
RAYNAUD FENOMENİ:
Soğukta extremiteler beyazlaşır.
BAŞ AĞRISI: Migren tip
Kronik ve sık
31
KLİNİK- Semptomlar
İRRİTABL KOLON SEND.: Karın ağrısı ve konstipasyon,diyare veya her ikisi
♀ ÜRETRAL SEND.: Sık miksiyon,dizüri
subpubik rahatsızlık
DİĞER : Atralji, aşırı terleme,seksüel bozukluk, hipotiroidi,tekrarlayan tendinit, kostokondrit, bursit, plantar fasiit
32
KLİNİK- Fizik Muayene
Hassas noktalar Deri kıvrımı hassasiyeti
Reaktif hiperemi Retiküler deri değişimi
33
KLİNİK- Laboratuar Bulguları
FM’de laboratuar ve radyolojik bulgular ayırıcı tanıda yardımcı olur.
Tam kan sayımı Eritrosit sedimantasyon hızı KC ve böbrek fonksiyon testleri normal Serum Ca RF Antinükleer antikorlar
34
KLİNİK- Laboratuar Bulguları
Hipotiroidi prevalansı FM’li hastalarda normale göre daha yüksektir ve halsizlikten yakınan hastalarda T4 ve TSH düzeylerine bakılmalıdır.
35
TANI
ACR’ye göre FMS tanısı için iki kriter belirlenmiştir: en az 3 aydır süreğen yaygın ağrı öyküsü digital palpasyonda bilinen 18 noktadan en az 11’inde ağrı
36
TANI- Hassas Noktalar
SuboksipitalAlt anterior servical TrapeziusSupraspinatusİkinci kostaLateral epikondilGlutealBüyük trokanterDiz
37
TANI- Hassas Noktalar
38
TANI
Kontrol Noktaları: Ön kol; dorsalin alt ⅓ ’ü Ayak ortası; dorsal 3. metatars Ayak baş parmak tırnağı Alın ortası Parmakların medial falanksı Dizin lateral kısmı
39
AYIRICI TANI
Miyofasial ağrı sendromu Kronik yorgunluk sendromu Psikolojik romatizma Polimiyalji romatika Viral enfeksiyonlar Kas hastalıkları
40
AYIRICI TANI
Hipotroidi Hipertroidi Ostomalazi Kanser
41
AYIRICI TANI
Ayırıcı tanı Yardımcı tanı ayırıcı özellikleri
RA Sinovit, serolojik testler, artmış sedimantasyon hızı
SLE Dermatit , serozit
Miyozitis Kas enzimleri artışı, ağrıdan önde gelen güçsüzlük
Polimiyalji romatika
artmış sedimantasyon hızı, ileri yaş, steroide cevap
Hipotiroidizm Tiroid fonksiyon testler
Nöropatiler Klinik ve elektrofizyolojik özellikler
42
AYIRICI TANI
Birlikte olabilen hastalıklar
FM ile ilişkisi
depresyon FM’li hastaların %25-60
İrritabl barsak sendromu
FM’li hastaların %50-80
migren FM’li hastaların %50
KYS olguların %50’si FM karakterine uyar
43
AYIRICI TANI
Belirtiler Primer FM KYS Miyofasial ağrı send.
cinsiyet kadın kadın eşit
ağrı yaygın yaygın bölgesel
tutukluk yaygın yaygın bölgesel
yorgunluk olağan olağan olağan
uyku bozukluğu
olağan olağan bazen
tedavi multidisipliner olağan Miyofasial tedavi
prognoz yineler yineler tedavi edilebilir
44
AYIRICI TANI
FM PSİKOJENİK AĞRI
SEMPTOMLAR artabilir değişir
BULGULAR belirli hassas noktalar
Yaygın hassasiyet
SORULARA YANIT
uygun Uygun değil
TEDAVİ YAKLAŞIMI
Uyumlu tutarsız
45
PROGNOZ
1) remitan- intermittan
2) flükütasyon gösteren
3) progresif
46
TEDAVİ
Periferik ve santral analjezi sağlamak Uyku bozukluklarını düzeltmek Ruhsal sorunları düzeltmek Kas ve yüzeyel dokulara kan akımını
artırmak
47
TEDAVİ
1- Hasta eğitimi
2- Farmakolojik tedavi
3- Hassas nokta enjeksiyonu
4- Egzersiz tedavisi
5- Fizik tedavi
6- Diğer tedaviler
48
TEDAVİ- Hasta Eğitimi
Rahatsızlığın açıklanması Ağrıyı artıran faktörlerden kaçınma Rahatlatıcı faktörleri kullanmaya teşvik Davranışsal değişim tedavisi Psikiyatrik danışma
49
TEDAVİ- Farmakolojik Tedavi
Antidepresan ajanlar Trisiklik antidepresanlar
AmitriptilinCyclobenzaprineDothiepine
Selektif seratonin geri alım inhibitörleri Diğer antidepresanlar
TradozoneVenlafaxineMaclobemidPirlidoneS-adenosymethionine
50
TEDAVİ- Farmakolojik Tedavi
Anksiyolik ajanlar Benzodiazepinler Hipnotikler trankilizanlar
Antiinflamatuar ilaçlar Analjezikler
Parasetamol Narkotik analjezikler kodein
51
TEDAVİ- Farmakolojik Tedavi
Diğer farmakolojikler 5-hidroksitriptofan Melatonin Sublingual human interferon alfa Carisoprodol GH
52
TEDAVİ- Hassas Nokta Enjeksiyonu
Her bir duyarlı noktaya 0.5-1 prokain/metilprednizolon karışımı enjekte edilebilir ama steroid dozu 40-60mg aşmamalıdır.
53
TEDAVİ- Egzersiz
54
TEDAVİ- Diğer Tedaviler
55
KAYNAKLAR Anadolu Psikiyatri Dergisi 2005;6-69-74 /Evren,Yapıcı,
Güler C.Ü. Tıp Fak. Dergisi 24(1):9-14,2002 /Çolakoğlu,
Nacitarhan,Yurtçu İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fak. Romatizmal Hastalıklar
Sempozyumu (25.05.1999) s19-24 /Yurdakul Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon/ Beyazova,Gökçe Kutsal;
Güneş Kitabevi-2005 Romatizmal Ağrılar/ Oğuz; Atlas Kitabevi-1992 Romatizmal Hastalıklar/ Tuna; Hacettepe-Taş Kitapçılık-
1982 S.Ü. FTR Merkezi