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SEMANA 1

SEMANA 4

Psicopatología adultos

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Lea esto primero. UNIACC, semana 4

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EL MÉTODO FENOMENOLÓGICO Y LA APROXIMACIÓN AL PACIENTE

INTRODUCCIÓN

La fenomenología analiza los fenómenos de la conciencia tal como surgen

en ella, de la manera más esencial. Es, por tanto, una disciplina que se consagra

al estudio de la relación existente entre los hechos (concebidos como

fenómenos) y el contexto en el que estos se hacen presentes: la conciencia.

En tal sentido, aquello que emerge en la percepción no puede confundirse con el

objeto en sí —como tal incognoscible— pues se trata, pura y simplemente, de su

manifestación conciente; única forma de conocimiento verdadero. De este modo,

una intuición penetrante de lo que es esencial, en cualquier fenómeno, supone

prescindir de todo prejuicio acerca de la existencia del mundo exterior. Tal

procedimiento —denominado epoché — se concibe como un poner entre

paréntesis todo lo que podría interferir con la captación de las cosas en su estado

puro e inmediato.

Como método para el análisis y el conocimiento de realidades complejas, la

fenomenología puede emplearse, también, en el estudio de la psicopatología y en

los campos de aplicación práctica que le son afines: la psicoterapia y la psiquiatría.

Como marco para la comprensión de una determinada realidad en el contexto

clínico, nos permite enfrentar el síntoma, por ejemplo, como la cara visible o la

expresión externa, de un proceso mórbido (la enfermedad) que, en sí mismo, no

es observable de modo directo (Dörr, 1997).

http://es.wikipedia.org/wiki/Fen%C3%B3menohttp://es.wikipedia.org/wiki/Concienciahttp://es.wikipedia.org/wiki/Epoch%C3%A9http://es.wikipedia.org/wiki/Epoch%C3%A9http://es.wikipedia.org/wiki/Concienciahttp://es.wikipedia.org/wiki/Fen%C3%B3meno

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ANTECEDENTES EPISTEMOLÓGICOS

Desde el mismo momento de su constitución, las ciencias del espíritu —

como la psicología y la psiquiatría— dirigieron su mirada sobre el ideal de

exactitud que profesaban las ciencias positivas de la naturaleza. Tal modelo de

cientificidad, fecundo y riguroso, parecía ser un hecho incuestionable.

No obstante los avances que la psicología científica experimentó a partir de

su constitución, en el siglo XIX, su desarrollo no era comparable con el de las

ciencias naturales. Ya sea por las dificultades atribuibles a la aplicación de sus

métodos, a la definición de sus objetos o al alcance de sus resultados objetivos, el

examen crítico de su estructura epistemológica y la posibilidad de reflexionar en

torno a la definición de su estatuto científico, dio lugar a una fértil discusión. Esta

es una de las tareas que asumirá Husserl —padre y fundador de la

fenomenología— en el contexto de un proyecto que revolucionará el debate

contemporáneo.

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En 1954, Husserl se plantea dos grandes objetivos.

- En primer lugar, criticar la noción de ciencia imperante a partir de un

examen general de todas las disciplinas científicas, “sin renunciar por

ello al sentido primigenio e inatacable de dicha cientificidad, identificable

con la legitimidad y adecuación de sus rendimientos metódicos”

(Husserl, 1991, p. 5).

- En segundo lugar, revisar el carácter problemático de la psicología como

ciencia y el particular estado de crisis en el que suele encontrarse. Este

segundo objetivo le permite abordar, además, la problemática de la

subjetividad tal y como esta se instala en el contexto de la ciencia

moderna.

La segunda mitad del siglo XIX trae consigo un deslumbramiento que es

fruto de los formidables avances que protagonizan las ciencias naturales.

Consiguientemente, se observa un abandono de cuestiones que resultan

primordiales a la hora de reflexionar sobre la humanidad: como una humanidad

libre y capaz de configurarse, a sí misma, con el único auxilio de la razón.

No se trata, sin embargo, de menospreciar los avances de la ciencia. Por el

contrario, se trata de examinar lo que en dichos logros se efectúa a nivel del sujeto

humano: “meras ciencias de hechos hacen meros hombres de hechos” (Husserl,

1991, p. 6).

Acontecido el flagelo que implicó la Primera Guerra Mundial, el paradigma

científico será objeto de sentimientos hostiles, y de una decidida crítica, como

consecuencia de su incapacidad para pensar problemas relativos al sentido de la

existencia humana —la guerra, la muerte, el odio, la libertad—. Frente a tales

acontecimientos, el saber científico carece de respuestas que contribuyan a

pensar el malestar europeo. Por consiguiente, Husserl dice que las ciencias

naturales nada tienen que ofrecer, en la medida en que su discurso se sostiene,

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por definición, en una abstracción de los factores subjetivos. La situación se

vuelve aún más crítica al observar que las ciencias del espíritu —en cuanto

intentan plegarse al canon de cientificidad impuesto por las ciencias naturales—

se encuentran igualmente debilitadas ante el dilema de la existencia. Siguiendo al

autor, ni siquiera se encontrarían en condiciones de formular una pregunta capital:

la cuestión del sentido o sinsentido de la existencia humana (Rechter, Chávez y

Herreros, 2009).

El problema de la verdad, solidario de cuestiones concernientes a la

pregunta por el sentido, es resuelto por las ciencias objetivistas al modo de una

constatación empírica de lo que el mundo simplemente es, ya se trate del mundo

físico o del mundo espiritual. Un mundo tal que posee propiedades universales,

atemporales e invariables, y que responde a relaciones que deben expresarse

bajo el expediente de leyes abstractas, acordes con el modelo de la física.

Para Husserl, por tanto, sustentar la verdad en el plano de la experiencia

objetiva, favorece la ocultación del problema de fondo y constituye el dato central

a la hora de comprender la crisis que será objeto de su análisis. Se trata,

entonces, de un trabajo de develamiento, reflexivo, necesario para comprender la

constitución del sujeto occidental moderno desde un punto de vista histórico. Este

carácter problemático —propio de la realidad europea— hunde sus raíces en el

olvido de la filosofía. Es decir, en el abandono de los argumentos que definen y

constituyen al hombre occidental desde su origen en el pensamiento griego.

Con anterioridad al reduccionismo epistémico que protagonizaron las

ciencias positivas, los ideales científicos del Renacimiento solventaron la

renovación de la humanidad europea bajo la rúbrica de la iluminación. Durante el

renacimiento, Europa desvalorizó el modo medieval de existencia, revitalizando el

canon de la antigua humanidad —la Grecia clásica de Aristóteles— y su forma

filosófica de existencia. Al decir de Husserl:

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El darse libremente a sí mismo, a la entera vida propia, reglas fundadas en

la pura razón, tomadas de la filosofía. La filosofía teórica era lo primero.

Tenía que ser puesta en obra una visión superior del mundo, una visión

absolutamente libre de las ataduras del mito y de la tradición, un

conocimiento universal del mundo y de los hombres intacto de cualquier

posible prejuicio (Husserl, 1954/1991, pp.7-8).

El nuevo hombre del Renacimiento, ahora liberado, se puso manos a la

obra en pos de un proyecto de autoconstrucción fundado en la filosofía, en el

ejercicio libre de la razón, en la investigación y en la crítica. Asimismo, deseaba

reconfigurar la existencia humana, tanto en lo social como en lo político. Por

consiguiente, la existencia humana es entendida como existencia filosófica,

orientada por el pensamiento, los ideales y las normas de una razón autónoma.

Sobre estas premisas, se planteó un proyecto que permitiría la proyección

de la humanidad en el tiempo y que debería ser capaz de dar respuestas a todos

los problemas del hombre: “problemas de hecho y problemas de razón, problemas

de la temporalidad y problemas de la eternidad” (Husserl, 1954/1991, p.8). En este

marco, la filosofía tendría una función rectora, los filósofos serían concebidos

como funcionarios de dicha empresa.

El proyecto filosófico enfrentará un debilitamiento que se debe, en parte, al

contraste con el acelerado éxito, práctico y teórico, de las ciencias positivas. Así

se inicia una escisión irremontable: los hombres de ciencia se alejan cada vez

más del pensamiento filosófico y se consagran al estudio de las verdades en el

ámbito empírico de lo que es, dado y evidente por sí mismo. La filosofía, en

cambio, da paso a un sinnúmero de sistemas que nacen y mueren sin cesar. Esto

se evidencia en la falta de un trabajo sistemático y mancomunado, al igual que en

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la ausencia de un consenso filosófico respecto al concepto de ciencia (Rechter,

Chávez y Herreros, 2009).

¿Qué significó el desmoronamiento de la creencia en una filosofía

universal? Para Husserl, lo perdido fue la filosofía como posibilidad de

conocimiento universal: la razón como episteme, la creencia en una razón

absoluta en la que la humanidad, su historia y su mundo, pueden encontrar su

sentido y su verdad. Pérdida, en definitiva, de la fe en el hombre, en sí mismo, en

la posibilidad ideal de buscar su genuino ser verdadero a través del ejercicio de la

razón.

La alternativa que propone Husserl se encuentra en la filosofía

trascendental pensada como una verdadera ciencia, rigurosa y genuina. El filósofo

implicado en esta tarea es aquel que sólo alcanza su objetivo comprendiéndose

a sí mismo, como una subjetividad que opera como fuente originaria.

Frente al objetivismo de las ciencias positivas, la filosofía trascendental

ofrece una filosofía subjetiva, mas no por ello subjetivista, que busca fundamentar

y justificar la objetividad en el sujeto (no en los objetos), pero no en los sujetos

singulares y empíricos, sino en la idea de un sujeto trascendental.

De este modo, la filosofía trascendental propone los fundamentos de una

nueva cientificidad que pretende fundamentar un conocimiento objetivo con

validez universal y científica, y que:

Se retrotrae a la subjetividad cognoscente como sede primordial de todaslas formaciones de sentido y de todas las valideces de ser objetivas y se

propone comprender el-mundo-que-es como configuración de sentido y de

validez, preparando así el camino para un tipo esencialmente nuevo de

cientificidad y de filosofía (Husserl, 1991, p.104).

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En ciencias exactas, lo que es «en-sí» (lo objetivo) aparece simplemente

como aquello que se contrapone a lo subjetivo. Por su parte, la única función de lo

subjetivo sería la de señalar lo objetivo o la de permitir su expresión. El «en-sí»

para las ciencias exactas es un mero epifenómeno de lo objetivo (la tarea es

extraerlo cognoscitivamente a partir de los fenómenos).

Por el contrario, la cientificidad que propone Husserl consiste, mediante la

reducción y la epoché fenomenológicas, en una puesta entre paréntesis del

mundo y la realidad tal y como nos es dada. Lo que la epoché y la reducción

fenomenológica posibilitan es la modificación radical de la representación de las

tareas de la ciencia y de lo que en ella se presenta como evidente.

Para el fenomenólogo, la evidencia concreta es cuestionable y enigmática,

requiere de una comprensión. Al suspender los prejuicios y evidencias previas, se

habilita la posibilidad de comprender cómo es que la subjetividad se despliega y

de qué modo aparece en el mundo.

LA ENTREVISTA CLÍNICA DE ORIENTACIÓN FENOMENOLÓGICA

La entrevista clínica es el dispositivo en el que se enmarca el proceso de

comunicación que caracteriza el encuentro entre el clínico y su paciente. Dicha

comunicación supone el intercambio de información por medio de expresiones

verbales y no verbales, junto con constituir la principal herramienta de

evaluación en el ámbito de la salud mental.

El objetivo central de la entrevista de evaluación clínica es obtener

información relevante para la determinación de un diagnóstico. El clínico intenta,

por esta vía, comprender las razones que motivan la consulta del paciente

(motivo de consulta), sus causas, antecedentes y características particulares.

http://es.wikipedia.org/wiki/Comunicaci%C3%B3nhttp://es.wikipedia.org/wiki/M%C3%A9dicohttp://es.wikipedia.org/wiki/Pacientehttp://es.wikipedia.org/wiki/Comunicaci%C3%B3nhttp://es.wikipedia.org/wiki/Comunicaci%C3%B3nhttp://es.wikipedia.org/wiki/Pacientehttp://es.wikipedia.org/wiki/M%C3%A9dicohttp://es.wikipedia.org/wiki/Comunicaci%C3%B3n

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Hecha la exposición respecto al debate epistemológico en que se inserta la

fenomenología, corresponde precisar, en términos generales, sus alcances sobre

la entrevista clínica. Sumariamente, puede establecerse que el clínico debe

suspender (epoché) sus prejuicios, creencias o ideas preconcebidas, para

concentrarse en el análisis de las problemáticas que trae el paciente; su malestar,

sus síntomas, su conducta, etc. Lo anterior no implica la adopción de una técnica

neutral y absolutamente libre. Por el contrario, existen una serie de protocolos que

organizan el cometido de la evaluación.

A continuación, se presenta una síntesis de los principales aspectos a

evaluar, siguiendo la exposición de Hales y Yudofsky (2000).

En primera instancia, debe elaborarse una historia clínica que incluya

información relativa a los siguientes ámbitos:

Motivo de consulta.

Enfermedad actual.

Capacidades adaptativas premórbidas. Antecedentes psiquiátricos, médicos y familiares sobre trastornos o

enfermedades.

Antecedentes biográficos del paciente con especial énfasis en su desarrollo.

En esta etapa de la entrevista, es necesario que el clínico logre hacerse una

idea global de lo que le ocurre al paciente. Debe considerar la manera en que éste

expresa su sufrimiento, las palabras que ocupa y su concordancia con el discurso

no verbal —mímica, gestos y otros ademanes que permitan identificar el

compromiso afectivo involucrado en el relato—.

Es especialmente relevante familiarizarse con la biografía del consultante:

interrogar respecto a los hitos fundamentales del desarrollo (nacimiento, infancia,

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escolaridad, relaciones interpersonales, historia laboral, etc.). En términos

sumarios, debe recabarse toda la información que se considere necesaria para

una comprensión integral de la consulta.

A modo de ejemplo, considérese un paciente que consulta por depresión.

¿Qué entiende él por depresión? Muchas veces nos encontramos con

descripciones que en nada se parecen a la definición psiquiátrica de “depresión”.

Cabe interrogar, ¿qué siente? ¿Desde cuándo? ¿Le ha ocurrido en otros

momentos de su vida? ¿Conoce a otras personas a las que les ocurra lo mismo?

¿Tiene alguna idea de por qué le ocurre esto? ¿Cómo se lo explica? ¿A qué

factores lo atribuye? ¿Por qué lo llama depresión?

Seguidamente, el clínico debe iniciar la exploración psicopatológica. Esta

tarea consiste en la revisión transversal de:

De la conducta.

Del sensorio.

Las funciones cognoscitivas del paciente.

La apariencia.El comportamiento.

El contacto visual.

La actitud.

El estado de ánimo.

El discurso (su calidad y cantidad, vocabulario, etc.).

El pensamiento (su curso y contenido).

En esta fase daremos relevancia al análisis de la conducta. ¿Qué se

observa? Pues bien, cabe consignar la apariencia física, la vestimenta, el modo de

aproximarse y de enfrentar la situación de entrevista. ¿Se adapta el paciente a la

situación de un examen? ¿Reacciona con tranquilidad, ansiedad, incertidumbre,

desconfianza? ¿Su actitud es inadecuada, pueril, confianzuda, arrogante? ¿Es

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capaz de poner atención? ¿Entiende lo que se le pregunta? ¿Logra concentrarse y

explicar claramente lo que le ocurre? ¿Escucha correctamente? ¿Sostiene la

mirada? ¿Evita el contacto visual?

¿Qué impresión nos causa su estado de ánimo? ¿Se observa decaído,

cansado, aletargado, distraído, apesadumbrado o triste? O por el contrario, ¿se ve

contento, jovial, eufórico, inquieto, exaltado o acelerado?

¿Cómo se expresa verbalmente (análisis del discurso)? ¿Qué tipo de

vocabulario utiliza, formal, solemne, coloquial, rebuscado, culto o popular? ¿Logra

darse a entender? ¿Su discurso es lógico y ordenado? ¿Su discurso es

incoherente? ¿Ocupa palabras extrañas?

Estas preguntas constituyen apenas un ejemplo preliminar del contenido de

un interrogatorio con fines diagnósticos. El clínico debe estar en condiciones de

enfrentar la situación de entrevista sin temor a indagar cuanto sea necesario. El

objetivo es acotar las dudas que genere la consulta del paciente y agotar los

medios de evaluación para llegar al diagnóstico.

Cada uno de estos aspectos, en relación con un análisis global de la

biografía y el estado actual del paciente, permitirá reunir la información necesaria

para la elaboración del diagnóstico, el establecimiento de un pronóstico y la

indicación de las estrategias terapéuticas que resulten pertinentes.

En tal sentido, utilizamos la expresión diagnóstico sindromático para

referirnos al diagnóstico que se construye —secundariamente— a partir de una

primera fase del proceso de evaluación, que coincide con la exploración

psicopatológica propiamente tal. Es decir, iniciamos la evaluación con una

pesquisa rigurosa y pormenorizada que consiste en identificar cada fenómeno

psicopatológico en su singularidad; lo aislamos, los describimos y lo designamos

con el nombre correspondiente. Esto es el diagnóstico psicopatológico. Acto

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seguido, procedemos a determinar las relaciones existentes entre los distintos

fenómenos observados, de tal modo que logramos la identificación de grupos o

constelaciones psicopatológicas. En este momento, estamos en condiciones de

realizar un diagnóstico sindromático, es decir, una conclusión diagnóstica

que considera el conjunto —síndrome— de los signos psicopatológicos

observados que definen el estado general del paciente (Capponi, 1995).

A modo de ejemplo, consideremos la observación clínica de un paciente

que refiere diversos malestares: dificultades para dormir, una sensación

permanente de preocupación, una incomodidad que describe como “tensión

nerviosa”, molestias estomacales y sensación de tener un nudo en la garganta.

Cada una de las molestias referidas debe considerarse, en primera instancia,

como elementos psicopatológicos en particular. Por consiguiente, logramos

identificar una serie de síntomas:

a) Sueño entrecortado.

b) Hipervigilancia

c) Tensión motora

d) Síntomas neurovegetativos de tipo gastrointestinal.

Luego, en la segunda fase del proceso, advertimos que dichos síntomas, en

conjunto, corresponden a lo esperado en un cuadro clínico específico que

denominamos «síndrome ansioso». De ese modo, hemos arribado, luego de la

exploración psicopatológica, al diagnóstico sindromático.

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Referencias

Bercherie, P. (1999). Los fundamentos de la clínica. (Trad. C. de Santos). Buenos

Aires: Manantial.

Capponi, R. (1995). Psicopatología y semiología psiquiátrica. Santiago de Chile:

Editorial Universitaria.

Dörr, O. (1997). Psiquiatría antropológica. Santiago de Chile: Editorial

Universitaria.

Hales, R. & Yodofsky, S. (2000). DSM-IV. Sinopsis de psiquiatría clínica.

Barcelona: Masson.

Husserl, E. (1991/1954). La crisis de las ciencias europeas y la fenomenología

trascendental. Una introducción a la filosofía fenomenológica. (Trad. J.

Muñoz y S. Mar.) (2ª Reimpresión). Barcelona: Crítica.

Rechter, Chávez y Herreros (2009). Elementos para un debate epistemológico en

psicología: naturalismo y fenomenología (Manuscrito no publicado).

Universidad de Chile, Santiago de Chile.

Sarason, I. & Sarason, B. (2006). Psicopatología. México: Pearson Educación.

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