semeiotica generale e fisica ll’apparato rspiratorio
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SEMEIOTICA GENERALE E FISICA DELL’APPARATO RESPIRATORIO
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patologica recente remota
personale familiare
ispezione
palpazione
percussione
ascoltazione
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Sintomi
dispneatosse ed espettorazionedolore toracicoemottisi/emoftoecianosi
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• sensazione soggettiva di difficoltà respiratoria
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Dispnea
• Cause respiratorie di dispnea
• Altre cause
• Come si misura
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• atto espiratorio esplosivo, volontario o riflesso
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• eliminazione verso l’esterno di materiale prodottodall’apparato mucosecernente
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emottisi
emoftoe
Espettorazione di sangue
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• polmone e pleura viscerale sono privi di un’innervazionesensitiva
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pleurico
parete toracica
mediastinico
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personali
familiare
lavorativa
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polveri inorganiche
polveri organiche
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patologica recente remota
personale familiare
ispezione
palpazione
percussione
ascoltazione
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Cenni storici
Ippocrate nacque nel 460 a.c
COO ed considerato il più
grande genio della medicina.
Fu il creatore della semeiotica: associò a
ciascuna malattia una serie di sintomi ed
insegnò a cercare i segni del disturbo
attraverso l’ispezione del corpo, la
palpazione e l’ascoltazione el torace
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FASI DELL’E.O.1) ISPEZIONE (vista)2) PALPAZIONE (tatto)3) PERCUSSIONE (udito + tatto)4) AUSCULTAZIONE (udito)
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Ispezione
- Forma (tronco conica) e dimensione.- Simmetria o meno ed eventualideformazioni/tumefazioni.- Stato della cute presenza di reticolo venoso.- Sviluppo della muscolatura.- Pulsazioni visibili.- Movimenti respiratori (espansibilità, rientramentospazi intercostali e sopraclaveari).
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Il paziente deve essere esaminato possibilmente in posizione
eretta o seduto.
Si deve osservare il soggetto di fronte, di lato e
posteriormente, prima nel suo insieme e poi a livello
toracico.
Decubito
Ritmo e tipo di respiro
Cute e mucose
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Normale: tronco conica.PATOLOGICOAllungato: dei soggetti longilinei, prevalenza del diametro longitudinale sul trasversale, appiattito, angolo di Louis assai sporgente.Astenico: in modo accentuato le medesime caratteristiche dell’allungato.A Botte: slargato nel diametro trasverso e soprattutto anteroposteriore, incurvamento in avanti dello sterno, cifosi dorsale per cui assume la configurazione di una botte. Le costoleorizzontalizzate in posizione inspiratoria permanente, slargamento spazi intercostali.
FORMA
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- Pneumotorace- Pneumectomia- Versamento pleurico massivo- Voluminosa massa intratoracica
POSSIBILI CAUSE DI ASIMMETRIA
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• Attivo
indifferente
obbligato
• Passivo
Decubito
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Decubito Obbligato
Decubito semiortopnoico- grave crisi d’asma e severa riacutizzazione di BPCO- paziente seduto, gambe penzoloni, mani aggrappate ai
bordi del letto → escursioni più ampie del diaframma e messain azione dei muscoli respiratori accessoriDecubito laterale obbligato
- pleuriti, versamento pleurico, ascessi e bronchiectasie- paziente sul lato malato per ridurre le escursioni della
parete toracica dal lato della lesione, per aumentare laventilazione del lato sano o per evitare il deflusso di pusnell’albero bronchiale
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Accentuato pallore: soggetti con forte emottisi
Colorito acceso del volto: soggetti pletorici ed enfisematosi
Cianosi, colorito bluastro- centrale, per insufficiente ossigenazione del sangue (malattiecardio-polmonari di particolare gravità)
- periferica, per aumentata estrazione di O2 dai tessuti (stasidel circolo)
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Osservazione di cute e mucose
Ippocratismo digitale: dita a bacchetta di tamburo e unghie a vetrino di orologio (fibrosi cistica, carcinoma bronchiale, bronchiectasie, ecc)
S. di Claude-Bernard-Horner: enoftalmo, miosi e ptosi palpebrale
- compressione delle fibre simpatiche da parte di linfonodi laterocervicali ingros-sati → tumore polmonare
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Ritmo e tipo di respiro
Il numero di atti del respiro in un adulto normale è circa di 14-20/minuto → respiro eupnoico
In condizioni patologiche possiamo osservare:- tachipnea: respiri frequenti e superficiali > 20 atti al minuto- polipnea: presenza di respiri frequenti con normale profondità- bradipnea: riduzione della frequenza < 7-8 atti al minuto
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Ritmo e tipo di respiro
Respiro di Cheyne-Stokes: un graduale aumento diprofondità degli atti del respiro seguito da unaltrettanto graduale affievolimento degli stessi finoall’apnea (encefalopatie, scompenso cardiacocongestizio, intossicazione da sedativi)
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Ritmo e tipo di respiro
Respiro di Kussmaul: Tipo di respiro patologicocaratterizzato da inspirazione profonda e rumorosa,breve apnea inspiratoria, espirazione gemente, pausaespiratoria prolungata (coma diabetico)
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Ritmo e tipo di respiro
Respiro di Biot: è una forma di respiro patologicoin cui si alternano gruppi di 4 o 5 atti respiratorirapidi, profondi e regolari a fasi di apnea didurata variabile (encefalopatie)
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Limiti anatomici del torace
limite superiore: la linea cervico-toracica, dal giuguloall'apofisi spinosa di C7
limite inferiore: la linea toraco-addominale,dall'apofisi ensiforme dello sterno a T12 lungo ilmargine costale
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• Linee
• Regioni
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• Linee
• Regioni
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Morfologia e dimensioni del torace
Conformazioni nell'ambito della normalità
- torace allungato, caratteristico dei longilinei con prevalenzadei diametro toracico longitudinale
- torace quadrato, caratteristico dei brevilinei conprevalenza dei diametro anteroposteriore
Conformazioni patologiche
- torace carenato con prominenza dello sterno (rachitismo)- a botte da enfisema con orizzontalizzazione delle coste ed allargamento degli spaziintercostali- tisico da malnutrizione con riduzione dei diametri sagittali e accentuazione della fossaepigastrica e sopraclaveare- pectus excavatum, costituzionale o da ripetuta pressione con arnesi da lavoro- a imbuto (congenito) con infossamento dello sterno, a partire dalla III costa verso ilbasso
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Palpazione
Mobilità toracica: si verifica appoggiando le mani nei vari settori deltorace, facendo ventilare il paziente al fine di verificare se alcune partidel torace si espandono in modo asimmetrico o anomaloStato di cute, sottocute e muscolatura: è possibile riscontrareeinfisema sottocutaneo, alterazioni del tono muscolarePunti dolorosi
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Palpazione
Fremito vocale tattile (FVT)
con le mani appoggiate si avverte la trasmissione alla paretetoracica di vibrazioni sonore prodotte dalle corde vocalile vibrazioni devono attraversare diverse strutture (trachea,bronchi, alveoli, pleura) prima di essere avvertitesi appoggia la mano sulla cute del paziente, partendo dalla partepiù alta del torace, si chiede al paziente di dire "trentatre“si ripete la stessa manovra in scendendo con la mano lungoentrambi gli emitoraci
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Palpazione
Fremito vocale tattile (FVT)
aumentato: - fisiologicamente in soggetti magri- in caso di alveoliti- infarto del polmone- presenza di cavità purchè il parenchima circostante sia
addensato e vi sia un bronco di drenaggio perviodiminuito:
- edema- enfisema polmonare- versamenti e ispessimenti pleurici- stenosi tracheo-bronchiali
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Percussione
si esegue in modo digito-digitale in corrispondenzadegli spazi intercostali
In condizioni normali determina il caratteristico suonochiaro polmonare
Tale suono risulta dalla messa in vibrazione dell’ariacontenuta negli alveoli ad opera della percussione
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Percussione
topografica o delimitante:utile soprattutto la delimitazione del margine inferiore del polmone dalmomento che le basi polmonari possono avere una mobilità alterata didiverse pneumopatiesi percuote il polmone alle basi e si fanno compiere al paziente delleinspirazioniil margine inferiore può essere ipomobile in esiti cicatriziali di pleuriti, in casodi pneumoperitoneo, enfisema polmonare, ascite, epatosplenomegalia,paresi diaframmaticapuò abbassarsi in caso di pnx, enfisema polmonarePuò essere sollevato in caso di retrazione parenchimale, paresidiaframmatica, pneumoperitoneo, versamenti o neoplasie endoaddominali
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Percussione
comparativa:- per localizzare la presenza di processi patologici- viene fatta simmetricamente in entrambi gli emitoraci
procedendo dall'alto verso il bassosuono iperfonetico:
- in presenza di enfisema polmonare e pneumotoracesuono ipofonetico:
- in caso di addensamento polmonare (di tipoinfiammatorio o neoplastico), di edema polmonare,versamenti pleurici, ispessimenti o neoplasie pleuriche
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Ascoltazione
viene eseguita in modo mediato, cioè attraversol’uso di strumenti quali il fonendoscopio
viene eseguita sistematicamente in zonesimmetriche del torace iniziando dall'alto
si fanno compiere al paziente dei respiri profondi,invitandolo spesso a tossire per verificare se unreperto abnorme si modifichi o meno con la tosse
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Il murmure vescicolare
rilevabile sulla gran parte della superficie toracica incondizioni di normalità
rumore dolce, di bassa tonalità apprezzabile in tutta lafase respiratoria
è di origine alveolare e dipende dall'entrata e dallafuoriuscita dell'aria dagli alveoli
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Variazioni di intensità del MV
diminuisce per eccessivo spessore della parete toracica oppure peralterazioni intrinseche dell'apparato respiratorio:
- ostacolo alla penetrazione dell'aria nell'albero tracheobronchiale(es. stenosi bronchiale)
- ostacolo alla penetrazione dell'aria negli alveoli (processiinfiltrativi, trasudativi, ecc)
- perdita dell'elasticità polmonare per distruzione delle paretialveolari (enfisema)
- ostacolata trasmissione del murmure (ispessimenti o versamentipleurici)
- ridotta espansibilità toracica (affezioni della parete toracica o deldiaframma)
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Variazioni di intensità del MV
In caso di abolizione totale del murmure di parla di silenziorespiratorio
aumenta in tutti i casi in cui aumenti la velocità aerea (esempio incaso di febbre o nel polmone sano per compenso funzionale quandocontrolateralmente vi è un versamento, un pnx, o un processoinfiltrativo importante)
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Variazioni di intensità del MV
•respiro aspro: il MV perde la sua caratteristica dolcezza perdiventare più rude
- si associa di solito ad un prolungamento dell'espirazione- normale nell'infanzia
•espirazione prolungata: ne aumenta la durata nella faseespiratoria
- si verifica per la difficoltà dell'aria ad uscire dagli alveoli- tipico delle broncopatie croniche ostruttive
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Gli alveoli normalmente smorzano le vibrazioni ad altafrequenza provenienti dalla trachea e dai bronchi ènormalmente rilevabile solo a livello del laringe e dellatrachea per i fenomeni di turbolenza provocati dalpassaggio dell'aria attraverso la rima glottidea quandogli alveoli sono occupati da trasudati o da essudato osono collassati vengono trasmesse anche le frequenzepiù alte rumore aspro a carattere soffiante
Soffio bronchiale
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bronchiali (secchi e umidi)
polmonari
pleurici
laringei
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ronchi
fase espiratoria
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russante, fischiante, gemente e sibilante
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rantoli
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a grosse, medie e piccole bolle
modificabilità con la tosse
inspiratori ed espiratori
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rantoli sub-crepitanti
broncopolmonite ed edema polmonare
bronchiectasierantoli gorgoglianti
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rantoli crepitanti o crepitiipatologie interstiziali
fase finale dell’inspirazione
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sfregamenti pleurici
pleuriti
inspiratoria espiratoria
campi latero-inferiori
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• soffio laringeo o cornage
tirage