De voor- en nadelen van deFRAX

Mariëlle EmmelotUMC Utrecht

WHO definitie van osteoporose

De T-scoreHet aantal SD’s t.o.v. van de gemiddelde

piekbotmassa

Patient categorie T-score

Normaal Boven –1

Osteopenie Tussen –1 en –2.5

Osteoporose –2.5

Ernstige osteoporose <–2.5 met (niet-traumatische) fractuur

Patient categorie T-score

Normaal Boven –1

Osteopenie Tussen –1 en –2.5

Osteoporose –2.5

Ernstige osteoporose <–2.5 met (niet-traumatische) fractuur

WHO Study Group. WHO Technical Report Series 843, Geneva WHO Study Group. WHO Technical Report Series 843, Geneva Switzerland: WHO;1994:1Switzerland: WHO;1994:1––129129

BMD is een goede voorspeller van een toegenomen fractuurrisico

0

5

10

15

20

25

30

35

-5 -4 -3 -2 -1 0

% w

erve

l fr

actu

ren

T–score

–1SD

2 x

Watts, ASBMR 2001

Voordelen gebruik T-score:

• Simpel

• Wereldwijd gebruikt

• Goede correlatie met fractuurrisico

• Detectie van hoogrisico-patienten

Siris, E. S. et al. Arch Intern Med 2004;164:1108-1112.

2259 vrouwen met een fractuur binnen 1 jaar:82%: T scores < –2.5, 67%: T scores < –2.0

De meeste fracturen komen voor bij post-menopauzale vrouwen zonder osteoporose

Valfactoren of botfactorenValfactoren of botfactoren

Van Helden et al. J Bone Joint Surg Am 2008

•75% valgerelateerde factoren•53% botgerelateerde factoren•35% osteoporose

T-score

-3 -2 -1 0 10

10

20

50

60

70

80

Leeftijd (jaren)

Op hoge leeftijd is het fractuurrisico hoger bij gelijkblijvende BMD

10-

jaa

rs h

eu

pfr a

ctu

urris

ico

(%

)

Kanis et al, Bone, 2002

Effect van de BMD op de kans op een (volgende) fractuur

BMD 0 fracturen 1 fractuurNormaal 1.0 10.2

T < -1.0 SD

> -2.5 SD 4.4 14.9

T < -2.5 SD 7.4 25.1

2007 ontwikkeling nieuw fractuurpredictiemodel

• Meta-analyse: 9 prospectieve cohort studies met 46,340 personen over de gehele wereld

• Validatie: 11 onafhankelijke cohorten met meer dan 230,486 personen (in totaal 1.2 miljoen persoonsjaren)

http://www.shef.ac.uk/FRAXhttp://www.shef.ac.uk/FRAX

Wat zijn de voordelen van de FRAX?

FRAX 11 risicofactoren

• Leeftijd• Geslacht• Eerdere fractuur• Corticosteroid gebruik• Heupfractuur bij ouder• Reumatoide artritis• Roken• > 3 EH alcohol/dag• Lengte en gewicht• Secundaire osteoporse

Secundaire osteoporose• Untreated hypogonadism in men and women• Inflammatory bowel disease• Prolonged immobility• Organ transplantation• Type 1 diabetes mellitus• Thyroid disorders• Chronic obstructive pulmonary disease• Osteogenesis imperfecta• Malnutrition/malabsorption• Chronic liver disease

10-jaars fractuurrisio

• Heupfractuur

• Belangrijke osteoporotische fracturen: – Klinische wervelfractuur– Heupfractuur– Humerusfractuur– Polsfractuur

BMD is niet per se noodzakelijk

FRAX is per land aangepast

Wat zijn de nadelen van de FRAX?

De FRAX houdt niet rekening met alle risicofactoren

• De dosis en de duur van het glucocorticoid gebruik

• Vitamine D deficiëntie

• Het aantal en de oorzaak van de secundaire osteoporose

• Medicatiegebruik (anders dan corticosteroiden)

• Intake calcium

van Geel T A C M et al. Ann Rheum Dis 2009;68:99-102

(A) Percentage of all first (grey line) and subsequent (black line) fractures.

(B) Relative risk of all subsequent fractures calculated as a mean from the first fracture (grey line) and per separate year of follow-up (black line

De FRAX houdt niet rekening met het aantal fracturen en het toegenomen fractuurrisico

na een recente fractuur

De FRAX houdt niet rekening met het valrisico

Meer dan 90% van de heup- en polsfracturen wordt door een val veroorzaakt.

Woolf et al. BMJ 2003

Fracture Risk Calculator van Garvan http://www.garvan.org.au/bone-fracture-risk/

Voordelen Garvan

• Het houdt rekening met: – Aantal recente valincidenten (1,2,>2)– Aantal eerdere fracturen (1,2,>2)

• Het voorspelt meer verschillende type fracturen

• 5- en 10-jaars risico op een fractuur

Nadelen Garvan

• Het houdt geen rekening met andere risicofactoren

• Het is alleen voor personen > 60 jaar

• Het is alleen gebaseerd op een Australische populatie

Voordeel Garvan

Van den Bergh et al. Curr Osteoporos Rep 2010

Voordeel FRAX

Van den Bergh et al. Curr Osteoporos Rep 2010

De FRAX maakt gebruik van de femoral neck-BMD

De FRAX kan alleen gebruikt worden bij onbehandelde patienten

Wanneer gebruikt u de FRAX?

Klinisch vermoeden vanwervelfractuur >50 jaar

Recenteniet-wervel fractuur,inclusief heupfractuur>50 jaar

DXA

T -2.5

T 1.0en >-2.5

T >-1.0

WervelfractuurVFA > 60 jaar(RX bij twijfel)

WervelfractuurRX

Laag risico:- Leefstijladviezen- Medicatie is af te raden

Geen wervelfractuur

DXA, VFA

VFA, RX

Geen VFA of RX

Investigatie &correctie van

nieuw ontdekte

secundaire osteoporose

Medische behandeling

Follow up

Extra risicofactoren:- Recente heupfractuur- Recente fractuur T<-2.0- Ziekten/medicaties met mogelijk botverlies- Herhaald recent vallen

Hoog risico:- Behandeling of follow up- Leefstijladviezien

Aanbevolen

Sterk aanbevolen

Kan zinvol zijn

Evaluatie en therapie bij patiënten met een recente fractuur

Geen extra risico:FRAX overwegen voor verder beleid

Conceptversie CBO 2010

NOF (US)National Osteoporosis Foundation

• Gebruik de FRAX bij postmenopauzale vrouwen en mannen > 50 jaar met T-scores tussen -1 SD en -2.5 SD, die nog niet behandeld worden en geen wervel- of heupfractuur hebben

NOGG (UK)National Osteoporosis Guideline Group

GLOW studie• Vrouwen onderschatten hun fractuurrisico:

– In alle leeftijdsgroepen schatten 35% van de vrouwen hun risico lager in dan dat van leeftijdsgenoten

– Van de vrouwen met 2 of meer risicofactoren gaf slechts 33% aan te denken een verhoogd fractuurrisico te hebben

– Van de vrouwen die aangaven gediagnosticeerd te zijn met osteoporose dacht slechts 43% een verhoogd risico op fracturen te hebben

Siris et al. Osteopor Int 2010

Wat gebruikt u als afkappunt voor de FRAX?

Wie zou u behandelen?

• Vrouw 66 jaar• BMD T-score -2.5• 1 fractuur, geen andere risicofactoren

• Vrouw 76 jaar• BMD T-score -2.2• Positieve familie-anamnese, reumatoïde

artritis met mobiliteitsproblemen, gewicht 60 kg bij lengte 1.70

Wie zou u behandelen?

• Vrouw 66 jaar FRAX: 4-12%• BMD T-score -2.5• 1 fractuur, geen andere risicofactoren

• Vrouw 76 jaar FRAX: 21-28 %• BMD T-score -2.2• Positieve familie-anamnese, reumatoïde

artritis met mobiliteitsproblemen, gewicht 60 kg bij lengte 1.70

NOFNational Osteoporosis Foundation

According to the Clinician's Guide, healthcare providers should consider FDA-approved medical therapies in postmenopausal women and men aged 50 years and older, based on the following:

• A hip or vertebral (clinical or morphometric) fracture • T-score ≤ -2.5 at the femoral neck or spine after

appropriate evaluation to exclude secondary causes • Low bone mass (T-score between -1.0 and -2.5 at the

femoral neck or spine) AND a 10-year probability of a hip fracture ≥ 3% OR a 10-year probability of a major osteoporosis-related fracture ≥ 20% based on the US-adapted WHO algorithm

• Clinician's judgment and/or patient preferences may indicate treatment for people with 10-year fracture probabilities above or below these levels

Percentage oudere vrouwen die geadviseerd worden om behandeld te worden volgens de NOF criteria:

Donaldson MG et al. J Bone Miner Res 2009

NOGG National Osteoporosis Guideline Group

Kosteneffectiviteit

•QALY 20.000-30.000 pond in UK

•10-jaars waarschijnlijkheid op major osteoporotische fractuur >7% is kosteneffectief

bij vrouwen > 50 jaar die risedronaat gebruiken.

De FRAX is nog niet gevalideerd in gerandomiseerde klinische trials

voor fractuurpreventie, waarbij de patienten geïncludeerd zijn o.b.v.

hun FRAX score

Suggestie:-Wervelfractuur 15-20%-Heupfractuur 5-7.5%-Non-vertebrale fractuur 10-15%

2 recente post-hoc analyses met clodronate en bazedoxifene :

McCloskey EV et al. Osteoporos Int 2009Kanis JA et al. Bone 2009

Is de FRAX nu werkelijk beter?

• De FRAX is beter dan alleen BMD

• De FRAX is niet beter dan combinatie BMD en leeftijd (AUC 0.75 en 0.76 resp voor heupfracturen) in oudere blanke vrouwen

Ensrud et al. Arch Intern Med 2009

FRAX zou gebruikt kunnen worden voor:

• Casefinding voor identificatie van post-menopauzale vrouwen met een hoog fractuurrisico

• Selecteren van individuen die in aanmerking komen voor een BMD meting

• Selecteren van individuen die in aanmerking komen voor behandeling

• In toekomst mogelijk ook in RCTs