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Dres. Andrea von Hoveling Schindler, Susana Aguilera Peña, Lorena Quiroz Villavicencio, Leonardo Zúñiga Ibaceta, Juan Guillermo Rodríguez Arís
Centro de Referencia Perinatal Oriente (CERPO)
Departamento de Obstetricia y Ginecología, Hospital Dr. Luís Tisné Brousse
Facultad de Medicina, Campus Oriente, Universidad de Chile
SEMINARIO 70: EVALUACIÓN
ECOGRÁFICA DE LA RESTRICCIÓN DE
CRECIMIENTO FETAL
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Introducción
• Definición
• Etiología
• Factores de riesgo
• Screening
• Clasificación
• Diagnóstico ecográfico
• Próxima presentación: vigilancia antenatal, momento y vía de parto.
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Introducción
• Restricción del crecimiento intrauterino
(RCIU):
– Primer reporte data del año 1947; reconocida
como entidad diagnóstica desde 1963.
– Incidencia entre 3 y 10%.
– Indicador del nivel de vida de la población,
aunque variaciones se pueden deber a
distintas definiciones operacionales.
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Introducción
• Patología de importancia debido a asociación a
complicaciones inmediatas y tardías. • Inmediatas
– Asfixia perinatal
– Aspiración de meconio
– Policitemia
– Hipoglicemia e hipocalcemia
– Hipotermia
– Hemorragia pulmonar y cerebral
– Trastornos de coagulación
– Enterocolitis necrotizante
– Mayor frecuencia de anomalías genéticas
– Riesgo de muerte súbita del lactante
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Gonzalez R, Nien J, Gomez R, y cols. AJOG SMFM 2002
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Introducción
• Complicaciones a largo plazo:– Trastornos del desarrollo:
• Parálisis cerebral
• Retardo mental
• Retardo del aprendizaje
• Alteraciones pondoestaturales
– Barker y Osmond: asociación de RCIU con:• HTA
• DM2
• Coronariopatía
• Dislipidemia
Observación realizada en fetos con peso <p10. El riesgo no fue atribuible a la edad gestacional.
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Definición
• Biológica: expresión insuficiente del
potencial genético en cuanto a
crecimiento.
– Científicamente adecuada.
– Difícil aplicación clínica: ajuste por sexo, talla
y paridad maternas, etc.
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• Epidemiológica (ACOG): feto con estimación de
peso inferior al percentil 10 correspondiente a
su edad gestacional.
– Fácil de determinar aplicando tablas de distribución
poblacional.
– Número importante de fetos sanos considerados
dentro de un grupo de riesgo, y fetos potencialmente
enfermos pueden ser dejados afuera.
Curvas deben ser adecuadas a la población en que se
aplican, o se aumenta el riesgo de falsos positivos o
negativos.
Definición
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• Tablas poblacionales:
– Basadas en peso de nacimiento a determinada edad
gestacional: se extrapola que los pesos de esos RN
son representativos de esa determinada EG.
Especialmente cuestionable en edades extremas, en
que el número de pacientes considerados suele ser
pequeño.
– Basadas en estimaciones ultrasonográficas: sesgo
dado por el observador. Estimaciones suelen no ser
corroboradas.
Definición
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OBSTETRICAL AND GYNECOLOGICAL SURVEY
Etiología
Volume 59, Number 8
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• RCIU atribuible a disfunción placentaria (mayoría):
– Etiopatogenia similar a preeclampsia y desprendimiento de
placenta:
Invasión trofoblástica deficiente de las arterias espiraladas uterinas.
• Persistencia de alta
impedancia en territorio
uteroplacentario, disfunción
placentaria progresiva.
• RCIU por genopatía o
infección:
– Mecanismo según patología
específica.
Etiología
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Factores de riesgo
• Factores maternos– Enfermedad vascular materna,
preeclampsia, HTA crónica.
– Enfermedades del colágeno ( LES -SAFL).
– Diabetes Mellitus con vasculopatías.
– Cardiopatía con capacidad funcional II o III.
– Desnutrición materna grave.
– TORCH
– Tabaquismo, drogadicción, alcoholismo
– Hipoxia crónica
– Anomalías uterinas
– Talla materna
– Nefropatía
– Mal incremento ponderal
– Bajo NSE
– Antecedente de RCIU, óbito o aborto recurrente
• Factores fetales– Anomalías cromosómicas(13-18-
21,Turner).
– Genopatías( acondroplasia, anemia falciforme).
– Defectos constitucionales o dismorfismos (síndrome de Potter, anencefalia, gastrosquisis).
– Embarazos múltiples.
– Embarazo extrauterino.
– Embarazo prolongado.
– Infecciones.
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Factores de riesgo
• Factores Placentarios
– Insuficiencia placentaria crónica
– Anomalías placentarias
(infartos)
– Anomalías del cordón
– Placenta previa
– Anastomosis vasculares
(transfusión feto-fetal)
• Factores ambientales:
– Altura
– Tóxicos
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Etiología
• Sociales• Bajo incremento de
peso
• Tabaco
• Bajo nivel socioeconómicos
• Obstétricos• RCIU previo
• Obito o Mortinato
• Aborto Recurrente
• Médicos
• SHIE
• IRC
• ITU
• Enfermedades Hepáticas
• ICC
• Hemoglobinopatías
• Trombofilias
Ott W. J. Sonographic Diagnosis of Fetal Growth Restriction.
Clinical Obstetrics and Gynecology 2006.
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Screening de poblaciones de
riesgo• Doppler de arterias uterinas: aumento de
resistencia.– Precoz (11-14 semanas): experimental. Considerar sólo IP,
dado notch habitual a esta edad gestacional. Constituiría un screening universal.
– De segundo trimestre• Cuociente de probabilidad (LR) de 5 en pacientes con aumento de la impedancia de
las arterias uterinas
• Doppler normal LR 0,8.
• Mejor predictor cuando la enfermedad se presenta en forma más severa:
– Sensibilidad al definir RCIO como <p5: 19%
– Al definir RCIU como <p10: 16%
• Sensibilidad aumenta de 16 a 56% en caso de asociación a parto prematuro (antes de las 32 semanas)
• Factores bioquímicos– Niveles disminuidos de factores angiogénicos (VEGF y PlGF)
– Niveles elevados de factores antiangiogénicos (sFlt-1)
Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology Vol. 18, No. 3, pp. 383–396, 2004
Current Opinion in Obstetrics and Gynecology 2008, 20:125–131
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Clasificación
• Se debe tratar de diferenciar entre fetos constitucionalmente pequeños y fetos enfermos:
– Fetos “pequeños para la edad gestacional”: • Entre percentiles 3-10, índice ponderal intrauterino normal
• Crecimiento continuo en el carril
de peso
• Ausencia de patología materna
• Doppler maternofetal normal
• Ausencia de hallazgos
patológicos concomitantes
50-70% de los fetos <p 10
Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2007;92;62-67
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Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2007;92;62-67
Clasificación
– Fetos con restricción de crecimiento
intrauterino: • Todo feto creciendo <p2
• Cambio en el carril
de crecimiento
• Presencia de patología materna
– Antecedentes de riesgo
– Doppler materno
alterado
• Hallazgos concomitantes
sugerentes de
– Isquemia placentaria (OHA)
– Genopatía (fémur corto, antecedente TN aumentada)
– Infección (ventriculomegalia, anemia)
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Clasificación
• Simétricos o tipo 1: Incluye hasta un 85% de fetos constitucionalmente pequeños.
– RCIU reales:• Simétricamente pequeños
• Relaciones CC/CA.- LF./CA. normales
• Generalmente de causa genética o infecciosa
• Mal pronóstico neonatal por patología de base
• Asimétricos o tipo 2:• Cabeza mayor que abdomen.
• Frecuentemente se asocia a oligoamnios e insuficiencia placentaria.
• Condiciones adversas generalmente desde las 27 semanas.
• Este grupo concentra la morbimortalidad “evitable”.
• Pronóstico dado por severidad y prematurez, usualmente iatrogénica por causa fetal o materna.
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Características del feo con RCIU dependerán del momento de acción
de la noxa.
Ultrasonografía en Obstetricia, Enrique Oyarzún E.
2003, Editorial Mediterráneo
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Diagnóstico ecográfico
Pacientes derivadas por sospecha clínica (incremento ponderal, altura uterina), o bien hallazgo en examen de rutina.
1. Certificar edad gestacional (EG)– FUR segura y confiable, ecografía precoz.
– Primera ecografía tardía• Diámetro transcerebelar:(segundo y tercer trimestres):
– Variabilidad interobservador de 3–4%
– Rango de EG (90% de los casos):
» 0–2 días entre las semanas 22 y 28.
» 5 días entre las semanas 29 y 36.
• Centros de osificación – Epífisis distal del Fémur: 94% a las 34 semanas.
– Epífisis Proximal de la Tibia: entre semanas 34 y 39.
– Epífisis Proximal del Húmero > 1 mm: 69% a las 40 - 42 semanas.
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Diagnóstico ecográfico
2. Certificar “retardo de crecimiento”
– Mediciones de:• Circunferencia abdominal (mayor sensibilidad)
• Longitud de fémur
• Diámetro biparietal
• Estimación de peso fetal (diferentes fórmulas)
– Retardo patológico certificado en caso de signos concomitantes o p<2 ó 5 (punto de corte establecido por centro).
– En caso de probable RCIU (p 5-10 en nuestro centro), el diagnóstico lo dará el seguimiento.
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Pronóstico
• Depende de:
– Magnitud de la restricción de crecimiento.
– Patología de base.
– Edad gestacional al nacimiento.
• Vigilancia antenatal, momento y vía de
interrupción: próxima presentación!!
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Referencias
• M Alberry, P Soothill. Management of fetal growth restriction.
Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2007;92;62-67
• Wendy L. Kinzlera and Anthony M. Vintzileos. Fetal growth restriction: a modern approach.
Current Opinion in Obstetrics and Gynecology 2008, 20:125–131
• Giancarlo Mari, Farhan Hanif. Intrauterine Growth
Restriction: How to Manage and When to Deliver.
Clinical Obstetrics and Gynecology Volume 50, Number 2, 497–509
• Ahmet Alexander Baschat. Pathophysiology of Fetal Growth
Restriction: Implications for Diagnosis and Surveillance. Volume 59, Number 8. Obstetrical and Gynecological Survey.
• Aris T. Papageorghiou . The role of uterine artery Doppler in predicting adverse pregnancy outcome. Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology. Vol. 18, No. 3, pp. 383–396, 2004