seminario de farmacología dm

DIABETES MELLITUS

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

SEMINARIO DE FARMACOLOGÍA

INTEGRANTES :

Ameghino Rivero Angelo

Campos Caicedo Carmen

Leyla

Clavijo León Dafne

López Rojas Daniel

Fernandez Heredia Medalit

Sialer Santa Cruz Helena

Es un trastorno heterogéneo definido por la presencia de hiperglucemia.

Glucosa plasmática en ayunas >= 126mg/dL Síntomas de diabetes + glucosa plasmática aleatoria

>= 200mg/dL

Una concentración plasmática de glucosa >= 200mg/dL después de una dosis por vía oral de 75 g de glucosa (prueba de tolerancia a la glucosa).

Daniel López

Células A: GlucagónCélulas B: Insulina

Células D: Somatostatina

Se produce por un ataque del propio sistemainmunológico del paciente contra las célulasdel páncreas que producen la insulina (lascélulas beta). Esta respuesta autoinmuneprovoca la desaparición de las células beta yla consiguiente ausencia de insulina.

Aún son desconocidas las causasque hacen que el sistemainmunológico reconozca a estascélulas propias como agentes adestruir, pero se considera quepodrían relacionarse con agentesambientales (la contaminación, lahigiene o las infecciones víricas)…

…o con factores genéticos, alexistir genes relacionados conel sistema inmunológico quepredisponen a la diabetes tipo1 y otros que protegen de su

aparición.

Entre los “errores” que comete el sistema inmune para atacar a las células beta están:

Una activación indebida del sistema inmune innato en el páncreas que resulta en inflamación.

La presencia de linfocitos con capacidad de reconocer a las células beta como agentes extraños

La activación de estos linfocitos mediante la presentación de antígenos de las células beta

El fracaso de los mecanismos de protección frente a reacciones del sistema inmune contra el propio organismo (llamados mecanismos de tolerancia periférica).

Su fisiopatología es compleja e implica lainteracción de factores ambientales(consumo calórico excesivo que conduce a laobesidad y a la vida sedentaria) y genética

Existen 3 alteraciones constantes:

Resistencia a la acción de lainsulina en tejidos periféricos.

Secreción alterada de la insulina enrespuesta al estímulo con glucosa.

Producción aumentada de glucosapor el hígado.

Las formas más frecuentes de DM tipo 2 sonde naturaleza poligénica y se deben a lacombinación de una secreción anormal deinsulina y a la resistencia a la insulina.

Es la incapacidad de las células B del páncreaspara adaptarse a la reducción de lasensibilidad a la insulina que se produce a lolargo de la vida de las personas en momentoscomo la pubertad, embarazo, estilo de vidasedentario o exceso de alimentación, la queconducirá a la obesidad, lo que precipita elinicio de la DM tipo 2.

CLASIFICACIÓN DE DIABETES MELLITUS

I- Diabetes tipo 1- Autoinmune- Idiopática

II-Diabetes tipo 2

III-Otros tipos específicos de diabetes- Defectos genéticos de la función de la célula β (MODY)- Defectos genéticos de la acción de la insulina- Enfermedades del páncreas exócrino- Endocrinopatías- Inducida por tóxicos o agentes químicos- Infecciones- Formas poco comunes de diabetes inmunomediada

- Otros sindromes genéticos asociados ocasionalmente conDM

IV- Diabetes Mellitus GestacionalDiagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. American Diabetes AssociationDiabetes Care, Volume 35, Supplement 1, January 2012

INFANTO JUVENIL

TIPO I

INSULINODEPENDIENTE

TIPO 1

DEL ADULTO

TIPO II

INSULINO NO DEPENDIENTE

TIPO 2

DM1 DM2

•Representa el 5 a 10 % de los casos

•Infanto juvenil, Insulinodependiente, Tipo I

•Depende de Insulina para sobrevivir (Insulinopenia)

•Destruccion Autoinmune de Celulas B

•Anticuerpos presentes en 85 a 90% de D-1 de reciente comienzo

•Deficit de Insulina (Peptido C bajo)

•Influenciado x HLA

•Menor predisposicion hereditaria

•Forma de inicio rapida y severa (> en Infantes y Jovenes)

•Peso bajo o normal

GENETICA

HLA

FENOMENOSAUTOINMUNES

FACTORESAMBIENTALES

VIRUS ?

DIABETESTIPO 1

Pérdida del 1er pico de

secreción de insulina

TIEMPO

Historia Natural en el Desarrollo de DM1M

AS

A D

E C

ÉL

. B

ETA

DIABETES

“PRE”-

DIABETES

PREDISPOSICI

ON GENETICA

INSULITIS

INJURIA BETA

CELULAR

DIAGNÓSTICO DE DIABETES

Anticuerpos positivos

Predisposición genética

• Representa el 90 a 95 % de los casos• Del adulto, Insulino no dependiente, Tipo II• No Dependen de Insulina para sobrevivir• Insulinoresistencia con deficit relativo de

Insulina• Hiperinsulinismo• Etiologia especifica desconocida

• Descartar otras causas de Diabetes

• Pacientes con obesidad o sobrepeso

• Forma de presentacion solapada y

oligosintomatica

• Diagnostico accidental - 50% de Pacientes

desconocen diagnostico

• Asociada con HTA, Dislipemia

• Hereditaria – Predisposicion Genetica

FACTORESHEREDITARIOS

INSULINORESISTENCIA

FACTORESAMBIENTALES

OBESIDADSEDENTARISMOEDADDIABETES

TIPO 2

Enfermedad Micro y macrovascular

Diabetes tipo 2Hiperglucemia

Hiperinsulinemia

Resistencia Insulina

Resistencia a insulina CompensadaTolerancia de glucosa Normal

Alteración Tolerancia Glucosada (IGT)

Disfunción célula

Genética Ambiental

Ambiental Genética

DM1 DM2

Edad de comienzo Joven Adulto

Forma de comienzo Aguda Insidiosa

Relación con HLA II Si No

Ac. Anti-islotes Si No

Secreción Insulina Ausente Presente

Fenotipo Delgado Obeso

Insulino dependencia Si No

Insulino resistencia No Si

Respuesta a ADOs No Si

Predisposición a CAD Si No

Glucosa plasmática en ayunas

>=126 mg/dL

Síntomas de diabetes +

glucosa plasmática

aleatoria >= 200 mg/dL

Glucosa plasmática >= 200mg/dL

después de una dosis por vía oral de

75 g de glucosa (prueba de

tolerancia glucosa)

1 2 3

Sulfonilurea

Diguanidas

Insulina ( TODOS LOS TIPOS)

Las sulfonilureas son arilsulfonilureas sustituidas difieren en el

sustituyente en la posición para el ciclo bencénico y en un

residuo nitrogenado de la fracción urea

Las sulfonilureas son hipoglucemiantes orales que se utilizan en el tratamiento de la diabetes tipo 2

Actúan estimulando la secreción de insulina por las célula beta del páncreas

Se unen a receptores específicos de la membrana celular de los islotes del páncreas, provocando incremento en la secreción de insulina

Las sulfonilureas son hipoglucemiantes orales que se utilizan en el

tratamiento de la diabetes tipo 2

Actúan estimulando la secreción de insulina por las célula beta del

páncreas

Se unen a receptores específicos de la membrana celular de los

islotes del páncreas, provocando incremento en la secreción de

insulina

MECANISMO DE ACCIÓN

Estimula la liberación de insulina por las células beta del páncreas

Aumenta la sensibilidad de los tejidos periféricos a la insulina ( en

animales de experimentación)

Su blanco es el receptor SUR 1especificamente un componente del

canal de potasio ATP-sensible

Despolariza la membrana Abre los canales de calcio y favorece la

exocitosis de los gránulos de insulina.

FARMACOCINETICA

Se absorben en el tracto gastrointestinal

En el plasma el 90 -99 se une a proteinas (especialmente albumina)

Distribución es de 0.2 L/kg

Se metabolizan en el higado y se eliminan por orina

Son más efectivas al administrarse 30´ antes de las comidas

La diabetes tipo 2 se ha incrementado debido a:

Disminución de la actividad física

Aumento en la obesidad

Cambios en los hábitos alimenticios

Metformina única biguanida disponible actualmente Diabetes mellitus no dependiente de insulina (tipo

II) leve o moderada

Utilizada en pacientes obesos o con tendencia al sobrepeso.

Fenformina dejó de usarse por relación con acidosis láctica.

No causa liberación de insulina (antihiperglucemiante) (paciente no insulino dependientes)

No produce hipoglucemia No acción importante sobre:

▪ Glucagón

▪ Cortisol

▪ Somastotatina

Produce un aumento del efecto de la insulina en los tejidos periféricos

Reduce la producción hepática de glucosa Inhibición de la gluconeogénesis Disminuye la glucosa plasmática al reducir la

abosrción de glucosa en el intestino

Tabletas de 500 mg, de 850 mg, y de 1000 mg Cuando más grande la dosis, más grande el

efecto.

ADULTOS:▪ dosis inicial 500 mg dos veces al día u 850 mg una vez al día,

administrados con los alimentos

▪ dosis máxima recomendada de METFORMINA es de 3,000 mg al día.

▪ pacientes ancianos, la dosis de METFORMINA debe ajustarse basándose en la función renal

NIÑOS:▪ La dosis inicial para niños de 10 a 16 años, es 500 mg dos veces al

día, administrados con los alimentos.

▪ La dosis se puede aumentar cada semana en 500 mg.

▪ La dosificación máxima recomendada es de 2,000 mg/día, en 2 a 3 dosis divididas.

Pacientes con deterioro renal Pacientes con enfermedad hepática Pacientes con insuficiencia cardiaca Paciente con enfermedad pulmonar de

origen hipóxico crónico

Diarrea Molestias abdominales Náuseas Sabor metálico Decremento de la absorción intestinal de

vitamina B12 y folato

En el mercado desde 2000.

2 moléculas:

Rosiglitazona (RGZ): Avandia®, Avaglim®, Avandamet®

Pioglitazona (PGZ): Actos®, Glustin®, Competac®,

Glubrava®, Tandemact®

Mecanismo de acción:

Fármacos moduladores del receptor gamma activado por el proliferador de los peroxisomas.

Reducen producción de glucosa hepática.

Mejoran sensibilidad muscular, lipídica y hepática a la insulina.

Indicaciones :

Monoterapia. Como 2ª elección , especialmente en obesos,cuando metformina está CI o no se tolera.

Terapia dual. Pueden asociarse a:

Metformina (MET). Cuando no se consiguen objetivosterapéuticos a dosis máximas.

Sulfonilureas (SU). Cuando no se consiguen objetivos yno se puede utilizar la combinación SU + MET.

Insulina . Sólo pioglitazona, cuando no se consiguecontrol glucémico adecuado, y hay intolerancia ocontraindicación de metformina.

Triple terapia. Asociado a SU + MET en pacientes malcontrolados.

Efectos secundarios y perfil de seguridad:

Retención hidrosalina:

Aumento de peso.

Edemas periféricos.

Insuficiencia cardiaca congestiva .

* Agravado con el uso concomitante de AINE e insulina (13-16%).

Aumento del riesgo de fracturas óseas distales en mujeres.

Aumento de transaminasas. Control periódico. CI en insuf. hepática y hetatopatía activa.

CI en insuf. renal grave. Puede utilizarse en IR leve-moderada.

Aumenta riesgo de hipoglucemia de SU e insulina. No datos de seguridad en < 18 años y embarazadas.

CI en la lactancia. Pioglitazona podría incrementar el riesgo de cáncer

de vejiga .

Comercializados:

Sitagliptina: Januvia®, Ristaben®, Tesavel®, Xelevia®, Janumet®, Efficib®, Velmetia®.

Vildagliptina: Galvus®, Jalra®, Xiliarx®; Eucreas®, Icandra®, Zomarist®.

Saxagliptina: Onglyza®.

Retardan la degradación de las incretinas endógenas y aumentan su concentración en el organismo.

No suelen producir hipoglucemias.

Indicaciones:

Doble terapia. Asociadas a MET, SU (si MET no se tolera o CI) o glitazonas.

Sitagliptina:

Monoterapia. Cuando MET no se tolera o CI.

Triple terapia. Combinada con MET + SU o MET + glitazona, cuando no se consigue adecuado control.

Asociado a insulina, con o sin MET .

Efectos secundarios y perfil de seguridad:

Efectos adversos más frecuentes: Cefaleas Irritación de garganta RinorreaNáuseas Diarrea Estreñimiento

Propiedades inmunosupresoras in vitro.

Aumento de infecciones urinarias y vías respiratorias altas.

Elevación de creatinina sérica. No recomendadas en insuf.renalmoderada-grave .

Sitagliptina: o Asociada a neoplasias en animales. o Algunos casos de depresión y reacciones de

hipersensibilidad graves. o Aumento del riesgo de pancreatitis y vasculitis cutanea.

Vildagliptina: o Trastornos de la conducción cardiaca y hepatitis.

Monitorizar transaminasas. CI en hepatópatas.

No se conoce su perfil de seguridad a medio-largo plazo.

No utilizar en <18 años, embarazo o lactancia.

Son un grupo de antidiabeticos orales que disminuyen a nivel del intestino la absorcion de carbohidratos reduciendo asi los niveles de glucosa despues de las comidas .

Son farmacos antihiperglicemiantes Las alfa glucosiadas son un grupo de enzimas presentes en el borde de cepillo

de la mucosa intestinal cuya funcion es hidrolizar a los derivados de los polisacaridos y disacaridos de la dieta que no pueden absorberse en la mucosa intestinal conviertiendolos en monosacaridos que si se absorven .

Estos farmacos actuan localmente en el intestino inhibiendo en forma reversible y competitiva a las alfa glucosidasas . El resultado es el enlentecimiento de la digestion y absorcion de estos carbohidratos con la consecuncia disminucion en el pico de la glucemia posprandial .

Son eficaces cundo se consumen alimentos que contengan carbohidratos complejos y son completamente ineficaces si se consumen monosacaridos .

La acarborbosa no se absorbe en TGI biodisponibilidad menor al 2% , por lo cual debe de tomarce con culaquiera de las comidas principales para conseguir la maxiam eficacia .

Su tiempo de vida media es de 2 horas siendo metabolisados por bacterias intestinales ya amilasa gastrointestinales a metabolitos inactivos .

Se excreta por via fecal 51 % en forma inalterada y poco por la via renal .

Como monoterapia en la diabetes mellitus tipo 1 recien iniciada con o sin obesidad con valores basales de entre 140-180 mg/dl y glucemias posprandiales elevadas entre 180-250 mg/dl

Combinada con antidiabeticos orales sulfonures y metformina en los cuales sus valores de glucemia posprandiales son altos auque su basal halla conseguido valores aceptables .

Combinada con insulina en diabetes tipo 1

Como monoterapia , la acarbosa disminuye el nivel de glucosa en plasma en ayunas en en 25-30 mg/dl y el valor en 0.7% a 1% , la acarbosa afceta principalmente la glucemia posprandial la cual disminuye 40-50 mg/dl despues de la ingestion de cada comida . La reduccion en el nivel de la glucosa en el plasma posprandial ocurre sin cambios o con una ligera disminucionen le nivel de la insulina en el plasma .

Hipersensibilidad al farmaco Como monoterarapia en la diabetes

mellitus tipo 2 Emfermedades intestinales cronicas

,emfermedad inflamtoria intestinal ,malabsorcion , obstruccion intestinal ,hernias .

TGI flatulencia , dolor abdominal meteorismo y

diarrea

PIELRash, urticaria , edema

Insulina basal (50%): 0.5-1 U/h en adultos sin DBT, mantiene una insulinemia de 5-15 uU/ml. Mantiene la glucemia y frena la PHG.

Insulina prandial (50%): 60-80 uU/ml, el pico empieza y dura hasta 30 min después de comer, retorna al basal a las 2-4 hs. Estimula la captación periférica de glucosa y frena la PHG.

Rápidas: estimula la entrada a la célula de glucosa, aa y K.

Intermedias: estimula la síntesis proteica, inhibe la proteolisis, estimula la síntesis de TG, regula el metabolismo del glucógeno.

Lentas: acciones a nivel del material genético que aumenta el RNAm de determinadas enzimas.

TIPOS DE INSULINA

SEGÚN SU ORIGEN BOVINAS

PORCINAS

HUMANAS

ANALOGOS

SEGÚN SU VELOCIDAD Y DURACION DE ACCION

ULTRARAPIDAS

RAPIDAS

INTERMEDIAS

LENTAS

ULTRALENTAS

SEGÚN SU CONCENTRACION

40 UI

80 UI

100 UI

Análogos de la insulina

Pequeños cambios estructurales traen grandes ventajas

farmacocinéticas

La sustitución/transposición/adición de aminoácidos modifica

el perfil farmacocinético de la insulina

Análogos de acción ultrarrápida

Insulina lispro

Insulina aspartica

Insulina glulisina

Analogos de accion prolongada

Insulina glargina

Insulina detemir

7 20

7 20 PRO LIS 30PROLIS

INSULINA LISPRO

ANALOGO ULTRARAPIDO

ALFA

BETA

Invierte Aminoacidos 28-29

Prolina – Lisina

Lisina – Prolina (LIS-PRO)

Analogo Ultrarapido

7 20

7 20 PROASP

INSULINA ASPARTICA

ANALOGO ULTRARAPIDO

ALFA

BETA

Remplaza Aminoacido 29

Prolina x Aspartato

Analogo Ultrarapido

30

7 20

7 20

INSULINA DETEMIR

ANALOGO ULTRALENTO

ALFA

BETA

DESPLAZA TREONINA B-30

INCORPORA ACIDO GRASO

30

ACIDOGRASO

7 20 GLI

7 20

INSULINA GLARGINA

ANALOGO ULTRALENTO

ALFA

BETA

REMPLAZO GLICINA A-21 POR ALANINA

AGREGA 2 ARGININAS EN B-30

30

ALA

ARG

ARG

INSULINA

TIEMPO DE ACCION

INSULINAS RAPIDAS

Insulinas cristalinas

Analogos ultrarapidos (Aspartica – Lispro)

INSULINAS INTERMEDIAS

NPH (Neutral Protamine Hagedorn)

Lenta

INSULINAS LENTAS

Ultralenta

Analogos Ultralentos (Glargina – Detemir)

INSULINAS MIX

Mixtas: Rapidas + Lentas (10/90 20/80 30/70)

0 6 12 18 24

0 6 12 18 24

• Insulina Regular

(Accion corta)

• Analogos Rapidos

• NPH (Intermedias)

• Analogos LentosGlargina, Detemir

3

6310

126

INSULINA

TIEMPO DE ACCION

Soluble

Cristalina

Comienzo: 30 minutos

Pico: 1 - 3 horas

Duracion 8 horas

Puede usarse IV

MEDINFO/BEVL/0066 September 2003

Soluble

Cristalina

Comienzo: 10 - 20 min.

Pico : 1 - 3 hs

Duracion: 5 hs

NovoRapid, Humalog

Cristales en suspension Turbia

NPH (NPH) Neutral Protamine Hagedorn Comienzo: 1 1/2 hs Pico: 4 - 12 hs Duration: 24 hs

Turbio

3 diferentes combinaciones(25, 30, 50)

Comienzo: 10 - 20 min

Pico: 1 - 4 hs

Duracion: 24 hs

EG NovoMix 30, Humalog Mix 25

InsulinaInicio de

AccionPico

Tiempo de

accion

Rápida 30’ 3 h 6 h

Intermedia 90’ 8 h 18 h

Prolongada 3 h 12 h 20 h

Analogos

Ultrarapidos15’ 1 h 3 hs

Analogos

Ultralentos3 hs No pico 36 hs

Tiempo de Acción

Diabetes Tipo 1

Diabetes Tipo 2 con control inadecuado

Diabetes Tipo 2 en embarazo

Cirugia en diabeticos

Enfermedades Agudas en diabeticos

Post IAM o ACV

Bomba de Infusion Continua

Opera con Baterias

Programable

Insulina Basal durante el dia

Bolos de insulina antes comidas

Agujas y cateteres cambiables cada 3 dias

• Sulfonilueas: Son efectivas (reducen 1,5-2 pts la HbA1)

• Económicas (de elección) Aumento de peso es común

• Efecto adverso : Hipoglucemia

• Glitazonas: Son efectivas (reducen 1 la HbA1c) Son las más caras

• Disminuye los TG, se gana peso y aumenta LDL colesterol

• Efecto adverso serio: Hepatotoxicidad

• Repaglinide Es efectiva (reduce 1,5-2 pts la HbA1c) Es cara . Se gana peso.Aumenta la secreción de insulina Efecto adverso más serio: Hipoglucemia

• Metformina : efectiva (reducen 1,5-2 p la HbA1c) Reducen TG yLDL colesterol,y las complicaciones macrovasculares Provocapérdida de peso Efecto adverso más serio: Acidosis láctica

• Acarbosa efectiva (reduce 0,5-1 p la HbA1) Disminuye losniveles de glucosa post-prandial Efecto adverso más serio:G-I

Se inicia con: EducaciónPlan de AlimentaciónActividad física

No logra metas de control *

Metformina


No obeso Obeso

SulfonilureasMetiglinidas


Tiazolidinedionas

Metformina + Sulfonilureas + TiazolidinedionasMetiglinidas



(Control periódico 6 veces/año)

* Esta secuencia se controla cada 3 semanas

Insulina (convencional o tto. combinado) Soc. Arg. de Diabetes 2001

Tratar la obesidad Tratar la dislipidemia

Tratar la hiperglucemia Tratar la HTA

Prevenir las complicaciones Mejorar la calidad de vida

Insulin resistance: associated conditions

Type 2 diabetes

Insulin

resistance

Hypertension

Impaired glucose

tolerance

Obesity (central)

Polycystic ovary

diseaseHyperuricemia

Atherosclerosis

Dyslipidemia

Decreased fibrinolytic

activity

Acanthosis nigricans

Adapted from Consensus Development Conference of the American Diabetes Association, Diabetes Care, 1997

Educación diabetológica

Plan de alimentación

Actividad física

Medicamentos

Drogas insulino

secretoras

Drogas insulino

sensibilizadoras

Otras drogas

sulfonilureas

metiglinidas

biguandas

tiazolidinedionas

inhibidores de

glucosidadas

Blood glucose and plasma insulin profiles

Blood glucose (mmol/L)

Time (min)

Plasma insulin (mmol/L)

0 60 120 180 240 300 360 420 480 540

15

14

13

12

11

10

9

8

7

0 60 120 180 240 300 360 420 480 540

90

80

70

60

50

40

30

20

10

Placebo Repaglinida 0.5 mg

DrogaDosis

(mg/día)

Vida

media

Duración

de acción

Metformina250-2000

mg/día3 hs. 6 hs.

Plan de alimentación

Actividad física

Metformina

Sulfunilurea Glitazona

TRATAMIENTO ACTUAL DE LA DIABETES TIPO 2

Metiglinidas Exenatide Gliptinas

Hipertensión

arterial

Dislipidemia

Obesidad

Droga Reducción Glucemia de

ayunas

Reducción HbA1c

Tiazolidinodiona 34-39 0.5-1.0

Sulfonilurea 59-70 1.0-2.0

Biguanida 59-70 1.0-2.0

Meglitinida 59-70 1.0-2.0

Inhibitor alfa-glucosidasa 25-30 0.5-1.0

DeFronzo Annals of Internal Medicine 1999;131:281-303

Nathan N Engl J Med 2002; 347:1342-1349

Gracias!!!

Velázquez. Farmacología Básica y Clínica. Editorial Panamericana. Buenos Aires. 18 ava. Edición. 2008.

Goodman y Gilman. Las Bases Farmacológicas de la Terapéutica. 11ava. Edición. Editorial Panamericana. 2007.

Un paso más frente a la diabetes. 2011 septiembre [acceso 29 octubre 2012] Disponible en: http://www.noticiasmedicas.es/medicina/noticias/10533/1/Un-paso-mas-frente-a-la-diabetes/Page1.html

Tomé A. Fisiopatología de la diabetes mellitus tipo 2. [acceso 29 octubre 2012]Disponible en: http://webs.uvigo.es/endocrinologia/PDFs%202004_05/PDFS/Fisiopat_DM2_MATome.pdf

http://www.smu.org.uy/publicaciones/libros/historicos/dm/cap6.pdf

http://www.endocrino.org.co/files/Fisiopatologia_de_la_Diabetes_Mellitus_Tipo_2_J_Castillo.pdf

http://www.msc.es/biblioPublic/publicaciones/docs/mellitus.pdf

http://www.alad-latinoamerica.org/phocadownload/guias%20alad.pdf

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