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SEMINARIO:
Estatinas en la salud y enfermedad
cardiovascular
Carlos R. Mejía Chew
R2 Medicina Interna
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ESTATINAS EN LA SALUD Y ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR
Agenda
1. Epidemiología
2. Historia
3. Propiedades farmacológicas
4. La evidencia y su aplicación clínica
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ESTATINAS EN LA SALUD Y ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR
Agenda
1. Epidemiología
2. Historia
3. Propiedades farmacológicas
4. La evidencia y su aplicación clínica
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Actualidad de una pandemia
WHO report Global atlas on cardiovascular disease prevention and control. 2011
2008: 17.3 millones muertes por ECV
23.6 millones
2030
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WHO report Global atlas on cardiovascular disease prevention and control. 2011
TOP 10: factores de riesgo cardiovascular
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Dislipemia en España
DISTRIBUCIÓN POBLACIONAL DE COLESTEROL TOTAL, HDL-C Y LDL-C
ESTUDIO DARIOS
M. Grau et al. Rev Esp Cardiol. 2011;64(4):295–304
23,5%
24,7%
24,8%
23,2%
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Monitorización Ambulatoria de la Presión Arterial
(1993-2011)
Colaboración Hospital – Atención Primaria.
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1344 sujetos de 31 a 70 años
Dislipemia 51%
Estudio MADRIC
Dislipemia en Madrid
Datos de la unidad de riesgo vascular. HULP.
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ESTATINAS EN LA SALUD Y ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR
Agenda
1. Epidemiología
2. Historia
3. Propiedades farmacológicas
4. La evidencia y su aplicación clínica
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Nace una solución
1971
1973
1977 ML-236B
Uso compasivo de Mevastatina
HMG-CoA reductasa microbiano
1980
Toxicidad…en perros
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Cronología de una familia
MEVASTATINA
LOVASTATINA Mevacor ® Merck 1987
PRAVASTATINA Pravachol ®BMS 1991
SIMVASTATINA Zocor ® Merck 1991
FLUVASTATINA Lescol ® Novartis 1993
ROSUVASTATINA Crestor ® Aztra Zeneca 2003 PITAVASTATINA
Alipza ® Esteve 2011
ATORVASTATINA Lipitor ® Pfizer 1996
CERIVASTATINA Baycol ® Bayer1997-2001
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ESTATINAS EN LA SALUD Y ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR
Agenda
1. Epidemiología
2. Historia
3. Propiedades farmacológicas
4. La evidencia y su aplicación clínica
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Mecanismo de Acción
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Farmacocinética pragmática
García-Sabina A, et al. Consideraciones específicas en la prescripción e intercambio terapéutico de estatinas.
Farm Hosp. 2011. doi:10.1016/j.farma.2011.02.010
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…entonces? ESTATINA CYP3A4 CYP2C9 P-gp OATP1B1 INDICACIÓN
Lovastatina Ketoconazol
Itraconazol
Macrólidos
Verapamilo
Diltiazem,
Rifampicina
Carbamazepina
Amiodarona
Itraconazol
Diltiazem
Verapamilo
Inhibidores
de Proteasa
Simvastatina
Atorvastatina
Pravastatina
Ciclosporina,
Eltrombopag
Gemfibrozilo
VIH con IPs
Rosuvastatina
Fluvastatina Fluconazol Tx renal
VIH con IPs
Pitavastatina
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Efecto hipolipemiante
García-Sabina A, et al. Consideraciones específicas en la prescripción e intercambio terapéutico de estatinas.
Farm Hosp. 2011. doi:10.1016/j.farma.2011.02.010
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Estatinas y descenso de LDL-c
0
- 10
- 20
- 30
- 40
- 50
- 60
- 70
R
O
S
U
V
A
S
T.
63%
40mg
57%
80mg
A
T
O
R
V
A
S
T. 46%
80mg
S
I
M
V
A
S
T. 41%
4mg
P
I
T
A
V.
40%
80mg
L
O
V
A
S
T. 34%
80mg
P
R
A
V.
31%
80mg
F
L
U
V
A.
Smith MEB, et al. Update 5. Portland: Oregon Health & Science Unversity, Nov 2009.
(http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books(NBK47273/pdf/TOC.pdf.)
(%)
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Hansson GK. NEJM 2005;352:1685-95.
OXIDACION
Moléculas LIPIDICAS inflamatorias
Intima arterial
Moléculas de adhesión
1
2
…en resumen
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ESTATINAS EN LA SALUD Y ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR
Agenda
1. Epidemiología
2. Historia
3. Propiedades farmacológicas
4. La evidencia y su aplicación clínica
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• Las estatinas reducen significativamente la
morbimortalidad cardiovascular en prevención
primaria
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Ensayos con estatinas: Prevención primaria
Nicholls SJ and Lundman Pia. Practical Aproach to Diagnosis & Management of Lipid Disorders.
Copyright © 2011 by Jones and Bartlett Publishers, LLC
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CARDS: Atorvastatina y eventos CV en pacientes con Diabetes.
Reducción del riesgo relativo: 37% (IC del 95%: 17% al 52%): P = 0.001
Años
328
305
694
651
1074
1022
1361
1306
1392
1351
Atorva
Placebo
1428
1410
Placebo
127 eventos
Atorvastatina
83 eventos Rie
sg
o a
cu
mu
lad
o (
%)
0
5
10
15
0 1 2 3 4 4,75
Colhoun HM, Betteridge DJ, Durrington PN, et al. Lancet. 2004;364:685-696.
-37%
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Al inicio A los 24 meses N = 349 pacientes
ROSUVASTATINA 40 mg
Descenso medio de LDL: 53.2%
LDL-col 130 mg/dL 60 mg/dL
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Ensayos con estatinas: Prevención secundaria
Nicholls SJ and Lundman Pia. Practical Aproach to Diagnosis & Management of Lipid Disorders.
Copyright © 2011 by Jones and Bartlett Publishers, LLC
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Relación entre LDC-c y la tasa de eventos cardiovasculares en varios ensayos con estatinas
30
25
20
15
10
5
0
0 70 90 110 130 150 170 190 210
LDL-C (mg/dL)
HPS
CARE
LIPID LIPID
CARE
HPS Even
t (%
)
Statin
Placebo
4S
4S
TNT (atorvastatina 80 mg/d)
TNT (atorvastatina 10 mg/d)
LaRosa JC et al. N Engl J Med. 2005;352:1425-1435.
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WHS (15,745)
Supervivencia sin ECV
en mujeres utilizando LDL-c y PCRas
1,00
0,99
0,98
0,97
0,96
C-LDL bajo, PCRs baja
C-LDL alto, PCRs alta
C-LDL alto, PCRs baja
C-LDL bajo, PCRs alta
Ridker PM et al. N Engl J Med 2002; 347: 1557–65.
0
Probabilidad de supervivencia sin ECV
Mediana del C-LDL = 124 mg/dL
Mediana de la PCR = 1.5 mg/L
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-60
-50
-40
-30
-20
-10
0
10
C-LDL
Varia
ció
n m
ed
ia
resp
ecto
del
valo
r b
asal
(%
)
50%
*Valor de p a la finalización del estudio (48 meses) = 0,34
C-HDL
4%
p < 0,001
p < 0,001
17%
p < 0,001
TG PCRas
37% p < 0,001
JUPITER: Variaciones de LDL, HDL,
TG y PCRas, con respecto a cifras basales
Ridker P et al. N Eng J Med 2008;359: 2195-207.
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HR 0.56, 95% CI 0.46-0.69
P < 0.00001
251 / 8901
JUPITER: Variable principal
- 44%
Ridker P et al. N Eng J Med 2008;359: 2195-207.
2 años 4 años 5 años
NNT 95 31 25
142 / 8901
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- Cada reducción de 40 mg/dl de LDL-c se
asocia a una 22% en la morbimortalidad
CV
- Una LDL-c ≤ 70 mg/dl o una reducción
del 50% del valor basal proporcionan el
mejor beneficio para la reducir la
aparación de ECV
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New Yorker . May 7, 2007.
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ALT >3 × valor de referencia: Frecuencia según la reducción del C-LDL1,2
Elevación persistente es toda elevación >3 x LSN en 2 ocasiones sucesivas
1. Brewer H Am J Cardiol 2003;92(Suppl):23K–29K
Daño hepatocelular
0,0
0,5
1,0
1,5
2,0
2,5
3,0
20 30 40 50 60 70
Reducción del C-LDL (%)
Fluvastatina (20, 40, 80 mg)
Rosuvastatina (5, 10, 20, 40 mg)
Lovastatina (20, 40, 80 mg)
Atorvastatina (10, 20, 40, 80 mg)
Simvastatina (40, 80 mg)
Inci
de
nci
a d
e A
LT >
3×
LSN
(%
)
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Miopatia
CK >10 x valor de referencia : Frecuencia según la reducción del C-LDL1,2
0,0
0,5
1,0
1,5
2,0
2,5
3,0
20 30 40 50 60 70
Reducción del C-LDL (%)
Inci
den
cia
de
CK
> 1
0 ×
LSN
(%
)
Rosuvastatina (5, 10, 20, 40 mg)
Pravastatina (20, 40 mg)
Atorvastatina (10, 20, 40, 80 mg)
Simvastatina (40, 80 mg)
1. Brewer H Am J Cardiol 2003;92(Suppl):23K–29K
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0.25 0.5 1.0 2 4
WOSCOPS Pravastatina
HPS Simvastatina
ASCOT-LLA Atorvastatina
JUPITER Rosuvastatina
PROVE-IT Atorvastatina VS Pravastatina
0.70 (0.50–0.98)
1.20 (0.98–1.35)
1.20 (0.91–1.44)
1.11 (0.67–1.83)
1.25 (1.05–1.54)
Estatina MEJOR Estatina PEOR
HR (95% CI)
PROSPER Pravastatina 1.34 (1.06–1.68)
Diabetes mellitus
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Diabetes mellitus
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Diabetes mellitus
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ESTATINAS EN LA SALUD Y ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR
Agenda
1. Epidemiología
2. Historia
3. Propiedades farmacológicas
4. La evidencia y su aplicación clínica
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Rev Esp Cardiol. 2011;64(12):1168.e1-e60
European Heart Journal (2011) 32, 1769–1818
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Estratificación del riesgo
GRADO DE RIESGO SCORE SITUACIÓN CLÍNICA
MUY ELEVADO ≥10% - Enfermedad cardiovascular: SCA, ACVA, edema agudo del pulmon (EAP) - DM 2 - DM 1 con lesión a órgano diana (microalbuminuria) - ICR estadio ≥3 (<60mL/min/1.73 m2)
ELEVADO ≥5% - < 10% -Hiperlipidemia familiar -Hipertensión severa
MODERADO ≥1% - 5% + Historia familia de ECV prematura, obesidad abdominal, sedentarismo, niveles de HDL-C, TG, hs-CRP, Lp(a), fibrinogen, homocysteine y apo B
BAJO < 1%
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Guías ESC/EAS 2011: Objetivos en el paciente de alto riesgo CV
Para los pacientes de muy
alto riesgo el objetivo de c-
LDL es < 70 mg/dL o una
reducción ≥ 50% desde el
valor basal.
Reiner Z et al. European Heart Journal (2011) 32, 1769–1818
50%
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Dislipemia / Ictus
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Dislipemia / Arteriopatía periférica
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Dislipemia / Diabetes
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Diabetes y estatinas. HULP PLANTA Pacientes
ingresados (*) Pacientes con DM2
Recibe estatina en el HULP
1 23 5 2
2 24 8 4
3 18 3 2
4
19 5 1
5 26 5 1
TOTAL 110 26 10
Tomado de las historias clínicas de ingreso y los datos de prescripción de la unidosis el lunes 20/02/2012.
*Número de pacientes que tenían todos los datos en la historia clínica
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Dislipemia / Adulto mayor
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Dislipemia / VIH
Dislipemia / Autoinmunes
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Hipercolesterolemia familiar
HCF sin ECV = LDL < 100
HCF con ECV = LDL <70
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EPS. Nº1580, 07.01.07. pag. 26.
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Masana L, Plana N. Med Clin (Barc) 2010;135:120-3.
Opciones terapéuticas para reducir c-LDL, en función de c-LDL basal y objetivo final
LDL
Inicial
(mg/dL)
LDL
<130
mg/dL (% reducc)
LDL
<70
mg/dL (% reducc)
LDL
<100
mg/dL (% reducc)
S2
0
S4
0
S8
0
P4
0
R10
R20
F8
0
A1
0
A2
0
A4
0
A8
0
R5
A10
+
EZ
A20
+
EZ
A40
+
EZ
A80
+
EZ
R10
+
EZ R40
F80
+
EZ
P40
+
EZ
S10
+
EZ
S20
+
EZ
S40
+
EZ
S80
+
EZ
R5
+
EZ
R20
+
EZ
R40
+
EZ
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Costo de las estatinas Estatina Menor precio (EU) Precio más alto
(EU) Costo diario
(EU/día)
Fluvastatina (80mg)
20,70 (28) 34,78 (28) 0.74-1.24
Pravastatina (40mg)
20,84 (28) 29,77 (28) 0.74-1.06
Lovastatina (40mg)
4,85 (30) 9,44 (28) 0.16-0.34
Simvastatina (40mg)
5,14 (28) 7,37 (28) 0.18-0.26
Atorvastina (80mg)
37,68 (28) 53,97 (28) 1.35-1.93
Rosuvastatina
(20mg)
---------------------- 38,92 (28) 1.39
Pitavastatina (4mg)
---------------------- 42,80 (28) 1.53
Medimecum 2011.
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ESTATINAS EN LA SALUD Y ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR
Agenda
1. Epidemiología
2. Historia
3. Propiedades farmacológicas
4. La evidencia y su aplicación clínica
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Conclusiones
Estatinas: recurrencia
“Más allá de la reducción de colesterol”
-Posible relevancia clínica sobre el
endotelio vascular
Accidentes
cardiovasculares
ACVA
Complicaciones de
revascularización
Arteriopatía periférica
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Conclusiones
Prevención primaria sin factores de
riesgo cardiovascular:
– Rosuvastatina
Uso rutinario en prevención primaria sin
factores de riesgo cardiovascular?
Potencial efecto diabetogénico…
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Perspectivas a futuro
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Relación inversa entre concentración de C-HDL y riesgo de
cardiopatía coronaria en todos los niveles de C-LDL
C-LDL
Rie
sg
o r
ela
tivo
de
card
iop
atí
a c
oro
nari
a
2,6 mmol/L 4,1 mmol/L
2,2 mmol/L 0
0,5
1,0
1,5
2,0
3,0
2,5
1,7 mmol/L
1,2 mmol/L
0,6 mmol/L
5,7 mmol/L
C-HDL
Estudio Framingham
C-HDL=colesterol de lipoproteínas de alta densidad; C-LDL=colesterol de lipoproteínas de baja densidad
Kannel WB. Am J Cardiol. 1987;59:80A–90A.
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Perspectivas a futuro
Riesgo residual en pacientes que reciben
sólo estatinas
Énfasis en la reducción del LDL-C
Nuevos tratamientos para aumentar el
HDL-C con buena tolerabilidad y sin
interacciones (inhibidores de la CEPT?)
Definir y alcanzar el HDL-C óptimo
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Volcán Pacaya, Guatemala