seminario intervención psicoterapéutica en cuidado paliativo

Intervención psicoterapéutica en cuidado paliativo

Sandra Milena Acevedo RuedaResidente de 3er año de Medicna Interna UNAB

Rotación Cuidado PaliativoAgosto de 2013

PSICOTERAPIA INDIVIDUAL PARA EL PACIENTE CON ENFERMEDAD AVANZADA

Handbook of psychiatry in palliative medicine. Edited by Harvey M. Chochinov, William Breitbart. Copyright © 2000 by Oxford University Press, Inc

Relación médico paciente

MD Cuidado primario ó tratanteGrupos de apoyoDetección de problemas es “variable”Remisión al especialista en salud mental


Mutliples intervenciones (familia, amigos, comunidad, equipos de tratamiento)Psicoterapia individualGrupos de autoayuda (Disminuir estigma y aislamiento social)

Estrategias de psicoterapia :(1) Promoción de estrategias activas para mantener el nivel de funcionamiento(2) Asistencia en la comprensión, la gestión y el trabajo a través de sentimientos relacionados con la enfermedad

PSICOTERAPIA


Estrategias de afrontamiento activo

• Relajación• Biofeedback• Hipnosis

Útiles en desmoralización y desesperanzaTerapia cognitivo-conductual dirigida hacia la identificación

de las distorsiones cognitivasHandbook of psychiatry in palliative medicine. Edited by Harvey M. Chochinov,

William Breitbart. Copyright © 2000 by Oxford University Press, Inc

Terapia de soporte ó apoyo

•Reforzar mecanismos de adaptación•Disminuir miedo, vergüenza, odio así mismo•MD de cuidado primario o incluso enfermera•Relacion consistente, confiable y de apoyo•MD no conocedores del paciente pueden polimedicar o solicitar estudios innecesarios

TERAPIA PSICODINÁMICA


Terapia orientada a la introspección

Promover autoconocimiento y hacer frente a nuevas emocionesEntrenamiento en salud mentalGrupo seleccionado de pacientes

Hay muchos pacientes que temen expresar sus sentimientos con sus familiares u otros de su red de apoyo -

TERAPIA PSICODINAMICA


Terapia Interpersonal IPT

Centrado en problemas psicologicos discretos y manejables

Enfermedad médica grave : resolución de los conflictos o dificultades en las relaciones personales; fundamental por la posibilidad de llegar a la muerte

Promisorio en VIH , Ca de mama

TERAPIA PSICODINAMICA


Diferencias importantes con pacientes gravemente enfermos: cama de hospital, teléfono, visitas breves

Fluctuaciones en condición médica requieren cambios en enfoque

No en crisis médica! : estrategias de supervivencia a corto plazo y equilibrio psicológico

Salas llenas en un hospital, otros participantes, otras sesiones


El proceso de tratamiento

Contratransferencia

En el terapeutaPreocupación excesiva, impotencia, frustración,

ansiedad, repulsiónEntender sus sentimientos primero

Demasiado atentos: no!Preservar en sentido de la humanidad en el paciente

Contar con la supervisión de un colega aveces


Colaboración con el médico de atención primaria

• Escuchar empáticamente• Terapeuta debe ser mediador entre paciente y cuidadores• Información confidencial • Evitar comunicaciones innecesarias con cuidadores en

caso de no autorización• Demostrar competencia


El fin de la terapia

Muchos mueren cuando la terapia está activa

Inminente realidadVivir a plenitud el momento

Decir adiós no significa darse por vencido

Algunos deciden asistir a servicios funebresBasado en el deseo del paciente


PSICOTERAPIA EXISTENCIAL EN CUIDADO PALIATIVO


Psicoterapia existencial en cuidado paliativo

• Estudio filosófico de la vida cotidiana• Reconocimiento y mejora del significado, propósito y

valor de la vida• Vivir más y a plenitud cada momento!• Nada más apropiado para el paciente con enf. Terminal


“Briefly, existentialism is the study of living life to its

fullest”

Para tener en cuenta…

• La evitación de los sentimientos, la negación de las preocupaciones, sentimientos de impotencia y el aislamiento social están destinadas a provocar una disminución de la calidad de vida, si no un mayor riesgo progresión de la enfermedad o la mortalidad.


Terapia de grupo en Cáncer: beneficios

• Estudios desde 1970• Beneficios de la terapia para mejorar la calidad de

vida (ánimo, habilidades, estrés, funcionalidad)• Mayoría de estudios menos de 12 reuniones• Irvin Yalom: reunion semanal • Mulder y cols. Pacientes VIH, 16 sesiones


Influencias tempranasEn lugar de tener acceso directo a la naturaleza de la existencia,

creamos nuestras experiencias de condicionamiento social, experiencias, deseos y expectativas actuales

FenomenologíaEs el estudio de cómo imponemos nuestras interpretaciones sobre el

mundo que percibimos y de lo que nuestro mundo es una vez que suspendemos esa interpretación


Budismo Zen

Principios de la terapia existencial

(1) El sufrimiento surge de la consideración de la propia imagen construida de sí mismo o de otro como si fuera real

(2) Liberación del sufrimiento implica la suspensión del propio plano interpretativo ilusorio (imagen fija) con el fin de volver a la naturaleza del fundamento de la unidad con la existencia (Espíritu , en términos de Hegel)


Budismo Zen

Principios de la terapia existencial

(3) Sólo al experimentar esta base se puede tener una relación auténtica plena y compromiso con la vida,

(4) la meditación es la más directa método para lograr esa relación auténtica


Friedrich NietzscheAconsejó distanciarse de las

instituciones sociales así como separarse de los propios

pensamientos que se forman por convención social


•La autoestima se forma en gran parte de la sociedad•Sólo a través del sufrimiento se está dispuesto a abandonar las convenciones sociales


•El desarrollo de una auténtica relación entre el terapeuta y el paciente y entre el paciente y otros

•El valor de la experiencia del paciente, los recursos y la capacidad para el desarrollo en cualquier momento de la vida

•La importancia de facilitar el desglose de los supuestos habituales acondicionados sobre la vida

Principios de la psicoterapia existencial


•Ayudar a los pacientes a aceptar el sufrimiento y la posibilidad de la muerte sin intentar cubrirla

•Ayudar a los pacientes a confiar en el momento presente como la mayor experiencia posible en la vida

•Participar en las actividades que aportan mayor significado, propósito y valor a la vida del paciente

Principios de la psicoterapia existencial


Considerando un futuro optimo

"Si tuviera un año (meses, semanas) para vivir y que quería convertirlo en el año más significativo

de su vida:

• ¿Qué características personales (autoestima, personalidad, supuestos acerca de la vida) puede pedir dejar ir?

• ¿Qué actividades podría hacer que significaran más carga que alegría?


"Si tuviera un año (meses, semanas) para vivir y que quería convertirlo en el año más significativo

de su vida”:

• ¿Qué características personales te gustaría tener hacer este año un valioso para usted?

• ¿En qué actividades le gustaría participar que trajeran mayor sentido y valor a su vida?

• ¿Qué le impide tener estas cualidades?• ¿Qué se puede hacer para superar estas barreras vivir más

plenamente? "


Creencias

Cuándo se desarrolló la creencia, bajo qué circunstancias?

• Cómo fue esa creencia, de qué manera puede ayudarlo ahora?

• Lo ha limitado en el pasado? Lo limita ahora?

•Existe una creencia alternativa que lo ayudaría en este momento?

•En qué situaciones le ayuda una o la otra?

Vivir el momento!

Se puede hablar con entusiasmo sobre el pasadoo el futuro, pero rara vez dicen algo acerca de lo que

que está ocurriendo en el momento.


Una vez el paciente es capaz de describir el momento presente, la mayor parte de su malestar pronto se extingue, y

son capaces de considerar con más calma y madurezcómo desean abordar sus preocupaciones.

Repriorizar las actividades de la vida


1.Haga una lista de actividades que realiza durante una semana típica.

2.Dar prioridad a esta lista, con las actividades que pasa la mayor parte del tiempo en la parte superior y las que pasa menos tiempo en la parte inferior.

Repriorizar las actividades de la vida


3. Dar prioridad a las actividades que dan más sentido y valor personal a su vida, con menos frecuencia a actividades menos significativos .

A dicha lista también puede añadir cualquier actividad que usted desea hacer, a pesar que no las estaba haciendo

4. Examine las dos últimas columnas. Si se ordenan las listas, entonces es importante preguntar lo que puede hacer para pasar más tiempo dedicado en aquellas actividades que aportan más significado y valor a su vida y menos actividades que haga por costumbre.

LA RELACIÓN DE APOYO, LA PSICODINÁMICA NARRATIVA VITAL Y EL PACIENTE MORIBUNDO


Psicodinámica narrativa vital

• Forma de conceptualizar respuestas a una enfermedad física y el significado de enfermedad para cada paciente en particular.

• La homeostasis de un éxito relativo se ve alterada por la enfermedad


Se trata de una construcción que ofrece a los pacientes que expresen su experiencia actual en el

contexto de sus historias de vida y revelen sus reacciones actuales como productos lógicos de la vida anterior, en lugar de “como una inevitable respuesta a

la enfermedad que por lo tanto es inmodificable”

Cuatro elementos clave:El médico puede ser catalizador incluso en un breve momento


1. Motivación de modificar una percepción para lograr un ideal2. Probar un nuevo sentido de sí mismo a través de una acción en el mundo3. Persona importante en la vida de alguien, y que que ayuda a consolidar una nueva percepción de sí mismo4. Identificación con ese individuo

Transferencia

Como médicos, nuestra mayor dificultad es el establecimiento de relaciones de confianza con

ciertos pacientes y reside en sus experiencias negativas tempranas sobre todo con sus acudientes


ALIANZA FOSCAL - UNAB

Muy pronto…

Gracias!

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