SEMIOLOGIA APARATULUI DIGESTIV

SEMIOLOGIA APARATULUI DIGESTIV

GURA I FARINGELE

CAVITATEA BUCAL

PARTICULARITILE ANAMNEZEI

La nou-nscui se observ malformaii congenitale cum sunt: cheiloschizis ( buza de iepure ), palatoschizis (gura de lup), lueta bifid, etc.

n copilrie apar frecvent rinofaringite, angine acute, carii dentare, stomatite.

La aduli exist mai des pulpite, stomatite, infecii de focar.

La vrstnici sunt prezente edentaia, atrofia mucoasei bucofaringiene i procese neoplazice cu aceast localizare.

ANTECEDENTE PERSONALE PATOLOGICE La acest nivel se pot produce traumatisme mecanice, termice sau chimice.

Scarlatina, rujeola, varicela pot evolua cu enentem buco-faringian.

Diabetul zaharat, scorbutul, pelagra, lupusul eritematos sistemic, leucemiile pot afecta gura i faringele.

Manifestri buco-faringiene exist i n anemii, sindroame hemoragice, parazitoze digestive, hepatopatii cronice.

CONDIII DE VIA I DE MUNC

Carii apar frecvent la muncitorii din industria dulciurilor.

Muncitorii care utilizeaz metale neferoase ( sruri de plumb, bismut, crom, mercur ) pot prezenta intoxicaii profesionale, cu manifestri la acest nivel.

Carena de vitamina C, PP poate genera suferine locale.

Fumtorii i etanolicii pot prezenta leziuni buco-faringiene, chiar premaligne.

SIMPTOME Bromopneea ( halena neplcut )poate reflecta suferine gingivale, amigdaliene, sinusale sau carii dentare. n uremie exist o halen specific dat de acumularea de deeuri eliminate prin aerul expirat. Gust acru au bolnavii cu regurgitri gastrice acide i amar - cei cu colecistopatii, enterocolopatii cronice, sau cei cu nevroz astenic. Gust metalic exist n pancreatita cronic i n intoxicaii cu metale grele. Gust de ridichi apare n insuficiena hepatic avansat, iar cel dulceag la bolnavii de difterie.

Dispariia gustului ( ageuzia ) apare n accidente vasculare cerebrale, tumori cerebrale; exagerri ale gustului (hipergeuzie) n nevroze i sarcin; pervertiri ale gustului (parorexie) n psihopatii.

Sngerrile pot releva inflamaii, neoplasme locale sau hemopatii primitive. Numeroase medicamente provoac sau predispun la sngerare.

Durerile dentare reflect uneori suferine gingivale. Durerile dentare pot avea i origine toracic. Unii bolnavi cu angin pectoral acuz dureri dentare asociate efortului.

Exist dureri i n suferine linguale (glosodinie) i ale mucoasei bucale .

Glosodinia i glosoparesteziile au urmtoarele cauze:

aproape toate afeciunile limbii (inflamaii, ulceraii, tumori),

suferine de vecintate cu repercursiuni asupra limbii (caria dentar, proteze dentare incorect aplicate, pulpita, litiaza salivar, candidoza bucal, etc),

anemia Biermer,

anemia feripriv, unele avitaminoze (B2, B6, PP),

parazitoze intestinale, sprue,

cirozele hepatice,

uremia,

diabetul zaharat,

epilepsia,

intoxicaiile cu mercur,

alergia alimentar, etc. Durerea cu carcater de arsur la nivelul cavitii bucale este prezent n caz de:

stomatite (inflamaii ale cavitii bucale datorate unor cauze infecioase, alergice sau toxice) i

gingivite. n pulpite, inflamaie a pulpei dentare consecutiv cariei, bolnavul prezint durere cu caracter nevralgic continuu, uneori dureri pulsatile foarte intense.

Dureri foarte vii, intermitente sau de durat, rebele la tratamentul uzual, apar n nevralgia trigeminal i glosofaringian.

Acestea sunt resimite n teritoriile de distribuie ale celor 2 nervi. Disfagia oro-faringian este dificultatea trecerii alimentelor din cavitatea buco-faringian n esofag, manifestat prin durere la deglutiie, care apare n faringite, amigdalite sau n anemia feripriv . Alte simptome: ptialismul sau sialoreea (creterea secreiei salivare) i xerostomia ( uscciunea gurii ) .SIALOREEA Hipersalivaia e prezent n caz de:

foame,

dup ingestia de alimente acre,

n sarcin i alptare,

la copii n cursul erupiilor dentare,

n stomatite (mai ales n cele ce nsoesc intoxicaia cu plumb sau cu mercur),

stenoze esofagiene,

parazitoze intestinale,

encefalit,

leziuni bulbare i

n cursul crizelor epileptice. Greaa este nsoit aproape constant de hipersalivaie. Sialoreea poate aprea i dup administrarea unor medicamente sialogoge:

pilocarpin,

ezerin,

sruri de mercur,

iodur de potasiu.HIPO SAU ASIALIA Scderea secreiei salivare se traduce subiectiv prin senzaia de gur uscat, nsoit de modificarea obiectiv usc-ciunea mucoasei bucale (xerostomia).

Xerostomia e prezent n:

litiaza salivar,

hipovitaminozele A, C i PP,

sindromul Sjgren,

intoxicaiile cu atropin sau cu opiacee,

deshidratare,

bolile febrile acute i

la vrstnici.EXAMENUL OBIECTIVEXAMENUL BUZELOR

Se apreciaz culoarea lor i prezena unor eventuale leziuni.

n cazul leziunilor se urmrete dispoziia acestora, iar prin palpare atent li se stabilete consistena.

Stomatita comisural apare n carena de fier i n cea de vitamina B2 sau n infecii streptococice.

Mai pot fi prezente: tumori ulcerate, teleangiectazii n boala Rendu-Osler i devierea comisurii bucale n paralizia facial.

EXAMENUL MUCOASEI BUCALE Se vor depista modificrile de culoare i leziunile. Se vor reine asimetriile evidente i zonele infiltrate ale cavitii bucale.

Leziunea cea mai comun a gurii, albicioas i ne-dureroas, este lichenul plan erupie reticulat bilateral.

Leucoplazia ( stare premalign ) este o plac albicioas, nedureroas, situat la nivelul limbii, a mucoasei obrajilor sau a gingiilor.

Suprafaa intern a obrajilor poate prezenta hiperemie i edem n stomatite eritematoase, paloare n anemii, poate fi roie-cianotic n poliglobulii, cu peteii i bule hemoragice n sindroame hemoragipare, pigmentat brun n boala Addison, cu ulceraii traumatice de cauz dentar, cu enanteme n boli eruptive ( semnul Koplik n rujeol ).

EXAMENUL GINGIILOR Se urmresc tumefierile, sngerrile, inflamaiile, coloraia anormal.

Hipertrofii gingivale exist frecvent n sarcin, la bolnavi care fac tratament cu fenitoin sau penicilin (timp ndelungat), n leucemia acut mieloid tip IV sau V sau la cei cu diabet zaharat.

Un lizereu albstrui sau negricios poate apare n saturnism.EXAMENUL DINILOR Se pot constata:

prezena cariilor,

absena unor dini,

tulburrile de ocluzie,

modificrile de culoare.

n scorbut i diabet zaharat exist des paradontoze, care favorizeaz cderea spontan a dinilor.

EXAMENUL GLANDELOR SALIVARE Se vizualizeaz orificiile canalelor glandelor parotide i submaxilare. Starea papilelor se verific folosind un tampon de vat. Exercitnd o presiune extern asupra glandei se observ scurgerea salivei.

Asimetria feei poate fi determinat de hipertrofia unei glande salivare, care poate fi produs de procese infiltrative sau obstructive.

La palparea glandelor parotide i submaxilare se vor urmri consistena i sensibilitatea lor.

EXAMENUL BOLTEI PALATINE I A VLULUI PALATIN Se vor cuta ulceraii sau noduli, plci albicioase sau edemul vlului. Peteiile pot corespunde unor procese embolice i sunt prezente n endocardita bacterian subacut i n leucemii.

Bolta i vlul palatin pot prezenta perforaii n anomalii congenitale sau n abcese; paralizia de vl palatin i luet e ntlnit n difterie, sindroame pontine, tumori cerebrale, encefalite.

EXAMENUL LIMBII Examinatorul va aprecia umiditatea limbii i va semnala prezena de noduli sau de ulceraii. La subieci vrstnici, venele sublinguale pot deveni voluminoase i sinuoase, aspect fr semnificaie clinic, deoarece ele nu sngereaz.

Limba poate fi dureroas ( glosodinie ) n anemia Biermer, tabagism, pelagr; tremurturi n intoxicaii cu mercur, alcool, n tabes, encefalopatie portal. Are pareze sau paralizii n paralizia nervului hipoglos, sindromul pseudobulbar i tumori cerebrale.

Macroglosie exist n acromegalie, mixedem, glosite, boal waldenstrom, tumori, amiloidoz.

Microglosie apare n paralizii de hipoglos, tabes, afeciuni bulbare. Limba e sabural n deshidratri i boli febrile. E zmeurie n scarlatin i insuficiena hepatic, neagr n abuz de tutun i antibiotice ( tetraciclin ); are anuri - modificare congenital, uneori asociat cu afeciuni acustice sau lues.

Se mai descrie limba geografic - zone roii alternnd cu zone desuamate, limba depapilat n glosita Hunter i anemia Biermer, limba din amiloidoz - mare, purpurie.

n leucoplazie ( stare premalign ) limba are zone alb-sidefii, nedureroase, rotund-ovalare (tabagismul cronic .

Candidoza apare sub forma unui depozit albicios, slab aderent la mucoas, care, sub leziune, este de culoare roie-aprins. Apare dup tratamente cu antibiotice cu spectru larg i la subieci imunosupresai ( ex. cei cu SIDA ).

Ulceraii linguale apar n criza de grand mal, la epileptici, n cazul protezelor dentare, n intoxicaii cu substane corozive, n afte, TBC, lues, neoplasm lingual.

EXAMENUL FARINGELUISIMPTOME I SEMNE Tulburri de deglutiie, de auz n afeciuni ale trompei lui Eustachio.

Tulburri de fonaie ( voce nazonat ) i tulburri de salivaie n angine.

Obstrucia nazal e determiant uneori de creterea n volum a vegetaiilor adenoide sau de prezena unor formaiuni tumorale n rinofaringe.

Durerea apare n cazul inflamaiei amigdalelor, a faringelui posterior, n prezena unor tumori, a unui corp strin.

Creterea n volum a tiroidei poate fi cazuza unei dureri asociate cu disfagie. Disfagia este dificultatea la deglutiie; ea poate apare la deglutiia alimentelor solide sau lichide; tumefierile amigdalelor poate provoca disfagie.

EXAMENUL OBIECTIV

Se face prin inspecie direct i rinoscopie posterioar. Palparea peretelui posterior al faringelui poate evidenia un abces sau o vegetaie adenoid. Inflamaiile faringo-amigdaliene se numesc angine. Se manifest prin febr, frison, cefalee, disfagie, stare clinic alterat, uneori meningism.

TIPURI DE ANGINE angine eritematoase ( catarale ) - virale sau streptococice, angine pultacee ( cu depozite purulente n cripte i foliculi ),

flegmonoase ( cu alterarea strii clinice i manifestri locale severe ), pseudomembranoase ( n difterie, scarlatin, lues ), ulcero-membranoase ( fuzospirilar ) de obicei unilateral, cu pseudomembrane albicioase detaabile, nsoite de ulceraii i hemoragii,

ulceroase n febra tifoid, herpetic, avnd vezicule esofagiene numeroase i

necrotice n hemopatii maligne.EXAMINRI COMPLEMENTARE Examenul radiologic ofer informaii referitoare la structurile osoase, sinusurile feei, fosele nazale i dini.

Tehnicile radioizotopice sunt utilizate n explorarea morfofuncional a glandelor salivare.

De la nivelul leziunilor mucoasei se preleveaz material pentru examenul bacteriologic.

Determinrile biologice pot releva tulburri de hemostaz, anemie prin deficit de fier sau deficit de factori de maturaie, tabloul hematologic al unei leucemii acute, etc.

ESOFAGUL

ANAMNEZA Din cauza poziiei sale anatomice, esofagul este aproape inaccesibil examenului obiectiv i i trdeaz suferina mai ales prin simptome, ceea ce confer anamnezei o valoare sporit n orientarea diagnosticului.

VRSTA I GENUL La copii se pot constata tulburri legate de:

anomaliile congenitale ale esofagului (atrezie, stenoz, fistul eso-traheal) i, mai frecvent, cele cauzate de

nghiirea accidental a unor corpi strini (nastruri, monezi, ace, etc).

La aduli sunt mai frecvente

esofagitele caustice, determinate de ingerarea accidental sau n scop de suicid a unor acizi sau baze puternice, precum i

tulburrile funcionale la nivelul esofagului, mai ales la genul feminin La vrstnici, predominant la brbai, poate surveni neoplasmul esofagian.

Dup 50 de ani, mai ales la femeile supraponderale, apare hernia hiatal.ANTECEDENTE PERSONALE PATOLOGICE Unele boli generale (ex miozitele, mio-patiile, anemia feripriv, sclerodermia) evolueaz cu posibil coafectare esofagian.

Varicele esofagiene, consecutive hipertensiunii portale, sunt prezente la bolnavii cu ciroz hepatic.

Esofagitele postcaustice, prin ingestie accidental sau n scop de suicid de acizi sau baze puternice, se soldeaz n timp cu stenoz cicatricial.

Vrsturile repetate pot duce la lacera-rea esofagului inferior sindromul Mallory-Weiss, manifestat prin hematemez.

Efracia esofagului inferior, ca urmare a unui efort mare de vrstur, mai ales la etilici, dup o mas abundent, este cunoscut sub numele de sindromul lui Boerhaave.

ALIMENTAIA I TOXICELE Apariia esofagitelor i a ulcerului esofagian sunt favorizate de:

ingerarea alimentelor prea calde sau prea reci,

tahifagia cu masticaie incomplet,

utilizarea excesiv a condimentelor sau a buturilor alcoolice concentrate.SIMPTOMEDISFAGIA ESOFAGIAN e senzaia de dificultate la trecerea alimentelor solide sau lichide n i prin esofag, sau de oprire a lor la acest nivel. Se vor preciza: tipul debutului (recent sau nu), caracterul electiv pentru alimente solide sau preferina paradoxal pentru lichide ( evoc acalazia ), dac a fost precedat de ingestia de corpi strini, substane caustice sau de medicamente, caracterul intermitent sau permanent, evoluia rapid spre o disfagie complet ( solide + lichide ) sau evoluia capricioas, cu perioade paradoxale ( n care alimentele solide progreseaz mai uor dect cele lichide ),

asocierea de dureri retrosternale, prurit, regurgitri, sau existena de factori psihici declanatori. CAUZELE DISFAGIEI ESOFAGIENE acalazie ( incapacitatea sfincterului eso-fagian inferior de a se relaxa ), tumori esofagiene sau bronhopulmonare, esofagite, stenoze, diverticuli, hernie hiatal, corpi strini, compresiuni extrinseci, afeciuni neurologice, lupus eritematos sistemic, miastenie, sclerodermie, disfagia sideropenic, diabetul zaharat.DUREREA Iritaia mucoasei esofagiene poate produce durere retrosternal cu iradiere posterioar, cu ocazia trecerii alimentelor sau lichidelor. E produs mai ales de lichide hipertone, alcool, alimente condimentate. n spasmul esofagian difuz, durerea are caracter spontan.

Durerile intense cu sediu retrosternal inferior sugereaz o perforaie sau o esofagit caustic.

PIROZISUL E o senzaie de arsur retrosternal, care urc de la nivelul procesului xifoidian pn la mijlocul sternului sau pn la manubriu. E manifestarea clinic a refluxului gastro-esofagian i exprim prezena esofagitei (produs de contactul cu lichidul acid sau bilios).

E accentuat de alimente fierbini, condimente, sau alcool. E frecvent nocturn; apare uneori la flexia anterioar a trunchiului sau cnd stomacul e plin.

REGURGITAREA ESOFAGIAN const n ntoarcerea involuntar i reflex a chimului alimentar din esofag n gur, fr grea i fr participarea muchilor abdominali.

EXAMENUL OBIECTIV Inspecia i palparea pot evidenia o proeminen n regiunea cervical sau supraclavicular, cu caracter remitent, care crete n volum dup fiecare alimentaie (diverticul eso-fagian superior). Ea se mobilizeaz la deglutiie. Exercitarea unei presiuni la acest nivel determin regurgitare.

La percuie, megaesofagul determin matitate n spaiul interscapulovertebral. Auscultaia:

Subxifoidian se aud zgomotele de deglutiie ( primul corespunde trecerii alimentelor prin istmul gtului ), iar al 2-lea, care survine dup 5-8 s - ptrunderii apei n stomac.

Zgomotul al 2-lea ntrzie sau lipsete n obstruciile organice sau funcionale ale esofagului inferior.

EXAMINRI COMPLEMENTARE Examenul radiologic al esofagului permite obinerea de relaii funcionale i poate contribui la diagnosticul diverticulilor, al fistulelor eso-bronice i al compresiunilor extrinseci. Hernia hiatal se diagnosticheaz n poziie Trendelenburg. Esofagoscopia e examinarea de elecie pentru di-agnosticul esofagitelor, vizualiznd modificri superficiale care scap radiologiei i permite confirmarea histologic. Prelevrile bioptice endoscopice traneaz diagnosticul etiologic al stricturilor. Contraindicaii: stri caectice, boli cardio-vasculare sau renale grave, anevrismul de aort, bolile infecioase acute. Scintigrafia esofagian se face dup ingestie de ap sau dup un prnz, marcate radioactiv cu techneiu coloidal. Timpul de tranzit esofagian total nu depete n mod normal 15s. E util n explorarea celor 3 segmente esofagiene (proximal, mijlociu i distal) i a tulburrilor funcionale.

Alte procedee: manometria i pH-metria esofagian.PAGE 1