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SENTOSCRIVO Società Cooperativa
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AVV. BELLANI – Il valore dell’emogasanalisi se lo ricorda?
C.T. DIF. ORSETTI – Diciamo che i valori sono tutti abbastanza
permissivi, è un’emogasanalisi con un pH 7,51 quindi è
abbastanza buono, quindi non ha grossissimi problemi dal
punto di vista clinico. Ha una lieve dispnea, ha un
elettrocardiogramma che è buono, ha soltanto un
sovraccarico ventricolare a sinistra e probabili,
possibili esiti di un infarto; ha una Rx del torace che
tutto sommato non dimostra granché di patologico, ha un
innalzamento dei globuli bianchi e dei neutrofili legati
probabilmente alla patologia di base che la paziente ha.
Qui l’anestesista purtroppo non quantifica il rischio
anestesiologico, vede la paziente e non lo quantifica,
però non impedisce neanche che si faccia l’intervento
chirurgico, cioè dice al chirurgo: l’intervento lo puoi
fare, perché siccome al tavolo operatorio ce lo porto io
e l’addormento io, io non addormento il paziente se sono
d’accordo, su questo non c’è nessun dubbio, quindi non
possiamo prendercela con il chirurgo. L’anestesista non
quantifica il rischio anestesiologico, lo quantifica mi
pare Ronchi in una sua disquisizione come un ASA 4.
AVV. BELLANI – 3 – 4...
C.T. DIF. ORSETTI – Potremmo dire che sta intorno al 3 – 4,
non è fortemente inabilitante questa malattia e comunque
se è 4 il 4 è legato a quella patologia. Quindi siccome
vado a migliorare comunque quella patologia, sicuramente
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riduco la problematiche che la paziente ha.
AVV. BELLANI – Scusi professore, ha detto: è legato, se è un
ASA 4 a quella patologia, può esplicitare alla Corte?
C.T. DIF. ORSETTI – Ha un versamento pleurico bilaterale.
AVV. BELLANI – Senta, il Professor Sartori in esame ha detto
“qui è stato fatto addirittura il talcaggio” perché dice
“non ha senso farlo perché si usa nelle forme
neoplastiche pleuriche che danno recidiva nel
versamento”. Allora volevo chiedere un vostro commento.
C.T. DIF. ORSETTI - Questa non è... parla lui, ma non è
sicuramente una forma benigna, eh.
C.T. DIF. MARTELLI – Scusi un attimo, certe volte mi viene da
sorrider... che cosa aspetto, che si formi il versamento?
Allora, io faccio una toracoscopia, una volta che ho
fatto la toracoscopia non succede niente se io faccio il
talcaggio. Volevo ricordare a tutti, alla Corte in modo
particolare, che il talcaggio l’ho fatto in circa 2.000
pneumotoraci, non è che si forma il versamento, per
prevenire il pneumotorace, e allora? Allora è uno che ha
un versamento e che c’ha tutta quella patologia, ancorché
non l’abbia dimostrato e che non si veda in quel momento
ma non (inc.) esame istologico definitivo, faccio un
talcaggio, che cosa è successo? Ho prevenuto il fatto che
comunque sia quel versamento che lì abitualmente,
normalmente non ci deve essere non ritorni. Ritorna? Non
lo so, non ho la palla di vetro, non lo so, ma penso
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proprio che ritorni. Allora se uno mi spiega qual è il
problema del talcaggio, che voi chiamate intalcamento, ma
il talcaggio vorrei sapere quale problema c’è, che
probabilmente mi si dirà che la signora fra trent’anni
svilupperà un mesotelioma? Tra trent’anni? Non lo so, mi
sembra che sono delle cose... allora il talcaggio ogni
volta che c’è un versamento a meno che non sia, Giudice,
con una causa certa, ovvero un versamento cardiogeno
dovuto a un difetto di pompa, attenzione, e questo è il
problema, a un difetto di pompa, tu devi migliorarlo
cardiologo, anestesista o internista con una terapia
idonea a che non si formi più quel versamento. Ma quando
c’è una patologia qualunque anche in una polmonite con un
versamento metapneumonico talora si può fare una
toracoscopia e svuotare tutto; ma quando sai che è
determinato da qualche cosa non devi fare il talcaggio,
c’ha la polmonite e che gli vado a fare il talcaggio?
AVV. BELLANI – Oltre a quello che avete detto il Dottor
Squicciarini ha detto “qui c’era un linfoma” eccetera e
quindi l’origine neoplastica del versamento è accreditata
dai Consulenti tecnici del Pubblico Ministero.
C.T. DIF. MARTELLI – No no, non ci siamo. Io non giudico e non
critico gli altri, le spiego le motivazioni perché vanno
fatte, che sono diverse. Se quel liquido pleurico è
negativo, si è formato perché c’è un blocco dei linfatici
a prescindere, quindi ritengo secondo scienza e coscienza
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che si riformi, per esperienza, perché se no ognuno dice
quello che vuole. No, non è così. Quel versamento in un
paziente che ha quel tipo di TAC, allora ci mettiamo a
discutere della TAC, quel versamento è un versamento che
certamente si riforma. Certo se non avesse avuto niente
sarebbe stato diverso, allora avrei detto: tu sei matto a
farlo. Eh no, se no qui, scusi tanto eh, ognuno parla e
ognuno dice quello che vuole. Senta io, solo per
rammentarlo però, io personalmente ho fatto più 7.000
interventi in videotoracoscopia, non me li hanno fatto
gli altri, è chiaro? Allora le indicazioni bisogna
saperle dare e fare il chirurgo è la cosa più sciocca che
ci sia, è l’indicazione che è la cosa più difficile da
dare, è questo. Ricordo solo un grande chirurgo inglese
che diceva che per fare un chirurgo ci vogliono dieci
anni, che sa quando operare venti, che sa quando non deve
operare non basta una vita, allora bisogna nascerci.
AVV. BELLANI – Sempre il Professor Sartori in questo caso ha
detto e ha contestato quindi che la diagnosi si doveva
fare con l’agobiopsia sovraclaveare e che c’erano più
possibilità che questa avesse un esito rispetto a quella
chirurgica.
C.T. DIF. ORSETTI – Ripeto quello che ha detto Martelli, una
cosa è l’agobiopsia e una cosa invece è una biopsia fatta
con il tru cut o addirittura una biopsia chirurgica.
L’agobiopsia, cioè il prelievo di alcune cellule non
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avrebbe comportato sicuramente la diagnosi. Si tratta di
un’area che presenta anche necrosi all’interno, quindi
non vengono assolutamente cellule. Voglio aggiungere una
cosa: ma se noi non facciamo diagnosi dopo i prelievi
fatti sulla pleura, dopo i prelievi fatti sul polmone,
dopo una biopsia escissionale fatta sui linfonodi non
abbiamo raggiunto la diagnosi. Io non so di chi è la
responsabilità, (inc.) gli istologi non l’hanno
raggiunta, noi facciamo la diagnosi con un’agobiopsia?
Cioè questo è veramente impossibile, ammettere che con
un’agobiopsia si poteva fare una diagnosi quando una
biopsia escissionale, cioè togliere un pezzo, non ha
comportato la diagnosi è veramente una cosa che non sta
né in cielo né in terra, non si può proprio affermare. È
tutto il contrario di quello che ha detto, mi dispiace
per Sartori, mi dispiace per chi l’abbia detto, ma un
esame citologico... tra un esame citologico e un esame
istologico c’è una differenza sostanziale. Non possibile
scientificamente ammettere possibilità di diagnosi con un
esame citologico in assenza di diagnosi su un esame
istologico su biopsia, non agobiopsia con tru cut, ma su
biopsia escissionale.
C.T. DIF. MARTELLI – Volevo dire una cosa, ancora questo...
forse bisogna sentire i grado anatomopatologi. Il
sospetto che ho io fatto nella mia diagnosi di
presunzione presumevo, presumo che questo sia un linfoma.
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Ora, il linfoma se non si prende un tocco di... nessuno
anatomopatologo ti può fare la diagnosi sull’agobiopsia.
Allora l’indicazione, sì io concordo con quello che dice
Francesco Sartori, certo una biopsia... non
un’agobiopsia, bisogna fare un’incisione qui e prendere
un frammento. Ma ripeto, io sto dicendo una cosa assai
diversa: un conto è la diagnosi, un conto era fare
qualcosa perché quel versamento, che è bilaterale,
sicuramente avrebbe continuato a dare una sintomatologia
alla paziente, avrebbe dato una dispnea alla paziente,
tutto qui. Certo non è... allora, la metodica sola, mi
sembrava di aver detto che se non ci fosse stato
versamento, signor Giudice, non l’avrei fatta la
toracoscopia. Cioè la toracoscopia l’avrei fatta, la
farei in questo caso solo perché c’è il versamento, ma se
non ci fosse il versamento sarei folle a andare a fare la
diagnosi in quella maniera ecco, non so se...
PRESIDENTE – Sì sì.
Difesa Brega Massone – Avvocato Fornari
AVV. BELLANI – Volevo fare una citazione dell’esame della
Dottoressa Marenghi relativamente alle alternative alla
cura del versamento. La leggo tutta: “La paziente ha già
un problema respiratorio dovuto probabilmente anche al
fatto che, anzi sicuramente al fatto che avesse dei
versamenti pleurici. Ma questi versamenti pleurici sono
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giustificati probabilmente dalla malattia neoplastica”, e
dice la Dottoressa Marenghi, Consulente del Pubblico
Ministero, “potevano essere risolti non con una VATS, ma
con degli atteggiamenti terapeutici molto meno invasivi,
per esempio in anestesia locale facendo una toracoscopia,
applicando direttamente un catetere per toracentesi, che
sono cose che si fanno regolarmente per fare stare meglio
il paziente, farlo respirare meglio”. La questione delle
alterative nella cura del versamento.
C.T. DIF. MARTELLI – Scusi non ho capito, non ho capito che
cosa ha detto lei, si possono fare...
AVV. FORNARI – Commentare questa...
C.T. DIF. MARTELLI – Credo di aver capito male, credo di aver
capito male, perché lei dice, si possono fare come
alternative. Sono perfettamente d’accordo, l’alternativa
ad una VATS è la toracentesi o il posizionamento di un
drenaggio, non ci sono altre alternative.
AVV. FORNARI – (inc.).
C.T. DIF. MARTELLI – No, lei ha parlato di toracoscopia.
AVV. FORNARI – Toracoscopia sì sì, anche di toracoscopia.
C.T. DIF. MARTELLI – Sì, se lei mi spiega che vuol dire
toracoscopia o videotoracoscopia... la toracoscopia o
videotoracoscopia sono la stessa identica cosa, cioè ci
mette il video sopra... no, non era questo... allora io
credo che lei volesse dire, Avvocato, le toracentesi. Ho
spiegato perché la toracentesi non va, perché lo sappiamo
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tutti, tutti. Chi ha esperienza in Chirurgia Toracica sa
benissimo che il versamento che si riforma è un
versamento che incarcera il polmone. La parola trapped
lung, che basta aprire Google, polmone incarcerato lo
sanno tutti che cos’è. Il versamento recidivante, il
versamento che si ripete, che viene sottoposto a
toracentesi ripetute permette e fa sì che il polmone
venga incarcerato e lì nessuna toracoscopia o
videotoracoscopia o toracotomia può riportare il polmone
a parete. Ecco perché io invito, anche in ospedale da me
invitavo i miei oncologi: ragazzi, il versamento pleurico
va tenuto sotto stretta osservazione perché
rapidissimamente diventa un versamento massivo, non dopo
sei mesi, dopo 40 giorni e ti ha bloccato il polmone.
Allora tu sei responsabile caro di non aver fatto fare
una toracoscopia. Il Giudice giustamente dice: Martelli
lei mi fa perdere tempo e ha ragione, ma io avevo un caso
qui proprio di questi giorni al quale ho detto “le devo
fare la toracoscopia subito”. Io non essendo più al
Forlanini per non forzare la mano e doverlo fare in una
clinica e (inc.) ho detto “faccia come le pare”, oggi non
c’è più niente da fare. Allora, perché non ci diciamo:
l’indicazione, ancora una volta lo ripeto, è soltanto a
favore del paziente perché possa avere quella qualità di
vita che sicuramente un polmone incarcerato non gli potrà
mai più dare. Vi assicuro che morire per mancanza di
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fiato è una cosa bruttissima, è una cosa veramente brutta
e certe volte siamo noi i responsabili, noi di non aver
fatto quel talcaggio e questo è ancora più grave e
sostenere questo fatto è gravissimo, di non far fare un
talcaggio, perché poi ne paghiamo le conseguenze e più
che noi le paga il paziente. E messo un drenaggio non che
gli hai risolto il problema, il polmone non si riespande,
non ci sta Padre Eterno che tenga, purtroppo è così.
Difesa Brega Massone – Avvocato Bellani
AVV. BELLANI – Volevo chiedere in particolare al Professor
Orsetti se, sempre per il calcolo della BMI, se questa
paziente possa ritenersi cachettica come è stato indicato
da un Consulente tecnico del Pubblico Ministero.
C.T. DIF. ORSETTI – Questa paziente presenta un BMI di 17,8
quindi assolutamente al di fuori dei parametri di
cachessia. Ricordo che il valore normale del BMI va da
18,5 a 24,9.
PRESIDENTE – 17,8 la signora.
C.T. DIF. ORSETTI – 17,8 è un po’ magra, si chiama magrezza,
non si chiama cachessia. Come gli obesi, c’è l’obesità di
primo, secondo, terzo grado in rapporto al BMI, se è
sopra 40 è uno...
AVV. BELLANI – Scusi, restando a questi parametri quando si
dice cachessia se 17,9 no? C’è un indice al disotto del
quale...
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miocardiopatia sclero ipertensiva, cioè che si verifica
in quei soggetto che hanno un aumento della pressione
arteriosa, che può determinare una ipertrofia del
ventricolo sinistro fino allo sfiancamento e quindi una
situazione di edema polmonare, che configura l’edema
congestizio.
AVV. BELLANI – Ricorda i valori rispetto alla funzionalità dei
reni e del fegato della signora? Cioè la creatinemia e i
valori del fegato signora se li ricorda?
C.T. DIF. ORSETTI – Più che ricordarli li vedo e sono tutti
compresi nel range della variabilità fisiologica, non ha
grosse alterazioni, non ha grosse alterazioni.
GIUDICE – (inc. fuori microfono).
C.T. DIF. ORSETTI – Eh ma il 21 marzo già... alla fine eh,
cioè voglio dire questo alla fine, ma all'inizio i valori
sono del tutto validi, non presenta grosse alterazioni
eh.
PRESIDENTE – Stava benino.
C.T. DIF. ORSETTI – È una donna attiva, cioè lo scrive...
PRESIDENTE – Stava bene.
C.T. DIF. ORSETTI – Che stava bene è da verificare, perché ha
una patologia che è una patologia seria, però è una donna
attiva con esami di laboratorio, elettrocardiogramma
eccetera che non facevano prevedere comunque una
situazione grave. Poi è chiaro che ha una patologia
grave, la signora e quindi andava identificata e
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C.T. DIF. AVATO – Sì, una valutazione noi la possiamo fare
proprio tenendo conto della variazione di alcuni
parametri. La creatinina in realtà già prima
dell’intervento, il 16, è 1,46 con un intervallo di
normalità 0,50 – 0,90; esiste questa anamnesi positiva
che dà conto dell’ingravescenza iperacuta. Esiste questa
caratteristica di metastatizzazione di questa neoplasia
per cui in carenza di un riscontro diagnostico di
un’autopsia io credo che non si abbiano elementi di
certezza e nemmeno di estrema probabilità per riferire il
decesso all’intervento chirurgico che anzi è stato
migliorativo rispetto all’evacuazione del versamento,
quindi quello che è da immaginare è che sia intervenuto
un fattore già esistente, autonomo e sicuramente
indipendente dal tecnicismo chirurgico. L’insufficienza
renale si è aggravata, però questo non ha nulla a che
veder con l’intervento al torace, non... 1,46, passiamo a
2 immediatamente dopo l’intervento, in seconda giornata
insomma.
AVV. FORNARI – Quindi non c’è diciamo una correlazione tra
l’insufficienza renale e il decesso.
C.T. DIF. AVATO – L’insufficienza renale e anche la
cardiomiopatia, perché il rene è produttore di fattori
che incidono sulla funzionalità miocardica,
l’angiotensina, l’angiotensinogeno s’inserisce nella
produzione di determinati ormoni tipo il fattore
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natiuretico atriale per esempio che sono correlati
proprio a queste particolari insufficienze periferiche e
che incidono sulla funzionalità contrattile del cuore,
quindi insufficienza miocardica di tipo congestizio, come
diceva il collega prima.
AVV. FORNARI – Un’ulteriore domanda diciamo subordinata
rispetto a questa: il fatto che oltre al talcaggio siano
state fatte anche delle biopsie può aver avuto
un’incidenza, parlo esclusivamente di incidenza, sul
decesso della signora?
C.T. DIF. MARTELLI – Non vedo il nesso, scusi che c’entra? No
no, allora le biopsie pleuriche non incidono nella
maniera più assoluta sul problema respiratorio. Certo, se
gli ho tolto un polmone sì, ma se ha fatto una biopsia e
già mi sembra che sia stato risposto, una piccola
biopsia, vediamo la superficie respiratoria qual è e
vediamo che cosa è successo. Allora, una biopsia di 1
centimetro, 2 centimetri di parenchima polmonare non può
scatenare tutto questo. Sicuramente sono le condizioni, a
mio avviso sono delle condizioni che sono serie dal punto
di vista neoplastico, perché abbiamo visto queste TAC,
abbiamo visto tutto quanto, che danno questi problemi. Ma
dire che una biopsia, che una semplice biopsia fatta in
toracoscopia, fatta su stappler, con sparata di una
suturatrice possa provocare qualche cosa... insomma mi
sembra che sia un po'...