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celletta ossario ……………………….., fila ………………..., pad. ……….………………….….…..,
fossa vergine di proprietà della famiglia …………….…………………..……………..……………...,
cappella/edicola gentilizia di proprietà della famiglia ……………………...…………..……………..,
urna cineraria affidata al Sig./alla Sig.ra ………………………………………………..……………..,
urna cineraria tumulata presso ……………………………………………………………….………...,
Comune di ………………………………………………………………., ossario comune; ALLEGATI:
-ATTESTAZIONE DI PAGAMENTO-AUTOCERTIFICAZIONE ATTESTANTE LA PROPRIETA’ DELLA FOSSA VERGINE / CAPPELLA GENTILIZIA e DI CONSENSO DEI PARENTI
-COPIA DOCUMENTO D’IDENTITA’
12 ESENTE BOLLO
RIMBORSO DEL ………………..% DEL COSTO SBORSATO PER LA CONCESSIONE DI LOCULO CIMITERIALE
Il rimborso dell’importo di € ………………………., come da copia di bollettino di
pagamento allegato, riferito al loculo n° ………….., fila ………….., blocco ………………,
concessione n. ……................, del ...………., per la salma del defunto ……………………….
……………………………….….., deceduto il ………………, e rinuncia al suddetto in
quanto la salma è stata trasferita presso ………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………..
COD. IBAN ……………………………………………………………………………………………………….
ALLEGATI: -ATTESTAZIONE DI PAGAMENTO-COPIA DOCUMENTO D’IDENTITA’
SI ACCETTANO IN MODO INCONFUTABILE TUTTE LE NORME IN MATERIA, OLTRE A QUANTO STABILITO DALVIGENTE REGOLAMENTO DI POLIZIA MORTUARIA,- APPROVATO CON DELIBERA DI C.C. N. 105 DEL 4/11/2016 EDEVENTUALI E SUCCESSIVE MODIFICHE ED INTEGRAZIONI.
Distinti saluti. FIRMA
Montesilvano (PE), …………………….. ……………………………………………………..
INFORMATIVA TRATTAMENTO DATI PERSONALI (D.Lgs. 30 giugno 2003 n. 196)
L’Ente, ai sensi dell’art. 13 D.Lgs. 196/2003, comunica che: il trattamento dei dati conferiti con dichiarazioni/richieste è finalizzato allo sviluppo del relativo
procedimento amministrativo ed alle attività ad esso correlate; il conferimento dei dati è obbligatorio per il corretto sviluppo dell’istruttoria e degli altri
adempimenti; il mancato conferimento di alcuni o di tutti i dati richiesti comporta l’interruzione / l’annullamento
dei procedimenti amministrativi; in relazione al procedimento ed alle attività correlate, il Comune può comunicare i dati acquisiti
con le dichiarazioni / richieste ad altri Enti competenti; il dichiarante può esercitare i diritti previsti dall’art. 7 del D. Lgs. 196/2003, ovvero la modifica,
l’aggiornamento e la cancellazione dei dati, fatto salvo il caso in cui tali adempimenti si rivelanoimpossibili o comportino un impiego di mezzi manifestatamene sproporzionato rispetto al dirittotutelato;
il titolare della banca dati è l’Esercente, responsabili del trattamento dei dati sono i Responsabilidei Settori interessati.
Montesilvano. …………………………………. F m c n ns
……………………………………………………………………………….
Al Sig. Sindacodel Comune di
Montesilvano (PE)
Il/La sottoscritto/a …………………………………………………………………….…………..,
nato/a a ………………………………….……………………….., il ……………………,
residente in ………………………………………………………...………………………………,
Via/Piazza ………………………………………………………………...…….., n° …………….,
telefono ………………………..………, codice fiscale …………………………………..………,
in qualità di (grado di parentela) …………………………………………………………………………,
C H I E D Eai sensi del D.P.R. N. 285/1990
e del vigente Regolamento Comunale di Polizia Mortuaria
1)
N° 2 MARCHE DA BOLLO
CONCESSIONE TUMULAZIONE IN LOCULO
la concessione di un loculo n° ……………..., fila n° …….., pad. …………., nel Cimitero
Comunale (esclusa la lapide, ai sensi della deliberazione di G.M. n. 95 del 09/05/13), per la
TUMULAZIONE del feretro standard o fuori misura , contenente la salma del/della
defunto/a …………………………………………………., deceduto/a il ……………………
a ………………………………….…, che risiedeva a …………………………………., in
Via ……………………………………………..……………….., n° …………………..….,
CON PAGAMENTO A SALDO CON PAGAMENTO RATEIZZATO (previa preventiva presentazione del mod. ISEE)
APPLICAZIONE RIDUZIONE ……………………%
quale costo sborsato per il loculo n. …………………, ……. fila, Pad. …………………, aisensi del Regolamento di Polizia Mortuaria e Cimiteriale vigente.ALLEGATI:
-AUTOCERTIFICAZIONE DELLA RESIDENZA DEL DEFUNTO-COPIA DOCUMENTO D’IDENTITA’ DEL RICHIEDENTE-ATTESTAZIONE DI VERSAMENTO DEL COSTO DEL LOCULO -ATTESTAZIONE DI VERSAMENTO PER DIRITTI DI TUMULAZIONE
2) N° 1 MARCA DA BOLLO
CONCESSIONE TUMULAZIONE PRESSO:
FOSSA VERGINE DI PROPRIETA’ / CAPPELLA o EDICOLA GENTILIZIA DI PROPRIETA’
la tumulazione della salma / dei resti mortali / delle ceneri del/della defunto/a
………………..……….……………………………, deceduto a …………………………….,
il ………………………, presso la FOSSA VERGINE / CAPPELLA o EDICOLA GENTILIZIA di
proprietà del Sig. …………………………………………………………………………….,
come da contratto n°…………………..………………....., del ……………………………….;ALLEGATI:
-AUTOCERTIFICAZIONE COMPROVANTE LA PROPRIETÀ FAMILIARE DELLA CAPPELLA GENTILIZIA O DELLA FOSSA VERGINE-AUTOCERTIFICAZIONE DELLA RESIDENZA DEL DEFUNTO-COPIA DOCUMENTO D’IDENTITA’ DEL RICHIEDENTE- ATTESTAZIONE DI VERSAMENTO PER DIRITTI DI TUMULAZIONE
N° 1 MARCA DA BOLLO
CONCESSIONE TUMULAZIONE PRESSO LOCULO IN POSSESSO
3) la tumulazione del/della defunto/a ……………………………….…………………….…….,
deceduto/a il ……………, a …….…………………………………………., presso il loculo
in possesso n° ………………..., fila n° ……..., pad. ………..…., nel Cimitero Comunale (
contratto di rinnovo n°…………….. del ………………..… - contratto n° ……………….…..….. del ……………..………..…);
ALLEGATI: -AUTOCERTIFICAZIONE DELLA RESIDENZA DEL DEFUNTO-AUTOCERTIF. DI IMPEGNO A RINNOVARE LA CONCESSIONE ALLA SCADENZA DEI 30 ANNI DALLA DATA DELLA STESSA E NON DALLA DATA DI TUMULAZIONE DEL
DEFUNTO-COPIA DOCUMENTO D’IDENTITA’ DEL RICHIEDENTE-ATTESTAZIONE DI VERSAMENTO PER DIRITTI DI TUMULAZIONE
4) ESENTE BOLLO
AUTORIZZAZIONE APERTURA SEPOLTURA
L’apertura del loculo/ cell. oss. n° ………..., fila n° ……, pad. …………, - cappella / edicola
gentilizia/ fossa vergine fam. ……………………………………………………………………….
per la tumulazione/ estumulazione di: cassettina resti / urna cineraria - verifica fenomeno
percolativo (con conseguente ripristino igienico-sanitario), defunto/a …………………….………………,
deceduto il …………………………, estumulato / esumato/ cremato il …………………….., a
…………………………………………………………………………………………………………..
ALLEGATI: -ATTESTAZIONE DI PAGAMENTO-AUTOCERTIFICAZIONE ATTESTANTE LA PROPRIETA’ DELLA FOSSA VERGINE / CAPPELLA GENTILIZIA e DI CONSENSO DEI PARENTI-COPIA DOCUMENTO D’IDENTITA’
5)N° 2 MARCHE DA BOLLO
RINNOVO CONCESSIONE LOCULO TRENTENNALE
il rinnovo della concessione n° …………. del ……………… del loculo n° ………………,
fila n° …., pad. ………., ubicato/a nel Cimitero Comunale, in cui è tumulata la salma
del/della defunto/a ……………………………………..........................................., deceduto/a
il …………………..… a ……………………………………………………………………,
con pagamento a saldo - con pagamento rateizzato ALLEGATI:
-EVENTUALE AUTOCERTIFICAZIONE DI RINUNCIA AL RINNOVO E CAMBIO INTESTATARIO-COPIA DOCUMENTO D’IDENTITA’ DEL RICHIEDENTE-ATTESTAZIONE DI VERSAMENTO DEL COSTO DEL LOCULO
6)ESENTE BOLLO
RINUNCIA AL RINNOVO DELLA CONCESSIONE
LOCULO TRENTENNALE / CELLETTA OSSARIO
di rinunciare al rinnovo della concessione n° ………….… del ……….…………….....,
relativa al loculo/ alla celletta ossario n° ……………, fila n° ……, pad. …………….,
del/della defunto/a ……………………………………………………………………………..ALLEGATI:
-AUTOCERTIFICAZIONE AUTORIZZATORIA DEI PARENTI-COPIA DOCUMENTO D’IDENTITA’ DEL RICHIEDENTE
-ATTESTAZIONI DI AVVENUTO PAGAMENTO (ESTUMULAZIONE, TUMULAZIONE, …)
7)ESENTE BOLLO
ESTUMULAZIONE / RIDUZIONE IN RESTI (Verbale allegato agli atti) / CREMAZIONE
per ricongiungimento da loculo in possesso per scadenza trentennale per trasferimento
del/della defunto/a …………………………………………………… da loculo/ cell. oss.
n° ………..., fila n° ……, pad. …………, - cappella / edicola gentilizia/ fossa vergine
fam. ……………………………………………………………………………………………………….….
e la collocaz. della salma / dei resti mortali / dell’urna cineraria presso:
loculo n° …………….…….., fila ………..…., blocco ……………………………………..……,
per ricongiungimento con il/la def. ………………………………………………………………. ;
fossa vergine di proprietà della famiglia ……………………….………………….………………;
cappella/edicola gentilizia di proprietà della famiglia ……………………………..……...………;
celletta ossaria n° ……………..., fila n° ………....., pad. n° ……..……………………………...;
campo d’inumazione n° …………......, tomba ……...............…; ossario comune;
Comune di …………………………………………………………………….…………………...ALLEGATI:
-EVENTUALE AUTOCERTIFICAZIONE DI RINUNCIA AL RINNOVO E CAMBIO INTESTATARIO-COPIA DOCUMENTO D’IDENTITA’ DEL RICHIEDENTE-ATTESTAZIONE DI VERSAMENTO PER DIRITTI DI TUMULAZIONE
8)N° 2 MARCHE DA BOLLO
CONCESSIONE TUMULAZIONE PRESSO CELLETTA OSSARIO
la concessione di una celletta ossario n° ……….., fila n° …..., pad. n°……, nel Cimitero
Comunale, per la tumulazione dei resti mortali del/della defunto/a …………………….,
estumulato dal loculo n° ……………., fila ………., blocco …………………
esumato dal campo n° ……………., tomba n° …………………
cremato in data ……………….. a …………………………………………….,
deceduto/a il ……………… a ………………………….…………………….…, che risiedeva
a ………………………………..………., in Via ………………………………….., n° …….;ALLEGATI:
- AUTOCERTIFICAZIONE RESIDENZA DEL DEFUNTO-COPIA DOCUMENTO D’IDENTITA’ DEL RICHIEDENTE-ATTESTAZIONE DI VERSAMENTO PER DIRITTI DI TUMULAZIONE
9)N° 2 MARCHE DA BOLLO
RINNOVO CONCESSIONE CELLETTA OSSARIO
il rinnovo della concessione n° ……………… del …………………… della celletta ossario
n° …………, fila n° …..., pad. ………., ubicato/a nel Cimitero Comunale, in cui è tumulata
la salma del/della defunto/a ……………………………………........................................,
deceduto/a il ………………… a ……………………………………………………….……....ALLEGATI:
-EVENTUALE AUTOCERTIFICAZIONE DI RINUNCIA AL RINNOVO E CAMBIO INTESTATARIO-COPIA DOCUMENTO D’IDENTITA’ DEL RICHIEDENTE-ATTESTAZIONE DI VERSAMENTO DEL COSTO DEL LOCULO
10)N° 2 MARCHE DA BOLLO
CONCESSIONE INUMAZIONE A TERRA NUDA
l’autorizzazione alla sepoltura QUINQUENNALE (con scadenza ………………………) - DECENNALE
(con scadenza ……………………) presso il campo di inumazione n° ………., fossa n° ………, del
Cimitero Comunale, della salma del/della defunto/a …………………………………...…..
…………………………., deceduto/a il …………… a ………………………………….…,
estumulato/a dal loculo n° ……………, fila ……….., Pad. ….. a ………………………ALLEGATI:
-AUTOCERTIFICAZIONE DELLA RESIDENZA DEL DEFUNTO-COPIA DOCUMENTO D’IDENTITA’ DEL RICHIEDENTE-ATTESTAZIONE DI VERSAMENTO PER DIRITTI DI INUMAZIONE
11)ESENTE BOLLO (Verbale allegato agli atti)
ESUMAZIONE ( QUINQUENALE - DECENNALE )
RIDUZIONE IN RESTI / RICONGIUNGIMENTO / TRASFERIMENTO
l’esumazione del defunto …………………………………………………………………….,
inumato nel campo n° …….…, tomba n° …………… del Cimitero Comunale. I resti
mortali, a seguito di esumazione ordinaria e come da verbale allegato, saranno collocati in:
loculo n° …………….…….., fila ………..…., blocco ……………………………………..……, per
ricongiungimento con il/la def. …………………………………………………………………………..,