Sepsisul bacterian al nou nascutului

Definitie Sepsisul neonatal reprezinta raspunsul inflamator sistemic al noului nascut , declansat de prezenta unui germene patogen sau a toxinelor eliberate de acesta.O alta denumire folosita este aceea de “septicemie neonatala”,termenul subintelegand pasajul sanguin al agentului patogen cauzal.

• Mediul intrauterin este steril • Flora vaginala materna:bacterii aerobe si anaerobe,mycoplasma,chlamidia,fungi,stafilococ

epidermidis,lactobacili,streptococ beta hemolitic si alti streptococi,proteus,klebsiella si altii • N.n vine in contact cu aceste microorganisme in timpul delivrentei,primele colonizate fiind tractul digestiv si

respirator• Aceasta colonizare nu duce implicit la imbolnavirea noului nascut!!!• Un alt mod de colonizare si infectare a noului nascut este cel orizontal,din mediul maternitatii,via personal

sanitar •

Particularitati imunologice ale noului nascut

IMUNITATEA CELULARA IMUNITATEA UMORALA

• Celulele polimorfonucleare(PMN) prezinta un deficit al chemotactismului,o capacitate scazuta de aderare si degranulare,de asemenea capacitate scazuta de fagocitare

• Raspunsul medular de productie a neutrofilelor este slab

• Macrofagele sunt de asemenea slab competente in perioada neonatala iar numarul macrofagelor la nivel pulmonar,splnic si hepatic este scazut

• Raspunsul celulelor T la nou nascut este incomplet,formarea anticorpilor fiind intarziata.

• Pe masura ce n.n. este expus la stimuli antigenici,nr celulelor T cu memorie creste

• celulele natural killer(NK) sunt in numar mic=productie scazuta de interferon gamma

• NN are imunoglobuline G transmise de la mama in ultimul trimestru al sarcinii

• N.N primeste Ig A prin laptele matern dar nu este capabil sa le secrete pana la 2-5 saptamani

• NN are capacitatea de a produce Ig M din saptamana X dar acestea sunt in cantitate mica.Nivelul crescut al IgM la nastere ridica suspiciunea unei infectii in utero

• Ig E pot fi sintetitzate de nn • Proteinele complementului pot fi detectate de

la 6 saptamani insa valoarea complementului este scazuta la nastere,,componentele citotoxice terminale ale cascadei complementului (active pe bacteriile gram-) sunt deficitare

• Maturitatea functiei complement se atinge la cca 6-10 luni

• Functiile de bariera chimica si fizica a tegumentelor si mucoaselor sunt prezente insa fragile,motiv pentru care orice injurie adusa acestora va duce la infectii potential severe

• Mediatorii eliberati in procesul septic(ex. Tromboxani B2) pot produce hipertensiune pulmonara si consecutiv,afectare cardiaca,cu scaderea debitului cardiac si hipotensiune

• Tractul intestinal este colonizat in timpul nasterii sau prin inghitirea lichidului amniotic infectat.Raspunsul imunologic ineficient(proliferarea limfocitara locala se maturizeaza dupa 46 saptamani) poate duce la aparitia enteritei ulceronecrotice

• Afectarea cerebrala septica poate determina ventriculita,arahnoidita,vasculita,edeme cerebral si infarcte cerebrale.

• Meningita neonatala ebuteaza la nivelul plexurilor coroide si se extinde prin ventriculi,putand duce prin exudatul local la complicatii obstructive(afectarea fluxului normal al LCR).

•

Alti factori de risc asociati sepsisului neonat • Scor Apgar scazut • Febra materna peste 38 in timpul travaliului • Conditii socioeconomice precare • Greutate mica la nastere • Nastere dificila • Asfixie la nastere • Aspirare meconiu • Anomalii congenitale ale fatului • Manevre invazive(vasculare,ventilatie mecanica)

CLASIFICARESEPSISUL PRECOCE (5-7 ZILE) SEPSISUL TARDIV (7-9 ZILE)

1) Sepsisul precoce apare 85% in primele 24 de ore,5% 24-48h,10%72 h de viata si este asociat cu germeni transmisi de la mama.

• -Streptococ grup B(GBS)• - Escherichia coli (E coli)• -stafilococ coagulazo negativ • -Haemophilus influenzae • - Listeria monocitogenes

Streptococul Beta hemolitic poate produce corioamniotita,endometrita,ITU la mamaColonizare fatului produce bacteriemie apoi infectie sistemica In sepsisul precoce cea mai comuna manifestare clinica este afectarea respiratorie.

Factorii de risc implicati in aparitia sepsisului precoce sunt:

Colonizare materna cu GBS Ruptura prematura a membranelor Ruptura prelungita a membranelor Prematuritate Infectia urinara materna Corioamniotita

2) Sepsisul tardiv apare dupa a 4-a zi de viata si poate fi suspectat pana la 90 de zile(!).

• stafilococi coagulazo-negativi,• Stafilococus aureus,• Ecoli,Klebsiella,pseudomonas,Candida,• Serratia,Acinetobacter , germeni anaerobi

Sunt expusi nou nascutii prematur, cei care necesita spitalizare indelungata sau manevre invazive Semnele clinice sunt la fel de nespecifice ca in sepsisul precoce,mergand pana la soc si insuficienta multipla de organe si sisteme In sepsisul tardiv cea mai comuna manifestare clinica este meningita

Clinic Semnele clinice in sepsisul neonatal sunt nespecifice !!!

• Tahipnee • Geamat • Respiratie neregulata • Apnee

• Cianoza • Paloare • Tahicardie/bradicardie • Hipotensiune • Edeme • Semne de soc• Varsaturi(inclusiv sanguinolente)• Icter • Diaree • Semne neurologice:fontanela anterioara in tensiune,rigiditate nucala,iritabilitate,tulburari de

alimentatie,convulsii,tulburari ale termoreglarii.Ele pot fi expresia edemului cerebral,al meningitei sau chiar ventriculitei.

Diagnostic diferential al sepsisului neonatal• obstructie intestinala • hernie diafragmatica congenitala • pneumonie congenitala • insuficienta cardiaca • boala hemolitica a noului nascut • aspirare meconiu

• enterita ulceronecrotica • hipoplazia pulmonara • detresa respiratorie idiopatica

Examene de laborator in sepsisul neonatalModificari ale hemogramei:

• Anemie • Trombocitopenie sub 100000/mm3• Leucocitoza(peste 24000/mm3) sau leucopenie (sub 5000/mm3)• Se utilizeaza ca fiind mai sensibil raportul neutrofilelor mature/imature (I/T).Se considera ca maximum

acceptabil un raport de 0,16 (sub 0.2)imature/mature in primele 24 de ore,apoi scade la 0,12 in 60 de ore.Cresterea acestui raport este un semnal de alarma si se utilizeaza in combinatie cu alte semne pozitive pentru sepsis.

• Lactacidemia (normal sub 2 mm/l) exprima hipoxie si disfunctie hepatica• IgM crescut si mai ales in sangele din cordonul ombilical • Tulburari de coagulare pana la manifestari de CID(alungirea PT si PTT) valori anormale ale fibrinogenului si D

dimeri • Anomalii metabolice (hipoglicemie,retentie azotata,tulburari he,hiperbilirubinemie))• Acidoza(pH sub 7,3)

• Examenul lichidului cefalorahidian(peste 100 celule/mm3 cu PMN,proteinorahie peste 150 mg/dl si glicorahie sub 40 mg/dl)

• Culturile centrale(hemocultura,cultura LCR,urocultura )• Proteina C reactiva peste 10 mg/dl• Procalcitonina • Masurarea seriata a markerilor de tip CD11b,CD64,inteleukina 6,8 • Ecografia transfontanelara • Criteriile Rochester: modificarea starii nn,aspectul toxic,cianoza+leucocitoza,VSH,fibrinogen,CRP crescut

+modificari urinare si ale coprocitogramei • 5 criterii cu valoare predictiva:leucocite sub 5000/mm3,raport I/T peste 0,2,proteina C reactiva peste 5

mg/dl,haptoglobina crescuta,VSH peste 15 mm’h • Utile in situatii neclare

Semne radiologice pulmonare

Forme clinice ale infectiei bacteriene neonatale • Meningita purulenta • Otita medie supurata • Enterita • Infectia de tract urinar • Artrita supurata /osteomielita • Conjunctivita /celulita orbitala

Tratamentul sepsisului neonatal• Se impun masuri de sustinere generala si antibioterapie ,cu cat mai rapid instituite cu atat prognosticul este mai

bun.Ampicilina 50-100 mg/kg /24 h in 2-4 prizeGentamicina 4-5 mg /kg/24-48 hCefotaxim 50-100 mg /kg /zi in 2-3 prizeVancomicina 10 -15 mg /kg/24 h in 2 prize Metronidazol 7,5 mg/kg /doza, 2 doze /24 h Piperacilina 75 mg/kg/doza 4 doze/24 hDozele se ajusteaza in functie de greutate si varsta gestationala !

• Asigurarea stabilitatii hemodinamice (aport lichidian,agenti inotrop pozitivi Dopamina,Dobutamina • Corticosterozi cu actiune antiinflamatorie(Dexametazona iv 1-2mg/kg)• plasma proaspata congelata(PPC) 10ml/kg/doza,crioprecipitat,terapie substituiva cu preparate de

sange:eritrocite,leucocite,trombocite) administrare de vitamina K intramuscular 1ml. • imunoglobuline 400 mg/kg/24 ,3 zile consecutiv • ventilatie mecanica • epurare extrarenala(dializa peritoneala)• fenobarbital 10-20 ml/kg/24 h sau fenitoin in doza de 20 mg/kg/zi pentru cuparea convulsiilor • formule de lapte speciale sau nutritie parenterala totala.• Confortul termic si igiena tegumentelor

Complicatiile sepsisului neonatal • hidrocefalia secundara afectarii meningiene • Sechele neurologice • oto si nefrotoxicitatea aminoglicozidelor.• Sechele osteoarticulare • Tulburari nutritionale

Prognosticul sepsisului neonatal depinde de:gradul de prematuritate, varsta pacientului la debut,de forma de boala(+/- meningita),precum si de precocitatea instituirii tratamentului.