sepsis dr. juan zapata m medico de emergencia del hnerm dr. juan zapata m medico de emergencia del...
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Sepsis
Dr. Juan Zapata MMedico de Emergencia
Del HNERM
Dr. Juan Zapata MMedico de Emergencia
Del HNERM
Angus DC. Angus DC. Crit Care Med.Crit Care Med. 2001;29(7):1303-1310. 2001;29(7):1303-1310.
HoyHoy
>751,000 casos de sepsis
severa/año en los EEUU
FuturoFuturo
200,000
400,000
600,000
800,000
1,000,000
1,200,000
1,400,000
1,600,000
1,800,000
2001 2025 2050
Year
100,000
200,000
300,000
400,000
500,000
600,000
Severe Sepsis Cases
US Population
Sep
sis
Cas
es
To
tal
US
Po
pu
lati
on
/1,0
00
Incidence projected to increase by 1.5% per year
Comparacion con Otras enfermedades
†National Center for Health Statistics, 2001. §American Cancer Society, 2001. *American Heart Association.
2000. ‡Angus DC et al. Crit Care Med. 2001;29(7):1303-1310;29(7):1303-1310.
AIDS* Colon BreastCancer§
CHF† Severe Sepsis‡
Cas
es/1
00,0
00
0
50
100
150
200
250
300
Incidencia de Sepsis Severa
Mortalidad de Sepsis Severa
0
50.000
100.000
150.000
200.000
250.000
De
ath
s/Y
ea
r
AIDS* SevereSepsis‡
AMI†Breast Cancer§
Sepsis severa en el Departamento de Emergencia
1. National Center for Health Statistics; 2001
2. Ann Emerg Med 2002;39:389-96
3. Curr Opin Crit Care Dec.2002
-10
10
30
50
70
Vis
itas /
DE
(%
Cam
bio
s)
Visitas/DE
total de visitas
UCI
Urgente
NourgenteP < 0.001 for all groups
• 102 million visitas a Emergencia en 1999•17% (17.5 milliones) •57 California Emergency Departments (1990-1999)2
• 50% (387,616) Casos se presentaron inicialmente a emergencia de sepsis Severa
• 751.000 CASOS DE SEPSIS POR AÑO
• 215.000 MUERTES,180,000 IMA ,200 CANCER PULMONAR/MAMA
• AUMENTO DE LA INCIDENCIA
x EDAD
x PROCEDIMIENTOS INVASIVOS
x TERAPIA INMUNOSUPRESORA
Annals of Emergency
Medicine Volume 48 N0 I July 2006
Importancia del temaImportancia del temaUSAUSA
Sepsis en emergencia
• Se ha estimado que de 458,200 (61%) casos pacientes con sepsis severa /s séptico inicialmente se presentan por emergencia cada año
• La neumonía es la a causa mas comun de sepsis en EEUU
• La incidencia proyectada al 2020 será de mas de 1 millón
sepsis
• Incidencia : 50-95 casos por 100 000Incidencia : 50-95 casos por 100 000
• Incrementa 9% cada añoIncrementa 9% cada año
• Constituye el 2% de las admisiones hospitalarias
• El 9% de sepsis progresa a sepsis severa
• El 3% de sepsis severa va a shock séptico
• Shock séptico es 10% de las admisiones a UCI
Definiciones
• MORTALIDAD : (1985: 40%- 1990: 41% )MORTALIDAD : (1985: 40%- 1990: 41% )
• Consenso de la American College of Chest Physicians Consenso de la American College of Chest Physicians / Society of Critical Care Medicine ( 1991)./ Society of Critical Care Medicine ( 1991).
• Campaña De Supervivencia En Sepsis Declaración De Campaña De Supervivencia En Sepsis Declaración De Barcelona para Mejorar La Sobrevida. Barcelona para Mejorar La Sobrevida. Fase IFase I (Oct. (Oct. 2002),seguidas del encuentro de la sociedad de la 2002),seguidas del encuentro de la sociedad de la sociedad de medicina de cuidados critico de EEUU en sociedad de medicina de cuidados critico de EEUU en 20032003
• Guías Para Manejo De Sepsis Y Shock Séptico - Guías Para Manejo De Sepsis Y Shock Séptico - Campaña de Supervivencia En Sepsis. Campaña de Supervivencia En Sepsis. Fase IIFase II (Mar. (Mar. 2004)2004)
Definiciones
SIRS + INFECCIÓN = SEPSIS
BACTERIEMIA: gérmenes en la sangre
SEPSIS SEVERA = sepsis + DOM
SHOCK SEPTICO
Definiciones
• MORTALIDAD : (1985: 40%- 1990: 41% )MORTALIDAD : (1985: 40%- 1990: 41% )
• Consenso de la American College of Chest Physicians Consenso de la American College of Chest Physicians / Society of Critical Care Medicine ( 1991)./ Society of Critical Care Medicine ( 1991).
• Campaña De Supervivencia En Sepsis Declaración De Campaña De Supervivencia En Sepsis Declaración De Barcelona para Mejorar La Sobrevida. Barcelona para Mejorar La Sobrevida. Fase IFase I (Oct. (Oct. 2002),seguidas del encuentro de la sociedad de la 2002),seguidas del encuentro de la sociedad de la sociedad de medicina de cuidados critico de EEUU en sociedad de medicina de cuidados critico de EEUU en 20032003
• Guías Para Manejo De Sepsis Y Shock Séptico - Guías Para Manejo De Sepsis Y Shock Séptico - Campaña de Supervivencia En Sepsis. Campaña de Supervivencia En Sepsis. Fase IIFase II (Mar. (Mar. 2004)2004)
Criterios diagnósticos de sepsis
Variables generales
• Fiebre temperatura > 38.3
• Hipotermia < 36
• Frecuencia cardiaca > 90 o 2 DS por encima del valor normal
• Taquipnea
• Alteración del estado mental
• Edema significativo o balance de fluidos positivo( 20 m/kg en 24 hrs.
• Hyperglicemia >120 en ausencia de DMSCCM Sociedad of Critical Care Medicine ,ESICM Sociedad Europea de
Cuidados Intensivos ,ACCP Colegio Americano de Médicos de Pulmón ATS Sociedad de Tórax Americano
Criterios diagnósticos de sepsis
Variables inflamatorias
Leucocitosis >12,0000 Leucopenia <4000 Hgma normal con 10 bastones Proteína c reactiva >2 DS del valor normal Procalcitonina >2 DS por encima del valor normal
SCCM Sociedad of Critical Care Medicine ,ESICM Sociedad Europea de Cuidados Intensivos ,ACCP Colegio Americano de Médicos de Pulmón ATS
Sociedad de Tórax Americano
Criterios diagnósticos de sepsis
Variables hemodinámicas
Hipotensión arterial (PS< 90 ,PAM <70 o presión Sistólica disminuye > de 40 en adultos
Svo2 >70% Índice cardiaco >3.5 l/ mim
SCCM Sociedad of Critical Care Medicine ,ESICM Sociedad Europea de Cuidados Intensivos ,ACCP Colegio Americano de Médicos de
Pulmón ATS Sociedad de Tórax Americano
Criterios diagnósticos de sepsis
Variables de disfunción orgánica
Hipoxemia arterial (Pa02/Fi02<300) Oliguria aguda <0.5ml/Kg. Aumento de creatinina >0.5 mg/dl Anormalidades de la coagulación INR>1.5 o aPTT >60 seg. Íleo Trombocitopenia <100.000 Hiperbilirrubinemia > 4mg/dl
SCCM Sociedad of Critical Care Medicine ,ESICM Sociedad Europea de Cuidados Intensivos ,ACCP Colegio Americano de Médicos de Pulmón ATS
Sociedad de Tórax Americano
Criterios diagnósticos de sepsis
Variables de perfusion tisular
Hiperlactemia >1mmol/l Disminución de llenado capilar o moteado
SCCM Sociedad of Critical Care Medicine ,ESICM Sociedad Europea de Cuidados Intensivos ,ACCP Colegio Americano de Médicos de Pulmón ATS
Sociedad de Tórax Americano
Definiciones
• MORTALIDAD : (1985: 40%- 1990: 41% )MORTALIDAD : (1985: 40%- 1990: 41% )
• Consenso de la American College of Chest Physicians Consenso de la American College of Chest Physicians / Society of Critical Care Medicine ( 1991)./ Society of Critical Care Medicine ( 1991).
• Campaña De Supervivencia En SepsisCampaña De Supervivencia En Sepsis Declaración De Declaración De Barcelona para Mejorar La Sobrevida. Barcelona para Mejorar La Sobrevida. Fase IFase I (Oct. (Oct. 2002),seguidas del encuentro de la sociedad de la 2002),seguidas del encuentro de la sociedad de la sociedad de medicina de cuidados critico de EEUU en sociedad de medicina de cuidados critico de EEUU en 20032003
• Guías Para Manejo De Sepsis Y Shock Séptico - Guías Para Manejo De Sepsis Y Shock Séptico - Campaña de Supervivencia En Sepsis. Campaña de Supervivencia En Sepsis. Fase IIFase II (Mar. (Mar. 2004)2004)
Sponsoring Organizations
• American Association of Critical-Care Nurses
• American College of Chest Physicians
• American College of Emergency Physicians
• American Thoracic Society• Australian and New Zealand
Intensive Care Society• Episepsis
• European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases
• European Society of Intensive Care Medicine
• European Respiratory Society
• German Sepsis Society• Indian Society of Critical
Care Medicine• International Sepsis
Forum• Society of Critical Care
Medicine• Surgical Infection Society
Un programa global para:
• La disminuir el porcentaje de
mortalidad
• Mejorar los standares de calidad
• Asegurar el financiamiento adecuado
Campaña de supervivencia de sepsis
Fase 1 declaracion de Barcelona Fase 2 guias basadas en evidenciasPase3 Implemetacion y educacion
Supervivencia en sepsis
• Svo2 : catéter de PVC
• SCVO2 : catéter de Swan
• DO2= COxCaO2
• SvO2 : refleja una relación entre el consumo y el gasto
• SvO2: baja significa stress metabólico
SATURACION VENOSA MIXTA
Sedacion /analgesia Adecuada Nutrición Dar Soporte Hematológico Otras medidas de soporte
Wheeler AP Bernard GRN Engl J Med 1999 340-207-14
Terapia de sepsis severa
• Control del Foco
• Antibióticos
• Resucitación y soporte
hemodinamico
• Ventilación mecánica
• Terapia de Reemplazo
• renal
CONTROL DEL FOCO
1. Evaluar en cada paciente la presencia de un Foco y la Posibilidad de Remoción del mismo. Iniciar el antibiótico en la primera hora de reconocida la Sepsis SeveraNIVEL : Grado E
2. La selección del método de control debe sopesar los riesgos y beneficios de cada Intervención NIVEL : Grado E
3. Las medidas de control del foco deben ser instauradas tan pronto se realiza la reanimación inicial de 6 horas NIVEL: Grado E:
4. Si los dispositivos de acceso vascular son la fuente deben ser removidos lo antes posible. NIVEL: Grado E
DIAGNÓSTICO
1. Realizar cultivos siempre antes de antibióticos- 2 hemocultivos 1 periférico y uno de 1 acceso venoso > 48hrs- Otros cultivos que se considerenNIVEL : Grado D
2. Realizar estudios de imágenes para determinar el foco.NIVEL : Grado E
Wheeler AP Bernard GRN Engl J Med 1999 340-207-14
• Control del Foco
• Antibióticos
• Resucitación y soporte
• hemodinamico
• Ventilación mecánica
• Terapia de Reemplazo
• renal
Terapia de sepsis severa
• Sedacion /analgesia
• Adecuada Nutrición
• Dar Soporte Hematológico
• Otras medidas de soporte
ANTIBIOTICOTERAPIA
1. Iniciar el antibiótico en la primera hora de reconocida la Sepsis SeveraNIVEL : Grado D
2. Antibiótico terapia empírica: 1 o 2 drogas con actividad contra patógeno probable, que tenga penetración al tejido y susceptibilidad hospitalaria NIVEL : Grado E
3. El régimen debe ser reevaluado cada 48-72 hrs. en base a datos clínicos y microbiológicos. El objetivo es disminuir el espectro para evitar resistencia, prevenir superinfección, disminuir toxicidad y costosNIVEL: Grado E: Terapia de combinación en Pseudomonas. Neutropénicos
4. Si se determina que la Sepsis no es por agente infeccioso suspender antibióticoNIVEL: Grado E
Wheeler AP Bernard GRN Engl J Med 1999 340-207-14
• Control del Foco
• Antibióticos
• Resucitación y soporte
hemodinamico
• Ventilación mecánica
• Terapia de Reemplazo
• renal
Terapia de sepsis severa
• Sedacion /analgesia
• Adecuada Nutrición
• Dar Soporte Hematológico
• Otras medidas de soporte
Wheeler AP Bernard GRN Engl J Med 1999 340-207-14
• Control del Foco
• Antibióticos
• Resucitación y soporte
hemodinamico
• Ventilación mecánica
• Terapia de Reemplazo
• renal
Terapia de sepsis severa
• Sedacion /analgesia
• Adecuada Nutrición
• Dar Soporte Hematológico
• Otras medidas de soporte
FLUIDOTERAPIA
1. Resucitación puede ser con cristaloides o coloidesNIVEL : Grado C
1. Reto de fluídos con 500-1000cc en cristaloides o 300 a 500 cc en coloides en 30 min evaluando la respuesta de PA y GU y la tolerancia (sobrecarga de volumen) NIVEL : Grado E
GUIAS DE MANEJO DEL SHOCK SEPTICO Y SEPSIS SEVERA: Vasopresores
Crit Care Med, 2004
• Iniciar cuando apropiada reposición con volumen no reestableció la PA y la perfusion. También transitorio.
Grado E
• Noradrenalina y dopamina. Ambos de primera línea.
Grado D
• Dopamina a bajas dosis no debe ser usada para protección renal.
Grado B: estudio randomizado (Bellomo, Lancet 2000) meta-analisis (Kellum, CCM 2001)
GUIAS DE MANEJO DEL SHOCK SEPTICO Y SEPSIS SEVERA: Inotropicos
Crit Care Med, 2004
• Dobutamina. Bajo GC a pesar de adecuada resuscitation con volumen. Grado E
• NO aumentar el IC Para alcanzar niveles supranormales de DO2Grado A:
GUIAS DE MANEJO DEL SHOCK SEPTICO Y SEPSIS SEVERA: Vasopresores
Crit Care Med, 2004
• Via arterial
Grado E: medida de la PA mas precisa y reproducible
• Vasopresina En shock refractario a medidas anteriores. Rango de infusion 0.01 – 0.04 U/min
Grado E:
• Control del Foco
• Antibióticos
• Resucitación y soporte
• hemodinamico
• Ventilación mecánica
• Terapia de Reemplazo
• renal
Terapia de sepsis severa
• Sedacion /analgesia
• Adecuada Nutrición
• Dar Soporte Hematológico
• Otras medidas de soporte
Wheeler AP Bernard GRN Engl J Med 1999 340-207-14
Ventilacion mecánica en: injuria pulmonar aguda (ALI)/SDRA
inducida por Sepsis
Ventilacion mecánica en: injuria pulmonar aguda (ALI)/SDRA
inducida por Sepsis
Volumenes tidal bajos 6 ml/Kg objetivo presión plateau 30 cm H20Volumenes tidal bajos 6 ml/Kg objetivo presión plateau 30 cm H20
Uso de hipercapnia permisiva para minimizar presión plateau
Volumen Tidal
PEEP previene colapso pulmonarPEEP previene colapso pulmonar
Posición prona en SDRAPosición prona en SDRA
• Control del Foco
• Antibióticos
• Resucitación y soporte
• hemodinamico
• Ventilación mecánica
• Terapia de Reemplazo
• renal
Terapia de sepsis severa
• Sedacion /analgesia
• Adecuada Nutrición
• Dar Soporte Hematológico
• Otras medidas de soporte
Wheeler AP Bernard GRN Engl J Med 1999 340-207-14
Luego de estabilización Mantener glucosa 150 mg/dl Infusión de Insulina Monitorizar glicemia c/30 a 60 min. estabilizar c/4 horas
Luego de estabilización Mantener glucosa 150 mg/dl Infusión de Insulina Monitorizar glicemia c/30 a 60 min. estabilizar c/4 horas
Control de glicemia
Ojo posibilidad hipoglicemia Ojo posibilidad hipoglicemia
Soporte renal En IRA + inestabilidad hemodinámica HD
Soporte renal En IRA + inestabilidad hemodinámica HD
Bicarbonato No se recomiendaNo se recomienda
Bicarbonato No se recomiendaNo se recomienda
Profilaxis con HBPM o HNoF trombocitopenia coagulopatia severa HIC reciente
Aparatos profilactico mecanicos: Medias de compresion graduada Aparato de compresiòn intermitente CI Enfermedad vascular periferica
Profilaxis con HBPM o HNoF trombocitopenia coagulopatia severa HIC reciente
Aparatos profilactico mecanicos: Medias de compresion graduada Aparato de compresiòn intermitente CI Enfermedad vascular periferica
C.I
C.I
Trombosis venosa profunda (TVP):Trombosis venosa profunda (TVP):
• Control del Foco
• Antibióticos
• Resucitación y soporte
• hemodinamico
• Ventilación mecánica
• Terapia de Reemplazo
• renal
Terapia de sepsis severa
• Sedacion /analgesia
• Adecuada Nutrición
• Dar Soporte Hematológico
• Otras medidas de soporte
Wheeler AP Bernard GRN Engl J Med 1999 340-207-14
TERAPIA TRANSFUSIONAL
Hb ¿Óptimo?
Eritropoyesis Inefectiva
Hemodilución(1 a 3 g/dl)
sepsis
( 8 a 10 g/dl)
Taquicardia excesivaDisfunción cardiacaEnfermedad cardiaca o pulmonar de fondoDesaturacion SV02 severaNo ac lactica
Transfundir especialmente en:
Fase1 Declaracion de BarcelonaFase 2 Guias basadas en evidenciasFase 3 Implementacion y educacion
Surviving Sepsis
H:0 H:6 H:24 -48 Dia 7
Tiempo
Soporte respiratorioSoporte respiratorio
Inicio delSchock
Inicio delSchock
Referir a UCIReferir a UCI
Considerar introducir Pr C activada para las sgtes 96 h
si no hay riesgo de sangrado y no hay mejoria
clínica
Considerar introducir Pr C activada para las sgtes 96 h
si no hay riesgo de sangrado y no hay mejoria
clínica
Prob de rotar ATB y de ser posible estrechar el espectro Qx
Reevaluando si es necesario
Prob de rotar ATB y de ser posible estrechar el espectro Qx
Reevaluando si es necesarioPost UCI : Programa
de rehabilitaciónPost UCI : Programa
de rehabilitación
ATB amplio espectroQx de ser necesario
ATB amplio espectroQx de ser necesario
Resucitaciónhemodinámica
Resucitaciónhemodinámica
Reto de fluidos Reto de fluidos
Vasopresores si elPaciente esta hipotenso
Vasopresores si elPaciente esta hipotenso
Test adrenocorticotropaIniciar esteroides a dosis bajas
Test adrenocorticotropaIniciar esteroides a dosis bajas
Reto de fluidos
Reto de fluidos
Shock septicoNo refractario
Shock septico
refractario
Considerar destete deVasopresores y otrasTerapias de soporte
Considerar destete deVasopresores y otrasTerapias de soporte
Retirocorticoides
Retirocorticoides
Retirocorticoides
Funcion adrenal normal
Fase1 Declaracion de BarcelonaFase 2 Guias basadas en evidenciasFase 3 Implementacion y educacion
Surviving Sepsis
Phase 3: Collaboration for Implementation
• Unirse con el Instituto para la mejora de los cuidados de la salud (IHI) www.IHI.org
• Organiazaciones no lucrativas– Mejoramiento en cuidados de salud – Calidad basada en iniciativas
• Control de referencias– JCAHO ( Joint Commission on Accreditation
of Healthcare Organizations )– Medicare – Medicaid
– 3rd party payers
Que es un Bundle?
• – Es un grupo de intervenciones
relacionadas a una enfermedad
– Elementos especificamente escogidos de las guias basadas en evidencias
– Implementados todas proporciona un mejor resultado que de manera individual
– Que es mejor cuando se aplica en conjunto que de manera individual
– No es una guia pero si un metodo para implementar las guias
Bundles
Reglas
o Los componentes de bundles son sólidos y son aceptados dentro de la practica clínica
o Los componentes deben de ser completados en el mismo espacio y el intervalo de tiempo
o La realización de cada componente puede ser contestada con un si o con un no
o La realización de toda el bundles puede ser determinada con el si o con el no
SSC Steering Committee: Global Consensus
13 September 2004Catania, Sicily
• Steering Committee Met
• 6 hour bundle formed
• 24 hour bundle formed
Gaining Consensus:Finding Nemo
Bundle 6 Horas de Resuscitacion
• Identificacion• Cultivos y antibioticos
tempranos • Early Goal Directed
Therapy
Blundle 6 horas sepsis /shock septico
• Deteccion temprana :– Obtener el nivel serico del
lactato
• Hemocultivos tempranos/Antibioticos:– Dentro las 3 horas de
presentacion.
• Early EGDT: • Hipotension(SBP < 90, MAP <
65) or lactate > 4 mmol/L:– Iniciar fluidos en bolo de 20-40 ml
de cristaloides (o coloides) por kg de peso.
• Vasopresores– Hipotension que no
responde a fluidosd– Titular a PAM > 65
mmHg.
• Septic shock or lactate > 4 mmol/L:– Medir PVC and ScvO2
– CVP mantener >8 mmHg.– MAP mantener > 65 mmHg.
• ScvO2<70%with CVP > 8 mmHg, MAP > 65 mmHg:– PG si el hematocrito es < 30%. – Inotropos
Bundle24 - horas Sepsis Severa and
Shock Septic
• Control de Glucosa:– Mantener un promedio <150 mg/dL (8.3 mmol/L)
• Alfa Drotrecogin (activada):– Administar de acuerdo con las guias del hospital
• Esteroides:– Para pacientes con shock septico que requiren uso
continuo de vasopresores >= de 6 horas.• Estrategia de Proteccion pulmonar:
– Mantener una presion plateau < 30 cm H2O para patients en ventilacion mecanica
Phase 3: Collaboration for Implementation
• Partner with Institute for Healthcare Improvement (IHI)– Develop sepsis
management “change bundles”
– Provide tools and systems for implementation and improvement
– Enhanced quality– Improved mechanisms
SSC Educational Tool Kit
• Implementacion de Bundles de sepsis
• Web-based and CD rom• IHI Website (IHI.org)• Tool Kit
– Educational material– Process for developing
“Change teams”– Data collection tools and
descriptions (database)– Taylor: Culture Specific
EL futuro: Interface DE y UCI
• Colaboracion: Medicina de Emergencia y UCI– Definir el cuidado de
paciente globalmente– Normas de colaboracion
de DE/UCI– Estabecer nuevos
formatos los cambios en la practica clinica y mejorar resultados
• Proporcionado Herramientas
– JCAHO, Medicare
Infeccion
sospechadareevaluar
NoDos o mas de los sgtes
1)Temp >38.3º< de36
2)FC >90
3)FR>20º PCO2<32
4)WBC<12K,<4º >10 bandas
Si
Obtener cultivos
apropiadosChequear
lactato
Si
PS<90 despues
de bolo
Lactato >4º
disfuncion
multiorganica
Lactato >2 o
Disfuncion de
organo
Sepsis No No No ATB,
reevaluar
Bundle de Sepsis STOP
PS<90
después
de bolo
PS<90
después
de bolo
Lactato >4º
disfunción
multiorgánica
Lactato >4º
disfunción
multiorgánica
Lactato >2 o
Disfunción de
órgano
Lactato >2 o
Disfunción de
órgano
Sepsis Sepsis ATB, Y
Fluidos
reevaluar
No No No No
Shock
séptico
Shock
séptico
Sepsis severa
de alto
riesgo
Sepsis severa
de alto
riesgo
Sepsis severa
de bajo riesgo
Sepsis severa
de bajo riesgo
Si Si Si
ATB ,Fluidos,
Rechequear
Lactato
Terapia Early Goal -DirectedTerapia Early Goal -Directed
Bundle de Sepsis STOP
Terapia Early Goal -DirectedTerapia Early Goal -Directed
Iniciar las ordenes de sepsisIniciar las ordenes de sepsis
Colocación de
línea central para
Monitoreo de PVC/Scvo2
Colocación de
línea central para
Monitoreo de PVC/Scvo2
Iniciar ATB de
Amplio espectro
Iniciar ATB de
Amplio espectro
Suplemento de oxigeno o
ventilación Mecánica con
Estrategias de protección pulmonar
Bundle de Sepsis STOP
PVCPVC
PS/PAMPS/PAM
1.Bolos NS 500 ml Hasta que la
PVC 8-12, y Continuar con 150 ml/hr
2 Considerar agregar coloides si PVC<4
PVC<8
Nitroglicerina 10-60 mcg/min
Hasta que la PVC <12 o PS < 140
(PAM <90)
PVC
8-12
PVC>15º PS>160 PAM>110
Bundle de Sepsis STOP
PS/PAMPS/PAM
1.Colocación de línea arterial
2. Noradrenalina 2-20 mcg/min
3. Dopamina 5-20 mcg/kg/min
4. Fenilepinefina 40-200 mcg/min
( si Fc es > 120 )
5. Vasopresina 0.01-0.04U/Min
6.Epinefrina 2-10 mcg/min
7. Dexametasona 2 mgr EV cada 6 hrs o
Hidrocortisona 50 mg EV cada 6 hrs
(Vasopresor O insuficiencia Suprarenal
1.Colocación de línea arterial
2. Noradrenalina 2-20 mcg/min
3. Dopamina 5-20 mcg/kg/min
4. Fenilepinefina 40-200 mcg/min
( si Fc es > 120 )
5. Vasopresina 0.01-0.04U/Min
6.Epinefrina 2-10 mcg/min
7. Dexametasona 2 mgr EV cada 6 hrs o
Hidrocortisona 50 mg EV cada 6 hrs
(Vasopresor O insuficiencia Suprarenal
PS<90
PAM<65
PVC
8-12
1.Nitroglicerina 10-50 mcg/min
2.Hidralazina 10-40 mg EV
1.Nitroglicerina 10-50 mcg/min
2.Hidralazina 10-40 mg EV
PS>160
PAM>110
PS>90-140
PAM 65-90
Bundle de Sepsis STOP
SCVo2SCVo2
SCVo2<70HBHB
HB<10Transfundir PG
1.Colocación de línea arterial
2. Dobutamina 2.5-20 mcg/kg/min
3. Dopamina 5-10 mcg/kg/min
Intubación y ventilación y
estrategias para protección
pulmonar
HB>=10
ScVO2
>= 70
Bundle de Sepsis STOP
FCFC
FC> 120Considerar Digoxina
0.25-0.5 mg ev
FC<= 120
Logros
Obtenidos
Logros
Obtenidos
Rechequear lactatoLactato >2
Apache II>=25
Considerar alfa
Drotrecogin
Activada 24 mcg/kg/hrsi VM
Bundle de Sepsis STOP
6 horas de Bundles STOP Sepsis para
Sepsis severa o shock septico
6 horas de Bundles STOP Sepsis para
Sepsis severa o shock septico
•Iniciar Monitoreo de PVC/ScVO2
•Dar Antibiótico dentro de las 4 horas
• lograr las metas hemodinámicas dentro de las 6horas
~ PVC >= 8mmhg
~ PAM>= 65/PS >= 90
~ Scvo2 >= 70%
•Monitoreo para disminuir el lactato
•Dar esteroides si estan con vasopresores o
se sospecha insuficiencia suprarenal
•Iniciar Monitoreo de PVC/ScVO2
•Dar Antibiótico dentro de las 4 horas
• lograr las metas hemodinámicas dentro de las 6horas
~ PVC >= 8mmhg
~ PAM>= 65/PS >= 90
~ Scvo2 >= 70%
•Monitoreo para disminuir el lactato
•Dar esteroides si estan con vasopresores o
se sospecha insuficiencia suprarenal
24 horas de las metas de Bundles Sepsis STOP para
sepsis severa/Shock septico
24 horas de las metas de Bundles Sepsis STOP para
sepsis severa/Shock septico
• Iniciar esteroides apara resistencia a las catecolaminas
/insuficiencia suprarrenal
• Iniciara Drocotrecogin alfa activada si el APACHE es >=25
• Mantener glucosa < 150 mgr/dl
• Obtener presion Plateu <=30cmh20
• Revaluar la terapia antibiotica
• Mantener la sedacion/analgesia para la ventilacion
sincronica y el confort
• Iniciar la profilaxis de ulcera de stress y TVP
• Iniciar esteroides apara resistencia a las catecolaminas
/insuficiencia suprarrenal
• Iniciara Drocotrecogin alfa activada si el APACHE es >=25
• Mantener glucosa < 150 mgr/dl
• Obtener presion Plateu <=30cmh20
• Revaluar la terapia antibiotica
• Mantener la sedacion/analgesia para la ventilacion
sincronica y el confort
• Iniciar la profilaxis de ulcera de stress y TVP
La implementación del bundle de sepsis severa en emergencia para mejorar la conducta de los médicos es factible y esta asociada a una disminución de la mortalidad