Dmitrijs Bogdanovs MF VI

• Mērķis:Veidot priekšstatu auditorijai par izmaiņām 2012.

gada starptautiskās smagas sepses un septiskā šoka ārstēšanas vadlīnijās jautājumā par vazopresoru pielietošanu septiskā šoka gadījumā

• Uzdevumi: a) Salīdzināt 2008. un 2012. gadu vadlīnijasb) Prezentēt pētijumu, kas ir iespaidojis jaunās

vadlīnijas

Rekomendāciju kategorijas Pierādījumu kategorijas

1. Stipras rekomendācijas: Ieguvumi pārsniedz risku gandrīz visos gadījumos

2. Vājas rekomendacijas: Ieguvumi un riski ir vienlīdzīgi vai neskaidri

A. Augsta pierādījumu kvalitāte: Pierādījumi no randomizētiem pētījumiem

B. Vidējā pierādījumu kvalitāte : Pierādījumi no randomizētiem pētījumiem ar nopietniem ierobežojumiem

C. Zema pierādījumu kvalitāte : Pierādījumi no observācijas pētijumiem, nesistemizētiem vai randomizētiem pētijumiem ar nopietniem trūkumiem

D. Ļoti zema pierādijumu kvalitāte: Citi pētijumi vai ekspertu viedokļi

*http://www.uptodate.com/contents/grade/2?title=Grade%201B

Septisks šoks- sepses iducēta hipotensija, kas saglabājās pēc adekvātas šķidruma infūzijas

Sepses inducēta audu hipoperfūzija- infekcijas inducēta hipotensija, paaugstināts laktātu līmenis vai oligūrija

Smaga sepse- sepses inducēta audu hipoperfūzija vai orgānu disfunkcija

*Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock: 2012

2008. gada vadlīnijas 2012. gada vadlīnijas• Mērķa MAP ir 65 mm Hg (1C)• Norepinefrīns un dopamīns ir pirmās

izvēles vazopresoru grupas medikamenti (1C)

• Epinefrīns, fenilefrīns vai vazopresīns nav izmantojami kā pirmās rindas preparāti pie septiskā šoka (2C)

• Vazopresīns 0.03 vienības/min var būt pievienots pie norepinefrīna, ar mērķi paaugstināt MAP vai mazinat norepinefrīna devu (UG)

• Izmantojiet epinefrīnu kā pirmo alternatīvo līdzekli neveiksmes gadījumā lietojot norepinefrīnu vai dopamīnu (2B)

• Nelietojiet mazas devas dopamīna nefroprotekcijai (1A)

• Pielietojot vazopresoru terapiju nodrošiniet arteriālo līniju (1D)

Norepinefrīns pirmās izvēles preparāts (1B) Vazopresīns devās vairāk par 0.03-0.04

vienības/min ir izmantojāms kā rezerves preparāts gadījumos, kad neizdodās sasniegt mērķa MAP ar citiem līdzekļiem (UG)

Dopamīnu, ka alternatīvu noradrenalīm var izmantot atseviškiem pacientiem (ar zemu tahiaritmiju risku vai ar bradikardiju) (2C)

Nav rekomendēts izmatot fenilefrīnu pie septiskā šoka izņemot gadījumus kad:

a) Norepinefrīns vai veicināt nopietnas aritmijas;

b) Ir zināms, ka sirds izsviede ir augsta un arteriālais spiediens ir cardiac output is known to be high and blood pressure nemainīgi zems;

c) Kad ar inotropiem, vazopresoriem un vazopresīnu mazās devās neizdevās sasniegt mērķa MAP(1C)

*Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock: 2008 and 2012

Comparison of Dopamine and Norepinephrine in the Treatment of Shock

THE NEW ENGLAND JOURNAL OF MEDICINE march 4, 2010 vol. 362 no. 9Daniel De Backer, M.D., Ph.D., Patrick Biston, M.D., Jacques Devriendt,

M.D., Christian Madl, M.D., Didier Chochrad, M.D., Cesar Aldecoa, M.D., Alexandre Brasseur, M.D., Pierre Defrance, M.D., Philippe Gottignies, M.D., and Jean-Louis Vincent, M.D., Ph.D., for the SOAP II Investigators

Prospektīvs, multicentru, randomizēts, dubult akls pētijums

Laika periods: 2003.- 2007. gads Pētijuma ilgums maksimāli sasniedza 28 dienas

• Petijumā bija iekļauti pacienti šoka stāvoklī vecāki par 18 gadiem (n=1679), randomizēti divās grupās: dopamīna (n=858) un norepinefrīna (n=821)

• Bija arī veikts dalījums apakšgrupās pēc šoka mehānisma: septisks (n=1044), kardiogēns (n=280), hipovolēmisks (n=263)

• Abas grupas pēc pacientu vecuma, dzimuma, smaguma (APACHE II un SOFA), sepses iemesla bija praktiski identiskas

• Pacienti, kam nebija iespējams stabilizēt arteriālo spiedienu ar 20mkg/kg/min dopamīna vai 0,19mkg/kg/min norepinefrīnu, saņēma papildus norepinefrīnu, epinefrīnu vai vazopresīnu.

• Primārais pētamais rādītais bija 28 dienu letalitāte grupās

• Sekundārie: lētalitāte intensīvās terapijas nodaļā, slimnīcā, pēc 6 un 12 mēnešiem; orgānu atbalsta terapijas dienu skaits; IT dienu skaits; nepieciešamība pēc inotropo medikamentu lietošanas

• Negatīvie notikumi: aritmijas, miokarda nekroze, ādas nekroze, ekstremitāšu išēmija, sekundārās infekcijas

• Izmantota tika SPSS programma• Atšķirības starp primāriem iznākumiem (28 dienu

letalitāte) grupās tika rēķināta izmantojot Hī-kvadrāta testu

• Pacientu izdzīvošana bija analizēta izmantojot Kaplana-Meiera līknes, kas bija salīdzinātas izmantojot log-rank testu

• Dažādu faktoru spēja ietkmēt iznākumu bija analizēta izmantojot Koksa proporcionālo regressijas modeli

• Citiem aprēķiniem bija izmantots Stjudenta t-tests

• Petijums bija pārtraukts sakarā ar viena vai otra preparāta parākumu pieradījumu trūkumu

• Statistiski ticama atšķirība starp grupām letalitātes ziņā nebija atrasta nevienā no stacionēšanas etapiem un 12 mēnešu laikā pēc tās

• Kaplana- Meiera izdzīvošanas līknes neuzrādīja statistiski ticamu atšķiribu grupās

Dopamīna grupā vairāk pacientu saņēma papildus norepinefrīnu nekā norepinefrīna grupā(26% pret 20%, P<0.001)

Statistiski ticamas atšķirības starp paterēto fenilefrīnu un vazopresīnu; laiku līdz mērķa MAP sasniegšanai; intensīvās terapijas dienu skaitu grupās nebija vērota

•Statistiski ticama atšķirība aritmiju biežumā bija vērota starp grupām

•Citiem negatīviem notikumiem atšķirība nebija atrasta

Apakšgrupu analīze parādīja, ka 28 dienu letalitāte kardiogenā šoka apakšgrupā bija augstāka dopamīna grupā (Kaplana- Meiera analīzē p=0,03)

Citās apakšgrupās atšķirība vērota nebija

*Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock: 2012

Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock: 2012

Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008

Dopamine versus norepinephrine in the treatment of septic shock: A meta-analysis CRIT CARE MED 2012 Vol. 40, No. 3

Comparison of Dopamine and Norepinephrine in the Treatment of Shock THE NEW ENGLAND JOURNAL OF MEDICINE march 4, 2010 vol. 362 no.9

http://www.uptodate.com/contents/grade/2?title=Grade%201B