ARTÍCULO ORIGINAL UPCH.lUBllDJECA~

Septoplastiacontunelizaciónunilateral

RESUMEN

Dr.FélixCordero-Pineda!

Se realizó septoplastia funcional, en 100 pacientes que presentaban desviación de septum nasal con indicación

quirúrgica, siendo la sintomatología principal la insuficiencia respiratoria Nasal; de los cuales 50 pacientes conla técnica de Tunelización Unilateral, y 50 pacientes con la técnica de tunelización bilateral, en los centros

quirúrgicos de la Clínica San Pablo, Clínica Ricardo Palma y Hospital Arzobispo Loayza, durante los años de

1999 al 2003.Se excluyeron los pacientes que habían sido intervenidos quirúrgicamente del septum nasal des-viado anteriormente. Hay tendencia a que la desviación Septal se presenta con mayor frecuencia entre las

edades de 21 y 30 años, y el tiempo de enfermedad es menor de 5 años, en el 90% de casos son de causa

traumática. Se empleó la técnica de septoplastía hemitransfixiante con funelización unilateral principalmente

en las desviaciones severas, para poder mantener la nutrición de la mucosa septal y evitar complicaciones ysecuelas; con esta técnica los resultados fueron favorables en el 90% de los casos, restaurándose la función

respiratoria nasal. En las desviaciones moderadas principalmente se empleó la septoplastía hemitransfixiante

con tunelización bilateral, cuyos resultados favorables fueron el 70% de casos. Recomendamos la técnica de

septoplastia con tunelización unilateral, por ser menos traumática, de fácil acceso y de buen resultado

postquirúrgico, al restaurarse la función respiratoria nasal.

Palabras clave: septum nasal, septoplastia, hemitransfixiante, tunelización.

INTRODUCCIÓN

Las desviaciones del septum nasal en sus diver-sas áreas y grados producidos por factores con-génitos, alteraciones del desarrollo, y trauma-tismos diversos, afectan aproximadamente a120%de la población (DeLuca,Cordero); generalmenteproducen obstrucción nasal que conducen prin-cipalmente a insuficiencia respiratoria nasal per-manente, por lo que es necesario su reconstruc-ción anatómica funcional.

Las desviaciones del septum nasal que produceninsuficiencia respiratoria nasal, continúan siendo1. Médico del Servicio de Otorrinolaringología del Hospital Arzobispo Loayza y Clínica

Ricardo Palma.

un reto para el rinólogo, en cuanto a la técnicaquirúrgica a emplearse, así como los resultadospostoperatorios, para de este modo restaurar lafunción respiratoria nasal (CottIe).

Losintentosde reconstrucción delseptum nasal hanevolucionado favorablemente, desde las técnicasclásicas de resección submucosa de Killian,queocasionaba múltiples secuelas (Cottle), hasta lastécnicas modernas de septoplastias (CottIe,NevesPinto,DeLuca)indicanlaevoluciónde lacirugíadelseptum nasal desviado.

A pesar de ello, se siguen adoptando una serie devariantes en las técnicas septoplásticas, con el finde conservar laanatomíanasalydar un buen resulta-

REPORLIVÉpoca-AñoXXIX- W 1,Junio2005 .

. Septoplastia con tunelización unilateral

do postquirúrgico; con las técnicas septoplásticasconvencionales (Arbour, Bridger, Fomón), en mu-chos casos no se logra los objetivos anotados ante-riormente ya que hay corrección deficiente delseptum nasal, en otros casos hay laceración de lamucosa que puede llevar a perforación septal o sine-quia turbinoseptal (Cordero, Neves-Pinto, De Luca).

En el presente trabajo estamos aportando con unaVariante de la técnica de septoplastía, que consisteen la tunelización unilateral del septum nasal, dichatécnica nos conservará intacta la mucosa contrala-teral, permitiendo de esta manera una buena nutri-ción Septal, evitando sinequias turbinoseptales yperforaciones del tabique nasal (Cordero).

Con esta técnica, la rinocirugía septal, se hace másfisiológica, integrando el concepto de armoníaestética de la pirámide y la función respiratoria dela nariz interna (Cottle, De Luca, Neves Pinto).

MATERIAL Y MÉTODOS

En la presente investigación tenemos 50 pacientesoperados con la técnica de Septoplastía conTunelización Unilateral, y 50pacientes operados conla técnica de septoplastía con tunelización bilateral,realizados en el centro quirúrgico de la Clínica SanPablo, Clínica Ricardo Palma, y Hospital ArzobispoLoayza, durante los años de 1999 al 2003, todos lospacientes fueron mayores de 18 años.

Todos los pacientes presentaban desviación delseptum nasal, y dificultad respiratoria nasal per-sistente con indicación quirúrgica.

Se excluyeron del estudio los pacientes que pre-sentaban rinitis alérgica, y cirugía del septum na-sal anteriormente.

Se tomó en consideración las áreas Nasales y losgrados de desviación, según Cottle, y Neves Pinto.

Áreas nasales de Cottle

. Área 1o vestibular: vestíbulo y su proyecciónal septum nasal.

. Área 2o valvular: válvula nasal y su proyecciónal septum nasal.

. Área 3 o atical: ático y su proyección al septumnasal.

. Área 4o turbinal anterior: mitad anterior de los

cometes y su proyección al septum nasal.. Área 5 o turbinal posterior: mitad posterior de

los cometes y su proyección al septum nasal.. SociedadPeruanadeOtorrinolaringologíay CirugíaFacial

..

5 Turbinal

posterior

Grados de desviación del septum nasalSegún Cottle:

. Grado 1:Desviación del septum fisiológica conbuen funcionamiento nasal

. Grado11:Desviacióndel septum con obstrucciónnasal discreta, moderada o severa

. Grado III:Desviación del septum con obstruc-ción nasal severa

Según Neves Pinto:. Grado 1:Sin indicación quirúrgica. Grado 11:Con o sin indicación quirúrgica, de

acuerdo a los síntomas.

. Grado III:Siempre con indicación quirúrgica.

Figura3.a. Liberación de

fibras cruzadas;

b. tunel inferior;

c. corte vertical

por delante de

septum desviado

Tunel

Mucoperiosteo

Previamente se elaboró un protocolo detallado dehistoria clínica, para dar un diagnóstico preciso yelegir la técnica quirúrgica adecuada.

Todos los pacientes fueron preparados preope-ratoria, intraoperatoria y postoperatoriamente,elaborándose para el efecto una cartilla de indica-ciones (Cordero).La técnica de tunelización unilateral, consiste enincisión hemitransfixiante ampliada, luego tuneli-zación unilateral tanto mucopericondrial y muco-perióstica, avanzando desqe el área 2hasta elárea5 inclusive, uniendo los dos túneles al liberar lafascia que los une, luego localizar la parte desvia-da del septum y realizar una incisión vertical delseptum cartilaginoso por delante de ladesviación,con el objeto de decolar la cara contralateral dela parte desviada del septum nasal a partir de laincisión vertical, de modo que se pueda exponerlas partes desviadas del septum y posteriormen-te realizar su escisión en forma moderada delseptum osteocartilaginoso, de modo que elseptum nasal quede centrado; en caso de resec-ción amplia del septum, reponer y fijar los frag-mentos del Septum extraído, teniendo cuidado deevitar una nueva desviación al ser mal colocados,Figuras 2 y 3.Posteriormente se realiza la sutura en la incisiónHemitransfixiante con catgut crómico 3 'O',Ylue-go taponamiento nasal bilateral con dedo de guan-te con gasa furacinada en su interior, para evitarlacerar la mucosa, y complicaciones como epis-taxis, el taponamiento debe dejarse por 3o 4 díassegún el caso.En la técnica de tunelización bilateral, también serealizó incisión hemitransfixiante.

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.Septoplastia con tune\ización unilateral

RESULTADOS

Enel informe de la presente investigación, corres-pondiente a 50pacientes operados con técnica deseptoplastía con tunelización unilateral y 50 pa-cientes operados con la técnica de septoplastíacon tunelización bilateral, encontramos los si-guientes resultados:El 90%de todos los casos fue de causa traumáti-ca. Tabla l.

Lamayor incidencia se da en las edades compren-didas entre 21 y 30 años. Tabla 2.

Laobstrucción nasal, que conllevó a insuficienciarespiratoria nasal, fueel síntoma más importante,en el 100%de casos. Tabla 3.

Eltiempo de enfermedad predomina entre los pri-meros 5 años posteriores al traumatismo (74%).

Losgrados de desviación con indicación quirúrgi-ca fueron ellll grado (63%)y el grado 11(37%).

Las áreas nasales tomadas, predominan la 2,3y 4.Tabla 4.

Laelección de las técnicas fue de acuerdo al gra-do de desviación y las áreas tomadas. En las des-viaciones severas se optó por la técnica deseptoplastia con tunelización unilateral (50%)y enlas desviaciones moderadas, por la septoplastiacon tunelización bilateral (50%).

. SociedadPeruanadeOtorrinolaringologíay CirugíaFacial

ti

Los resultados postoperatorios, fueron evaluadoshasta después de un año de haber sido operados,principalmente por la restauración de la funciónrespiratoria nasal;en e190%de casos operados conla técnica de tunelización unilateral, evolucionaronfavorablemente;en cambio los casos operados conla técnica de septoplastía convencional, evolucio-naron favorablemente en el 70 %de casos. Tabla5.

Los resultados no favorables fueron por correc-ción insuficiente del septum y por sinequia tur-binoseptal.

Las complicaciones en general, son pocas en lospacientes operados con la técnica de tunelizaciónunilateral; de los 50casos, 2tuvieron complicacio-nes (epistaxis y desgarro de mucosa) que se solu-cionaron posteriormente.

Las complicaciones en los casos operados con latécnica de septoplastía convencional, se dieron en8 casos (epistaxis, hematomas de septum, desga-rro de mucosa).

Areas nasales tomadas

. I

. 2

. 3

. 4

. 5

Causasde desviación Casos %.Congénita 4 4

. Alteracionesdel desarrollo 6 6

. Traumática 90 90

Total 100 100

Distribución por edad(enaños) Casos %

. 18-20 4 4.21-30 60 60.31-40 16 16

.41-50 12 12

. 51-60 8 8

Total 100 100

Signosy síntomas Casos %.Obstrucciónnasal 100 100

. Rinorreaacuosa 40 40

. Cefalea 30 30

. Rinorreaseropurulenta 10 10.Dolornasofrontal 70 70

.Epistaxis 5 5

. Dolordegarganta 80 80

. Rinolalia 80 80.Anosmia 50 50

. Obstruccióntubárica 20 20

. Reflejonasocardiaco 5 5

. Reflejonasopulmonar 5 5

Casos %

28 28

76 76

77 77

40 40

5 5

Cordero-Pinedo F. .'-'

~ ~~ J.

DISCUSiÓN

La septoplastia efectuada en 100pacientes con insu-ficiencia respiratoria nasal por desviaciones de ta-bique nasal pone en evidencia la magnitud del pro-blema: su observación frecuente en nuestro medio

y las complicaciones que se presentan si no se da lasolución definitiva, las que repercuten en la salud yel equilibrio biopsicosocial del paciente (Cordero),

En nuestra casuística, la mayor incidencia se da en-tre los 21y 30 años de edad, lo que coincide con otrosautores (Cordero, De Luca, Neves-Pinto), y está rela-cionado a la actividad física, el desarrollo total de lanariz y los traumatismos nasales (Cordero, De Luca).

Hay tendencia a que la desviación septal se presen-te con mayor frecuencia en mujeres, a pesar queotros trabajos refieren que no hay predisposiciónpor el sexo (De Luca, Neves Pinto).

El tiempo de enfermedad mayor entre los primeros5 años, sería porque los síntomas de insuficienciarespiratoria nasal hacen que el paciente acudaopor-tunamente al especialista (Cordero, De Luca).

El grado de desviación predominante fue el de IIIgrado con indicación quirúrgica, considerándoseindicación quirúrgica a los pacientes que presenta-ban Obstrucción Nasal permanente e insuficienciarespiratoria nasal (CottIe, Cordero, Neves Pinto).

La sintomatología principal fue la insuficiencia res-piratoria nasal; en ell 00% de los casos, coincidien-do con otros autores para decidir la conducta qui-rúrgica (Cordero, De Luca, Arbour).

En cuanto a las áreas nasales tomadas, predomina-ron la 2, 3 y 4, al parecer por estar más expuestos altraumatismo nasal y ser más frágiles (Cordero).

La técnica septoplástica de tunelización unilateralque empleamos en la presente investigación, nospermite ser menos traumática, por la incisiónhemitransfixiante ampliada y ser cautos en eldecolaje y solamente decolar la región desviada

Contralateral, para de este modo evitar laceraciónde la mucosa, que podría ocasionar mala nutricióny sinequia turbinoseptal en el postoperatorio (Cor-dero, DeLuca);lo que no sucede con la tunelizaciónbilateral donde la mucosa queda totalmente sepa-rada del tabique nasal, siendo más susceptible alaceración y sinequia o perforación septal (Cottle).

Losresultados postquirúrgicos, se evaluaronprinci-palmente por larestauración de lafunciónrespirato-ria nasal;en e190%de los casos operados con latéc-nica de tunelización unilateral evolucionaron favo-rablemente o sea buena evolución, en cambio losoperados con la técnica de tunelización bilateral,evolucionaron favorablemente en el 70%de casos.

Los casos que tuvieron evolución postoperatoriaregular,se refierea que se restauró lafunción respi-ratoria en forma leve o discreta, y los casos de evo-lución mala se refiere a que no se restauró la fun-ción respiratoria, por corrección deficiente delseptum y por secuelas como sinequia.

Con esta técnica de septoplastía con tunelizaciónunilateral, se puede trabajar mejor en el tabique, yaque a medida que se va corrigiendo el septum des-viado, se puede decolar la mucosa contralateralmoderadamente y lo necesaria.En conclusión, las ventajas de la septoplastia contunelización unilateral son: es conservadora y me-nos traumática; la mucosa del septum contralate-ral se mantiene intacta y conserva su irrigaciónsan-guínea;corrige lasdesviaciones anteriores y previe-ne la retracción de la columela; corrige las desvia-ciones severas con espolones y crestas impactadas;por tanto, el riesgo de perforaciones, sinequias ycaída del dorso nasal es menor.

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desviaciones del Septum Nasal, Tesis para optar el grado de Doctor enMedicina, Facultad de Medicina, UNFV.

REPORLIVÉpoca-AñoXXIX- W 1.Junio2005.

I Tabla S. Desviación septum nasaln

Evoluciónpostoperatoria Unilateral BilateralCasos % Casos %

. Buena 45 90,0 355 69,6

. Regular 3 6,0 100 19,6

. Mala 2 4,0 55 10,8Total 50 100,0 510 100,0