serebral revaskülarizasyon uygulama alanları ve cerrahi teknik

PROF. DR. NİHAT EGEMENANKARA ÜNİ. TIP FAKÜLTESİ

BEYİN CERRAHİ [email protected]

SEREBRAL REVASKÜLARİZASYONUYGULAMA ALANLARI VE CERRAHİ TEKNİK

EGEMEN

SEREBRAL REVASKÜLARİZASYON

1- ARTER OSKLEROT K VEYA ARTER OSKLEROT K OLMIYANİ İ İ İ DAMAR HASTALIKLARINDA

2- ATROJEN K NEDENLERLEİ İi- CAROT S ANEVR ZMALARINDAİ İii- TÜMÖRLERDEiii-VASKÜLER MALFORMASYONLARIN TEDAV S NDEİ İ

3- TRAVMAT K ARTER TIKANMALARINDAİ

1953 Strully Servikal ICA da tromboendarterektomi1955 LinOblitere segment rezeksiyonu + otojen ven grefti

1967 Donaghy, YaşargilSTA – MCA arasında ekstrakraniyal – intrakraniyal mikrovasküler anastomoz

1939 German ve Taffel Serebral revaskülarizasyon ile ilgili ilk çalısma 1950 HenschenAnsefalomyosynajiozis

EGEMEN


REVASKÜLERİZASYON TARİHÇESİ

İntrakranial aterosklerozu ve aynı tarafta İntrakranial aterosklerozu ve aynı tarafta karotiskarotis oklüzyonuoklüzyonu olan hastalarda, olan hastalarda,

STA-MCA revaskülarizasyonunun faydalı STA-MCA revaskülarizasyonunun faydalı olabileceği düşünülmüştür ancak, olabileceği düşünülmüştür ancak,

Ekstrakranial-intrakranial by-pass çalışma Ekstrakranial-intrakranial by-pass çalışma grubunun “Ekstrakranial– İntrakranial by-grubunun “Ekstrakranial– İntrakranial by-pass uluslararası randomize çalışmasının” pass uluslararası randomize çalışmasının” by-pass açısından umut kırıcı sonuçlar ile by-pass açısından umut kırıcı sonuçlar ile 1985 yılında yayınlanmasının ardından, bu 1985 yılında yayınlanmasının ardından, bu yöntemin kullanımı hızla azalmıştır. yöntemin kullanımı hızla azalmıştır.

EGEMEN


EC-IC By-Pass Uluslararası Çalışma GrubuEC-IC By-Pass Uluslararası Çalışma Grubu

Bu çalışmada 1977-1982 yılları arasında % 52’si Bu çalışmada 1977-1982 yılları arasında % 52’si medikal, % 48’i cerrahi olarak tedavi edilmiş 1377 medikal, % 48’i cerrahi olarak tedavi edilmiş 1377 seçilmiş hastanın verileri değerlendirilmiştir. seçilmiş hastanın verileri değerlendirilmiştir.

Çalışmaya karotis beslenme alanında bir veya birden Çalışmaya karotis beslenme alanında bir veya birden fazla GİA veya İnme geçiren hastalar dahil edilmiş, fazla GİA veya İnme geçiren hastalar dahil edilmiş, hastalar ortalama 55.8 ay takip edilmiştir. hastalar ortalama 55.8 ay takip edilmiştir.

EGEMEN



CerrahiCerrahi Serebral veya retinal Serebral veya retinal

iskemik hadise:%12iskemik hadise:%12 4 fatal seyreden 20 4 fatal seyreden 20

perioperatif major perioperatif major strokestroke

Major perioperatif Major perioperatif stroke %4.5stroke %4.5

MedikalMedikal Serebral veya retinal Serebral veya retinal

iskemik hadise: %3.4iskemik hadise: %3.4 1 fatal seyreden 9 major 1 fatal seyreden 9 major

strokestroke Spontan stroke % 1.3Spontan stroke % 1.3

EGEMEN



STA- MCA by-pass stroke ve stroke ile ilişkili STA- MCA by-pass stroke ve stroke ile ilişkili ölüm oranını azaltmaktamıdır ? ölüm oranını azaltmaktamıdır ?

Uzun süreli takipUzun süreli takip Fazla sayıdaki hastaFazla sayıdaki hasta By-pass ın hastaları serebral iskemiden koruyabileceği

Çok merkezli randomize çalışma ile gösterilememiştir.

EGEMEN



Çalışma ile ilgili kusurlar:Çalışma ile ilgili kusurlar:

Maksimal medikal tedaviye rağmen düzelmeyen Maksimal medikal tedaviye rağmen düzelmeyen hastaların tedavisinin nasıl yönlendirileceğinin hastaların tedavisinin nasıl yönlendirileceğinin bildirilmemesi bildirilmemesi

Yüksek stroke riski olan hastaların seçilmesi için Yüksek stroke riski olan hastaların seçilmesi için kullanılan kanıtlanmış bir metodoloji mevcut olmaması kullanılan kanıtlanmış bir metodoloji mevcut olmaması

Kollateral sirkülasyon ve serebrovasküler rezervin Kollateral sirkülasyon ve serebrovasküler rezervin değerlendirilmemesi. değerlendirilmemesi.

EGEMEN


Tıkayıcı serebrovasküler hastalıkta maksimal medikal Tıkayıcı serebrovasküler hastalıkta maksimal medikal tedaviye rağmen fayda sağlanamayan,tedaviye rağmen fayda sağlanamayan,

Uygun distal arterial beslenmenin mevcut olduğu, Uygun distal arterial beslenmenin mevcut olduğu, yetersiz serebral rezervli hastalar yetersiz serebral rezervli hastalar revaskülarizasyondan fayda görebilecek hastalardır.revaskülarizasyondan fayda görebilecek hastalardır.

Rölatif hipoperfüzyon ile yetersiz serebral rezervi Rölatif hipoperfüzyon ile yetersiz serebral rezervi olan hastalar postop. dönemde, hemisferik serebral olan hastalar postop. dönemde, hemisferik serebral kan akımı ve rezerv kapasitesi artması sonucunda, kan akımı ve rezerv kapasitesi artması sonucunda, dramatik klinik düzelme göstermektedirler. dramatik klinik düzelme göstermektedirler.

EGEMEN


Halen endarterektomi uygulanamayan ve maksimal Halen endarterektomi uygulanamayan ve maksimal medikal tedaviye cevap vermeyen hastalarda uygun medikal tedaviye cevap vermeyen hastalarda uygun tedavinin seçilmesi konusunda fikir birliği tedavinin seçilmesi konusunda fikir birliği bulunmamaktadır.bulunmamaktadır.

Hasta seçiminde dikkatli olunmalıdır.Hasta seçiminde dikkatli olunmalıdır. Optimal medikal tedaviye rağmen, Optimal medikal tedaviye rağmen,

hipoperfüzyona bağlı tekrarlıyan iskemik ataklar hipoperfüzyona bağlı tekrarlıyan iskemik ataklar geçiren hastalar EK-IK revaskülarizasyondan geçiren hastalar EK-IK revaskülarizasyondan fayda görür. fayda görür.

EGEMEN


EGEMEN

Serebral İskemiSemptomatik Hasta

MRI+ Medikal ve Kardiak tetkik + aspirin

Semptom devam ediyor Semptom devam ediyorTıbbi ve Kardiak Neden var non Kardiak- Non medikal hasta

Uygun tedavi Angiografi

VertebroBaziler IKA oklüzyonu karotis Bif. Darlığı IKA oklüzyonu Normal

Aspirin/Coumadin

Semptomatik

MRI,Xenon BT,SKA çalışmaları

Ekstrakranial/ İntrakranialRekonstrüksiyon/Revaskülerizasyon

Güdük + EKA hast.

Stumpektomi+ EKA endarterektomi

Karotis Mikro-Endarterektomi

Güdüksüz Çok Az Hasta

Aspirin+Takip

Aspirin/ Coumadin

Semptomlar Devam ederse


EGEMEN

Semptomlar Devam ederse

Aspirin/ Coumadin

SPECT/MRI/ Xenon BT, SKA çalışması

Hipoperfüzyon/ İskemi var Hipoperfüzyon/ İskemi yok

Revaskülerizasyon Medikal Tedavi ve takip


Disfazi Motor bozukluk (genelde yüz ve kolu içine alır)

His bozukluğu Kontralateral görme kaybı

Nadiren homonimhemianopsi Konvulsiyon ve şuur kayıpları nadirdir.

EGEMEN


KAROTİS SİSTEME ÖZGÜ GİA KLİNİK BELİRTİLERİ

Vizyon kaybı Çift görme

Pitoz Şuur bulanıklığı ve kaybı

Konfüzyon Hemiparezi, hemipleji

Dizartri Disfaji

Yüz ve karşı vucut yarısında duyu bozuklukları

EGEMEN


VERTEBRO BASİLER SİSTEME ÖZGÜ TİA KLİNİK BELİRTİLERİ

Anterior SirkülasyonAnterior Sirkülasyon

EGEMEN


STA-MCA STA-MCA

Ven, Arter, İnterpozisyon greftleriVen, Arter, İnterpozisyon greftleri

Anterior sirkülasyon Anterior sirkülasyon için kontrlateral için kontrlateral

karotid-MCA by-pass, karotid-MCA by-pass, ven grefti ile ven grefti ile kullanılabilir?kullanılabilir?

Anterior Sirkülasyon

EGEMEN


Posterior SirkülasyonPosterior Sirkülasyon

STA-PCASTA-PCA STA-SCASTA-SCA STA-AICASTA-AICA STA-PICA, STA-PICA, by-pass kullanılabilir.by-pass kullanılabilir. AICA ve PICA revaskülarizasyonlarında AICA ve PICA revaskülarizasyonlarında

Occipital Arter STA’ya göre daha sık Occipital Arter STA’ya göre daha sık kullanılmaktadır. kullanılmaktadır.

EGEMEN


EGEMEN


AMELİYAT ÖNCESİ TANIKLİNİK BELİRTİ*RENKLİ KAROTİD DOPLER

*BT

*MRI BTA- MRA/**

DSA - BOYUN SEGMENTİ,

- İNTRAKRANİAL ARTERİAL YAPI, - ARKUS ÇIKIŞLARI

MRI- T2 flair MRI- difüzyon ADC haritası

EGEMEN


SPECTSPECTXenon CT ( Asetolozamid)Xenon CT ( Asetolozamid)Serebral kan akımıSerebral kan akımı

EGEMEN


EGEMEN


EGEMEN?


İCA tam tıkanıklığına bağlı GİA veya GİND MCA nın tam oklüzyonu veya stenozuna bağlı GİA

veya GİND İCA in petrozal bölümündeki tıkanıklığa bağlı olarak

meydana gelen GİA veya GİND Vertebral tıkayıcı lezyonlar

EGEMEN


REVASKÜLERİZASYON ENDİKASYONLARI

Şiddetli nörolojik defisitle birlikte major inmesi olanlar

Serebral ödem Yaygın serebrovasküler oklüzif hastalıklar

Mortalite ve morbiditeyi etkileyecek şiddetli kardiyopulmoner hastalıklar

Şiddetli anjinal ağrı ile 2 veya daha fazla MI geçirenler

EGEMEN


REVASKÜLERİZASYON KONTRENDİKASYONLARI

Teknik ÖzelliklerTeknik Özellikler

Genel AnesteziGenel Anestezi NormotansifNormotansif NormocapniNormocapni Yeterli Yeterli

OksijenizasyonOksijenizasyon

İİntraoperatif EEGntraoperatif EEG SEPSEP BAERBAER Aspirin preoperatif Aspirin preoperatif

oral yolla ve postop oral yolla ve postop dönemde devam dönemde devam edilmeli. Plavix ilave edilmeli. Plavix ilave edilebilir.edilebilir.

EGEMEN


Teknik ÖzelliklerTeknik Özellikler

Alıcı damar’a klemp konmadan önce,Alıcı damar’a klemp konmadan önce, Barbitürat ( Thiopental 1-3 mg/kg yükleme)Barbitürat ( Thiopental 1-3 mg/kg yükleme) EEG’de burst supresyonuEEG’de burst supresyonu Burst supresyondan önce hipotansiyon gelişirse, Burst supresyondan önce hipotansiyon gelişirse,

dopamin kullanılabilir.dopamin kullanılabilir. Donör damar seyri için Doppler Donör damar seyri için Doppler

EGEMEN


Teknik ÖzelliklerTeknik Özelliklerİnterpozisyon ven grefti İnterpozisyon ven grefti

hazırlanmasında hazırlanmasında Venin çıkartılması Venin çıkartılması

sırasında lümeninin sırasında lümeninin daralmamasına ve, daralmamasına ve,

Ven’in büküntü Ven’in büküntü yapmamasına dikkat yapmamasına dikkat edilmelidir. edilmelidir.

Heparinli izotonik ile Heparinli izotonik ile yıkanmalıdır.yıkanmalıdır.

EGEMEN


EGEMEN


SSüütür tür Damar çapı Damar çapı Örnek Örnek

5-6/05-6/0 5-6 mm5-6 mm CCACCA -İCA-İCA

7/07/0 4-5 mm4-5 mm İCA veya VAİCA veya VA

8/08/0 3-4 mm3-4 mm BA veya MCABA veya MCA

9/09/0 2-3 mm2-3 mm ACA veya PCAACA veya PCA

9-10/09-10/0 0.8-1.5 mm0.8-1.5 mm Sylvian arterler veya kortikal Sylvian arterler veya kortikal arterlerarterler

Dikiş materyali

EGEMEN


Anterior sirkülasyonda teknikAnterior sirkülasyonda teknik

KKA-MCA by-pass ve KKA-MCA by-pass ve STA-MCA by-pass’da STA-MCA by-pass’da

Supine pozisyonSupine pozisyon Hipoperfüze bölgenin Hipoperfüze bölgenin

temporoparietal alanıtemporoparietal alanı STA’nın parietalSTA’nın parietal veya veya

frontal dalı donör olarak frontal dalı donör olarak kullanılır.kullanılır.

EGEMEN


Posterior sirkülasyonda teknikPosterior sirkülasyonda teknik

Park bench veya prone pozisyonPark bench veya prone pozisyon Post. fossa kranitomisi tercih edilir.Post. fossa kranitomisi tercih edilir. Posterior sirkülasyon revaskülarizasyonunda postop. Posterior sirkülasyon revaskülarizasyonunda postop.

aseptik menenjit ve/veya kommunike hidrosefaliaseptik menenjit ve/veya kommunike hidrosefali ( %16) gelişebilir. (Özellikle OA-PICA by-pass ( %16) gelişebilir. (Özellikle OA-PICA by-pass

sonrasında)sonrasında)

EGEMEN


Anterior Sirkülasyon Ven Greftleri. ?Anterior Sirkülasyon Ven Greftleri. ?

Ven greft endikasyonları: Ven greft endikasyonları: STA çok arterosklerotikse, STA çok arterosklerotikse, Kalibrasyonu çok düşükse, Kalibrasyonu çok düşükse, Daha önceki prosedürde zedelenmişse ven greftleri Daha önceki prosedürde zedelenmişse ven greftleri

kullanılır. kullanılır. Direkt anastomoz zor ise, STA veya OA’i by-pass için kısa Direkt anastomoz zor ise, STA veya OA’i by-pass için kısa

ven greftleri kullanılabilir.ven greftleri kullanılabilir.

EGEMEN


STA-vengrefti-MCA ile revaskülarizasyonun faydalı olabileceği gösterilmiştir, fakat kontrollü çalışma yapılamamıştır.

Anterior Sirkülasyon Ven GreftleriAnterior Sirkülasyon Ven Greftleri Anterior sirkülasyon için uzun ven greftleride Anterior sirkülasyon için uzun ven greftleride

kullanılmaktadır. kullanılmaktadır. Regli ve ark. 202 uzun safen ven greftlerinin uzun Regli ve ark. 202 uzun safen ven greftlerinin uzun

dönem açıklığını retrospektif olarak analiz etti. dönem açıklığını retrospektif olarak analiz etti. Çoğu greft yetmezliği ( %76 ) postop ilk 1 yıl Çoğu greft yetmezliği ( %76 ) postop ilk 1 yıl

içerisinde oldu ve bunlarında, %42’si ilk 24 saat içerisinde oldu ve bunlarında, %42’si ilk 24 saat içerisinde oldu.içerisinde oldu.

Greft tıkanıklığı senelik %1-2, erken oklüzyonda Greft tıkanıklığı senelik %1-2, erken oklüzyonda vakalar nörolojik olarak kötüleşti.vakalar nörolojik olarak kötüleşti.

EGEMEN


Anterior Sirkülasyon Ven GreftleriAnterior Sirkülasyon Ven Greftleri AvantajlarıAvantajları

STA’ya göre damar çapının STA’ya göre damar çapının daha geniş olması,daha geniş olması,

Verici venlerdeki Verici venlerdeki arterosklerotik değişikliklerin arterosklerotik değişikliklerin daha az olması, daha az olması,

Yüksek oranda akım Yüksek oranda akım sağlayabilmesi,sağlayabilmesi,

Uzun segment venlerin Uzun segment venlerin kullanılabilmesi kullanılabilmesi

Dezavantajları Dezavantajları

İkili anastomoz ihtiyacı,İkili anastomoz ihtiyacı,

Alıcı damar ile ven Alıcı damar ile ven arasındaki lümen çapı arasındaki lümen çapı arasındaki çelişki, arasındaki çelişki,

Azalmış uzun dönem açıklık Azalmış uzun dönem açıklık oranı oranı

Prospektif çalışmanın Prospektif çalışmanın olmamasıolmaması

EGEMEN


Posterior Sirkülasyon EK-IK revaskülerizasyonPosterior Sirkülasyon EK-IK revaskülerizasyon

Vertebrobaziler yetmezlik, tedavisinde seyrek ve kesin olmayan Vertebrobaziler yetmezlik, tedavisinde seyrek ve kesin olmayan faydaları vardır. faydaları vardır.

Posterior sirkülasyon GİA’sı yıllık % 5 oranında infark riski Posterior sirkülasyon GİA’sı yıllık % 5 oranında infark riski taşımaktadır ve mortalite ve morbiditeyi artırmaktadır. taşımaktadır ve mortalite ve morbiditeyi artırmaktadır.

1 yıllık takipte % 44-70 hasta 3 ayda ölür. 1 yıllık takipte % 44-70 hasta 3 ayda ölür. İlk tedavi antikoagulan veya antiplatelet tedavisidir.İlk tedavi antikoagulan veya antiplatelet tedavisidir. En sık, ilk kez 1960’da Debakey tarafından uygulanan vertebral En sık, ilk kez 1960’da Debakey tarafından uygulanan vertebral

endarterektomi prosedürü kullanılmıştır.endarterektomi prosedürü kullanılmıştır.

EGEMEN


1963 ‘de nöroşirürjiyen E. Woringer ve

vasküler cerrah J. Kunlin

Ekstrakraniyal – İntrakraniyal olarak

karotisden karotise greft

yerleştirmişlerdir

EGEMEN


Anevrizma A – V malformasyon

Karotikokavernöz fistül Sellar ve parasellar yerleşimli büyük tümörlerde

EK-IK revaskülarizasyondan 4-5 hafta sonra damar oklüzyonu yapılır.

EGEMEN

Nishioka yaptığı çalışmada İCA oklüzyonundan sonra % 49 , CCA oklüzyonundan sonra %28 oranınında nörolojik defisit

geliştiğini göstermiştir.


İNTRAKRANİAL ARTERLERİN OKLUZYONUNU GEREKTİREN

Karotid oklüzyonu ve/ veya travmasında Karotid oklüzyonu ve/ veya travmasında serebral revaskülerizasyon içinserebral revaskülerizasyon için

Karotid ligasyonu STA – MCA anastomozu

EKC – IKC veya MCA bypass Servikal karotid – petroz internal karotis arterler

arasında safen ven greft kullanılarak revaskülerizasyon

EGEMEN


Arteriyel Oklüzyon Öncesi RevaskülarizasyonArteriyel Oklüzyon Öncesi Revaskülarizasyon

Arteriyel oklüzyonu tolere edebilecek hastaları Arteriyel oklüzyonu tolere edebilecek hastaları seçmek içinseçmek için

Serebral kan akımı ölçümü, anjiografi sırasında karotid Serebral kan akımı ölçümü, anjiografi sırasında karotid kompresyonu, okülopletismografi, EEG, SEP, Balon oklüzyon kompresyonu, okülopletismografi, EEG, SEP, Balon oklüzyon testi gibi girişimler denenmiştir.testi gibi girişimler denenmiştir.

Miller ve ark. karotis oklüzyonu için uygun olan hastaların % Miller ve ark. karotis oklüzyonu için uygun olan hastaların % 21’inde geçici , % 5’inde uzamış veya kalıcı defsit oranı 21’inde geçici , % 5’inde uzamış veya kalıcı defsit oranı gözlemiştir.gözlemiştir.

Linsey ve ark. balon oklüzyon testinden geçen hastalarınLinsey ve ark. balon oklüzyon testinden geçen hastaların % 3’ünde belirgin semptomlar tespit etti.% 3’ünde belirgin semptomlar tespit etti.

EGEMEN


Arteriyel Oklüzyon Öncesi Revaskülarizasyon Arteriyel Oklüzyon Öncesi Revaskülarizasyon Ven Greftleri Ven Greftleri

Arteriosklerozun tedavisindeArteriosklerozun tedavisinde olduğu gibi ven olduğu gibi ven greftleri yüksek akım sağlar ve daha proksimal bir greftleri yüksek akım sağlar ve daha proksimal bir anastomozla kombine edilirse hemodinamik anastomozla kombine edilirse hemodinamik komplikasyonları önleyebilir. komplikasyonları önleyebilir.

Uzun safen ven greftlerine alternatif olarak Uzun safen ven greftlerine alternatif olarak yüksek akım sağlayan ve iskemik komplikasonlardan yüksek akım sağlayan ve iskemik komplikasonlardan koruyan, petroz ve intradural karotid arter arası koruyan, petroz ve intradural karotid arter arası kısa ven greftleri kullanılmıştır. kısa ven greftleri kullanılmıştır.

EGEMEN


Arteriyel Oklüzyon Öncesi RevaskülarizasyonArteriyel Oklüzyon Öncesi Revaskülarizasyon

EGEMEN


ArteriyelArteriyel Oklüzyon Öncesi RevaskülarizasyonOklüzyon Öncesi Revaskülarizasyon

Posterior sirkülasyonun Posterior sirkülasyonun dev ve fusiform dev ve fusiform anevrizmaları kötü anevrizmaları kötü prognoza sahiptir. prognoza sahiptir.

Ligasyon anevrizmanın Ligasyon anevrizmanın trombozunu sağlayabilirtrombozunu sağlayabilir

Beyin sapı iskemik Beyin sapı iskemik komplikasyonları riski komplikasyonları riski

EC-IC by-pass posterior EC-IC by-pass posterior sirkülasyonda sadece sirkülasyonda sadece oklüzyonun şart olduğu ve oklüzyonun şart olduğu ve kollateralin gerekli olduğu kollateralin gerekli olduğu durumlarda yapılmalıdır. durumlarda yapılmalıdır. EGEMEN


Serebrovasküler revaskülerizasyon Serebrovasküler revaskülerizasyon

ICA oklüzyonlu hastalarda Anevrizmalarda Kafa tabanı tümörlerinde

Serebral iskemi ve inmeden korunmakiçin kullanılmaktadır

EGEMEN


Cerrahi Teknik Ven GreftiCerrahi Teknik Ven Grefti

EGEMEN

Vena Safena Magna sıklıkla kullanılan ven’dir. Radial arter de by-pass amacı ile kullanılmaktadır. Ayak bileğine yakın bir segment çıkarılır, dalları çok dikkatli bağlanmalıdır. Greft heparinli salin ile yıkanmalıdırVenin çapı heparinli salin ile dolu iken 6-9 mm. çapında olmalıdır. Küçük venler tıkanma eğilimindedir, büyük venlerin anastomozu ise çok zordur.9/0 veya 10/0 monoflaman sütür kullanılır. İntraoperatif doppler ile anastomoz sonrası akım kontrol edilmelidir


Preop DSA Preop DSAPreop DSA Preop DSA

EGEMEN


SPECT

KKA Anastomozu MCA AnastomozuKKA Anastomozu MCA Anastomozu

EGEMEN


Postop DSAPostop DSA

EGEMEN


MCA dağılımında meydana gelen ve MCA ile ilişkisi bulunan kollateral akımın durumu

periferik direnç peroperatuar olarak oluşan vazospazm

vazospazmın süresi anastomozun şekli ve karakteri alıcı ve verici arterlerin çapları

EGEMEN


Anastomoz sonrası kan akımına etki eden faktörler

Nonaterosklerotik Serebrovasküler OklüzyonNonaterosklerotik Serebrovasküler Oklüzyon

Bu heterojen gruptakilerin çoğu Moya moya hastalarıdır.Bu heterojen gruptakilerin çoğu Moya moya hastalarıdır. Multipl intrakranial arterlerin anjiografik proksimal stenozu Multipl intrakranial arterlerin anjiografik proksimal stenozu

ile karakterli progressif oklüziv serebrovasküler hastalıktır.ile karakterli progressif oklüziv serebrovasküler hastalıktır. Lentikülostriat arterlerin proliferasyonu ve anjiografik olarak Lentikülostriat arterlerin proliferasyonu ve anjiografik olarak

sigara dumanı görüntüsü verir.sigara dumanı görüntüsü verir. Patogenezi bilinmiyor, hem çocuklarda hemde erişkinlerde Patogenezi bilinmiyor, hem çocuklarda hemde erişkinlerde

etkilenebilir. etkilenebilir. Çocuklar daha çok iskemik, erişkinler ise frajil lentikülostriat Çocuklar daha çok iskemik, erişkinler ise frajil lentikülostriat

arterler yüzünden hemorjik semptomlara neden olurlar. arterler yüzünden hemorjik semptomlara neden olurlar.

EGEMEN


Nonaterosklerotik Serebrovasküler OklüzyonNonaterosklerotik Serebrovasküler Oklüzyon

Moya moya prognozu hem çocuklarda hemde erişkinlerde kötüdür Moya moya prognozu hem çocuklarda hemde erişkinlerde kötüdür STA-MCA by-pass en çok kullanılan direkt revaskülarizasyon STA-MCA by-pass en çok kullanılan direkt revaskülarizasyon

metodudur, metodudur, indirekt metodlar:indirekt metodlar: EDAS (ensefaloduraarterioyosinanjiozis), EDAS (ensefaloduraarterioyosinanjiozis), EMS ( ensefalomyosinanjiozis ), EMS ( ensefalomyosinanjiozis ), EOS ( ensefaloomentalsinanjiozis) içerir.EOS ( ensefaloomentalsinanjiozis) içerir. Erişkinde direkt, çocuklarda indirekt metodlar daha sık Erişkinde direkt, çocuklarda indirekt metodlar daha sık

kullanılır .kullanılır .

EGEMEN


STA’in frontal ve parietal dallarının

kullanılmasıyla cilt flebinde nekroz

meydana gelebileceği için iki

dalın aynı anda kullanılması tercih edilmez

STA ve OA anastomoz için kullanılamayacak durumda iseler A. meningea media donör olarak kullanılır

EGEMEN

SEREBRAL REVASKÜLARİZASYONSTA-MCA – bypass Cerrahi Teknik

EGEMEN


Cerrahi Teknik Cerrahi Teknik Portable MicroDoppler Portable MicroDoppler Frontal ve parietal kollardan Frontal ve parietal kollardan

çapı en geniş çapı en geniş Küçük bir doku kılıfı ile STA Küçük bir doku kılıfı ile STA

disseke edilirdisseke edilir Küçük kraniotomi slyvian Küçük kraniotomi slyvian

fissür üzerinefissür üzerine Arter en az 1 mm. olmalıdırArter en az 1 mm. olmalıdır Araknoid’inden disseke Araknoid’inden disseke

edilmelidiredilmelidir 9-10/0 monoflaman sütürler 9-10/0 monoflaman sütürler SEP veya EEG SEP veya EEG EGEMEN


Araknoid Diseksiyon Balık ağzı şeklinde STAAraknoid Diseksiyon Balık ağzı şeklinde STA

EGEMEN


Cerrahi TeknikCerrahi Teknik

EGEMEN



EGEMEN

EGEMEN

Preop PreopPreop Preop


Preop Operatif Preop Operatif

EGEMEN


Preop E-postop G- Postop

EGEMEN


EGEMEN

E-Postop G- Post op G- Postop


EGEMEN

Preop MRI Preop MRA


Preop PostopPreop Postop

EGEMEN


EGEMEN

Postop MRA Postop DSA


EGEMEN

Preop DSA Preop SPECT


EGEMEN

Preop MRA Preop DSA


EGEMEN

Preop Preop


EGEMEN

Preop Postop


SONUÇSONUÇ Dikkatli seçilmiş hastalarda , bilinçli perioperatif yönetim ve titiz Dikkatli seçilmiş hastalarda , bilinçli perioperatif yönetim ve titiz mikroşirürjikal teknik ile perioperatif morbidite ve mortalite mikroşirürjikal teknik ile perioperatif morbidite ve mortalite

azaltılabilir,azaltılabilir, By-pass’tan fayda görecek hasta grubu mutlaka vardır,By-pass’tan fayda görecek hasta grubu mutlaka vardır, Oklüde edilemeyen anevrizmalar veya diğer kaide lezyonlarında Oklüde edilemeyen anevrizmalar veya diğer kaide lezyonlarında

STA-MCA by-pass veya ven grefti kullanılmaktadır. STA-MCA by-pass veya ven grefti kullanılmaktadır. Moya moya’da olduğu gibi medikal tedavinin çok yetersiz olduğu Moya moya’da olduğu gibi medikal tedavinin çok yetersiz olduğu

durumlarda da STA-MCA revaskülerizasyonu kullanılabilir.durumlarda da STA-MCA revaskülerizasyonu kullanılabilir.

EGEMEN


KAROT S TAM TIKANMALARINDAİ GENÇ HASTALARDASTA-MCA -BYPASS

HALEN GÜNDEMDE OLAN EN ÖNEMLİ

TEDAV ALTERNAT F D R .İ İ İ İ

EGEMEN


EGEMEN


serebral revaskülarizasyon uygulama alanları ve cerrahi teknik

Health & Medicine