FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG

2015

A. IDENTITAS

1. Nama penderita : Ny. S

2. Umur : 20 tahun

3. Jenis kelamin : Perempuan

4. Agama : Islam

5. Pendidikan : SMA

6. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

7. Status : Menikah

8. Alamat : Tegalombo 9/1 Dukuhseti

9. Tanggal Masuk : 30-7-2015

10. Masuk Jam : 11.45

11. Ruang : IKB

12. Kelas : BPJS PBI

B. ANAMNESA

Anamnesa dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 30-07-2015 pukul 11.45 WIB.

1. Keluhan Utama :

Usia kehamilan lebih dari taksiran lahir

2. Riwayat Kehamilan Sekarang

Pasien wanita usia 20 tahun G1P0A0 rujukan dari puskesmas dukuhseti dengan usia

kehamilan lebih dari taksiran perkiraan lahir. Pasien tidak mengeluh perut kenceng-

kenceng, air ketuban ngepyok atau merembes (-), lendir darah (-), gerak janin masih

dirasakan aktif.

3. Riwayat Kehamilan

HPHT : 8 Oktober 2014

HPL : 15 Juli 2015

UK : 42 minggu + 1 hari

4. Riwayat ANC

ANC dilakukan rutin di bidan setelah pasien dinyatakan hamil setiap bulan.

5. Riwayat Obstetri

G1P0A0

G1: Hamil ini

6. Riwayat Menstruasi

- Menarche : 12 tahun

- Siklus haid : 28 hari

- Lama haid : 7 hari

- Dismenore : (-)

7. Riwayat KB: (-)

8. Riwayat Perkawinan : pernah menikah 1 (satu) kali dengan lama pernikahan 1 tahun

9. Riwayat Penyakit Dahulu

- Riwayat Hipertensi : disangkal

- Riwayat Penyakit Jantung : disangkal

- Riwayat Penyakit Paru : disangkal

- Riwayat DM : disangkal

10. Riwayat konsumsi jamu saat hamil: disangkal

11. Riwayat Pijat saat hamil : 4 kali

12. Riwayat Penyakit Keluarga

- Riwayat Hipertensi : disangkal

- Riwayat Penyakit Jantung : disangkal

- Riwayat Penyakit Paru : disangkal

- Riwayat DM : disangkal

13. Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien adalah seorang ibu rumah tangga, suami pasien bekerja swasta (tukang

bangunan). Kesan ekonomi cukup, biaya pengobatan ditanggung BPJS PBI.

C. PEMERIKSAAN FISIK

a. Status Present

Keadaan Umum : Baik

Kesadaran : Compos mentis

Vital Sign :

TD : 100/60 mmHg

Nadi : 80 x/menit TB : 157 cm

RR : 20 x/menit BB : 55 Kg

Suhu : 36,3 0C

b. Status Internus

- Mata : Conjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)

- Mulut : Bibir sianosis (-), bibir kering (-), lidah kotor (-)

- Tenggorokan : Faring hiperemesis (-), pembesaran tonsil (-)

- Leher : Simetris, pembesaran kelenjar limfe (-)

- Kulit : Turgor baik, ptekiae (-)

- Mamae : Simetris, benjolan abnormal (-), hiperpigmentasi areola (-),

puting menonjol (+), besar cukup

- Paru :

Inspeksi : Hemithorax dextra dan sinistra simetris

Palpasi : Stem fremitus dextra dan sinistra sama, nyeri tekan (-)

Perkusi : Sonor seluruh lapang paru

Auskultasi : Suara dasar vesikuler, suara tambahan (-)

- Jantung :

Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak

Palpasi : Ictus cordis tidak teraba

Perkusi : Redup

Auskultasi : Suara jantung I dan II murni, reguler, suara tambahan

(-)

- Abdomen :

Inspeksi : Perut cembung, striae gravidarum (+)

Palpasi :

- Leopold I : - TFU 30 cm, Teraba bagian janin besar dan lunak

- Leopold II : - pengembangan uterus ke lateral sesuai sumbu ibu

-Teraba tahanan memanjang sebelah kiri dan bagian-bagian kecil pada

sebelah kanan.

- Leopold III :- Teraba bagian janin bulat, besar dan keras.

- Leopold IV :- Konfigurasi tangan pemeriksa konvergen (kepala belum

masuk rongga panggul)

o Auskultasi : DJJ 151x/menit

o HIS : -

o TFU : 30 cm

o TBJ = (TFU-12) x 155= 2070 gr

Pemeriksaan dalam

Cervix pembukaan -, eff 0%, kulit ketuban utuh, preskep, kepala belum masuk

PAP, LD (-), AK (-).

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG

- Pemeriksaan Hematologi

Darah Rutin

Hb : 11,4 g/dL

Leukosit : 10,05/uL

Trombosit : 260.000/uL

GDS : 72

Waktu Perdarahan/BT 3’00’

Waktu Pembekuan/CT 5’00’

E. DIAGNOSIS MASUK

Wanita, 20 tahun, G1P0A0, UK 42 minggu + 1 hari, janin tunggal hidup intrauterine,

preskep, puki, belum dalam persalinan, dengan hamil post-date

F. PLANNING

10 pengawasan

1. Keadaan umum

2. Tekanan darah

3. RR

4. HR

5. Suhu

6. DJJ

7. His

8. PPV

9. Bundle ring

10. Tanda kala 2

Evaluasi kemajuan persalinan per 4 jam

G. DIAGNOSIS KELUAR

Wanita, usia 20 tahun, G1P0A0, post SC dan insersi IUD a/i Gagal induksi dengan

riwayat induksi oksitosin 5 iu/RL 500 ml a/i post-date, P1A0

Kehamilan Lewat Waktu (Serotinus) 

DEFINISI :

Kehamilan serotinus adalah kehamilan yang berlangsung lebih dari perkiraan yang dihitung

dari HPHT, di mana usia kehamilannya melebihi 42 minggu dan belum terjadi persalinan.

INSIDEN

Angka kejadian kehamilan lewat waktu kira-kira 10%, bervariasi antara 3,5-14%. Data

statistik menunjukkan, angka kematian dalam kehamilan lewat waktu lebih tinggi ketimbang

dalam kehamilan cukup bulan, di mana angka kematian kehamilan lewat waktu mencapai 5-

7%.

ETIOLOGI

Etiologi kehamilan lewat waktu belum jelas. Beberapa teori terjadinya kehamilan ini

diantaranya :

1. Pengaruh progesteron

yaitu kadar progesterone tidak turun walaupun kehamilan telah cukup bulan,

sehingga kepekaan uterus terhadap oksitosin berkurang. Akibat kepekaan uterus

terhadap oksitosin yang berkurang akan menyebabkan kontraksi uterus menurun

dan menyebabkan rangsangan persalinan tertunda.

2. Teori oksitosin

Pelepasan hormon oksitosin dari neurohipofisis ibu hamil aterm kemudian akan

menimbulkan rangsang uterus dan akan menimbulkan proses persalinan. Sehingga

Serotinus/postterm adalah kehamilan lebih dari 42 minggu dengan berdasarkan

perhitungan kehamilan dengan HPHT dan belum terjadi persalinan

Aterm adalah kehamilan 38-42 minggu (periode persalinan normal)

Postmatur adalah penggambaran janin yang memperlihatkan adanya kelainan akibat

kehamilan yang berlangsung lebih dari yang seharusnya (serotinus).

apabila proses neuroendokrin ini berkurang dan menyebabkan pelepasan hormon

tersebut berkurang atau terlambat maka masa kehamilan akan diperpanjang dan

proses persalinan tertunda. Hal ini kemudian menjadi alasan mengapa induksi

yang dilakukan untuk merangsang proses persalinan dengan menggunakan

oksitosin seringkali berhasil dilakukan.

3. Teori Kortisol/ACTH

Peningkatan kadar kortisol janin akan mempengaruhi plasenta sehingga produksi

progesteron berkurang dan memperbesar sekresi estrogen, selanjutnya

berpengaruh terhadap peningkatan prostaglandin. Prostaglandin kemudian dapat

merangsang kontraksi uterus dan merangsang proses persalinan. Pada keadaan

cacat bawaan janin, seperti anensefalus, hipoplasia adrenal janin dan tidak adanya

kelenjar hipofisis pada janin akan menghambat jalur kortisol janin ini dan kortisol

tidak dapat diproduksi dan akan menyebabkan kehamilan akan berlangsung lewat

bulan.

4. Saraf uterus

Tekanan pada ganglion servikalis dari pleksus Frankenhausser akan

membangkitkan kontraksi uterus. Pada keadaan kelainan letak bayi, tali pusat

pendek dan bagian bawah masih tinggi dapat menjadi penyebab kehamilan

postterm.

5. Herediter

bila seorang ibu mengalami kehamilan lewat waktu saat melahirkan anak

perempuannya, maka probabilitas anak perempuannya itu akan mengalami

kehamilan lewat waktu dua sampai tiga kali lipatnya.

 

RISIKO

Risiko kehamilan lewat waktu antara lain adalah gangguan pertumbuhan janin, gawat janin,

sampai kematian janin dalam rahim. Resiko gawat janin dapat terjadi 3 kali dari pada

kehamilan aterm. Kulit janin akan menjadi keriput, lemak di bawah kulit menipis bahkan

sampai hilang, lama-lama kulit janin dapat mengelupas dan mengering seperti kertas

perkamen. Rambut dan kuku memanjang dan cairan ketuban berkurang sampai habis. Akibat

kekurangan oksigen akan terjadi gawat janin yang menyebabkan janin buang air besar dalam

rahim yang akan mewarnai cairan ketuban menjadi hijau pekat. Pada saat janin lahir dapat

terjadi aspirasi (cairan terisap ke dalam saluran napas) air ketuban yang dapat menimbulkan

kumpulan gejala MAS (meconeum aspiration syndrome). Keadaan ini dapat menyebabkan

kematian janin. Komplikasi yang dapat mungkin terjadi pada bayi ialah suhu yang tidak

stabil, hipoglikemia, polisitemia, dan kelainan neurologik. Kehamilan lewat bulan dapat juga

menyebabkan resiko pada ibu, antara lain distosia karena aksi uterus tidak terkoordinir, janin

besar, dan moulding (moulage) kepala kurang. Sehingga sering dijumpai partus lama,

kesalahan letak, inersia uteri, distosia bahu, dan perdarahan postpartum.

MANIFESTASI KLINIS

Keadaan klinis yang dapat ditemukan ialah gerakan janin yang jarang, yaitu secara subyektif

kurang dari 7 kali/20 menit atau secara obyektif dengan KTG kurang dari 10 kali/20 menit.

Air ketuban berkurang dengan atau tanpa pengapuran (klasifikasi) plasenta diketahui

dengan pemeriksaan USG.

Pada bayi akan ditemukan tanda-tanda lewat waktu yang terbagi menjadi :

Stadium I    :    kulit kehilangan verniks kaseosa dan terjadi maserasi sehingga

kulit kering, rapuh, dan mudah mengelupas.

Stadium II    :    seperti Stadium I disertai pewarnaan mekonium (kehijauan) di

kulit.

Stadium III    :    seperti Stadium I disertai pewarnaan kekuningan pada kuku,

kulit dan tali pusat.

Menurut Muchtar (1998), pengaruh dari serotinus adalah :

1. Terhadap Ibu :

Pengaruh postmatur dapat menyebabkan distosia karena aksi uterus tidak terkoordinir,

maka akan sering dijumpai patus lama, inersia uteri, dan perdarahan postpartum.

2. Terhadap Bayi :

Jumlah kematian janin/bayi pada kehamilan 43 minggu 3 kali lebih besar dari

kehamilan 40 minggu, karena postmaturitas akan menambah bahaya pada janin.

Pengaruh postmaturitas pada janin bervariasi seperti berat badan janin dapat

bertambah besar, tetap dan ada yang berkurang sesudah kehamilan 42 minggu. Ada

pula yang terjadi kematian janin dalam kandungan, kesalahan letak, distosia bahu,

janin besar, moulage.

Tanda bayi Postmatur (Manuaba, Ida Bagus Gde, 1998), yaitu :

Biasanya lebih berat dari bayi matur (> 4000 gram)

Tulang dan sutura kepala lebih keras dari bayi matur

Rambut lanugo hilang atau sangat kurang

Verniks kaseosa di badan kurang

Kuku-kuku panjang

Rambut kepala agak tebal

Kulit agak pucat dengan deskuamasi epitel

 

DIAGNOSIS

Tidak jarang seorang dokter mengalami kesulitan dalam menentukan diagnosis kehamilan

postterm karena diagnosis ini ditegakkan berdasarkan umur kehamilan, bukan terhadap

kondisi kehamilan. Beberapa kasus yang dinyatakan sebagai kehamilan postterm merupakan

kesalahan dalam menentukan umur kehamilan. Kasus kehamilan postterm yang tidak dapat

ditegakkan secara pasti diperkirakan sebesar 22%.

Diagnosis kehamilan lewat waktu biasanya dari perhitungan rumus Naegele setelah

mempertimbangkan siklus haid dan keadaan klinis. Bila ada keraguan, maka pengukuran

tinggi fundus uterus serial dengan sentimeter akan memberikan informasi mengenai usia

gestasi lebih tepat. Keadaan klinis yang mungkin ditemukan ialah air ketuban yang berkurang

dan gerakan janin yang jarang.

Dalam menentukan diagnosis kehamilan postterm di samping dari riwayat haid, sebaiknya

dilihat pula hasil pemeriksaan antenatal.

Ada beberapa syarat yang harus dipenuhi dalam mendiagnosis kehamilanlewat waktu,

antara lain :

HPHT jelas.

Dirasakan gerakan janin pada umur kehamilan 16-18 minggu.

Terdengar denyut jantung janin (normal 10-12 minggu dengan Doppler, dan 19-20 minggu

dengan fetoskop).

1. Umur kehamilan yang sudah ditetapkan dengan USG pada umur kehamilan kurang dari atau

sama dengan 20 minggu.

2. Tes kehamilan (urin) sudah positif dalam 6 minggu pertama telat haid.

3.

 

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Menurut Sujiyatini dkk (2009), pemeriksaan penunjang yaitu USG untuk menilai usia

kehamilan, oligohidramnion, derajat maturitas plasenta. KTG untuk menilai ada atau

tidaknya gawat janin.

Menurut Mochtar, pemeriksaan penunjang sangat penting dilakukan, seperti pemeriksaan

berat badan ibu, diikuti kapan berkurangnya berat badan, lingkaran perut dan jumlah air

ketuban. Pemeriksaan yang dilakukan seperti :

1. Bila wanita hamil tidak tahu atau lupa dengan haid terakhir setelah persalinan yang lalu,

dan ibu menjadi hamil maka ibu harus memeriksakan kehamilannya dengan teratur,

dapat diikuti dengan tinggi fundus uteri, mulainya gerakan janin dan besarnya janin

dapat membantu diagnosis.

2. Pemeriksaan Ultrasonografi dilakukan untuk memeriksa ukuran diameter biparietal,

gerakan janin dan jumlah air ketuban. Bila telah dilakukan pemeriksaan USG serial

terutama sejak trimester pertama, maka hampir dapat dipastikan usia kehamilan.

Sebaliknya pemeriksaan yang sesaat setelah trimester III sukar untuk memastikan usia

kehamilan. Pemeriksaan Ultrasonografi pada kehamilan postterm tidak akurat untuk

menentukan umur kehamilan. Tetapi untuk menentukan volume cairan amnion (AFI),

ukuran janin, malformasi janin dan tingkat kematangan plasenta.

3. Pemeriksaan berat badan ibu, dengan memantau kenaikan berat badan setiap kali periksa,

terjadi penurunan atau kenaikan berat badan ibu.

4. Pemeriksaan Amnioskopi dilakukan untuk melihat derajat kekeruhan air ketuban

menurut warnanya yaitu bila keruh dan kehitaman berarti air ketuban bercampur

mekonium dan bisa mengakibatkan gawat janin (Prawirohardjo, 2005).

Kematangan serviks tidak bisa dipakai untuk menentukan usia kehamilan.

 

Yang paling penting dalam menangani kehamilan lewat waktu ialah menentukan keadaan

janin, karena setiap keterlambatan akan menimbulkan resiko kegawatan. Penentuan keadaan

janin dapat dilakukan :

1. Tes tanpa tekanan (non stress test).

Bila memperoleh hasil non reaktif maka dilanjutkan dengan tes tekanan oksitosin. Bila

diperoleh hasil reaktif maka nilai spesifisitas 98,8% menunjukkan kemungkinan besar

janin baik.

2. Gerakan janin.

Gerakan janin dapat ditentukan secara subjektif (normal rata-rata 7 kali/20 menit) atau

secara objektif dengan tokografi (normal rata-rata 10 kali/20 menit), dapat juga

ditentukan dengan USG. Penilaian banyaknya air ketuban secara kualitatif dengan USG

(normal > 1 cm/bidang) memberikan gambaran banyaknya air ketuban, bila ternyata

oligohidramnion, maka kemungkinan telah terjadi kehamilan lewat waktu.

3. Amnioskopi.

Bila ditemukan air ketuban yang banyak dan jernih mungkin keadaan janin masih baik.

Sebaliknya air ketuban sedikit dan mengandung mekonium akan mengalami resiko 33%

asfiksia.

PENATALAKSANAAN

Perlu kita sadari bahwa persalinan adalah saat paling berbahaya bagi janin postterm sehingga

setiap persalinan kehamilan posterm harus dilakukan pengamatan ketat dan sebaiknya

dilaksanakan di rumah sakit dengan pelayanan operatif dan perawatan neonatal yang

memadai.

Prinsip dari tata laksana kehamilan lewat waktu ialah merencanakan pengakhiran kehamilan.

Cara pengakhiran kehamilan tergantung dari hasil pemeriksaan kesejahteraan janin dan

penilaian skor pelvik (pelvic score).

Ada beberapa cara untuk pengakhiran kehamilan, antara lain :

1. Induksi partus dengan pemasangan balon kateter Foley.

2. Induksi dengan oksitosin.

3. Bedah seksio sesaria.

 

The American College of Obstetricians and Gynecologist mempertimbangkan bahwa

kehamilan postterm (42 minggu) adalah indikasi induksi persalinan. Penelitian menyarankan

induksi persalinan antara umur kehamilan 41-42 minggu menurunkan angka kematian janin

dan biaya monitoring janin lebih rendah.

Dalam mengakhiri kehamilan dengan induksi oksitosin, pasien harus memenuhi beberapa

syarat, antara lain kehamilan aterm, ada kemunduran his, ukuran panggul normal, tidak ada

disproporsi sefalopelvik, janin presentasi kepala, serviks sudah matang (porsio teraba lunak,

mulai mendatar, dan mulai membuka). Selain itu, pengukuran pelvik juga harus dilakukan

sebelumnya

Table 1. Skor Bishop

  0 1 2 3

Pendataran serviks 0-30% 40-50% 60-70% 80%

Pembukaan serviks 0 1-2 3-4 5-6

Penurunan kepala dari Hodge

III -3 -2 -1, 0 +1, +2

Konsistensi serviks Keras Sedang Lunak  

Posisi serviks Posterior

Searah sumbu jalan

lahir Anterior  

Bila nilai pelvis (PS) > 8, maka induksi persalinan kemungkinan besar akan berhasil.

Bila PS > 5, dapat dilakukan drip oksitosin.

Bila PS < 5, dapat dilakukan pematangan servik terlebih dahulu, kemudian lakukan

pengukuran PS lagi.

 

Tatalaksana yang biasa dilakukan ialah induksi dengan Oksitosin 5 IU. Sebelum dilakukan

induksi, pasien dinilai terlebih dahulu kesejahteraan janinnya dengan alat KTG, serta diukur

skor pelvisnya. Jika keadaan janin baik dan skor pelvis > 5, maka induksi persalinan dapat

dilakukan. Induksi persalinan dilakukan dengan Oksitosin 5 IU dalam infus Dextrose 5%.

Tetesan infus dimulai dengan 8 tetes/menit, lalu dinaikkan tiap 30 menit sebanyak 4

tetes/menit hingga timbul his yang adekuat. Selama pemberian infus, kesejahteraan janin

tetap diperhatikan karena dikhawatirkan dapat timbul gawat janin. Setelah timbul his adekuat,

tetesan infus dipertahankan hingga persalinan. Namun, jika infus pertama habis dan his

adekuat belum muncul, dapat diberikan infus drip Oksitosin 5 IU ulangan. Jika his adekuat

yang diharapkan tidak muncul, dapat dipertimbangkan terminasi dengan seksio sesaria.

Tindakan operasi seksio sesarea dapat dipertimbangkan pada :

a) Insufisiensi plasenta dengan keadaan serviks belum matang

b) Pembukaan yang belum lengkap, persalinan lama dan terjadi gawat janin, atau

c) Pada primigravida tua, kematian janin dalam kandungan, pre-eklampsia, hipertensi

menahun, anak berharga (infertilitas) dan kesalahan letak janin.

Pada kehamilan yang telah melewati 40 minggu dan belum menunjukkan tanda-tanda inpartu,

biasanya langsung segera diterminasi agar resiko kehamilan dapat diminimalis. 

KOMPLIKASI

1. Menurut Mochtar, komplikasi yang terjadi pada kehamilan serotinus yaitu :

Plasenta

Kalsifikasi

Selaput vaskulosinsisial menebal dan jumlahnya berkurang

Degenerasi jaringan plasenta

Perubahan biokimia

2. Komplikasi pada Ibu

Komplikasi yang terjadi pada ibu dapat menyebabkan partus lama, inersia uteri, atonia

uteri dan perdarahan postpartum.

3. Komplikasi pada Janin

Komplikasi yang terjadi pada bayi seperti berat badan janin bertambah besar, tetap

atau berkurang, serta dapat terjadi kematian janin dalam kandungan.

4. Menurut Prawirohardjo (2006), komplikasi yang terjadi pada kehamilan serotinus

yaitu komplikasi pada janin. Komplikasi yang terjadi pada bayi seperti gawat janin,

gerakan janin berkurang, kematian janin, asfiksia neonaturum dan kelainan letak.

5. Menurut Achdiat (2004), komplikasi yang terjadi pada kehamilan serotinus yaitu

komplikasi pada janin. Komplikasi yang terjadi seperti kelainan kongenital, sindroma

aspirasi mekonium, gawat janin dalam persalinan, bayi besar (makrosomia) atau

pertumbuhan janin terlambat, kelainan jangka panjang pada bayi.

PENATALAKSANAAN

Secara umum, tatalaksananya adalah sebagai berikut:

- Sedapat mungkin rujuk pasien ke rumah sakit

- Apabila memungkinkan, tawarkan pilihan membrane sweeping antara usia

kehamilan 38-41 minggu setelah berdiskusi mengenai risiko dan

keuntungannya.

- Tawaran induksi persalinan mulai dari usia kehamilan 41 minggu.

- Pemeriksaan antenatal untuk mengawasi kehamilan usia 41-42 minggu

sebaiknya meliputi non-stress test dan pemeriksaan volume cairan amnion.

- Bila usia kehamilan telah mencapai 42 minggu, lahirkan bayi.

DAFTAR PUSTAKA

1. Obstetri William. Gary C, Gant Norman, Leveno K, Hauth J, Edisi 21. Vol.1. EGC.

Jakarta,2005. P 809-824

2. Kusmiyati, Y. 2010. Perawatan Ibu Hamil. Cetakan ke VI. Yogyakarta: Fitramaya.

Neil, W.R. 2001. Panduan Lengkap Perawatan Kehamilan. Jakarta: Dian Rakyat.

Salmah, dkk. 2006. Asuhan Kebidanan Antenatal. Jakarta: EGC.

3. Sulistyawati, A. 2009. Asuhan Kebidanan Pada Masa Kehamilan. Jakarta: Salemba

Medika

4. Briscoe D, Nguyen H, Mencer M, et al, Management of Pregnancy Beyond 40

Weeks’ Gestation, 2005, Texas, American Academy of Family Physicians