service plan learning & sharing
TRANSCRIPT
Service plan Learning & Sharing
STROKE FAST TRACK & NETWORK of TUH:service educational and researchservice, educational and research
Assoc. Prof. Sombat Muengtaweepongsa, M.D.
Thammasat University
F t Ab t St kFacts About Stroke
Over 250,000 Thai people experience a stroke each year (690 per 100 000 in 1999)*(690 per 100,000 in 1999)
Update: 1880 per 100,000 (45 – 80 yo.)**
*Poungvarin N. International Journal of Stroke 2007;2:127-8.**Hanchaiphiboolkul S. J Med Assoc Thai 2011;94:427-36.
F t Ab t St kFacts About Stroke
Mortality 40 000 50 000 per yearMortality 40,000 – 50,000 per year
F t Ab t St kFacts About Stroke
The most common cause ofThe most common cause of disability, particularly in elderlyy p y y
Standard treatment for AISStandard treatment for AIS
1. Intravenous rt-PA within 3 hrs window (NNT = 10)2. Stroke unit (NNT 30 – 40)( )3. ASA within 48 hrs (NNT = 140)
E l d i f li t MCA 4. Early decompressive surgery for malignant MCA infarction (NNT = 2 for death prevention)
STROKE TRIAGE
8 D’s of ACLS Stroke Care8 D s of ACLS Stroke Care
D i l1. Detection – Early recognition2. Dispatch – Activation of EMS3. Delivery – Transportation and notification4. Door – Immediate assessment in ED5. Data – CT scan, neuro exams, & review6. Decision – Review risks on tPA therapy6. Decision Review risks on tPA therapy7. Drug – Begin tPA within 3 hour limit8 Disposition Admit to Stroke Unit8. Disposition – Admit to Stroke Unit
Source: ACLS - The Reference Textbook ACLS: Principles and Practice © 2003 American Heart Association Source: ACLS - The Reference Textbook, ACLS: Principles and Practice, © 2003 American Heart Association
© 2006 National Stroke Association
10 km
Acute Stroke NetworkAcute Stroke Network
25 rural: 10 to 60 –beds hospitals 2 regional: 120-beds hospitals and g p 2 provincial: 500-beds, hospitals 3 000 kil t 2 3,000 kilometers2
Initiation of EMS (1669) training. The service is covered by all three major health
insurance system.
Stroke Fast TrackStroke Fast Track
Cincinnati Stroke Screening
สงสยัโรคหลอดเลือดสมองตีบและอุดตนัภายใน 3 ชั่วโมง
Activate Stroke Fast Trackพยาบาลที่ฉุกเฉิน 1) บนัทึกเวลา 2) ตามแพทยฉ์ุกเฉิน, Resident ICU, Stroke Attending
3) แพทยส์ัง่เจาะเลอืด CBC, DTX, Coagulogram, CT brain (non- contrast )**ปั้มตรา Stroke Fast Track่ ้4) IV 2 เส้น 5) ชัง่นํ้ าหนกัผูป้่วย 6) เอายามาเตรียม และโทรจองเตียง ICU
แพทยท์ีมStroke ประเมิน 1)Indication/Contraindication of IV rt-PA,2) ป ิ NIHSS 3) inform consent 4) CT brain2) ประเมน NIHSS 3) inform-consent 4) ดู CT brain
Remote Radiology Interpretation with T l h C l i f A S kTelephone Consultation for Acute Stroke
Thammasat Stroke Center employs a CT-DICOM Image Transfer by PACS (SYNAPSE-g y (Fujifilm) providing a real-time CT image transfer directly to the stroke consultantstransfer directly to the stroke consultants.
Clinical data were communicated to stroke b hexpert by phone.
Neurology India | Sep-Oct 2010 | Vol 58 | Issue 5
Stroke Fast Track
Cincinnati Stroke ScreeningCincinnati Stroke Screeningสงสยัโรคหลอดเลอืดสมองตีบและอดุตนัภายใน 3 ชั่วโมง
Activate Stroke Fast Track, ติดตอ่แผนกฉกุเฉิน 029269042-5 หรือ คณุอไุร 0814331424 หรือ อ.สมบตั ิ0869994208
พยาบาลที่ฉกเฉิน 1) บนัทกึเวลา 2) ตามแพทย์ฉกเฉิน 3) เตรียมรถ ambulance 4) เปิด IV 2 เส้นพยาบาลทฉกุเฉน 1) บนทกเวลา 2) ตามแพทยฉกุเฉน 3) เตรยมรถ ambulance 4) เปด IV 2 เสน
สง่ผู้ ป่วยมายงัโรงพยาบาลธรรมศาสตร์เฉลมิพระเกียรติทนัทีโดยไม่ต้องรอเอกสารการสง่ตอ่ผู้ ป่วย
ซึง่สามารถ fax เอกสารมาที่หมายเลข 029269043
แพทย์สัง่เจาะเลือด CBC DTX C l ไม่จาํเป็นต้อง CT b i ก่อนแพทยสงเจาะเลอด CBC, DTX, Coagulogram, ไมจาเปนตอง CT brain กอน
ยงัไม่ต้องให้ antihypertensive agents, ห้ามให้ sublingual nifedipineเมื่อได้ผล lab ข้างต้น fax ไปที่หมายเลข 029269043 อีกครัง้
แพทย์ทีมStroke ประเมิน 1)Indication/Contraindication of IV rt-PA,
2) ป ิ NIHSS 3) i f t 4) CT b i2) ประเมิน NIHSS 3) inform-consent 4) ดู CT brain
Prehospital Stroke ScalesPrehospital Stroke Scales
The most commonly used prehospital stroke tools are:- Cincinnati Prehospital Stroke Scale (CPSS)
Los Angeles Prehospital Stroke Screen (LAPSS)- Los Angeles Prehospital Stroke Screen (LAPSS)
- Miami Emergency Neurological Deficit
Prehospital Checklist (MEND)
© 2006 National Stroke Association
Cincinnati Prehospital Stroke Screeningp g
Sensitivity > 80%, esp. in ant. Circulation. Patients with stroke who were missed
Minimal symptoms Atypical symptoms Atypical symptoms Not candidates for i.v. rt-PA
Directed use of the Cincinnati Prehospital Stroke S i b lScreening by laypersons
Participants correctly administered CPSS directions 98% of the time
Facial weakness: sensitivity 74% specificity 94%
Arm weakness: sensitivity 97% specificity 72% sensitivity 97% specificity 72%
Speech deficits iti it 96% ifi it 96% sensitivity 96% specificity 96%
Public awarenessPublic awareness
https://www.youtube.com/watch?v=qUNlUH0uXg8&feature=share
J Stroke Cerebrovasc Dis. 2014;23(5):948-52.
Acute Stroke SystemAcute Stroke System
Treatment rateTreatment rate
100 patients received i.v. rt-PA 59 patients got transferred from outside hospitals in
acute stroke network (59%) 21% of admissions with acute ischemic stroke
25%
Thrombolytic rate
15%20%25%
1 Clin Neurol Neurosurg, 20062 Grotta Arch Neurol, 2001
0%5%10% Thrombolytic rate
Thammasat Central Bangkok
Houston
Thrombolytic rateThrombolytic rate
25.00%Thrombolytic rate
15 00%
20.00%
10.00%
15.00%
Thrombolytic rateStroke Network
0 00%
5.00%
Stroke Network
0.00%
Onset To Treatment and Door To NeedleN
Mean OTT 144 minutes (40 – 270) Central Bangkok 137 (45 - 180) 1
Houston 137 (30 – 180) 2
Mean Door to needle 54 minutes (15 – 90) Mean Door to needle 54 minutes (15 90) Central Bangkok 72 (20 - 150) 1
H t 70 (10 129) 2 Houston 70 (10 – 129) 2
1 Clin Neurol Neurosurg, 20062 Grotta Arch Neurol, 2001
HemorrhageHemorrhage
13 patients have intracerebral hemorrhage (13%), Central Bangkok 11.8% 1, ECASS III 27% 3
11 asymptomatic or 11% 2 symptomatic (NIHSS worse > 4) with 1 fatal or 2% y p ( )
(according to ECASS III definition) NINDS 6.4% 2
Central Bangkok 5.9% 1
ECASS III 2.4% 3
1 Clin Neurol Neurosurg, 2006 C Neu o Neu osu g, 0062 NINDS N Engl J Med, 19953 ECASS III N Engl J Med, 2008
Outcome at Three Months in Part 2 of the Study, According to Treatment
The National Institute of Neurological Disorders and Stroke rt-PA Stroke Study Group, N Engl J Med 1995;333:1581-1588
Functional outcomes at 3 monthsFunctional outcomes at 3 months
39% 21% 23% 17%NINDS
mRS 0‐1mRS 2‐3mRS 4‐5mRS 642% 26% 18% 14%Thammasat mRS 6
0% 20% 40% 60% 80% 100% 120%
ComplimentaryComplimentary
127127
Percentage of health insurance system in patients with acute
ischemic stroke at TUH
Male Female
11.05.7 4.0
Male
SSSCS
8.4
3.0 3.4
22.2
CSUCSSEOOP
24.9
60 357.1
60.3
4 6 3.7
Total
9.9
23.4
4.6
58.5
กราฟแสดงการเปลี่ยนแปลงคะแนน Modified Rankin Score ของผูป้ว่ยที่ได้รบั rt-PA หลังจาก
ํ ่ 3 ืจาหนาย 3 เดอน
100
80
57 14
40
60
28.5728 57
57.1457.14
50
0
20 14.2928.5714.29
28.57
21.43
สิทธิประกันสังคมสวัสดิการข้าราชการ
หลักประกันสุขภาพฯ
แย่ลง คงที่ ดีขึ้น
National Stroke NetworkSection 1 Section 2
1 รพ มหาราชนครเชยีงใหม่1. รพ.มหาราชนครเชยงใหม2. รพ.เชยีงคํา 1. รพ.พทุธชนิราช
2. รพ.เพชรบรูณ์3. รพ.สมเด็จพระเจา้ตากสนิ
มหาราชSection 4
Section 71. รพ.ธรรมศาสตรเ์ฉลมิพระเกยีรติ2. รพ.สระบรุี
มหาราช
1. รพ.ศรนีครนิทร์2. รพ.ขอนแกน่3. รพ.มหาสารคาม4. รพ.รอ้ยเอ็ดSection 11
Section 12
Section 61. รพ.นครพนม2. รพ.สกลนคร
1. รพ.วชรืะภเูก็ต
Section 12
1. รพ.หาดใหญ่2. รพ.ยะลา
Section 9
1. รพ.บรุรีัมย์
National Thrombolytic Rate
1 762.23
2.00
2.50
Injection or infusion rate of thrombolytic agent in Cerebral infarction (%)
0 38 0.550.89
1.76
0.50
1.00
1.50 Injection or infusion rate of thrombolytic agent in Cerebral infarction (%)
0.05 0.08 0.040.38
0.0048 49 50 51 52 53 54 55Year
National Stroke MortalityNational Stroke Mortality
12 00
Case Cerebral Infarction Fatality rate (%)
9.61 8.90 8.74 8.46 8.05 8.21 7.37 7.53
6 00
8.00
10.00
12.00
2.00
4.00
6.00
Case Cerebral Infarction Fatality rate (%)
-48 49 50 51 52 53 54 55Year
ที่มา : ฐานข้อมูลผู้ป่วยในสิทธิ UC (IP eclaim) จากสาํนัก IT ณ เดือนธันวาคม 55 วิเคราะห์โดยสํานักพัฒนาคุณภาพบรกิาร
Endovascular Therapy
JAMA. 2015;314(17):1832-1843. doi:10.1001/jama.2015.13767
Journal of Stroke 2015;17(3):268-281
Z:\Movies\TwoZ:\Movies\At presentation.mp4 Z:\Movies\
Endovascular treatment.mp4
Z:\Movies\Two ks after treatment.M
Z \M i \ThZ:\Movies\Three ths after treatment
Neuroprotective Therapy
AHA guideline (April 2007) for ineuroprotective agents
• RecommendationsN t ith t ti t ti ff t– No agent with putative neuroprotective effects
can be recommended for the treatment of
ti t ith t i h i t k t thi tipatients with acute ischemic stroke at this time
(grade A).
– No such agents are available for clinical use.
Component RecommendationBlood pressure For patients with SBP > 150 mmHg and ≤ 220 mmHg, early p p g g, y
intensive BP-lowering treatment with a target of 140 mmHg
can be a safe and effective method. (Class Ia; Level of Evidence B) (Revised from the previous guideline)Evidence B). (Revised from the previous guideline)
For patients with SBP > 220 mmHg, aggressive BP reduction with a continuous intravenous infusion of BP lowering drugs,with a continuous intravenous infusion of BP lowering drugs, such as nicardipine, should be considered. (Class IIb; Level of Evidence C). (New recommendation)
Stroke 2015;46:2032-60J Stroke 2017;19:28-39.
Secondary PreventionSecondary PreventionTreatment RRR NNT (1 stroke/yr)
HTN 28% 51
Statins 25% 57
Aspirin 28% 77
Smoking D/C 33% 43
CEA 44% 26CEA 44% 26
