İ.Ü.İSTANBUL TIP FAKÜLTESİ

İÇ HASTALIKLARI ANABİLİM DALI

HEMATOLOJİ BİLİM DALI

SERVİSRUTİNLERİ

2001

Hazırlayanlar

Doç.Dr.Melih AKTANDoç.Dr.Sevgi KALAYOĞLU

Uz.Dr.Mustafa Nuri YENERELUz.Dr.Reyhan KÜÇÜKKAYA

Uz.Dr.A.Selim YAVUZUz.Dr.Mehmet TURGUT

3. Gözden Geçirme

GİRİŞ

Bu kitapçık aşağıdaki amaçlarla hazırladı:¨ Yatan hastaların tetkikleriyle ilgili eksikliklerin kalmaması¨ Asistanların hangi incelemelerin nasıl yapılması gerektiğini bilmemeleri sebebiyle oluşabilecek gecikmelerin azaltılması¨ Asistan eğitimine katkıda bulunulması¨ Rutin işlerle ilgili aksaklıkların en aza indirilmesi¨ Daha sonra yapılacak çalışmalarda hasta dosyasındaki veri eksikliklerinin azaltılması¨ Bilim dalının doktorları arasında asgari müştereklerin sağlanması¨ Standart tetkiklerin eksik olup olmamasıyla ilgili kontrollerin azaltılması¨ Tetkikler için başlangıçta bir defada veya damara en az giriş sayısıyla kan alınması sayesinde hemşire iş yükü ve hastanın duyacağı acının azaltılması¨ Yeni başlayan asistanların servise adaptasyonlarını kolaylaştırma¨ Standardizasyon sayesinde sistemdeki aksaklıkların anlaşılıp bunların sebeplerinin incelenmesi ve çözüm yolları aranması

1996 yılında kişisel bir çaba olarak ortaya çıkan bu metinden asistanların oldukça yararlandıkların görmek, daha iyi bir başvuru kaynağının oluşturulması için Hematoloji bilim dalı öğretim üye yardımcılarını ortak bir çalışmaya sevk etti. Bu metnin, asistanlara yararlı olmak dışında hiçbir iddiası yoktur. Şüphesiz bir çok eksiklikler mevcuttur. En başta bilgilerin kaynağı gösterilmemiştir. Ancak yazılanlar, İstanbul Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı Hematoloji Bilim Dalındaki günlük uygulamaları (olabildiğince) yansıtmaktadır. Sadece bu metinlerle hematolojik bir malignitenin tedavisini planlamak ve uygulamak mümkün değildir. Hastanın klinik bulgularına göre uygun protokoller ilgili öğretim üyelerince planlanmaktadır. Metin dosya halinde servislerde ve Word dosyası olarak serviste kullanılan bilgisayarlarda mevcuttur. Asistanlarımızı, metni kopyalayarak kişisel bilgisayarlarına aktarma konusunda cesaretlendirmekteyiz. Mevcut metindeki hataların giderilmesi ve yeni konuların eklenmesi konularında yapılacak eleştiriler bizleri daha da teşvik edecektir. Böyle bir metnin varlığı, sistemdeki kusurların ve görüş farklılıklarının ortaya konmasını kolaylaştıracak ve daha standart yaklaşımların organize edilmesine yol açacaktır umudunu beslemekteyiz.

Yararlı olması dileğiyle.Doç.Dr.Melih AKTAN

İstanbul, 2000

1

1.YATAN TÜM HASTALARA UYGULANACAK RUTİN TETKİKLER

Tam kan sayımıPeriferik yaymaRetikülosit (Bazan)Kanama diatezi testleri (PTZ, PZ, TZ, fibrinojen, FDP)Kan grubu tayini (evvelce bilinmiyorsa)Tam idrar tahliliSerum biyokimyası (sedimentasyon, glikoz, BUN, kreatinin, ürik asit, Na, K, Cl, Ca, P,

alkalen fosfataz, AST, ALT, LDH, -GT, CPK, bilirubinler, kolesterol, trigliserid, protein elektroforezi)

PA akciğer grafisiEKG

2

2.BELİRLİ HASTALIKLARDA YAPILACAK TETKİKLER

AKUT LÖSEMİ

1. Anamnezde hastalık semptomlarının başlangıç tarihi, teşhis tarihi, evvelce tedavi alıp almadığı, tedavi aldı ise hangi ilaçları hangi dozlarda aldığı, radyoterapi ve intratekal tedavilerin yapılıp yapılmadığı, yapılan bu tedavilerin sonucunda ne olduğu (tam remisyon, kısmi remisyon, cevapsızlık, hastalıkta progresyon), hastanın hangi amaçla hastaneye yatırıldığı (tetkik ve tedavi, konsolidasyon tedavisi, komplikasyonların tedavisi vs.) mutlaka yazılmalıdır.

2. Fizik muayenede solukluk, organomegaliler, sternum hassasiyeti, dişeti hipertrofisi, peteşi ve purpuraların varlığı, meningeal irritasyon bulgularının olup olmadığı kaydedilmelidir.

3. Sitoşimik incelemeler (bkz. Sitoşimik incelemeler)4. İmmunofenotipleme* (bkz. İmmunofenotipleme)5. Sitogenetik incelemeler*(Bkz.Sitogenetik incelemeler)6. Moleküler genetik incelemeler*(Bkz. DNA analizi)

Onkoloji Enstitüsü: bcr-abl (PCR)Detae: bcr-abl (PCR)

PML-RAR-αt(11;14)inv16

5. Virus serolojisi ¨ HbsAg, Anti-HBs¨ Anti-HCV¨ Anti-HIV¨ Anti-CMV IgG ve IgM

* Servis başasistanına danışılmalıdır.

KRONİK MİYELOİD LÖSEMİ

Anamnezde terleme, zayıflama ve splenomegaliye bağlı yakınmalar.Serum biyokimyasal incelemelerinde LDH ve ürik asit.LAP skoru: Hematoloji Laboratuarında yapılmakta olup önceden randevu alınması

gerekir (Tlf: 2126). Preparatların son 1 saat içinde yayılmış olmaları gerekmektedir. Ph1 kromozomu: İç Hastalıkları Genetik Bilim Dalından (Tel:1371) mutlaka randevu

alınması gerekmektedir. Hastanın lökositozu varsa periferden, yoksa kemik iliğinden çalışılmaktadır. Alınan örnek heparin ile ıslatılmış 5 cclik enjektöre çekilir ve steril koşullarda laboratuara ulaştırılır.

Bcr-abl füzyon geni: İki yerde yapılmaktadır: (1)Onkoloji Enstitüsü laboratuarı: Randevuya gerek yoktur. Ancak hastanın tetkik ücreti için Onkoloji enstitütüsüne ayrı bir sevk evrakı düzenlemesi gereklidir. (Detay için bkz: DNA analizi için gönderilecek materyal ile ilgili bilgiler). (2)DETAE: 5-10 cc EDTAlı kan veya 1-2 cc ilik DETAEden temin edilecek form ile birlikte gönderilir. Bcr-abl füzyon geni sonuçları haftalar sonra çıkmaktadır.

3

HODGKIN HASTALIĞI

1) Tüm hastalaraAnamnezde ateş, terleme, son 6 ayda kilo kaybı ve pruritus sorgulanmalıdır.Fizik muayenede lenfadenomegali, Waldeyer halkası tutulumu ve hepatosplenomegali

kaydedilmelidir.Laboratuvar incelemeleri: Mutlak lenfosit sayısı, Mantoux testi, sedimantasyon, alkalen

fosfataz, LDH, protein elektroforezi ve plazma fibrinojen düzeyi.Tanı, histolojik tip, evre, ekstranodal tutulum. “bulky” hastalıkta lezyon çapı yazılmalı.Radyolojik tetkikler: PA-lateral akciğer grafisi, toraks, batın ve pelvis BT.2) Gereken hastalara Hassasiyet bulunan yerler için (alkalen fosfataz yüksekse), kemik grafileri, kemik

sintigrafisi, biopsiKaraciğer biopsisiLaparoskopiGalium sintigrafisi

APLASTİK ANEMİ

1.Anamnez: İlaç ve toksik ajanlara maruz kalıp kalmadığı iyice sorgulanmalıdır. Gebelik ve geçirilmiş sarılık anamnezi alınmlıdır.

2.Retikülosit3.Kemik iliği aspirasyonu4.Kemik iliği biopsisi5.Ham ve sükroz testleri6.Akımsitometrisi: Eritrosit, granülosit, monosit ve lenfositlerde CD55 ve CD59 için

immunofenotipleme (Özel Hematoloji Servisinde Uz.Dr.Mustafa N.Yenerel, Marmara Üniversitesi Hematoloji laboratuarında Doç.Dr.Emel Demiralp, Düzen laboratuarı ve Pakize Tarzi laboratuarlarında yapılmaktadır)[Detay için bkz: İmmunofenotipleme ile ilgili rutinler].

7.Viral seroloji: HBsAg, Anti-HBc IgG ve IgM, Anti-HCV, EBV-VCA IgG ve IgM, Anti-CMV IgG ve IgM, Parvovirus B19 IgM ve IgG.

8.Doku tiplendirmesi

MULTİPL MİYELOM

1.Tam kan sayımı, formül, sedimentasyon2.Biokimya (BUN,kreatinin,Ürik asit,Ca,P,LDH,alkalifosfataz,demir,demir bağlama kapasitesi)3.Protein elektroforezi4.Kemik iliği aspirasyonu, gereğinde biopsisi5.İdrarda protein elektroforezi6.24 saatlik idrarda protein miktar tayini (Esbach)7.Kanda ve idrarda immunoelektroforez8.İmmunglobulinlerin miktar tayini8.İskelet grafileri (Ön-arka ve lateral kraniografi, PA akciğer, pelvis grafisi, ön-arka ve

yan lumbosakral ve dorsal vertebra, ağrıyan bölge, servikal, dorsolomber, lumbosakral vertebra, humerus, önkol, femur AP, lateral)

9.Beta2-mikroglobulin 10.CRP

4

KRONİK ITP

1.Tam kan sayımı2.Formül (eritrosit ve trombosit morfolojisi)3.PZ, aPTZ,TZ, fibrinojen 4.Fibrinojen5.Kemik iliği aspirasyonu6.Protein elektroforezi7.Sedimentasyon8.Coombs testi9.ANA veya anti-dsDNA10.Lupus antikoagülanı11.İlaç anamnezi

MEGALOBLASTİK ANEMİLER

1. Tam kan sayımı, formül2. LDH, bilirubinler, sedimentasyon3. Kemik iliği aspirasyonu4. B12 ve folik asit düzeyi]5. Nöroloji konsültasyonu6. (Antigastrik-paryetal-hücre antikoru)7. (Anti-IF antikoru)8. (Schilling testi)9. 2 yılda bir mide duodenum grafisi

HEMOLİTİK ANEMİLER

Genel bilgiler

Hemolitik anemiler eritrosit yıkımının artışı sonucu oluşur. Eritrositlerin normal yaşam süreleri 120 gündür. Bu nedenle dolaşımdaki eritrositlerin %1’i her gün yenilenmelidir. Eritrosit yaşam süreleri kısaldığında kemik iliği eritrosit yapımını 6 ile 10 kat arttırarak bunu kompanse edebilir.

Hemolitik anemiyi gösteren testlerDevamlı olarak artmış retikülosit sayısı (Hbde artış olmaksızın)Kemik iliğinde eritroid hiperplaziİndirekt bilirübin artışıİdrar veya dışkıda ürobilinojen artışıLDH artışı (izoenzim II)Hemoglobinüri ve hemoglobinemi (spesifiktir, fakat sık görülmez)Hemosiderinüri (Kronik intravasküler hemoliz göstergesi)Haptoglobin azalmasıHemoliz ortaya konduktan sonra nedeni araştırılırAnamnez ve klinik bulgular değerlendirilir (altta yatan hastalıklar, fizik muayene

bulguları, kullandığı ilaçlar vb.)Periferik yayma eritrosit morfolojisi açısından incelenir (Bkz.eritrosit morfolojisi)Bazı herediter hemolitik anemilerin ikinci, üçüncü dekatta hatta daha sonra

saptanabileceği hatırlanmalıdır (herediter sferositoz, thalassemia intermedia, G6PD eksikliği gibi)

5

Coombs testi, osmotik frajilite testi, G6PD enzim tayini, Ham ve sükroz lizis testleri, Flow sitometri ile PNH klonu incelemesi, periferik yaymalarda Heinz cisimciği incelemesi.

6

3.BELİRLİ DURUMLARDA (KOMPLİKASYONLARDA) YAPILA-CAK TETKİKLER VEYA ALGORİTMLER

ATEŞİ OLAN HASTALARDA İZLENECEK YOL

Nötropenik olan hastalarda ateşe yaklaşım bazı farklılıklar gösterir. Ağır nötropenik (mutlak nötrofil sayısı <500/mm3) hastalarda zaman zaman 38C'nin altında ve kısa süreli ateşler olabilir.

Nötropenik ateşin tanımı: 38Cnin üzerinde 1 saat süreyle devam eden veya bir kez dahi olsa 38.5Cye yükselen ateş. Bu sebeple ateş 38Cye yükseldiği zaman hastaya antipiretik-analjezik verilmez ve 15 dakikada bir ateş ölçümleri yapılır.

Hematolojik malignitelerde enfeksiyon dışı ateş sebepleri: Transfüzyon ateşi İlaç ateşi Tromboflebit Dalak infarktüsü Malign ateş Santral ateşYapılacak rutinler: Fizik muayenede özellikle boğaz muayenesi, akciğer oskültasyonu

yapılır, ciltte enfeksiyon odağı aranır, perianal bölge ve katater giriş yeri incelenir. Akciğer grafisi çekilir, idrar tahlili için laboratuara idrar örneği gönderilir ve boğaz, idrar ve dışkı kültürü ve hemokültür alınır. Ampirik antibiyotik tedavisine başlanır. Antibiyogram neticesi gelene kadar bu antibiyotik tedavisine devam edilir. Klinik cevap yoksa antibiyograma göre antibiyotik değiştirilir.

NÖTROPENİK HASTALARDA DİYET

Ağır nötropenik hastalarda gıdalar kaynatıldıktan sonra verilir. Beklemiş gıdalar verilmez. Taze sebze ve meyve verilmez. Küçük kutulardaki meyve suları ve sütler, pipet giriş yeri Betadin ile silinerek verilebilir. Açılan kutular kısa süre içinde tüketilmelidir. Küçük paketlerdeki (tek kullanımlık) pastörize tereyağı ve reçeller de tüketilebilir.

MUKOZİT İÇİN REÇETE ÖRNEKLERİ

1.E vitamini ampul ile gargara2. Rx

1)Boraks 2.5 gr2)Anestezin 5 gr3)Glyserin 50 gr

3.Calgel gel (Lidokain içeriyor)4. 100 ml steril suda 400 g Leucomax 6-8 saatte bir, 3-5 dakika, 2-3 kez

gargara5.Benzokain gargara

7

AMFOTERİSİN B UYGULAMASI

1 flakon : 50 mg10 ml steril su ile bir flakon sulandırılır. Flakonlar güneşten korunarak buzdolabında

saklanmalıdır.İLACIN ÇÖZÜLMESİ : Amfoterisin B buzdolabında ışıktan korunarak bir hafta,

karanlıkta, oda ısısında 24 saat saklanabilir.SULANDIRILMA: 0.1 mg/ml olacak şekilde steril su ile yapılır. Kesinlikle tuz içeren

solüsyonlar kullanılamaz. Filtre ile verilebilir (çünkü sık tromboflebite yol açar). 0.1 mikrondan küçük filtre kullanılabilir. Sulandırılmış solüsyon hemen kullanılmalı, saklanmamalıdır. Uygulama ışıktan korunarak yapılmalıdır (en uygunu akşam saatlerinde verilmesidir). Önceden hastanın izotonik NaCl ile hidrate edilmesi renal disfonksiyonun oluşmasını engelleyebilir. Amfoterisin B nefrotoksiktir, ama böbrek yetmezliğinde birikmez! Ancak izotonik verilen damar sonra % 5 Dekstroz ile yıkanmalıdır.

DOZ :Test dozu : l mg amfoterisin B 20 ml % 5 Dekstroz içinde 20-30 dakikada verilir. 4 saat

süreyle yarım saatte bir ateş, nabız, solunum, kan basıncı takib edilir.Bunu takip eden 4-6 saat içerisinde reaksiyon gözlenmemiş ise 500 ml %5 dekstroz

içinde ilk doz olarak 0.25 mg/kg 6 saatte perfüze edilir. Doz yavaş olarak günde 5,10 mg olarak yükseltilir. Ya da ertesi gün 0.5 -1 mg/kg çıkılabilir. Total doz 6 saatte verilir. Total günlük doz maksimal olarak genellikle 1.0 mg/kg dır. ya da iki günde bir 1.5 mg/kg 'a kadar yükseltilebilir.

Premedikasyon: 20 mg Prednol-L, 1 ampul antihistaminik ve 1 tablet parasetamol verilir.

Tedavi sırasında izlenecek parametreler:1. Elektrolitler(haftada 3 kez)2. Mg3. BUN, kreatinin ( kreatinin > 2.5-3 mg/dl ya da BUN > 40 mg/dl)Azotemi durumunda 3 seçenek vardır:a.alterne gün tedavisine geçilir,b.doz azaltılır,c.düzelene kadar tedavi kesilir.

L-ASPARAGİNAZ UYGULAMASI

Test: 1 flakon L-asparaginaz 4 cc izotonik NaCl ile sulandırılır. Bu da 200 cc %5 Dekstroz içine sulandırılır. Bundan 2 diziyem ciltaltı yapılır. Bir saat içinde reaksiyon olmazsa tedaviye başlanır.

Tedavi: 1 flakon L-asparaginaz 200 cc %5 Dekstroz veya izotonik NaCl içinde 30 dakikada perfüze edilir.

KATATER TAKILMASI İLE İLGİLİ RUTİNLER

KATATERİN TEMİNİ

Katater temini için Sesa firmasıyla telefon ile bağlantıya geçilerek çift ya da üç lümenli Hickman kateteri temin edilir.

RANDEVU ALINMASI

Kardiyoloji Bilim Dalından randevu alınır.

8

GEREKLİ MALZEMELER

Katater takılması için hasta katater laboratuvarına inerken aşağıdakileri yanına alır:A. ÜcretB. Masraf kağıdı C. 1 kutu Aritmal ampul %2D. İğneli ipek (1 Adet)E. Üçer adet maske ve galoşF. Steril eldiven No:8.5 (3 Adet)G. Disposible elektrod (4 Adet)H. Enjektör 10 cc (3 Adet)

KATETER TAKILDIKTAN SONRA YAPILMASI GEREKEN İŞLER

1.Katater takıldıktan sonra kontrol akciğer grafisi çekilir.2.Hastaya 1 flakon Fortum IV olarak yapılır (Endokardit profilaksisi için)

HICKMAN KATETERİNİN PANSUMANI

1. Maske takılır ve eller yıkanır.2. Eski pansuman alkol ile ıslatılarak çıkarılır. Cerrahi asepsi koşullarına özen

gösterilir. Kateter çıkış yeri bol miktarda iyodla ıslatılır ve (giriş yerinin etrafındaki cilt) kateterin giriş yerinden başlanmak üzere dairesel hareketlerle dışa doğru silinir. İşlem 6 kez tekrarlanır.

3. Steril gazla kapatılır ve flasterle tesbit edilir.4. Hickmann kataterinin, takıldığı günden sonra dikişleri alınıncaya kadar (10 gün)

her gün pansumanı yapılır. Giriş yerinin pansumanı haftada bir yapılır. Katater uçları (a) kullanılmıyorsa 10 günde bir, (b) kullanılıyorsa 15 günde bir, kan alma işlemindeki teknik kullanılarak, lümeni açık tutulmaya çalışılır.

KATATERDEN KAN ALINMASI 1. Maske takılır ve eller yıkanır.3.Kataterin en uç noktasındaki kapak, kauçuk kısmından başlanarak iyodlu tamponla

dairesel hareketlerle silinir. Bu işlem 6 kez tekrarlanır. 4. Enjektör ile kateterin ucundaki kauçuk kısımdan enjektörle girilir. Kateter klempi

açılır., 2 cc kan çekilir ve atılır. Temiz enjektör takılır. Kan örneği alınır. 5 cc serum fizyolojik verilir. Tıkanmayı engellemek için en son işlem olarak 2 cc sulandırılmıç heparin verilir. Kateter ucu temiz uygun flaster (kağıt “micropore”) ile kapatılır. Gerekirse aynı işlem diğer uca da uygulanır.

TROMBOSİTOPENİDE PSÖDOGESTASYON

Orgametril veya Farlutal günde 1-3 tablet verilir. Hasta trombositopenik olduğu sürece tedaviye devam edilir. Kesildikten bir iki gün sonra kanama olacaktır.

TROMBOSİTOPENİK HASTALARIN DİKKAT EDECEĞİ KONULAR

(Bu kısım hastalara yönelik olarak hazırlanmıştır)

Kişisel bakım

1-Erkek hastalar elektrikli traş makineleri ile traş olabilirler.

9

2-Kadınların ağda yapmamaları gerekir.3-Dişler fırçalanmamalıdır.4-Kese yapılmamalıdır.

Kıyafetler

1-Dar kıyafetler ve sıkı ayakkabılar giyilmemelidir.

Yiyecekler

1-Sert gıdalar, balıklar (kılçık boğaza takılabilir), kabuklu yemişler, ekmek kabuğu, peksimet gibi gıdalar yenmemelidir.

2-Hastalar kabız kalmamaya özen göstermelidirler. Bunun için sebze ve meyveleri bolca ve tercihan pişirilmiş yumuşatılmış halde yemelidirler.

Günlük yaşam

1-Hastalar vurma ve çarpmalardan mümkün olduğunca kendilerini korumalıdırlar. Bu sebeple ağır trombositopeni döneminde elden geldiğince evden çıkmamalı ve kalabalık ortamlarda bulunmamalı, toplu taşıt araçlarında dikkatli olmalıdırlar.

2-Şehirlerarası seyahatleri yapmamalıdırlar. Çünkü küçük bir kazada beyin kanamaları meydana gelebilir.

3-Hastalar trombositopenik oldukları dönemde cinsel ilişkide bulunmamalıdırlar.4-Hastalar kesici aletlerle uğraşmamalıdır.

Tedaviler

1-Trombositopenik olan hastalara kalçadan iğne yapılmamalıdır. İğne yapılan yerde kan toplanmaları meydana gelebilir. İğne yapılması gerekiyorsa damardan yapılmalıdır.

2-Fizik tedavi ve diş çekimi gibi müdahaleler hematoloji doktorunun izni olmadan yapılmamalıdır.

3-Aspirin ve romatizma ilaçları kanamaya yol açabileceğinden kullanılmamalıdır.

10

4.TEDAVİ PROTOKOLLERİ

AML PROTOKOLLERİ

3 + 7 TEDAVi PROTOKOLU

Hastalar günde ortalama 3 L sıvı (oral veya parenteral ) verilerek hidrate edilir. Ürikoliz 300 mg peroral başlanır.

Idarubisin: 1.,2. ve 3. günler 12 mg/m2 rahat akan serumun setinden intravenöz olarak yavaşça verilir.

Sitozin-arabinozid: 1.,2.,3.,4.,5.,6. ve 7. günlerde 100 mg/m2 dozuyla 1000 cc İzotonik NaCl içinde, 24 saat süren perfüzyon halinde uygulanır. Bunun için dosiflow veya infüzyon pompası kullanılır.

Lökosit ve trombosit sayısı ne olursa olsun tedavide modifikasyon yapılmaz.Yaşlı ve/veya kardiyak hastalarda echokardiyografi ile ejeksiyon fraksiyonu ölçülür.İlk gün bulantı için önlem alınır.Lökositoz düzelince veya ürik asit normalleşince allopurinol kesilir.

2 + 5 TEDAVi PROTOKOLU

Konsolidasyon için kullanılmaktadır.Idarubisin: 1.ve 2. günler 10 mg/m2 rahat akan serumun setinden intravenöz olarak

yavaşça verilir.Sitozin-arabinozid: 1.,2.,3.,4. ve 5. günlerde 100 mg/m2 dozuyla 1000 cc İzotonik

NaCl içinde, 24 saat süren perfüzyon halinde uygulanır. Bunun için dosiflow veya infüzyon pompası kullanılır.

İlk gün bulantı için önlem alınır.

YÜKSEK DOZ ARA-C İLE KONSOLİDASYON I

Sitozin-arabinozid 3 g/m2 12 saatte bir 1000 cc serum fizyolojik içinde 2-3 saatlik perfüzyon halinde 1., 3. ve 5. günlerde verilir. Dört kez tekrarlanır.

Sitozin-arabinozid reçetesi hazırlanırken hastanın her defasında alacağı ilaç dozu ampul olarak hesaplanır ve bunun 6 misli yazılır. Tedaviyle birlikte steroidli göz damlası (örn.Onadron gtt) 3x2-3 damla olarak verilir.

YÜKSEK DOZ ARA-C İLE KONSOLİDASYON II

Sitozin-arabinozid 3 g/m2 12 saatte bir 1000 cc serum fizyolojik içinde 2-3 saatlik perfüzyon halinde 6. gün verilir. Bir kez tekrarlanır.

Sitozin-arabinozid reçetesi hazırlanırken hastanın her defasında alacağı ilaç dozu ampul olarak hesaplanır ve bunun 6 misli yazılır. Tedaviyle birlikte steroidli göz damlası (örn.Onadron gtt) 3x2-3 damla olarak verilir.

YÜKSEK DOZ ARA-C VE DAUNORUBİSİN İLE KONSOLİDASYON

Sitozin-arabinozid 1 g/m2 12 saatte bir 1000 cc serum fizyolojik içinde 2-3 saatlik perfüzyon halinde 6 gün verilir.

Daunorubisin 45 mg/m2 IV kısa infüzyon olarak, 6., 7. ve 8. günler.Birlikte steroidli göz damlası (örn.Onadron gtt) 3x2-3 damla olarak verilir.

11

REZİSTAN VE NÜKS AKUT LÖKOZLU HASTALARDA UYGULANACAK TEDAVİ PROTOKOLÜ (HIDDEMANN PROTOKOLÜ)

Bu protokol iki ilaçtan ibarettir. Toplam 2 hafta boyunca haftanın ilk 4 günü uygulanır (yani 2. hafta aynı ilaçlar tekrar edilir). Tedavinin uygulanması sırasında kemik iliği depresyonu sebebiyle doz modifikasyonu yapılmaz.

Yeterli miktarda idrar akımı sağlayacak hidrasyon sağlandıktan, allopurinol ve Onadron göz damlası başlandıktan ve bulantı için gerekli tedbirleri aldıktan sonra:

-1. ve 2. gün sabah ve akşam, her defasında 1 g/m2 dozuyla sitozin-arabinozid, 300 cc %5 Dekstroz içinde ve 3 saatlik perfüsyon halinde (mümkünse doziflow takılarak) uygulanır.

-3. ve 4. günler 10 mg/m2 dozuyla (günde bir defa olmak üzere) mitoksantron 200 cc %5 Dekstroz içinde 1/2 saatlik perfüzyon halinde verilir. İlacın perfüzyonu sırasında serum şişesi ve seti aluminyum folye ile ışıktan korunur.

-3 günlük aradan sonra yukarıdaki tedavi tekrarlanır.Kaynak: Onkologie 12(1): 4-6, 1989.

AML'Lİ HASTALARDA DÜŞÜK DOZ C-ARA TEDAVİSİ

Sitozin-arabinozid 20 mg/m2 günde 2 kez ciltaltından, 21 gün süreyle uygulanır. 15 gün ara verilir. Remisyon elde edilene kadar toplam 4 kez tekrarlanır.

FLAG + IDA PROTOKOLÜ

G-CSF: 300 g 20 ml %5 Dekstroz içinde 30 dakikalık infüzyon. İlk doz fludaranibden 12-24 saat verilir, nötrofil sayımı yükselinceye kadar devam edilir.

Kortikosteroidli göz damlası ilk 5 gün, 2 saatte bir verilir.1., 2. ve 3. günlerFludarabin 30 mg/m2 50 ml İzotonik NaCl içinde 30 dak.Sitozin-arabinozid 2 g/m2 500 ml İzotonik NaCl içinde 4 saat(fludarabinden 4 saat sonra)İdarubisin 8 mg/m2 100 ml İzotonik NaCl içinde 30 dak.(Sitozin-arabinozidden 1 saat sonra)4. ve 5. günlerFludarabin 30 mg/m2 50 ml İzotonik NaCl içinde 30 dak.Sitozin-arabinozid 2 g/m2 500 ml İzotonik NaCl içinde 4 saat

AIDA PROTOKOLÜ

İndüksiyonATRA 45 mg/m2/gün en yakın 10un katına tamamlanıp 2 doza bölünerek, tok karna

Remisyon elde edilene kadar veya en fazla 60 günİdarubisin 12 mg/m2/gün, kısa IV infüzyon

2., 4., 6. ve 8. günlerKonsolidasyonSitozin-arabinozid 1 g/m2/gün, 6 saatlik infüzyon, 1.,2.,3. ve 4. günlerİdarubisin 5 mg/m2/gün (sitozin-arabinozid infüzyonunun bitiminden 3 saat sonra)

1.,2.,3. ve 4. günler kısa IV infüzyon

ALL PROTOKOLLERİ

BFM PROTOKOLÜ

12

Hastalar günde ortalama 3 L sıvı (oral veya parenteral ) verilerek hidrate edilir.Ürikoliz 300 mg peroral başlanır.

BFM protokolünün remisyon endüksiyonu 2 fazdır :1. FAZ : 4 hafta sürer:Her hafta başı hızla akan bir serumun setinde vermek üzere hastaya :

1.Daunomisin 25 mg/m2 IV2.Vinkristin 1.5 mg/m2 (en fazla 2 mg) IV3.Prednizolon 60 mg/m2 28 gün boyunca oral olarak verilir ve beraberinde

ülser profilaksisi yapılır.4.L-asparaginaz: 6.000 ü/m2, 15. günden itibaren 14 gün boyunca verilir. L-

asparaginaz her hastaya uygulanmamaktadır. Bkz. L-asparaginaz uygulaması.Hastanın lökosit ve trombosit sayısı ne olursa olsun dozlarda bir azaltma

yapılmaz.

1 D + V + P* 8 D + V + P 15 D + V + P + A 22 D + V + P + A2 P 9 P 16 P + A 23 P + A3 P 10 P 17 P + A 24 P + A4 P 11 P 18 P + A 25 P + A5 P 12 P 19 P + A 26 P + A6 P 13 P 20 P + A 27 P + A7 P 14 P 21 P + A 28 P + A

D= Daunoblastina, V= Vinkristin, P= Prednizolon, A= Asparaginaz

2. FAZ: 4 hafta sürer. İntravenöz ilaçlar açısından 1. ve 2 hafta ile 3. ve 4. hafta tedavileri biribirinin aynidir. 4 hafta boyunca 60 mg/m2 dozuyla 6-merkaptopurin günde bir defada oral yolla verilir. 4. haftanın son günü 600/m2 mg siklofosfamid yapılarak tedavi sonlandırılır.

1.+2. hafta: Siklofosfamid 1.gün 600 mg/m2 IV 1000 cc izotonik NaCl içinde, Sitozin-arabinozid 3,4,5,6 ve 10,11,12,13. gün 75 mg/m2 IV, 200 cc

izotonik NaCl içinde.3.+4. hafta: 1.+2. haftanın aynidir.29. gün: Siklofosfamid 1.gün 600 mg/m2 IV 1000 cc izotonik NaCl içindeErken bir konsolidasyon tedavisi olan 2. faz tedavisinde lökopeni ve trombositopeniye

göre doz modifikasyonu yapılmaktadır.

1 E 8 15 E 22 29 E2 9 16 233 10 17 244 A 11 A 18 A 25 A5 A 12 A 19 A 26 A6 A 13 A 20 A 27 A7 A 14 A 21 A 28 A

MSS PROFİLAKSİSİ Hastada remisyon sağlandıktan sonra yapılır. Birinci faz sonunda remisyona

girmemişsse remisyon elde edilene kadar 2. faza devam edilir ve MSS profilaksisi ertelenir.

13

İntratekal metotreksat: Haftada 2 kez, 10 mg/m2 (en fazla 15 mg) dozuyla, toplam 5 defa,

Kraniokaudal irradiasyon: 2400 rad (Bu amaçla hasta remisyona girerken Radyoterapi Anabilim Dalından randevu alınır. Gönderilen form doldurulur).

İDAME TEDAVİSİ

İkinci faz bitiminden sonra lökosit ve trombositler normalleşince 3 ay boyunca, geç konsolidasyondan sonra ise toplam tedavi süresi (başlangıçtan itibaren) 130 haftayı bulacak biçimde idame tedavisi uygulanır.Bu dönem boyunca aylık kontroller yapılır. Tedavi ile kan sayımlarının normalin hafifçe altında tutulması amaçlanır

1. 6-Merkaptopurin: 60 mg/m2 , her gün sabah aç karna ve bir defada.2. Metotreksat: 20 mg/m2, haftada bir gün , sabah aç karna ve bir defada.Lökosit 3000/mm3ün ve/veya trombosit 100.000/mm3ün altına inerse 6-merkaptopurin

dozu yarı yarıya azaltılır ve kontroller haftada bire sıklaştırılır. Kan değerleri normal düzeye gelince yeniden eski doza dönülür.

Lökosit 2000/mm3ün ve/veya trombosit 50.000/mm3ün altına inerse iki ilaç birden kesilir. Kan sayımları 2 hafta sonra hala düşük seviyelerdeyse nüks olabileceğini düşünerek kemik iliği incelemesi yapılır

GEÇ KONSOLİDASYON

Remisyon endüksiyonu tedavisine çok benzer. İki fazdır:1. FAZ : Dört hafta sürer:Haftada bir, toplam 4 kez,

1.Doksorubisin: 25 mg/m2, IV2.Vinkristin: 1.5 mg/m2 (en fazla 2 mg)3.Deksametazon 10 mg/m2 , 28 gün boyunca oral olarak verilir ve beraberinde

ülser profilaksisi yapılır. 2. FAZ : 2 hafta sürer. 2 hafta boyunca 60 mg/m2 dozuyla 6-tiyoguanin günde bir

defada oral olarak uygulanır.Endoksan 1.gün 600 mg/m2 IVSitozin-arabinozid 3,4,5,6 ve 10,11,12,13. gün 75 mg/m2 IVGeç konsolidasyon sırasında lökopeni ve trombositopeniye göre doz modifikasyonu

yapılır.Kaynak: Blood 64(1): 38-48, 1984.

RELAPS VEYA REFRAKTER ALL TEDAVİSİNDE FLUDARABİN VE SİTOZİN-ARABİNOZİD

Fludarabin: 30 mg/m2 30 dakikalık infüzyon, 2..3..4..5.. ve 6. günSitozin-arabinozid: 1 g/m2, 2 saatlik infüzyon 1..2..3..4..5. ve 6. günLösemik hücrelerde ara-CTP birikimini arttırmak için Fludarabin sitozin-arabinozidden

4 saat önce verilir.Tedavinin yan etkileri ve hastanın cevabına bağlı olarak her 3 hafta veya daha uzun sürede tekrarlanır.

Cancer 72(7): 2155-60, 1993.

14

HODGKIN DIŞI LENFOMA PROTOKOLLERİ

CHOP

Siklofosfamid 750 mg/m2 IV1.günDoksorubisin 50 mg/m2 IV 1.günVinkristin 1.4 mg/m2 IV 1.günPrednizolon 100 mg/gün oral 5 gün süreyle

22. günde kür tekrarlanır.Toplam 6 kür.

ESHAP

Etoposid: 60 mg/m2 IV 1-4 günMetil-prednison: 500 mg IV 1-4 günCis-platin: 25 mg/m2 IV 1-4 günSitozin-arabinozid: 2 g/m2 5. gün

22. günde kür tekrarlanır.Sitozin-arabinozid ile steroidli göz damlası ile profilaksi yapılır.

m - BACOD PROTOKOLU

1. GÜN Bleomisin 4 mg/m2

Doksorubisin 45 mg/m2

Siklofosfamid 600 mg/m2 (en fazla l g)Vinkristin 1 mg/m2 (en fazla 2 mg)Deksametazon 6 mg/m2 (5 gün oral)

8. GÜN Metotreksat 200 mg/m2 dozuyla 200 cc %5 Dekstrozda 20 dakikalìk enfüzyon Leucovorin rescue: Metotreksat'tan 24 saat sonra başlamak üzere her 6 saatte 1 tablet, toplam 8 doz.

15. GÜN 8. gündeki metotreksat ve leukovorin rescue aynı doz ve şema ile uygulanır.

22 günde bir kür tekrarlanır.Toplam 6 kür uygulanır.

PROMACE - CYTABOM PROTOKOLÜ

PROMACEPRO 1-Prednisolon: 60 mg /m2, 1. günden 14. güne dek, oralA 2-Adriamycin: 25 mg/m2, IV,1.günC 3-Endoxan: 650 mg/m2, IV,1.gün (en fazla 1 g)E 4-Etoposid (VP-16): 120 mg/m2, IV,1.gün

CYTA BOMCYTA I -Sitozin arabinozid: 300 mg/m2, IV , 8.gün

15

B 2-Bleomycin: 5 mg/m2, IV, 8. günO 3-Vinkristin: 1.4 mg/m2, IV, 8 günM 4-Metotreksat: 120 mg/m2, IV, 8. gün + 24 saat sonra leukovorin rescue

Leukovorin rescue: Bkz. m-BACOD

COP

Siklofosfamid 1000 mg/gün IV 1.günVinkristin 1.4 mg/m2 IV 1.günPrednizolon 100 mg/gün oral 5 gün süreyle

6 kür uygulanır.22. günde (bazen 29.günde) kür tekrarlanır.

CVP

COP kürü gibi uygulanır, vinkristin yerine vinblastin verilir.

BACOP

Bleomisin 15 mg IV 1. ve 5. günSiklofosfamid 750 mg IV 1.günAdriamisin 50 mg/m2 IV 1.günVinkristin 1.2 mg/m IV 1. ve 5. günPrednizolon 100 mg/gün oral 5 gün süreyle22.günde kür tekrarlanır.

MABOP

Nitrojen mustard 6 mg/m2 IV 1.günAdriamisin 50 mg/m2 IV 1.günBleomisin 15 mg IV 1. ve 5. günVinkristin 1.2 mg/m2 IV 1. ve 5. günPrednizolon 100 mg/gün oral 5 gün süreyle22.günde kür tekrarlanır.

HODGKIN HASTALIĞI PROTOKOLLERİ

MOPP

Nitrojen mustard 6 mg/m2 IV 1. ve 8. günVinkristin 1.4 mg/m2 IV 1. ve 8.günProkarbazin 100 mg/m2 oral yolla 14 günPrednizolon 60 mg/m2 oral yolla 14 gün28 günde bir tekrarlanır. Toplam 6 kür verilir.

ABVD

16

Adriblastina 25 mg/m2 1. ve 15. günlerBleomisin 10 mg/m2 1. ve 15. günlerVinblastin 6 mg/m2 1. ve 15. günlerDeticene 375 mg/m2 1. ve 15. Günler30 günde bir tekrarlanır. Toplam 6 kür verilir.

MOPP/ABV HİBRİD PROTOKOLÜ

Nitrojen mustard 6 mg/m2 IV 1. günVinkristin 1.4 mg/m2 IV 1.günProkarbazin 100 mg/m2 oral yolla 7 günPrednizolon 60 mg/m2 oral yolla 14 gün

Adriblastina 25 mg/m2 8. günlerBleomisin 10 mg/m2 8. günlerVinblastin 6 mg/m2 8. günler

28 günde bir tekrarlanır. Toplam 6 kür verilir.

MOPP ve ABVD Tedavilerinde Doz Modifikasyonları

Lökosit Trombosit MOPP ABVD________________________________________________________________4000 130.000 100 % bütün ilaçlar3999-3000 129.000-100.000 100 % VCR,DTIC,BLM,PRED

50 % HN2, ADM, VLB, PROC2999-2000 99.000-80.000 100 % BLM,PRED

50 % VCR, DTIC25 % HN2,ADM,VLB,PROC

1999-1500 79.000-50.000 100 % BLM, PRED25 % VCR,DTICNM, ADM, VLB, PROC

1500 50.000 100 % BLM, PREDDiğer tüm ilaçlar kesilecek

__________________________________________________________________

PRED-prednisone; PROC-procarbazine, VCR-vinkristin, BLM-bleomisin, ADM-adriamisin,VLB-velbe, NM-nitrojen mustard.

MULTİPL MYELOM PROTOKOLLERİ

MELFALAN/PREDNİZOLON

1.Melphalan 8 mg/m2/gün 1-4. gün PO 2.Prednizolon 60 mg/m2/gün 1-4gün PO Sikluslar 4-6 haftada bir tekrarlanır [İlk siklusta 5 mg melphalan/25 mg prednisone şeklinde düşük dozda verilir]

C-VAMP

17

1.Doksorubisin 9 mg/m2/gün 1-4.gün2.Vinkristin 0.4 mg/gün 1-4.gün3.Metil prednizolon 1 mg/m2/gün IV >1 saat IV infüzyon (max doz 1.5 g) 1-5.gün4.Siklofosfamid 500 mg IV bolus 1., 8. ve 15.günSikluslar 21 günde bir tekrarlanır.Doksorubisin ve vinkristin birlikte karıştırılarak aynı serum içinde 24 saatlik devamlı

infüzyon şeklinde verilir.Kemik iliği infiltrasyonu nedeniyle sitopeniler düzelmiyorsa tedavinin VAMP kısmı

verilir, ancak siklofosfamid verilmezII. derece nöropati gelişirse vinkristin de protokolden çıkarılır.Serum kreatinin >300 umol/l, ise yine sadece VAMP kısmı kullanılır ve siklofosfamid

tedaviden çıkarılırSüre: Maksimum cevabı alabilmek için minimum of 3-6 siklus tedavi yapılmalıdır.

VAD PROTOKOLÜ

Vinkristin: 0.4 mg/gün 1000 cc izotonik NaCl içinde ilk 4 gün, sürekli perfüzyonDoksorubisin: 9 mg/m2 /gün,vinkristinin konduğu izotonik içinde.Deksametazon: 40 mg/gün, oral yolla, 1-4, 9-12, 17-20 günler.Protokol 28 günde bir tekrarlanır.

1 VAD 9 D 17 D2 VAD 10 D 18 D3 VAD 11 D 19 D4 VAD 12 D 20 D5 13 216 14 227 15 238 16 24

25252728

BCNU’LU PROTOKOL

l.BCNU 20 mg/m2 IV 1. gün2.Melfalan 8 mg/m2 4 gün oral3.Prednisolon 40 mg/m2 7 gün oral, sonra 20 mg/m2 14 gün4.Vinkristin 1.4 mg/m2 (en fazla 2 mg) 1. gün IVTedavi öncesinde hasta hidrate edilir ve allopurinol 300 mg/gün olarak

başanır.Steroidin gastrointestinal yan etkileri için önlem alınır. Tedavi 6 haftada bir tekrarlanır. Tedavi öncesinde yapılan kan sayımlarının neticelerine göre dozlarda modifikasyon yapılır.

PAMIDRONATE (APD) TEDAVİSİ

Pamidronate (APD) 90 mg dozunda 2-4 saati aşan infüzyonlar halinde (500 ml of 5% Dextrose içinde) verilir. Doz 4 haftada bir tekrarlanır.

Kaynak: Berenson JR et al. NEJM 1996; 334:488

18

APLASTİK ANEMİ PROTOKOLLERİ

AĞIR APLASTİK ANEMİDE YOĞUN İMMUNOSUPRESSİF TEDAVİ

Antilenfositer globulin: 15 mg/kg, IV ilk 5 gün, 1000 cc izotonik NaCl içinde 6-8 saatlik infüzyon biçiminde

Siklosporin A: 5 g/kg, oral yolla, toplam 180 günG-CSF: 5 g/kg, ciltaltı, toplam 90 günPrednizolon: İlk 5 gün 2 mg/kg, 10 gün 1 mg/kg, 15 gün ½ mg/kg, oral yolla

Antilenfositer globulin test dozu: 1/10 ampul antilenfositer globulin 100 cc mediflex izotonik NaCl içinde 1 saatte verilir. Hastanın başucunda adrenalin, kortizon, antihistaminik ampulleri, enjektöre çekilmiş olarak bekletilir. Allerji yoksa tedaviye hemen başlanır.

KLL'Lİ HASTALARDA İNTRAVENÖZ İMMUNOGLOBULİN TEDAVİSİ

Hastanın gamma-globulinlerinin mutlak seviyesinden daha önemlisi, hipogammaglobulinemi ile birlikte tekrarlayan enfeksiyonlardır.

Gammaglobulinlerin alt seviyesi 700 mg/dl'dir. Hastaya uygulanacak olan Ig dozu 400 mg/kg'dır. Bu doz 3 haftada bir tekrarlanabilir.

İlacın uygulanması sırasında ileri derecede allerjenik olduğu göz önünde tutulmalı ve her an anafilaksi gelişecekmiş gibi steroid, adrenalin ve antihistaminiklerin hasta yanında bulundurulması gerekmektedir.

İlacın infüzyonuna önce yavaş yavaş başlanır, allerjik reaksiyon gelişmezse hızlandırılır.

19

5.MÜDAHALELER

KEMİK İLİĞİ ASPİRASYONU

Giriş

Kemik iliği aspirasyonu Hematoloji Bilim Dalında en çok yapılan ve her asistanın mutlaka öğrenmesi gereken bir müdahaledir. Kemik iliği aspirasyonu bilim dalımızda daha çok sternumdan ve tercihan manubrium sterniden yapılmaktadır. Hastanın kemik iliği aspirasyonu konusunda çok büyük korkusu varsa, müdahaleyi seyretmemesi amacıyla spina ilica posterior superiordan da ilik alınabilir. Kan hastalarının en çok korktukları deneyim, kemik iliği aspirasyon ve biyopsisidir. Kemik iliği aspirasyonu yapılacağı kesinleşmeden hastaya bunu söylemek gereksiz bir korku yaratır. Hastanın aspirasyonu kabullenmesini sağlamak amacıyla, yapılacak olan aspirasyonun son aspirasyon olduğunu söylemek de çok büyük ihtimalle doğru olmayacaktır ve hastanın kendisini tedavi eden ekibe güvenini sarsacaktır. Ayrıca kemik iliğinin aspirasyonu anında (intramedüller sinir uçlarının anestezisini yapmak mümkün olamayacağından) hastalar mutlaka az veya çok ağrı duyacaklardır. Hastaların aspirasyona rıza göstermelerini temin etmek için ağrı duymayacaklarını söylemek de keza doğru değildir. Bu hem çektikleri ağrıyı küçümsemek olur ve hasta tarafımızdan anlaşılmadığını düşünür, hem de bir sonraki müdahalede sözlerimiz inanırlılığını yitirir.

Gerekli Malzeme

1. Kemik iliği aspirasyon iğnesi2. Lokal anestetik ( Aritmal % 2 ampul )3. Betadine solüsyonu 4. 5 ve 10 cc’lik enjektör5. 8-10 adet temiz lam6. Flaster7. Eldiven

Müdahale

Hasta sırt üstü yatırılır. Müdahaleyi yapacak olan hekim mutlaka eldiven giyer. Aspirasyonun yapılacağı yer iyodlu pamukla 3 kez silinir. Lokal anestezi için 3-5 cc Aritmal enjektöre çekilir. Manibrium sterninin orta noktasında cilt sol elin 1 ve 2. parmakları arasında gerilir, sağ elde kalem biçiminde tutulan enjektör hızlı bir hareketle batırılarak kemiğe kadar gelinir. Bu noktada iğnenin ucu oynatılmadan, damara girilip girilmediğinin anlaşılması amacıyla aspire edilir. Damara girilmişse işlem tekrarlanır. Damara girilmemişse 1-2 cc lokal anestezik verilerek periostun uyuşması sağlanır. Arkasından enjektör eğilir ve yavaş yavaş geri çıkartılırken lokal anestetik enjekte edilir. Burada amaç cilt katlarının uyuşturulmasıdır. Ciltte solukluk meydana geldiği an enjeksiyon intradermal yapılıyor demektir ve bu noktada 0.5-1 cc kadar lokal anestetik daha verilerek iğne çıkartılır.

Lokal anestezinin etkisi 1 dakikadan daha kısa bir süre içinde çıkar. Ardından kemik iliği aspirasyon iğnesi paketinden çıkarılır ve koruyucu kısmının uzunluğu ayarlanır. Bu koruyucu kısmın amacı kaza ile derin bir penetrasyona engel olmaktır. Ne kadarlık bir uzunluğa ayarlanacağı konusunda, lokal anestezi yapılırken anlaşılan ciltaltı kalınlığı bir fikir verebilir. Manibrium sternideki kemik korteksi kalınlığı 4-5 mm olduğundan, ciltaltı kalınlığına bu

20

miktarı da ilave etmek gerekir. Koruyucu ayarlandıktan sonra aspirasyon iğnesi cildi lokal anestezi için girilen noktadan geçer ve yine periostun uyuşturulmuş kısmına kadar gelinir. Tutuş biçimi sağ elin 1. ve 2. parmakları arasında olacak şekildedir. Ucu kemiğe oturacak biçimde dairesel hareketler yapılarak medullaya girilir. Ponksiyon iğnesinin mandreni çıkarıldıktan sonra 10 cc’lik plastik enjektör, sternal ponksiyon iğnesine sıkıca oturtulur. Hastaya ağrı duyacağı bildirildikten sonra kısa ve güçlü bir aspirasyon yapılır. Enjektör içine ilik gelmeye başlar başlamaz, enjektör bırakılır (aspirasyona devam edilmesi, enjektör içine kemik iliği sinüslerinden kan dolmasına yol açar ve aspirat dilüe olur). Ardından enjektör (bazan aspirasyon iğnesi ile birlikte) çıkarılır. Aspirat bir lama boşaltılır. 3-5 saniye beklendikten sonra lam eğilerek plazma süzülür. Geri kalan ilikten lamelle alınarak lamlara yayılır.

KEMİK İLİĞİ BİOPSİSİ

Kemik iliği biopsisi için kemik iliği aspirasyonunda bahsedilen genel bilgiler geçerlidir.

Gerekli Malzeme

1. Kemik iliği biopsi iğnesi (nasıl temin edileceği aşağıda anlatılmıştır)2. Lokal anestetik ( Aritmal % 2 ampul )3. Betadine solüsyonu 4. 5 ve 10 cc’lik enjektör5. 8-10 adet lam6. Flaster7. Eldiven8. Biopsi fiksatifiKemik iliği biopsisi için 2 tip iğne kullanılabilir:

a) "Disposable" olmayan biopsi iğnesi: Bu iğne hematoloji polikliniği tedavi odasında mevcuttur. Önceden temiz biopsi iğnesinin bulunup bulunmadığının görevli hemşireye sorularak (tel : 1466) öğrenilmesinde yarar vardır.

b) "Disposable" biopsi iğnesi: Bu iğne yaklaşık 50 Amerikan Doları fiatında olup Fındıkzade’de Karagül İş Hanındaki tıbbi malzeme satıcılarından (örneğin Çepaz Tıbbi Tic.) sağlanabilir. SSK'lı hastaların biopsi iğnelerinin bedeli SSK'ca ödenmektedir.

Biopsi yapılır yapılmaz biopsi materyali özel fiksatifine konacaktır. Bu fiksatif içinde toplam 3 saat kalacağı için biopsi istek kağıdı doldurulurken biopsinin yapıldığı saati özellikle belirtmek gerekir. Bu özel fiksatif B5 fiksatifidir.

Biopsi yapıldıktan sonra elde edilen materyalin bir kaç adet smear'de yapılır ve hematoloji laboratuvarında boyatınmaya gönderilir.

Biopsi materyali, biopsi istek kağıdı doldurulduktan sonra masraf listesi ile birlikte Patoloji Anabilim Dalı'na gönderilir.

Biopsi yapılmış olan vaka Patoloji toplantısından bir gün önce görevli başasistana bildirilerek vakanın toplantıda sunulması sağlanır. Bu toplantılarda preparatlar gösterilmeden önce asistanlar vakalarını (gereksiz detayların söylenmeyeceği bir biçimde) sunucaklardır. Keza dosyalar da yanlarında bulunacak ve vakayla ilgili detaylar sorulduğunda yanıtlayabileceklerdir.

LOMBER PONKSİYON

MALZEMELER

1. Steril eldiven2. Deriyi sterilize etmek için iyod

21

3. Lidokain (% 1)4. 5 ml’lik iki tane enjektör5. 22 numaralı Spinoken

POZİSYON

Lomber ponksiyon sıklıkla lateral dekubitus pozisyonunda uygulanır. Hastanın yüzü işlemi yapacak kişinin karşı tarafında olacak şekilde hasta yatağa uzanır. Hasta bacaklarını maksimum fleksiyona getirir. Böylece hastanın spinoz proçeslerinin arası açılır. Hastanın beli yatağa paralel durur. Vertikal planda omuz ve kalçası aynı hizaya gelmelidir. Başını da iyice fleksiyona getirir.

Erişkinde konus medullaris yaklaşık L1-2 seviyesinde sonlanır. LP için erişkinde L4-5

aralığı veya bir üst seviye kullanılır. İlyak kanatlarların superior sınırlarını birleştiren kristalar arası çizgi L 4 spinoz prosesi yada L4-5 spinoz prosesleri arasından geçer. Yüzeyde palpe edilen spinoz proseslerin uçları ait oldukları vertebraların hafif kaudalinde yer alır.

TEKNİK

1. LP yapacak kişi steril eldivenlerini giyer.2. İşlem yapılacak alanı en az 3 kez merkezden perifere doğru steril Batticonlu gazla siler.3. Anestezi amacıyla lidokain kullanılır. 5 ml’lik enjektöre çekilen yaklaşık 4-5 ml’lik lidokain

ilk önce tamamen kemiğe kadar sokulur, sonra yavaş yavaş geri çekilir, bu arada her sahaya yaklaşık 1 ml lidokain enjekte edilir.

4. Seçilen mesafenin orta noktasından Spinoken mandrenli olarak deri ve deri altı dokusundan hafifçe gerdirilerek geçirilir. İğne göbeğe doğru hafifçe kaudalde olarak ilerletilir. İğnenin eğimi işlemi yapan kişinin yüzüne doğru hafifçe yukarı doğru olmalıdır.

5. İğne ligamentum flavumun geçildiğinin hissedilmesine kadar hafifçe ilerletilir. BOS gelene kadar küçük aralıklarla ilerletilir. Kemik ile karşılaşılırsa (bu durum genellikle orta hat seyrinde sapmaya bağlıdır) yeni bir seyirde ilerletmeden önce iğne deri yüzeyinin hemen altına kadar geri çekilmelidir. İğnenin ilerletilmesi sırasında hasta bir alt ekstremitesine vuran ağrıdan yakınırsa bu bir sinir köküyle karşılaşıldığını gösterir, iğne hemen geri çekilir ve ağrı duyulan ekstremitenin daha çok karşı tarafına yönlendirilerek iğne tekrar sokulur.

6. Seviyeye girildiğinden emin olunduktan sonra spinokenin mandreni çekilir ve iğne doksan derece yana çevrilerek BOS akımının daha hızlı gelmesi sağlanır.

7. İntratekal tedavi yapılacaksa, verilecek ilaç hacmi kadar BOS boşaltılır. İşlem bittikten sonra spinokenin mandreni tekrar takılır ve spinoken eski haline döndürüldükten sonra hızla çekilir. İşlem yapılan saha Batticonlu gazla silinip, üzeri pansumanla kapatılır.

8. Hasta intratekal tedavi yapıldıysa yüzükoyun 2 saat kadar yatırılır.

22

6.SERVİS RUTİNLERİ

A BLOK 3. KAT HEMATOLOJİ SERVİSİ RUTİNLERİ

KAN TAHLİLLERİ

Biokimya istekleri bir gün önceden kan defterine ve masraf kaydına ayrıntılı biçimde yazılır. (Acil durumlarda istekler hemşireye sözlü olarak iletilebilir). Kanlar alındıktan sonra servis personeli tarafından masraf kağıdıyla birlikte laboratuvara gönderilir. Biokimya sonuçları kendi personeli tarafından 1 gün sonra sabah 8.00 de gönderilir. Hematoloji Laboratuvarda yapılan tetkiklerden C-1600 servis personelince, geri kalan tetkikler asistanlar tarafından alınır.

Ham-sükroz testleri için Hematoloji laboratuvarından randevu alınır. Hasta ile aynı kan grubundan sağlam bir kişi ayarlanır.

Kanama zamanı bakılacak hastalar hematoloji laboratuarına gönderilir.

İLAÇLARIN TEMİNİ

Hemşire tarafından hergün engeç 11.00 de eksik ilaçlar çıkarılmış olur. Eczaneye yazılacak ilaçların 12.00 ye kadar yazılması gerekir. Acil gereken ilaçlar (yalnızca acil) servis personeli tarafından aldırılabilir. Eczanede olmayan ilaçlar çift nüsha olarak reçeteye yazılır. Başasistan tarafından onaylanır. Kemoterapi ilaçları yazılırken serum, angio-cut, flaster, antiemetik, betadin gargara, gerekli hallerde dosiflow ve %2 Aritmal, spinocath (lomber ponksiyon için), steril eldiven yazılır. Eczane tabelası ve masraf kağıdı hemşire odasındaki dosyalarda saklanır. Bu tip kağıtların hastada veya sahibinde kalmamasına özen gesterilmektedir.

Hastanın kendisinin ilaç kullanmasına müsade edilmez. Servis hemşireleri tabelada belirtilen order 'a göre ilaçları saatinde ve düzenli olarak vermektedir.

Hasta tabelasında order değişiklikleri saat 13.00e kadar arasında yapılmalıdır. Bu saatler haricinde yapılan değişiklikler servis hemşiresine mutlaka bildirilmelidir.

TRANSFÜZYONLAR

Kan transfüzyonu gereken hastalar için gelen kanların mutlak hemşire odasındaki buzdolabına konulması gerekir. "Cross-match" kanı hemşire tarafından alınır, serumu ayrıldıktan sonra enjektöre çekilip buzdolabında saklanır. "Cross match" mutlak suretle doktor tarafından servis laboratuvarında yapılır. Mesai bitiminde kan takılması gereken hastalar nöbetçi hemşireye cross-match'i yapılmış biçimde teslim edilmelidir. Tatil günleri de dahil, trombositler bekletilmeden takılır.

Konsültasyon, radyolojik tetkik istekleri uygun kağıtlara eksiksiz yazılıp hemşire odasındaki evrak dosyasına konur. Görevli personel uygun yerlere iletir. Acil istekler bizzat hemşireye bildirilmelidir. BT gibi ilaçlı çekilecek filmlerin ilaçları doktor tarafından hemen yazılmalıdır.

DİYET

Diet istekleri mutfak görevlisine bizzat verilmelidir.

23

TOPLANTILAR

1. Saat 12.30 da bir salı Özel Hematoloji Servisi kütüphanesinde hematoloji dergi klübü, diğer Salı temel bilimler binası 2. bodrumdaki patoloji toplantı salonunda patoloji toplantıları yapılmaktadır ve özellikle patoloji toplantısı için o hafta pazartesi günü öğle saatine dek biopsisi yapılan hastaların adları ve protokol numaraları görevli başasistana bildirilmelidir.

2. Perşembe günleri saat 12.30da 2 haftada Özel Hematoloji Servisi kütüphanesinde vaka takdimleri yapılmaktadır.

SERVİS DÜZENİ

Hasta tedavi tabelalarındaki ilaç isimleri yanlış anlamaya meydan vermeyecek biçimde açık, seçik ve büyük harflerle yazılacaktır.

Yapılacak transfüzyonların hemşireye bizzat doktor tarafından bildirilmesi gerekmektedir. Çünkü hastalar veya refakatçiler doktorların onayı varmış gibi hemşirelere transfüzyon yapılmasını söyleyebilmektedirler.

Acil durumlarda yapılan sözlü “order”ların daha sonra tedavi tabelasına yazılması gerekmektedir.

Rutin protokollerden daha yoğun protokollerde (örneğin aplastik anemide intensif immunosupressif tedavi) servis hemşirelerine 1 gün önceden haber verilmesi, bazı hazırlıkların yapılması için zaman kazandırabilir.

Reçeteler yazılırken Cumartesi-Pazar ve tatil günlerini de hesaplayarak ilaç miktarları yazılmalıdır.

Zamansız gelen ziyaretçileri engellemede hemşire görevli olduğu kadar doktor da görevlidir.

Hastalar servis ofisini sadece servis sorumlu hemşiresince belirlenen saatlerde sadece yemek ısıtmık için kullanır.

Hastalar hafta sonu izin verildiği zaman dosyası imzalatılır. Kullandığı ilaçlar varsa hemşireden alması söylenir.

TROMBOFEREZ İÇİN GEREKLİ RUTİNLER

Yattığı süre içinde trombosit transfüzyonu gereksinimi olacak hastaların muhtemel donörlerinden tesbit edilir. Kan sayımı yapılarak trombosit sayısı 200.000/mm3ün üzerindekiler donör olarak seçilir. Bunlardan HBsAg, Anti-HCV, HIV serolojik incelemeleri yapılır. Serolojik incelemeler Mikrobiyoloji ABD Seroloji Laboratuarında veya Kızılay Kan Merkezinde yaptırılabilir.

Tromboferez için aferez odasından (Tel: 2653) yazılı istek kağıdı ile randevu gerekir. Acil durumlarda bizzat konuşulması yararlı olur.

Serolojik tetkik yapılmadan hiç bir donörden trombosit ayrılmayacaktır.

SİTOŞİMİK İNCELEMELER

Akut lösemili ve KML'li hastaların tetkikleri içinde sitoşimik incelemeler yer alır. Hastanın periferide blastik hücresi varsa perifer kanı, azsa veya yoksa kemik iliği preparatı sitoşimik inceleme için hematoloji laboratuarına (tel 2126) gönderilir.

Peroksidaz için randevu almak gerekmez, ancak yapılması 1 saat kadar sürdüğünden saat 14.00'den sonraya bırakmamalıdır.

Non-spesifik esteraz: Sitoşimik tetkikler içinde en zahmetli olanıdır ve nadiren kullanılmaktadır. İşlem yaklaşık 4 saat sürmektedir. Bu sebeple mutlaka önceden randevu

24

alınmalıdır. Non-spesifik esteraz monositer lösemilerin ayırıcı tanısında kullanılmaktadır. Yayma preparat en geç 1 saat içinde yayılmış olmalıdır.

Lökosit alkalen fosfataz (skoru): Bu enzim aktivitesi KML'de azalmaktadır. Kronik fazda azalmışken akselere fazda ve transformasyondaki hastalarda artar. Diğer myeloproliferatif hastalarda ise artmış olarak saptanır. Yayma preparat en geç 1 saat önce yayılmış olmalıdır.

İMMUNOFENOTİPLEME

Akut lökozlarda immunofenotipleme için kan veya kemik iliği örnekleri Özel Hematoloji Servisi laboratuarı, Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Patoloji ABD, DETAM, Düzen laboratuvarı, Pakize Tarzi laboratuarı veya Marmara Üniversitesi Hematoloji laboratuvarı tarafından yapılmaktadır. 3-5 cc EDTA’lı kan veya ilik yeterlidir. İncelemenin ayni gün içinde yapılması gereklidir.

Bkz. immunofenotiplemede kullanılan yüzey işaretleyicileri.

SİTOGENETİK İNCELEMELER

Genetik laboratuarında yapılır (2. bodrum, tel: 1372). Bunun için önceden randevu gerekir. Materyal kalsiyum heparin ile yıkanmış enjektöre çekilir. Kalsiyum heparin piyasada bulunmamaktadır. Genetik laboratuarından gelen enjektörler kalsiyum heparin ile yıkanmıştır. İnceleme için form doldurulur. Netice 2-3 hafta sonra çıkmaktadır.

DNA ANALİZİ

İki yerde yapılmaktadır.

A. ONKOLOJİ ENSTİTÜSÜNDE

Materyalin kabul edildiği günler: Hergün saat 13.30 a kadarMateryalin niteliği: 10-20 ml periferik kan veya 2 ml kemik iliği. Lökosit sayısı

normalin yarısı kadar olan hastalardan 20 ml kan alınmalı, lökosit sayısı çok düşük hastaların kan tablosu düzeldikten sonra örnek gönderilmelidir.

Gerekli bilgiler:Hastanın adı soyadıLökosit sayısıTanı(lenfomalarda histolojik tanı)Hastalığın fazı (de novo, remisyon, nüks, v.b.)Materyal gönderilecek laboratuar: İ.Ü. Onkoloji Enstitüsü Temel Onkoloji Anabilim

Dalı Onkogen ve Moleküler Biyoloji Laboratuvarı Tel: 531 31 00/456

B. DENEYSEL TIP ARAŞTIRMA ENSTİTÜSÜNDE (DETAE)

Hematolojik malignitelerdeki translokasyonlar RT-PCR ile bakılmaktadır. Dahili tel: 2104. Kan gönderilmesi ile ilgili olarak enstitünün istekleri aşağıdadır.

1. Formun doldurulması.2. Pazartesi ve Salı günleri en geç 15.00e kadar kan örneklerinin laboratuara ulaşması.3. Kemik iliği 2 ml, periferde blastlar varsa ve lökosit >10.000/mm3 ise 10 cc.4. Örnek EDTAlı tüp veya enjektörde gönderilmelidir. PCRa olumsuz etkilerinden

dolayı antikoagülan olarak heparin kullanılmamalıdır.

25

7.KEMİK İLİĞİ NAKLİ PLANLANAN HASTALAR İÇİN FORM

ALICI/ VERİCİ HAZIRLANMASI, TEMEL ARAŞTIRMA

Alıcı adayı transplantasyon toplantısında sunulduktan sonra;I.Transplantasyon polikliniğinde işlem hakkında bilgilendirilir, sonraII.Sosyal hizmet uzmanı ve Liyazon psikiyatrisi ile görüşme yapılır: Kemik iliği

transplantasyonu yapılmasına sosyal ve psikolojik bir engeli var mı?ENGEL YOK,

Adı, soyadı : Tam doğum tarihi: gün/ay/yıl Cinsiyet: Medeni hali : Çocuğu, sayısı Mesleği : Telefon no : Adresi :Sağlık Güvencesi tipi:

Alışkanlıkları:Sigara : paket/gün süre: yıl, Alkol: /gün, süre: yıl,Diğer:İlaç Allerjisi:

Özgeçmişinde diğer hastalıklar:

Soy geçmişi:

Transplantasyon endikasyonu hastalığı:Tanı: Tanı tarihi: / / Sınıflama (örneğin AML, M2, HH lenfositten yoksun tip vs):Tanı sırasında hastalık durumu (örneğin KML kronik faz, MM evre IIA):Tanı sırasında tutulan organlar (olağan dışı): Testis/over: SSS tutulumu: Mediasten: Diğer:Varsa kitle boyutu (işaretlenecek): >5 cm: 5-10 cm: >10cm:Tanı sırasında dalak büyüklüğü (cm olarak)

Tanı sırasında Laboratuar Bulguları (tarih):(Hastalığa göre doldurulacak)

Lökosit : (Formülde:Bazofil (KML’de): Blast Monosit.)

Hb: Trombosit:

SGOT: SGPT: tot/dir.bilirubin: LDH: BUN:Total protein/ Albumin: BUN: Kreatinin : Ürik asit:ALP: Ca: P:

26

M proteini (g/dl) (serum):İdrarda hafif zincir tipi (g/dl):Monoklonal protein (immunofiksasyon Eph) miktarı (g/dl):Beta 2 mikroglobulin :Sitoşimik inceleme:Sitogenetik inceleme:İmmunofenotip tayini:

(Hastalığa göre doldurulacak)

Kemik iliği incelemesi;Blast % (KML, akut lösemi): Plazma hücresi (MM’da):Kemik Grafileri (MM’da): işaretlenecekNormal: Minimal: Osteoporoz: İleri:

HEMEN NAKİL ÖNCESİ DEĞERLENDİRME:I. remisyon:Remisyon endüksiyonunda kullanılan kemoterapi / TAM tarihi:Remisyon için gerekli endüksiyon sayısı:Konsolidasyon tedavisi /tarihi:Splenektomi (yapıldıysa) tarihi:Nüks tarihi: / / , yeri :

2. remisyon:Remisyon endüksiyonunda kullanılan kemoterapi /tarihi:Remisyon için gerekli endüksiyon sayısı:Konsolidasyon tedavisi: / / tarihi:

Son kemoterapi tarihi:Transfüzyon öyküsüToplam transfüzyon miktarı:Akrabalardan transfüzyon:Transfüzyon reaksiyonu (piretik reaksiyon, trombosit direnci vs)

İdrar tahlili: GFR:Dansite : Proteinüri: Glikozüri:Bilirubinüri: Ürobilinojenüri: Sediment:Kardioloji:EKG:

EKO :Ejeksiyon fraksiyonu: Fraksiyonel kısalma:(ya da ) MUGA

45 yaşından büyük hastalar için Thalliumlu kardiak scan :

Solunum sistemi:Solunum fonksiyonları:

27

Akciğer PA grafileri:

İnfeksiyonlar :Dışkı kültürü: Dışkıda parazit :

HBsAg AntiHAV IgGAntiHBs AntiHAV IgMHBeAg AntiHCVAntiHBe AntiHIVAntiHBc total AntiCMV IgGAntiHBc IgM AntiCMVIgMAntiHSV IgG Anti EBV IgGAntiHSV IgM: . Anti EBVIgMAnti Toksoplazma gondii IgG* Anti Toksoplazma gondii IgM

*IgM (+) ise Spiramisin [Rovamisin] 2x500 mg po 6 hafta]

Tüberküloz öyküsü:PPD:Akciğer PA:

KBB Koronar planda sinüs BT’siKBB BD'nca değerlendirme:

Diş sağlığı açısından konsültasyon:(Atriyal katater takılı ise diş bakımı öncesi endokardit profilaksisi yaplılır)

Hematoloji:Kan grubu: ABO uyumsuz ise: Anti-A/ Anti-B titresi

VERİCİ İLE İLGİLİ BİLGİLERTam doğum tarihi: / /(Tam kan sayımı, akciğer filmi, EKG, kemik iliği aspirasyonu, kan grubu, yukarıda

alıcı için not edilmiş viral serolojik göstergeler) Kan grubu:

Not: Alıcı ve vericiden mutlaka faktör V mutasyonu, ve LA çalışılmakta, HBV’ye karşı bağışıklığı olmayan alıcı ve verici aşılanmaktadır. Bu konuda Doç.Dr. Sevgi Kalayoğlu’na danışılması rica olunur.

28

8.KOLAY ULAŞILACAK BİLGİLER

HEMATOLOJİDE SIK KULLANILAN İLAÇLAR VE PİYASA İSİMLERİ

(Parantez içindeki rakamlar kutudaki ilaç sayısını göstermektedir. Küçük harfliler jenerik ismi, büyük harfliler ticari isimlerdir. Her ikisi de harf sırasına göre sıralanmıştır).

I- KEMOTERAPÖTİK İLAÇLAR

AmifostinETHYOL fl. 500 mg(1)

L-AsparaginazKIDROLASE fl. 10.000 ü(1)LEUNASE fl. 10.000 ü(1)Test için bkz. L-asparaginaz uygulaması

AzatiyoprinAZATHİOPRİNE tab. 50 mg(100)AZATHİOPRİNE PCH tab. 50 mg(100)İMURAN fl. 50 mg(1)İMURAN tab. 50 mg(100)

BCNUNITRUMON fl. 100 mg(1)

BleomisinBLEOCİN amp. 15 mg(1)BLEOLEM amp. 15 mg(1)

BusulfanMYLERAN tab. 2 mg(25 ve 100)

DakarbazinDETİCENE fl. 100 mg(10) ve 200 mg(10)

DaunorubicinCERUBİDİNE fl. 20 mg(1)DAUNOMİCİNA fl. 20 mg(1)

Doksorubisin (hidroksirubisin-adria)ADRİBLASTİNA fl. 10 mg(1) ve 50 mg(1)

EpirubisinFARMORUBİCİN fl. 10 mg(1)

Fludarabin fosfatFLUDARA amp. 50 mg (5)

Folinik asit ( citrovorum faktör)LEUKOVORİN RESCUE tab. 15 mg (100)ANTHREX tab. 15 mg (100)RESCUVOLIN tab. 15 mg(10) ve flakon 15 mg(1), 50 mg(1)

HidroksiüreaHYDREA kap. 500 mg(100)

İdarubicinZAVEDOS fl. 5 mg(1) ve 10 mg(1)

29

KlorambusilLEUKERAN tab. 2(25) ve 5 mg(25)

MelfalanALKERAN tab. 5 mg(25) ve fl. 100 mg(1)

6-merkaptopurinPURİNETHOL tab. 50 mg(25)MERKAPTOPURİN tab. 50 mg(25)

MesnaÜROMİTEXAN amp. 200 mg (15) ve 400 mg(15)

MetotrexateEMTHEXATE 5 mg amp.(5), 50(1) ve 500 mg(1) fl, 2.5 mg tabl.(100)METOTREXATE 5 mg amp.(5), 50(1) ve 500 mg(1) fl, 2.5 mg tabl.(100)METOTRAXATE RB: 5 mg amp.(5), 50(1) ve 500 mg(1) fl, 2.5 mg tabl.(100)

Mitomisin CMİTOMYCİN C KYOWA fl. 2 mg(1) ve 10 mg(1)

MitoksantronNOVANTRONE 20 mg fl.(1)MİTOXANTRON ASTA fl. 20 mg(1)NEOTALEM fl. 20 mg(1)

Nitrogen mustard (mekloretamin)KARYOLYSIN amp. 10 mg(10)MUSTINE HCI amp. 10 mg(1)

SiklofosfamidENDOXAN-ASTA dr. 50 mg(50), fl. 200 mg(1), 500 mg(1) ve 1 g(1)SYKLOFOSFAMİD ATAFARM fl. 500 mg(1) ve 1 g(1)

Sitozin-arabinozid (ARA-C)ALEXAN amp. 40 mg(30), 100 mg(10), 500 mg(1) ve 1 g (1)CYTARABINE amp. 40 mg(10) ve 100 mg(10)CYTOSAR fl. 100 mg(1)CYTONAL amp. 100 mg(1)

6-thioguaninLANVİS tab. 40 mg(25)

VinkristinONCOVİN fl. 1 mg(1)VINCRISTINE fl. 1 mg(1)VINCRISTINE PCH fl. 2 mg(1)VINCRISTINE SÜLFATE DBL fl. 1 mg(1) ve 2 mg(1)VINCRISTINE Richter İnject. 1 mg(1)VINCRISTINE RB 1 mg(1)VINCRISTINE SÜLFATE fl. 1 mg(1)

VinblastinVELBE fl. 10 mg(1)VINBLASTIN fl. 5 mg(1) ve 10 mg(1)

VP-16 (Etoposid)ETOPOSİDE fl. 100 mg(1) LASTET amp. 100 mg(1) ve 25(40), 50(20) ve 100(10) mg drajeVEPESİD amp. 100 mg(1) ve 50 mg(20) kaps.

30

II-ANTİBİYOTİKLER

Amfoterisin BFUNGIZONE 50 fl.(1) Test ve uygulama için bkz. Amfoterisin uygulaması.

Amfoterisin B (lipozomal)AMBİSOME fl. 50 mg(1)AMPHOCİL fl. 50 mg(1)FUNGİZONE fl. 50 mg(1)

Amfoterisin B (lipid formülasyonu)ABELCET fl. 100 mg(1)

AmikasinAMİKLİN fl. 500 mg(1)AMİKOZİT fl. 500 mg(1)MİKASİN fl. 500 mg(1)

AsiklovirZOVIRAX 200 mg tab.(25), 250 mg fl.(1) ve %5 kremHERNOVIR 200 mg tab.(25) ve %5 kremASİVİRAL 200 mg tab.(25) ve %5 krem

FamsiklovirFAMVIR 250 mg tab.(21)

Flukonazol (enjektabl)LUMEN fl. 100 mg(1) ve 200 mg(1)TRİFLUCAN fl. 100 mg(1) ve 200 mg(1)

İmipenem + silastatinTİENAM fl. ve enfüzyon fl.0.5 g (1)

İsepamisinISEPACINE amp. 500 mg(1)

ItrakonazolFUNİT kap. 100 mg(15)ITRASPOR kap.100 mg(15)SPOREX kap. 100 mg(15)

KetokonazolFUNGORAL tab. 200 mg(10,30 ve 100)KETORAL tab. 200 mg(10 ve 30)NİZORAL tab. 200 mg(10)

KlaritromisinKLACİD tab. 250mg(16) ve 500 mg(16), fl. 500 mg(1)

KlindamisinCLEOCİN FOSFAT amp. 300 mg(1) ve 600 mg(1)CLEOCİN kap. 150 mg(16)

LevofloksasinCRAVİT İV fl. 500 mg(1) ve CRAVİT tab. 500 mg(7)

MeropenemMERONEM fl. 0.5g(1) ve 1g(1)

NistatinMİKOSTATİN susp. 100.000 ü/ml

Piperasilin + tazobaktamTAZOCİN fl. 2.25 g(1) ve 4.5 g(1)

Sefoperazon + sulbaktam

31

SULPERAZON fl. 1 g(1)Sodyum fusidat

STAFİNE tab. 500 mg(15)Siprofloksasin (enjektabl)

CİFLOSİN fl. 200 mg(1)CİPROXİN fl. 200 mg(1) ve 400 mg(1)

SeftazidimFORTUM fl. 1g(1) ve 2 g(1)SEFTAZ fl. 0.5 g(1), 1 g(1) ve 2 g(1)

SefepimMAXİPİME fl. 0.5 g(1) ve 1g(1)

TeicoplaninTARGOSID 200 mg fl (1): İlk gün 2x2, sonra 1x2

VankomisinVANCOSİN-CP fl. 500 mg(1) ve 1 g(1)

III-ANTİEMETİKLER

GranisetronKYTRIL 1 mg tab.(10) ve 3 mg amp.(1)

OndansetronZOFRAN 4 mg tab.(6), 8 mg tab.(6), 4 mg amp.(1) ve 8 mg amp.(1)ZOFER 4 mg tab.(10), 4 mg amp.(1) ve 8 mg amp.(1)ZOLTEM 4 mg tab.(6), 8 mg tab.(6), 4 mg amp.(1) ve 8 mg amp.(1)

TropisetronNAVOBAN 5 mg kap.(5), 2 mg(1) ve 5 mg amp.(1)

IV-DİĞERLERİ

AllopurinolALLOGUT 300 mg tab.(50 ve 100)ÜRİKOLİZ 300 mg tab.(50)

All-trans retinoik asitVESANOİD kap. 10 mg(100)

Antilenfositer globulinAt kaynaklı: LYMPHOGLOBULINE 100 mg fl.(1)Tavşan kaynaklı: THYMOGLOBULINE 25 mg fl.(1)Testi için bkz. Aplastik anemi protokolü

DesferroksaminDESFERAL fl. 0.5 g(10)

DDAVPOCTOSTIM amp. 15 g(1)

Folik asitFOLBİOL tab. 5 mg(25)

GammaglobulinSANDOGLOBİN 1 g(1), 3 g(3) ve 6 g(1) fl.OCTOGAM 1 g(1) ve 5 g(1) fl.

G-CSF (filgastim)NEUPOGEN 30 milyon ü ve 48 milyon ü fl(5) [1 g=100.000 U]

GM-CSF (Molgramostim)LEUCOMAX fl. 150 g(1), 300 g(1) ve 400 g(1)

İnterferon-alfa 2b

32

İNTRON A fl. 3 milyon ü(1), 5 milyon ü(1) ve 10 milyon ü(1)İnterferon-alfa 2a

ROFERON-A fl. 3 milyon ü(1), 4.5 milyon ü(1), 6 milyon ü(1) ve 9 milyon ü(1)İnterferon-alfa n1

WELLFERON fl. 3 mega ü(1) ve 10 mega ü(1)Klodronat sodyum

BONEFOS amp. 300 mg(5) ve kap. 400 mg(100)Lansoprozol

LANSOPROL 30 mg kap.(30)Linestrenol

ORGAMETRİL tab. 5 mg(30)Medroksiprogesteron asetat

FARLUTAL tab. 5 mg(12)Metil-prednizolon

PREDNOL 4 mg tab.(20), 16 mg tab.(20), -L amp. 20 mg(1), -L amp.40 mg(1) ve -L amp.250 mg(1).

OksimetalonANAPOLON tab.50 mg(20)

OmeprazolOMEPROL 20 mg kap.(14)DEMEPRAZOL 20 mg kap.(14)LOSEC 20 mg kap.(14) ve 40 mg amp.(1)

Pamidronat sodyumAREDİA fl. 15 mg(4), 30 mg(3) ve 90 mg(1)

Siklosporin ASANDIMMUN 50 mg amp.(10), Neoral 25 mg(50) ve 100 mg(50), oral solüsyon 100 mg/ml(50 ml)

Tranexamik asitTRANSAMİNE amp. %5(5), %10(5) ve 250 mg(50)

REÇETELERDE KULLANILAN STANDART KISALTMALAR

cap........................................kapsülg...........................................gramgtt.........................................damlamg........................................miligramsup, supp...............................suppozituarsusp......................................suspansiyontab.........................................tablet

Kaynak: Basic & Clinical Pharmacology 6th Ed. Katzung BG. 1995, Appleton & Lange, Lebanon.

33

HASTALARIN PERFORMANS DURUMU İÇİN WHO KRİTERLERİ

GRADE O: Herhangi bir sınırlama olmaksızın tüm normal aktivitesine devam edebilecek durumda

GRADE I: Fiziksel olarak yoğun faaliyette kısıtlı, fakat ambulatuar ve hafif işleri yapabilir durumda

GRADE II: Kendi bakımı ile ilgili işleri yapabilir, ambulatuar, fakat herhangi bir başka işe yapamaz. Uyanık olduğu saatlerin %50'sinde ayakta.

GRADE III: Kendi İşlerini de sınırlı olarak yerine getirebilir, uyanık olduğu saatlerin %50'sinde fazlasında yatağa veya iskemleye bağımlı.

GRADE IV: Tamamen düşkün. Hiçbir işi kendi kendine yapamaz. Tamamen yatağa bağımlıdır.

Kaynak: Miller et al. Cancer 47: 207-214, 1981

KARNOVSKY İNDEKSİ

100.................Normal, hastalık belirtisi yok90...................Normal aktivite, hafif hastalık belirtileri80...................Normal aktivite için efor gerekir, hastalık belirtileri orta derecededir70...................Bakım için başkasına muhtaç değil, ancak normal aktivite veya çalışma da

mümkün değil.60...................Yardım arasıra gerekir, çoğunlukla işlerini kendi başına görebilir50...................Sıklıkla destek ve tıbbi bakım gerektirir40...................Çoğunlukla yatağa bağımlı, özel yardım ve bakım gerekli30...................Sürekli yatağa bağımlı, hastaneye yatırılması gerekir, ancak ölüm yakın değildir.20...................Ciddi biçimde hasta, hastaneye yatırılması ve yoğun destek gerekli10...................Ölmek üzere, hastalıkta süratle ilerleme0....................Ölü.

İMMUNOFENOTİPLEMEDE KULLANILAN YÜZEY İŞARETLEYİCİLERİ

1) T-hücre antijenleri:CD 1CD 2, CD 3, CD 5, CD 7, CD 4, CD 8CD25 (Aktivasyon işareti)CD 45RA(Aktivasyon işareti)2) B-hücreli antijenleriHLA-DRCDIOCDI9, CD20, CD22, CD23, CD24Anti-IgM, Anti-IgD, Anti-lambda, Anti-kappa3) Miyeloid antijenlerHLA-DR, CD13, CD334) Monositer antijenlerCD11b, CDI4, HLA-DR5)Kök hücre antijeniCD346)Trombosit antijenleri

34

CD41, CD42, CD617)Hairy cell’e özgün antijenCD1038)PNHda ekspresyonları azalan antijenlerCD55, CD59

AML'DE FAB SINIFLAMASI

Mo1.Kemik iliğindeki çekirdekli hücre sayısının en az %30u blasttır.2.Blastların %3den daha azı peroksidaz pozitiftir.3.İmmunofenotiplemede miyeloid yönde farklılaşma gösterilir.

M11.Miyeloid seri elemanlarının en az %90i blasttır.2.Blastların %3den daha fazlası peroksidaz pozitiftir.3.Promiyelositten segmente kadar miyeloid seri elemanları, kemik iliğinin non-eritroid

hücrelerinin en fazla %10unu teşkil edebilir.4.Monositler non-eritroid hücrelerin %10unu geçmez.

M21.Kemik iliğindeki non-eritroid hücrelerin %30 ile %89unu blastlar oluşturur.2.Promiyelositten segmente kadar miyeloid seri hücrelerinin non-eritroid hücreler

içindeki oranı %10un üzerindedir.3.Monositer seri hücrelerinin, non-eritroid hücreler içindeki oranı %20nin altındadır.

M31.Promiyelositler %50den fazladır. blastların kemik iliğindeki hücrelerin %30unu

geçme şartı aranmaz.M3 Variant formu: Promiyelositlerin hipogranüler veya gerçek agranüler göründüğü

bu formun dìğer bir özelliği çekirdek konturlarındaki düzensizlikler, çekirdek katlanmalarının daha belirgin oluşu, bazı hüclerde reniform çekirdek yapısı, çift çekirdekli, hatta multinükleer hücrelerin oluşu, bu hücrelerin monositer serinin genç elemanlarıyla karıştırılmasına sebep olabilir. Bu hücreler peroksidaz ve kloroasetat esteraz (spesifik esteraz) ile kuvvetli pozitif reaksiyon verirler.M4

1.Kemik iliğindeki non-eritroid hücrelerin en az %30unu blastlar oluşturur.2.Promiyelositten segmente kadar olan miyeloid seri elemanları, kemik iliğinin non-

eritroid hücrelerinin en az %20sini oluşturur.3.Kemik iliğinin monositik hücre kompartmanı non-eritroid hücrelerin en az %20sini

oluşturur ve periferik kandaki monosit sayısı 5000in üzerindedir. Veya bu iki şartın yanlız bir tanesi ile birlikte serum ve idrar lizozim düzeylerinin en az 3 katı saptanır.M5

1.Kemik iliğinde blastlar non-eritroid hücrelerin en çok %30unu oluşturur.2.Kemik iliğindeki monositerler, non-eritroid hücrelerin en az %80ini oluşturur.M5a : Monoblastların monositler içindeki oranı en az %80dir.M5b : Monoblastların monositler içindeki oranı %80in altındadır.

M61.Kemik iliğindeki çekirdekli hücrelerin asgari %50si eritroblastlardan oluşur.2.Non-eritroid hücrelerin asgari %30unu blastlar teşkil eder.

M71.Kemik iliğindeki çekirdekli hücrelerin asgari %30unu blastlar oluşturur.

35

2.Blastların immunolojik ve ultrastrüktürel incelemelerle megakaryoblast olduklarının ispatlanması gerekir.

Prognoz sıralaması: M2>M4>M1>M3>M5>M6>M7&M0

ALL'NİN FAB SINIFLAMASI

____________________________________________________________________FAB Morfoloji____________________________________________________________________

L1 Hücreler küçük ve homojendirlerNukleus membranı düzenlidirNükleolus küçüktür.

L2 Hücreler daha büyüktür.Nukleus/sitoplazma oranı daha düşüktür.Büyüklük ve şekilleri pleomorfiktir.Bir veya daha fazla sayıda nukleolus içerir.

L3 Hücreler büyüktür.Büyük vesiküler nukleusları vardır.Bazofilik, genellikle vakuollü sitoplazmaları vardır.ALL'lerin %5den azı bu tiptir.Mitotik index fazladır.Burkitt lenfomasının lösemik formu olarak kabul edilir. İmmunofenotipik olarak B-ALL'dir.

ALL PROGNOZ KRİTERLERİ

_________________________________________________________________________İYİ KÖTÜ

_________________________________________________________________________

Yaş 2-10 <1, >10Başlangıçtaki lökosit <20.000/mm3 50.000/mm3

Cins Kadın ErkekIrk Beyaz SiyahFAB sınıflaması L1 (ErişkindeL2) L3İmmunofenotipleme CALLA(+) B-ALL,

Miyeloid Marker(+)T-ALL Erişkin ÇocukSitogenetik Hiperdiploidi t(9;22),Ph 1

6q(-) t(8;14)t(4;11)

SSS tutulumu Yok VarLenfadenopati Yok YaygınTedaviye yanıt (15. günde remisyon) Evet HayırSerum LDH Düşük Yüksek

36

NON-HODGKİN LENFOMALARDAKİ İKİ SINIFLAMANIN KARŞILAŞTIRMASI

WORKING FORMÜLASYONU RAPPAPORT

Düşük dereceli lenfoma

Küçük lenfositik(3.6%) Diffüz, iyi diferansiyea)KLL ile uyumlub)Plasmasitoid

Foliküler küçük çentikli hücreli(%22.5) Noduler az diferansiyeFoliküler, mixt, küçük çentikli ve büyük hücreli(%7) Noduler mixt, lenfositik ve histiositik

Orta dereceli lenfoma

Foliküler büyük hücreli(3.8) Noduler histiositikDiffüz küçük çentikli(%7) Diffüz lenfositik, az diferansiyeDiffüz mixt, küçük ve büyük hücreli(%7) Diffüz mixt, lenfositik ve histiositikDiffüz büyük hücreli(%20) Diffüz histiositik

Yüksek dereceli lenfoma

Büyük hücreli, immunoblastik(%8) Diffüz histiositikLenfoblastik Diffüz lenfoblastik

a)Kıvrımlı hücreli a)Kıvrımlı hücrelib)Kıvrımlı olmayan hücreli b)Kıvrımlı olmayan hücreli

Küçük çentiksiz hücrelia)Burkitt Burkittb)Foliküler alanlar non-Burkitt

CD5 (+) B HÜCRELİ LENFOPROLİFERATİF HASTALIKLAR

1. KLL2. SLL3. “Mantle zone” lenfoma4. PLL5. Lenfoplasmositoid lenfoma6. SLVL

KEMOTERAPÖTİK İLAÇLARIN KARACİĞER TOKSİSİTESİ

Ajan Biyokimya Yağ Nekroz Kolesterol VOH Peliozis Anabolik Steroidler KOLEST Asparaginaz HS Azatiyoprin HS,KOLEST Bleomisin HS Busulfan KOLEST Karmustin HS

37

Klorambusil HS Cisplatin HS Siklosporin KOLEST Sitozin-arabinozid HS Dakarbazine HS Daunorubisin HS Doksorubisin HS Etoposide HS Floxuridine KOLEST, HS Homoharringtonine TA Hydrazines HS Hydroxyprogesterone KOLEST Hydroxyurea HS Indicine- N Oxide HS İnterferonlar TA Interlökin-2 KOLEST Lomustine --- Mustargen --- Medroksiprogesteron KOLEST Melfalan TA 6-merkaptopurin HS,KOLEST Metotreksat HS Mitramisin HS Mitomisin HS Mitoksantron TA Prokarbazin HS Tamoksifen KOLEST Vepesid HS 6-tiyoguanin HS Tiyotepa HS Uretan HS Vinkristin HS

HS: Hepatoselüler, KOLES: Kolestatik, TA: Transaminaz artışıKaynak: Eugene Schiff, Leon Schiff, Diseases of the Liver, 7th ed. P.765, 1993.

İLAÇLAR VE HEMATOLOJİ

Edinsel Methemoglobinemi

1. Nitrit ve nitratlar: Sodyum nitrit, nitrogliserin, nitroderm ve nitroprussid2. Anilin boyaları3. Fenasetin4. Sülfonamidler5. Lidokain

G-6-P Dehidrogenaz Eksikliği

1. Antimalaryal: Primakin, dapson2. Sülfonamidler: Sülfometaksazol3. Nitrofurantoin

38

4. Analjezikler: Asetanilid5. Diğerleri: Vitamin, doksorubisin, metilen mavisi, nalidiksik asid

Aplastik Anemi

1. Dozla İlişkili: Benzen, iyonize radyasyon, alkilleyiciler, antimetabolitler, antrasiklinler, inorganik arsenik bileşikleri

2. İdiyosenkrazik: Kloromfenikol, fenil butazon, sülfa bileşikleri, epdantoin, altın bileşikleri, organik arsenik bileşikleri, insektisidler

Yapım Eksikliğine Bağlı Trombositopeni

1. Miyelosüpressif ilaçlar: Sitozin-arabinozid, daunorubisin, siklofosfamid, methotreksat, 6-merkaptopurin

2. Tiyazidler3. Alkol4. Östrojen

Yıkım Atışına Bağlı Trombositopeni

1. Penisilinler2. Kinin, kinidin3. Dijitoksin4. Tiyazidler5. Klorpropamid

Trombositoz

1. Adrenalin2. Vinkristin3. Lityum4. Kortizon

Oral Antikoagülanların Etkisini Arttıranlar

1. Kumadin klirensini azaltanlar: Disülframin, metronidazol, sulfometaksazol2. Albumine bağlanmayı azaltanlar: Fenilbutazon3. Etkiyi Arttıranlar: Aspirin, heparin4. Turnover Artışı: Klofibrat

Oral Antikoagülan Etkisini Azaltanlar

1. Barbütratlar2. Rifampisin3. Kolestramin4. Genetik kumadin direnci

Nötropeni: Yapım azlığı

1. Alkilleyici ajanlar: Nitrojen mustard, busulfan, klorombusil, siklofosfamid2. Antimetabolitler: Metotreksat, 6-merkaptopürin, 5-FU, sitozin-arabinozid,

daunorubisin3. Antibiyotikler: Kloramfenikol, penisilin, sülfonamidler4. Diğerleri: Fenotiyazinler, diüretikler, NSAİ, analjezikler, antitiroid ilaçlar

Nötropeni: Yıkım Tipi

1. Aminopirin2. Alfa-metil dopa

39

3. Fenilbutazon4. Fenotiyazinler

Nötrofili

1. Kortizon2. Adrenalin3. Lityum

PANSİTOPENİ SEBEPLERİ

40

1-Aplastik anemi2-Alösemik lösemi3-Sitotoksik ilaçlar4-Radyoterapi5-Miyelodisplastik sendrom

6-Kemik iliği infiltrasyonu (miyelofibroz ve miyeloftizi)7-Hipersplenizm8-Megaloblastik anemiler9-SLE10-PNH

ERİTROSİT ŞEKİL BOZUKLUKLARI

Target Hücreleri: Yüzey/hacim oranının artmasıyla olur¨ Talassemi¨ Hemoglobinopati¨ Karaciğer hastalıkları¨ Splenektomi sonrası¨ Ciddi demir eksikliği¨ Abetalipoproteinemi

Sferositler: Yüzey/hacim oranının azalmasıyla oluşur(hiperdens:>MCHC)¨ Herediter sferositoz¨ Otoimmun hemolitik anemi¨ ABO uyuşmazlığı¨ Mikroanjiopatik hemolitik anemi¨ Orak hücreli anemi¨ Hipersplenizm¨ Yanıklar¨ Transfüzyon sonrası¨ Piruvat kinaz eksikliği

Akantositler: Normalden küçük, 5-10 çıkıntılı hücrelerdir¨ Karaciğer hastalığı¨ Yaygın damar içi pıhtılaşma¨ Splenektomi sonrası¨ Hipotiroidi¨ Abetalipoproteinemi¨ Malabsarbsiyon

Ekinosit (Burr cell): 10-30 çıkıntılı hücreler¨ Artefakt¨ Üremi¨ Dehidratasyon¨ Karaciğer hastalığı¨ Purivat kinaz eksikliği¨ Transfüzyon sonrası¨ Nadir konjenital anemiler (hücre içi K azlığı)

Şistosit/Miğfer hücreleri: Eritrosit parçaları¨ DIC¨ Mikroanjiyopatik hemolitik anemi (MAHA)¨ Hemolitik üremik sendrom¨ Prostetik kalp kapağı¨ Kollajen doku hastalığı (SLE gibi)¨ Purpura fulminans¨ Renal ven trombozu

41

¨ Yanıklar¨ Üremi¨ Karaciğer sirozu¨ Kasabach-Merrit sendromu

Eliptositoz: Elips şeklinde normokrom hücreler. Normalde <%1’den az)¨ Herediter eliptositoz¨ Ağır demir eksikliği anemisi¨ SS hastalığı¨ Thalassemi majör¨ Ciddi bakteriyel infeksiyon¨ Megaloblastik anemi

Gözyaşı hücreleri: Damla şeklinde, sıklıkla hipokrom mikrositer¨ Miyelofibrozis¨ Yeni doğan¨ Thalassemi majör

Stomatositoz: Ortada ağız şeklinde solukluk¨ Herediter stomatositoz¨ Artefakt¨ Thalassemi¨ Karaciğer hastalığı¨ Maligniteler

Howell-Jolly cisimciği: Sitoplazmada yuvarlak, koyu boyanmış inklüzyon cisimciği¨ Splenektomi sonrası¨ Dalak hipofonksiyonu¨ Yenidoğan¨ Megaloblastik anemi¨ Diseritropoetik anemi

Bazofilik noktalanma: Nokta şeklinde RNA artıkları¨ Hemolitik anemiler (Thalassemi taşıyıcılığı)¨ Demir eksikliği anemisi¨ Kurşun zehirlenmesi

Rulo formasyonu¨ Sedimentasyon artışı¨ Otoimmün hemolitik anemi¨ Multipl myelom

Çekirdekli eritrositler (Normoblastlar): Periferik kanda görülmesi yaşamın ikl haftası dışında patolojiktir¨ Yoğun kemik iliği stimülasyonu (hipoksi, akut kanama, ciddi hemolitik anemi)¨ Konjenital enfeksiyonlar¨ Postsplenektomi¨ Megaloblastik anemi¨ Disertropoetik anemiler

LÖKOSİTLERDE ŞEKİL BOZUKLUĞU

Döhle cisimciği¨ Bakteri infeksiyonları¨ Yanık¨ MDS

May-Hegglin anomalisi

42

¨ GebelikAlder-Reilly cisimcikleri¨ Mukopolisakkaridozlar

Chediak-Higashi: Lenfositlerde büyük azürofil granül Granülositlerde büyük düzensiz granüller

VASKÜLER BOZUKLUKLARA BAĞLI HEMORAJİK HASTALIKLAR

Edinsel Purpura simpleks Senil purpura İnfeksiyon İlaçlar Üremi Cushing Skorbüt Disproteinemiler Henoch-Schönlein purpura Ortostatik purpura Mekanik purpura Oto-eritrosit sensitizasyonu Kollajen hastalıklar

43

Konjenital Osler-Weber-Rendu sendromu Ehler-Danlos hastalığı

KONJENİTAL TROMBOFİLİ YAPAN HASTALIKLAR

Sınıflama Kalıtım (%) Klinik Özellikleri

APC direnci-FV Leiden OD 20-60 Venöz tromboembolizm

Protrombin 20210 alleli OD 5-10 Venöz tromboembolizm

Protein C eksikliği OD 5-6 Venöz tromboembolizm

Protein S eksikliği OD 5-6 Venöz tromboembolizm

Trombomodulin eksikliği OD 5 Venöz tromboz, arteriyel tromboz

ATIII eksikliği OD 1-2 Venöz tromboembolizm

Disfibrinojenemi OD 1-2 Venöz tromboz>arteriyel tromboz

Plazminojen eksikliği OD, OR 1-2 Venöz tromboembolizm

Heparin kofaktör II eksikliği OD <1 Venöz tromboembolizm

Hiperhomosisteinemi OR ? Venöz ve arteriyel tromboz

ANTİTROMBOTİK TEDAVİ

HEPARİN

Heparinin antikoagülan etkisi pıhtılaşmanın fizyolojik inhibitörü olan AT ile bağlanmasına dayanır. Normalde AT, serin aktif proteazlara 1:1 kovalent bağlarla bağlanarak FXIIa, FXIa, FIXa ve FXa’nın inhibisyonuna yol açar.

Kullanım şekli:Heparin sadece parenteral kullanılır: İV devamlı infüzyon, İV aralıklı injeksiyon veya derin

subkutan injeksiyon şeklinde kullanılabilir. İV verildiğinde etki derhal başlar, sc. verildiğinde 20-60 dakikayı bulur. Heparinin yarı ömrü verilen doza göre değişir. Yarı ömür pulmoner embolizmde kısalırken, karaciğer sirozunda ve son dönem böbrek yetersizliğinde uzar. Çalışmalarda heparinin bolus doz ardından devamlı infüzyon şeklinde verilmesinin daha efektif ve daha az yan etkileri olduğu gösterilmiştir. Aralıklı intravenöz veya subkutan (fraksiyone olmayan) heparin verilmesi, kanama riski çok yüksek olduğundan giderek terkedilmektedir. İntravenöz devamlı heparin tedavisinin etkinliği, başlangıç dozu ile yakından ilişkilidir. İlk 24 saat içinde terapötik düzeylere ulaşılması tedavinin başarısını anlamlı ölçüde arttırmaktadır. Heparin ile aynı günde oral antikoagülan da başlanır. Heparin tedavisi 4-7 gün devam eder. INR arka arkaya 2 gün 2.0 ve üzerinde sonuçlandığında heparin tedavisi kesilir.

HEPARİN KULLANIMI İÇİN DOZ ŞEMALARI

1)Vücut ağırlığına göre: Başlangıç dozu bolus olarak 80 Ü/kg yapılır, ardından 18 Ü/kg/saat infüzyona geçilir. 6

saatte bir aPTT ölçülür ve doz ayarlaması şöyle yapılır:

aPTT Değeri Doz<35 sn (<1.2 x kontrol) 80 Ü/kg bolus yap, ardından infüzyon

hızını 4 Ü/kg/saat arttır.35- 45 sn (1.2-1.5 x kontrol) 40 Ü/kg bolus yap, ardından infüzyon

hızını 2 Ü/kg/saat arttır.46-70sn (>1.5-2.3 x kontrol) Değişiklik yapma.71-90 sn. (>2.3-3 x kontrol) İnfüzyon hızını 2 Ü/kg/saat azalt.>90 sn. (>3x kontrol) İnfüzyonu 1 saat kes, sonra 3 Ü/kg/saat

azalt.2)Bolus+ İnfüzyon - I :

5000 ü bolus, ardından 1280 Ü/saat infüzyon: (1 ml/saat = 40 Ü/saat)

aPTT Bolus İnfüzyonu İnfüzyon Hızını aPTT Tekrarı(sn) (Ü) Kes (dak) Değiştir (ml/saat)

<50 5000 0 +3 6 saatte bir50-59 0 0 +3 6 saatte bir60-85 0 0 0 Ertesi sabah86-95 0 0 -2 Ertesi sabah96-120 0 30 -2 6 saatte bir>120 0 60 -4 6 saatte bir

3)Bolus+ İnfüzyon - II :aPTT’ye göre intravenöz heparin doz titrasyonu: Burada 5000 Ü bolus yapılır, ardından

eğer hasta kanama açısından düşük riskli grupta ise 30.000 Ü/24 saat, yüksek riskli grupta ise 40.000 Ü/ 24 saat infüzyona geçilir. APTT değerine göre doz ayarlanır:

APTT İntravenöz infüzyon aPTT tekrarı(sn) Hız değişimi Doz değişimi

(ml/saat) (Ü/24 saat)<45 +6 +5760 4-6 saatte bir aPTT46-54 +3 +2880 4-6 saatte bir aPTT55-85 0 0 İlk 24 saat 4-6 saatte bir, sonra

günde bir kez aPTT86-110 -3 -2880 1 saat kes, heparin tedavisine

başladıktan 4-6 saat sonra tekrar aPTT bak.

>110 -6 -5760 1 saat kes, heparin tedavisinde başlandıktan 4-6 saat sonra aPTT bak.

4)SUBKUTAN HEPARİN UYGULAMASI:Önce 5000 Ü İV bolus yapılmalı, 24 saatlik total doz İV devamlı infüzyonun total

dozundan daha fazla olmalıdır. 12 saatte bir 17.500 Ü, 4 saat arayla 5000 ünite sık kullanılan doz

şemalarıdır. APTT normalin 1.5-2.5 katı kadar tutulmaya çalışılır. Bu şemanın kolaylığı hastane dışında da uygulanabilmesidir. Ancak kanama riski çok daha yüksektir. HEPARİN TEDAVİSİNİN KONTROLÜ:

1) aPTT: Pıhtılaşmanın entrensek ve ortak yolunu gösterir. Ucuz ve kolay uygulanabilir olduğundan en çok tercih edilen testtir. aPTT 1.5-2.5 katı olacak şekilde doz ayarlaması yapılır. İlk gün (veya tedavi düzene girinceye kadar) 4-6 saat arayla, sonra günde bir kez bakılması önerilir.

2) Aktive Pıhtılaşma Zamanı (ACT): Çabuk sonuç veren bir yöntem olduğundan özellikle reanimasyon merkezleri ve koroner yoğun bakım ünitelerinde sık kullanılan bir yöntemdir. Temelde aPTTye benzer, ancak sitratlı kan değil taze tam kan kullanılır. Taze tam kana aktivatör eklenir, bekletilmeden pıhtılaşma zamanı okunur. Bu yöntemin in vivo koşulları daha iyi yansıttığı düşünülürse de sensitivitesi ve spesivitesi aPTT’ye kıyasla daha düşüktür. Sonuç aralığı geniştir: 70- 120 saniye arasında değişir. Burada da bazal değerin 1.5- 2.5 katı kadar uzama olması istenir.

3) Kromojenik Metodla Anti-Faktör Xa Ölçümü: Amaç plazmadaki serbest heparinin anti- FXa etkisinin kromojenik yöntemle ölçülmesidir. Hasta plazmasına (serbest heparini var) sığır AT’i bilinen miktarlarda konur. Plazmadaki serbest heparin ile AT kompleks yapar. Bu karışıma bilinen miktarda FXa eklenir. Her 1 molekül AT+heparin kompleksine 1 molekül FXa bağlanacaktır. Kalan (rezidüel) FXa kromojenik bir maddeyle ölçülebilir hale getirilir. Sonuç İÜ/ml olarak verilir. 0.4- 0.7 İÜ/ml arasındaki değerler efektif ve güvenilirdir.

4) Protamin Titrasyon Testi: Protamin sulfatın 1 mg’ı 100 Ü heparini nötralize eder. Protamin titrasyonu ile plazma heparin düzeyinin 0.2- 0.4 Ü/ml olması istenir. HEPARİN DİRENCİ

Heparin direnci denildiğinde iki farklı durum anlaşılır:1)Laboratuar direnci: İstenen aPTT düzeyine ulaşmak için kullanılan heparin dozu

40.000 Ü/günü aşıyorsa heparin direncinden bahsedilir. Bu durum heparine bağlanan bazı plazma proteinlerinin (histidinden zengin protein, PF 4, beta-tromboglobulin, vitronektin gibi) artmasından kaynaklanabilir. Heparinin endotele bağlanma miktarı (DIC, sepsis, vaskülit), heparin klirensinin artması, plazmada prokoagülan faktörlerin (örn FVIII, PF4) artması, plazma AT konsantrasyonunun azalması heparin dienci ile ilişkili faktörlerdir.İnflamatuar hastalıklarda gerek heparine bağlanan proteinler, gerekse FVIII artar. Bu durumda aPTT ile plazma heparin düzeyi arasındaki lineer denge kaybolur. Bu hastalarda heparin düzeyinin aPTT dışındaki yöntemlerle, Anti FXa veya protamin sulfat titrasyon testi ile ölçülmesi daha doğrudur.

2) Klinik heparin direnci: Bazı hastalarda, yeterli heparinizasyon yapılıp, aPTT’de istenen düzeylere ulaşıldığı halde, hastanın semptomları klinik olarak ilerleyebilir, yeni trombozlar oluşabilir. Bu durum; heparin-AT komplekslerinin trombüs içine penetre olamamasına, sonuç olarak da, fibrine bağlı trombini ve trombosite bağlı FXa’yı inhibe edememesine bağlanır. (Serbest trombine kıyasla bağlı trombini inhibe etmek için 20 kat daha fazla heparin gereklidir). Klinik heparin direnci olan hastalarda mutlaka malignite ve antifosfolipid sendromu araştırılmalıdır.HEPARİN TEDAVİSİNİN KOMPLİKASYONLARI:

1) KANAMA: En önemli yan etkidir. İnsidensi %5 civarındadır. Kanama riskini arttıran faktörler:

-Veriliş şekli: Aralıklı bolus tedavide kanama en fazladır. -Heparin dozu: aPTT normalin 3 katından fazla ise kanama riski yükselir.-Hastanın yaşı: 65den fazla ise kanama riski artmaktadır.-Hastanın klinik özellikleri: Trombositopeni, anti-trombosit ve trombolitik ilaç

kullanılması, yakın zamanda cerrahi girişim geçirilmiş olması, daha önce kanama öyküsü, hipertansiyon, böbrek ve karaciğer hastalığı olmasıdır.

2)TROMBOSİTOPENİ: İki türlüdür: a) tam dozla heparin verilenlerin %25’inde 2-15 gün sonra hafif bir trombositopeni gelişir. Kanama riski yoktur ve heparin tedavisine devam edilebilir. b) Daha az sıklıkla, tedaviden 7-14 gün sonra immün mekanizma ile trombositopeni

oluşabilir (HITT). Eğer hasta daha önce heparin ile karşılaşmışsa bu ilk gün de oluşabilir. IgG’ye bağlı oluşan bu durumda kanama yoktur, trombozun ağırlaşması önemli bir problemdir. Hastanın bazal trombosit değerinin tedavi ile %50’ye düşmesi veya trombosit sayısının 100.000/mm3 altına inmesi uyarıcı olmalıdır. Tedavi hemen kesilir. LMWH denebilir veya INR istenen düzeye ulaşmışsa oral antikoagülan ile tedaviye devam edilebilir. Derin ven trombozlu bir hastada tüm bunlar yapılamıyor ve pulmoner embolizm riski varsa, vena kavaya filtre takılması düşünülebilir.

3) OSTEOPOROZ: Uzun süre heparin kullanımı gerektiren durumlarda (örneğin gebelerde) osteopeni oranı %17 olarak bildirilmiştir.

4) DİĞERLERİ: -Heparine bağlı deri nekrozu: Bir çeşit hipersensitivite vaskülitidir. Daha çok subkutan

heparin yapılan alanlarda ortaya çıkar. -Hipoaldosteronizm-Lipoprotein klirensinin hızlanması-Priapizm-Karaciğer enzimlerinde yükselme-Hipersensitivite reaksiyonları.

DÜŞÜK MOLEKÜL AĞIRLIKLI HEPARİNLER

Genel BilgilerLMWH pıhtılaşma zamanını etkilemeden Faktör Xa’yı güçlü bir şekilde inhibe ederler. LMWH’in çoğunun molekül ağırlığı 2000- 8000 Dalton arasında değişir.

(Konvansiyonel heparinin molekül ağırlığı 5000- 30000 D arasındadır). LMWHler arteryel ve venöz trombozun tedavi ve profilaksisinde kullanılırlar. Tedavinin pıhtılaşma testleriyle izlenmesi gereksizdir.İki yolla elde edilirler: 1)Standart heparindeki doğal LMWH fraksiyonunun zenginleştirilmesi ile2)Heparinin kimyasal (nitrik asit veya alkalen hidroliz) veya enzimatik (heparinaz)

degradasyonu ile.Kontrendikasyonları:-Akut bakteriyel endokardit-Ciddi kanama eğilimi-In vitro agregasyon testlerinin LMWH varlığında pozitif olduğu trombositopeni vakaları-Aktif peptik ülser-Serebrovasküler kanama-Aşırı duyarlılık durumları.-Ağır karaciğer ve böbrek yetersizliklerinde, ağır arteriyel hipertansiyonda, koriyo-retinal

damar hastalıklarında dikkatli kullanılmalıdır. Plasenta ve anne sütüne düşük oranlarda geçebilir. Gebelerde ve emziren kadınlarda kesinlikle gerekmedikçe kullanılmamalıdır.

-Nonsteroid antiinflamatuar ilaçlar, oral antikoagülanlar, trombosit fonksiyonlarını düzenleyen ilaçlar veya plazma genişleticiler ile birlikte kullanılırken kanama riskini arttırabileceğinden dikkat edilmelidir.

-LMWH preparatlarından her birinin molekül ağırlıkları, elde ediliş biçimleri, anti Xa aktiviteleri ve farmakolojik profilleri farklıdır. Dolayısıyla bir preparatta elde edilen sonuçlar diğerleri için de geçerli kabul edilmemelidir.

Oda sıcaklığında saklanmalıdırlar.Preparat Ticari Adı Hazırlama Yöntemi Mol. A. Uygulama

Nodroparine Fraxiparine Etanol presipitasyonu ve 4500 Sc

fraksiyonasyonuEnoxaparine Clexane Benzilasyon ve 3500-5500 Sc,IA

alkali depolimerizasyonDalteparin Fragmin Nitröz asit 4000-6000 Sc,IV

depolimerizasyonuLogiparin* Logiparin Heparinaz ile 4900

enzimatik depolimerizasyonSandoparin* Monoembolex İzoamilnitrat ile parçalama 4500-8000*Bu preparatlar ülkemizde mevcut değildir.

NODROPARINE (Fraxiparine®-Doğu İlaç Fabrikası -Sanofi)

Heparin glikozaminoglikan fraksiyonları.0.1 ml’de 2500 AXa ICU Nodroparine mevcuttur.0.2 ml’lik preparatta 5000 Ü AXa ICU (2050 İÜ AXa)0.3 ml’lik preparatta 7500 Ü AXa ICU (3075 İÜ AXa)0.4 ml’lik preparatta 10000 Ü AXa ICU (4100 İÜ AXa)0.6 ml’lik preparatta 15000 Ü AXa ICU (6150 İÜ AXa)0.8 ml’lik preparatta 20000 Ü AXa ICU (8200 İÜ AXa)1 ml’lik preparatta 25000 Ü AXa ICU (10250 İÜ AXa)

Özellikleri:-Anti-Faktör Xa etkisi güçlüdür, anti-koagülan etkisi (standart heparine göre) çok

düşüktür. Anti Xa / antitrombin oranı standart heparinde 1, nodroparine’de 4’tür.-Subkutan uygulandığında anti-Xa etkisi hızla başlar ve yaklaşık 3.5 saatte maksimum

düzeye ulaşır. Eliminasyonu yavaştır. Son dozdan 18 saat sonra bile kayda değer anti Xa etkisi saptanır.Doz:

-Profilaksi: Profilaktik amaçla düşük riskli (örn: genel cerrahi) operasyondan 12 saat önce başlanarak 7 gün süreyle günde 0.3 ml, yüksek riskli (örn: ortopedik cerrahi) operasyondan 12 saat önce başlanarak 3 gün süreyle 0.3 ml, 4. günden itibaren yüksek dozda devam edilir (günde tek doz, subkutan). Doz hastanın kilosuna göre ayarlanır. 70 kg’a kadar 0.3ml, 71 kg ve üzerindeki hastalara 0.4 ml önerilir.

-Tedavi dozu: 10 gün süreyle günde 2 kez 0.6 ml subkutan uygulanır.Doz Aşımı:

-Protamin hidroklorür veya protamin sülfat intravenöz verildiğinde Nodroparine’in düşük antikoagülan etkisini nötralize eder. 1 İÜ protamin HCl 4 AXa ICU Nodroparine’i nötralize eder (0.6 ml protaminde 625 antiheparin ünitesi (AHU) vardır ve 0.1 ml (2500 AXa ICU) Nodroparine’i nötralize eder).

ENOXAPARINE (Clexane 40 mg/ 0.4 ml; 20 mg/ 0.2 ml, Eczacıbaşı / Rhöne-Poulenc)Her 0.1 ml’lik solüsyonunda 10 mg enoksaparin içerir (1000 İÜ Antifaktör Xa aktivitesine eşdeğer).

Özellikleri: -Subkutan injeksiyon sonrası hızlı emilir, eliminasyon yarı ömrü 4-5 saattir. Yaşlılarda bu

süre 6-7 saate kadar uzayabilir, ancak doz ayarlanması gerekmez. Karaciğerde desülfatasyon yoluyla metabolize olur. Böbreklerden değişmeden veya az değişerek atılır. Böbrek yetersizLiğinde atılım süresi değişmez.

-Gebeliğin ikince trimesterinde plasentadan geçmediği gösterilmiştir.Doz:

Profilaksi: *Genel cerrahi gibi hastada orta derecede venöz tromboemboli riskinin olduğu durumlarda önerilen doz; günde 1 kez sc. 20 mg (0.2 ml, 2000 İÜ Anti- Faktör Xa aktivitesi)’dır.

Hastalara ilk doz operasyondan 2 saat önce verilir, tedaviye 7-10 gün veya tromboz riski ortadan kalkıncaya dek devam edilir.

*Ortopedik girişimler gibi hastanın ileri derecede venöz tromboemboli riski altında olduğu durumlarda önerilen doz günde 1 kez, sc. 40 mg (0.4 ml,4000 İÜ Anti Faktör Xa aktivitesi)’dır. Bu vakalarda ilk doz operasyondan 12 saat önce uygulanmalıdır.

*Hemodializ işlemi başlangıcında ekstrakorporal dolaşımın arteriyel koluna 1mg/kg (100 İÜ/kg) dozunda uygulanır. Bu doz 4 saatlik normal bir hemodializ seansı için yeterliyse de uzamış seanslarda fibrin halkaları gözlenirse 500- 1000 mikrogr/kg’lık ( 50- 100 İÜ/kg) ek bir doz uygulanması gerekebilir.

DALTEPARIN (Fragmin, Pharmacia)

1 ml’lik amp. 2500 İÜ/ml (10 adet)4 ml’lik amp. 10000 İÜ/ml0.2 ml’lik enjektabl formu 2500 İÜ0.2 ml’lik enjektabl formu 5000 İÜ

Kullanım Şekli:Düşük riskli grupta: Preop. profilaksi 2 saat önce s.c. 2500 İÜ, ardından 5 gün boyunca

2500 İÜ her sabah. Yüksek riskli grupta: Preop. 2 saat önce 2500 İÜ, 12 saat sonra 2500 İÜ, ardından 5 gün boyunca 5000 İÜ her sabah s.c. kullanılır. Hemodiyaliz ve hemofiltrasyon sırasında: Hasta kanama açısından düşük riskli grupta ise 30-40 Ü/kg İV bolus uygulanır. Eğer hastanın kanama riski yüksek ise 5-10 Ü/kg İv bolus yapılır. Akut derin ven trombozunda: Başlangıç dozu günde 2 kez 100 Ü/kg’dır.

DALAKTA KIRMIZI PULPA TUTULUMU YAPAN HASTALIKLAR

Hairy cell lösemi Villöz lenfositli splenik lenfoma T hücreli lenfoma Lösemi

HEMATOLOJİK HASTALIKLARDA BAŞAĞRISI

Anemi Meningeal tutulum (ALL, AML, Lenfoblastik lenfoma) Hiperlökositoz (lökostaz) Polisitemia vera SSS enfeksiyonu TTP İntrakranyal kanama İlaçlar: retinoik asit, intratekal kemoterapi, steroid Lomber ponksiyon komplikasyonu olarak Waldenström makroglobulinemisi, Multipl miyelom Trombofili

NORMOBLASTİK MAKROSİTOZ SEBEPLERİ

Hemolitik anemi Post-hemorajik anemi Alkolizm

Akut lösemi Karaciğer hastalıkları Aplastik anemi Sideroblastik anemi Miyelodisplastik sendrom Miyeloftizi Sitotoksik ilaç kullanımı Hipotiroidi KOAH Skorbüt

AVASKÜLER KEMİK NEKROZUNA YOL AÇAN NEDENLER

1)Vasküler nedenler: (Orak hücre hastalığı ve diğer hemoglobinopatiler, polisitemia vera, lenfoproliferatif hastalıklar, gebelik)

2)İnfeksiyonlar (Septik emboliler)3)İlaçlar/ toksinler (Steroid kullanımı, alkolizm4)İnflamatuar nedenler (Pankreatit)5)Konjenital nedenler (Gaucher hastalığı)6)Otoimmun nedenler (Sistemik lupus eritematosus, romatoid artrit)7)Travma (Fraktür, radyasyon, disbarizm, termal travma)8)Cushing hastalığı

HEREDİTER TROMBOTİK HASTALIKLAR

o ATIII eksikliği Kantitatifo Kalitatif: ATIII Roma

o Heparin kofaktör II eksikliğio Protein C eksikliğio Protein S eksikliğio Aktive Protein C rezistansıo Fibrinoliz anomalileri

Plazminojen eksikliği Displazminojenemi TPA “release” bozukluğu TPAI artışı -2 makroglobulin eksikliği

o Diğer nedenler Disfibrinojenemiler Homosisteinemi Protrombin varyantı (20210A)

EDİNSEL ATIII EKSİKLİĞİ SEBEPLERİ

Oral kontraseptifler Kronik karaciğer hastalığı Eklampsi

Kronik böbrek yetersizliği (nefrotik sendrom) Prematürite DIC

EDİNSEL PROTEİN C EKSİKLİĞİ SEBEPLERİ

Vit K eksikliği Karaciğer hastalıkları Coumadin kullanımı Gebelik Oral kontraseptifler DIC Kronik böbrek yetersizliği

HEPARİN BAĞLAYAN MADDELER

ATIII Heparin kofaktör II PF4 -thromboglobulin Histidinden zengin glikoprotein Vitronectin

HEPARİNİN YAN ETKİLERİ

Kanama Saç dökülmesi Allerji Heparin’e bağlı trombositopeni Osteoporoz

HEMOLİTİK ANEMİDE RETİKÜLOSİTOZUN OLMADIĞI DURUMLAR

Demir, B12 ve folik asit eksikliği, Eritroblastlar da yıkılıyorsa, Kemik iliğinde malign transformasyon, Homozigot--thalassemi

SERBEST ERİTROSİT PROTOPORFİRİNİNDE ARTIŞ

Demir eksikliği Kurşun zehirlenmesi INH Sideroblastik anemi

İNEFFEKTİF ERİTROPOEZ SEBEPLERİ

Megaloblastik anemi

Sideroblastik anemi Beta-thalassemi major

ÇOĞUL İLAÇ DİRENCİNİ DÜZELTEN İLAÇLAR

Verapamil PSC-833 Siklosporin Kinin

ORAK HÜCRE ANEMİSİNDE VAZO-OKLÜZİF SENDROMLAR

Ağrılı krizler Akut göğüs sendromu El-ayak sendromu Kronik bacak ülserleri Salmonella osteomiyeliti Retinopati

GENERALİZE LENFADENOMEGALİ SEBEPLERİ

EBV CMV Tbc AIDS Brucella Lupus Sarkoidoz Tirotoksikoz Leptospiroz Histoplazmoz Sy Eczema İlaç döküntüleri Psoriasis

DNA TOPOİZOMERAZ I VE II İNHİBİTÖRLERİ

DNA topoizomeraz I ve II inhibitörleri hematolojik malinitelerin tedavisinde en sık kullanılan antineoplastik ilaçlar arasındadır

DNA topoizomeraz I inhibitörleri: Camptothecin ilk bulunandır, ancak ağır hemorajik sistit yaptığı için terkedilmiştir. Halen klinik çalışmaları süren yeni ilaçlar mevcutur.

DNA topoizomeraz II inhibitörleri:EpipodofilotoksinlerVP-16VM-26AntrasiklinlerDoksorubisinDaunorubisin

İdarubisinEpirubisinMitoksantronm-AMSAAklarubisin

BETA-THALASSEMİ

(Bu kısım hastalara yönelik hazırlanmıştır)

Beta-thalassemi, anneden veya babadan geçen irsi bir hastalık olup hastalar da bu hastalığı kendi çocuklarına naklederler. Akdeniz anemisi diye de bilinir ve bir kansızlık çeşididir. Bu hastalığın çeşitli şekilleri vardır. Ağır şekli olan beta-thalassemi majör daha çocukluk çağlarında ölüme yol açarken, beta-thalassemia intermedia kişiyi ömür boyu ve ancak kan nakilleriyle yaşayabilecek kadar hasta eder. En hafifi beta-thalassemi minör olup sadece hafif bir kansızlığa yol açar. Hastalarda bir şikayete yol açmaz. Beta-thalassemi minörde hem tedavi yapmaya gerek yoktur, hem de tedavisi yoktur. Bu hastalığın verebileceği zarar hastanın kendisine değil, ancak çocuklarına olabilir. Eğer beta-thalassemi minörlü bir hastanın eşinde de kendisi gibi bir rahatsızlık varsa %25 ihtimalle (yani 4 çocuktan birinde) yukarıda söylenen ve öldürücü olan beta-halassemi majör hastalığına sahip bir çocuk dünyaya gelebilir. Bu sebeple beta- thalassemi minörlülerin eşlerine de kan tahlili yaparak hastalığın olup olmadığını araştırmak lazımdır.

Beta-thalassemi minörün hastaya verebileceği ikinci bir zarar hamilelik sırasında, zaten normalde meydana gelen kansızlığın hastaya ve bebek gelişimine zarar verecek kadar artmasıdır. Bu sebeple, hamilelik dönemlerinde hastalar izlenirler, kansızlığın gelişmemesi için gerekli tedbirler alınır ve gereğinde gebeye kan nakilleri yapılır (mümkün olduğunca yapılmamaya çalışılır).

HbF’İN ARTTIĞI HASTALIKLAR

Beta-Thalassemi major Orak hücre anemisi Orak hücre-beta-thalassemi HPFH : En yüksek düzeye çıkaranlardan -thalassemi : En yüksek düzeye çıkaranlardan

İNSAN T-HÜCRELİ LENFOTROPİK VİRUS AİLESİ

HTLV-I: 1)Asemptomatik vakalar 2)Kronik erişkin T-hücreli lösomi/ lenfoma sendromu 3)Akut erişkin T-hücrelei lösemi/ lenfoma sendromu 4)HTLV-I'e bağlı myopati 5)HTLV-I nedeniyle oluşmuş immunolojik bozukluk HTLV-II: T hücreli "hairy cell” lösemi HTLV-III: (HIV-1) AIDS HTLV-IV: (HIV-2) AIDS HTLV-V : Nadiren mycosis fongoides nedeni

Kaynak: W.J.Williams, et al. Hematology . Mc Graw-Hill.Philadelphia, 1990, p 1089.

AĞIR APLASTİK ANEMİ KRİTERLERİ

Kan: Nötrofil <500/mm3

Trombosit <20.000/mm3

Retikülosit <1% (düzeltilmiş)Kemik iliği İleri derecede hiposellüler veya

Orta derecede hiposellüler (<%25) (hematopoietik hücreler %30'unu oluşturuyor)

Ciddi aplastik anemi tanısı için periferik kan sayımlarının ikisi + kemik iliği kriterlerinden birinin varlığına dayanarak konulur.

Kaynak: Wintrobe's Clinical Hematology,1993, p 926.

PARAPROTEİNİN ETKİLERİ

Hiperviskozite sendromu Kriyoglobulinemi Kanama diyatezi Amiloidoz Böbrek tutulumu

POEMS SENDROMU

Polinöropati Organomegali Endokrin bozukluklar (Libido kaybı, hiperglisemi, hiperprolaktinemi) Monoklonal protein Skin

ORAK HÜCRELİ ANEMİDE VAZO-OKLÜSİF KRİZLER

Ağrılı krizler Akut göğüs sendromu El-ayak sendromu Kronik bacak ülserleri Salmonella osteomiyeliti Retinopati

ELEKTROLİT DENGE BOZUKLUKLARI

HİPOPOTASEMİ

Yetersiz alımAşırı renal kayıp

-Mineralokortikoid fazlalığı

-Bartter sendromu -Diürez (osmotik diürez, proksimal veya lup diüretikleri)-Kronik metabolik alkoloz-Antibiyotikler (karpenisilin, gentamisin, amfoterisin B)-Renal tübüler asidoz-Akut lökoz-Üreterosigmoidostomi

Gastroentestinal kayıplar-Kusma, diare-Villöz adenoma

Hücre dışından hücre içine kayış-Akut alkaloz-Hipopotasemi periodik paralizi-Baryum alımı-İnsülin tedavisi-Vitamin B12 tedavisi

HİPERPOTASEMİ

1)Renal ekskresyonda azalma-GF hızında azalma( akut oligürik böbrek yetmezliği, KBY)-Tubuler sekresyon hızında azalma (Addison hastalığı, hiporerinemik

hipoaldosteronizm, potasyum tutan diüretiklerin kullanılması2)Transsellüler kayma

-Asidoz-Hücre yıkımı (Yanık, travma, rabdomyolisis, hemoliz, tümörlizis)-Hiperkalemik periodik paralizi-Diabetik hiperglisemi-Depolarize kas paralizi (süksinil kolin v.s etkisi ile).

HİPOKALSEMİ

HipoalbüminemiParatiroid sistem hastalıkları (hipoparatroidi, psödohipoparatroidi)HipomagnezemiD vitamini eksikliği -Besinsel eksiklik, emilimde azalma (malabsorpsiyon)

-25-hidroksi D vitamini yapımında azalma (karaciğer hastalığı)-25-hidroksi D vitamini katobolizmasında artma-25-hidroksi D vitamini kaybında artma (nefrotik sendrom)-1,25-dihidroksi D vitamini yapımında azalma (böbek hastalığı)

Diğer nedenler-Hiperfosfatemi (laksatif fosfat lavmanları, rabdomiyoliz, lökoz ve lenfomada

sitotoksik tedavi)-Osteoblastik metastaz-Akut pankreatit

HİPERKALSEMİ

Etyoloji:1. Malignite (özellikle MM)2. Hiperparatiroidi

3. Granülomatöz hastalıklar (sarkoidoz, tbc, histoplazmoz, vb)4. Tirotoksikoz5. Paget hastalığı6. Adrenal yetersizlik7. D vit.intoksikasyonu8. A vit.intoksikasyonu9. Süt alkali sendromu10. İmmobilizasyon11. Tiyazid diüretikler12. Böbrek fonksiyon bozuklukları (akut renal yetersizlik mecburi poliüri dönemi, böbrek

transplantasyonu sonrası)13. Diğer nedenler (pankreatik kolera, feokromasitoma, hipotiroidi)14. Hiperproteinemik durumlar (makroglobülinemi, lenfoma) 15. Laboratuvar hataları

HİPOFOSFATEMİ

Gastrointestinal bozukluklar-Yetersiz alım-Fosfat bağlayan aluminyumlu antasidler-Kronik diareler

Sekonder hiperparatiroidi -Malabsorpsiyon-D vitamini eksikliği

Primer böbrek kayıpları-Primer hiperparatiroidi-D vitaminine dirençli raşitizm-Fanconi sendromu-Glikozüri-Diüretikler (asetazolamid)-Hücre dışı sıvı hacminde artış

Hücre dışından hücre içine kayış -İnsülin alınımı -Akut respiratuar alkaloz-Katekolamin alımı

HİPERFOSFATEMİ

Yoğun fosfat infüzyonu-Eksojen (fosfat lavmanları, laksatif alışkanlığı)-Endojen (rabdomiyolisis, sitotoksik tedavi)

Glomeruler filtrasyon hızında azalmaTubuler geri emilim artışı

-Hipoparatroidi-Akromegali-Tireotoksikoz-Tümöral kalsinozis-Difosfonat gurubu ilaçların kullanımı

HİPOMAGNEZEMİ

Gastrointestinal nedenler-Azalmış alım (açlık, postoperatif dönem

-Azalmış emilim (selektif magnesyum emilim defekti, malabsorbsiyon, kronik diare, laksatif alışkanlığı, geniş barsak rezeksiyonu, yaygın barsak hastalığı)

Renal nedenler-Primer tubuler hastalıklar (primer renal magnesyum kaybı, akut tubuler nekrozun

diüretik fazı, renal tubüler asidoz vs..)-İlaçlara bağlı kayıplar (Diüretikler, aminoglikozidler)-Hormona bağlı renal kayıplar (aldosteronizm, hipoparatiroidi, hipertiroidi-İyon veya besinlere bağlı tubuler kayıp (Hiperkalsemi, glikoz-üre-mannitol diürezi,

fosfat kaybı, alkol alınımı, hücre dışı sıvı volüm artışı)Diğer nedenler

-Kayıplar (aşırı laktasyon, aşırı terleme, akut pankreatit)-Yeniden dağılım (insülin, aç kemik sendromu, akut respiratuar alkaloz, alkolun

kesilmesi)

HİPERMAGNEZEMİ

Renal fonksiyonun normal olduğu durumlarda magnezyum bulunduran lavmanların yapılması

Akut ve kronik renal yetmezlik durumlarda eksojen magnezyum alınımı (antasidler, lavmanlar, parenteral hiperalimentasyon)

Parenteral magnezyum verilmesi

KANSER HASTALARINA PSİKİYATRİK-PSİKOSOSYAL YAKLAŞIM

Kanser, ölümü ve yaşam üzerindeki kontrolün sınırlılığını sembolize eden kronik bir hastalıktır.

Kanser, bedensel hastalık olmasının yanısıra ruhsal ve psikososyal bileşkeleri yoğun olan bir sorundur. İnsan varlığına ve varoluşuna ilişkin soruları gündeme getirir.

Üzerindeki ağır kültürel yük nedeniyle kanser ile ilgili mesaj verilmesinin ardından kriz olarak tanımlanabilecek emosyonel tepkiler ortaya çıkar.

İlk aşamada en yaygın tepki şoke olma ve inanamamadır. İnkar çoğu kez katlanılması çok güç, bazıları için imkansız olan, gerçeğin yarattığı kaygı, panik ve çaresizlik duygularına karşı bir savunmadır. Ancak inkar ilerleyen dönemlerde de sürüyor ve hastanın tedaviye uyumunu güçleştiriyorsa psikiyatrik müdahale gerekir.

Kanser tanısı konulduğunda hastaya “tanı söylenmeli mi ?” sorusu gündeme gelir. Tanı açıklanmalı mı tartışmasından çok “hangi hastaya, nerede, ne zaman, nasıl ve ne kadar” söylenmeli üzerinde odaklaşılmalıdır. Bu aşamada hastaya zaman tanınmalı, umut yaratabilecek olumlu mesajlar verilmeli, tedavi olasılık ve seçenekleri anlatılmalı, duygusal ve ailevi desteği sağlanmalıdır.

Hasta gerçeği kabule yöneldikçe emosyonel tepkiler ortaya çıkar. Temel tepki biçimi kaygıdır. Yok olma tehtidi, kayıp algısı, ayrılık ve ölüm düşünceleri ve bedene yabancılaşma duygusu bu kaygıda temel unsurlardır.

Hastanın geliştirebileceği diğer emosyonel tepki de öfkedir. Hastanın bu tepkisi hem tedavi ekibine, hem hastalığa, hem de ailesine yönelik olabilir. Tedavi ekibine, hem hastalığa, hem de ailesine yönelik olabilir. Tedavi ekibi bu tepkileri iyi bilmeli, başedebilmeli ve uygun şekilde yönlendirebilmelidir.

Hastanın kızgınlık ve isyanını ifade edememesi depresyon gelişim riskini arttırır. Kanser hastalarının hepsinde psikiyatrik bozukluk ortaya çıktığı düşüncesi de, tüm tepkilerin “normal” olarak kabul edimesi gerektiği düşüncesi de yanlıştır.

Depresyon kanser hastalarında en sık rastlanılan psikiyatrik bozukluktur. Disforik duygu durumu, özbeğeni duygusunun azalması, çaresizlik, umutsuzluk, değersizlik, suçluluk düşünceleri,

dikkat dağınıklığı, zevk alma yetisinin azalması veya yitimi ve ölüm-intihar düşünceleri depresyon tanısında öncelikli belirtilerdir. Anoreksi, kilo kaybı, yorgunluk, uykusuzluk gibi belirtiler kansere bağlı olabileceği gibi depresyona da bağlı olabilir.

Kanser tedavisinde uygulanan kemoterapötik ajanların hem depresyon, hem de anksiyete yapıcı etkileri vardır.

Her yeni tanı ve tedavi girişiminin anksiyete kaynağı olduğu, kemoterapide yan etki olarak gelişen bulantı-kusmanın fobik reaksiyon ve (yaygınlaşmış) anksiyete yapabileceği dikkate alınmalıdır.

Kanser hastalarında deliryum insidansı yüksektir. Özellikle yaşlı hastalarda terminal dönemde, merkezi sinir sistemi tutulumlarında sıklıkla deliryum görülür.

Deliryum beyin metabolizmasında yaygın bozukluğa bağlı gelişen akut serebral yetmezliktir. Merkezi sinir sistemi işlevlerini bozan, toksik etki yapan her faktör deliryum gelişiminde rol oynayabilir.

Bilinç bozukluğu, huzursuzluk, ajitasyon, letarji, yönelim-dikkat ve kognitif işlevlerde bozukluklar, insomni ve hipersomni karışımı, belirtilerin fluktüasyonu ve gece kötüleşmesi deliryum bulgularıdır.

Kanser hastalarının bütüncül tedavi ve bakımı tıbbi, psikiyatrik ve psikiyatrik ve psikososyal boyutları içerir. Multidisipliner yaklaşımda hasta ve ailesi, tıbbi tedavi ekibi, onkolojide uzmanlaşan liyezon psikiyatrisi ekibi (psikoonkoloji) bir bütündür.

Liyezon psikiyatrisi ekibi ile bağlantılı çalışma hem hasta, hem hasta ailesi, hem de tedavi ekibine destek ve yardım sağlayacaktır.

Uz.Dr.Mine ÖZKANUz.Psik.Nilüfer ALÇALAR

KAN SAYIM RAPORLARINDAKİ KISALTMALAR VE TERİMLER

Kısaltma Terim Türkçe KarşılığıKullanım Yeri (Örnek)

Complete Tam, tüm, bütün Tam kan sayımıBlood Kan Tam kan sayımıCount Sayım Tam kan sayımı

CBC Tam kan sayımı Number Sayı Seq Seq Sequential Sıra Seq ID Identity Kimlik Identity

Report RaporSYS System SystemPMSUSP Suspected Şüpheli Morfoloji flaglarında

Verify Teyid et Morfoloji flaglarındaDiff Differential Farklılık Lökosit formülü

Parameter DeğişkenFlag Bayrak Morphology flagsSample NumuneAnalysis İnceleme, tahlilData Veri, sonuç, netice

CONC Concentration KonsantrasyonWBC White blood cell Beyaz kan hücresi LökositRBC Red blood cell Kırmızı kan hücresi Eritrosit

MCV Mean corpuscular volumeEritrositlerin ortalama hacmi

MCH Mean corpuscular hemoglobinEritrositlerdeki hemoglobin miktarının ortalaması

MCHC Mean corpuscular hemoglobin concentrationEritrositlerdeki hemoglobin konsantrasyonunun ortalaması

RDW Red cell distribution widthEritrosit dağılım genişliği

HDW Hemoglobin distribution widthHemoglobin dağılım genişliği

PLT Platelet TrombositPCT Plateletcrit Trombositlerin total kan hacmi içindeki yüzdesiPDW Platelet distribution width

Trombositlerin dağılım genişliğiNEUT Neutrophil NötrofilGR Granulocyte Granüllü lökositler (Nötrofil, eozinofil ve bazofil)LYMP Lymphocyte LenfositMONO Monocyte MonositEOS Eosinophil EozinofilBASO Basophil BazofilLUC Large unstained cell Büyük boyanmamış hücreLI Lobularity index Lob sayısı göstergesiMPXI Myeloperoxidase Miyeloperoksidaz

Index indeksifl Femtoliter Femtolitre (=3)K Kilo BinM Million Milyone3 Exponential 3 Bine6 Exponential 6 MilyonANISO Anisocytosis AnizositozMICRO Microcytosis MikrositozMACRO Macrocytosis MakrositozVAR Variability Değişkenlik (poikilositoz)HYPO Hypochromia HipokromiHYPER Hyperchromia HiperkromiL.SHIFT Shift to left Sola kayma

BLAST Lösemik kök hücreOTHER Diğer

PEROX Peroxydase PeroksidazVHC Volume Hb Conc Hacim Hb konsantrasyonuHC Hb Conc Hb konsatrasyonuCH Cellular Hb Her bir eritrositteki Hb miktarıPRO# Protocol number Protokol numarası

ATRA TAKİP ÇİZELGESİ

Adı soyadı:………………………Yatak No:………………………

TARİH BAZA

LÖKOSİT/GRANTROMBOSİT

ATEŞ

DİSPNE

ÖDEM

TARTI

BAŞAĞRISI

Cilt-mukoza kuruluğuSGOT/SGPT

Bilirubinler D/I

Trigliserid

Kolesterol

9.HASTA DOSYALARI VE EPİKRİZHASTA DOSYALARININ TUTULMASI

Dosyaların, hastanın ilk geldiğinde yapılan muayenesi ile ilgili açıklamalar, epikrizle ilgili standartlarda yazıldığından burada ayrıca belirtilmemiştir.

Müşahade kağıdının son sayfasına vakanın özeti doldurulur. Burada özellikle hastalığın tipi ve hematolojik malignite ise tümör yükünü gösteren parametreler ve tedavilerin çok kısa bir özeti yazılır.

Hasta dosyalarının tutulması ile ilgili standartlar her asistanın kendi deneyimleriyle elde ettiği biçimde değil, hematoloji bilim dalının özgün ihtiyaçlarını karşılamak iindir. Bu nedenle asistanların bu konuya dikkat etmeleri onların hematoloji eğitimleri açısında da önemlidir. Bu sayede hematolojinin rutinleri daha iyi kavranmış ve uygulanmış olur.

Hastanın tetkik listesinin bulunduğu kağıda istenen tetkikler, randevu tarihleri ve raporlarının dosyada olup olmadığını gösteren bir işaretleme sistemi ile yazılır.

Günlük doktor takip kağıtlarına her günkü vizit, fazla detaylanmadan, hastanın genel durumu, şikayeti, ateşinin ve kanamasının olup olmadığı, fizik muayene bulgularında değişiklik olup olmadığı yazılır. Tedavide değişiklik yapılmışsa bunun gerekçeleri buraya kaydedilir. Hastanın pozitif bir muayene bulgusu ortadan kalmışsa, diğer vizitlerde negatif olduğunun belirtilmesi gerekir. Laboratuar bulguları ile önemli değişiklikler ve destek tedavileri burada belirtilir. Hastanın tedavisindeki önemli aşamalar, örneğin remisyona girme, remisyona girmeme (rezistans), yeni bir tedavinin başlangıcı gibi önemli olaylar dikkati çekecek biçimde (örneğin büyük harfle veya kırmızı kalemle) yazılır.

Derece kağıtlarının her bir sayfasına hastanın aldığı ilaçlar tek tek yazılır. Kemoterapinin veya ara dönemin kaçıncı günü olduğu dikkati çekecek biçimde yazılır. Antibiotikler kullanımının kaçıncı gününde olduğu her gün derece kağıdına yazılır. Ayrıca hastanın aldığı eritrosit ve trombosit transfüzyonları buraya da işaretlenir. EPİKRİZ

Epikrizlerin rahat, standart, hatasız yazılması ve kontrolden geçtikten sonra düzeltilebilmesi için asistan odasında bir bilgisayar mevcuttur. Bu bilgisayarda ayni zamanda bilgisayar kullanımı ile ilgili bilgiler, epikriz yazmayı çabuklaştırmak için klavye öğrenme programı ve bu metnin bir kopyası bulunmaktadır.

Epikriz kalıbı epitemp.doc dosyasındadır. Yeni bir epikriz için bu dosya açılacak, yazmaya başladıktan sonra “hasta adı(küçük harf)+1 boşluk+hasta soyadı(büyük harf” biçiminde standardize edilmiş isim verilerek, ilgili servis hocasının klasörüne “save” edilecektir. Yeni isim vermeden “save” etmek, kalıp dosyayı bozacağından bu hatayı yapmamak gerekir.

Epikrizlerin standartlaşması sayesinde asistanların bu konudaki kontrolleri sağlanacak, asistan eğitimine katkıda bulunulacak, daha sonra yapılacak olan incelemeler için standart veriler elde edilebilecektir. Bütün epikrizlerde olması gerekenler şunlardır:1.Hastanın demografik bilgileri içinde kendisinin veya ona haber verebilecek İstanbul'da

oturan bir yakınının telefonu2.Açık ev veya işyeri adresi3.Mesleği veya yaptığı iş (emekli ise yaptığı iş belirtilecek, serbest meslek gibi ifadeler

kullanılmayacaktır), kan grubu 4.Yattığı servis ve yatak numarası (Hematoloji Servisi, Kemik İliği Nakil Ünitesi veya

Hematoloji Özel Servis)5.Hastanın anamnezinde gereksiz bilgiler olmayacak ve esas hastalığı ile ilgili bilgiler

kronolojik olarak yazılacaktır. Hematolojik bir malignitenin anamnezinde tanının nasıl ve ne zaman

konduğunun, ne tür bir tedaviyi ne zaman aldığının, bu tedavi neticesinde remisyon meydana gelip gelmediğinin, tedavi için kullanılan protokolün (herkesçe bilinen bir protokolse sadece adının belirtilmesi yeterli olabilir, böyle değilse kullanılan ilaçlarla beraber bunların dozlarının ve nasıl bir şema içinde uygulandığının açıkça belirtilmesi gerekir), daha sonra yapılan tedavi uygulamaları (konsolidasyon tedavisi, santral sinir sistemi profilaksisi gibi) belirtilmelidir. Anamnez bitirilirken hastanın ne amaçla hastaneye yatırıldığı açık biçimde yazılmalıdır.

6.Fizik muayenede kalıp içine bulgular yazılırken mantık akışı ve söz dizimi hataları olmayacaktır.

7.Laboratuar tetkiklerinde birimlere dokunulmayacaktır. Yapılmamış bir tetkikin ismi kalıpta varsa, tetkikin adı tamamen silinecektir. Yüzde yazılırken türkçede sayıdan önce % işaretinin geldiğini unutmamak gerekir. Laboratuar kısmına sadece standart tetkikler yazılacaktır.

8.Klinik seyir ve tedavi kısmında ise tanıya gidilmek için yapılmış olan tetkikler bir mantık zinciri içinde ve kronolojik sıraya göre ortaya yazılacaktır. Yapılan tedavilerin başlangıç günleri ve yukarıda belirtilen biçimde tedavi detayı yazılacak ve remisyon değerlendirmesi ile ilgili açıklamalar tedavi günü (örn. 14 günde) ve tarih yazılarak ifade edilecektir. Hastaya uygulanan tedavinin hangi tedavi aşaması olduğu (endüksiyon, konsolidasyon) mutlaka belirtilecektir. Uygulanan destek tedavileri anahatlarla belirtilecek ve gereksiz detaylara girilmeyecektir.

9.Tanısı yazılırken açık ifade kullanılacak, lösemi ise FAB sınıflaması; MM, KLL, lenfoma gibi hastalıklarda evre belirtilecek, ayrıca meydana gelen ana komplikasyonlar yazılacaktır. Birden fazla tanı varsa numaralanarak ardarda yazılacaktır.

10.Hastanın kontrole nereye, hangi tarihte ve tedavi aşamasının hangi safhası veya gününde geleceği belirtilecektir.

11.Karar kısmı epikrizin belki de en önemli kısmıdır. Buraya hastanın çıktıktan sonraki takibinde nasıl bir strateji izleneceği belirtilecektir.

12.Hastanın kullanacağı ilaçlar numaralanmış olarak yazılacaktır.

10.HEMŞİRE PRATİĞİ NOTLARI

GÜNLÜK HEMŞİRE UYGULAMALARI

Hemşireler ilaçların saklanmasından ve doğru doz, doğru zaman, doğru hasta, doğru yol ilkelerine bağlı kalarak hastalara verilmesinden sorumludur. Hekim tedavi tabelasına tedavisini order ettikten sonra hemşire tedavi kartlarını çıkarır. Serumlar yeşil karta, parenteral ilaçlar pembe karta, oral ilaçlar ise beyaz karta yazılır. Kartlar hemşire odasındaki çekmecede mevcuttur. Bittiğinde sorumlu hemşireden temin edilir.

Her hasta için ayrılan ilaç kadehlerine ayrı ayrı kartlar (800-1000-1200), (2200-2400), (0600) yerleştirilir. Servis personeli tarafından Pazartesi sabahı oral ilaçlar dağıtıldıktan sonra ilaç kadehleri yıkanır. Kırmızı ve yeşil kartlar ise ilaç dolabının altındaki (800-1000-1200), (22.00-2400), (0600) yazılan bölümlere yerleştirilir.

Tedavi yapılırken günlük tedavinin planlan saatinde kartlar alınır. Gerekli parenteral tedaviler uygulandıktan sonra bölümlerine yerleştirilir.

Hemşire odasındaki buzdolabında insülinler, Diazem ve morfin türü ilaçlar, hastalardan cross için alınan plazma örnekleri, kanlar, yedek antibiyotik ve kemoterapi ilaçları bulunmaktadır.

Siyah dolapta ise her ilaç için ayrılmış kutular bulunmaktadır. Bunlar; Metpamid, Novalgin, KCl, adrenalin, Avil, kalsiyum gibi acil durumlarda kullanılacak ilaçlarlardır. Yine aynı dolapta acil durumlarda kullanılacak, ambu, laringeskop kutusu, O2 kanülü, O2 saati, serumlar ve setler bulunmaktadır. Bu malzemeler kullanıldıktan sonra dezenfekte edilip yerine tam olarak konulur.

Siyah büyük ilaç dolabında ise her hasta için ayrılmış bölmeler vardır. Hastaların tüm oral iaçları burada durmakta ve hemşire taraından uygun saatlerde hastalara verilmektedir. Hasta taburcu olacağı zaman veya izinli olduğu günlerde hastaya giderken ilaçları servis hemşiresi tarafından teslim edilir ve hastaya hangi ilacını, hangi saatte, nasıl alacağı hemşire tarafından anlatılır.

Siyah dolapta yan tarafta bulunan (hasta adı olmayan) bölümde yedek oral ilaçlar bulunmaktadır. Hastaların ilaçlarının olmadığı durumlarda bu ilaçlardan kullanılabilir.

Dolapta orta bölümde 3 adet çekmece bulunmaktadır. Sol çekmecede demir, biyokimya, sedimentasyon, detam tüpleri; orta çekmecede C1600 , koagülasyon testleri için tüpler, lam, lamel, hypofix bulunmaktadır. Sağ çekmecede ise sedimentasyon defteri, nöbet defteri, kan defteri, depo defteri, ilaç tabelası dosyası, tetkik dosyası bulunmaktadır. Hekim tarafından istenen kan orderler bir gün önceden kan defterine yazılır. Servis hemşiresi (1100-1900 )veya nöbetçisi (1600-0800) bir sonraki günün tüplerini hazırlar. Hazırlarken tüpün üzerine yatak no ve hangi tetkik için alınacağı yazılır.

C1600 (mor kapaklı), demir, TIBC (yeşil kapaklı), biyokimya (kırmızı kapaklı), DETAM (mor kapaklı), PT, PTT, fibrinojen (mavi kapaklı), sedimantasyon (siyah kapaklı), tüplere hazırlanır. Hastaların masraf ve ilaç tabelaları, masraf dosyasında saklanmaktadır. Kullanıldıktan sonra tekrar yerine konulmalıdır. Tabelalar kaybolduğunda servis hemşiresi ve servis doktoru tarafından tutanak tululur ve yenisi çıkartılır. Hekim yeni hasta yattığını sorumlu hemşireye bildirilir. Hasta ünitesi hazırlanır, hemşire takip dosyası doldurulur, refakatçı kartı çıkarılır, rutin kanları alınır.

Rutin kanlar C-1600, biyokimya, demir, TIBC, sedim, cross-match kanıdır. Doktor isteğine göre diğer kan örnekleri de alınır. Kanlar bir gün önceden hekim tarafından masraf

kağıdına ve özelliğine göre reçete kağıdına yazılır. Hemşire kanları aldıktan sonra gerekli düzenlemeyi yapıp en geç saat.11.30a kadar servis personeline vererek laboratuvara gönderir.

Servis hemşiresi tarafından saat13.00de ilaç ve tabela kontrolleri yapılarak kesilen tedavilerin kartları iptal edilir, yeni başlanan tedavinin kartları usule uygun olarak çıkarılır, eksik ilaçlar için liste çıkarılır. Kontrol dışında başlanan veya kesilen her türlü tedavi hekim tarafından mutlaka servis hemşiresine bildirilmelidir.

TEDAVİ KARTLARI

Örnek Kart

Yatak no Başlama tarihiHasta adı soyadı

İlacın adıdozu

Veriliş sıklığı

Saati Kartı çıkaran hemşirenin ad ve soyadının başharfleri

Beyaz Kart

A/303 6/11/98Ahmet Mert

Purinethol tab.50 mg

1 X 2

06 FDSüresi

Pembe Kart

A/303 6/11/98Ahmet Mert

Alexan fl. 1000 mg1 X 1

İzotonik 1000 cc içinde 24 saatlik infüzyon

06 FDSüresi

Yeşil Kart

A/303 6/11/98Ahmet Mert

İsolyte M 1000 cc

1 X 2

08 - 16 - 24 FD

KEMOTERAPİ UYGULAMALARINA HEMŞİRELİK YAKLAŞIMI

KEMOTERAPİ: Kanserin ilaçla tedavisine denir. Bu amaçla kullanılan ilaçların tümü antikanser ilaçlar (sitotoksik ilaçlar, antineoplastik ilaçlar) olarak isimlendirilir. Normal hücreler vücudda belirli bir düzen içinde çoğaşır ve ölürler. Kanser hücrelerinde ise çoğalma hızlı, hücre ölümü geç olur. Antikanser ilaçlar, kanser hücrelerinin çoğalmasını durdurarak bu hücreleri öldürür.

Kemoterapinin istenen etkileri yanında bir çok istenmeyen (yan) etkiye de sahiptir.Bu sebeple esas ilaç yanında başka ilaçlar da verilir ve tedavi karmaşıklaşır.

Servisimizde kemoterapi tedavi tabelasına yazılı hekim “order”larına göre servis hemşiresi tarafından uygulanmaktadır.

DAMARA GİRİŞ

Hastayı kolunu rahat uzatabileceği şekilde oturtun veya yatırın. Tedavinin ne kadar süreceğini gün veya saat olarak hastaya açıklayın.DAMAR SEÇİMİ:

Periferik venleri seçin. En iyi bölge el sırtı ve önkol venleridir. Bilek için antekübütal venleri daha sonra seçin. Çok özel durumlar dışında (üst ekstremiterlerde damar bulunamadığı zaman) ayak venlerini kullanmayın. Kafa venleri ise kemoterapide kesinlikle kullanılmamalıdır. Az kullanılmışsa bile tromboze ve zedeli venleri kullanmayın. Bu venlerde bir süre ilaç giderse de, daha sonra enjektörle uygulanan basınçla venler patlayıp ekstravazasyon olabilir. Daha önce denenmiş ve patlamış venleri daha distalinden girmiş olsanız bile (özellikle doku nekrozu yapma riskleri yüksek olan ilaçlarda) kullanmayınız. Uzun süre ve yoğun kemoterapi uygulanacak hastalarda mümkün olduğunca düz, geniş ve büyük lümenli “angiocut”la girilmiş damarları tercih ediniz.UYGULAMA:

İğne seçimi: Damara girmek için 23-24 nolu kelebek setler veya 20-22 nolu angiocutlar uygundur.

İğnenin tesbiti: Hypofixin (servisimizde tercih edilen tesbit malzemesi) iğnenin cilde girdiği yeri kapatmamasına dikkat edin. Aksi takdirde ekstravazasyon olduğunda hemen farkedilmeyecektir.

İlaçların veriliş sırası: Kombine tedavilerde ilaçları kesinlikle aynı enjektör içinde verilmez. Ayrı ayrı enjektörlerde hazırlanmış ilaçların (Medifleks 100 cc içinde de hazırlanabilir), veriliş sırasını ilaçların niteliğine göre ayarlayınız.

a) Çabuk bozulan ilaçlar önce verilir (nitrogen mustard),b) Ağrı yapan ilaçlar en sonra verilir (DTİC),c) Doku nekrozu yapan ilaçlar sonra verilir (Nitrogen mustard, Adriblastina)

Veriliş hızı: Kemoterapötik ilaçlar genel kural olarak hızlı akan bir serumdan, yavaş olarak puşe edilirler. Bunun nedeni ise ekstravarasyonun zamanında fark edilebilmesi ve infüzyonda ağrı yapan ilaçlarda ağrıyı azaltmaktir. Genelde puşe süresi 3 dak. ile 10 dakika arasındadır. İlaçların infüzyonu süresince her 30 saniyede bir piston çekilerek damarın güvenliği kontrol edilmelidir. Serbest kan gelişinin olmadığı durumlarda extravazasyondan şüphelenerek infüzyon kesilmeli ve hekime haber verilmelidir. Her ilacın verilmesinden önce ve sonra damar 5 ml serum fizyolojikle yıkanmalıdır. Doku nekrozu yapan ilaçlarda damar 10 ml serum fizyolojikle yıkanmalıdır.

Uzun süreli kemoterapi perfüzyonlarında ilacın konduğu serum şişesinin dış yüzeyine perfüzyon etiketi yapıştırılmalıdır. Bu etikete giden sıvının ismi, ilacın adı ve miktarı, saat kaçta takıldığı, ne kadar süre ile gideceği gibi bilgiler doldurulur ve isim yazılıp imzalanır. Etiketler hemşire odasındaki çekmecededir.Bu işlem bizden sonra hastayla ilgilenen diğer ekip üyelerini bilgilendiren ve kemoterapinin hatasız yapılmasını ve kontrolünü sağlayan basit bir yöntemdir.

Kemoterapi esnasında kendinizi ve ortam korumak için mutlaka kemoterapi odasında (servisin girişinde bulunmakta ve anahtarı hemşire odasındaki panoda asılıdır) BSC kabinini kullanın. İlaçları hazırlarken koruyucu önlük, bone, maske ve çift nonsteril eldiven kullanın. Bunların hepsi kemoterapi odasındaki dolapta mevcuttur.

DAMARYOLU AÇMA

AMAÇ

1.Hastanın sıvı ve elektrolit kayıplarını yerine koymak2.Kan ve kan ürünlerini vermek3.Parenteral tedavileri uygulamak4.Sürekli Damar yolunu açık tutmak

MALZEME

1.Tedavi arabasında bulunan,2.Seti takılıp havası çıkarılmış serum3.Perfüzyon kartı.Angiocut5.% 10’luk Povidon iyot6.Steril spanç7.Hypofix8.Turnike

UYGULAMA

1.Serum sişesinin ve setin son kullanma tarihine bakılır.

2.Şişe asılır.3.Hava tekrar kontrol edilir.4.Hastanın tuvalet ve diğer ihtiyaçlarını karşılaması için zaman verilir.5.Hastaya uygun pozisyon verilir(oturarak veya yatış pozisyonu)6.Turnike istenen bölgenin 15 cm. yYukarısına bağlanır. Palpe edilerek damarın doku

içindeki yeri hissedilir.7.Kol aşağı doğru sarkıtılarak venin dolması sağlanır8.Bölge povidan iyotla ıslatılmış steril spançla yukarıdan aşağıya silinir.9.Angiocut’ın keskin yüzü yukarıya doğru tutulur. Damara girilmek istenen bölgenin

yaklaşık 1-2 cm altından deryie 30-45lik açıyla girilir. İğneyi 15olik açıyla ven içinde ilerletilir.10.Kan gelince turnikeyi açılır, angiocut’ın altına kuru gaz sapanç yerleştirilir. Mandren

çekilerek plastik kısım tamamen yerletir. Setin ucu angiocut’ın ucuyla birleştirilir ve klempi açılır.11.Angiocut tespit edilir ve üzerine tarih ile hemşirenin adının ve -soyadının başharfleri

yazılır.12.Akış hızını doktor istemine göre ayarlanır.13.Perfüzyon kartına serumun ve içine ilave edilen ilacın adı ve miktarı, takılış saati, hızı,

tarih ve hemşire adı yazılarak şişeye yapıştırılır.14.Hemşire raporuna angiocut’ın numarası, gün ve zamanı kaydedilir15.Bütün malzeme enfekte atık yönetmeliğine göre kaldırılır16.Eller yıkanır.

ERİTROSİT SUSPANSİYONU TRANSFÜZYONU

AMAÇ

Hastanın anemiye bağlı şikayetlerini azaltmak için kullanılır.

HAZIRLANIŞI

Tam kandan santrifüjle 180-250 ml plazma uzaklaştırılır. Htc değeri % 55-75’dir Eritrositler zor akıyorsa %09 NaCl ilave edilebilir.

SAKLAMA KOŞULLARI

Buzdolabında 4-8o C saklanır. Buzdolabında en fazla 21 gün bekletilir. Bir ünite eritrosit 180-200 cc olarak kabul edilir.

TROMBOSİT TRANSFÜZYONU

AMAÇ

Ağır trombositopenik hastalarda kanamayı önlemek veya durdurmak.

HAZIRLANIŞI

Aferez odasında sağlıklı donör aferez cihazına bağlanarak elde edilir. İşlem ortalama 1-1,5 sürer. 1 ünite 8 torba kanın trombositine eşdeğer trombosit sağlar.

SAKLAMA KOŞULLARI

Hastaya hemen transfüze edilmelidir. Edilmediği durumlarda KİT veya Özel hematolojiye gönderilerek muhafazası istenir. En geç 3-5 gün içinde hastaya kullanılabilir.

TAZE DONMUŞ PLAZMA TRANSFÜZYONU

AMAÇ

Protein kaybını karşılamak Eksik olan pıhtılaşma faktörlerini tamamlamak Dolaşan kan volümünü arttırmak

SAKLAMA KOŞULLARI

-20o C ‘de 1 yıl saklanır ve buzlukta bekletilir. Eritilince hemen kullanılması gerekir, çünkü içindeki pıhtılaşma faktörleri yok olur. Yeniden dondurulamaz Ilık suda eritilip 30 dakikada verilir.

DOZU

Kg başına 15-20 ml şeklinde uygulanır.

KAN TRANSFÜZYONUNDA DİKKAT EDİLECEK KONULAR

Tüm kan ve kan ürünleri transfüzyonunda işlem doktor istemine göre yapılır. Hasta yakınları bu konuda yanıltıcı bilgi verebilirler. Doktor tarafından “cross-match” uygun bulunmazsa transfüzyon yapılmaz. Transfüzyon yapılmadan önce ve sonra damaryolu NaCl ile yıkanır. Hasta reaksiyon açışından açısından gözlenir: kızarıklık, ürtiker, kaşıntı, döküntü, dispne. (Serviste hekime ulaşılamadığı piretik transfüzyon reaksiyonlarında 1 ampul Avil ve 20 mg Prednol-L IV yapılabilir)

Kan ve kan ürünleri mutlaka filtreli setle verilir. Bazı durumlarda kan ışınlanarak transfüze edilir. Yine hekim istemine göre lökosit ve trombosit filtreleri kullanır. Filtreler aferez odasından temin edilebilir. Hemşire dosyasına transfüzyonun türü, takılış saati, tarih ve hastanın genel durumu rapor edilir. Tüm parenteral uygulamalarda olduğu gibi aseptik kurallara ve hemşirelik tekniğine dikkat edilmelidir.

11. HEMATOLOJİ BİLİM DALININ TELEFON NUMARALARI

Prof.Dr.Günçağ Dinçol.........................................1446Prof.Dr.Yüksel Pekçelen.......................................2140Prof.Dr.Tanju Atamer...........................................1325Prof.Dr.Deniz Sargın............................................1315Prof.Dr.Meliha Nalçacı.........................................2435Doç.Dr.Melih Aktan.............................................2435Doç.Dr.Sevgi Kalayoğlu-Beşışık..........................2146Uz.Dr.Hüseyin Keskin..........................................2435Uz.Dr.Selim Yavuz..............................................1482Uz.Dr.Mustafa Nuri Yenerel.................................1391Uz.Dr.Reyhan Küçükkaya....................................1482Sekreterlik............................................................2654Kan Alma Odası...................................................1380Laboratuar............................................................2126Mikroskop Odası..................................................2435I. Poliklinik...........................................................1391II. Poliklinik.........................................................2245Servis....................................................................1463Servis Uzman Doktor Odası.................................1482Hematoloji Özel Servisi........................................2146Dahiliye Özel Servisi............................................1955Kemik İliği Nakil Ünitesi.....................................1947Kemik İliği Nakil Ünitesi Doktor Odası...............1946Aferez Ünitesi.......................................................2655

12.ÖNERİLER