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Sesión de Maitines.1 de Febrero 2011.Jose Guerra.
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Staphylococcus aureus:
Comunitarios/Hospitalarios.
► Enfermedades mediadas por toxinas
Síndrome de la piel escaldada.
Intoxicación alimentaria.
Shock tóxico.
► Infecciones supurativas
Impétigo.
Foliculitis. Infecciones de heridas.
Forúnculos.
Carbuncos.
►Bacteriemia y endocarditis. Infecciones asociadas a catéter.
!eumonía y empiema.
Osteomielitis. Artritis séptica. Infecciones de prótesis.
Infecciones del S!C.
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S. Aureus Meticilín Resistente:
► Infecciones graves.
► Pacientes de mayor riesgo.
► Mayor porcentaje de tratamientos empíricos inadecuados.
Aumento progresivo de su incidencia.
¿También en el ámbito extrahospitalario?
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Programme canadien de surveillance des infections nosocomiales
(PCSI!)
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Figura 8- Resistencia a meticilina en aislamientos de sangre de
Staphylococcus aureus en distintos países europeos. (EARSS,
2003).
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¿ ?
± 30%
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SARM sólo nosocomial???
Colonización prolongada, riesgo de diseminación desde centros de larga estancia.
¿Cuál es la situación real en nuestro medio?
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►Estudio multicéntrico, 66 hospitales españoles. Junio 2003.
► De una cohorte más amplia, se incluyen sólo las bacteriemias por SARM.
► Prospectivo, recogida de datos protocolizada. Variable epidemiológicas y clínicas.
Uso previo de antibióticos (2 meses).Seguimiento a 30 días tras el diagnóstico.
► NosocomialNosocomial: a partir de 48 horas de ingreso.► Cuidados SanitariosCuidados Sanitarios: Ingreso hospitalario más de 24 horas en los 3 meses previos, hemodiálisis o tratamientos intravenosos o cuidados domiciliarios, residencia de larga estancia.
► Mortalidad, escalas de gravedad y tratamiento empírico.
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64 casos, 21 (33%) comunitarios. 12, asociados a cuidados sanitarios.9, cepas similares a las nosocomiales.
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COMENTARIOS:COMENTARIOS:
► Las bacteriemias por SARM ocurren precozmente (primeros días de ingreso). ¿colonización previa?
► Ningún caso estrictamente comunitario, pero sí asociados a cuidados sanitarios. ¿Situación en estos centros?: USA 6-13% y 23-34%
Barcelona 16,8%
► Asociación con catéteres y sondas urinarias.
► Bajo porcentaje de tratamientos empíricos apropiados. ¿Escalas de riesgo para ajustar tratamientos?.
► Limitaciones del estudio.
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2006-2009, un único centro sanitario.Menores de 16 años. Al menos un cultivo positivo para SARM.COMUNITARIOCOMUNITARIO.15 aislamientos en 12 niños.
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Revisión de la bibliografía, opinión de expertos.Fuerza de las recomendaciones.
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Manejo de las infecciones de piel y partes blandas:
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Manejo de BACTERIEMIABACTERIEMIA y E!DOCARDITISE!DOCARDITIS.
-Adultos con bacteriemia �O complicada:
-Exclusión de endocarditis.
-No material protésico.
-Hemocultivos de control (2-4 días) negativos.
-Desaparición de la fiebre antes de las 72 horas.
-No evidencia de focos de infección a distancia.
→ Tratamiento con VANCOMICINA/DAPTOMICINA durante
al menos 2 semanas.
En infecciones que no cumplan alguno de los requisitos
anteriores:
4-6 semanas (dependiendo de la gravedad de la infección).
Algunos expertos recomiendan aumentar las dosis de
Daptomicina a 8-10 mg/kg/día.
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En E!DOCARDITISE!DOCARDITIS: 6 semanas de tratamiento.
(mortalidad 30-37%).
►En endocarditis sobre válvula nativa: NO se recomienda añadir
gentamicina.
► En endocarditis sobre válvula nativa: NO se recomienda añadir
rifampicina.
Se recomienda el ecocardiograma transesofágico sobre el
transtorácico.
Hemocultivos de control a los 2-4 días.
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E!DOCARDITISE!DOCARDITIS sobre válvula protésica:
Vancomicina más Rifampicina (300 mg/8 horas) durante 6 semanas
más gentamicina 1 mg/kg/8 horas durante las dos primeras semanas.
Evaluación precoz de la necesidad de cirugía.
► Indicaciones de cirugía de sustitución valvular:
Vegetaciones de tamaño > 10 mm de Ø.
Aparición de más de un émbolo séptico en las dos primeras
semanas.
Insuficiencia valvular severa. Dehiscencia o perforación.
IªCC.
Absceso perivalvular o miocárdico.
Persistencia de bacteriemia o fiebre.
Bloqueo de la conducción.
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CONSIDERACIONES:CONSIDERACIONES:
► Durante el tratamiento con Daptomicina pueden aparecer reducciones en la sensibilidad. Sin evidencias definitivas, se proponen dosis más elevadas para evitar esta circunstancia: 8-10 mg/kg/día.
► Duración: 2 semanas en no complicadas y 4-6 semanas en complicadas.
► ¿Paso a medicación vía oral?
“In the absence of additional studies among patients with MRSA, transition
from parenteral to oral therapy should be done cautiously and only in those with
uncomplicated bacteremia”.
► 25. Echocardiography is recommended for all adult patients with bacteremia. TEE is preferred over TTE (A-II).
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NEUMONNEUMONÍÍA:A:
► Etiología POCO frecuente (relacionada con infecciones virales previas.
► Considerar el tratamiento empírico en pacientes con cuadros graves: -que requieren ingreso en UCI.-lesiones cavitadas o necrotizantes.-empiema.
Suspender el tratamiento si los cultivos de esputo/hemocultivos son negativos.
► No hay trabajos que aclaren definitivamente la superioridad de Vancomicina/Linezolid en el tratamiento de la neumonía asociada a ventilación mecánica. ¿Rifampicina añadida?
► Clindamicina en niños. Fluoroquinolonas no recomendadas por emergencia de resistencias usadas en monoterapia.
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Emilio MasedaHospital Universitario La Paz
Referencia Completa:Jung YJ, Koh Y, Hong S-B, Chung JW, Choi SH, Kim NJ, Kim MN, Choi IS, Han AY, Kim WD, Yun S-C, Lim C-M. Effect of vancomycin plus rifampicin in the treatment of
nosocomial methicillin-resistant Staphylococcus aureus pneumonia. Crit Care Med 2010; 38:175-180 (Pubmed)
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INFECCIONES INFECCIONES ÓÓSEAS Y ARTICULARES.SEAS Y ARTICULARES.
1) OSTEOMIELITIS.Desbridamiento y drenaje. NO está clara la secuencia óptima de administración
del tratamiento.Antibióticos incluidos: Vancomicina, Daptomicina, Cotrimoxazol más
Rifampicina, Linezolid y Clindamicina.Duración: prolongada, al menos 8 semanas. Hasta 1-3 meses más.
2) ARTRITIS SÉPTICA.Drenaje y desbridamiento.Los mismos antibióticos que en la osteomielitis, durante 3-4 semanas.
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INFECCIONES INFECCIONES ÓÓSEAS Y ARTICULARES.SEAS Y ARTICULARES.
3) INFECCIONES ASOCIADAS A MATERIAL PROTÉSICO.
Agudas: menos de 2 meses o por diseminación hematógena de corta duración.Antibióticos usados en osteomielitis más rifampicina seguidos de antibióticos vía oral: fluoroquinolona + rifampicina, cotrimoxazol, clindamicina o tetraciclinadurante 3 meses (cadera) o 6 meses (rodilla).
Crónicas: (inestables, aparición tardía tras cirugía y síntomas prolongados.Tratamiento parenteral seguido de oral más rifampicina prolongado ¿tiempo?. Retirada de material protésico.
Tratamiento supresor a largo plazo cuando no es posible retirar material implantado.
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INFECCIONES DEL SNC.INFECCIONES DEL SNC.(muchas asociadas a procedimientos quirúrgicos, difícil manejo, barrera HE…)
MENINGITIS:Vancomicina durante 2 semanas (± rifampicina). Alternativas: linezolid y cotrimoxazol.
ABSCESOS, EMPIEMA SUBDURAL:Drenaje quirúrgico. Vancomicina 4-6 semanas (± rifampicina). Alternativas: linezolid y cotrimoxazol.
TROMBOSIS SENO CAVERNOSO:Drenaje quirúrgico ¿anticoagulación? Vancomicina 4-6 semanas (± rifampicina). Alternativas: linezolid y cotrimoxazol.
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VANCOMICINA.VANCOMICINA.
Dosis de 15-20 mg/kg cada 8-12 horas.
No cifras superiores a 2 gr/dosis.
En pacientes con infecciones graves se pueden considerar dosis de 25-30 mg/kg.
Medir niveles VALLE partir de la 4-5 dosis. Valores recomendados 15-20 µg/mL.
65. “Trough vancomycin monitoring is recommended for serious infections and
patients who are morbidly obese, have renal dysfunction (including those receiving
dialysis), or have fluctuating volumes of distribution (A-II)”.
No se recomiendan infusiones continuas.
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IX. How IX. How shouldshould resultsresults ofof vancomycinvancomycinsusceptibilitysusceptibility testingtesting be be usedused toto guideguidetherapytherapy??
69. For isolates with a vancomycin MIC <2 (eg, susceptible according to CLSI
breakpoints), the patient’s clinical response should determine the continued
use of vancomycin, independent of the MIC (A-III).
i. If the patient has had a clinical and microbiologic response to vancomycin,
then it may be continued with close follow-up
ii. If the patient has not had a clinical or microbiologicresponse to vancomycin
despite adequate debridement and removal of other foci of infection, an
alternative to vancomycin is recommended regardless of MIC.
70. For isolates with a vancomycin MIC >2 µg/mL (eg, VISA or VRSA), an
alternative to vancomycin should be used (A-III).
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CONCLUSIONES:CONCLUSIONES:
1) El manejo de todas las infecciones por SARM debe incluir la identificación, desbridamiento y limpieza quirúrgica del foco principal y búsqueda y drenaje de focos accesorios si los hubiera (retirada de catéteres, material de osteosíntesis, etc).
2) En pacientes con bacteriemia por SARM, repetir hemocultivos a los 2-4 días de los positivos iniciales para documentar el aclaramiento de la bacteriemia.
3) Dosificación optimizada: 15-20 mg/kg cada 8-12 horas, no mas de 2 gr por dosis. Conseguir concentraciones de 15-20 µg/mL.
4) Cuando se considere el uso de un antibiótico alternativo a la vancomicina, se debe confirmar su actividad in vitro.
5) Para las infecciones por SAMS, los antibióticos β-Lactámicos son de elección excepto en casos de alérgia.
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