sesión clínica -_meningitis ok

Harold Alberto García Muñoz

Residente de Primer Año en Medicina Interna

Universidad del Sinú-Seccional Cartagena

Cartagena, Colombia

DATOS DE FILIACIÓN: NOMBRE: RECF

EDAD: 74 Años

SEXO: Femenino

ETNIA: Blanca

ESTADO CIVIL: Viuda

ESCOLARIDAD: Primaria incompleta

OCUPACIÓN: Cesante

NATURAL: Montería – Córdoba

RESIDENTE: Cartagena – Bolívar

PROCEDENTE: Cartagena – Bolívar

FECHA DE ADMISIÓN: 28 de Febrero de 2014

FUENTE DE LA HISTORIA: Paciente e hija.

CONFIABILIDAD: Buena

MOTIVO DE CONSULTA: cefalea

ENFERMEDAD ACTUAL:

Paciente femenina de 74 años de edad quien presenta cuadro clínico de 7 días de

evolución consistente otalgia izquierda asociado a cefalea Holocraneana , tipo

sordo , de inicio insidioso , intensidad 10/10 en escala verbal simple del dolor

asociado a ello percepción de hipertermia , émesis postprandial en 3

oportunidades por lo cual consulta por el servicio de urgencias en donde

instauran manejo ambulatorio con amoxacilina , acetaminofen y loratadina con

diagnostico de otitis media aguda. Presenta 6 horas después del egreso

empeoramiento de la cefalea presentando además alteración del estado de

conciencia tipo somnolencia por lo cual es traída nuevamente a el servicio de

urgencias.

ANTECEDENTES PERSONALES:• Patológicos: Hipertensión arterial hace 8 años , Ca de mama

izquierda papilar 2006 manejo quirúrgico mastectomía subtotal

izquierda ultimo control mamográfico 2011 BIRADS II.

Quirúrgicos: Apendicetomía , histerectomía por miomatosis

uterina , mastectomía subtotal izquierda mas vaciamiento

ganglionar axilar.

• Hospitalizaciones: Ultima hospitalización enero 2013 por dolor

abdominal.

• Traumáticos: Niega.

• Tóxicos: Ex fumadora pesada índice de tabaco 10 paquetes año

por 20 años.

• Alergias: No relata .

• Farmacológicos: Losartán 50 mg cada 12 horas.

ANTECEDENTES FAMILIARES:• Madre y padre sufrían de hipertensión arterial.

• Niega otorraquia , otoliquia , crisis motora , niega dolor torácico o

equivalentes anginosos , niega síntomas gastrointestinales , niega

síntomas respiratorios.

REVISIÓN POR SISTEMAS:

ASPECTO GENERAL: paciente regular estado general , somnolienta ,

sin signos de dificultad respiratoria.

T. Arterial150/90mmHg

F. cardiaca92 LPM

F. respiratoria16RPM

Pulso92PPM

Temperatura37°C

SIGNOS VITALES: SatO2: 96% FiO2: Ambiente

ÍNDICES ANTROPOMÉTRICOS:

Peso80kg

Talla1,60m

I.M.C.31.2Kg/m2

EXAMEN FÍSICO:

CABEZA, CRÁNEO Y CUERO CABELLUDO: normocéfala, cabello

de buena implantación. Arrugas y pliegues faciales conservados.

Conjuntivas rosadas, escleras anictéricas, pupilas isocóricas,

normorreactivas a la luz.

ORL : otoscopia conducto auditivo derecho permeable , membrana

timpánica normal, conducto auditivo izquierdo conducto permeable ,

tímpano eritematoso y abombado.

CUELLO: simétrico, eutrófico, sin ingurgitación yugular, sin masas a la

inspección o palpación, sin adenomegalias, tiroides imperceptible, no se

auscultan soplos carotideos.

EXAMEN FÍSICO:

TÓRAX: simétrico eutrófico, no se aprecian cicatrices o masas a la

inspección. A la palpación no hay zonas de alteración de la sensibilidad, no

se palparon masas en tórax. Elasticidad de la caja torácica normal.

CORAZÓN: choque de punta en línea medio clavicular, 5to espacio

intercostal izquierdo. Matidez cardiaca de ubicación habitual, ruidos

cardiacos rítmicos sin soplos. No se ausculta S3 o S4.

PULMONES: expansibilidad pulmonar simétrica, a la percusión se

aprecia claro pulmonar y distribución de las áreas percutorias normales.

En la auscultación murmullo vesicular universal sin ruidos agregados.

EXAMEN FÍSICO:

ABDOMEN: a la auscultación perístalsis presente. A la palpación

superficial abdomen blando no doloroso y a la palpación profunda no se

aprecio dolor, signos de irritación peritoneal, masas o visceromegalias.

EXTREMIDADES: simétricas, eutróficas, sin edema. Pulsos periféricos

presentes y simétricos, de amplitud normal, llenado capilar menor de 2

segundos.

EXAMEN FÍSICO:

• Paciente somnolienta se alerta fácilmente a el estimulo verbal , con escala

de Glasgow 11 discriminado así AO:3 RV:2 RM:6

• PARES CRANEALES :sin alteración.

COORDINACION: sin dismetría ni adiadococinesia.

MARCHA: no evaluado

SENSIBILIDAD: sin nivel sensitivo

MOTOR : sin déficit

SIGNOS MENINGEOS: rigidez de nuca , signo de Kerning y

Brutzinsky POSITIVOS

EXAMEN NEUROLÓGICO:

1.Diagnóstico sindromático

Síndrome de alteración del estado de conciencia

Síndrome meníngeo

Síndrome de cefalea secundaria

2.Diagnostico etiológico :

a) Meningoencefalitis aguda bacteriana

b) Encefalitis viral

c) Hemorragia subaracnoidea atraumática

d) Absceso cerebral

e) Encefalopatía de origen metabólico

3. Otros diagnósticos

a) Otitis media aguda izquierda

b) Hipertensión arterial estadio 1

c) Ca de mama como antecedente

IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA:

28/02/2014: valoración por Medicina Interna 8:40 am

Se trata de paciente femenina de 74 años de edad con antecedente de hipertensión arterial ,

Ca de mama izquierda manejo curativo quirúrgico quien presenta cuadro clínico de 4 días de

evolución consistente en fiebre , otalgia izquierda , cefalea holocraneana intensa con deterioro

del estado de conciencia en las últimas 6 horas quien al examen físico presenta hallazgos

compatibles con otitis media , somnolencia marcada y evidentes signos de irritación

meníngea configurando un síndrome meníngeo , meningitis bacteriana aguda a documentar.

Que dadas las características clínicas del cuadro , grupo etario y tiempo de evolución se decide

inicio de terapia antibiótica empírica con cobertura para L. Monocitogenes , inicio

corticoesteroides previo inicio de antibioticoterapia. Dado el deterioro súbito del estado de

conciencia se llevara a tomografía de cráneo simple para descartar otros diagnósticos

diferenciales y evaluar signos tomográficos de hipertensión endocraneana con el fin de

realización de punción lumbar. Por sus estado neurológico actual se motiva para internación

en la unidad de cuidado crítico para vigilancia estrecha. Se explica a familiares condición

clínica de la paciente y conducta terapéutica a seguir.

EVOLUCIÓN:

28/02/2014:

1. Mantener en reanimación hasta traslado

2. Traslado a cuidado intensivo

3. Bitácora de remisión activa

4. Nada vía oral

5. SSN a 100 cc / h por bomba de infusión .

6. Medidas de bioseguridad

7. Omeprazol amp 40 mg , 1 amp ev cada 24 horas.

8. Ceftriaxona amp 1g , 2 amp ev cada 12 horas. Fecha de inicio 28/02/2014.

9. Ampicilina amp 1g , 2 amp ev cada 4 horas. Fecha de inicio 28/02/2014

10. Dexametasona amp 8 mg , 1 amp ev cada 6 horas. Aplicar antes de inicio de antibiótico.

11. Heparina de bajo peso molecular amp 40 mg , 1 amp sc cada 24 h.

12. Valoración por anestesiología para realización de PL por intentos fallidos por neurocx.

13. s/s hemocultivos #3 , cito químico , koh , vdrl , tinta china , gram , ADA , cultivo de liquido cefaloraquideo.

14. Informar a epidemiologia institucional .

15. Hoja neurológica horaria

16. Valoración por medico de sala según necesidad e informar

17. Glucometria cada 6 horas.

PLAN DE MANEJO:

EVOLUCIÓN:

Paraclínicos

Fecha: 28/02/2014

Glicemia 186 mg/dl

Uroanálisis Normal

Hemograma Leucos: 13.040, Neut: 85.6%, Linf:

9.8%, Hb: 11.2gr/dl, PLT: 236.000.

BUN 12 mg/dl.

Creatinina 0.89 mgr/dl.

Sodio 141meq/dl.

Potasio 3.9meq/dl.

Cloro 107meq/dl.

Proteina C reactiva 20 mg/dl

Tiempo de protrombina 12 seg control 10 seg

Tiempo parcial de tromboplastina 28 seg control 32 seg

28/02/2014: 1:00 pm

Signos vitales: TA: 120/70mmHg, FC: 93LPM, FR: 18RPM, T: 37°C. servicio de

Anestesia

previa asepsia y antisepsia clorhexidina tópica - infiltración sc con lidocaína 2% 5cc con la paciente

en decúbito sedente y adoptando todas las medidas de bioseguridad se realiza punción lumbar en

primer intento entre L3 y L4 con espinóchate numero 20 obteniendo liquido cefaloraquideo turbio

se toman muestras correspondientes para estudio cito químico y cultivo. Procedimiento sin

complicación.

EVOLUCIÓN:

LIQUIDO CEFALORAQUIDEO 28/02/2014

Gram en LCR No se observa gérmenes en la muestra

examinada

Koh en LCR No se observan estructuras micoticas en la

muestra examinada

Vdrl en LCR No reactivo

Tinta china en LCR No se observan estructuras micoticas en la

muestra examinada

Test de ADA Negativo.

Citoquimico ASPECTO Turbio

XANTOCROMIA: Moderada

HEMATIES: 2.290 x mm 3

Frescos: 76%

Crenados: 24%

LEUCOCITOS: 280 x mm 3

Neutrofilos(%) 86

Linfocitos(%) 14

GLUCOSA EN LCR ıMENOR DE 5

PROTEINAS EN LCRı520.5ımg/dl

DESHIDROGENASA LACTICA EN LIQUIDOı126

01/02/2014: 8:00am

– Signos vitales: TA: 130/70mmHg, FC: 80LPM, FR: 18RPM, T: 37°C. Gsc 15

– UCIN. Neurológico : alerta , orientada en tres esferas , no signos de focalización

motora, no rigidez de nuca , no signos meníngeos.

.Adulto mayor en estado critico en unidad de cuidados intermedios cursando proceso febril asociado

a alteración del estado de conciencia y signos meníngeos con antecedente de aparente

otitis media no tratada con estudio de LCR sugestivo de neuroinfeccion , se inicio terapia antibiótica

empírica y esteroide sistémico , neurológicamente en mejoría con recuperación paulatina de el glasgow ,

sin signos meníngeos actuales , cifras tensionales y frecuencia cardiaca en metas, adecuado patrón

respiratorio con adecuada oximetría de pulso , buen control metabólico y adecuada rata diurética..

pendiente cultivo de lcr para direccionar esquema antibiótico. se continua igual manejo medico. debe

permanecer hospitalizada en esta unidad por alto riesgo de deterioro neurológico. pronostico reservado a

evolución. familiares informados. Seguimiento diario de electrolitos , hemograma y función renal.

EVOLUCIÓN:

EVOLUCIÓN:

Paraclínicos

Fecha: 03/03/2014

Glucometrias 123 mg/dl , 97 mg/dl , 87 mg/dl , 115

mg/dl


9.4%, Hb: 10.2gr/dl, PLT: 186.000.

BUN 11 mg/dl.


Sodio 143meq/dl.

Potasio 3.3meq/dl.

Cloro 104meq/dl.

03/03/2014: UCIN8:00 am

– Signos vitales: TA: 110/70mmHg, FC: 68LPM, FR: 19RPM, T: 37°C. Sin cambios en

el examen neurológico.

Adulto mayor cursando proceso febril asociado inicialmente a alteración del estado de

conciencia y signos meníngeos con antecedente de aparente otitis media , a la cual se le documenta

estudio de LCR sugestivo de neuroinfeccion . A presentado evolución favorable dada por recuperación neurológica

encontrándose alerta , coherente , interactuando con el medio , sin rigidez de nuca , cifras tensionales y frecuencia

cardiaca en metas, buen patrón respiratorio , con adecuada oximetría de pulso , buen control

metabólico y adecuada rata diurética. Paraclinicos de control evidencian anemia leve no se indica

transfusión, leucocitosis en ascenso pese a mejoría clínica por lo que se inicia además vancomicina cada

12 horas, ionograma con trastorno hidroelectrolitico tipo hipokalemia leve, azoados normales. pendiente

cultivo de lcr para direccionar esquema antibiótico. se continua hospitalizada en esta unidad por alto

riesgo de deterioro neurológico. pronostico reservado a evolución. familiares informados.

plan

-ssn 500 + 10 cc de katrol pasar a 100 cc hora

-vancomicina 1gr iv cada 12 horas

-resto igual manejo

.

EVOLUCIÓN:

05/03/2014: 8:00 am UCIN

– Signos vitales: TA: 120/70mmHg, FC: 71LPM, FR: 19RPM, T: 37°C. Actualmente

asintomática , niega picos febriles.

Análisis : paciente clínica y hemodinamicamente estable , con evolución hacia la mejoría dado por

recuperación neurológica completa , libre de nuevos picos febriles , leucocitosis en descenso relacionado

con mejoría clínica. Cultivo de lcr negativo a las 72 horas y hemocultivos negativos a los 5 días , se

solicita valoración por infectologia. dentro de los paraclínicos control se observa potasio en parámetros

normales por lo que se suspende reposición con katrol

EVOLUCIÓN:

EVOLUCIÓN:

Paraclínicos

Fecha: 05/03/2014

Glucometrias 113 mg/dl , 87 mg/dl , 92mg/dl ,

145mg/dl


9.4%, Hb: 10.5gr/dl, PLT: 198.000.

BUN 12 mg/dl.


Sodio 143meq/dl.

Potasio 3.8meq/dl.

Cloro 100meq/dl.

EVOLUCIÓN:

Cultivos

Fecha: 05/03/2014

Cultivo de liquido cefalorraquídeo Negativo a la 72 horas

Hemocultivo numero 1 Negativo al 5to día



06/02/2014: 11:00 AM: infectología

paciente de 74 años de edad quien presenta cuadro inicial de otalgia izquierda y

posteriormente se configura cuadro de meningitis aguda con LCR compatible y cultivo a las 72 horas

negativo ( tomado después de primera dosis de antibiótico ) . actualmente se encuentra neurológicamente

estable , sin signos de irritación meníngea y sin nuevos picos febriles recibiendo vancomicina , ceftriaxona

,ampicilina a dosis meníngeas con adecuada respuesta clínica.

sugerencias:

- continuar igual esquema antibiótico por 14 días

- suspender esteroide.

EVOLUCIÓN:

08/03/2014:9:00 am. Servicio de Medicina Interna sala general

– Signos vitales: TA: 110/70mmHg, FC: 70LPM, FR: 16RPM, T: 37°C. asintomática

adulto mayor que ingresa desde cuidados intermedios con diagnostico de meningitis

bacteriana por hallazgos clínicos y estudio de lcr compatible , quien ha presentado mejoría clínica ,

actualmente hemodinamicamente estable, sin signos de sirs, sin deterioro del estado de conciencia actual,

tolerando oxigeno ambiente, completando esquema antibiótico por 14 días por sugerencia de infectología ,

continua seguimiento medico de evolución clínica

EVOLUCIÓN:

15/03/2014:9:00 am. Servicio de Medicina Interna sala general

– Signos vitales: TA: 110/70mmHg, FC: 70LPM, FR: 16RPM, T: 37°C. asintomática

Paciente adulta mayor hospitalizada en contexto de meningitis bacteriana manejo

antibiótico con ampicilina , ceftriaxona y vancomicina por 14 días completando esquema en el dia de hoy.

actualmente hemodinamicamente estable, sin signos de respuesta inflamatoria sistemica , sin deterioro del

estado de conciencia,

tolerando oxigeno ambiente, con evolución clínica satisfactoria. se decide dar de alta hospitalaria.

plan

- de alta hospitalaria

- cita con medicina interna en 10 días

EVOLUCIÓN:

sesión clínica -_meningitis ok

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